SLOVENSKÁ LEKÁRSKA SPOLOČNOSŤ
SLOVENSKÁ NEFROLOGICKÁ SPOLOČNOSŤ
Dialyzačná sekcia SNS
Sekcia detskej nefrológie SNS
36. kongres
Slovenskej nefrologickej spoločnosti
s medzinárodnou účasťou
Košice, Hotel Yasmin
15. – 17. október 2014
PROGRAM
ABSTRACTA
Organizačný a programový výbor
MUDr. Robert Roland - prezident kongresu
Prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. - prezidentka SNS
Prof. MUDr. Peter Ponťuch, CSc.
Doc. MUDr. Adrián Okša, CSc.
MUDr. Jaroslav Rosenberger, PhD.
MUDr. Beáta Grejtovská
Ing. Ingrid Bieliková
Mária Károlyová
•••
Kontaktné adresy
Sekretariát kongresu
Slovenská lekárska spoločnosť - kongresové oddelenie
Ing. Ingrid Bieliková
Cukrová 3
813 22 Bratislava 1
Tel.: +421-02-5292 2019
Fax: +421-02-5292 2022
Mobil : +421 905 530 371
E-mail: [email protected]
Prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
Limbová 12
833 03 Bratislava 37
Tel.: +421-02-59370 137
E-mail: [email protected]
MUDr. Robert Roland
Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius
Tr. SNP 1
040 01 Košice
Tel./ fax: +421-55-640 2764 a 2770
Mobil: +421 905 828 897
E-mail: [email protected]
Program kongresu
Streda 15. 10. 2014
12.00 - 13.30
12.30 - 18.00
13.30 - 14.35
14.35 - 17.45
18.00 - 22.00
Zasadnutie výboru Slovenskej nefrologickej spoločnosti
Registrácia
Otvorenie a slávnostný program
Odborný program
Kultúrny program (varianty)
Štvrtok 16. 10. 2014
08.00 - 18.00
08.00 - 13.30
13.00 - 14.30
14.30 - 17.30
17.30 - 18.30
20.30 - 24.00
Registrácia
Odborný program
Obed
Odborný program
Plenárne zasadnutie Slovenskej nefrologickej spoločnosti (zmena miestnosti)
Spoločenský večer
Piatok 17. 10. 2014
08.00 - 12.00
08.15 - 13.00
13.00 - 13.15
13.15
Registrácia
Odborný program
Záver kongresu
Obed
STREDA 15. 10. 2014
12.00 - 13.30
Zasadnutie výboru Slovenskej nefrologickej spoločnosti
13.30 - 13.45
Otvorenie
13.45 - 14.05
In memoriam Prof. MUDr. R. Dzúrik, DrSc.
Uremická toxicita metabolitov tryptofánu
K. Šebeková (Bratislava)
14.05 - 14.35
Odovzdanie ocenení jubilujúcim členom Slovenskej nefrologickej spoločnosti
14.35 - 15.05
NEFROLOGICKÁ ŠTATISTIKA V SR 2013
Predsedajúci: M. Demeš (Bratislava)
D. Kuba (Bratislava)
•••
Nefrologická aktivita v SR v roku 2013
M. Demeš (Bratislava)
Odbery a transplantácie v SR 2013
D. Kuba (Bratislava)
•••
15.05 - 16.20
HEMODIALÝZA
Predsedajúci: R. Roland (Košice)
J. Rosenberger (Košice)
Odporúčané postupy pre iniciovanie chronickej dialyzačnej liečby
T. Pasminka (Prievidza)
Aplikácia a význam doporučených postupov pre začatie dialyzačnej liečby
R. Roland, B. Grejtovská, M. Majerníková (Košice)
Odmietnutie dialyzačnej liečby pacientom
M. Jačmeníková, S. Funiaková, D. Holanová (Martin)
Hemodialyzovaný pacient s nevalvulárnou fibriláciou predsiení
B. Grandtnerová, D. Flochová, G. Berlecká, M. Bielechová, M. Alaxinová
(Zvolen, Detva, Bratislava)
Hemodiafiltration: Accumulating evidence on the beneficial role
of high convective dose on patient outcome
B. Canaud (Montpellier / Bad Homburg)
20+5
Ak nie je uvedené inak, čas na prednášku je 9 min. + 3 min. diskusia)
16.20 - 16.45
Prest ávk a
16.45 - 17.15
Odborné sympózium podporené z edukačného grantu spoločnosti Sanofi
„Mortalita pacientov s CKD vo svetle nových údajov z klinických štúdií“
Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava)
Bilancia fosfátov u pacientov s CKD a možnosti jej ovplyvnenia
V. Spustová (Bratislava)
Fosfor a mortalita u pacientov s CKD
J. Rosenberger (Košice)
•••
17.15 - 17.45
Odborné sympózium podporené z edukačného grantu spoločnosti Baxter
„PD Start Strong and Stay Strong“
Supporting the Patient to Start and Stay on PD
Predsedajúci: J. Šváč (Banská Bystrica)
M. Kobelski (Poznan)
Chair´s Welcome and Introduction
J. Šváč (Banská Bystrica)
Peritoneal Dialysis – Strong Start on Renal Replacement Therapy
M. Kobelski (Poznan)
Staying Strong on Low-Glucose Peritoneal Dialysis Therapy
J. Šváč (Banská Bystrica)
Summary and Closing Remarks
J. Šváč (Banská Bystrica)
18.00 - 22.00
Kultúrny program
•••
ŠTVRTOK 16. 10. 2014
08.00 - 09.00
Odborné sympózium podporené z edukačného grantu spoločnosti B. Braun
„Hemodialýza a hemodiafiltrácia: Kde sme? Aké máme ešte možnosti?“
Predsedajúci: MUDr. M. Alaxinová (Bratislava)
Hemodialýza a hemodiafiltrácia: Kde sme? Aké máme ešte možnosti?
I. Lajtmanová (Šaľa)
Význam rovnováhy mezi maximálním odstraňováním uremických toxinů
a minimalizaci ztrát látek prospěšných – rizika spojená s nevhodně zvolenými
parametry HDF
P. Hartl (Praha)
Problematika hyperfosfatemie u HD pacientů
V. Vojanec (Praha)
•••
09.00 - 10.40
PREDNÁŠKY ZAHRANIČNÝCH HOSTÍ
Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava)
I. Rychlík (Praha)
Nutriční postupy u nefrologických nemocných: chronické onemocnění
a selhání ledvin, dialýza a transplantace ledviny
20+5
V. Teplan (Praha)
Renal replacement therapy after transplant kidney failure
A. Remport (Budapest)
Superior survival of incident patients on high-volume online
hemodiafiltration compared to high-flux hemodialysis
D. Marcelli, B. Canaud (Bad Homburg, Montpellier)
Nová perorální antidiabetika u pacientů s CKD z pohledu nefrologa
I. Rychlík (Praha)
10.40 - 11.10
20+5
20+5
20+5
Prest ávk a
•••
11.10 - 13.00
KLINICKÁ NEFROLÓGIA
Predsedajúci: P. Ponťuch (Bratislava)
A. Okša (Bratislava)
Sclerosis tuberosa – renálna manifestácia
L. Bobák (Topoľčany)
Komplex tuberóznej sklerózy - everolimus v liečbe angiomyolipomatózy obličiek
Z. Žilinská (Bratislava)
Infekčné a autoimunitné komplikácie biologickej liečby na uropoetický trakt
E. Lacková, Z. Kmečová (Banská Bystrica)
Balneoterapia a chronické infekcie močových ciest - prínos alebo riziko?
