PERİTON DİYALİZİNDE
SIVI DENGESİ
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
SIVI TRANSPORT YOLLARI VE
MEKANİZMALARI
Solüt ve sıvı transportuna direnç alanları
R3
R1 R2
Kapiller
R1  Kapillerdeki durağan
sıvı tabakası
R4
R5 R6
Periton
boşluğu
R2  Kapiller endotel
R3  Bazal membran
R4  İnterstisyum
R5  Mezotel
R6  Peritondaki durağan
sıvı tabakası
Solüt ve su transportu için porlar
Aquaporin-1
Çok küçük por
2-5 Å
SU
Küçük por
40-60 Å
Küçük solütler
Büyük por
>150 Å
Makromoleküller
Su transportunun bileşenleri
Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon
Membran yüzey alanı
Transkapiller UF
Membranın hidrolik geçirgenliği
Transmembranöz basınç
Hidrostatik basınç gradienti
Kolloid ozmotik basınç gradienti
Kristaloid ozmotik basınç gradienti
Net ultrafiltrasyonu etkileyen güçler
ARTTIRAN
İntraperitoneal kristaloid
ozmotik basınç
İntraperitoneal kolloid
ozmotik basınç
Kapiller hidrostatik basınç
AZALTAN
>
<
Kapiller kristaloid
ozmotik basınç
>
Kapiller kolloid
ozmotik basınç
>
İntraperitoneal hidrostatik basınç
Lenfatik absorpsiyon hızı
Su transport yolları
% 40
% 60
Kristaloid ozmotik basınç gradienti
Kolloid ozmotik basınç gradienti
Hidrostatik basınç gradienti
Lenfatik absorpsiyon
Büyük solütler
Sıvının büyük kısmı
ABSORPSİYON HIZI
Özellikle diyafragmatik lenfatikler
aracılığıyla absorbe olur
Normalde 0.5-1 ml/dk
İntraperitoneal basınç
Membran yüzey alanı
Periton içine infüze edilen bir makromolekülün
kaybolma hızının ölçülmesiyle değerlendirilir
Ultrafiltrasyonun belirleyicileri
Ozmotik ajan
Diyalizatın ozmolalitesi
Diyalizat volümü
Bekletme süresi
Peritoneal transport tipi
UF
Ozmotik ajanlar
Glukoz
Amino asit
Glukoz emilimi nedeniyle UF
bekletme süresince azalır
Glukozun olumsuz etkileri
Gliserol
Icodextrin
Polipeptid
Yavaş gradient kaybı nedeniyle
uzun süreli sabit UF sağlanır
Maliyet artışı
Dekstran
Diyalizatın ozmolalitesi
% 1.36
346
1.0-1.2 ml/dk
% 2.27
396
1.5-2.0 ml/dk
% 3.86
484
3.0-3.5 ml/dk
Diyalizat volümü
Olağan tedavide kullanılan diyalizat volümlerinin
net UF üzerine etkisi belirgin değildir
TEORİK OLARAK
YÜKSEK DİYALİZAT VOLÜMLERİ
İntraperitoneal hidrostatik basınç 
Lenfatik absorpsiyon 
UF 
Bekletme süresi
Glukoz içeren diyalizat
Glukozun absorpsiyonu
PERİTONEAL TRANSPORT
ÖZELLİĞİNDEN ETKİLENİR
Ozmotik gradientin azalması
UF hızının azalması
Peritoneal transport özelliği
UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır
Düşük transporter  Yavaş glukoz emilimi  Mükemmel UF
Yüksek transporter  Hızlı glukoz emilimi  Yetersiz UF
Sodyum eleklenmesi
Aquaporin-1 aracılığıyla gerçekleşen selektif su
transportunun değerlendirilmesini sağlar
D/P sodyum
0
1
2
3
Ultrafiltrasyon
UF hızının azalması
Sodyum eleklenmesi
Kandan sodyum diffüzyonu
Diyalizat sodyumunun dilüsyonu
4
PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA
SIVI DENGESİNİN ÖNEMİ VE
BUGÜNKÜ DURUMU
Sıvı dengesinin bileşenleri
Diyetle sıvı ve sodyum alımı
SIVI DENGESİ
İdrar miktarı
Peritoneal ultrafiltrasyon
Sıvı dengesinin önemi
SIVI ve SODYUM RETANSİYONU
HİPERVOLEMİ
HİPERTANSİYON
KARDİYOVASKÜLER
HASTALIK
Periton diyalizi hastalarında
sıvı dengesi
Periton diyalizinin sürekli doğası nedeniyle,
oynamalar olmaksızın sabit bir volüm dengesi sağlanır
İLK YILLARDA
Yeterli volüm kontrolünün sağlanması bakımından
periton diyalizi hemodiyalize üstündür
Periton diyalizi hastalarında
sıvı dengesi
GÜNÜMÜZDE
Periton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtür
Periton diyalizi hastaları daha hipervolemiktir
Rottembourg. Kidney Int, 1993
Amann, et al. Kidney Int, 1996.
