KRONİK PANKREATİT
Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
• Kronik pankreatit, kronik inflamasyon ve irreversibl fibrozis ile giden,
organın ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarında kayıpla sonuçlanan
progresiv - nekroinflamatuar bir hastalıktır.
•
•
•
•
İnsidens 3-10 / 100.000
Prevalans 27-35/ 100.000
Mortalite 3,6 : 1
Sürvi; 10 yılda %70, 20 yılda %45
Kronik pankreatitte teşhis genellikle neden gecikir ?
• Hastalığın erken dönemdeki belirtileri irritabl bağırsak
hastalığını taklit eder
• Alkol kullanmayan bir hastada pankreatit olasılığı nadiren
hekimin aklına gelir
• Hastalar genellikle gerçekte kullandıklarından daha az alkol
tükettiklerini ifade ederler
• Geç dönemdeki belirtiler pankreas kanseri veya ishalle karışır
Kronik pankreatitte etyoloji
T I G A R O (Mnemonic)
T I G A R O
•
•
•
•
•
•
Toxic
Idiopathic
Genetic
Autoimmun
Recurrent injuries
Obstruction
TIGARO
Toksik faktörler
• Alkol
(Miktar ve süre önemli, 80-150 g/gün, en az 5-10 yıl ? )
Kronik alkol kullananların ancak %5-10 da kronik pankreatit gelişir + Meze tüketimi !!
18g / 350ml
%3-15
130g / 350ml
%45
20-25g / 50ml
%45-75
30g / 250ml
%8-17
1ounce= 30ml, 1 pint = 470ml, 1 U alkol = 8g
• Sigara (OR:8-17) (Kronik pankreatitli hastaların %90 ında sigara
• İlaçlar
+)
Kronik pankreatite neden olabilecek ilaçlar
SIK
DAHA NADİR
ÇOK NADİR
Asparaginase
ACE inhibitörleri
Carbamazepine
Azathiopurine
Acetaminophen
Corticosteroids
6-mercaptopurine
5-ASA
Estrogens
Fenofibrat
Frosemide
Minocycline
Pentamidine
Sulfasalazine
Nitrofrantoin
Valproate
Thiazides
Tetracycline
TIGARO
İdyopatik kronik pankreatit
•
•
•
•
•
•
Kronik pankreatitlerin %20-30 unu oluşturur
Genetik anomaliler?
Genetik olarak duyarlı kişilerde makul alkol kullanımı ?
Gizli alkol kullanımı ?
Travma ?
Sigara ?
İdyopatik kronik pankreatit (IKP)
Erken IKP
Geç IKP
- Genç yaşta ortaya çıkar (ort. yaş;19)
-E/K=1
- Bimodal yaş dağılımı gösterir. 2. tepe
6. dekadda ortaya çıkar (ort.yaş; 56)
- Sıklıkla ağrı bulunur (%96)
- Ağrı daha seyrek görülür (%50)
- Genellikle akut pankreatit epizodları eşlik
eder
- Ağrı palyasyonu için cerrahi tedaviye daha
sık gereksinim duyulur (%60 vs %30)
- Kalsifikasyon geç dönemde ortaya çıkar
(ort. 25 yıl)
- Hastaların ancak %10 unda şiddetli ağrı
görülür
- Kalsifikasyon daha erken dönemde
ortaya çıkar (ort. 19 yıl)
TIGARO
Rekürran hasarlanmaya neden olan patolojiler
• Biliyer
• Hiperlipidemi
• Hiperkalsemi
Genetik nedenler
• Otozomal dominant
- Katyonik tripsinojen gen mutasyonu (PRSS1) ( Herediter pankreatit)
• Otozomal resesiv (modifier genes)
- CFTR mutasyonları
- SPINK 1 mutasyonları (Serin proteaz inhibitör kazal tip 1) (Tropikal pankreatit)
- Alpha 1-antitripsin eksikliği
TIGARO
Pankreatik kanalda obstrüksiyona neden olabilecek patolojiler
•
•
•
•
•
•
Tümör (Adenokarsinom, IPMT,ampuller tümörler)
Oddi sfinkteri disfonksiyonu (OSD)
Yetersiz aksesuar drenajlı pankreas divisium
Striktürler (Postnekrotizan, Rx)
Travma
Duodenal obstrüksiyon (Tümör, divertikül)
TIGARO
Autoimmun pankreatit
(Lenfositik pankreatit, lenfoplazmositik sklerozan pankreatit))
• Primer (Tip 2)
•
Tip
1
•
Tip
2
• IgG4 ile ilişkili diğer sistemik hastalıklarla birlikte (Tip 1) ;
• IgG4
ilişkili bağırsak
multiorgan
hastalığı • Granülositik epitelyal lezyon
- İnflamatuar
hastalıkları
ile
birliktekolanjit
pankreasta periduktal
varlığıyla birlikte olan IgG4 ile
- Sklerozan
lenfoplazmositik
- Primer biliyer siroz, infiltrasyon,
akalküloz kolesistit
ilişkisiz pankreas spesifik hastalık
- Sjögrenve
sendromu
fibrozis
obliteratif phelebit
- Retroperitoneal fibrozis
varlığı.