B. Grandtnerová, Z. Berátšová, M. Červeňová, J. Červeň, M. Markech,
A. Štefánková (Turčianske Teplice)
Príjem soli pri obličkových chorobách - opomenutá liečebná intervencia?
Ľ. Podracká, K. Matoušovic (Košice, Praha)
Zmena výpočtu odhadu glomerulovej filtrácie z rovnice MDRD na rovnicu CKD-EPI
P. Ponťuch (Bratislava)
Transplantácia pečene a funkcia obličiek
E. Lacková, J. Šváč, A. Dropčová, S. Selčanová-Adamcová, Ľ. Skladaný
(Banská Bystrica)
Otrava vodou - príčiny, klinický obraz, diferenciálna diagnostika a liečba
M. Mydlík, K. Derzsiová (Košice)
Biologický a kalendárny vek pacientov nie je vždy zhodný
T. Sedlák (Bratislava)
Čas na prednášku je 9 min. + 3 min. diskusia
•••
13.00 -13.30
DISKUSIA PRI POSTEROCH
Predsedajúci: P. Ponťuch (Bratislava)
A. Okša (Bratislava)
P1 Nefrotický syndróm u seniorov
A. Mazúchová, E. Lacková, J. Šváč (Banská Bystrica)
P2 Autovakcína, ako súčasť liečby recidivujúcej infekcie močových ciest
A. Farkašová, M. Demeš (Bratislava)
P3 Kalcifylaxia, prehľad poznatkov a naše skúsenosti s liečbou
R. Kovačovská, D. Eisnerová, A. Lehotská, M. Gregorová (Bratislava)
P4 Akútne zlyhanie obličiek na podklade obštrukcie močových ciest
E. Kardošová, R. Brostl, E. Lukáčová (Rožňava)
P5 Význam a prínos WKD pre nefrologickú prax (5-ročné výsledky)
M. Alaxinová (Bratislava)
P6 Úloha 24-hodinového monitorovania krvného tlaku v diferenciálnej
diagnostike hypertenzie u detí
K. Babinská, L. Kovács (Bratislava)
13.00 - 14.30
Obed
•••
14.30 -15.45
TRANSPLANTÁCIE OBLIČIEK
Predsedajúci: E. Lacková (Banská Bystrica)
O. Viklický (Praha)
Nové možnosti monitorování imunitné odpovědi po transplantaci
ledviny
20+5
O. Viklický (Praha)
Nadmerná imunosupresia a infekčné komplikácie po transplantácii
Z. Žilinská (Bratislava)
Cytomegalovírusová infekcia vo vzťahu k novodiagnostikovanému
diabetes mellitus po transplantácii obličky
I. Dedinská, D. Kantárová, Ľ. Laca, P. Galajda, M. Mokáň (Martin)
Obličkové transplantácie u starších pacientov
Ľ. Beňa, T. Baltesová, E. Tóth, Š. Hulík (Košice)
Potenciálne bariéry programu transplantácií obličiek od žijúcich darcov
T. Baltesová, M. Jadrníčková, Ľ. Beňa (Košice)
Ak nie je uvedené inak, čas na prednášku je 9 min. + 3 min. diskusia
•••
15.45 – 16.10
PREDNÁŠKA ZAHRANIČNÉHO HOSŤA
Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava)
Vitamin D receptor activation in cardiorenal syndrome
M.G. Cozzolino (Milano)
16.10 - 16.30
20+5
Prest ávk a
•••
16.30 - 17.30
Odborné sympózium podporené z edukačného grantu spoločnosti Amgen
„Starostlivosť o nefrologických pacientov“
Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava)
Retrospektívne sledovanie liečby denosumabom u hemodialyzovaných
pacientov
V. Spustová, J. Rosenberger, I. Lajdová, L. Wsolová (Bratislava, Košice)
Kalcimimetiká v liečbe CKD-MBD
J. Rosenberger (Košice)
Úprava anémie darbepoetínom u nedialyzovaných pacientov
J. Fekete (Bratislava)
17.30 -18.30
Plenárne zasadnutie Slovenskej nefrologickej spoločnosti
20.30
Spoločenský večer
•••
PIATOK 17. 10. 2014
08.15 - 09.30
PEDIATRICKÁ NEFROLÓGIA
Predsedajúci: Ľ. Podracká (Košice)
L. Kovács (Bratislava)
Mechanizmy proteinúrie pri idiopatickom nefrotickom syndróme (MCD&FSGS)
Ľ. Podracká, J. Šalagovič, L. Hrabčaková (Košice)
Infekcie močových ciest – pozápalové stavy
V. Jankó, L.Kovács (Bratislava)
Renálna tubulárna acidóza
L. Kovács, V. Jankó, G. Nagyová, D. Ilenčíková, A. Hlavatá (Bratislava)
Súčasný pohľad na chronickú obličkovú chorobu (CKD)
K. Furková, I. Topoľský, M. Šašinka (Bratislava)
Urolitiáza v detskom veku
K. Kubejová, Ľ. Podracká (Košice)
Výskyt hypertrofie ľavej komory u detí a adolescentov pred a po
transplantácii obličky
G. Koľvek, O. Filková, Ľ. Podracká (Košice)
Čas na prednášku je 9 min. + 3 min. diskusia
09.30 - 09.45
Prest ávk a
•••
09.45 - 11.15
OBLIČKY A CIEVY
Predsedajúci: B. Grandtnerová (Banská Bystrica)
V. Tesař (Praha)
Novinky v léčbě ANCA asociovaných vaskulitid
V. Tesař (Praha)
20+5
Pohled na léčbu ischemické nefropatie v světle současných studií
R. Ryšavá (Praha)
20+5
Rituximab v liečbe rekurencie anca-vaskulitídy v transplantovanej obličke
I. Dedinská, P. Makovický, A. Ježíková, Ľ. Laca (Martin)
Lupusová nefritída, aktuálny pohľad na klasifikáciu a liečbu
M. Demeš, A. Farkašová (Bratislava)
Funkčné a obehové zmeny v obličkách pri pokročilom srdcovom zlyhávaní
E. Demešová, E. Goncalvesová, P. Ponťuch (Bratislava)
Ak nie je uvedené inak, čas na prednášku je 9 min. + 3 min. diskusia
11.15 - 11.30
Prest ávk a
•••
11.30 - 13.00
Memoriál Prof. MUDr. A. Kováča, DrSc.
