KALP YETMEZLİĞİ
VE
SÜREKLİ ULTRAFİLTRASYON
Doç. Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
HİPERVOLEMİ
İntravasküler volüm artışı
OVERHİDRASYON
Ekstravasküler volüm artışı
OVERHİDRASYON NEDENLERİ
 Akut kalp yetmezliği
 Konjestif kalp yetmezliği
 Kalp cerrahisi sırasında aşırı
hemodilüsyon
 Karaciğer yetmezliği
 Nefrotik sendrom
 İatrojenik sıvı yüklenmesi

Şok, psödoARDS
 Akut endotelyal disfonksiyon

Sepsis, yanık, travma
Overhidrasyon durumlarında genel
tedavi yaklaşımı
Altta yatan patofizyolojik bozukluğun belirlenmesi ve
mümkünse tedavisi
Sıvı dengesinin uygun bir şekilde izlenmesi
Farmakolojik ajanlarla veya ekstrakorporeal yöntemlerle
overhidrasyonun düzeltilmesi
KALP YETMEZLİĞİ
Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamaması
Sistolik disfonksiyon
Diyastolik disfonksiyon
Kardiyak kontraktilite
BOZUK
Ventriküler dolum
BOZUK
Aterosklerotik kalp hastalığı
Kapak patolojileri
Kardiyomiyopati
Doğumsal hastalıklar
Diğer, bilinmeyen
Hipertansiyon
KALP YETMEZLİĞİ
PVR 
CO 
Effektif arteriyel kan volümü 
Ventriküler ve arteriyal reseptörlerin aktivasyonu
ADH
stimülasyonu
Sempatik
stimülasyon
RAAS
stimülasyonu
Renal su
retansiyonu
Periferik ve renal
vazokonstriksiyon
Renal Na
retansiyonu
KALP YETMEZLİĞİ
 Su ve Na retansiyonu
 Azotemi
 Elektrolit imbalansı
 Asit-baz bozukluğu
 Miyokardial depresan
faktörlerin birikimi
RENAL DİSFONKSİYON
Renal hipoperfüzyon
GFH azalması
Su ve Na reabsorpsiyonu
Oligüri
NYHA sınıfına göre kalp yetmezliğinin
konvansiyonel tedavisi
I
ACE inhibitörü
Sodyum kısıtlaması
Fiziksel aktivite kısıtlaması
Dijital
Diüretik
İV inotropik ajanlar ve
vazodilatörler
Özel önlemler
II
III
IV
Kalp yetmezliğinde diüretiklere direnç
nedenleri
KKY’de diüretiklere maksimal yanıt azalmıştır
1
Gastrointestinal absorpsiyonun değişkenliği
2
Renal hipoperfüzyon ve disfonksiyon
3
Tübüler hücrelerde hipertrofi ve Na+-K+-ATPaz
pompa aktivitesinin artması
 Kombine tedavi (furosemid + tiazid)
 Yüksek doz tedavi
 Sürekli İV infüzyon
Ekstrakorporeal tedavilere başlama
kriterleri


Volüm yüklenmesinin diğer konservatif ve
farmakolojik müdahalelere dirençli olması
İdrar volümünün günde 500 ml’nin altında olması




Kardiyak fonksiyon bozuksa
Septik semptomlar varsa
Pulmoner ödem veya beyin ödemi riski varsa
Önemli miktarda IV sıvı verilmesi gerekiyorsa
Tedavi için şiddetli semptomlar gelişinceye kadar
BEKLENMEMELİDİR
Ultrafiltrasyon
Yarı geçirgen bir membrandan geçen kandan
transmembranöz basınç gradienti ile
plazma suyunun uzaklaştırılması
Membranın eleklemesi nedeniyle kristaloidleri içeren, hücre
ve kolloidleri içermeyen izo-ozmotik bir ultrafiltrat oluşur
UF Hızı = Kf x TMP
TMP = (Pb - Pd) - O
Ekstrakorporeal ultrafiltrasyon uygulanırken
işlemle ilgili şu sorulara yanıt aranmalıdır




Ne tip yapay membran ve filtre kullanılmalı?
Ne tip vasküler giriş kullanılmalı?
Hangi ekstrakorporeal teknik uygulanmalı?
Tedavi şeması nasıl planlanmalı?
Membran
Sellülozik
KOMPOZİSYON
Sentetik
X
Homojen
Polisülfon
Poliamid
Poliakrilonitril
Polimetilmetakrilat
YAPI
Asimetrik
HİDROLİK
PERMEABİLİTE
X
Yüksek Kf değerleri
Low flux
High flux
(>20 ml/st x mmHg x m2)
X
Biyouyumluluk
Filtre
 Heparin gereksinimini ve pıhtılaşma riskini
azaltmak
 Akım dinamiklerini düzeltmek için
Mini filtreler veya küçük hemofiltreler kullanılır
Hollow-fiber
Paralel-plate
Vasküler giriş
ARTERİO-VENÖZ
Femoral arter ve femoral ven
Kan pompası gerekmez
Femoral veya juguler ven
VENÖ-VENÖZ
Kan pompası gerekir
 Kan basıncında düşüklük ve değişkenlik nedeniyle
kan pompası daha yeterli ve stabil bir kan akımı sağlar
 Venöz kapasitan damarlardaki sodyum ve suyun atılımı
preload’ın daha etkin azalmasına katkıda bulunur
Ultrafiltrasyon teknikleri
Ultrafiltrasyon
MEKANİZMA
Hemofiltrasyon
Hemodiyafiltrasyon
Akut
SIKLIK VE SÜRE
İntermittant
Sürekli
İzole intermittant ultrafiltrasyon
Günde 2-4 saat süreyle uygulanır
TEKNİK
Standart hemodiyaliz ekipmanı kullanılır
Seans başına 1-2 litre UF sağlanır
AVANTAJ
Yüksek UF hızı sağlanabilir
DEZAVANTAJ
Hemodinamik instabilite
ENDİKASYON
Akut pulmoner ödem
Yavaş sürekli ultrafiltrasyon
24 saat süreyle uygulanır
AV veya VV teknik kullanılabilir
TEKNİK
Primer amacı sıvı yükünü gidermektir
2-10 ml/dk hızında UF sağlanır
AVANTAJ
Etkin ve emniyetli bir şekilde UF sağlar
DEZAVANTAJ
Aşikar böbrek yetmezliği varlığı
ENDİKASYON
Pompa yetersizliği veya NYHA class IV KKY
Yavaş sürekli ultrafiltrasyon
YSUF
Ultrafiltrat
Sürekli arteriovenöz veya venövenöz
hemofiltrasyon
Son derece permeabl membranlar kullanılır
UF hızı arzulanan ağırlık kaybından fazla olacağından
replasman sıvısı infüzyonu gerekir
Önemli sayılabilecek derecede solüt klirensi sağlanır
Venövenöz uygulama daha etkin ve emniyetlidir
Predilüsyon
Etkinliği arttırmak için
Vakum uygulanması
Ultrafiltrat hattının uzun tutulması
Replasman sıvısı
SVVHF
Ultrafiltrat
Replasman sıvısı
SAVHF
Ultrafiltrat
Sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon
Filtrenin ultrafiltrat-diyalizat kompartmanına yavaş zıt yönlü
diyalizat akımı eklenmiştir
Replasman sıvısı infüzyonu gerekir
Diffüzyon ve konveksiyon kombinasyonu nedeniyle
solüt klirensi yüksektir
Özellikle belirgin böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği
olgularda kullanılır
Replasman sıvısı
SVVHDF
Diyalizat+ultrafiltrat
Diyalizat
Diyalizat
Diyalizat
SVVHD
Ekstrakorporeal tedavilerde uygulama
parametreleri ve performans
Kan hızı
UF hızı
Üre klirensi
YSUF
50-200 ml/dk
2-10 ml/dk
1.7 ml/dk
SAVHF
50-100 ml/dk
8-12 ml/dk
10 ml/dk
SVVHF
50-200 ml/dk
10-25 ml/dk
17 ml/dk
SVVHDF
50-200 ml/dk
10-40 ml/dk
30 ml/dk
Antikoagülasyon
Pıhtılaşma ve kanama
riskleri yüksektir
STANDART TEKNİK
1000-5000 Ü yükleme dozu
 Arteriovenöz teknik
 Kateterin kıvrılması
 Hollow-fiber filtre
 Yüksek UF hızı
 Düşük kan akım hızı
 Postdilüsyon
500-1000 Ü/saat infüzyon
İzlem
aCT 180-250 s
Diyalizat ve replasman solüsyonları
DİYALİZAT
 Sodyum 132-140 mmol/L
 Potasyum 0-2 mmol/L
 Kalsiyum 1.6-1.8 mmol/L
 Magnezyum 0.5-1.5 mmol/L
 Klor 100-115 mmol/L
 Laktat 30-45 mmol/L
REPLASMAN SIVISI
Klasik periton diyaliz
solüsyonları kullanılır
 Dilüsyon öncesi
 Dilüsyon sonrası
Sürekli UF yöntemlerine klinik,
hemodinamik ve humoral yanıtlar
Vücut ağırlığı azalır
Hastanın genel durumu düzelir
Ödem geriler
Pulmoner konjesyon geriler
Egzersiz kapasitesi artar
Arteriyal kan basıncı artar
Pulmoner arter basıncı azalır
Pulmoner wedge basıncı azalır
AC fonksiyon testleri düzelir
Kardiyak indeks artar
Norepinefrin düzeyi azalır
Plazma renin aktivitesi azalır
Aldosteron düzeyi azalır
İdrar volümü artar
Natriürez artar
Diüretiklere yanıt düzelir
Sıvı atılımı
İdrar miktarı
Plazma norepinefrin
Plazma renin aktivitesi
Plazma aldosteron
Kan basıncı
Sağ atrial basınç
Sol atrial basınç
AC fonksiyon testleri
ETKİ SÜRESİ
DİÜRETİK
Aynı







Değişmez
KISA
UF
Aynı




, 


Düzelir
UZUN
ETKİ SÜRESİ
Kalp yetmezliği ne kadar şiddetli ise
ETKİ SÜRESİ O KADAR KISADIR
ORTA KY
6 ay kadar uzun olabilir
ŞİDDETLİ KY
Tekrarlanan uygulamalar gerekir
Eş zamanlı ACE inhibitörü kullanımı
yanıt oranını ve süresini arttırır
ULTRAFİLTRASYON
Sıvı ve Na dengesinin
regülasyonu
Humoral sistemler
baskılanır
Norepinefrin 
PRA 
Aldosteron 
ANP 
Diürez 
Natriürez 
GFH 
Pulmoner interstisyel sıvı 
Pulmoner kompliyans 
Ventilasyon düzelir
Hipoksik vazokonstriksiyon 
Kalbin eksternal işi 
Miyokardiyal depresan
faktörlerin atılımı
Miyokardiyal kontraktilite
DÜZELİR
KALP YETMEZLİĞİ
AKUT
SÜRE
ŞİDDET
SVVHDF
SVVH
KRONİK
YSUF
SVVHF
ORTA
YSUF
SVVHF
ŞİDDETLİ
YSUF
BÖBREK YETMEZLİĞİ
YOK
İzole UF
ORTA
Hemofiltrasyon
ŞİDDETLİ
Hemodiyafiltrasyon
Komplikasyonlar
Vasküler girişle ilişkili
Kanama, tromboz, infeksiyon
Devreyle ilişkili
Pıhtılaşma, allerji, hava embolisi
Antikoagülasyona bağlı
Kanama, trombositopeni, alkaloz
Hemodinamik
Metabolik
Hipotansiyon, ABY
Elektrolit imbalansı, hipotermi
Amino asit, ilaç kayıpları
Sıvı atılımına tolerans, ekstrakorporeal tedavinin
başarısının temel anahtarıdır
UF miktarı doğru bir şekilde belirlenmeli
UF hızı iyi bir şekilde ayarlanmalı
Dolaşan kan volümü korunmalıdır
 0.25 ml/dk/kg üzerindeki UF hızlarında hipotansif epizod
sayısı eksponansiyel olarak artar
 Kan volümü değişikliklerinin on-line monitorizasyonu
hemodinamik instabiliteyi önleyebilir
Peritoneal membrandan su ve solüt
transportu (üç por modeli)
Çok küçük por
2-5 Ao
SU
Küçük por
40-60 Ao
Küçük solütler
Büyük por
> 200 Ao
Makromoleküller
Periton diyalizinde ultrafiltrasyon
kinetikleri
1
Sıvının periton boşluğuna konvektif transferi
2
Sıvının peritondan kana diffüziv transferi
3
Sıvının peritondan lenfatiklere konvektif transferi
UF’nun
Belirleyicileri
Diyalizat volümü
Ozmotik ajan
Diyalizatın ozmolalitesi
Bekletme süresi
Peritoneal transport tipi
Glukoz
Icodextrin
Konjestif kalp yetmezlikli hastalarda
PD kullanımı
İlk kez 1949 yılında Schneierson tarafından kullanılmıştır
Kısa Süreli
Uzun Süreli
60 olgu
120 olgu
Plazma volümünde azalma
Hiponatremide düzelme
Pulmoner wedge basıncında azalma
Renal hemodinamiklerde düzelme
Diüretiklere yanıtın artması
Kardiyak output (?)
Fonksiyonel düzelme
Hospitalizasyonda azalma
Yaşam süresi (?)
KKY’li hastalarda PD’nin fonksiyonel
durum ve hospitalizasyon üzerine etkisi
Fonksiyonel Durum
0
Hospitalizasyon
5
10
50
Ryckelynck
40
Tormey
30
Class
Class
Class
Class
20
Freida
Rubin
10
0
I
II
III
IV
PD Öncesi PD Sonrası
PD Öncesi
PD Sonrası
15
Konjestif kalp yetmezliğinde
PD kullanımı
TEDAVİ ŞEMASI
DEZAVANTAJLAR
Aletli
Peritonit
Hipertonik diyalizat
Karın içi basınç artışı
Sık değişim
Glukoz
Ozmotik ajan
Icodextrin
Download

kronik diyaliz hastalarında hipertansiyon tedavisi ve ace