• İBH ile birlikteliği sık (!!)
•
- Slerozan mediastinit
- Tübulointerstisyel nefrit, membranöz glomerulopati
Kortikosteroide
yanıt var ancak • Kortikosteroide yanıt
- Tiroidit
nüks
sık
- Prostatit
seyrek
- Meme (İnflamatuar psödotümör)
- Göz (İnflamatuar psödotümör)
- Lenf nodları (Castleman hastalığı vb)
- Hipofizit
var, nüks
Otoimmun pankreatitin karakteristik özellikleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Erkek üstünlüğü
Klinik bulgular genelde silik ve akut ağrılı ataklar nadir
Obstrüktif sarılık ve pankreasta kitle daha sık
Serumda Ig4 artışı ve ANA pozitifliği (%75)
BT de pankreasta diffüz genişleme (Sosis benzeri pankreas)
PET pozitifliği
ERCP de pankreatik kanalda diffüz ve düzensiz daralma
Kalsifikasyon ve kist formasyonu nadir
Pankreasta yoğun IgG4 + lenfosit infiltrasyonu ve fibrotik
değişiklikler
• Steroid tedavisine belirgin semptomatik ve radyolojik yanıt
Zhang Y.Int J Exp Pathol 2010
Okazaki P J Pancreas 2005
PET de otoimmun pankreatit
emedicalppt.blogspot.com
Otoimmun pankreatit ve alkolik pankreatitte radyolojik bulgular
Otoimmun pankreatit
Alkolik pankreatit
Düzensiz daralma
Düzensiz dilatasyon
Flegmon veya psödokist
Nadir
Sık
Kalsifikasyon veya kalkül
Nadir
Sık
Pankreatik parenkim
Genişlemiş
Atrofik
ERCP
(Direkt pankreotografi)
Kim kp Am J Gastroenterol 2004
Otoimmun pankreatit
radiopaedia.org
docs4ever.blogspot.com
Alkolik pankreatit
Otoimmun pankreatit
www.joplink.net
www.medscape.org
Alkolik pankreatit
Otoimmun pankreatit ve pankreas kanseri ayrımında yardımcı olabilecek kriterler
Otoimmun pankreatit
Pankreas kanseri
Semptomlar
Genellikle yok
Pankreatik ağrı
Otoimmun hastalık
öyküsü
Var
Yok
Yaş
< 50
> 50
CA-19-9
< 150 U/L
> 150 U/L
Ana pankreatik kanal
Normal / Daralmış
Genişlemiş olabilir
Vasküler tutulum
Yok
Var
Frulloni L. Pancreas 2003
Kronik pankreatitte klinik belirtiler
Hastalık evresi
Semptomlar
Ağrı
Ekzokrin
fonksiyon
Endokrin
fonksiyon
Erken
- Gaz, şişkinlik hissi, borborgymi
- Dışkılama alışkanlığında ve
renginde değişiklik, ishal
- Dispeptik yakınmalar
Yok
Normal
Normal
İntermediate
Erken dönem semptomlarına
ilave olarak
- Karın ağrısı
Hafif
Latent
diabet
Geç
İleri evre
- Karın ağrısı
- İkter
- Steatore / Maldijesyon
- Kilo kaybı
- Splenik ven / arter tutulumu
- Psödokistlere bağlı semptomlar
Hafif
(Dışkıda yağ
<15g/gün)
Şiddetli
Steatore
Kaybolur
Aşikar
diabet
Kronik pankreatitin erken evresinde ;
Mide boşalımının ve ince bağırsaklardan
geçişin hızlaması aşikar malabsorpsiyon
olmadan abdominal semptomların ortaya
çıkmasına yol açar.
