ERCP SONRASINDA OLUŞAN
PANKREATİTİN ÖNLENMESİ VE
TEDAVİSİ
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
ERCP komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
Pankreatit %5
Sfinkterotomi sonrası kanama %2
Perforasyon %0.3
Kolanjit <%1
Kardiyopulmoner / sedasyonla ilgili <%1
Yetersiz girişim
Mortalite %0,4
Freeman ML,Gastroint Endsc 2001
• ERCP gereklimi?
( Endikasyon > Komplikasyon riski ? )
Hayır
Diğer görüntüleme yöntemlerini
kullan (MRCP,USG,Endosonografi)
(Mortalite %0.4)
• ERCP yapacak doktor yeterince tecrübelimi?
ERCP sonrası pankreatit
Otör
•
•
•
•
n
Pankreatit (%)
Diagnostik1994
ERCP
Sherman
690 %3-5
Terapötik 1996
ERCP
Freeman
2347%5-8
Yüksek riskli hasta gurubunda
%20-25
Loperfido 1998
2769
Oddi sfinkteri manometrisi
Masci 2001
Freeman 2001
%35-70
Christoforidis 2002
Vandervoort 2002
2462
1963
556
1223
Toplam
12010
%20-25
7,4
5,4
1,3
1,8
6,7
Hafif-orta şiddette pankreatit (%7-10)
3,3
Ağır pankreatit
7,2
(%1-3)
5,8
Asemptomatik hiperamilazemi
Mariani A. JOP 2003
ERCP sonrası pankreatitte tanımlama
• Klinik pankreatit bulgusu (karın ağrısı) ve serum amilaz
düzeyi > 5 x normal
• Planlananın dışında >1 gün hastanede kalmayı
gerektiren ağrı ve serum amilaz düzeyi > 2 x normal
Pankreatit şiddeti
Hafif
Orta
Şiddetli
Hastanede
yatış (gün)
<4
4-10
>10 (*)
* (veya ICU de izlenme zorunluluğu, pankreatik nekroz, psödokist gelişimi,
radyolojik veya cerrahi girişim )
Freeman ML Gastrointest Endosc 2001
Cotton P.Gastrointest Endosc 1991
ERCP sonrası pankreatitin gelişimi erken
dönemde anlaşılabilirmi?
• Klinik bulgular (Karın ağrısı, kusma)
• Pankreatik enzimler (Kan ve idrarda amilaz)
• Proteolitik aktivasyonun göstergeleri
(Tripsinojen, tripsinogen activator peptide-TAP)
• Sistemik inflamasyon göstergeleri ( CRP, IL-6)
Klinik bulgular
Pankreatik enzimler
Karın ağrısı
(Serum ve idrarda amilaz)
ERCP den sonra 2-12 saat
içinde ortaya çıkar
Serum amilaz düzeyi 2-8 saat içinde
max. seviyesine ulaşır.
Serum amilaz seviyesinin ERCP den
sonraki 2.saatte x6 yükselmesi %90
pozitif prediktiviteye,
4.saatte x1.5 dan az olması %100
negatif prediktiviteye sahiptir.
Pankreatit gelişen hastaların
1/3 inde ERCP sonrasında 2.
saate kadar ağrı görülmez
ERCP yapılan hastaların %35-70 inde
genellikle 48 saat içinde normale dönen
asemptomatik amilaz yüksekliği görülür
RapignostTM. Karın ağrısı ile gelen AP li
hastalarda sensitivite %79, spesivite
ERCP sonrasında karın ağrısı
%89
olan hastaların 1/3 inde
pankreatit gelişmemektedir
ERCP sonrası pankreatitin erken
teşhisinde kullanışsız
Sultan S.JOP 2002
Proteolitik aktivasyonun
göstergeleri
Sistemik inflamasyon
göstergeleri
Tripsinojen, TAP
CRP, IL-6, IL-10
(Tripsinogen activator peptide)
TAP: ERCP
sonrası
(özellikle
hafifYüksek
risk
gurubundaki
hastaların
en az
8 sonra
ERCP
den 12-24
saat
orta şiddetteki)
pankreatitin
erkenve oral beslenmeye
saat
gözlenmesi
yükselmeye başlar
teşhisinde kullanışsız
başlanmadan veya hastaneden çıkarılmadan
önce serum
amilaz
seviyesinin kontrol edilmesi
Tripsinojen-2:
ERCP
sonrası
ERCP sonrası pankreatitin
bir yaklaşımdır.
