Obstetrik emboliye bağlı anne
ölümlerini önlemede prensipler
Prof.Dr. Özgür Deren
Kadın Hastalıkları Doğum ve
Perinatoloji Uzmanı
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Perinatoloji Bilimdalı
ve Maternal Fetal Tıp Ünitesi
Perinatoloji Uzmanları Derneği
Başkanı
Gebelikte VTE
Önemi
• Gebelikte risk
• Postpartum dönemde risk
• PE maternal ölümde birinci
– (gelişmiş ülkelerde)
TC de 3. sırada
Gebedeki değişiklikler;
Birçok koagülasyon faktöründe artış
Aktive protein C’ye rezistans
Protein S’de azalma
Doku plazminojen aktivatör cevabında azalma
Basıya bağlı venöz staz
Pelvik venlerde bası veya doğum etkisiyle
oluşan endotel hasarı
Obstet Gynecol Clin N Am 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 2004
PPK Önemi
Doğrudan nedenlerle anne ölümleri TÜRKİYE
2005-2008
60
50
40
2006-2008
30
2008
20,1
15,3
20
8,8
10
0
Doğrudan
Kanama
Toksemi
Emboli
5
Enfeksiyon
Diğer
VTE insidansı
• Gebede aynı yaştaki kadınlara göre VTE
fazla
• Antepartum
%0.018 - 0.29
(her trimde eşit )
– >35 X 2
• Postpartum
%0.1 - 1.0
– Çoğu 2. Gün
– %55 ilk 3 gün (%45 evde)
– 4 haftaya kadar
• %90 sol bacak
X
5 kat
PE insidansı
Tedavi edilmeyen DVT %15-25
%12-15 mortalite
Tedavi edilenlerin
% <1 mortalite
%4.5
Gebelikte VTE
Rekurens oranları
Endikasyon
tedavisiz
Risk
oran % azalması %
Akut VTE
1. Ay
2 ve 3
40
10
80
80
Rekurrent VTE *
15
80
4,50
66
12
66
8
75
15
66
Nonvalvular atrial fib
*
Nonvalvular atrfib+
hx PE *
Mekanik kapak *
akut arterie TE
* Yılda
Gebelikte VTE Sorunlar
DVT PE semptomları
• DVT
• ayakta ağrı veya rahatsızlık,
• şişlik,
• renk değişimi,
– ısı artışı ve
• kas ağrıları
• alt abdomen ağrısı
Gebelikte VTE Sorunlar
DVT PE semptomları
• Semptom
– Göğüs ağrısı/hassasiyet
– Nefes darlığı
– Takikardi
• Anjina
• PO2
–Şüphelenmek.......
Gebelikte VTE
Sorunlar
PE ve DVT şüphesinde gerçekleşen tanı yüzdesi
Ön tanı
Gebe
Gebe
olmayan
DVT
< %10
%25
PE vq
%1.8
%10-30
Gebelikte VTE
Sorunlar
• Klinik DVT bulgusu
– %45 normal venogram
• Fatal PE
– %90ı DVT tanısından konmadan gelişir
– Mortalitelerin %70-90 risk fak (
+)
Gebelikte VTE
Tanı
• Popliteal ve civari Duplex ven Doppler ultrason
– Intraluminal dolum defekti
– Sensitivite %89
• Venografi
– Radyasyon riski
– Sensitivite ?
• MRI
Gebelikte VTE
Sorunlar DVT
• Pulmoner emboli tanisi
– Ventilasyon/perfuzyon
• %50 diagnostik
– Pulmoner anjiyografi
• Risk
– Spiral CT
• Sensitivite %94
Gebelikte VTE
Mortalite nasıl azaltılır ?
1. DVT veya PE şüphesinde agresif
tarama
2. Agresif tedavi
3.Proflaksi
Gebelikte VTE
Mortalite nasıl azaltılır ?
• Tüm gebeler,
– gebelik öncesi veya
– erken gebelik döneminde
– VTE açısından (Tablo 1’e) değerlendirmeli
– Hastaneye yattığında
– eşlik eden problemler geliştiğinde
tekrar edilmelidir.
• asemptomatik olgularda rutin kalıtsal
trombofili taraması yapılmamalıdır.
Gebelikte VTE
Mortalite nasıl azaltılır ?
• Derin ven trombozu (DVT) klinik şüphesi
– kompresyon dupleks ultrason
– Antikoagulan tedavi
• Eğer ultrason negatif ve klinik şüphe zayıfsa
– antikoagulan tedavi kesilmelidir.
• Eğer ultrason negatif,
– Ancak kuvvetli klinik şüphe varsa antikoagulasyona devam
– Bir hafta içinde ultrason tekrar edilmelidir.
• D-dimer testi negatif ise antikoagulasyonun sonlandırılması
için yeterli kabul edilebilir.
Duhl A, Paidas M, Ural SH et al.
Consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism
and adverse pregnancy outcomes
Am J Obstet Gynecol November 2007
GEBELİK ÖNCESİ TROMBOPROFİLAKSİ
RİSK FAKTÖRLERİ (Tablo1)
Zaman
Faktörler
Önceden var olan
A.
B.
1.





