Metastatik Prostat Kanseri
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
KÖTÜ HABER
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
İYİ HABER
Üroonkoloji Derneği
ABD’de Prostat Kanserine
Bağlı Ölümler
1992:
40,400
– 13,350
2007:
27,050
– 33%
Üroonkoloji Derneği
Prostat kanseri
Lokalize
Lokalize
Üroonkoloji Derneği
Metastatik
Prostat kanseri
Lokalize
Lokalize
Üroonkoloji Derneği
Metastatik
Metastatik Prostat Kanserinde Hormonal Tedavi
Tarihçe
•
•
•
•
•
1840 Hunter- Kastrasyon sonrası atrofi
1941 Huggins- Orşiyektomi PCa ilişkisi (Nobel)
1942-Huggins- Hormon dirençli PCa
1971-Schally-LHRH ve agonistlerinin keşfi (Nobel)
1973-Estradiyol- İlk santral etkili LH, FSH
süpresyonu
Üroonkoloji Derneği
Dr. Huggings 1966 Nobel Tıp Ödülü Sahibi
–Prostat kanserinde
kastrasyon
tedavisini bulması
nedeni ile
Üroonkoloji Derneği
Hormonal Tedavinin Temel Mantığı
• Tüm androjen kesme tedavileri
• Androjen seviyesini düşürerek veya
• Androjen reseptör bağını
engelleyerek
• Androjenin androjen reseptörünü
aktive etmesini engelleyerek etki
ederler
Üroonkoloji Derneği
Testosteron
•
•
•
•
%50 sex-binding-globulin
%40 Albumin
%3 Serbest
Aktif olan, yani reseptörleri uyaran
serbest olandır
Üroonkoloji Derneği
HormonalTedavi
Prostat ve Meme kanseri için yapılan
hormonal tedaviler, olasılıkla tüm
zamanlarda herhangi bir kanser
ilacından daha fazla hayat kurtarmıştır.
R. Peto, ECCO Toplantısı, 2003
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
EAU Kılavuzu-2008
Üroonkoloji Derneği
Hormonal Tedavi
Tedaviye ne zaman başlanılmalı?
Erken?
Geç dönem?
Hangi tedavi biçimi tercih edilmeli?
Hangi ilaç (lar)?
Sürekli?
Aralıklı tedavi?
Üroonkoloji Derneği
Hormonal Tedavi
Orşiektomi (Cerrahi Kastrasyon)
-Altın standart (2008 EAU
kılavuzu)
-Ortalama etkinlik süresi 2.5 yıl
-Hastaların %85 inde hastalık
cevabı olumlu
Üroonkoloji Derneği
•
•
•
•
•
•
LHRH etki mekanizmaları
LHRH blokerleri etki mekanizmaları
LHRH bloker potansiyel kullanım alanlar
Antiandrojenler (aralarında fark var mı?)
Ketakanazol
Arbireteron
Erken Tedavi
•
•
•
•
•
VACURG I: Kansere özgü ölüm oranlarında azalma
MRC: M0 hastalarda progresyona kadar geçen sürede ve
sağkalımda artış
EORTC: EBRT alan hastalarda progresyon daha geç ve
sağkalım daha iyi
ECOG: RRP sonrası N+ hastalarda erken ve geç tedavide
2% vs 30% mortalite
EORTC (30846) RRP sonrası N+ hastalarda spesifik ve
toplam sağkalımda fark yok.
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
Erken-Geç Tedavi
•
•
•
Bu çalışmaların çoğunda erken tedavi avantajlı
görünse de, geç tedavi grubunda pek çok hasta
hiçbir hormonal tedavi alamadan ölmüşlerdir
“End-point” olarak PCa’ya bağlı ölüm alınırsa
erken ve geç tedavi kolları arasında fark olmadığı
anlaşılmaktadır
Uzun dönem izlemlerde de toplam sağkalım
avantajı sağlanamamaktadır
Hemen veya geç tedavi
EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
Maksimal Androjen
Blokajı vs Monoterapi
•SWOG / INT 0036
• 603 hasta Leuprolide +
flutamide
• Yaşam süresi açısından MAB
daha etkili
Crawford ED., et al. NEJM, 321: 419, 1989
Monoterapi-MAB
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
Maksimal Androjen
Blokajı vs Monoterapi
SWOG / INT 0036
Progresyonsuz yaşam
Genel yaşam oranı
Minimal metastatik hastalık
Genel yaşam oranı
Crawford ED., et al. NEJM, 321: 419,
1989
MAB
Monoterapi
16.5 ay
13.9 ay
p= 0.039
35.6 ay
p= 0.035
28.3 ay
48 ay
19 ay
Maksimal Androjen
Blokajı vs Monoterapi
SWOG / INT 0105 çalışması
• 1371 hasta
• orşiektomi + flutamide
• 700 hasta orşiektomi + flutamide
• 687 hasta orşiektomi
• Yaşam süresi (survival) üzerine anlamlı etkisi yok
•
Eisenberger MA et al. NEJM, 339: 1036, 1998
Üroonkoloji Derneği
Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
Progresyonsuz yaşam
MAB Monoterapi p
20.4 ay
18.6 ay ns
Genel yaşam oranı
33.5 ay
29.9 ay ns
Minimal metastatik hastalık
Progresyonsuz yaşam
48.1 ay
46.2 ay ns
Genel yaşam oranı
51 ay ns
52.1 ay
Eisenberger MA et al. NEJM, 339: 1036, 1998
Üroonkoloji Derneği
Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
• Meta analiz (1995)
• 22 randomize klinik çalışma
• Hepsi Lancet dergisinde yayımlanmış
• 5710 hasta
• 3283 ölüm
• Mortalite
MAB:
% 56.3
Monoterapi: % 58.4
Anonymous, Lancet, 346: 265, 1995
Üroonkoloji Derneği
Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi
5 y survival
%30 vs %25
Üroonkoloji Derneği
Schmitt B et al, Urology, 2001
Maksimal Androjen Blokajı
EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
Aralıklı Tedavi
•
İdeal Hasta
• 70 yaş üstü, asemptomatik hasta
• 70 yaş altı, Gleason < 7 hasta
• RT/RRP sonrası PSA nüksü
• Hormon tedavilerinin yan etkilerine duyarlı
Üroonkoloji Derneği
Üroonkoloji Derneği
Aralıklı Tedavi
SEUG
Aralıklı MAB vs devamlı MAB
T3-T4 M0, M1
CPA + Triptorelin
626 hasta randomize edilmiş
315 hasta aralıklı tedavi
311 hasta devamlı tedavi