CIEVNY PRÍSTUP
Predsedajúci: M. Demeš (Bratislava)
M. Frankovičová (Košice)
Tepno - žilové spojenia pre potreby dlhodobej hemodialýzy
M. Frankovičová, R. Roland, M. Kubíková, V. Sirotský, P. Staško, A. Smola,
M. Tomečko, M. Zavacká, J. Keller, T. Granda, I. Žurkovský, I. Kopolovec,
B. Grejtovská, J. Rosenberger (Košice)
Ischemické komplikácie hemodialyzačných prístupov
R. Necpal, L. Žúdelová, J. Tomka, V. Šefránek (Bratislava)
Patofyziológia a manažment AVF s vysokým prietokom
I. Šinák, R. Talapková, L. Patkaňová, Ľ. Hlinka (Martin)
Aneuryzmy a pseudoaneuryzmy cievnych prístupov pre hemodialýzu
J. Galko, P. Mondek (Nitra)
Malfunkcia AV fistuly z pohľadu intervenčného angiológa
M. Širila, Ľ. Špak, M. Koščo (Košice)
Rádiocefalická fistula z pohľadu cievneho chirurga
P. Staško, M. Frankovičová (Košice)
Adekvátne cievne prístupy a hemodialýza
M. Majerníková, J. Rosenberger, R. Roland (Košice)
Čas na prednášku je 9 min. + 3 min. diskusia
13.00 - 13.15
Záver kongresu
13.15
Obed
Všeobecné informácie
Miesto konania
Hotel Yasmin, Tyršovo nábrežie 1, Košice
Dátum konania
15. - 17. október 2014
Rokovací jazyk
Slovenský, český, anglický
Registrácia počas kongresu
Streda:
Štvrtok:
Piatok:
15. 10. 2014
16. 10. 2014
17. 10. 2014
12.30 - 18.00
08.00 - 18.00
08.00 - 12.00
Registračný poplatok
Členovia SLS: 50 €
Nečlenovia a pri registrácii: 60 €
Názov účtu: Slovenská lekárska spoločnosť
Peňažný ústav: VÚB a.s., Bratislava-mesto, nám. SNP 14
Číslo účtu: 4532012/0200; VS: 141029030
IBAN: SK36 0200 0000 0000 0453 2012
SWIFT: SUBASKBX
Stravovanie
V priebehu konania kongresu bude pre účastníkov zabezpečené občerstvenie počas prestávok
v programe. Obedy si bude možné zakúpiť individuálne s príspevkom SNS pri registrácii alebo
v plnej cene v reštaurácii hotela Yasmin.
Ubytovanie
Ubytovanie si účastníci zabezpečujú individuálne v hoteli Yasmin.
Uvedené ceny zahŕňajú raňajky a nezahŕňajú mestskú daň, t.j. 1,50 € s DPH/osobu/noc.
Check in je od 12.00 hod., check out je do 13.00 hod., v prípade potreby o skorší príchod alebo
neskorší odchod je potrebná individuálna dohoda s hotelom. Parkovanie a wifi sú v cene ubytovania.
Spoločenský program
15. 10. 2014 Kultúrny program - Kulturpark kasárne (podrobne v priloženej informácii)
Cena vstupenky je zahrnutá v cene zaplateného registračného poplatku,
generálny partner najviac 5 reprezentantov, hlavní partneri najviac 3 reprezentanti,
partneri 1 reprezentant.
16. 10. 2014 Spoločenský večer – priestory hotela Yasmin od 20.30 hod.
Voľný vstup s pozvánkou pre všetkých registrovaných účastníkov kongresu.
Ostatné
Súčasťou kongresu bude prezentácia firiem.
Kongres je zaradený do zoznamu kreditovaných podujatí SACCME.
Certifikát o účasti si môžete vyzdvihnúť 17.10.2014 na registrácii.
SK/GEN/14/0098
... povedzte svoje áno!
Skrátená informácia o lieku
EQUORAL. Zloženie: kapsuly EQUORAL: 25 mg, 50 mg alebo 100 mg cyklosporínu v jednej kapsule. Roztok EQUORAL:
100 mg cyklosporínu v 1 ml roztoku. Indikácie: Transplantácie parenchymatóznych orgánov - obličky, pečeň, srdce,
pľúca, pankreas. Transplantácie kostnej drene. Netransplantačné indikácie - endogénna uveitída, nefrotický syndróm,
reumatoidná artritída, psoriáza, atopická dermatitída. Equoral roztok je vhodnejší pre mladšie deti. Dávkovanie: Závisí
od indikácie (pozri úplný Súhrn charakteristických vlastností lieku). Denné dávky Equoralu sa majú podávať rozdelené na
dve dávky, rovnomerne rozložené počas dňa. Odporúča sa, aby sa Equoral podával podľa pravidelného plánu vzhľadom
na dennú dobu a jedlá. Kontraindikácie: Precitlivenosť na cyklosporín alebo niektorú z pomocných látok. Kombinácia s
liekmi, ktoré obsahujú Hypericum perforatum, kombinácia so substrátmi glykoproteínu P, efluxného transportéra mnohých
liečiv, alebo bielkovinových transportérov organických aniónov (OATP), ktorých zvýšené koncentrácie v plazme sa spájajú
so závažnými a/alebo život ohrozujúcimi udalosťami. Upozornenia: Equoral majú predpisovať iba lekári, ktorí majú
skúsenosti s liečbou imunosupresívami a ktorí môžu zaistiť primerané následné sledovanie pacienta, vrátane pravidelného
celkového vyšetrenia, merania krvného tlaku a kontroly laboratórnych parametrov bezpečnosti. Pacientov po transplantácii,
ktorí dostávajú tento liek je potrebné sledovať v zariadeniach s náležitým laboratórnym a ďalším zdravotníckym vybavením.
Lekár zodpovedný za udržiavaciu liečbu má dostať kompletnú informáciu potrebnú pri ďalšej starostlivosti o pacienta.
Interakcie: Z mnohých liekov, pri ktorých sa zaznamenali interakcie s cyklosporínom sa považujú za klinický významné
tie, ktoré zvyšujú alebo znižujú koncentráciu cyklosporínu. Gravidita a laktácia: Equoral sa nemá použiť v gravidite, ak
možný prínos liečby pre matku nevyváži možné riziko pre plod. Cyklosporín prechádza do materského mlieka, matky liečené
Equoralom preto nemajú dojčiť. Nežiaduce účinky: Sú väčšinou závislé od dávky a reagujú priaznivo na jej zníženie.
