Ek- 1
5510 SAYILI KANUNUN 4 ÜNCÜ MADDES N N B R NC FIKRASININ (a) BEND KAPSAMINDA S GORTALI
ÇALI TIRAN VERENLER N BORÇLARININ YAPILANDIRILMASINA DA R BA VURU FORMU
SOSYAL GÜVENL K KURUMU BA KANLI I
. SOSYAL GÜVENL K L MÜDÜRLÜ ÜNE
. SOSYAL GÜVENL K MERKEZ NE
1-
veren Bilgileri
ORTA IN / VEREN VEK L N N /
KANUN TEMS LC N N / ALT VEREN N
VEREN N
Ad Soyad /Unvan
Adres
Semt
.
lçe
ehir
.
Posta Kodu
Telefon
0(
Faks
Gsm No
Semt
.
lçe
ehir
.
Posta Kodu
.
...)
0(
)
..
0 (..
.)
0(
)
.
0(
...)
0(
)
.
..
e-Posta Adresi
T.C.Kimlik No
Vergi Kimlik No
Ticaret Sicil No
2-
yeri Sicil Numaras
M
KOLU KODU
ÜN TE KODU
YEN
YER SIRA NUMARASI
ESK
L KODU
LÇE
KODU
KONT.
NO
ARACI
KODU
3- Borcun Türü ve Ödeme ekli (Bu bölümü doldurmadan önce Aç klamalar bölümünü okuyunuz.)
Sigorta Primi (Sosyal Güvenlik
Destek Primi ve Eksik çilik Dahil)
Pe in
Taksit Say s
Pe in
6
Taksit Say s
6
9 12 18 24 30 36 42
Taksit Say s
6
9 12 18 24 30 36 42
E itime Katk Pay
Pe in
sizlik Sigortas Primi
Taksit Say s
6
lem Vergisi
Taksit Say s
6
Pe in
9 12 18 24 30 36 42
Özel
Pe in
dari Para Cezas
9 12 18 24 30 36 42
9 12 18 24 30 36 42
Damga Vergisi
Pe in
Taksit Say s
6
9 12 18 24 30 36 42
6183 say l Kanuna göre tecil ve taksitlendirmesi devam eden borçlar m n da 5510 say l Kanunun geçici 60
nc madde kapsam nda yap land r lmas n istiyorum.
Müdürlü ünüzde/Merkezinizde i lem gören ve yukar da sicil numaras belirtilen i yerimden kaynaklanan
borçlar m bu formdaki tercihlerime uygun olarak ödemeyi talep ediyorum.
/
/ 2014
MZA
1/2
Download

6183 sayılı Kanuna göre tecil ve taksitlendirmesi devam eden