Sindirim ve
absorpsiyon
duodenumdan distal
ince bağırsaklara
doğru yer değiştirir ve
ileuma sindirilmemiş
gıda geçişi artar
- Pankreasın ekzokrin
fonksiyonunda %60-90
azalma
Jejunum
İleum
- Pankreatik
sekresyonun azalması
su ve HCO3
sekresyonunu inhibe
eder
Kronik pankreatitte klinik belirtiler
Hastalık evresi
Semptomlar
Ağrı
Ekzokrin
fonksiyon
Endokrin
fonksiyon
Erken
- Gaz, şişkinlik hissi, borborgymi
- Dışkılama alışkanlığında ve
renginde değişiklik, ishal
- Dispeptik yakınmalar
Yok
Normal
Normal
İntermediate
Erken dönem semptomlarına
ilave olarak
- Karın ağrısı
Hafif
Latent
diabet
Geç
İleri evre
- Karın ağrısı
- İkter
- Steatore / Maldijesyon
- Kilo kaybı
- Splenik ven / arter tutulumu
- Psödokistlere bağlı semptomlar
Hafif
(Dışkıda yağ
<15g/gün)
Şiddetli
Steatore
Kaybolur
Aşikar
diabet
Kronik pankreatit tanısında kullanılan testler
Hastalık
evresi
ERCP
EUS
BT
MRCP
Ekzokrin
fonksiyon
Erken
Belirsiz
+ ?
Normal
Normal
Normal
İntermediate
+
+
+
+
Geç
++
++
++
++
Kronik pankreatit teşhisinde kullanılan testlerin duyarllık ve özgüllükleri
Yöntem
Duyarlılık (%)
Özgüllük (%)
Transabdominal US
50 - 90
75 - 90
BT
56 – 95
85 - 90
ERCP
70 - 90
80 - 97
EUS
88 – 98
90 - 97
Fekal elastaz
50 - 93
62 - 93
C13-MTG solunum testi
> 90
?
Secretin testi
80 - 90
70 - 85
Glasbrenner B. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 202
Kronik pankreatitli hastaların %25-30 unda direkt batın grafisinde kalsifikasyon görülebilir
http://emedicine.medscape.com/article/371772-overview
Kronik pankreatitte US
- Pankreasta akustik gölge
oluşturan hiperekoik odaklar
- APK da kalkül
- Pankreasta pal peteği tarzında
lobülasyon
- Kist
- APK da dilatasyon ( > 3mm)
- Yan dallarda dilatasyon ( > 1mm)
- Pankreatik kanal duvarında
hiperekojenite
- Hiperekoik çizgilenmeler
Duyr. %50-90 – Özgl. %75-90
- Akustik gölge oluşturmayan
hiperekoik odaklar
- Parenkimde lobülasyon
Kronik pankreatitte BT
Ilımlı kronik
pankreatit
Aşağıdakilerden iki veya
daha fazlasının varlığı;
- APK da genişleme (2-4mm)
- Pankreasta genişeleme
(2 katına kadar)
- Parenkimde heterojenite
- Küçük kaviteler (<10mm)
- Fokal akut pankreatit
- APK duvarında yoğunluk
artışı
- Pankreas baş / gövdede
kontur düzensizliği
Belirgin
kronik
pankreatit
Duyr. %75-90 – Özgl. >%85
Kyung W. Noh, MD http://www.vhjoe.org/Volume5Issue1/5-1-4.htm
Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas.ro, smed.ro
Aşağıdakilerden iki veya
daha fazlasının varlığı;
- Geniş kaviteler (>10mm)
- Pankreasta genişleme
(2 katından fazla)
- APK da dolum defektleri
veya kalkül
- APK da tıkanma, daralma ve
belirgin düzensizlik
- Komşu organa invazyon
Kronik pankreatitte MRI / MRCP / S-MRCP
Ilımlı kronik
pankreatit
- Pankreotogramda ılımlı
değişiklikler
- APK da anormallik
-3 ten fazla yan dalda
anormallik
Belirgin
kronik
pankreatit
- APK anormal
- 3 ten fazla yan dalda
anormallik
Aşağıdakilerden biri veya
daha fazlasının varlığı;
- Geniş kavite
- APK da tıkanma, daralma,
dolum defektleri
- APK da belrigin dilatasyon
ve düzensizlik
Kyung W. Noh, MD http://www.vhjoe.org/Volume5Issue1/5-1-4.htm
Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas.ro, smed.ro