Medzi najčastejšie patria hyperlipidémia, hyperglykémia, hyperurikémia, hyperkaliémia, hypomagneziémia, anorexia,
tremor, bolesť hlavy, kŕče, parestézia, hypertenzia, návaly horúčavy, nauzea, vracanie, nepríjemné pocity/bolesť brucha,
hnačka, hyperplázia ďasien, peptický vred, abnormálna funkcia pečene, hirzutizmus, hypertrichóza, svalové kŕče, myalgia,
dysfunkcia obličiek, pyrexia, únava leukopénia. Držiteľ rozhodnutia o registrácií: Teva Czech Industries s.r.o., Ostravská
29, 747 70 Opava, Komárov, Česká republika. Dátum poslednej revízie textu: Jún 2014. Poznámka: Výdaj lieku je viazaný
na lekársky predpis a hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Úplná informácia o lieku je k dispozícii v
Súhrne charakteristických vlastností lieku, alebo ju získate na adrese: TEVA Pharmaceuticals Slovakia s.r.o., Teslova 26,
821 02 Bratislava, tel.: +421 2 5726 7911, fax: +421 2 5726 7919, www.teva.sk, www.tevatxteam.com.
Teva Pharmaceuticals Slovakia, s.r.o.
Teslova 26, 821 02 Bratislava
www.teva.sk - www.tevatxteam.com
Here to stay.
Nefrológia
Riešenie
komplikácií SHPT
Sme presvedčení, že liečba SHPT u pacientov
s CKD je umenie.
Súčasným znížením troch kľúčových biochemických
parametrov (PTH, Ca a P)1,2 Mimpara zlepšuje kontrolu
SHPT a pomáha vám vytvárať pre vašich pacientov
život s menším počtom komplikácií.3-5
cinakalcet
Zvyšuje kontrolu, znižuje komplikácie
MN-SVK-AMG-223-2014- September-P
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU
Mimpara 30, 60, 90 mg filmom obalené tablety.
Zloženie: Každá filmom obalená tableta obsahuje 30, 60 alebo 90 mg cinakalcetu (vo forme hydrochloridu). Indikácie:
Liečba sekundárnej hyperparatyreózy (SHPT) u pacientov s konečným štádiom renálneho ochorenia (ESRD) na udržiavacej dialyzačnej liečbe. Redukcia hyperkalciémie u pacientov s paratyreoidným karcinómom a s primárnou hyperparatyreózou (PHPT), pre ktorých by bola indikovaná paratyreoidektómia na základe sérových hladín vápnika (ako
je definované príslušnou liečebnou schémou), ale u ktorých paratyreoidektómia nie je klinicky vhodná alebo je kontraindikovaná. Dávkovanie a spôsob podávania: Na perorálne použitie. Odporúča sa, aby sa Mimpara užívala s jedlom alebo krátko po jedle. SHPT: Odporúčaná úvodná dávka u dospelých pacientov je 30 mg raz denne. Dávka sa
má titrovať každé 2 až 4 týždne po maximálnu dávku 180 mg raz denne, pokým sa nedosiahne cieľová hladina
parathormónu (iPTH) u dialyzovaných pacientov medzi 15,9-31,8 pmol/l (150-300 pg/ml). Hodnota PTH má byť
stanovená 1 až 4 týždne po zahájení liečby alebo úprave dávky Mimpary. PTH sa má monitorovať približne každé
1-3 mesiace počas udržiavacej liečby. Paratyreoidný karcinóm a PHPT: Odporúčaná úvodná dávka u dospelých pacientov je 30 mg dvakrát denne. Dávka sa má titrovať každé 2 až 4 týždne po následných dávkach 30 mg dvakrát
denne, 60 mg dvakrát denne, 90 mg dvakrát denne a 90 mg tri alebo štyrikrát denne podľa potreby na zníženie koncentrácie sérového vápnika k hornej hranici normálnej koncentrácie alebo pod túto hranicu. Sérová hladina vápnika
má byť stanovená do 1 týždňa po zahájení liečby alebo úprave dávky Mimpary. Po stanovení udržiavacej dávky sa
má hladina sérového vápnika stanovovať každé 2 až 3 mesiace. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na
niektorú z pomocných látok. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Sérový vápnik: Liečba Mimparou
sa nemá zahájiť u pacientov s hodnotou sérového vápnika (prepočítaného na albumín) pod dolnú hranicu normálnych hodnôt. U dospelých a pediatrických pacientov liečených Mimparou sa zaznamenali život ohrozujúce udalosti
a fatálne následky súvisiace s hypokalciémiou. Prejavy hypokalciémie môžu zahŕňať parestézie, myalgie, kŕčovité
sťahy, tetaniu a kŕče. Pokles sérového vápnika môže tiež predĺžiť interval QT, čo môže viesť ku komorovej arytmii
sekundárne pri hypokalciémii. U pacientov liečených cinakalcetom boli hlásené prípady predĺženia QT intervalu
a komorová arytmia. Opatrnosť sa odporúča u pacientov s ďalšími rizikovými faktormi pre predĺženie QT intervalu,
ako napríklad u pacientov so známym vrodeným syndrómom dlhého QT intervalu alebo u pacientov užívajúcich
lieky, ktoré spôsobujú predĺženie QT intervalu. Keďže cinakalcet znižuje sérovú hladinu vápnika, pacienti majú byť
starostlivo monitorovaní na výskyt hypokalciémie. Sérový vápnik sa má merať v priebehu 1 týždňa po začatí liečby
Mimparou alebo po úprave dávky. Po stanovení udržiavacej dávky sa má sérový vápnik merať približne raz mesačne.
V prípade, že hladiny sérového vápnika klesnú pod 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a/alebo sa objavia príznaky hypokalciémie,
sa odporúča nasledujúci manažment:
Sérová hodnota vápnika alebo
klinické príznaky hypokalciémie
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a >7,5 mg/dl (1,9 mmol/l),
alebo v prítomnosti klinických príznakov
hypokalciémie
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a > 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l)
alebo ak príznaky hypokalciémie pretrvávajú aj
napriek snahe o zvýšenie hladiny sérového vápnika
Odporúčania
Na základe klinického posúdenia sa na zvýšenie
sérovej hladiny vápnika môžu použiť viazače fosfátov
obsahujúce vápnik, steroly vitamínu D a/alebo úprava
koncentrácie vápnika v dialyzačnom roztoku.
Znížte alebo prerušte podávanie Mimpary.
Amgen Slovakia s.r.o., Radlinského 40a, 921 01 Piešťany, Slovenská republika, www.amgen.sk
Sérová hodnota vápnika alebo
klinické príznaky hypokalciémie
≤ 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l) alebo ak príznaky
hypokalciémie pretrvávajú a dávku
vitamínu D nie je možné zvýšiť
Odporúčania
Prerušte podávanie Mimpary, až kým sérové
hladiny vápnika nedosiahnu 8,0 mg/dl (2,0 mmol/l)
a/alebo kým neustúpia príznaky hypokalciémie.
