FIT - YABANCI UYRUKLU KÝÞÝLERE
SAÐLIK SÝGORTASI BAÞVURU FORMU
ACENTE
AD / UNVAN
KOD
:
:
(Geçiþ ise geçiþ al›nacak Sigorta Þirketi’ne ait Poliçe No ve Poliçe Bitiþ Tarihi’ni yaz›n›z)
Geçiþ
Yeni
SiGORTALAMA TÜRÜ
Poliçe No:
S‹GORTALI ADAYI
/
/
S‹GORTA ETT‹REN
Sigortal› aday›, sigorta ettirenle ayn› kiþi ise sadece bu bölüm doldurulacakt›r.
ADI SOYADI :
C‹NS‹YET‹
Poliçe Bitiþ Tarihi:
Sigorta ettiren, sigortal› aday›ndan farkl› bir kiþi ise bu bölüm de doldurulacakt›r.
GERÇEK K‹Þ‹
ADI SOYADI :
Kad›n
:
Erkek
C‹NS‹YET‹
DOÐUM TAR‹H‹ (Gün / ay / y›l) :
MEDEN‹ DURUMU:
/
Evli
/
MEDEN‹ DURUMU:
Bekar
YABANCI KÝMLÝK NO/VERGÝ NO :
UYRUÐU
:
EV TEL.
: 0(
E-POSTA
:
Kad›n
:
Evli
/
/
Bekar
YABANCI KÝMLÝK NO/VERGÝ NO :
ÜLKE :
)
CEP TEL.: 0 (
)
ÝRTÝBAT ADRESÝ : MAHALLE:
UYRUÐU
:
ÜLKE :
EV TEL.
: 0(
E-POSTA
:
)
CEP TEL.: 0 (
)
ÝRTÝBAT ADRESÝ : MAHALLE:
CADDE / SOKAK:
CADDE / SOKAK:
KAPI NO / DA‹RE NO:
KAPI NO / DA‹RE NO:
SEMT :
Erkek
DOÐUM TAR‹H‹ (Gün / ay / y›l) :
‹LÇE :
/ ‹L:
SEMT :
‹LÇE :
UNVANI :
TÜZEL K‹Þ‹
TÜRKÝYE’YE GELÝÞ NEDENÝ:
VERG‹ K‹ML‹K NO:
ADRES:
/ ‹L:
VERG‹ DA‹RES‹:
MAHALLE:
CADDE / SOKAK:
KAPI NO / DA‹RE NO:
SEMT :
‹LÇE :
/ ‹L:
TEM‹NAT ALTINA ALINACAK ÞAHISLAR
Yak›nl›k
Derecesi
Ad› Soyad›
Do€um
Tarihi
Medeni
Hali
Boy - Kilo
Cinsiyeti
Yabancý Kimlik No/Vergi No
Seçilen
Plan
Planlara Ait Prim
TL
Eþ
......./...../....... .........cm.......Kg
TL
Çocuk 1
......./...../....... .........cm.......Kg
TL
Çocuk 2
......./...../....... .........cm.......Kg
TL
Çocuk 3
......./...../....... .........cm.......Kg
TL
Çocuk 4
......./...../....... .........cm.......Kg
TL
TL
TOPLAM PR‹M:
PR‹M ÖDEME ÞEKL‹ VE KANALI
Nakit
Taksit Seçeneði
Tek Çekim
2
3
4
Kredi Kart›
5
6
7
8
9
(Taksitli ödeme seçeneði sadece Türk bankalarýna ait kredi kartý ile geçerlidir)
Prim Ödeme Baþlang›ç Tarihi:
Poliçe baþlang›ç tarihinden en fazla 7 gün sonras›na kadar olabilir.
KRED‹ KARTI ‹LE ÖDENECEKSE :
Banka :
Kredi Kart› Türü :
VISA
MASTERCARD
Son Kullanma Tarihi :
/
TAZMÝNAT ÖDEME KANALI
Hesap sahibinin
Adý / Soyadý:
Banka
:
Hesap No
:
Þube
:
IBAN No
:
21033105/06.14/01
Kredi Kart› Numaras› :
SAÐLIK BEYANI
Teminat alt›na al›nacak þah›slarla ilgili aþa€›da belirtilen sorulara cevab›n›z evet ise soru numaras›n› da belirterek lütfen AÇIKLAMA TABLOSU’NDA
ayr›nt›l› bilgi veriniz. Yan›t›n boþ b›rak›lmas› sorunun hay›r olarak yan›tland›€› anlam›na gelecektir.
1) Teminat alt›na al›nacak þah›slar aþa€›da yaz›l› hastal›klardan birini geçirdiyse lütfen ilgili kareleri iþaretleyiniz.
