Diyaliz İşlemlerinde
Hemşirelik Yaklaşımı
Uzm. Hem. A. Didem ÇAKIR
20.11.2014
O Diyaliz , yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın
kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı – solüt
değişimini temel alan bir tedavi şeklidir.
O Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından
diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile
hastada mevcut olan sıvı – solüt dengesizliği normal
değerlere yaklaştırılır.
O Diyaliz tedavisi Hemodiyaliz ve Periton diyalizi olmak
üzere iki şekilde uygulanır.
Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı sonu
kayıtlarına göre;
O 832 HD ünitesinde 15636 HD cihazında 48900
diyaliz hastası düzenli olarak hemodiyaliz tedavisi
almıştır.
O Renal Replasman Tedavisi alan tüm hastaların
%79.28’ini HD hastaları oluşturmuştur.
Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı
Sonu Kayıtlarına Göre Hasta
Sayılarının Dağılımı
Hemodiyaliz
48900
%79,28
Periton Diyalizi
4777
%7,75
Transplantasyon
8000
%12,97
Toplam
61677
%100
Türk Nefroloji Derneği 2012 Yılı
Sonu Kayıtlarına Göre Diyaliz
Ünitesinde Çalışan Sağlık
Personelinin Dağılımı
Hekim
2012
%27,3
Hemşire
4410
%59,9
Diyaliz Teknisyeni
550
%7,5
Acil Tıp Teknisyeni
237
%3,2
Sağlık Memuru
159
%2,1
7368
%100
Toplam
2012 yılında ölen Hemodiyaliz hastalarının ölüm
nedenlerinin arasında 4. sırada %8 ile enfeksiyon
olduğu belirlenmiş.
O Hemodiyalizin vasküler girişim gerektirmesi
O Çok sayıda hastanın aynı ortamda diyalize bağlanması
nedeniyle hastadan hastaya doğrudan veya medikal
aletler ile hastane personeli aracılığıyla dolaylı
kontaminasyon olması
O Hastaların bağışıklık sisteminin düşük olması
O Sık hastaneye yatış
O Cerrahi girişimler enfeksiyon riskini arttırırlar.
Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı Sonu Kayıtlarına Göre HD
Hastalarının Seroloji Durumunun Dağılımı
HBsAg (+)
1543
% 3,16
Anti HCV (+)
3034
% 6,2
281
% 0,57
HBsAg (-) Anti HCV(-)
44042
% 90, 07
Toplam
48900
% 100
HBsAg (+) Anti HCV(+)
2012 yılında ölen Periton Diyaliz hastalarının ölüm
nedenlerinin arasında 3. sırada %10 ile enfeksiyon
olduğu belirlenmiş.
O Enfeksiyöz Komplikasyonlar (Peritonit)
O Hastaların bağışıklık sisteminin düşük olması
O Sık hastaneye yatış
O Cerrahi girişimler enfeksiyon riskini arttırırlar.
Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı Sonu Kayıtlarına Göre PD
Hastalarının Seroloji Durumunun Dağılımı
HBsAg (+)
59
% 4,17
Anti HCV (+)
54
% 3,82
HBsAg (+) Anti HCV(+)
1
% 0,57
HBsAg (-) Anti HCV(-)
1301
% 91,94
Toplam
1415
% 100
O Diyaliz ünitelerinde çalışan sağlık personeli, kan yolu ile
yayılabilen mikroorganizmaların direkt bulaşmasında
büyük bir risk oluşturmaktadır.
O Eğer çalışanın elleri virüs ile enfekte kanla kirlendiyse;
çalışan, virüsü ikinci bir hastanın cildine veya HD
setlerine taşıyabilir.
O Cilt / kan seti herhangi bir iğne ile delindiğinde virüs
inokülasyonu gerçekleşebilir.
Direkt bulaşma ;
El hijyeni, korunma yöntemleri, çevresel
yüzeylerin dezenfeksiyonu ve doğru atık
toplama yöntemi ile önlenebilir.
El Hijyeni
O El
hijyeninin
sağlanması
hastane
enfeksiyonlarının önlenmesi için gerekli ve
etkili bir yoldur
O Aynı zamanda el hijyeninin sağlanması
hastane enfeksiyonları dışında halk sağlığı
açısından da son derece önemlidir.
O Yani el yıkama medikososyal bir davranış
biçimidir.