Liečba sa má opätovne nasadiť za použitia
nasledujúcej najnižšej dávky Mimpary.
Záchvaty: V klinických štúdiách sa záchvaty pozorovali u 1,4 % pacientov liečených Mimparou a u 0,7 % pacientov,
ktorým sa podávalo placebo. Hypotenzia a/alebo zhoršenie srdcového zlyhania: V sledovaní bezpečnosti po uvedení
lieku na trh boli hlásené izolované, idiosynkratické prípady hypotenzie a/alebo zhoršenia srdcového zlyhania u pacientov s poruchou srdcovej funkcie, u ktorých sa kauzálny vzťah s cinakalcetom nedá úplne vylúčiť a môžu byť
sprostredkované znížením sérových koncentrácií vápnika. Porucha funkcie pečene: U pacientov so stredne závažnou
až závažnou poruchou funkcie pečene sa má Mimpara podávať s opatrnosťou a liečba sa má monitorovať. Laktóza:
Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, deficitu Lapp laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorbcie nemajú užívať tento liek. Liekové a iné interakcie: Cinakalcet je čiastočne metabolizovaný
enzýmom CYP3A4. Súbežné podávanie ketokonazolu, silného inhibítora CYP3A4, 200 mg dvakrát denne spôsobilo
približne 2¬násobné zvýšenie hladín cinakalcetu. Môže byť potrebné upraviť dávku Mimpary, ak pacient užívajúci
Mimparu má začať alebo prerušiť liečbu silným inhibítorom (napr. ketokonazol, itrakonazol, telitromycín, vorikonazol,
ritonavir) alebo induktorom tohto enzýmu (napr. rifampicín). Úprava dávky môže byť nevyhnutná, ak pacient začne
alebo skončí s fajčením, alebo ak bola zahájená alebo ukončená súčasná liečba silnými inhibítormi CYP1A2 (napr.
fluvoxamín, ciprofloxacín). Úprava dávky súbežne podávaných liekov môže byť potrebná, ak sa Mimpara podáva
s individuálne titrovanými látkami s úzkym terapeutickým indexom, ktoré sa metabolizujú predovšetkým prostredníctvom CYP 2D6 (napr. flekainid, propafenón, metoprolol, dezipramín, nortriptylín, klomipramín). Fertilita, gravidita a laktácia: Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o používaní cinakalcetu u gravidných žien. Mimpara sa
má použiť počas gravidity, len ak potenciálny úžitok z liečby prevyšuje možné riziko pre plod. Nie je známe, či sa
cinakalcet vylučuje do materského mlieka u ľudí. Po dôkladnom zvážení pomeru prínosu a rizika sa treba rozhodnúť,
či prerušiť dojčenie alebo liečbu Mimparou. Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje týkajúce sa účinku cinakalcetu
na fertilitu. V štúdiách u zvierat sa nepozorovali žiadne účinky na fertilitu. Nežiaduce účinky*: Veľmi časté: nauzea,
vracanie. Časté: hypersenzitívne reakcie, anorexia, znížená chuť do jedla, kŕče, závrat, parestézia, bolesť hlavy, hypotenzia, infekcia horných dýchacích ciest, dyspnoe, kašeľ, dyspepsia, hnačka, bolesť brucha, bolesť brucha – v hornej
časti, zápcha, vyrážka, myalgia, svalové spazmy, bolesť chrbta, asténia, hypokalciémia, hyperkaliémia, znížená hladina
testosterónu. Frekvencia neznáma: zhoršenie srdcového zlyhania, predĺženie QT intervalu a ventrikulárna arytmia
sekundárne pri hypokalciémii. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne
podmienky na uchovávanie. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda,
Holandsko. Registračné čísla: EU/1/04/292/002, /006, /010. Dátum poslednej revízie textu: júl 2014.
Poznámka: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania.
Pred predpísaním lieku si, prosím, prečítajte Súhrn charakteristických vlastností lieku, ktorý získate na adrese: Amgen
Slovakia s.r.o., Radlinského 40a, 921 01 Piešťany, www.amgen.sk; tel.: +421 33 321 13 22, fax: +421 33 321 13 60.
* Všimnite si, prosím, zmenu(y) v Súhrne charakteristických vlastností lieku.
Literatúra: 1. Messa P et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(1): 36 – 45. 2. Frazão JM et al. Clin Nephrol 2011; 76(3):233 – 243.
3. Ureña-Torres PA et al. Nephrol Dial Transplant 2013;28(1):146 – 152. 4. The EVOLVE trial investigators. N Engl J Med
2012;367(26):2482 – 2494. 5. Block G et al. Kidney Int. 2010;78:578 – 589.
SK.SEK.14.05.01
Dátum prípravy materiálu: Jún 2014
Renvela predlžuje prežívanie
pacientov na dialýze1
Skrátená informácia o lieku. Renvela 800 mg filmom-obalené tablety.