pankreatitte 1. saatte uygun
yükselmeye
başlayıp 6.saatte max. seviyeye
ulaşır.
erken teşhisinde kullanışsız
Biliyer ve pankreatik maliniteler,
kolanjit ve psödokist varlığında
yalancı pozitiflik
Sultan S.JOP 2002
ERCP sonrası pankreatit oluşumunda risk faktörleri
Hasta ile ilgili faktörler
• Daha önce ERCP sonrası
pankreatit geçirmiş olmak
• Oddi sfinkter
disfonksiyonu (OSD)
• Kadın olmak
• Normal serum biluribin
düzeyi
• Kronik pankreatit
olmaması
• Genç olmak (<35)
Teknikle ilgili faktörler
• Güç kanülasyon
• Pankreatik kanala
tekrarlayan kontrast
enjeksiyonu
• Sfinktere balon
dilatasyonu
• Pankreatik sfinkterotomi
• Pre-cut sfinkterotomi
• Pür koagülatif akımla
kesme
ERCP sonrası pankreatit gelişiminde risk faktörleri
Risk faktörleri
OR
Daha önce ERCP ye bağlı pankreatit geçirmiş olmak
5.4
Oddi sfinkteri disfonksiyonu
2.6
Dişi cinsiyet
2.5
Kronik pankreatitin olmayışı
1.9
Sfinkter balon dilatasyonu
4.5
Normal biluribin seviyesi
1.9
Güç kanülasyon
3.4
Pankreatik sfinkterotomi
3.1
Pankreatik kontrast enjeksiyonu
2.7
Freeman ML .Gastrointest Endosc 2001
ERCP sonrası pankreatit gelişiminde risk faktörleri
45
Pankreatit (%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Kadın
Kadın + Bil.<1
Kadın +
Bil.<1+OSD
Kadın +
Bil<1+Güç
kanülasyon
Kadın + Bil<1+
Güç kanülasyon
+ OSD
Masci E.Am J Gastroenterol 2001
ERCP sonrası pankreatitte risk faktörü olarak OSD
Pankreatit sıklığı (%)
35
29,2
30
25
19,1 18,8
20
15
10
5
7,8
1
2
3
4
1,6
3,4 3,6
0,4
0
OSD
Diğer
1-Freeman ML. N Eng J Med 1996
2-Masci E.Am J Gastroenterol 2001
3-Sherman S. Gastroenterology 1991
4-Sherman S. Gastrointestinal Endosc 1994
2347 sfinkterotomide görülen komplikasyonların
endikasyonlara göre dağılımı
Pankreatit
Kanama
Perforasyon
Kolanjit
Kolesistit
Diğer
(%)
30
25
20
15
10
5
0
OSD şüphesi
(n=272)
Diğer
endikasyonlar
(n=184)
Lap.koles.den
<1 ay kalkül
(n=1113)
Benin striktür
nedeniyle stent
(n=96)
Malin strikür
nedeniyle stent
(n=310)
Lap.koles.den
>1ay kalkül
(n=487)
Freeman ML.NEJM 1996
ERCP sonrası pankreatit gelişiminde
diagnostik - terapötik girişim farkı
8
P=0.21
% Pankreatit
7
6
6,8
5,1
5
4
3
2
1
0
Diagnostik (n=353)
Terapötik (n=1513)
Freeman ML Gastrointest Endosc 2001
Gastroenterolog tecrübesi
<1 ES / hafta
12
>1 ES / hafta
11,1
(*) p<0.05
10
8,4
(%)
8
* 5,4
6
4
2
0
Şiddetli
2,3
* 1,2
0,9
Komplikasyonlar
Yetersiz drenaj
Masci E.An J Gastroenterol 2001
Komplikasyon (%)
Endoskopi merkezi tecrübesi
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7,1
(*) P<0.001
2*
<200 ERCP/ yıl
Ölüm:
%0,75
>200 ERCP/yıl
( p<0.05)
%0,18
Loperfido S.Gastrointest Endosc 1998
Mekanik
(Sfinkter spazmı)
Ca bloker,
glucagon, nitrat,
botox
Hidrostatik
(Hızlı enjeksiyon)
Kimyasal (Kontrast
toksisitesi)
Non-iyonik kontrast
madde
ERCP
Antibiyotik
Proteolitik
enzim
aktivasyonu
İnflamasyon
Pankreatit
İnfeksiyon
Gabexate
Termal
(Sfinkterotomi)
Ulinastatin
Kortikosteroid,
