Komplikasyonlar-I Oturumu
Olgu Sunumu
Doç.Dr.Gültekin Hobikoğlu
Medicana Bahçelievler Hastanesi
Olgu-1
 60 yaşında kadın hasta;
 Hipertansiyon, dislipidemi, bozulmuş glukoz toleransı nedeniyle
tedavi almakta;
 3 gün öncesinde akut ön duvar miyokart enfarktüsü (MI) tanısıyla
göğüs ağrısının ikinci saatinde trombolitik tedavi (t-pa) uygulanmış;
 Hasta post-MI angina tanısıyla invaziv girişim için sevkedilmiş.
Olgu-1
 EKG: Prekordiyal R progresyon kaybı ve T(-)
 EKO: EF %45, 1(+) mitral yetersizliği, anteriyor ve apikal hipokinezi,
 Glukoz:130 mg/dl,LDL:130 mg/dl, HDL:32 mg/dl, trigliserid:151 mg/dl,
ck-mb:192 u/l, troponin-I:22.7 ng/ml;
 Fizik muayenesinde kalp yetersizliği lehinde bulgu saptanmadı.
Sol ve sağ anteriyor oblik pozlarda LAD’ deki uzun
segmenter darlığın görünümü
LAD lezyonunun 2.0x20 mm balonla
predilatasyonu sonrası görünümü
LAD darlığına ardışık iki adet sirolimus kaplı
stentin uç kısımları iç içe gelecek şekilde
implantasyonu
Ardışık iki stent implantasyonu sonrası LAD
görünümü
Distaldeki stent başında izlenen residüel darlığın 3,0*20
mm balonla postdilatasyonu ve sonrasında gelişen
perforasyonun görünümü
Perforasyon bölgesinin üstüste iki 3,0*18 mm krom-kobalt
stent implantasyonu sonrası kapatılması
İşlem sonrası takip
 İşlemden hemen sonra yapılan ekokardiyografide posterolateral
0.6 cm efüzyon saptandı ve takip eden 3 gün içinde yapılan
kontrol ekokardiyografilerde efüzyonda artış saptanmadı.
 Üç günlük hastane takibinde ck-mb ve troponin değerlerinde
yeni artış izlenmedi.Hemogram değerleri stabil seyretti.
 Bir ay sonrasında yapılan anjiyografide LAD stentleri açık izlendi
ve sirkumfleks darlığına da stent uygulandı. Ekokardiyografide
efüzyon izlenmedi.
Birinci ayda yapılan kontrol anjiyografide LAD görünümü
Koroner perforasyon
• %0.1-3 arasında insidans;
• %50’ si yumuşak ve hidrofilik kılavuz tel kullanımına bağlı;
• Kılavuz tele bağlı gelişen perforasyonların çoğu için
konservatif takip yeterli;
• Kılavuz tele bağlı perforasyonlarda geç dönem perikardiyal
efüzyon ve pseudoanevrizma oluşumu olabileceği akılda
tutulmalı.
Koroner perforasyon











Risk faktörleri
:
İlerlemiş yaş,
kadın cinsiyet,
renal yetersizlik,
kronik total oklüzyon,
kalsifiye-tortiyöz ve kıvrımlı damar yapısı,
kompleks-tip C lezyonu,
>10 mm lezyon uzunluğu,
sirkumfleks ve sağ koroner arter lezyonları,
rotabölatör, lazer anjıyoplasti, cutting balon kullanımı,
yüksek basınçlı balonla postdilatasyon.
yumuşak ve hidrofilik kılavuz tel kullanımı,
Koroner perforasyon
 Stentlere bağlı gelişen perforasyonlarda prognoz daha kötü;
 % 40 olguda perikardiyal efüzyon gelişirken; mortalite % 3-10
arasında rapor edilmiş.
 İlk basamak tedavi (antikoagulasyonun geriye
çevrilmesi,perikardiyosentez, uzamış balon dilatasyonu, perfüzyon
balonu) sonrası greft stent implantasyonu % 90 oranında başarı
oranına sahip.
 Distal veya yan dal perforasyonlarında embolizasyon alternatif tedavi
şeklini oluşturur.
 Cerrahi tedavi son seçenek.
Tartışma
 Olgumuzda perforasyon gelişimi için risk faktörleri; kadın cinsiyet,
kalsifik uzun lezyon, ve yüksek basınçla postdilatasyon sayılabilir.
 Stentlere bağlı perforasyon daha çok stent uç kısımlarından ve de
ardışık stentlerin birleşim bölgelerinden oluşurken; olgumuzda
koroner perforasyon stent stratının postdilatasyonla rüptürü sonrası
oluşmuştur.
Tartışma
 Perforasyon sonrası greft stent mevcut olmadığından krom-kobalt
metal stent tercih edilmiştir.
 Perforasyon bölgesine stent implante edilirken, strat aralıklarını dar
tutmak için optimal basınç geçilmemiş ve postdilatasyonda kullanılan
balon çapı örnek alınmıştır.
 Perforasyon ciddi olmasına karşın; stent implantasyonu vakit
kaybedilmeden yapıldığından perikardiyal tamponat gelişimi
önlenmiştir.
Sonuç
 Koroner perforasyon nadir olarak stent stratlarının rüptürüne bağlı
olarak da oluşabilmektedir. Perforasyon için risk taşıyan hastalarda
postdilatasyon dikkatli yapılmalıdır.
 Kateter laboratuvarında perfüzyon balonu ve greft stent mutlaka
bulundurulmalıdır.
 Greft stentlerin başarısız olduğu veya mevcut olmadığı durumlarda
strat aralıkları dar metal stentler optimal basıncı geçmemek koşuluyla
perforasyonu kapatmak için kullanılabilir.
 Gerekirse üst üste stent implantasyonu olgumuzda olduğu gibi
cerrahi ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
Olgu-2
58 yaşında erkek hasta;
Akut yüksek lateral miyokart enfarktüsü ile acil servise başvurmuş,
Diagonale yerleştirilen 2,5x18 mm stent, balon indirildikten sonra
stentten ayrılmayınca balon çekilirken stent LAD lümenine
kaymış olarak görülüyor
Uzun süren çabalara rağmen LAD distaline geçilememesi
üzerine cerrahi ile görüşülerek işlem sonlandırılmış.
Hastanın ağrısı olmaması ve stabil olması nedeniyle acil cerrahi
düşünülmedi. 24 saat tirofiban infüzyonu sonrası 2. girişim;
7 F, AL 3
2.0x15 mm ve 3.0x15 mm balonlar ile stent crush
LAD ye 4.0x24 mm stent
Diagonal ostiyum dilatasyonu ve kissing
Diagonale 2,5x12 mm stent ve işlem sonucu
Download

Komplikasyonlar