Renvela 2,4 g prášok na perorálnu suspenziu. Dostupné balenia: 180 filmom obalených tabliet, 60 alebo 90 sáčkov s obsahom 2,4 g prášku na perorálnu suspenziu. Liečivo:
sevelamer karbonát. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Genzyme B.V., Gooimeer 10, NL-1411 DD Naarden, Holandsko. Indikácie: kontrola hyperfosfatémie u dospelých pacientov, ktorí
sú hemodialyzovaní alebo majú peritoneálnu dialýzu. Kontrola hyperfosfatémie u dospelých pacientov s chronickou chorobou obličiek, ktorí nie sú liečení dialýzou s hladinou fosfátov v sére
> 1,78 mmol/l. Kontraindikácie: precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, hypofosfatémia, obštrukčná choroba čriev. Osobitné upozornenia a opatrenia
pri používaní: Renvela sa má používať v kontexte kombinovaného terapeutického postupu, ktorý môže zahŕňať suplementáciu vápnika, 1,25-dihydroxy vitamín D3 alebo niektorý z jeho
analógov na kontrolu vývoja renálnej kostnej choroby. Účinnosť a bezpečnosť Renvely nebola stanovená u dospelých pacientov s chronickým ochorením obličiek bez dialýzy so sérovou hladinou
fosforu < 1,78 mmol/l a u pacientov s týmito poruchami: dysfagia, poruchy prehĺtania, závažné poruchy gastrointestinálnej motility, aktívny zápal čriev, veľká operácia gastrointestinálneho
traktu. Liečbu treba prehodnotiť u pacientov, u ktorých sa vyvinie silná zápcha alebo iné vážné gastrointestinálne symptómy. U pacientov s chronickou chorobou obličiek sa môžu vyvinúť nízke
hladiny vitamínov A, D, E a K. U pacientov s chronickou chorobou obličiek sa môže vyvinúť hypokalciémia alebo hyperkalciémia. Interakcie: interakčné štúdie sa neuskutočnili u dialyzovaných
pacientov. Renvela sa nemá užívať zároveň s ciprofloxacínom. U pacientov užívajúcich antiarytmické a antikonvulzívne lieky sa pri predpisovaní Renvely má postupovať opatrne. Odporúča sa
dôkladnejšie monitorovanie pacientov s hypotyreoidizmom, ktorí súčasne užívajú sevelamer karbonát a levotyroxin. Špeciálne skupiny pacientov: bezpečnosť a účinnosť Renvely neboli
stanovené u detí vo veku do 18 rokov. Gravidita a laktácia: nie sú žiadne alebo len obmedzené údaje o používaní sevelameru u tehotných žien. Nie je známe, či sa liečivo vylučuje
do materského mlieka. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaná počiatočná dávka sevelamer karbonátu je 2,4 g alebo 4,8 g denne a je založená na klinických potrebách
a hladiny fosforu v sére. Hladina fosforu v sére sa musí monitorovať a dávka sevelamer karbonátu titrovať postupne vždy o 0,8 g trikrát denne (2,4 g/ deň) každé 2-4 týždne, kým sa
nedosiahne prípustná hladina fosforu v sére. Prášok na orálnu suspenziu Renvela sa má užívať trikrát denne s jedlom. Nežiaduce účinky: veľmi časté (≥1/10): nauzea, vracanie, bolesť
hornej časti brucha, zápcha. Časté (≥ /100, <1/10): hnačka, dyspepsia, plynatosť, abdominálna bolesť. Ďalej sa zaznamenali: pruritus, vyrážka, intestinálna obštrukcia, ileus/subileus,
intestinálna perforácia. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Dátum poslednej revízie: marec 2014. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu
charakteristických vlastností, ktoré môžete získať na adrese: sanofi-aventis Slovakia s.r.o., Einsteinova 24, 85101 Bratislava, tel.: +421 2 33 100 100, fax: +421 2 33 100 199, www.sanofi.sk.
Použitá literatura: 1. Block et al Kidney International 2007; 71:438–441.
Určené pre odbornú verejnosť.
ABSTRACTA
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. Bernard Canaud
Professor Bernard Canaud is currently Professor of Nephrology at the Montpellier University School of Medicine, Lapeyronie Hospital, Montpellier, France and has been since 1990. He
was made Head of the Nephrology department in 1998 and since 2002 has also held the position of
Head of AIDER (Association pour L’Installation à Domicile des Epurations Rénales), a regional nonprofit association for end-stage renal disease and held this position until May 2012.
Professor Canaud graduated in Medicine from the Montpellier Medical School in 1980
and went on to specialize in Nephrology in 1981. He went on to receive his Master of Science doctorate in Food and Nutrition from the University of Sciences, Montpellier in 1986. Meanwhile, Professor Canaud held the positions of Assistant in Critical Care Medicine from 1981 to 1984 and
Assistant Professor of Nephrology from 1984 to 1988 at Montpellier University.
Professor Canaud served now as chairman of the FMC medical board from May 2012 for
the region of Europe, Middle-East, Africa and Latin America. Professor Canaud serves on the Editorial
Board of many journals including Néphrologie & Thérapeutique, Journal of Nephrology, Blood Purification, American Journal of Kidney Diseases, Clinical Nephrology, Kidney International, Journal of the
American Society of Nephrology, Journal of Vascular Access, Hemodialysis International, Portuguese
Journal of Nephrology and Hypertension and Nephrology Dialysis Transplantation. He is also a member
of many societies including EDTA, ASN, ISN and the French Society of Nephrology. He is past president of the Société Francophone de Dialyse (SFD). He was past president of the Association pour
Installation à Domicile des Epurations Rénales (AIDER) a non-profit association that cares for chronic
kidney patients on renal replacement therapy. He created an institute for dialysis training and research
as IRFD “Institut de Recherche et Formation en Dialyse”. He contributed to the elaboration and production of the European Best Practice Guidelines particularly on dialysis fluid purity, vascular access,
dialysis adequacy and anemia management. He is in charge of the EUDIAL working group dedicated
to the improvement of outcome in dialysis dependent patients. He has published more than 300
peered review manuscripts, contributed in more than 50 textbook chapters and attended more than
500 scientific medical meetings.
Professor Canaud has patent on catheter and implantable port catheter devices for dialysis.
Professor Canaud’s research interests lie across the area of nephrology and, to name but a few, include
development of extracorporeal treatment modalities, dialysis quantification (on-line and off-line monitoring), vascular access development (temporary and permanent catheters), nutritional assessment
and support for renal patients, biocompatibility of dialysis systems, uremic toxins removal, metabolic
and inflammatory mediators identification, lipids and oxidative stress disorders, vascular calcification,
treatment modalities for acute renal patients, and erythropoietin evaluation and modeling.
Professor Canaud received several awards and distinctions from international nephrology
societies including the prestigious Belding Scribner award from the ISHD at Seattle on March 6, 2010.
He received also from the French President on November 4, 2009 the “Legion d’Honneur” as recognition for his lifetime of medical achievement in renal field.
Professor Canaud has joined Fresenius Medical Care Company in May 2012 as chairman
of the Medical Board for the Europe, Middle-East, Africa and Latin America region.
16
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. Mario Cozzolino, Md, Phd, fera
Mario Cozzolino, MD, PhD, FERA is an Assistant Professor in Nephrology at
School of Medicine, DMCO, University of Milan, Italy. He is the Vice-Director of the
Renal Unit, and the Director of the Laboratory of Experimental Nephrology at Department of Health Sciences, University of Milan, Italy. In 2013, he was recognized as the Distinguished Fellow of the European Renal Association. From 1999 to 2002 he was
a Research Assistant in Vitamin D Laboratory, Renal Division, Department of Internal
Medicine, School of Medicine, Washington University, St. Louis, MO – USA, director:
Eduardo Slatopolsky, MD. Actually, he is the Chairman of the CKD-MBD Working Group
of European Society of Nephrology (ERA-EDTA) and the Chairman of the CKD-MBD
Working Group of Italian Society of Nephrology (SIN).
He has organized several congresses and meetings in the area of mineral metabolism and renal disease. His areas of interest are the mechanisms of pathogenesis of
secondary hyperparathyroidism, renal osteodystrophy, and vascular calcification in CKD
patients. Recently, he started to study the genetic polymorphism of proteins involved
in the molecular mechanisms of vascular calcification in CKD. Finally, he is deeply involved in developing new treatments of secondary hyperparathyroidism and hyperphosphatemia in CKD patients. In the last 15 years, he has been involved as Principal
Investigator in 10 International Clinical Trials on the Treatment of Hyperphosphatemia
and Secondary Hyperparathyroidism in CKD and ESRD Patients.