1.




Geçirilmiş venöz tromboemboli
Trombofili
Kalıtımsal
Antitrombin eksikliği
Protein C eksikliği
Protein S eksikliği
Faktör V Leiden
Protrombin geni G20210A
Sonradan edinilmiş
Antifosfolipid sendrom
İnatçı lupus antikoagulan
İnatçı orta/yüksek titreli antikardiolipin antikorları veya β2 glikoprotein1 antikorları
Medikal rahatsızlıklar (örneğin; kalp veya akciğer hastalıkları, SLE, kanser, inflamatuar bağırsak
hastalığı veya inflamatuar poliartropati gibi inflamatuar rahatsızlıklar, nefrotik sendrom-proteinüri
>3gr/gün, orak hücreli anemi, intravenöz ilaç kullanımı gerektiren hastalıklar





35 yaş üstü
Gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde obezite (BMI>30kg/m2)
Parite ≥3
Sigara kullanımı
Belirgin variköz venler (semptomatik ve/veya dizin üzerinde veya flebit,
ödem ve/veya deri değişiklikleri ile beraber)
Parapleji

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜR EDERİM
GEBELİK esnasında ÖNCESİ TROMBOPROFİLAKSİ
(Tablo1)
Obstetrik
Yeni
geçici
başlangıçlı/
Geri dönüşümlü





Çoğul gebelik, yardımcı üreme teknikleri
Preeklampsi
Sezaryen
Transfüzyon gerektiren postpartum kanama (>1lt)
Uzamış eylem, müdahaleli doğum

Gebelikte veya lohusalıkta cerrahi müdahale (appendektomi, doğum sonrası
sterilizasyon)



Hiperemezis, dehidratasyon
Over hiperstimulasyon sendromu(OHSS)
Hastaneye yatış ya da immobilizasyon (3 gün ve/veya uzun süreli yatak
istirahati)
Sistemik enfeksiyon (hastaneye yatışı veya antibiyotik kullanımını
gerektiren) (örneğin; pnömoni, pyelonefrit, doğum sonu yara enfeksiyonu)
Uzun mesafeli yolculuk (> 4 saat)


belirtilen risk faktörlerinden 3 veya daha fazla
(geçirilmiş VTE veya trombofili dışında kalan) antenatal proflaksi
Geçirilmiş VTE ve/veya Trombofilili Gebelerde
Tromboprofilaksi
Risk
grupları
Geçirilmiş VTE ve/veya trombofili durumu
Profilaksi
Çok
Yüksek

Antenatal yüksek
Perinatoloji
profilaktik dozda
Uzmanı
DMAH ve en az altı
hafta süre ile postnatal
DMAH/varfarin


