AORT STENOZUNDA TAVİ AÇISINDAN
EKOKARDİYOGRAFİK
DEĞERLENDİRME
Prof. Dr Saide Aytekin
Florence Nightingale Hastanesi
TAVİ’de EKOKARDİYOGRAFİNİN YERİ
TAVİ öncesi
(TTE+ TÖE)
TAVİ
sırasında
(TTE +TÖE)
TAVİ
sonrası
(TTE)
•
•
•
•
•
•
•
1‐ Aort kapak morfolojisi (biküspid/triküspid,kalsifikasyon derecesi, yerleşimi)
2‐ Aort kapakta darlık derecesi (kapak alanı, ort. ve max. gradiyentler)
3‐ Anulüs çapı (TAVİ için uygunluğun değerlendirilmesi ve kapak numarasının seçimi)
4‐ Aort yetersizliğinin derecesi
5‐ Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, çapları ve hacimleri
6‐Eşlik eden diğer kapak patolojileri
7‐ Hipertrofi derecesi
• Operasyon odasında, işlemden hemen önce anulüs çapının değerlendirilmesi ve uygun kapak boyutunun seçimi
• Apikal girişimler için, TTE ile apeksin, dolayısıyla uygun insizyon bölgesinin belirlenmesi
• Balon valvüloplastiden hemen sonra aort kapaktaki darlık ve yetersizliğin derecesinin belirlenmesi (ciddi AR’de vazopresör ve sıvı desteğinin planlanmasında SV boyutlarının takibi önemli bilgiler verebilir.
• Kapağın implantasyonundan hemen önce kapağın aortik anulüsteki konumunun değerlendirilmesi • Kapağın implantasyonundan hemen sonra aort yetersizliğinin derecesinin ve yerinin belirlenmesi (valvüler/paravalvüler)
• Kapağın implantasyonundan hemen sonra kapağın konumunun ve leaflet
hareketlerinin değerlendirilmesi (malpozisyon, migrasyon, kapağın koroner ostiyumları ile ilişkisi..vb)
• Komplikasyonların değerlendirilmesi: perikard tamponadı, aort disseksiyonu, yeni gelişen mitral yetersizliği…vb
• TAVİ sonrası biyoprotez kapak ve SV fonksiyonlarının, komplikasyonların değerlendirilmesi ve takibi
TAVİ ÖNCESİ EKOKARDİYOGRAFİ
TAVİ Öncesinde Ekokardiyografinin Yeri
1‐ Aort kapağın değerlendirilmesi
‐ Aort darlığının ciddiyeti (kapak alanı & gradiyent) ‐ Kapak morfolojisi (triküspit/biküspit )
‐ Kalsifikasyonun dağılımı, mobilite, AY derecesi
‐ Kalsifikasyonun koroner ostiyumları ile ilişkisi
‐ Vejetasyonlar veya mobil yapı
‐ Aort yetersizliği varlığı/derecesi
Aort Darlığının Ciddiyetinin Değerlendirilmesi
•Doppler gradiyentleri:
ΔP=4VAV2
•Ancak, SVÇY’nun akım hızı 2 m/sn’ye
yaklaşıyorsa (HKMP, subaortik membran, belirgin AR) ;SVÇY akım hızı “Bernoulli” denklemine dahil edilmelidir.
ΔP=4(VAV2 –VLVOT2)
• TAVİ için önerilen ort. transaortik
gradiyent >40mmHg ( zirve sistolik hız >4m/sn) olmalı.
Baumgartner H et al. Eur J Echocardiogr 2009;10:1-25
Aort Darlığının Ciddiyetinin Değerlendirilmesi
35‐50 derecede TÖE
•Devamlılık denklemi kısıtlılıkları:
•SVÇY da akım sirküler değilse
‐ HOKM
‐ Belirgin sub‐aortik septal hipertrofi
‐ Subaortik membran
•En yüksek akım hızı aort kapakta değilse
Planimetrik alan hesabı
‐Sub veya supravalvüler darlık
LVOT çapı ölçümü
‐Kardiyak debi düşük ise
Core valve için önerilen: (Kapak leafletlerinin açmak için sınırlı kuvvet)
2,
EOA < 1cm ve indeks EOA: < 0.6cm2 /m2
Edwards Saphien için önerilen:
EOA < 0.8 cm2,
Devamlılık denklemi ile AVA hesabı
Aort Darlığının Ciddiyetinin
Değerlendirilmesi
HAFİF AD
ORTA AD
CİDDİ AD
Zirve hız
2.5‐3.0 m/sn
3.0‐4.0 m/sn
>4.0 m/sn Ort. gradiyent
<25mmHg
25‐40mmHg
>40‐50mmHg
Kapak alanı
>1.5 cm2
1.5‐1cm2
< 1.0 cm2
Aort Darlığının Ciddiyetinin Değerlendirilmesinde Zor durumlar
Azalmış SV fonksiyonları, düşük kardiyak debi:
‐ Gradiyent ve alan , ciddiyeti yansıtmayabilir.
 Hipertansiyon
‐Aort akımının artışını stres ekokardiyografi ile değerlendirilir.
 Aort yetersizliği
Kötü görüntü kalitesi nedeniyle, Aort kapak kalsifikasyonu  Mitral değerlendirilememesi: yetersizliği
ve kapakçık mobilitesinin
 Yüksek atım hacmi
‐ Gerekliyse TÖE ile kapak morfolojisini değerlendirilir.
‐ İleri derecede AS mevcut ise, sol ventrikül hipertrofisi
eşlik eder.
 Sol ventrikül hipertrofisi
 Zayıf CW Doppler akım sinyali :
‐ CW probu kullanın.
‐Tüm aort Doppler görüntüleme pozisyonlarını kullanın.
(Apikal, sağ parasternal,suprasternal, sağ supraklavikuler fossa, subkostal)
‐Doppler sinyalini arttırmak için kontrast kullanın.
Düşük Kalp Debili Hastalarda Aort Darlığının Değerlendirilmesi:
DÜŞÜK AKIM, DÜŞÜK GRADİYENT
“ low flow low gradient”
Aortik EOA < 1.0 cm2 veya indeks
EOA < 0.6cm2/m2
+
Ort. transvalvüler gradiyent
<40mmHg
+
Düşük SV EF < %40
• Gerçek ciddi Ao D: Düşük EF,
ciddi AD patolojisine eşlik eden
veya
ciddi
AD
sonucu
oluşmuştur. Gerçek hastalık
ciddi AD’dır.
• Yalancı ciddi Ao D:
Asıl
patoloji ciddi SV fonksiyon
bozukluğu olup, kalın ve sert
aort yapraklarının açılımı düşük
kalp debisine bağlı olarak
yetersizdir ve EOA ölçümü
hatalı sonuç verir.
Düşük akım düşük gradiyentli ciddi Aort Darlığı olan hastanın TAVİ için değerlendirilmesi
“Her iki tip kapak içinde SV EF <%20 olması TAVİ için KONTRENDİKE !!”
DÜŞÜK DOZ DOBUTAMİN STRES TESTİ
•
Gerçek ciddi Ao D: Dobutamin
infüzyonu
sonucu
SV
debisi
artacağından , transvalvüler gradiyentte
artış saptanırken EOA’nın sabit kaldığı
saptanır.
•
Yalancı ciddi Ao D): Dobutamin
infüzyonu ile artan akım ile birlikte yarı
esnek olan aort yaprakçıkları biraz daha
açılır ve EOA artar.
….. Kontraktil rezerv YOK ise (dobutamin stresi altında SVEF <%20 artış); prognoz iyi olmamakla birlikte semptomatik hastalarda yine de cerrahi önerilir. Operasyon mortalitesi
yaklaşık %33’dur.* TAVİ ??
…..Kontraktil rezervi VAR olan kişilerde ise (dobutamin stresi altında SVEF > %20 artış); TAVİ önerilir.
TAVİ Öncesinde Ekokardiyografinin Yeri
2‐ Aort kök geometrisinin değerlendirilmesi:
Aortik anulus çapı
TTE ile parasternal uzun eksen, TÖE mid
özofageyal, 120‐130 derecede en iyi görüntülenir. Anulus‐ STA mesafesi anulusun
sağ koroner ostiyuma mesafesini gösterir. Anulus‐ koroner ostiyum mesafesi
Sinotubuler açı çapı (STAÇ)
Sinus valsalva çapı (SVÇ)
SVÇY, aortik kapak ve assandan Aorta
ölçümü
Messika-Zeitoun, D. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:186-194
Aort kök geometrisinin değerlendirilmesi
CoreValve
No: 26mm
CoreValve
No:29 mm
Edwards Saphien
No: 23mm
Edwards Saphien
No: 26mm
Anulus çapı 20‐23mm
Anulus çapı 24‐27mm
Anulus çapı 18‐21mm
Anulus çapı 22‐24.5mm
SVÇ çapı > 27mm
SVÇ çapı > 28mm
Anulus‐ koroner ostium
Anulus‐ koroner ostium
STJ çapı: < 40mm
STJ çapı: <43mm
mesafesi > 10mm
mesafesi > 11mm
A.Aorta çapı < 40mm
A.Aorta çapı < 43mm
Anulus‐ koroner ostium
Anulus‐ koroner ostium
mesafesi > 14mm
mesafesi > 14mm
SVÇ ve STA çap ölçümlerine gerek yoktur
TÖE ile TTE arasındaki çap ölçümlerinde + 1.36mm fark olabilir.
Moss RR, JACC Imaging 2008
3‐TAVI Öncesinde ekokardiyografik Değerlendirilme
•Sol ventrikül boyutları ve fonksiyonu
‐Daha önceden var olan duvar hareket bozukluklarını tespit edin
‐ Trombüs varlığını araştırın
•Mitral kapak fonksiyonları
•Torasik Aortanın değerlendirilmesi
•Anatomik apeksin yerinin değerlendirilmesi
Trans‐apikal yaklaşım için
TAVİ SIRASINDA EKOKARDİYOGRAFİ
TAVİ Sırasında TÖE
•Balon Valvuloplasti
‐ Balonun yerleştirilmesi
‐”Pacing” esnasında kapakçık hareketinin durması
‐ Kapakçık hareketliliği ve aort yetersizliği
•TAV yerleştirilmesi
‐ Kapağa pozisyon verilmesi
‐ Yerleştirilme esnasında monitorizasyon
TAVİ sırasında Ekokardiyografinin Yeri
•Balon Valvuloplasti
‐ Balonun yerleştirilmesi
‐ “Pacing “esnasında kapakçık hareketinin durması
‐ Kapakçık hareketliliği ve aort yetersizliği
TAVİ Sırasında Aort Kapağın Yerleştirilmesi
Kapak‐kateter sisteminin aorta içinde ilerleyişi
Kapağın pozisyonunun ayarlanması
Kapağın yerleştirilmesi (No:26, “Edwards –Saphien valve”)
TAVİ Sırasında Kapak Pozisyonunun İzlenmesi‐ 2D ‐3D TÖE
•Çok aşağı yerleştirme
mitral kapak üzerine bası
•Çok yüksek yerleştirme
Kapak migrasyonu
Koroner obstrüksiyon
TAVİ SONRASI
EKOKARDİYOGRAFİ
TAVİ Sonrası Ekokardiyografi
•TAVİ değerlendirmesi
‐ Yerleştirme pozisyonu
‐ Kapak alanı ve gradiyent (pik ve ortalama)
‐ Kapakçık mobilitesi
‐ Yetersizlik derecesi ve pozisyonu (paravalvüler/valvüler)
•Koroner ostiyum bütünlüğü
•Sol ventrikül yapısı ve fonksiyonu
‐ Yeni duvar hareket bozuklukları
•Mitral kapak fonksiyonu
•Perikard efüzyonu
TAVİ’den hemen sonra aort kapağın TEE ile incelenmesi
TAVİ’den hemen sonra: TA:70/40mmHg
2‐3 + AR
Kateter henüz aort kapak içinde
2 dak sonra….
TA:100/60mmHg
Kateter sistemi aort Kapaktan tamamen uzak
laştırılmış. AR belirgin azaldı.
TAVİ Sonrası Koroner Ostiyumların Değerlendirilmesi
SONUÇ
SONUÇ
Florence Nightingale Hastanesi
TAVİ Takımı
Girişimsel kardiyoloji:
Prof.Dr. Vedat Aytekin
Uzm.Dr. Alp B. Çatakoğlu
Uzm.Dr Refik Erdim
Kalp damar cerrahisi:
Prof.Dr. Belhhan Akpınar
Uzm.Dr. Barış Çaynak
Ekokardiyografi:
Prof.Dr. Saide Aytekin
Uzm.Dr. Yelda Tayyareci
Anesteziyoloji:
Prof.Dr. Osman Bayındır
Uzm.Dr. Levent Öklü
Radyoloji:
Uzm.Dr.Gürkan Geceer
Download

AORT STENOZUNDA TAVİ AÇISINDAN EKOKARDİYOGRAFİK