Sosyal El Yıkama
O Sosyal hayattaki el temasını gerektiren kirli
ya da kontamine tüm rutin işlemlerden
sonra ellerin sadece su ve sabunla mekanik
hareketler yardımıyla yıkanarak geçici
mikroorganizmaların
büyük
bir
Uygulanması Gereken İşlemler
çoğunluğunun uzaklaştırılmasıdır.
• Göreve başlamadan önce – sonra
•Yemek yemeden önce-sonra
• Tuvalete gitmeden önce - sonra,
• Hasta bakımına başlamadan önce
(yatak banyosu, ağız bakımı.... gibi)
• Ellerin her kirlenmesinde
yapılmalıdır.
Hijyenik El Yıkama
O Ellerdeki
geçici
mikroorganizmaları
öldürmek ve uzaklaştırmak için ellerin
normal sabun/antimikrobiyal sabun ile
yıkanmasıdır.
Hijyenik El Yıkamanın
Uygulanması Gereken İşlemler
O Tüm invaziv işlemlerden önce ve sonra
O Hastanın
O
O
O
O
enfeksiyöz olsun olmasın tüm
salgılarına ve kirli olduğu bilinen ajanlara ellerin
dokunduğu her işlemden sonra
Hastayı HD makinasına bağlamadan önce ve
sonra
PD işleminde hasta bağlantısı yapılmadan önce
PD işleminde hasta bağlantısını ayırmadan önce
Bir hastadan diğer hastaya geçerken ……
Hijyenik El Yıkamada Dikkat
Edilmesi Gerekenler
O Eldeki takılar ve saat, bilezik vs… mutlaka
O
O
O
O
O
çıkarılmalıdır.
Etkili bir hijyenik el yıkama için işlem süresi 1-3
dakika arasında olmalıdır.
Eller yıkandıktan sonra iyice durulanmalıdır.
Kağıt havlu ile ortalama 7-9 sn kurulanmalıdır.
Kurulama İşlemi Sırası
Eller yıkandıktan sonra hiçbir
yereiçleri
1-Avuç
2-Sağ ve sol elin sırtını
dokunulmamalıdır.
3-Her iki el bileğini
Musluk ve kapı kolları kağıt havluyla tutulmalıdır.
Cerrahi El Yıkama
O Cerrahi el yıkama; kalıcı floranın mümkün
olduğunca azaltılması amacıyla tüm cerrahi
girişimler öncesinde ellerin antiseptik sıvı
sabun
ile
yıkanarak
(3-5
dakika)
fırçalanması esasına dayanır.
Alkol Bazlı El Antiseptiği
O Gözle görünür kir varsa eller mutlaka su ve
sabunla yıkanmalıdır.
O Alkol bazlı solüsyon (3-5 ml) bir avuca alınır.
O İki el birleştirilerek tüm el yüzeyi ve
parmaklara temas edecek şekilde bir dakika
süreyle iyice ovuşturulur ve kendi kendine
kuruması beklenir.
Eldiven Kullanımı
Temel İlkeler
O Eldiven el yıkama yerine kullanılmamalıdır.
O Eldiven giymeden önce ve eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni
sağlanmalıdır.
O Eldivenin mikro gözenekleri vardır, geçirgendir. Elinizde ne
kadar çok tutuyorsanız o kadar çok mikroorganizmayı eldivenin
altında biriktirirsiniz.
O Eldiven giyme endikasyonu ortadan kalkar kalkmaz eldiven
çıkarılmalı ve mutlaka eller yıkanmalıdır.
O Eldivenli eller yıkanmamalı, üzerine alkol bazlı el dezenfektanı
uygulanmamalıdır. Eldivenler yeniden kullanılmamalıdır
O Bir hastaya bakım verdikten sonra eldiven çıkarılmalıdır.
O Aynı eldiven birden fazla hastanın bakımı için kullanılmamalıdır.
O Aynı eldivenle asla iki farklı girişimde bulunulmamalıdır.
Non-Steril Eldiven Kullanılması
Gereken Durumlar
O İzolasyon uygulanmış olan hastalara temasta
O Ellerin kan ve vücut sıvıları ile temas olasılığında
O Hastanın mukoza yada cilt bütünlüğü bozulmuş
O
O
O
O
yüzeye temas olasılığında
İntravasküler girişimlerde
PD diyalizattan örnek alırken
Hemodiyaliz işlemi başlatılırken ve
sonlandırılırken
Ekipmanların ve makinelerin yüzey temizliği
yapılırken
Steril Eldiven Kullanılması
Gereken Durumlar
O Enfeksiyon riski gelişebilecek deri bütünlüğü
O
O
O
O
O
bozulmuş alana müdahalelerde
Kateter (HD,PD) yerleştirilmesi işlemlerinde
Kullanılacak malzemelerin sterilitesinin
korunması gereken durumlarda
PD hastalarının kateter sonrası ara bağlantı seti
ve adaptör değişimi sırasında
Hastanede PD uygularken
Hastanede kateter çıkış yeri pansumanı
yaparken
Bariyerli Eldiven Kullanılması
Gereken Durumlar
O HCV ve HIV pozitif-hastalara yapılacak her
tür invaziv işlemlerde
Koruyucu Ekipman Kullanımı
O Kan ve vücut sıvılarının sıçraması riski olan
durumlarda maske ve gözlük/yüz koruyucusu
kullanılmalıdır.
O Periton diyalizine bağlama / ayrılma işlemleri
sırasında ve kateter çıkış yeri bakımı esnasında
mutlaka maske kullanılmalıdır.
O Özellikle hemodiyaliz işlemi sırasında HCV ve HIV
pozitif-hastalara işlem yaparken kan ve vücut
sıvılarından korunmak için çalışanın tüm giysilerini
örten ve sıvılara karşı geçirgen olmayan önlükler
kullanılmalı, gözlük takılmalıdır.
Korunma
O Sağlık personelleri günlük çalışma ortamlarında
hastalardan bulaşabilecek birçok enfeksiyon hastalığı
açısından risk altındadır. Hemodiyaliz ünitelerinde
çalışan hekim, hemşire, öğrenci ve hastabakıcıların
günlük çalışmaları esnasında, hastaların kan ve diğer
vücut sıvılarıyla temas etme ihtimalleri oldukça
yüksektir.
O Hepatit B ve C virüs enfeksiyonları hemodiyaliz
personeli için risk yaratırlar.
O İğne
batması ve bisturi kesmesi gibi kazalardan
kaçınılmalıdır.
O İğne batmasını önlemek için, iğneler kullanıldıktan sonra
plastik kılıflarına tekrar takılmamalı, iğneler enjektörden
çıkartılmamalı, eğilip bükülmemelidir.
O Kullanılmış iğneler, enjektörler, bisturi ucu ve diğer
kesici aletler imha edilmek üzere delinmeyecek dirençli
kutular içine (sarı tıbbi atık kovası) konulmalıdır. Bu
kutular servis içinde kullanıma uygun, kolay ulaşabilir
yerde olmalıdır.
O Hemodiyaliz sağlık personeli HBV enfeksiyonu yönünden
aşılanmalıdır. Altı ay içinde üç doz aşı uygulanması (0, 1
ve 6. aylarda) önerilmektedir.
O Hemodiyaliz
personelinde belirli aralıklarla (Diyaliz
Merkezleri Yönetmeliğine göre altı ayda bir) HBsAg, antiHBs, anti-HIV ve anti-HCV bakılmalıdır.
Delici – Kesici Alet Yaralanması
Durumunda
O Hemen hastadan ve iğne batan personelden kan alınıp
HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HIV ve anti-HCV
bakılmalıdır.
O Gerekirse hastanın kanında HCV-RNA da bakılmalıdır.
O Hemodiyaliz personeline, anti-HCV veya HCV-RNA pozitif
hastanın iğnesi batmışsa, bu duruma özgü (spesifik) bir
immünglobülin yoktur.
O Risk altındaki bu hemodiyaliz personelinde belirli
aralıklarla karaciğer enzimleri ve HCV parametreleri
takibi yapılmalıdır.
HBsAg (+) bir hastanın iğnesi batarsa
yapılacak olanlar personelin hepatit B
parametrelerine bağlıdır.
O Hemodiyaliz personelinin Anti-HBs titresi 10 U/litreden
yüksek ise lokal bakım dışında bir tedavi gerekmez.
O Hemodiyaliz personelinin Anti-HBs titresi 10 U/litreden
düşük ise personelin daha önce aşılı olup olmadığına
bakılır;
O Personel aşılı ve daha önce Anti-HBs titresi 10
U/litreden yüksek olduğu biliniyorsa tek doz aşı
yapılması yeterlidir.
O Personel aşısız veya aşıya rağmen daha önce Anti-HBs
titresi 10 U/litreden yüksek olmamışsa 48 saat içinde
HBV’una özgü hiperimmünglobülin (0.06 ml/kg,
örneğin Hepuman Berna) yapılmalı ve eş zamanlı
aşılama programı başlanmalıdır (daha önce aşı
yapılmış ise 0 ve 1. aylarda 2 doz, daha önce aşı
yapılmamış ise 0,1 ve 6. aylarda 3 doz).
Çevresel Dezenfeksiyon
O Hemodiyaliz
seansının sonunda bütün
yüzeyler ve aletler Enfeksiyon Kontrol
Komitesi
tarafından
belirlenen
dezenfektanla (1/100 çamaşır suyu
temizlenmelidir.
İzolasyon uygulanan hastaların ünitelerinin dezenfeksiyonunda;
Hastane Enfeksiyon
Kontrolve
Komitesi
belirlenen Uzun
O Yatak çarşafları
değişmeli
atıktarafından
kutuları
Etki Süreli Dezenfektanlar kullanılabilir.
temizlenmelidir.
Hastanemizde bu amaçla kullanılan dezenfektan (Bacoban) ,
hijyen aralığı diye adlandırılan iki temizlik süresi arasında sık
hasta etajeri, yatak kenarlığı, vb dokunulan yüzeylerde, biofilm
oluşturmakta ve alkol, betadin, çamaşır suyu gibi kimyasal bir
ajan ile karşılaşmadığında ve bozulmadığında üzerine konan
mikroorganizmayı öldürmektedir.
O Makinenin dış yüzeyinde kan bulaşı var ise öncelikle
kanlı yüzey çamaşır suyu ile silinir. Sonra diğer kısımlar
yeni bir çamaşır suyu emdirilmiş bezlerle silinmelidir.
O HD cihazları her seansın sonunda uygun ısıda ve sürede
iç dezenfeksiyonu yapılmalıdır.
Kan ya da vücut sıvıları
döküldüğünde
1. Yöntem: Kağıt havlu/bez ile kaba kir alınmalı, su ve ,
deterjan ile temizlenmeli ve 1/10 çamaşır suyu ile
dezenfekte edilmelidir.
2. Yöntem: Kaba kiri almak için özel amaçlı emici özelliğe
sahip temizleme tozları da kullanılabilir. Kirli alana
dökülür ve toz katılaştıktan sonra faraş yardımıyla
alınarak tıbbi atığa atılır. Daha sonra yüzey temizlenerek
çamaşır suyu ile alan dezenfekte edilir.
.
Hemodiyalizde İzolasyon
O Hepatit B,C ve AİDS olan hastaların diyaliz işlemini
uygulayacak hemşire, kullanılacak malzemeler ve bölge
negatif
hastalardan
ayrı
olmalıdır.
Koruyucu
ekipmanların kullanımına dikkat edilmelidir.
O Ayrıca izolasyon (Temas, Solunum gibi) uygulanması
gereken hastalara diyaliz ünitelerinde de dikkat
edilmelidir. Örneğin; Çok İlaca Dirençli Gram (-) Çomak
enfeksiyonu yada kolonizasyonu olan hastalara Temas
izolasyonu uygulanmalıdır.
O Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya tek
kullanımlık olmalı ,ya tek bir hasta için kullanılmalı ya
da bir başka hastaya kullanılmadan ya da temiz alana
alınmadan önce dezenfekte edilmelidir.
O Birden fazla kullanım dozu içeren ilaçlar diyaliz
istasyonundan farklı temiz bir bölgede hazırlanmalı ve
her hastaya ayrı dağıtılmalıdır. Bu ilaçlar istasyondan
istasyona taşınmamalıdır.
O Hastaların işlemlerini uygulamak için enjektörler, alkol,
pamuk ve paketlenmiş malzemeler taşınmamalıdır.
Her HD istasyonunda bu malzemeler hastaya özel
bulunmalıdır.
Diyaliz Ünitelerinde
Atıkların Toplanması
Hemodiyaliz Üniteleri
O Diyaliz Ünitelerinde Tıbbi, Delici-Kesici, Evsel, Cam
(Serum şişeleri ve ilaç flakonları) ve Kağıt atıklar ile
karşılaşmaktayız.
O Atıkların üretildiği anda doğru ayrılması, toplama,
taşıma, depolama ve uzaklaştırma aşamalarında insan
kaynakları planlaması, işgücü ve zaman tasarrufu
açısından çok önemlidir.
O Diyaliz Merkezleri Yönetmeliği Madde 12- Kullanılan
diyaliz sarf malzemesinin (atıkların), çevre kirliliğini
önleyecek şekilde, imha edilmek üzere merkezden
uzaklaştırılması zorunludur.
O Diyaliz ünitesindeki tüm çalışanlara atıklar konusunda
O
O
O
O
eğitim verilmelidir.
Tüm atık kutularının yakınına özelliğine göre uyarıcı
levhalar konulmalıdır.
Atık kutularının ve taşıyıcı araçların günlük temizliği
yapılmalıdır.
Atık torbaları en fazla ¾ oranına kadar doldurulmalı ve
ağzı açılamayacak şekilde bağlanmalıdır
Atıkların toplanması ve taşınması sırasında tüm
güvenlik önlemleri alınmalıdır.
O Enfekte atıklar ayrı toplanmalı ve taşıyıcı personel bu
konuda bilgilendirilmelidir.
O Atıklar hiçbir şekilde el ile taşınmamalıdır.
O Atıkların toplanması ve taşınmasında kullanılan araçlar
başka bir amaçla kesinlikle kullanılmamalıdır.
Periton Diyaliz Üniteleri
O Hemodiyaliz ünitelerine göre nispeten daha az tıbbi atık
üretilmektedir.
O Diyaliz yönetmeliğine göre Madde 16- Periton diyalizi
merkezleri, atıklarının 20/05/1993 tarihli ve 21586
sayılı Tıbbi Atıklar Yönetmeliğine göre imhasını
sağlamakla zorunludur.
O Periton uygulaması sonunda boş olan solüsyon torbaları
ve malzemeler tıbbi atık kutularına atılmalıdır.
O Kalan solüsyonun ve drenaj torbasındaki diyalizatın
boşaltım işlemi için ayrılmış olan makasla solüsyon
torbaları kesilerek, etrafa sıçratmadan tuvalete
boşaltılmalıdır.
O Ardından mutlaka sifon çekilmeli ve tuvalet çamaşır
suyu ile temizlenmelidir.
O Boşaltılan solüsyon torbaları da tıbbi atık kutusuna
atılmalıdır.
Evde Diyaliz Atıkları Kontrolü
Evde yapılan tıbbi uygulamalar (diyaliz uygulamaları,
pansuman, enjeksiyon vb.) sonrasında üretilen küçük
ve dağınık kaynaklardan çıkan tıbbi atıkların, Çevre ve
Şehircilik
Bakanlığı
Tıbbi
Atıkların
Kontrolü
Yönetmeliğine uygun olarak ayrıştırılarak toplanması,
taşınması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmalıdır.
PD Takibindeki Hastaya ve Ailesine Atık
Eğitimi Verirken Dikkat Edilecek Noktalar
O PD uygulaması sonucunda çıkan tıbbi atıkların yerel
belediyeler tarafından alınması için belediyelerin temizlik
işleri müdürlüğüne başvuruda bulunulması gereklidir.
O Eğer yerel belediyelerin böyle bir uygulaması yok ise en
yakın sağlık kuruluşu ile irtibata geçmesi yönünde
bilgilendirilmedir.
O Tıbbı atıklar asla evsel atıklarla karıştırılmamalıdır.
O PD diyalizatı tuvalete döküldükten sonra temizlik işlemi
(çamaşır suyu ile yıkanması) tamamlanana kadar diğer
aile
üyeleri
tarafından
kullanılmasına
izin
verilmemelidir.
O Kateter pansuman atıkları da tıbbi atık torbasına
atılmalıdır.
O Tıbbi atık torbasının konulduğu çöp kovası ayrı olmalı ve
kapağı daima kapalı olmalıdır.
O Kesici ve delici cisimler içerisine toprak doldurulmuş
pet şişeye konulmalıdır.
O PD atıklarının tıbbi atık toplama personeli gelmeden
dışarıya konulmaması hastaya öğretilmelidir.
O Ev ziyaretinde PD Hemşiresi mutlaka tıbbi atıkların
bulunduğu yeri ve toplanan atık kutusunu
denetlemelidir.
O Hasta tatile gittiğinde de eğer otelde kalacak ise bu
konuda otel yönetimi ile görüşülerek gerekli
düzenlemeler yapılmalı. Tatilde evde kalınması
durumunda ise ilgili belediye ile irtibata geçilmelidir.
TEŞEKKÜR EDERİM…..
Download

Diyaliz İşlemlerinde Hemşirelik Yaklaşımı