Alloprunol,
IL-10, NSAID
Heparin
N- asetilsistein
Sekresyon
artışı
Somatostatin, octreotide,
calcitonin
Andriulli A.Gastrointest Endosc 2000
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesine yönelik tedaviler
Tedavi
Etki mekanizması
Etkinlik
Somatostatin
Enzim miktarını ve
inflamasyonu azaltarak
+
Gabexate mesylate
İnflamasyonu azaltarak
+
Ocreotide
Enzim miktarını ve
inflamasyonu azaltarak
-
Prednisone
İnflamasyonu azaltarak
-
Allopurinol
-
IL-10
,,
,,
Tartışmalı
Nifedipine
OS basıncını azaltarak
-
Heparin
?
Kontrolsüz çalışma
Geçici pankreatik stent
Pankreatik drenajı artırarak
+
Botox enjeksiyonu
OS basıncını azaltarak
Andriulli A.Gastrointest Endosc 2000
Somatostatin
Octerotide
Intrapankreatik enzim miktarının ve
sekretin ve kolesistokinin
sekresyonunun azaltılması
Secretin
Gabexate
C1 inhibitor
Intraasiner tripsinojen
aktivasyonunun azaltılması
(Antiproteasic action)
( Gabexate, Nafamostate ve Camostate )
IL-10
Steroidler
Diclofenac
Allopurinol
İnflamasyonda rol oynayan diğer
maddelerin bloke edilmesi
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde somatostatin
Otör
n
Doz
Bordas 1988
33
Saari 1988
% AP
% AP
Kontrol gurubu
Somatostatin
verilen gurup
4µg/kg bolus
11,8
0
39
250µg/h x 3 h
15,4
11,8
Testoni 1988
53
250µg/h x 26 h
19,3
7,4
Guerland 1991
21
250µg/h x 13 h
75
25
Person 1992
54
300µg/h x 4h
17,9
15,4
Bordas 1998
160
4µg/kg bolus
10
2,5*
Poon 1999
230
250µg/h x 12.5h
9,9
2,8*
Andrulli 2002
396
750µg/h x 2,5h
6,5
11,5
AP: Akut pankreatit
* p<0.05
Poon Ping RT. JOP 2003
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde octreotide
Otör
Sternlieb 1992
n
Doz
84
Binmoeller 1992 245
% AP
% AP
Kontrol gurubu
Octreotide
verilen gurup
ERCP öncesinde
ve 45dk
sonrasında 0,1mg
11
35*
,,
1,6
2,5
Octreotide hiperamilazemiyi azaltmakta
Arcidiac. 1994
151
,,
6,6
ancak ERCP sonrası pankreatit gelişiminin
ERCP öncesinde
Testoni 1994
40 önlenmesinde etkisiz 0
0,1mg
Arvantidis 1998
73
4µg/kg bolus
Testoni 2000
ERCP den 24,16,8
114
saat ve hemen
önce 0,2mg
AP: Akut pankreatit * p<0.05
6,7
5
11,1
10,8
14,3
12
Poon Ping RT. JOP 2003
Gabexate
mesilate
500-1000mg 6/-12
saat İV perfizyon
1000mg/12saat ve
500mg/6 saatlik
(2mg/kg/s) dozlar
arasında etki
bakımından fark yok
(%1,4 vs %2,3
plasebo %8)
t1/2 :55dk
Düşük mollekül ağırlıklı olduğundan pankreatik asiner
hücrelere kolayca ulaşarak etki gösterir
İntrasellüler ve interstisyel tripsin aktivasyonunu
engeller (Tripsin, kallikrein,plazmin,fosfolipaz A2)
Makrofaj,monosit ve PNL aktivasyonunu azaltır
Sitokinlerin, serbest radikallerin ve diğer aktif biolojik
mediatörlerin salınımını baskılar
ICAM-1 ve ELAM-1 salınımını azaltarak inflamatuar
hücrelerin transendotelial migrasyonunu inhibe eder
Oddi sfinkter basıncını düşürür
(10mg:88 Eu., 50mg 348 Eu)
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate
Otör
Masci 2003
Adriulli 2002
n
Doz
430
1000mg /13 s.
500mg / 6,5 s.
579**
ERCP den 30-90 dk önce
başlanarak
1000mg/13 s.
ERCP den 30-90 dk önce
başlanarak
1000mg/13 s.
Cavallini 1996
418
ERCP den 30-90 dk önce
başlanarak
(*) 1g /13 saat vs 0,5g /6.5 saat (plasebo yok)
(**)Yüksek riskli hastalar
(***) p<0.05
% AP
Şiddetli % AP
(Gbx./ Kontrol) (Gbx./ Kontrol)
1,8*
( 1,4 / 2,3 )
0,2*
( 0,4 / 0 )
6,8
( 8,1 / 6,5 )
0,3
( 0,17 / 0,17)
5 ***
( 2,4 / 7,6 )
1,2
( 0 / 2,4 )
Mariani A.JOP 2003
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate
Gabexate
50
(%)
40
30
43,7
n=193
P<0.05
33,7
29,5
P<0.05
20
10
Plasebo
15,3
10,5
3,1
0
Pankreatit
Hiperamilazemi
Ağrı
Gebexate: 300mg, ERCP den 30dk önce başlanarak 4 saatlik perfüzyon
Plasebo: Ringer laktat
Xiong GS. Braz J Med Biol Res 2006
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate
ERCP den 1 saat önce 500mg
Plasebo (İzotonik)
(%)
30
25
20
15
10
5
0
Her gurup için n=203
ERCP den 1 saat sonra 500mg
23,6
23,6
24,7
9,4 *
3,9 *
3,4
P<0.01
Pankreatitis
Hiperamilazemi
* Birer olguda nekrotizan pankreatit
Manes G. Gastrointest Endosc 2007
BMC Gastroenterology 2007
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde
Gabexate ve Ulinastatin
Gabexate
Ulinastatin
n=34 her gurup için
Pankreatit (%)
4
3
2,9
2,9
Gabexate
Ulinastatin
2
1
0
Gabexate:600mg
Ulinastatin: 150.000 İÜ ERCPden 60-90dk önce
başlanıp 22 saat süreyle iv perfüzyon
Ueki T.J Gastroenterol 2007
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde
endoskopik teknikler
• Sfinkterotominin pure-cut
akım kullanılarak yapılması
• Pankreatik stent
Pankreatik stentin pankreatit gelişme riskini
azalttığı durumlar
•
••
•
•
•
••
•
•
•
OSD da biliyer sfinkterotomi
Pankreatik kanala kontrast enjeksiyonu yapılmadan
Biliyer
balon
dilatasyonu
biliyer kanülasyon ve/veya kontrast enjeksiyonu
yapılan olgular sfinkterotomi
Pankreatik
Pankreatik manometrik bulguları normal olan OSD lu
Precut
sfinkterotomi
hastalarda(access)
biliyer sfinkterotomi
yapılması
60 yaşkanülasyon
üzerindeki hastalar
Güç
Ampullektomi sonrasında pankreatik orfisin rahatça
Ampullektomi
görülebildiği olgular
Pankreatik fırça sitolojisi
Freeman ML Gastrointest Endosc 2001
ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde pankreatik stent
Otör
Protokol
Hastalar
n
Pankreatit
Stent - / Stent +
p
Smithline,1993
RCT
Precut ES,OSD
93
18 / 14
0.299
Sherman, 1996
RCT
Precut ES
93
21 / 2
0.036
Tarnasky, 1998
RCT
Biliyer ES, OSD
80
26 / 7
0.03
Elton, 1998
Retrspkt
Pankreatik ES
Tüm endkasyonlar
194
12,5 / 0,7
< 0.003
Patel,1999
RCT
Pankreatik ES, OSD
36
33 / 11
> 0.05
Vandervoort,1999
Retrspkt
Pankretik fırça sitolojisi
42
28,1 / 0
0.08
Aizava,2001
Retrspkt
Biliyer balon dilatasyonu
40
6 / 0
0.11
Fogel, 2002
Retrspkt
Bil. ve pank. ES, OSD
435
28,2 / 13,5
<0.05
Norton, 2002
Retrspkt
Endoskopik ampullektomi
28
11,1 / 20
>0.05
Fazel, 2003
RCT
Güç kanülasyon,biliyer ES,
OSD
76
28 / 5
<0.05
Freman,2004
Retrspkt
Yüksek riskli hasta
gurubunda terapötik ERCP
225
66,7 / 14,4
0.06
Catalano,2004
Retrspkt
Endoskopik ampullektomi
103
16,7 / 3,3
0.01
RCT: Randomised controlled trial, ES: Endoskopik sfinkterotomil
Freeman ML. JOP 2004
Biliyer + pankreatik girişim yapılan OSD lu hastalarda
pankreatik stenting
Pankreatit sıklığı (%)
30
Hafif
Orta
28,3
Şiddetli
4,8
25
20
15
10
5
0
16,8
8,1
0,5
3,4
11,5
1,5
4
6
Terapötik
girişim yok
10
1,2
2,5
12,9
15,4
6,3
Biliyer ES
+ PD stent
Bil.+ Pankr. ES
+ PD stent
Biliyer ES
Fogel H.Endoscopy 2002
OSD olan hastalarda ES sonrasında pankreatitin
önlenmesinde pankreatik stenting süresi
ECP sonrası pankreatit (%%)
25
21
20
14
15
10
5
2*
0
Stent - n=58
(*) p<005
PD stent + (n=48)
Stent ERCP
sonrasında
<7 gün
çıkarılmış
PD stent + (n=47)
Stent >7 gün
yerinde
bırakılmış
Sherman S. Gastrointes Endosc 1996
Sonuç (1)
• Pankreatit ERCP nin en sık görülen komplikasyonudur
(Ort: %5) ve yüksek risk gurubundaki hastalarda bu
sıklık %25 ‘e kadar yükselebilir.
• Pankreatit oluşumunda esas rolü hastaya bağlı risk
faktörleri oynamaktadır.Gastroenterolog deneyimi ve
kanülasyon güçlüğü pankreatit gelişiminde rol oynayan
diğer önemli faktörlerdir.
• Belirtilen mortalite ve morbidite riskleri nedeniyle ERCP
endikasyonu koyulurken seçici davranılması gerekir.
Terapötik girişim gerekmeyeceği düşünülen vakalarda
alternatif görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir.
Sonuç (2)
• Yapılan çalışmaların sonuçları somatostatin ve
gabexate’ ın ERCP sonrasında ortaya çıkabilecek
pankreatitin önlenmesinde kullanılabilecek ajanlar
olduğunu göstermektedir.
• Bu tedavilerin, ortaya çıkmış pankreatitin
baskılanmasındaki etkileri belirsiz olduğundan risk
gurubundaki hastalarda ERCP öncesinde tedaviye
başlanması pankreatit gelişiminin önlenmesi bakımından
önemlidir.
• Geçici pankreatik stent yüksek riskli hastalarda etkili
olduğu kanıtlanmış bir yöntemdir.
Sonuç (3)
• Peter Cotton’un sözü halen geçerliliğini sürdürmektedir;
‘ Patients who need ERCP the least
are most likely to develop complications.’
Peter Cotton
Download

ERCP sonrası pankreatit - Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI