PERİTON DİYALİZİ
KATETER YERLEŞTİRME
TEKNİKLERİ
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Giriş
Kronik periton diyalizi tedavisinin başarısının en önemli
koşullarından birisi periton boşluğuna kalıcı ve emniyetli
bir ulaşım sağlanmasıdır
Teknolojik ve deneyimsel kazanımların periton diyalizinin teknik sürvisini
anlamlı olarak iyileştirmesine rağmen, katetere bağlı komplikasyonlar
hala önemli bir morbidite ve tedavi sonlandırma nedeni olmaya devam
etmektedir.
Uygun hasta
Uygun kateter
Uygun yerleştirme tekniği
Uygun postoperatif bakım
Yerleştirme öncesi hazırlık
Hastaya işlemin özellikleri, karşılaşılabilecek komplikasyonların tipi ve
sıklığı ayrıntılı bir şekilde anlatılmalı, hastanın soruları eksiksiz bir
şekilde yanıtlanmalı ve var olabilen endişeleri giderilmelidir. Bu görüşme
hastanın PD’ne uygunluğunun da bir kez daha değerlendirilmesini sağlar.
Cerrahi Öncesi Değerlendirme
Girişim öncesi muayene var olabilen fıtıkların ve karın duvarındaki
zayıflığın değerlendirilmesi ve gerekirse cerrahi sırasında düzeltilmesi
bakımından çok önemlidir.
Çıkış Yerinin Belirlenmesi
Yerleştirmeden önce çıkış yeri belirlenmeli ve işaretlenmelidir. Günlük
aktivite sırasında basınca maruz kalan lokalizasyonlardan kaçınılmalıdır.
 Çıkış yeri kemer hattının altında veya üstünde olmalı, skar üzerine
veya abdominal kıvrımlara gelmemelidir
 Çıkış yerinin belirlenmesinde göbek referans olarak kullanılmamalıdır
 Çıkış yeri hasta ayakta veya oturur pozisyonda iken belirlenmelidir
 Çıkış yeri orta hatta olmamalıdır
Yerleştirme öncesi hazırlık
Cildin Hazırlanması
Girişim sabahı hasta klorheksidinli sabun ile banyo veya duş yapmalı ve
abdominal kıllar temizlenmelidir.
Barsakların Hazırlanması
Barsakları temizlemek ve kabızlıktan kaçınmak için işlem öncesi gece
laksatif verilmeli veya gerekirse lavman yapılmalıdır.
İşlem öncesi mesane boşaltılmalıdır.
Yerleştirme Öncesi Antibiyotik Profilaksisi
İşlemden 1 saat önce (ve 6 ve 12 saat sonra?) stafilokoklara karşı etkili
bir antibiyotikle profilaksi yapılması yararlıdır.
 En sık birinci kuşak sefalosporinler tercih edilmeli
 Vankomisin kullanımından kaçınılmalıdır
Antibiyotik profilaksisi yapılmalı mı?
Prospektif randomize kontrollü çalışmalar
Parametre
Ab (+) Ab (-) Anlamlılık
BennettJones et al
1988
Gentamisin
Erken peritonit
Erken KÇYE
Kateter kaybı
1/13
0/13
0/13
6/13
7/13
1/14
Anlamlı
Anlamlı
Anlamsız
Lye et al
1992
Sefazolin ve
Gentamisin
Erken peritonit
Erken KÇYE
Mortalite
2/25
6/25
1/25
1/25
7/25
1/25
Anlamsız
Anlamsız
Anlamsız
Wikdahl et al
1997
Sefuroksim
Erken peritonit
0/18
6/20
Anlamlı
Gadallah et al
2000 *
Sefazolin veya Erken peritonit
Vankomisin
* Vankomisin sefazolinden üstün
7/148 10/73 Anlamlı
Antibiyotik profilaksisi yapılmalı mı?
Retrospektif çalışmalar
USRDS 1992 Raporu
3366 hastayı kapsayan değerlendirmede, profilaksi yapılanlar ile
yapılmayanlar arasında peritonit sıklığı bakımından fark yok.
Tristate Renal Network Study (Golper et al)
1930 hastadaki 1168 peritonit atağının değerlendirildiği çalışmada,
antibiyotik profilaksisinin relatif peritonit riskini % 29 (p=0.0001),
kombine peritonit ve çıkış yeri infeksiyon riskini % 38 (p=0.0004)
oranında azalttığı saptanmış.
Sardegna et al
Çocuk hastalardaki 89 kateter implantasyonunun değerlendirildiği
çalışmada, antibiyotik profilaksisinin peritonit sıklığını anlamlı olarak
azalttığı (p<0.005) bildirilmiş.
Kılavuzların antibiyotik profilaksisi
konusundaki önerileri
CARI GUIDELINES
• Erken dönem peritonit sıklığını azaltmak için kateter yerleştirilmesi
sırasında birinci kuşak sefalosporinlerle profilaksi yapılmalıdır.
KANIT DÜZEYİ II
• Vankomisin ile profilaksinin de etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak,
VRE ve VRSA gibi rezistan organizmaların gelişme riski nedeniyle
rutin kullanımı önerilmemektedir.
KANIT DÜZEYİ II
EDTA-ERA GUIDELINES
• Operasyon sırasında birinci kuşak sefalosporinlerle profilaksi
mantıklıdır.
KANIT DÜZEYİ C
ISPD
• Kateter yerleştirilmesinden önce verilen profilaktik antibiyotikler
infeksiyon gelişme riskini azaltır.
• En sık birinci kuşak sefalosporinler kullanılmaktadır. Vankomisinin
bu amaçla kullanımından kaçınılmalıdır.
Antibiyotik profilaksisi
Antibiyotik profilaksisinin etkinliği konusunda çok merkezli,
randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.
Her PD ünitesi, ünitesinde karşılaştığı bakterileri göz önüne alarak,
kateter yerleştirilmesinden önce antibiyotik profilaksisi için bir
protokol oluşturmalıdır.
Her PD ünitesi profilaktik antibiyotik kullanımının ve uygulanan
antibiyotiğin tipinin peritonit, çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu ve
kateter ömrü üzerine etkisini izlemeli ve sonraki stratejisini bu
verilere göre ayarlamalıdır.
Yerleştirme teknikleri
Perkütan Tenckhoff trokar tekniği
Perkütan kılavuz tel tekniği (Seldinger)
Açık cerrahi teknik
Laparoskopik teknik
Minitrokar ile peritonoskopik teknik (Y-TEC)
Modifiye teknikler
Moncrief-Popovich tekniği
Presternal teknik
Yerleştirme için öneriler
1. Yerleştirme deneyimli bir hekim tarafından yapılmalı ve diğer cerrahi
girişimlere gösterilen özen ve bakım aynı şekilde uygulanmalıdır.
2. Kateter yerleştirme öncesinde içindeki partiküllerin temizlenmesi
için 20 ml izotonik ile yıkanmalı, daha iyi doku iyileşmesi sağlamak
için keçeler izotonik ile ıslatılıp sıkılarak içindeki hava kabarcıkları
çıkarılmalıdır.
3. Derin keçeyi iyi bir şekilde sabitlemek ve herniasyon ve diyalizat
sızıntılarını azaltmak için lateral (derin keçe rektus kasının içinde veya
altında) veya paramedian (derin keçe rektus kasının medial kenarında)
girişler tercih edilmelidir. Orta hattan giriş daha çok trokar kullanılan
tekniklerde uygulanmalıdır.
3. Vücut kitlesi fazla olanlarda kateterin ucu karşı taraf, az olanlarda
aynı taraf inguinal bölgeye doğru yönlendirilmelidir.
4. Derin keçe karın ön duvarı kaslarının içinde, posterior rektus fasiası
içinde veya preperitoneal alanda olmalıdır. Derin keçe asla periton içine
sokulmamalıdır.
Peritona giriş yeri


Lateral veya paramedian
girişlerde diyalizat sızıntısı
ve post-operatif fıtık gibi
komplikasyonların sıklığı daha
az olabilir.
Özellikle cerrahi tekniklerde
orta hattan giriş tercih
edilmemelidir.
Orta hattan giriş mi?
Lateral giriş mi?
37 hasta
Orta hat kesi (21)
Lateral kesi (16)
Peritonite bağlı kateter kaybı
KÇYE’na bağlı kateter kaybı
1 yıllık kateter ömrü
Orta Hat
1/21
1/21
% 59
Lateral
3/16
0/16
% 51
p>0.05
p>0.05
p>0.05
Ejlersen et al. Scand J Urol Nephrol 1990; 24: 151-154
83 hasta
Peritonit
Çıkış yeri infeksiyonu
Kateter kaybı
Orta hat kesi (48)
Lateral kesi (35)
Orta Hat
10/48
2/48
14/48
Lateral
10/35
4/35
18/35
p>0.05
p>0.05
p=0.05
Rubin et al. ASAIO Trans 1990; 36: M497-M500
Yerleştirme için öneriler
5. Cilt altı tünel, tünel açısı aletlerle oluşturulmalıdır.
6. Yüzeyel keçeye çıkış yerinden en az 2 cm uzakta olacak şekilde
lokalizasyon verilmelidir.
7. Kateterin çalıştığı ‘1 litre diyalizatın 5 dakika içinde infüze ve
aynı sürede drene olması’ veya ‘enjekte edilen 60 ml izotoniğin
en az 30-40 ml’sinin aspire edilmesi’ ile test edilmelidir.
8. Çıkış yeri aşağıya veya yana doğru yönlendirilmelidir. Yukarıya
doğru yönlendirilmiş çıkış yerlerinden kaçınılmalıdır.
9. Kateter çıkış yeri sütüre edilmemelidir.
10. Operasyon bölgesi steril bir pansuman materyali ile örtülmeli ve
kanama olmadıkça 5-7 gün boyunca pansuman değiştirilmemelidir.
Kateter çıkış yerinin yönü
Kateter çıkış yerinin yönü
1930 PD hastası
Çıkış yerinin aşağıya doğru yönlendirilmesi, KÇYE’na eşlik
eden peritonit sıklığını % 36 oranında azaltmış, KÇYE’nun
eşlik etmediği peritonit sıklığını ise etkilememiştir
Golper et al. AJKD 1996; 28: 428-436
Pediatrik hastalarda kateter çıkış yerinin aşağıya yönlendirilmesi
KÇYE ve peritonit sıklığını anlamlı olarak azaltmıştır
Warady et al. Kidney Int 1996; 53: S68-S71
 KÇYE ve peritonit sıklıklarındaki azalma, özellikle doğal kavisli
swan-neck kateter kullanılan hastalarda belirgindir
 Doğal kavisli olmayan kateterlerin aşağıya doğru yönlendirilmesi
yüzeyel kaf çıkmasına neden olabilir
Swan-neck kateterlerin aşağıya, diğerlerinin yana doğru
yönlendirilmesi daha mantıklı olabilir
Perkütan Tenckhoff trokar tekniği








Periton boşluğu 1-3 litre diyalizat ile
doldurulur.
2-3 cm’lik bir insizyon ile fasiaya
kadar diseksiyon yapılır.
Hastaya ıkınması söylenerek trokar
periton boşluğuna sokulur.
Trokarın delicisi çıkarıldıktan sonra
içine stile yerleştirilmiş kateter
periton boşluğuna yönlendirilir.
Stile çıkarılır ve kateterin çalıştığı
test edilir.
Trokarın kalan parçaları çıkarılır ve
derin kafa preperitoneal lokalizasyon
verilir.
Tünel açıcı alet insizyon yerinden
belirlenmiş olan çıkış yerine doğru
cilt altından ilerletilir ve kateter bu
alete tutturularak tünelden çekilir.
İnsizyon yeri sütüre edilir.
Perkütan Tenckhoff trokar tekniği







AVANTAJLARI
Ameliyathane gerekmeksizin
yatak başında uygulanabilir
İşlem süresi kısadır (30 dk)
Post-operatif rahatsızlık hissi
azdır
Hospitalizasyon süresi kısadır
Maliyeti düşüktür
DEZAVANTAJLARI
Diyalizat sızıntısı sıklığı
yüksektir (% 2-43)
Kateter malpozisyon sıklığı
yüksektir (% 5-50)
 Aşırı obezlerde
 Karın içinde yapışıklık şüphesi olanlarda
 Diyalize kısa sürede başlanması gerekenlerde TERCİH EDİLMEMELİDİR
Perkütan kılavuz tel tekniği
SELDİNGER
1. Karın boşluğu diyalizat ile doldurulduktan sonra 18g bir iğne
ile periton boşluğuna girilir.
2. İğne içinden kılavuz tel periton boşluğuna ilerletilir.
3. İğne çıkarılır ve kılavuz tel üzerinden dışında kılıfı bulunan
dilatör periton boşluğuna sokulur.
4. Önce kılavuz tel, sonra dilatör çıkarılır.
5. İçine stile yerleştirilmiş kateter kılıf içinden peritona doğru
ilerletilir.
6. Kateter ilerletildikçe kılıf yırtılır ve katetere uygun pozisyon
verildikten sonra kılıf çıkarılır.
7. Cilt altı tünel oluşturulur ve primer inzisyon yeri sütüre edilir.
Perkütan kılavuz tel tekniği
SELDİNGER





AVANTAJLARI
Yatak başında uygulanabilir.
Kısa sürede tamamlanır.
Post-operatif rahatsızlık hissi
azdır.
Maliyeti düşüktür.
Diyalizat sızıntı sıklığı trokar
ve cerrahi tekniklerden daha
azdır.


DEZAVANTAJLARI
Kateter malpozisyon sıklığı
trokar tekniğinden fazladır.
Perforasyon ve kanama
riskleri olabilir.
Açık cerrahi teknik
Açık cerrahi teknik




AVANTAJLARI
Perforasyon ve kanama riski
azdır.
Kateterin ucuna daha iyi bir
lokalizasyon verilebilir.
Malpozisyon daha az görülür.
Diyalizat sızıntısı trokar
tekniğinden daha düşüktür.





DEZAVANTAJLARI
Ameliyathane gerektirir.
Genel anestezi gerektirebilir.
Daha büyük insizyon gerektir.
Post-operatif rahatsızlık
sıklığı nisbeten yüksektir.
Maliyeti yüksektir.
Peritonoskopik teknik








AVANTAJLARI
Kateter ucuna görülerek
lokalizasyon verilir.
Derin keçeye ideal bir
lokalizasyon verilir.
Malpozisyon sıklığı oldukça
düşüktür.
Sızıntı sıklığı düşüktür.
İşleme bağlı komplikasyon
sıklığı düşüktür.
Hospitalizasyon süresi kısadır.
DEZAVANTAJLARI
Ekipman gerektirir.
Maliyeti yüksektir.
Trokar tekniği vs. Cerrahi teknik
213 hasta
134 perkütan
79 açık cerrahi
Perkütan Cerrahi
Peritonit sıklığı
0.91
1.05
p>0.05
Diyalizat kaçağı % 21.6 % 10.1 p<0.05
Kateter ömrü
p>0.05
Swartz et al. PDI 1990; 10: 231-235
284 hasta
219 perkütan trokar
65 açık cerrahi
Peritonit sıklığı (atak/hasta yılı)
KÇYE sıklığı (atak/hasta yılı)
Erken drenaj yetmezliği (%)
Geç drenaj yetmezliği (%)
Perkütan Cerrahi
1.37
1.29
1.02
0.98
13.2
11.3
6.2
7.4
p>0.05
p>0.05
p>0.05
p>0.05
Ateş K, et al. Nephron 1997; 75: 98-99
Seldinger tekniği vs. Cerrahi teknik
215 olgu
133 Seldinger tekniği
82 açık cerrahi teknik
Seldinger
Peritonit sıklığı (atak/ay) 1/25
İlk peritonit zamanı
22.7 ay
1 yıllık kateter ömrü
% 90
2 yıllık kateter ömrü
% 82
Cerrahi
1/17
12.6 ay
% 73
% 60
p=0.01
p<0.02
p<0.01
p<0.01
Özener et al. NDT 2001; 16: 1893-1899
104 hasta
57 Seldinger tekniği
47 açık cerrahi teknik
Geç peritonit sıklığı
1 yıllık kateter ömrü
Seldinger
1/16.4
% 75
Cerrahi
1/11.7
% 71
Roueff et al. PDI 2002; 22: 267-269
Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik
50 hasta
Açık cerrahi teknik (22)
Laparoskopik teknik (28)
Laparoskopi
Cerrahi
Operasyon süresi
22 dk
29 dk
p<0.001
Diyalizat sızıntısı
0/28
8/22
p<0.05
Peritonit atağı
3/28
5/22
p>0.05
Kateter ucu migrasyonu
0/28
5/22
p<0.05
Teknik başarısızlık
1/28
3/22
p>0.05
Tsimoyiannis et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 218-221
Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik
148 hasta
Açık cerrahi teknik (72)
Peritonoskopik teknik (76)
Peritonoskopi
Diyalizat sızıntısı
Cerrahi
% 1.3
% 11.1
p=0.01
Erken dönem peritonit atağı
2
9
p=0.02
Geç dönem peritonit atağı
11
16
p>0.05
1 yıllık kateter ömrü
% 77.5
% 62.5
p=0.02
2 yıllık kateter ömrü
% 63.0
% 41.5
p=0.01
3 yıllık kateter ömrü
% 51.3
% 36.0
p=0.04
Gadallah et al.AJKD 1999; 33:118-122
Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik
151 olgu
143 peritonoskopi
43 açık cerrahi
 Peritonit sıklığı benzer
 KÇYE sıklığı benzer
Peritonoskopi grubunda
 Mekanik komplikasyon daha sık
 Kateter ömrü daha düşük
Eklund et al. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 405-408
60 hasta
30 laparoskopi
30 açık cerrahi
 Peritonit sıklığı
 KÇYE sıklığı
 Kateter ömrü
benzer
Draganic et al. Aust NZ J Surg 1998; 68: 735-739
Cerrahi teknik vs. Laparoskopik teknik
26 hasta
14 mini laparoskopi
12 açık cerrahi
Mini laparoskopi tekniği ile
 Operasyon süresi daha kısa
 Post-operatif narkotik analjezik ihtiyacı daha az
 Hastanede kalma süresi daha kısa
 Olağan günlük aktiviteye dönüş daha erken
 Diyalizat kaçağı sıklığı daha düşük
Batey et al. J Endourol 2002; 16: 681-684
Modifiye teknikler
Moncrief-Popovich tekniği





Standart teknikte cilt dışında
kalan segment subkutan bir tünel
içinde cilt altına gömülür.
İyileşme ve keçelere doğru doku
ilerlemesi steril bir ortamda
gerçekleşir.
4-6 hafta sonra subkutan keçenin
2 cm üstünden yapılan bir kesi ile
kateter ucu dışarı alınır.
Bu teknik teorik olarak postoperatif erken dönemde tünel ve
keçe materyaline bakterilerin
invazyonunu önler.
Bu şekilde, çıkış yeri ve peritonit
sıklığını azaltması beklenir.
Moncrief-Popovich tekniği ile
deneyimler
113 hasta
Cilt altına gömülmüş
Cilt altına gömülmemiş
Gömülmüş
Peritonit sıklığı (atak/yıl/hasta)
0.47
KÇYE sıklığı (atak/yıl/hasta)
0.11
Gömülmemiş
0.41
0.28
p>0.05
p=0.04
Moncrief and Popovich. XVIII Annual CAPD Conference, 1998
41 hasta
Cilt altına gömülmüş
Cilt altına gömülmemiş
Gömülmüş
Peritonit sıklığı (atak/yıl/hasta)
0.63
KÇYE sıklığı (atak/yıl/hasta)
0.1
Gömülmemiş
0.68
0.4
p>0.05
p<0.05
Dasgupta, et al. JASN 2000; 11: 205A (abstract)
Moncrief-Popovich tekniği ile
deneyimler
125 hasta
30 gömülmüş Moncrief-Popovich kateter
30 gömülmemiş Moncrief-Popovich kateter
65 standart Tenckhoff kateter
Üç grup arasında peritonit atak sayıları bakımından anlamlı fark yok
18. aydaki kümülatif peritonit olasılığı gömülmemiş MP grubunda
anlamlı olarak daha yüksek
Gömülmüş MP
1/40
Gömülmemiş MP 1/26
Tenckhoff
1/33
Çıkış yeri infeksiyon sıklığı bakımından gömülmüş ve gömülmemiş MP
grupları arasında anlamlı fark yok
Kateter sürvileri üç grupta benzer
Danielsson et al. PDI 2002; 22: 211-219
Modifiye teknikler
Presternal kateter




Obezler
Kolostomi-ileostomili
hastalar
İdrar ve gaita inkontinansı
olan hastalar
Daha iyi vücut imajı isteyen
hastalarda
TERCİH EDİLİR
Presternal kateter ile deneyimler
150 presternal kateterli olgudaki veriler
 Peritonit
 Kateter çıkış yeri infeksiyonu
 Tünel infeksiyonu sıklığı anlamlı olarak düşük
İki yıllık kateter sürvi % 95
Sadece bir olguda peritonite bağlı sonlandırma
Twardowski et al. Adv Ren Replace 2002; 9: 125-132
Yerleştirme teknikleri
SONUÇ
Çıkış yeri infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi
komplikasyonları önleme bakımından hiçbir tekniğin
diğerlerine açık bir üstünlüğü gösterilememiştir.
KANIT DÜZEYİ II
ISPD
Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir.
Komplike olgularda laparoskopik tekniğin tercih edilmesi
avantajlı olabilir.
Diyalize başlama zamanına ilişkin
deneyimler
89 erişkin hasta
53 hastaya 4 hafta intermittan PD
36 hastaya HD uygulanmış
İntermittan PD uygulananlarda
 Diyalizat sızıntısı
 Dış kaf erozyonu
anlamlı olarak sık
 Peritonit sıklığı
benzer
Cheng et al. Adv Perit Dial 1996; 12: 231-235
33 pediatrik hasta
22 hastada PD’ye 20. günde
11 hastada hemen başlanmış
Erken başlananlarda
 Peritonit sıklığı
 KÇYE sıklığı
 Diyalizat kaçağı
anlamlı olarak daha yüksek
Patel et al. Adv Perit Dial 2001; 17:253-259
Yerleştirmeden sonra diyalize
başlama zamanı
ISPD
Kateter yerleştirildikten sonra PD tedavisine başlama zamanı
yerleştirme tekniğine bağlıdır. Ancak, PD’ne başlamadan önce
en az 2 hafta geçmelidir.
Bu ara dönemde PD intermittan olmalı ve hasta yatar pozisyonda
iken düşük volümlerle uygulanmalıdır.
Değişim volümü tedrici olarak arttırılmalıdır
EDTA-ERA
Mümkünse kateter yerleştirildikten sonra PD’ne başlamadan önce
en az 2 hafta geçmelidir.
Bu mümkün değilse, yatar posizyonda iken düşük diyalizat volümleri
kullanılabilir.
KANIT DÜZEYİ C
Sonuçlar
 Kateter yerleştirme tekniği, periton diyalizinin uzun süreli
başarısı açısından önemli bir faktördür.
 Herhangi bir tekniğin diğerlerine açık bir üstünlüğü yoktur.
 Yerleştirmenin her aşamasına azami özenin gösterilmesi,
özel bir tekniğin seçilmesinden daha önemlidir.
 Günümüzdeki verilere göre yerleştirme sırasında antibiyotik
profilaksisi yapılması yararlıdır.
 Mümkünse, kateter yerleştirildikten sonra periton diyalizine
2 haftadan erken başlanmamalıdır.
Download

Periton diyalizinde katater yerleştirme teknikkleri