AIDS
Ak›l Hastal›klar›
Alerjik Rahats›zl›klar
Ast›m Bronþit Tüberküloz
Ateþli Eklem Romatizmas›
Ba€›rsak Hastal›€›
Bel, Boyun F›t›€›
Böbrek Hastal›klar›
Dalak Rahats›zl›€›
Deri Hastal›klar›
Di€er Solunum ve Akci€er Hastal›klar›
Erkek Genital Sistem Hastal›klar›
Göz Rahats›zl›€› (Gözlük Kullan›m› Hariç)
Guatr
Hemoroid
Hormonal Bozukluk
‹drar Yollar› Hastal›klar›
‹nme (Felç)
Kal›c› Felç
Kalp Krizi
Kalp ve Damar Hastal›€›
Kan ya da Lenf Bezi Hastal›klar›
Kas›k, Kar›n F›t›€›
Kemik, Kas Eklem ve di€er Romatizmal Hastal›klar
Kist Rahats›zl›klar›
Ya€ Bezesi Hastalýklarý
Kulak Burun Bo€az Rahats›zl›klar› (Gribal enf.hariç)
Mide ve Oniki Parmak Ba€›rsa€› Rahats›zl›€›
Nörolojik Rahats›zl›klar
Pankreas Hastal›klar›
Psikiyatrik Rahats›zl›klar
Prostat Hastal›klar›
Rahim, Yumurtal›k ve Di€er Jinekolojik Rahats›zl›klar
Meme Hastalýklarý
Safra Kesesi Hastal›klar›
Sara Hastal›€› (Epilepsi)
Sar›l›k, Siroz ve Di€er Karaci€er Hastal›klar›
Sindirim Sistemi Hastal›klar›
Þeker Hastal›€› (Insüline ba€ýml› olan)
Þeker Hastal›€› (‹nsüline ba€ýml› olmayan)
Tümör, Kanser
Varis
2) Herhangi bir hastal›kla ilgili t›bbi tedavi yap›ld› m›?
3) Herhangi bir hastal›kla ilgili cerrahi müdahale (Ameliyat) yap›ld› m›?
4) Þu an t›bbi ya da cerrahi müdahale (Ameliyat) gerektiren bir hastal›€›n›z var m›?
5) Do€umsal (Konjenital) bir hastal›€›n›z var m›? Vücut yap›n›zda do€uþtan
ya da sonradan oluþan fiziksel eksiklik ya da þekil bozuklu€u var m›?
6) Fizik tedavi, kemoterapi, radyoterapi uyguland› m›?
7) Tedavi görülmesini gerektiren rahats›zl›€›n›z var m›?
8) En son ne sebep ile doktora gitti€inizi tarihi ile birlikte belirtiniz.
9) Kan tahlili yapt›rd›n›z m›? Normal de€erler d›þ›nda ç›kan tahliliniz var m›?
10) Herhangi bir rahats›zl›k için ileri tetkik (MR, Tomografi, Kolonoskopi,
Gastroskopi,...) yapt›rd›n›z m›? Belirtiniz.
11) Vücudunuzun herhangi bir yerinde uyuþma, a€r› hissi vb. belirtiler var m›? Belirtiniz.
Yüksek Tansiyon
Zührevi Hastal›klar
Beyin ve Sinir Sistemi Hastalýklarý
Böbrek Yetmezli€i
Kronik Organ Yetmezli€i
MS
Alzheimer
Parkinson
Hepatit C
Motor Mental Geliþim Bozuklu€u
Sarkoidoz
Varis, Di€er Damar Hastal›klar›
Organ, Uzuv Kayb›
Di€er
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Evet (Aç›klama tablosunda belirtiniz)
Hay›r
AÇIKLAMA TABLOSU
Yukar›da 1-11 numaral› sorulardan iþaretledi€iniz þ›k ya da evet olarak cevaplad›€›n›z soru var ise sorunun numaras› ve ilgili kiþinin ismini vererek bu tabloda aç›klama yap›n›z.
Soru
No
Kiþi Ad›
Yap›lan Tedavi
Tedavi
Tarihi
Yap›lan
Ameliyat
(Ay/Y›l)
Ameliyat
Tarihi
(Ay/Y›l)
Tedavi / Ameliyat
Olunan Hastane
Son Durum
Önemli Not: Yukar›da beyan edilen her türlü rahats›zl›€a ait t›bbi raporlar›n, tetkik sonuçlar›n›n (örne€in ameliyat raporu, patoloji raporu, tahlil/röntgen sonuçlar›,
tomografi/MR sonuçlar›) Baþvuru Formu’na eklenmesini önemle rica ederiz.
Aþa€›daki sorular› teminat alt›na al›nacak kiþilerin isimlerini belirterek cevaplay›n›z.
12) Düzenli kulland›€›n›z ilaç var m›?
13) Tütün kullan›m›n›z var m›?
(Cevab›n›z evet ise; kullan›c› ad›, kullan›m süresi ve günlük tüketim miktar›)
14) Alkol kullan›m›n›z var m›?
(Cevab›n›z evet ise; kullan›c› ad›, kullan›m süresi ve günlük tüketim miktar›)
15) Madde ba€›ml›l›€›n›z var m›?
(Cevab›n›z evet ise; kullan›c› ad›, kullan›m süresi)
16) BAYANLAR ‹Ç‹N:
a) Do€um yapt›n›z m›? Canl› do€um say›s› nedir?
b) Þu anda hamileli€iniz mevcut mu?
c) Son adet tarihiniz?
17) Profesyonel olarak spor yap›yor musunuz? Cevab›n›z evet ise aç›klay›n›z.
Evet ‹laç Ad› ..................................
Hay›r
Evet.................................................
Hay›r
Evet.................................................
Hay›r
Evet.................................................
Hay›r
Evet Say›...... ....................................
Evet Kaç Ayl›k.................................
........................................................
Evet.................................................
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Bu formdaki ifadelerin bilgi ve kanaatime göre eksiksiz ve doðru olduðunu ve Groupama Sigorta A.Þ.’nin bilmesi gereken herhangi bir þartý gizlemediðimi beyan ederim. Saðlýk Sigortasý kurallarýna, poliçe
genel ve özel þartlarýna uymayý ve bu formdaki beyanlarýn Groupama Sigorta A.Þ. ile aramýzdaki sigorta sözleþmesinin temeli olacaðýný ve Groupama Sigorta A.Þ.’nin tarafýma sigorta teminatý verip vermemekte
serbest olduðunu kabul ediyorum. Groupama Sigorta A.Þ.’nin teminat vermesi ve tarafýmda ilk primin ödenmiþ olmasý kaydýyla sigorta baþlangýç tarihimin poliçe tanzim tarihi olduðunu biliyor ve kabul
ediyorum. Baþlangýcý sigortalý olduðum tarihten (poliçedeki sigorta baþlangýç tarihinden) önceye dayanan bir hastalýk ve/veya yaralanma sonucu ortaya çýkan tedavilerim veya bunlarýn sebebiyet verdiði
komplikasyonlarýn Özel Þartlarýndaki ilgili maddelere tabi olacaðýný biliyor ve kabul ediyorum. Trafik kazasý sonucu hastanede yapýlan tedavim ile ilgili BUT/SUT tarifesi üstünde tahsil edilen fatura bedelinin
istirdatý ile ilgili her türlü yasal talep ve dava hakkýmý Groupama Sigorta A.Þ.’ye devir ve temlik ettim. Poliçemle ilgili bilgilerin SAGMER ile paylaþýlmasýný kabul ediyorum. Tarafýma bildirilecek olan hesap
numarasýna tazminat ödenmesi halinde, Groupama Sigorta A.Þ. tamamen ibra edilmiþ olacaktýr.
ACENTE
Kaþe
Tarih:
‹mza:
S‹GORTALI ADAYI
/
/
Tarih:
‹mza:
/
/
S‹GORTA ETT‹REN
Tarih:
‹mza:
/
/
21033105/06.14/01
Ýþ bu poliçede sigortalý olarak görünen kiþinin talep etmesi halinde, bu poliçe ilgili tüm bilgilerin kendisine verilmesini ve verilen bu bilgiler sebebiyle herhangi bir maddi-manevi tazminat talebinde
bulunmayacaðýmý kabul, beyan ve taahhüt ediyorum. Poliçe ile ilgili deðiþiklik taleplerinin tarafýmdan, yahut sigortalý tarafýndan yapýlacaðýný beyan ediyor ve sigortalý tarafýndan yapýlan deðiþiklik taleplerinin
de iþleme konmasýný önemle rica ediyorum. Kendim ve/veya sigorta kapsamýndaki aile bireylerimin saðlýðý ile ilgili olarak SBGM’den, (Özel sigorta þirketleri ve/veya Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafýndan
karþýlanan iþlemlere ait bilgi/belge dahil) her türlü saðlýk kuruluþundan, doktordan veya üçüncü þahýslardan bilgi toplanmasýna izin veriyor ve gerektiðinde daha fazla bilgi saðlamayý kabul ediyorum.
Üstte bulunan kutucuðun iþaretlenmesi gerekmektedir. Boþ býrakýlmasý durumunda iþaretlenmiþ olarak kabul edilecektir.
Download

FİT Sağlık Sigortası Başvuru Formu