Kronik pankreatitte (EUS)
(Rosemont)
Parenkim
kriterleri
Major kriterler
- Pankreasta akustik gölge
oluşturan
hiperekoik odaklar (>2mm) (A)
- APK da kalkül (A)
- Pankreasta pal peteği tarzında
lobülasyon (Ardışık >3 lobül) (B)
Duktal
kriterler
Duyr. %88-98 – Özgl. %90-100
Kyung W. Noh, MD http://www.vhjoe.org/Volume5Issue1/5-1-4.htm
Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas.ro, smed.ro
Minor kriterler
- Kist
- APK da dilatasyon ( > 3,5mm)
- Yan dallarda dilatasyon ( >
1,5mm)
- Pankreatik kanal duvarında
hiperekojenite
- Hiperekoik çizgilenmeler (>3mm
- Akustik gölge oluşturmayan
hiperekoik odaklar (>2mm)
- Parenkimde lobülasyon (>5mm,
ardışık olmayan)
Kronik pankreatitte ERCP kriterleri
Duyr. %70-90 – Özgl. %80-97
Şüpheli KP
(Equivocal)
APK normal, 1-3 yan dalda
anormallik
Hafif KP
(Mild)
APK normal, >3 yan dalda
anormallik
Orta
derecede KP
(Moderate)
APK da dilatasyon ve
düzensizlik, 3 ten fazla yan
dalda anormallik ve küçük
kistler (<10mm
Belirgin KP
(Marked)
Geniş kistler (>10mm), APK da
belirgin düzensizlik, intraduktal
kalkül, striktür, APK da
obstrüksiyonla birlikte ileri
derecede dilatasyon
‘Chain of lakes / beading’
Kyung W. Noh, MD http://www.vhjoe.org/Volume5Issue1/5-1-4.htm
Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas.ro, smed.ro
Kronik pankreatitin komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
Kilo kaybı
Ağrı
Maldijesyon
Diabet (%30-75)
Psödokist (%10-25)
Biliyer / duodenal obstrüksiyon (%5-10)
Vasküler komplikasyonlar (Splenik ven trombozu / Splenik arter
anevrizması / Hemosuccus pancreaticus )
• Pankreatik asit / plevral efüzyon
• Kanser (%4 / 20 yıl)
Kronik pankreatitin tedavisi komplikasyonların tedavisi demektir !
Kronik pankreatitte kilo kaybı
• Ekzokrin fonksiyon kaybına sekonder maldijesyon
• Anoreksi
• Sitofobia ile birlikte olan ağrı
- Duodenal stenoz
- Psödokist
•
•
•
•
Mide boşalımında gecikme
İnce bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma
Alkolizm
Pankreas kanseri
Witth H. Gastroenterology 2007
Pankreasın ekzokrin yetersizliğine yaklaşım
• Uzun dönemde (>12 yıl) kronik pankreatitli hastaların
%50 sinde ekzokrin yetersizik gelişir .
• Kötü kokulu, yumuşak kıvamda ve açık renkte dışkılama, meteorizm, kas
kitlesinde ve vücut ağırlığında azalma , yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine
bağlı belirtiler görülür. İshal bulunmayabilir.
• Kalsifikasyon ve pankreatik kanalda genişleme olan hastalarda ekzokrin
yetersizlik bulunma olasılığı yüksektir (>%80).
• Ekzokrin yetersizlik varlığını göstermede kullanılan testler;
- Dışkıda kantitatif yağ ölçümü (>7g/gün patolojik)
- Fekal elastaz-1 ölçümü (<15ug/g) (<200ug/g patolojik)
- C13 ile işaretli trigliserid solunum testi (C13-MTG) (<%29 patolojik) (Sens. >%90)
- Secretin testi (HCO3 <80mEq /L / saat patolojik )
Pankreasın ekzokrin yetersizliğinde tedavi
• Pankreatik enzim replasmanı
• Alkol ve sigara tüketiminin sonlandırılması
• Kilo kaybını ve yağda eriyen vitaminlerin eksikliğini
artırabileceğinden diyetteki yağın azaltılması önerilmez.
Orta zincir ağırlıklı trigliseridler ilave kalori sağlayabilir.
• Yağde eriyen vitaminlerin (ADE) replasmanı
Oral pankreatik enzim replasmanı (Uncoated)
50.000 U/öğün , (Aperatif vb küçük öğünlerde 25.000 U)
İlaç yemek öncesinde ve yemek sırasında alınır
Yetersiz cevap alınması halinde doz artırımı
(80.000 U /öğün, aperatif vb küçük öğünlerde 40.000 U)
Tedaviye standart dozda PPI ilavesi
Uncoated preparatların kullanılması halinde tedaviye mutlaka PPI eklenmelidir.
Doz artırımı ve PPI eklenmesine rağmen yeterli cevap alınamayan
olgularda ince bağırsaklarda bakteriyel aşırı çoğalma düşünülmelidir
Diyetteki orta zincir ağırlıklı trigliserid miktarının artırılması
Kronik pankreatitte ağrı patogenezi
•
•
•
•
•
İntraduktal hipertansiyon
Lokal bası
Pankreas kan akımında değişiklik
Nöronlardaki inflamatuar reaksiyonlar
Sentral sensitizasyon ve hiperaljezi (Nöroplastisite)
Ağrı oluşturabilecek diğer nedenler !!
•
•
•
•
•
•
Pankreatik psödokistler
Duodenal stenoz
Mide boşalımında gecikme
Peptik ülser
Biliyer striktür
Opiat bağımlılığı
Witth H. Gastroenterology 2007
Kronik pankreatitte ağrı tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
Enzim preparatları
Antioksidan ajanlar
Nöral iletiyi etkileyen ilaçlar
Analjezikler
Duktal dekompresyon (ESWL, ERCP, Stenting)
Çölyak sinir blokajı
Cerrahi tedavi
Alkole bağlı kronik pankreatitte alkol mutlaka kesilmelidir !
Ağrı tedavisinde farmakolojik ajanlar
Enzim
preparatları
Duodenal kolesistokinin reseptörlerinin uyarılımını ve pankreatik
sekresyonu baskılamak amacıyla kullanılır.
Pratikte sık tercih edilmesine rağmen metaanaliz sonuçları değişken.
Özellikle postprandial ağrısı olan hastalarda daha faydalı olabilir.
Enterik kaplı olmayan preparatlar tercih edilmeli ve PPI ile birlikte
verilmelidir.
Antioksidan
ajanlar
Antioksidan kokteyl; (+ Folik asit)
Selenyum (600ug) + Askorbik asit (500mg) + B-karoten (6000IU) +
Methionin (2g)
6 aylık kullanımda plaseboya üstün etki
( ağrılı gün sayısı 7,4 + 6,8 vs 3,2 + 4 , p<0,001)
Talukdar R.W JG 2014
Ağrı tedavisinde farmakolojik ajanlar
Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin)
Nöral iletiyi
etkileyen ilaçlar
Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitörleri (Duloxetine)
Antikonvülsanlar (Gabapentin, Pregabalin)
Pregabalin 150-600mg/gün ağrı skorunda anlamlı azalma
(-%36 vs -%29 p<0,02)
NSAEİ
Analjezikler
Morfin
kodein
Tramadol
Transdermal
fentanyl
Narcotic bowel syndrome, pankreasta inflamasyonun şiddetlenmesi ?
Talukdar R.W JG 2014
Ağrı tedavisinde girişimsel tedaviler
1- Kalkül ve / veya stenoza bağlı duktal obstrüksiyon
Duktal
dekompresyon
ESWL
ERCP
Stenting
Çölyak pleksus
blokajı
2- Endoterapi veya cerrahi tedavi ile duktal dekompresyon yapılmış olan
hastalar
3- Pankreatik kanal dilatasyonu olmayan / sadece parenkimal değişiklikler
olan hastalar
EUS de lokal anastezik (bupivacain + triamcinolon?) veya saf alkolle blokaj.
Etki süresi kısa (4-8 haftada ; %55, 12. haftada; %26, 24 haftada; %12 )
Yan etki; %10-33 (Geçici diyare, ortostatik hipotansiyon, retroeritoneal kanama,
peripankreatik apse, alkole bağlı desmoplazik reaksiyon ?)
Talukdar R.W JG 2014
Ağrı tedavisinde girişimsel tedaviler
Uzun süreli ağrı palyasyonunda cerrahi tedavi endoskopik
tedaviye üstün görünüyor
Cerrahi
tedavi
•
•
•
•
5 yıllık takipte tam ağrı palyasyonu daha iyi (%37 vs %14)
Kısmi ağrı palyasyonunda anlamlı fark yok (%49 vs %51)
Kausch
Whipple
Lateral
Pilor koruyucu
Cerrahi
tedavi gören gurupta
kilo artışı
%20-25 daha fazla Total
pankreatikojejunospankreatikoduopankreatektomi
tomi (Peustow)
Yeni ortaya çıkan diabet
%43 vs %34 denektomi
Distal
pankreatektomi
Uzun dönemda ağrı palyasyonu %75-95.
Ekzokrin
ve endokrin fonksiyonlarda kötüleşme (%80-95), morbidite ?
n= 212 ( 72/140) , %80 i etanole bağlı pbstrüktif pankreatit
Postoperatuar
dönemde
yılda
hastaların %40 ı analjezik kullanmaya
Cerrahi tedavi: %80
rezeksiyon,2.%20
drenaj
gerek
duyar.
Endoskopik
tedavi: %52 Sfinkterotomi + stenting ve/veya taş ekstr. %24
Autoislet transplantation ?
Dite P Endoscopy 2003
Talukdar R.W JG 2014
Rekürran / persistan ağrı
Sigara ve alkol kullanımının kesilmesi
Duktal
obstrüksiyon
Akut / kısa süreli palyasyon amacıyla NSAEİ
/ düşük potansiyelli opiatlar
Duktal klirens
sonrasında
Küçük kanal
hastalığı
Methionine içeren antioksidan kokteyl
Duktal
dekompresyon
(Endoterapi / cerrahi)
Rekürran duktal obstrüksiyon
(Kalkül / striktür)
Ağrı nüksü
Yetersiz cevap
Pregabalin
Lokal komplikasyonlar
Pankreas kanseri
yönünden değerlendir
Yok
Yetersiz cevap
Diğer kombinasyonlar (SSRI, NERI) + Çölyak nörolizis, Cerrahi
Var
Uygun tedavi
Kronik pankreatitte biliyer obstrüksiyon
• Patogenez:
İnflamasyon / fibrozis / psödokist / tümör
• Klinik:
Erken dönemde; AF yüksekliği
Geç dönemde; Kolestaz ve ağrı
• Komplikasyonlar:
Kolanjit, sekonder biliyer siroz
• Tedavi:
Stenting, cerrahi bypass
gut.bmj.com
Psödokist
• Kronik pankreatitili hastaların %10-25
inde gelişir
• Çoğunlukla asemptomatiktir.
• Safra yoluna, mideye veya komşu
vasküler yapılara bası, fistül, spontan
enfeksiyon ve abse oluşabilir.
• Splenik arter anevrizması, kist veya
batın içine kanama veya hemosuccus
pancreaticus gelişebilir.
• Endoskopik veya cerrahi tedavi
endikasyonları ;
- Kistin hızla büyümesi
- Persistan ağrı
- Komşu organlara semptomatik bası
- Enfeksiyon
Pankreatojen (Pankreatik) diabet
Kronik pankreatik
inflamasyon
Nütrisyonel
maldijesyon
(-)
Beta hücreleri (İnsülin)
Alfa hücreleri (Glucagon)
PP hücreleri (Pankreatik polipeptit)
Incretin sekresyonunda azalma
GLP (Glucagon like peptid)
GIP (Gastric inhibitory peptid veya
glucose-dependent insulinotropic
polypeptide )
Diabetes Mellitusta sınıflama
•
•
•
•
Tip-1 Diabetes Mellitus (Beta hücre hasarına bağlı mutlak insülin eksikliği)
A: İmmun aracılı
B: İdiopatik
Tip-2 Diabetes Mellitus (Relatif insülin eksikliği ile birlikte insülin direnci, insülin direnci
ile birlikte olan defektif insülin sekresyonu)
Tip-3 Diabetes Mellitus (Diğer spesifik tipler)
A: Beta hücre fonksiyonunda genetik defekt
B: İnsülin aksiyonunda genetik defekt
C: Ekzokrin pankreas yetersizliği ile giden hastalıklar
1- Pankreatit
2- Travma / Pankreatektomi
3- Neoplazi
4- Kistik fibrozis
5- Hemokromatoz
6- Diğer
D: Endokrinopatiler
E: İlaçlar ve kimyasal maddelere bağlı diabet
F: Enfeksiyöz
G: İmmun aracılı diabetin nadir görülen formları
H: Diabetle birlikte olabilen diğer genetik sendromlar
Tip-4 Gestasyonel diabetes Mellitus
American Diabetes Association. Diabetes Care, 2011.
Tip 3 c (Pankreatik) diabet
(%5-10)
Tip 3 c
diabet
Kronik
pankreatit
(%78-80)
Diğer
Tropikal veya fibrokalsifik pankreatitin endemik olduğu
Güneydoğu Asya’da prevalans %15-20 !
Ewald N.Diabetes Metab Res Rev 2012
Cui Y. Pancreatology 2011
Mohan V.The Pancreas 1998
Tip 3c diabetes mellitusta tarama ve teşhis
• Kronik pankreatitte diabet prevalansı %30-75
(Kronik kalsifik pankreatitte %90)
Tip3c diabet gelişme riski;
- Uzun hastalık süresi
- Parsiyel pankreatektomi
- Pankreasta erken kalsifikasyon
varlığında artar.
• Yıllık AKŞ, Hba1c takibi
Gereken olgularda OGTT yapılması, insülin, C-peptid ve pankreatik PP
ölçümü
Tip 3c diabette teşhis kriterleri
Major kriterler
• Ekzokrin pankreas yetersizliği (Fekal elastaz-1 testi veya direkt fonksiyon testleri)
• EUS, BT veya MR da patolojik görünüm
• Tip 1 diabetes mellitusun olmaması (Otoimmun markerlerle birlikte olan)
Minor kriterler
•
•
•
•
•
Pankreatik polipeptit sekresyonunun yokluğu
‘Incretin’ sekresyonunda azalma (GLP-1, GIP vb.)
Aşırı insülin direncinin olmaması (HOMA – IR)
Bozulmuş beta hücre fonksiyonu ( HOMA-B, C peptid / glukoz oranı )
Yağda eriyen vitaminlerin serum seviyesinde azalma (A,D,E,K vit. )
GLP: Glucagon like pepide, HOMA-IR: Homeostatic model assessment of insulin resistance,
HOMA-B: Homeostatic model assessment of beta cell.
Tip 3c diabette tedavi
1- Hipoglisemiye karşı azalmış
glukagon cevabı
2- Karbonhidrat malabsorpsiyonu
Brittle diabetes
3- Ağrı, alkol kullanımı ve bulantı
vb. nedeniyle beslenme
yetersizliği
• Yaşam tarzı değişiklikleri
(Alkol ve sigaranın kesilmesi, egzersiz, aşırı kilonun verilmesi, diyet)
• Metformin (Antidiabetik, antineoplazik etki ? )
Bulantı, karın ağrısı, şişkinlik, ishal, kilo kaybı nedeniyle kronik pankreatitli hastada
kullanımı güç olabilir.
• İnsülin, GLP analogları
• Ekzokrin pankreas yetersizliğinin tedavisi ( !!)
Kronik pankreatitte kanser gelişimi
64
6
• Ağrı karakterinde değişiklik
• Enzim replasmanına rağmen kilo
kaybının sürmesi
• Biliyer ve / veya duodenal
obstrüksiyon
Kümülatif sıklık (%)
5
244
4
599
3
2
1160
• Yeni ortaya çıkan depresyon
1
• Migratuar trombozis
5
10
15
20
Kronik pankreatit teşhisinden
sonra geçen süre (yıl)
Lowenfels N. N Eng J Med 1993
Farklı eşik CA 19-9 seviyelerinin pankreasın benign / malign lezyonlarının ayrımındaki değeri
Cut-off
değeri
Benign (n=50)
Malign (n=34)
Sensitivite
%
Spesivite
%
PPV
NPV
Normal
Artmış
Normal
Artmış
37
35
15
11
23
68
70
61
75
100
43
7
20
14
41
86
67
68
200
48
2
26
8
25
96
80
65
300
50
0
29
5
15
100
100
63
PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value.
• BT
• MR
• EUS
• Elastografi, constrast enhanced EUS
• EUS- FNA biyopsi
Bedii s. Indian J Gastroenterol 2009:
Elastografi
Kyung W. Noh, MD http://www.vhjoe.org/Volume5Issue1/5-1-4.htm
Tesekkürler..
Pırıl
Download

Kronik pankreatit - Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI