Kalp Yetmezliğinde
İleri Ultrafiltrasyon
Seçeneği
Int. Dr. Yasemin Kılıç
ARALIK 2014
Giriş
Kalp yetmezliği medikal tedavilerdeki tüm
yeni gelişmelere rağmen hala mortalitesi ve
morbiditesi en yüksek hastalıklardan biridir.
Eşlik eden en önemli hastalık böbrek
yetmezliğidir.
Azalmış GFR, kardiyovaskuler mortalite ve
komplikasyonlarının en güçlü belirleyicisidir.
Kardiyak disfonksiyonla birlikte kötüleşen
böbrek fonksiyonu durumu artık kardiyorenal
sendrom(KRS) olarak adlandırılmaktadır.
Kalp yetmezliği hastalarında major hastaneye
başvuru nedeni pulmoner konjesyon ve aşırı sıvı
birikimidir.
Bu nedenle kalp yetmezliği hastalarında sıvı
dengesinin sağlanması en önemli tedavi
yaklaşımıdır. (loop diüretikleri)
Ancak kalp yetmezliğinin ağırlaşmasıyla
diüretiklere yanıt azalır ve hastalarda övolemi
sağlanması güçleşir.
Fazla sıvı için, Ultrafiltrasyon*
Ultrafiltrasyon Nedir?
Dolaşım sistemindeki sıvı ve molekül ağırlığı
20kDa’dan az olan küçük molekül ağırlıklı
bileşenlerin yarı geçirgen bir membran
kullanarak vücuttan uzaklaştırılması yöntemidir.
Sağ atrial ve pulmoner arteriyel wedge
basıncı
Kardiak output ve atım
UF işlemi sürekli ya da aralıklı şekilde
programlanabilir.
Uygun UF oranlarında ekstrasellüler sıvı
intravasküler alana geçer yeterli kan hacmini
sağlanabilir.
Geniş volümde sıvı uzaklaştırılması sırasında
hastalar hemokonsantrasyon ve intravasküler
volüm deplesyonu açısından takip edilmelidir.
Ultrafiltrasyon Teknikleri
Birinci koşul vasküler giriş yolu
Arteriyovenöz ve venövenöz.
Arteriyovenöz;
Arter ve ven ayrı ayrı kanüller.
Kan pompasına gerek yoktur.
Venövenöz;***
Juguler veya femoral ven
Kan pompasına gerek vardır.(kan basıncındaki düşüklük
nedeniyle, yeterli ve sabit bir akım için)
Venöz damarlardaki sodyum ve suyun atılımı kardiyak ön
yükte daha etkin azalmaya yol açacağı için daha uygundur.
Ultrafiltrasyon çeşitleri;
1. İzole ultrafiltrasyon
2. Hemodiyaliz
3. Hemofiltrasyon/Hemodiyafiltrasyon
4. Periton Diyalizi
İzole Ultrafiltrasyon
Diyaliz solüsyonu(diyalizat) ve replasman
solüsyonu kullanılmayan bu teknik, sadece aşırı
sıvı yükünün atılması amacıyla uygulanır.
Fazla sıvının etkili bir şekilde uzaklaştırılmasına
olanak sağlamasına rağmen,
solüt uzaklaştırılmasını sağlamaz.
Kalp yetmezlikli hastalarda bu methodun tercih
edilme sebebi solüt yükünün ön planda
olmamasıdır.
Hemodiyaliz
Uygun bir vasküler giriş yolu kullanılarak
hastadan alınan kanın, pompa yardımıyla
diyalizör adı verilen bir membrandan
geçirilmesi, sıvı ve solüt içeriğinin düzenlemesi,
ardından hastaya geri verilmesi işlemidir.
Suda eriyen, küçük moleküllerin
uzaklaştırılmasında ve sıvı çekilmesinde etkilidir.
Hemofiltrasyon
İzole ultrafiltrasyondan daha geçirgen bir membran
kullanılır.
Diyalizat kullanılmaksızın daha yüksek kan akımında
daha yüksek oranda sıvı vücuttan uzaklaştırılır.
Arzu edilenden daha fazla sıvı çekimi olma ihtimali
nedeniyle replasman sıvısına ihtiyaç vardır.
Hemodiyaliz kadar olmasa da önemli miktarda solüt
klirens sağlanır.
Hemodiyafiltrasyon
Hemofiltrasyon ve hemodiyaliz işlemlerinin kombinasyonudur.
Sıvı uzaklaştırılmasından ziyade solütlerin uzaklaştırılması
amaçlanır.
Yarı geçirgen membranın diğer tarafında kan akımına ters
yönde bir diyalizat kullanılması gerekir. Böylece konsantrasyon
gradiyentine göre elektrolit ve solüt yükünde denge sağlanmaya
çalışılır.
Yüksek kan akımıyla da daha fazla ultrafiltrasyon sağlanır.
Yine bu yöntemde de fazla sıvı uzaklaştırılması replasman sıvı
infüzyonu gerektirmektedir.
Klinik Uygulamalar ve Sonuçları
Günümüzde tıbbi bakım imkanları giderek artması
kalp yetmezliğinde ultrafiltrasyon tedavisinin daha
çok yer bulmasına sebep olmuştur.
RAPID-CHF Çalışması
Randomized Controlled Trial of Ultrafiltration for Decompensated
Congestive Heart Failure:the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients
with Decompensated Congestive Heart Failure
40 hasta 8 saatlik tek seans ultrafiltrasyon ile diüretik
tedavi kolları karşılaştırılmış.
24. saatte UF grubunda daha fazla sıvı
uzaklaştırılması sağlanmış.
Dispne ve kalp yetmezliği skorlarında daha fazla
iyileşme görülmüş.
UNLOAD
Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for patients Hospitalized for Acute
Decompensated Heart Failure
28 merkezden 200 hastayı içerir.
Hipervolemi bulguları olan kalp yetmezlikli hastalarda 500ml/saat hızından
ultrafiltrasyon ile günlük 180mg intravenöz furasemid tedavisi karşılaştırılmış.
48. saat ve 90. gün verileri kıyaslandığında ultrafiltrasyon grubunda
istatistiksel olarak anlamlı daha fazla sıvı uzaklaştırılması ve kilo kaybı
sağlanmış.
Dispne skorlarında anlamlı fark yokmuş.
90. günde yeniden hospitalizasyon, acil başvuru ve hastanede geçen süre
ultrafiltrasyon grubunda daha az olarak bildirilmiş.
Ayrıca ultrafiltrasyon grubunda kalp yetmezlikli
hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttırdığı bilinen
hipokalemi ve diğer elektrolit dengesizliği daha az
gözlenmiştir.
Çalışmanın ilginç bir sonucu ise hem UF grubunda
hem diüretik grubunda serum kreatinin seviyelerinde
anlamlı bir fark gözlenememesidir.
UNLOAD çalışması bu alanda yapılan en güçlü
çalışma olsa da hipotansif hastaları ve
vazopresor/vazoaktif ajan verilen hastaları
dışlanması, çok daha uzun dönem mortalite
üzerindeki etkilerin belirtilmemesi gibi önemli
kısıtlılıkları bulunmaktadır.
Proinflamatuar Sitokinler
Ultrafiltrasyonun kalp yetmezlikli hastalarda yararlı
etkilerinin sadece sıvı uzaklaştırılması olmadığı ayrıca
kullanılan membran vasıtasıyla inflamatuar sitokin ve
myokardiyal depresan faktör gibi toksinlerin vücuttan
uzaklaştırıldığını gösteren çalışmalar vardır.
Libetta ve ark. hemodiyafiltrasyon yapılan kalp
yetmezlikli hastalarda IL-8 gibi proinflamatuar
sitokinlerin belirgin şekilde azaldığını göstermişlerdir.
Periton Diyalizi
Renal fonksiyonların korunması, hemodinamik
stabilitenin sağlanması, orta moleküler klirensi ve
normonatreminin idamesi açısından günlük
ultrafiltrasyon için iyi bir seçenektir.
Sanchez ve ark. 17 hastada yaptıkları çalışmanın
sonucunda hastaların vücut ağırlıklarında anlamlı fark
olmasa da kardiyak fonk. ve hospitalizasyon
oranlarında anlamlı bir düzelme gözlenmiştir.
Ultrafiltrasyon ve Diüretik Farkı
Diüretik tedavide vücuttan uzaklaştırılan sıvı
hipotonik, Ufda uzaklaştırılanda ise isoosmolar ve
isonatriktir.
Bu durumda UF ile daha fazla sodyum uzaklaştırılmış
olunur.
Diüretik tedavi sodyum klorid emilimi inhibe edildiği
için makula densanın uyarılması ve bunun sonucunda
JG hücrelerden renin salgılanır
(nörohumaral aktivasyon)
Ufde daha etkin sodyum uzaklaştırılması sağlanırken
nörohumoral aktivasyonu daha azdır.
Ultrafiltrasyonda Yeni Gelişmeler
UF işlemi ne kadar yavaş ve sürekli ise o
kadar iyi sonuçlar alınır. Ama bunun için
kullanılan makineler ağır, prize bağımlı ve
hareket ettirilmesi zor cihazlardır.
Aquadex Sistem 100
Portable
Boyut olarak hemodiyaliz cihazlarına göre daha
küçük.
Santral venöz yol daha kullanışlıdır, ancak geniş
periferik venler de kullanlabilir.
Kan kaçak detektörü var.
Bu cihaz kısa bir eğitimden geçmiş herhangi bir
sağlık personeli tarafından uygulanabilir.
WAKMAN
Giyilebilen cihaz ile hasta günlük
aktivitelerini yerine getirebilir.
8-24 saat boyunca kullanabilir.
Herhangi bir kan kaçağı sırasında kan
pompası kendiliğinden durur.
SONUÇ
Diüretik tedaviye dirençli kalp yetmezlikli hastalarda
gereken tedavi yöntemidir.
Erken dönemde bu tedaviye başlanması ve diüretik
tedaviye ara verilmesi daha etkin volüm azalması ve
daha kısa hospitalizasyon sağlar.
Ayrıca UF sonrası hastalarda diüretik cevabında ve
renal fonksiyonlarda belirgin düzelme sağlar.
Eğer dekompanse kalp yetmezliğinde;
venöz yol bulunamıyorsa,
koagulasyon bozukluğu varsa,
hastada kardiyojenik şok tablosu varsa,
ultrafiltrasyon seçeneği ertelenmelidir.
Download

Kalp Yetmezliginde Ileri Ultrafiltrasyon Secenegi