Pankreatit komplikasyonları
Uzm.Dr. Ahmet Baş
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı
10. Girişimsel Radyoloji Yıllık Toplantısı
Antalya, 26-29 Mart 2015
• Akut pankreatik koleksiyonlar
• Vasküler komplikasyonlar
Revize Atlanta 2012 Sınıflaması
• Erken koleksiyonlar (< 4 hafta):
– Akut peripankreatik sıvı koleksiyon
– Akut nekrotik koleksiyon
• Geç koleksiyonlar (> 4 hafta):
– Psödokist
– Walled-off nekroz
Banks et al. Gut. 2013
Akut peripankreatik sıvı koleksiyon
•
•
•
•
İnterstisyal pankreatitde
Pankreas komşuluğunda
Homojen sıvı
Peripankreatik fasyalar
tarafından sınırlanır
• Kapsül veya duvar (-)
• Müdahale gerekmez
Akut nekrotik koleksiyon
• Nekrotizan pankreatitde
• İntra ve/veya
ekstrapankreatik
• Heterojen: sıvı ve katı
• Kapsül veya duvar (-)
Psödokist
•
•
•
•
İnterstisyal pankreatitde
Pankreas komşuluğunda
Homojen sıvı
Peripankreatik fasyalar
tarafından sınırlanır
• Düzgün sınırlı
• Kapsül (+)
Akut pankreatitde nadirdir!
Psödokist
Psödokist
• Drenaj öncesi ERCP önerilir
– Normal ana pankreatik duktus ile iştirak: başarılı tedavi
ama uzamış drenaj ihtiyacı
– Obstrükte ana pankreatik duktus ile iştirak: sadece drenaj
ile başarısız
Walled-off nekroz
• Nekrotizan pankreatitde
• İntra ve/veya
ekstrapankreatik
• Heterojen: sıvı ve katı
• Kapsül veya duvar (+)
Akut pankreatitde sebat eden
koleksiyonların çoğu
• Müdahale endikasyonları
–
–
–
–
Enfeksiyon
Ağrı
Boyutta artış
Biliyer obstruksiyon
• Aspirasyon
– Enfeksiyon şüphesinde aspirasyon yapılmalıdır
• Perkütan Katater Drenajı
– Uzun süreli çoklu kateter ihtiyacı
– Kataterin tıkanmaması için düzenli irrigasyon unutulmamalıdır.
Walser et al. CVIR 2006
Komplikasyonlar
• Steril bir kolleksiyonun enfekte olması prognozu etkilemesi
nedeniyle en korkulan komplikasyondur.
• Kanama
– İşlem öncesi BT psödoanevrizmalar açısından incelenmeli
– Günlük olarak kateterlerin yeni gelişen kanamalar
açısından takibi
• Komşu yapılarla fistül gelişimi
– Sistokutanöz
– Kolokutanöz
– Sistoenterik
Özet
• Enfekte olmayan peripankreatik koleksiyonların drenajına
gerek yoktur
• Enfeksiyon şüphesinde mutlaka iğne aspirasyonu
uygulanmalıdır
• Gerektiğinde görüntüleme modaliteleri kombine edilmelidir
• Çoklu ve uzun süreli kateterizasyon gerekebilir
Vasküler komplikasyonlar
• Kanama
– Yüksek morbidite ve mortalite sebebi
– Arteriyel psödoanevrizmalar en sık lezyonlardır
– Peptik ülser sıklıkla eşlik eder
• Splenik veya portal ven trombozu
– gelişen gastrik varis kanamalarında splenik arter
embolizasyonu
– nadirdir
Kanama odağının saptanması
• GIS kanaması durumunda endoskopi endikedir
• BT pankreatite bağlı gelişen hematom ve psödoanevrizmaları
saptamada çok etkilidir.
• BT (-) tanı amaçlı veya odak bulunduğunda tedavi amaçlı
anjiografi
• Ciddi kanaması olan akut pankreatitde beklemeksizin
anjiografi kullanılmalıdır.
Psödoanevrizmalar
•
•
•
•
splenik (%40),
gastroduodenal (%30) ve
pankreotikoduodenal (%20) arterler etkilenir
Nadiren hepatik ve mezenterik dallarda izlenebilir
Embolizasyon tekniği
• Parent arter oklüzyonu (ön ve arka kapı)
– Koil, vasküler tıkaç, glue veya Onyx
• Parent arter korumak için kaplı stent
• Perkütan trombin enjeksiyonu
Cover stent
Jackson R. CIRSE 2014
Ciddi kanama ne sıklıkla görülür?
• Literatürde, pankreatite bağlı majör vasküler komplikasyonlar
hastaların %1-14’ünde görülür.
• Kronik pankreatitte (%7-10) akut pankreatite (%1-6) göre daha
sıktır.
• Kanama gelişen hastalarda mortalite kanamayanlara göre 3 kat
daha fazladır.
Barge et al. Korean J Radiol. 2012
Vasküler Hasarın Patofizyolojisi
• Ciddi enflamasyon ve nekroza bağlı proteolitik ve lipolitik
enzimlerce zengin pankreas salgısının çevre dokulara
yayılmasıdır.
• Bu sıvılar damar duvarlarını zayıflatıp erozyonlara sebep
olurlar.
• Whipple sonrası benzer mekanizmalarla vasküler
komplikasyonlar gelişebilir.
• Genelde ameliyattan haftalar sonra gelişen
psödoanevrizmalarla presente olurlar.
• 1669 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada; pankreatektomi
sonrası gelişen intra veya ekstraluminal kanamalarda
yapılması gereken ilk tanısal veya töropatik tetkik anjiografi
olduğu görülmüştür.
Yekebas et al. Ann Surg 2007
Whipple sonrası üst GIS kanaması
Whipple sonrası üst GIS kanaması
Venöz kanama
• Venöz psödoanevrizmalar literatürde nadir olarak rapor
edilmektedir.
• Düşünüldüğünden daha sık olabilir
Jackson R. CIRSE 2014
Venöz psödoanevrizma
Jackson R. CIRSE 2014
Özet
• Majör arteriyel kanama akut pankreatitde görülen ancak
yüksek mortalite gösteren bir komplikasyondur.
• Embolizasyon teknik olarak çok başarılıdır
• Tekrarlayan kanamalar görülebilir
• Venöz psödoanevrizmalar literatürün aksine daha sık olabilir
Download

Pankreatit komplikasyonları Ahmet Baş 11,68 MB PPT