Üroonkoloji Derneği
Aralıklı Tedavi
“Off-therapy”
%50 si 39 hafta
%40’ı 52 hafta
Objektif + subjektif progresyon
Aralıklı: %16
Devamlı: %12
Ölüm
Aralıklı: %15.5
Devamlı:%15.4

Da Silva C., et al. Eur Urol, 39: 79, 2001
Üroonkoloji Derneği
Hormonal Tedavide ASCO
Önerileri 2004
Aralıklı Androjen Blokajı
EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği
Hormonal Tedavi:
Sonuçlar
EAU 2008 Kılavuzu
Üroonkoloji Derneği
Hormon tedavisinde unutulmaması
gerekenler
• Üriner obstruksiyon
• Şiddetli ağrı
• Yaygın kemik met
• Orşiyektomi ilk seçenek
• LHRH başlamadan önce AA
• Vertebra metaztazı olanda bel ayak ağrısı
kuvvetsizlik
• ACİL
Hormon Dirençli PCa tanımı
• Kastre düzeyde serum testesteronu
• En az 15 gün ara ile alınmış 3 ardışık PSA
değerinde sonuç değeri olarak %50 artma
• En az 4 hafta androjen geri çekme
• İkincil hormonal manüplasyona rağmen
PSA yükselmesi
• Kemik veya yumuşak doku metastaz larında ilerleme
Üroonkoloji Derneği
HRPC Ortalama Yaşam Beklentisi
Asemptomatik PSA
yükselmesi
Met. Yok
24-27
Minimal Met.
16-18
Yoğun Met.
9-12
Semptomatik PSA
yükselmesi
Minimal Met.
14-16
Yoğun Met.
9-12
Üroonkoloji Derneği
Ay
Mitoxantrone – Steroid
Kombinasyonu
 Randomize çalışmalar: 2 Büyük çalışma
 Ağrı ve Hayat Kalitesinde daha çok
düzelme
 Kanada Çalışması
Ağrı palyasyonu
Kombinasyon: %29 (43 hafta)
Steroid:
%12 (18 hafta)
Üroonkoloji Derneği
Tannock IF, et al. J Clin Oncol, 14(6):1756, 1996
TAX327 Çalışması
Üroonkoloji Derneği
Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004
TAX327
Median Survival
Dctxl q 3wk: 18.9 mo
Dctxl weekly: 17.4 mo
Mitoxantrone: 15.7 mo
p=0.009
970 eligible
patients
Üroonkoloji Derneği
Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004
TAX327
Üroonkoloji Derneği
Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004
TAX 327- Güncellenmiş sağkalım
analizi
1.0
Taxotere 3 hf
Taxotere hf
Mitoksantron
Sağkalım oranı
0.8
Medyan
sağkalım
(ay)
19.2
17.8
16.3
0.6
T 3 hf:
T hf:
Mitoksantron
0.4
Hazard
ratio
P-değeri
0.79
0.004
0.87
0.09
–
–
0.2
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
Yıllar
1. Basamak Taxotere tedavisi ile mitoksantrona göre daha uzun sağkalım sağlanmaktadır
(Ölüm riskinde % 21 azalma sağlamaktadır).
Üroonkoloji Derneği
Berthold et al. ASCO 2007. Abstract 5005.
SWOG 9916
674 eligible
patients
Üroonkoloji Derneği
Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004
SWOG 9916
Üroonkoloji Derneği
Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004
HRPC Kemoterapi – Akılda
Kalacaklar
DP ve DEP benzer sağkalım avantajı
• DP daha iyi tolere ediliyor: Est ile ek
toksisite
• Yeni tedavi standardı:
Docetaxel 75 mg/m2 q 3wk +
Prednisone 10 mg/gün
•
• Sağkalım bu gün için en geçerli primer
“son nokta”
Üroonkoloji Derneği
İkinci-Üçüncü basamak tedavi
Mitoxantrone
 Docetaxel
 Vinorelbine
 Satraplatin
 Ixabepilone (Epothilone)


Metronomik kemoterapi
(Sürekli, kesintisiz, düşük doz tedavi)
Calcitriol
 Thalidomide
 Bevacizumab
 Diğer hedefe yönelik tedaviler ve kombinasyonları

Üroonkoloji Derneği
EAU Kılavuzu-2008
Üroonkoloji Derneği
Download

prostat Ca hormon