Yüksek







Uzun süredir varfarin almakta iken geçirilmiş
VTE
Antitrombin eksikliği
Geçirilmiş VTE ile antifosfolipid sendrom
Geçirilmiş nüks veya idyopatik VTE,
Geçirilmiş estrojen ilişkili (ilaç veya gebelik)
VTE,
Trombofili mevcudiyeti ile birlikte geçirilmiş
VTE,
Ailede VTE öyküsü ile birlikte geçirilmiş VTE,
Asemptomatik trombofili
(kombine defektler, homozigot Faktör V
Leiden, homozigot protrombin gen G20210A)
Antifosfolipid sendrom ölçütlerini dolduran
Gebelik
yönetimini
planlayacak
uzmanlıklar
Perinatoloji
Uzmanı
DOĞUM SONRASI BAKIM VE
TROMBOPROFİLAKSİ
• Kanamanın olmadığı emin olunduktan sonraki en kısa
sürede verilmelidir.
• Epidural kateter uygulanmasından 4 saat sonra
verilmelidir
• Kateter mutlaka DMAH/AFH uygulanmasından 10-12
saat sonra çıkarılmalı
• Çıkarıldıktan sonra en az 4 saat DMAH/AFH dozu
verilmemelidir.
TRAVAY VE DOĞUM SIRASINDA TROMBOPROFİLAKSİ
• Doğum öncesi dönemde DMAH/AFH alan ve sezaryen
ihtimalli olan gebeler;;
– doğumdan bir gün önce DMAH/AFH tromboprofilaktik dozu
almalı,
– sabah dozu alınmadan operasyon gerçekleştirilmelidir.
Kontrendikasyon:
• Aktif olarak doğum öncesi ve doğum sonrası kanaması olanlar
• Şiddetli kanama riski olanlar (plasenta previa gibi)
• Kanama diatezi olanlar (Von Willebrand, hemofili veya edinilmiş
koagülopati gibi)
• Trombositopenisi olanlar (trombosit sayımı 75.000’den az olanlar)
• Kontrolsüz hipertansiyonu olanlar (sistolik kan basıncı ≥200mmHg ve
diastolik kan basıncı ≥120mmHg olması)
•
• Son 4 hafta içerisinde akut inme geçirenler
• Ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar (GFR<30 ml/dakika/1.73 m2)
• Ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlar (protrombin zamanı normal
sınırların üstünde olanlar)
ELASTİK KOMPRESYON ÇORAPLARI
•Hastaneye yatışı yapılan ve antikoagulan tedavinin kontrendike olduğu
gebe/lohusalar
•Sezaryen sonrası hastanede yatan,
–
(DMAH/AFH tedavisine ilave olarak) ve VTE için yüksek risk grubunda olduğu
düşünülen (geçirilmiş VTE öyküsü olanlar veya 3’den fazla risk faktörü bulunanlar)
gebe/lohusalar,
•Geçirilmiş VTE öyküsü olan poliklinik hastaları (DMAH/AFH tedavisine ilave
olarak )
•4 saatten uzun yolculuk yapacak gebe/lohusalar
•post-trombotik sendrom riskini azaltmak üzere akut olay sonrası iki yıl
DOĞUM ÖNCESİ VE DOĞUM SONRASI DÖNEMDE
KULLANILAN İLAÇLAR
Ağırlık (kg)
Enoxaparin
Dalteparin
Tinzaparin
< 50
20 mg/gün
2500 u/gün
3500 u/gün
50–90
40 mg/gün
5000 u/ ün
4500 u/gün
91–130
60 mg/gün *
7500 u/gün *
7000 u/gün *
131–170
80 mg/gün *
10 000 u/ gün *
9000 u/gün *
> 170
0.6 mg/kg/gün *
75 u/kg/gün*
75 u/kg/gün*
40 mg 12 saatlik
5000 u 12 saatlik
4500 u 12 saatlik
Antenatal
1 mg/kg/12 saat
100 u/kg/12 saat
175 u/kg/gün
Postnatal
1.5 mg/kg/gün
200 u/kg/gün
175 u/kg/gün
Yüksek profilaktik doz
50-90 kg
Tedavi dozu
Anti-Xa Ölçümü ile İlgili Bazı Önemli Noktalar ?
• DMAH injeksiyonundan 4 saat sonra örnek alınmalıdır. Bu
sıradaki düzey tepe düzeyidir.
• Önerilen tedavi ve proflaksi dozları tepe düzeyi değerleridir.
• Tepe düzeyleri tedavinin etkinlik ve güvenliliğini vadi düzeyine
göre daha iyi yansıtırlar.
• Örnekler
–
–
–
–
% 3.2 sodyum sitrat içeren tüplere alınmalı ve
1 saat içinde santrfüj yapılmalıdır.
Testin ideal olarak 2-4 saat içinde yapılması uygun olur;
TFP – 20 °C’de 1 ay saklanabilir.
• Anti-Xa ölçümünde standart eğri çizdirmek için kullanılan DMAH
preparatının Dünya Sağlık Örgütü DMAH standardına (AntiXa:IIa = 2.5) göre kalibre edilmiş olması gereklidir.
VENÖZ TROMBOZLU GEBEDE TEDAVİ PLANLAMASI
Perinatoloji Konsultasyonu
GEBELİKTE VENÖZ TROMBOPROFİLAKSİ İÇİN
ANTENATALDEĞERLENDİRME
Postnatal Değerlendirme
VTE proflaksisi eksikliği
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dosya Kodu: 05122007ÜB
Dosyanın Tamamlanma Tarihi: 04.06.2008
Ölüm Tarihi: 13.12.2007
Yaş: 35
Gebelik Sayısı:4
Doğum Sayısı:3 Düşük Sayısı: Yaşayan Çocuk Sayısı:3
Gebelik haftası: 37 haftalık gebelik
Doğum Öncesi Bakım: Sağlık ocağı tarafından 3. gebelik ayında tespit edilmiş ,
5 kez izlenmiş, sorun tespit edilmemiştir.
1.İlçe devlet hastanesi – Annenin sancılı ve kanamalı bir başvuru
Saat 08.20 de yapılan tetkiklerde ÇKS (-) , Hb. 11.4 gr/dl, vajinal açıklık 3-4 cm tespit edilmiş,
Dekolman plasenta ve tüp ligasyonu istemi ile histerotomi karar verilmiş,
16.00 da ağrı ve kanama yakınması olmuş, operasyona alınmıştır.
Postop takiplerde hb 7 gr/dl gelmiş, ilden 3 Ü kan istenmiş, transfüzyona başlanmıştır.
Saat 20.30 da yapılan hemşire gözleminde annenin genel durumunun iyi olduğu gözlenmiş, mobilize
etmek amacı ile yatağa oturtulduğunda anne kendini kötü hissettiğini söylemiş, bunun üzerine
hekime haber verilmiştir.
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı hastaneye geldiğinde nabız ve solunumu olmayan anneye acil
hekimi tarafından müdahale edilmekte imiş ve entübe edilerek anne resüsite edilmiş, dahiliye
uzmanının da gelmesi ile anneye tıbbi müdahaleler uygulanmış , 1 saatlik resüsitasyona cevap
alınamayarak anne ex kabul edilmiştir.
Postnatal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dosya Kodu: 45052008BY
Dosyanın Tamamlanma Tarihi: 14.08.2008
AVR
Ölüm Tarihi:16.05.2008
Yaş:23
Gebelik Sayısı:1
Gebelik haftası: 27-28 haftalık gebelik
Doğum Öncesi Bakım: KDU tarafından erken gebelik haftasında tespit edilen anne bağlı
olduğu aile hekimi ve ikinci basamak tarafından 11 kez izlenmiştir.
12 yaşında aort kapak replasmanı operasyonu geçirmiştir.
1.XXXXX Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi – 3-4. gebelik ayında halsizlik nefes
darlığı yakınmaları başlayan anne 15.05.2008 günü nefes almada güçlük, göğüste
sıkışma, ağrı şikayetleri ile XXXXXÜniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine başvurmuş,
sedyede kardiopulmoner arrest geçiren anne ex olmuştur..
Gebelikte VTE önlenmesi
Prostetik kapaklı gebeler (MVR)
• Antepartum
• Warfarini kesme
• Sık B-HCG
– 13.haftaya kadar UFH veya DMAH rejimi
– 13 hf warfarine geçiş
– 33-34 hft doğuma kadar UFH veya LMWH
– Yüksek riskli düşük doz asprin 75-162
eklenebilir
SGK baglantili
kuruluslar
Aile hekimligi
sistemi
GEBELIK Tesbiti
ICD kodlari
GEBE ilk basvuru risk
degerlendirilmesi
Yüksek riskli GEBE
Düşük riskli GEBE
GEBE rutin takip
Perinatalojik
Konsultasyon
Yüksek riskli GEBE
takibi
Risk primi
düzeltilmiş
insidans
Dava kaybetme orani
Trauma
Tazminat
insidans
risk primi
CP
1750000
0,0038
0,0012
0,2
0,00024
420
Brakial
pleksus
palsy
800000
0,0015
0,00075
0,2
0,00015
120
Nerve
injury
500000
0,0006
0,2
0,00012
60
Fetal
anomali
1000000
0,03
0,003
0,2
0,0006
600
Down
1200000
0,0002
0,0002
0,2
0,00004
48
1248
Doğum Öncesi Bakım Rehberi değişmez
kurallar dizisi değildir ve hastaya
sunulan hizmetlerin hukuki
standartlarını oluşturmaz.
Tıbbın ana prensibi olarak hastalık değil hasta
vardır kuralına uygun olarak her hastanın
durumunun kendi özel koşulları içerisinde
değerlendirilmesini temel prensip olarak kabul
eder.
İlginiz ve sabrınız için
teşekkürler…
Gebelikte
Antikoagulan kullanımı
• Potansiyel tehlike
1. Teratojenite
2. Kanama
Gebelikte
Antikoagulan özellikleri
•
DMAH ve UFH
– Plasentadan geçmez
•
Vitamin K antagonistleri (VKA)
– plasentadan geçer
•
•
6-12 hafta arası embryopati
Doğumda yenidoğanda kanama
Gebelikte akut VTE tedavisi
Farklılıklar
• DMAH etkinliği azalır
– yarı ömrü azalır
– dağılım hacmi gebelik ilerledikce değişir
• Doz ayarlaması gerekebilir*
– Ağırlık artışına göre doz artır
– Sabah dozundan 3 -4 saat sonra anti-factor Xa
seviyesi
*Üretici firma önerileri doğrultusunda
Gebelikte akut VTE tedavisi
Vaka 1
• 28 yaşında
– risk faktörü olmayan
– 33 haftalık gebe
– proksimal DVT tanısı konuyor.
• Tedavi planı ne olmalı ?
• Doğumda ne yapmalıyız ?
Gebelikte akut VTE tedavisi
Başlangıç tedavisi
Uzun dönem Profl
( Post Partum 6. hft en az 3 ay)
Ayarlanmış doz
DMAH/UHF
Ayarlanmış doz
DMAH
IV UFH Bolus (en az 5 gün)
Ayarlanmış doz UHF
veya
Ayarlanmış doz DMAH
Grade 1C+
Gebelikte akut VTE tedavisi
Ayarlanmış doz
• DMAH
– Ağırlık değişikliğine göre
– Anti Xa seviyesi
• Sabah dozundan 3-4 st sonra
• Anti Xa seviyesi 0.5 -1.2 U/ml
– Tinzaparin 175 u/kg
• Heparin
– Günde iki kez
– 6. Saatde
• aPTT x 1.5-2.0 kontrol
Gebelikte akut VTE tedavisi
Yüksek risk
Vaka 1b
• DVT tanısı 39 haftada olsa planımız ne olmalı
En sık rekkurens ilk 2 hafta
• Terapötik IV UFH
Ve/veya
• Vena cava filtresi
Gebelikte akut VTE tedavisi
Doğum
• Yüksek VTE riski
( ör proximal DVT <2 hf)
IV UFH
• doğumdan önce 4-6 saate STOP
• 4-6 saat sonrasına BAŞLA
ABD.’de rasgele seçilmiş 800 laboratuvardan
A. % 14’ü DMAH monitörize
Bunlardan yarısı —uygun yöntem olan— Anti-Xa
aktivitesini kullandıklarını rapor etmişlerdir.
Gebelikte
Hiperkoagülabilite
Venöz staz
Damar hasarı
(Virchow triadı)
Venöz tromboz riski
Obstet Gynecol Clin N Am 2004
Download

Özgür Deren