Lameire, et al. Kidney Int, 1996.
Coles. Perit Dial Int, 1997.
NİÇİN?
Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler
Sıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlükler
Tedavinin ev diyalizi olması
Hasta uyumsuzluğu
Mükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışı
Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler
Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması
Rezidüel renal fonksiyonun kaybı
SIVI DENGESİNİ NASIL
DEĞERLENDİRELİM?
HEDEF
KURU AĞIRLIK
Hipervolemi veya hipovolemiye ait belirti ve bulgu bulunmayan
NORMOVOLEMİK VÜCUT AĞIRLIĞI
Klinik değerlendirme
Halsizlik
Çabuk yorulma
Efor dispnesi
Paroksismal nokturnal dispne
Öksürük
Hipertansiyon
Boyun venöz dolgunluğu
Akciğerlerde krepitan raller
Kalpte S3 gallop ritmi
Periferik ödem
Total vücut suyu
% 10’dan fazla artmalı
Klinik değerlendirme
BELİRGİN VOLÜM YÜKÜ
Tüm semptom ve bulgular
ORTA VOLÜM YÜKÜ
Hipertansiyon
HAFİF VOLÜM YÜKÜ
Semptom ve bulgu yok
Vücut ağırlığının izlenmesi
Hastanın hedef ağırlığı nasıl belirlendi?
Hasta için belirlenen hedef ağırlık doğru mu?
Ağırlık artışının nedeni ne?
Total vücut suyu mu arttı?
Vücut yağ kitlesi mi arttı?
Yağsız vücut kitlesi mi arttı?
Laboratuvar değerlendirme
Telekardiyografi ile kardiyotorasik oranın hesaplanması
USG ile vena cava inferior çapının ölçülmesi
EKO ile sol ventrikül boyutlarının ölçülmesi
Plazma atrial natriüretik peptid düzeyinin ölçülmesi
Biyoelektriksel impedans
Anamnez ve fizik muayene
ÖDEM
VAR
YOK
Total vücut suyu
% 10’dan fazla artmış
KAN BASINCI
NORMAL
YÜKSEK
KTİ >0.48
KTİ >0.48
EKO
HİPERVOLEMİ
VOLÜM YÜKLENMESİNİN
NEDENLERİ, AYIRICI TANISI VE
TEDAVİSİ
KLİNİK OLARAK HASTA VOLÜM YÜKÜNDE İSE
Hasta diyet kısıtlamasına tam olarak uyuyor mu?
UF yetersizliğine neden olabilecek anatomik veya
mekanik bir sorun var mı?
UF için yeterli ozmotik uyarı sağlama bakımından
PD reçetesi yetersiz mi?
Periton membranının ozmotik uyarıya yanıtı
yetersiz mi?
Volüm yüklenmesinin nedenleri
Co-morbid hastalık veya olaylar
Kalp yetmezliği
Hipoalbüminemi
Aşırı tuz ve sıvı alımı
RRF kaybı
Yetersiz diyaliz reçetesi
Yetersiz sıvı atılması
Mekanik veya anatomik sorunlar
Lenfatik absorpsiyon artışı
Peritoneal membran yetersizliği
Volüm yükü bulunan hastanın
değerlendirilmesi
Hastada kardiyovasküler bir sorun var mı?
Vücut kitlesinde herhangi bir kayıp var mı?
Tuz ve sıvı alımına uyumsuzluk var mı?
ANAMNEZ
Diyaliz reçetesine uyumsuzluk var mı?
İdrar miktarında bir azalma var mı?
Nefrotoksik olabilecek yeni bir ilaç eklenmiş mi?
Volüm yükü bulunan hastanın
değerlendirilmesi
Kateter çıkış yerinde sızıntı var mı?
FİZİK
MUAYENE
İnsizyonel, inguinal, genital veya femoral
herni var mı?
Karın duvarı, inguinal ve genital bölgelerde
diyalizat kaçağı var mı?
Plevral effüzyon var mı?
Mekanik sorunların değerlendirilmesi
2 LİTRELİK DİYALİZAT İLE HIZLI DOLDURMA-BOŞALTMA
Fibrin tıkacı var mı?
İçe akışta zorluk var mı?
Drenajda zorluk var mı?
Drenaj pozisyondan etkileniyor mu?
Drenaj volümü en az 2 litre mi?
Radyolojik incelemeler
DÜZ KARIN GRAFİSİ
KATETER
MALPOZİSYONU
Kateterin intraperitoneal kısmı
YAN KARIN GRAFİSİ
Kateterin subkutan kısmı
IP KONTRASTLI CT
DİYALİZAT
KAÇAĞI
IP KONTRASTLI MR
PERİTONEAL SİNTİGRAFİ
Peritoneal dengelenme testi (PET)
Transport özelliği
UF kapasitesi
Sodyum eleklenmesi
PET
Bazale göre değişiklikler
% 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim
D/P kreatinin
0, 1, 2 ve 4. saatlerde
diyalizat örneği
D/P sodyum
D4/D0 glukoz
Drenaj volümü
SIVI YÜKLENMESİ
Anamnez ve fizik muayene
Hızlı doldurma-boşaltma
Direkt grafi
ANORMAL
NORMAL
Drenaj volümü
Kateter malfonksiyonu
NORMAL
Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk
Diyaliz reçetesine uyumsuzluk
RRF kaybı
AZALMIŞ
Gerçek
UF kaybı
UF YETERSİZLİĞİ
PET - D/P kreatinin
ARTMIŞ
DEĞİŞMEMİŞ
AZALMIŞ
Peritonit
Drenaj volümü
Tip II membran
yetersizliği
Tip I membran
yetersizliği
İYİ
KÖTÜ
RRF kaybı
Kateter malfonksiyonu
Aşırı tuz-sıvı alımı
Diyalizat kaçağı
Lenfatik absorpsiyon artışı
Co-morbid durumlar ve tedavisi
KALP YETMEZLİĞİ
Anamnez
Fizik muayene
Telekardiyografi
Ekokardiyografi
Kalp yetmezliğinin tedavi
edilmesi
+
UF’nu arttırmak için diyaliz
reçetesinin ayarlanması
Co-morbid durumlar ve tedavisi
NEDEN Mİ?
HİPOALBÜMİNEMİ
SONUÇ MU?
Albümin düzeyi 2.8 gr/dl’nin üstünde ise
volüm yüklenmesinden sorumlu olma
olasılığı düşüktür
Hipoalbümineminin nedeni araştırılmalı
ve mümkünse düzeltilmelidir
Agreziv UF belirgin hipotansiyona
neden olabilir
Aşırı tuz ve sıvı alımı
TUZ ALIMI
3-4 gr/gün
SIVI ALIMI
Toplam UF + 500 ml
İdrar miktarı anlamsız
Diğer nedenler yok
AŞIRI TUZ ve SIVI ALIMI
Rezidüel renal fonksiyonun azalması
Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalır
ve sıklıkla 2 yıl içinde sıfırlanır
VOLÜM YÜKLENMESİNİN
EN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR
Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması
Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması
İnflamasyonun önlenmesi
Diüretik tedavisi
UYGUNSUZ DİYALİZ REÇETESİ
Hızlı doldurma-boşaltma normal
Hipertonik PET ile drenaj volümü 2400 ml’den fazla
PET’de D/P oranları bazale göre değişmemiş
Sodyum eleklenmesi normal
Ultrafiltrasyon yetersizliği
Hastaların % 10-30’unda ortaya çıkar
Sıklığı zamanla artar
Hastaların % 10’unda UF yetersizliği nedeniyle
PD’nin sonlandırılması gerekir
Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lık
diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğinden
şüphelenilmelidir
% 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj
volümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir
LENFATİK ABSORPSİYON ARTIŞI
Anamnez ve muayene yardımcı değildir
Hızlı doldurma-boşaltma normal
Hipertonik PET ile drenaj volümü 2400 ml’den az
PET’de D/P oranları bazale göre değişmemiş
Sodyum eleklenmesi normal
Lenfatik absorpsiyon artışı
TANI
Bir makromolekülün peritondan
kaybolma hızının ölçülmesi
Diğer nedenlerin dışlanması
Bekletme sürelerinin kısaltılması
TEDAVİ
Glukoz konsantrasyonunun arttırılması
APD
Antikolinerjikler (fosfatidilkolin)
PERİTONEAL MEMBRAN YETERSİZLİĞİ
Anamnez ve muayene yardımcı değildir
Hızlı doldurma-boşaltma normaldir
Hipertonik PET ile drenaj volümü 2400 ml’den azdır
D/P kreatinin
ARTMIŞ
AZALMIŞ
DEĞİŞMEMİŞ
Hızlı peritoneal
geçirgenlik
Membran yüzey
alanında kayıp
Transsellüler su
kanallarında kayıp
Yüksek peritoneal geçirgenlik
Tip I membran yetersizliği
D/P kreatinin 
Sodyum eleklenmesi daha erken gözlenir
NEDENLERİ
Uzun süreli PD tedavisi
Diyalizatın yüksek glukoz içeriği
GEÇİCİ
Peritonit atağı
Diyalizatın laktat içeriği
KALICI
Tekrarlayan peritonit atakları
Diyabetes mellitus
Beta bloker kullanımı
Tip I membran yetersizliğinin tedavisi
Hipertonik diyalizat kullanılması
Membran yetersizliğinin artması
Hiperlipidemi
Obezite
Glukoz intoleransı
Tip I membran yetersizliğinin tedavisi
CAPD
Tüm değişimlerin gün içinde yapılması
Gece değişiminde icodextrin kullanılması
Gece değişiminin bir exchanger ile ikiye bölünmesi
APD’ye transfer
Peritonun dinlendirilmesi
Tip I membran yetersizliğinin tedavisi
CCPD
Gün içi değişiminde icodextrin kullanılması
Gün içi ilave manuel değişim yapılması
Peritonun dinlendirilmesi
Peritoneal membran yüzey alanında azalma
Tip II membran yetersizliği
Düşük D/P kreatinin
Sodyum eleklenmesi kaybolmuş olabilir
NEDENLERİ
YOĞUN YAPIŞIKLIKLAR
SKLEROZAN PERİTONİT
Sık peritonit atakları
Şiddetli peritonit atakları
Şiddetli peritonit atakları
Biyouyumsuzluk reaksiyonları
Uzun süreli PD tedavisi
Tip II membran yetersizliğinin tedavisi
YOĞUN YAPIŞIKLIKLAR
SKLEROZAN PERİTONİT
Diyaliz dozunun arttırılması
PD’nin sonlandırılması
Laparoskopik bridektomi
Barsakların dinlendirilmesi
Cerrahi girişim
İmmünsüpresif tedavi
Transsellüler (aquaporin-1 aracılı) su
transportunun bozulması
SIKLIĞI
NEDENLERİ
Bilinmiyor
Aquaporin-1 ekspresyonunda azalma
Aquaporin-1 fonksiyonunda bozulma
Glukoza sürekli maruziyet
Peritoneal skleroz
TANISI
% 3.86’lık diyalizatla değişim sırasında
sodyum eleklenmesinin olmaması
Transsellüler (aquaporin-1 aracılı) su
transportunun bozulması
Transsellüler su transport
bozukluğunun tedavisi
Icodextrin ile uzun bekletmeli değişimler
Hipertonik glukoz ile kısa bekletmeli değişimler
CAPD
Gündüz 1-2 hipertonik glukoz
Gece icodextrin
CCPD
Gece hipertonik glukoz
Gündüz icodextrin
SIVI DENGESİNİN PROGNOZ
ÜZERİNE ETKİSİ
Sıvı dengesinin prognoz üzerine etkisi
PD hastalarında sıvı dengesinin prognoz üzerine
etkisine ilişkin direkt kanıtlar yoktur
Düşük Kt/Vüre
Hipoalbüminemi
KÖTÜ PROGNOZ
Yüksek peritoneal
geçirgenlik
BU İLİŞKİLERE
VOLÜM YÜKLENMESİ ARACILIK EDEBİLİR !
Effect of fluid and sodium removal on mortality
in peritoneal dialysis patients
Ateş K, et al. Kidney Int 60: 767-776, 2001.
125 PD hastası
İzlem süresi 3 yıl
AMAÇLAR
1
PD hastalarında mortaliteyi etkileyen
faktörleri belirlemek
2
Sodyum ve sıvı atılımının klinik sonuçlar
üzerine etkisini incelemek
Sodyum ve sıvı atılımının
mortalite üzerine etkisi
TOTAL SODYUM ATILIMI
TOTAL SIVI ATILIMI
1,0
1,0
,9
,9
,8
K ü m ü la tif S ü rv iv a l
>232 mmol/gün
,7
,6
,5
,4
,3
,8
>2035 ml/gün
,7
182-232 mmol/gün
,6
1570-2035 ml/gün
,5
,4
1265-1570 ml/gün
130-181 mmol/gün
,3
,2
,2
<130 mmol/gün
,1
<1265 ml/gün
,1
0,0
0,0
0
6
12
18
Süre (ay)
24
30
36
0
6
12
18
Süre (ay)
24
30
36
Tek değişkenli analizde mortalitenin
anlamlı habercileri
Yaş
Yüksek peritoneal geçirgenlik
Diyabet varlığı
Rezidüel renal fonksiyon
Co-morbidite
Kt/Vüre
Hipertansiyon varlığı
Kreatinin klirens
Hematokrit
Protein katabolizma hızı
Serum albümin
Total sodyum atılımı
Serum kreatinin
Total sıvı atılımı
Cox regresyon analizinde mortalitenin
bağımsız habercileri
Co-morbidite skoru
p<0.01
Kt/Vüre
Serum kreatinin
p<0.01
Kreatinin klirens
Rezidüel renal fonksiyon
p<0.05
Yüksek peritoneal geçirgenlik
Total sodyum atılımı
Total sıvı atılımı
Hipertansiyon varlığı
p<0.001
p<0.01
p=0.001
MORTALİTEYİ BAĞIMSIZ
OLARAK ETKİLEMİYOR
SONUÇ
Sıvı dengesinin değerlendirilmesi ve normovoleminin
sağlanması hasta izleminin ve diyaliz yeterliliğinin çok
önemli bir parçasıdır
Diyaliz dozunun küçük molekül ağırlıklı solüt klirensine
göre ayarlanması ve sıvı dengesinin ihmal edilmesi
kötü klinik sonuçlara çok önemli katkıda bulunacaktır
Diyaliz rejimi, bekletme süreleri, ozmotik ajan tipi ve
konsantrasyonlarının transport tipi dikkate alınarak
normovolemiyi sağlayacak şekilde ayarlanması gerekir
SONUÇ
Hastalar ayda bir veya gerekiyorsa daha izlenmeli
Her vizitte dikkatli bir klinik değerlendirme yapılmalı
Drenaj volümleri her vizitte değerlendirilmeli
İdrar volümü 1-2 ayda bir ölçülmeli
PET testi yılda 2 kez tekrarlanmalı
Diyet konsültasyonu ihmal edilmemeli
Hasta uyumu arttırılmalı
Download

Periton diyalizinde sıvı dengesi