In 2003, he received the Award during the World Congress of Nephrology in
Berlin, as one on ten “WCN 2003 Awards for Best Abstracts”.
In 2013, based on Expertscape's objective, quantitative multi-factorial analysis
of scientific publications covering the past 10 years, he was one of the world's top five
experts in the field of hyperparathyroidism research and treatment.
He is Author of 166 publications on peer-reviewed Journals (Total Impact Factor 380; Citations 2642; H-Index 264; i-10 index 58). He also serves as Associate Editor
for “Clinical Kidney Journal”, “Nephron”, “Journal of Nephrology”, and “Blood Purification”
and as Peer Reviewer for 25 Medical Journals.
17
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. danielle MarCelli, Md, MBa
Professor Daniele Marcelli has 27 years' diverse leadership experience in Nephrology (University of Modena Certification) with significant accomplishments in organising dialysis care process and 10 year´s experience in the nephrological ward and in
the kidney transplantation outpatient follow-up. He was a member of the Dialysis Registry commission of the Regional Healthcare Authority of Lombardy (Italy) and then
he followed up the reimbursement issues of different National Healthcare Authorities,
initially focusing on premium price for innovative therapies and then on new reimbursement policies.
In the research field, he started the career as technician in the chemical laboratory in the research division of ENEL. The project funded by the European Economic
Community (EEC) was aimed at evaluating an innovative efficient multi-flash process
in producing pure water out of sea water. After medical graduation and the degree in
Medical Statistics (University of Pavia) he remained in the research field publishing several
papers in the field of progression of chronic renal failure and in dialysis (outcome and
cardiovascular complication of ESRD diabetic and non-diabetic patients), being involved
in the design, analysis and finalisation of manuscripts on numerous randomised clinical
trials. A large part of the research activity was conducted as epidemiological research.
As result, 110 publications in peer-review journal have been accomplished. His Hirsch
index is 29.
In the pharmaceutical environment, he cooperated with different Pharma companies (Ciba-Geigy, Glaxo, Amgen, Sigma-Tau) in generating research protocols, analysing
data from clinical trials, organising and managing steering committees and finalising manuscripts. The same activity was realised in the field of medical device with the design
and analysis of the second biggest clinical trial in the field of Dialysis aimed to test the
impact of advance dialysis techniques. Prof. Marcelli is Vice-President of Medical Board
of Fresenius Medical Care in Bad Homburg, Germany.
As physician, he still have strong motivations to play a role not only in the scientific world but also on educational publications for the population. For this reason since
2012 he cooperate with the Journal “Corriere d’Italia”, published in Germany for the Italian
Community (30,000 copies per issue). Every month a patient-empowerment like articles
on different relevant topics for elderly people is published.
18
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
aSS. Prof. dr. adaM reMPort
Dr. Adam Remport is currently associate professor of Nephrology at the Department of Transplantation of Semmelweis University, Budapest, Hungary. After having
his MD in 1983, he trained at the nephrology and dialysis unit of 2nd Department of Internal Medicine of Semmelweis University and he was certified as internist and as nephrologist in 1990 and in 1993. His carrier started in transplantation nephrology in 1994
and he was head of Outpatient Clinic of kidney transplanted patients at Department of
Transplantation of Semmelweis University between 1996 and 2009 and he had PhD in
nephrology. After a 5 years period spent at South Buda Nephrology and B. Braun Dialysis
Center in Budapest as head nephrologist, he was recently appointed to head of transplant nephrology at Semmelweis University.
He is board member of Hungarian Society of Nephrology and chair of Society’s
Transplantation Committee since 1998 to date and he is board member of European
Board of Transplantation Medicine UEMS since 2011. He has scientific interest in investigating the influence of different factors on long term patient and kidney allograft survival and he is author or co-author of several publications in peer-reviewed journals.
19
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. Mudr. ivan ryChlíK, CSc., faSn, fera
Profesor Ivan Rychlík sa narodil v r. 1962, v r. 1987 promoval na FVL UK v Prahe,
v r.1994 atestoval z vnútorného lekárstva, v r.1996 z nefrológie. Do r. 1999 pracoval na 1.
LF v Prahe 2, odvtedy až doteraz na 3. LF v Prahe 10. Od r. 2005 je i primárom Dialyzačného strediska v FN KV, ktoré má v prevádzke FMC. Pôsobil aj v zahraničí, najdlhšie
v r.1998 -9 na Univerzite v Heidelbergu u prof. E. Ritza. V r. 2001 obhájil kandidátsku
prácu, v r. 2004 sa habilitoval z vnútorného lekárstva, v r. 2011 bol menovaný za profesora
vnútorného lekárstva.
V minulosti sa venoval predovšetkým IgA nefropatii, systémovým chorobám
s postihnutím obličiek, obličkovým biopsiám, v súčasnej dobe je medzinárodne uznávaným odborníkom v problematike diabetickej nefropatie a epidemiológie CKD. Je
(spolu -) editorom niekoľkých monografií, (spolu -) autorom množstva kapitol a viac
ako 250 odborných článkov, jeho H-index je 15. Je (spolu-) riešiteľom radu grantov IGA
a EU, nositeľom niekoľkých národných a medzinárodných ocenení.
Dlhodobo sa venuje organizátorskej a výukovej činnosti na poli nefrológie
doma a v zahraničí, (spolu -) organizoval viacero mítingov a zastával radu významných
funkcií, je súčasný predseda Českej nefrologickej spoločnosti.
20
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. Mudr. roMana ryšavá, CSc.
Profesorka Romana Ryšavá sa narodila v r. 1967. 1. LF UK absolvovala v r. 1992.
Po kratšom pôsobení na onkologickom oddelení začala pracovať ako lekárka na 1. Internej klinike VFN. V súčasnosti pôsobí na Klinike nefrológie VFN jako zástupkyňa prednostu pre zdravotnícku činnosť. Atestáciu 2. stupňa z vnútorného lekárstva zložila
v r. 1999 a o 2 roky ju doplnila nefrologickou atestáciou. Profesorkou vnútorného lekárstva bola menovaná v r. 2013.
Jej hlavným vedeckým záujmom je amyloidóza a postihnutie obličiek, uvedená
problematika bola aj témou jej kandidátskej dizertačnej práce.
Je autorkou alebo spoluautorkou viac ako 70 originálnych prác a prehľadových
článkov, väčšinou publikovaných v renomovaných časopisoch (citačný index cez 200).
Jej publikačná činnosť bola ocenená cenou Klubu mladých nefrológov. Je autorkou kapitol v učebniciach a monografiach s nefrologickou tématikou. V r. 2013 vydalo nakladateľstvo Maxdorf jej monografiu Systémové amyloidózy.
Je členkou ERA-EDTA, ISN, International Society of Amyoidosis, vo výbore Českej nefrologickej společnosti zastávala viacero funkcií, v r. 2008-2010 bola jej predsedníčkou. Pôsobila ako spoluorganizátorka radu odborných akcií a kongresov. Je členkou
redakčných rád viacerých časopisov, napr. Kidney and Blood Pressure Reasearch. Je členkou akreditačnej komisie MZ ŠR pre odbor nefrológie. Je hlavnou riešiteľkou niekoľkých
grantov.
21
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. Mudr. vladiMír tePlan, drSc., faSn
Profesor Vladimír Teplan sa narodil v r. 1949), v r. 1974 absolvoval FVL UK
v Prahe. Od r. 1976 nastúpil na III. internú výskumnú základňu IKEM ako vedecký ašpirant, následne ako vedecký pracovník. V rokoch 1987-1997 bol zamestnancom IPVZ postupne ako odborný asistent, docent a vedúci Subkatedry nefrológie. V r. 1997-2007 bol
prednostom Kliniky nefrológie IKEM, od r. 2007 je zástupcom prednostu. Atestoval z vnútorného lekárstva (I. a II. stupeň), z nefrológie a metabolizmu a výživy. Kandidátsku dizertačnú prácu obhájil v r. 1980, habilitoval v r. 1992, v r. 2001 obhájil doktorskú dizertačnú
prácu na tému „Príspevok k ovplyvneniu metabolických porúch a progresie renálnej insuficiencie“. V r. 2002 bol menovaný za profesora pre odbor vnútorné choroby.
Publikoval viac ako 300 prác v domácom a zahraničnom písomníctve v problematike nefrológie a metabolizmu a výživy. Je autorom či významným spoluautorom
12 monografií a 60 kapitol v monografiách, napríklad Praktická nefrologie, Metabolismus
a ledviny, Basics in clinical nutrition (Galen 2011), Uremic toxins (John Wiley, USA 2012),
ocenených cenami ČLS JEP, IKEM a IPVZ.
Je hlavným riešiteľom a spoluriešiteľom grantových štúdií IGA, GA ČR a VZ
MZ ČR IKEM a je členom vedeckej rady IKEM, IPVZ a II. LF. Je členom redakčnej rady
časopisov Nephrology Dialysis Transplantation, Kidney and Blood Pressure Research,
Nieren u. Hochdruckkrankheiten a Aktuality v nefrologii, ďalej vedeckým oponentom
množstva publikácií. Vedie postgraduálnu výuku v nefrológii a podieľa sa na pregraduálnej výuke na I. LF UK.
Je dlhoročným členom ČNS a jeho výboru (v rokoch 1996-1999 predseda), členom výboru SKVIMP (podpredseda sekcie) a aktuálne členom výboru Európskej spoločnosti pre výživu (ESPEN) za Českú republiku a mnohých ďalších medzinárodných
nefrologických a nutricionistických spoločností (EDTA/ERA, ISN, ASN, ESPEN, DGN),
najnovšie členom výboru svetovej International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Je čestným členom Českej, Slovenskej a Maďarskej nefrologickej spoločnosti.
22
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. Mudr. vladiMír teSař, drSc., MBa, faSn, fera
Profesor Vladimír Tesař sa narodil v r. 1957. Vyštudoval FVL v Prahe, promoval
v r. 1982. Spočiatku sa venoval gastroenterológii a hepatológii. Obe atestácie z vnútorného lekárstva zložil v r. 1985 a 1989, následne sa venoval nefrológii, z ktorej zložil skúšku
v r. 1992. Kandidátsku dizertačnú prácu Renálne komplikácie cirhózy pečene obhájil
v r. 1991, docentom vnútorného lekárstva sa stal v r. 1994. Doktorskú dizertačnú prácu
obhájil v r. 1997 so zameraním na renálne vaskulitídy a glomerulonefritídy. Profesorom
vnútorného lekárstva bol menovaný v r. 1999. V rokoch 1999 - 2005 vykonával funkciu
prodekana 1. LF UK pre vedu. Po období výkonu funkcie zástupcu prednostu I. Internej
kliniky je od r. 2003 prednostom Kliniky nefrológie 1. LF UK a VFN.
Aktívne pôsobí v mnohých domácich a zahraničných spoločnostiach, v Českej
nefrologickej spoločnosti bol opakovane predsedom. Je členom výboru a vedeckého
poradného zboru ERA-EDTA a členom Americkej nefrologickej spoločnosti. Je členom
odborovej komisie IGA MZ SR, členom odborovej rady Fyziológie a patofyziológie človeka posgraduálneho štúdia biomedicíny. Je vedúcim redaktorom časopisu Kidney and
Blood Pressure Research, redaktorom Nephrological Dialysis and Transplantation. Bol
prezidentom 48. kongresu ERA-EDTA v Prahe.
Je autorom alebo spoluautorom 290 pôvodných publikácií, H-index 27. Publikoval tiež niekoľko monografií, bol ocenený Cenou nakladateľstva Grada..
23
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Prof. Mudr. ondřej viKliCKý, CSc.
Profesor Ondřej Viklický sa narodil v r. 1966, v r. 1991 absolvoval 1. LF UK
v Prahe, v r. 1994 zložil atestáciu I. stupňa z vnútorného lekárstva, v r. 1998 nadstavbovú
atestáciu z nefrológie. V r. 1997 - 1998 absolvoval dlhodobú stáž v transplantačnom laboratóriu v Essene (SRN), kandidátsku dizertačnú prácu s transplantačnou tématikou
obhájil v r. 1999, habilitoval v r. 2005. V r. 2009 bol menovaný za profesora vnútorného
lekárstva.
V IKEM pracoval ako lekár na klinickom oddelení a JIS, následne bol zástupcom
vedúceho oddelenia. V r. 2002-2005 sa venoval práci na dialyzačnom oddelení ako vedúci
lekár. Od r. 2007 je prednostom Kliniky nefrológie IKEM a vedúcim Transplantačného
laboratória.
V r. 2012–2014 bol predsedom Českej nefrologickej spoločnosti. Je členom medzinárodných společnosti ERA-EDTA, ESOT, bol členom pracovnej skupiny ERBP pre
transplantácie. Prednáša na domácich a zahraničných fórach s preferovaním transplantačnej problematiky. Intenzívne participuje na cezhraničnej spolupráci s Rakúskom a Poľskom. Podieľal sa na organizovaní medzinárodných kongresov. Je iniciátorom a vedie
Školu transplantačnej medicíny (od r. 2012). Pracoval v oborovej komisii Grantovej agentúry ČR, je členom vedeckej rady IKEM. Je riešiteľom národných grantových projektov
a európskych výskumných štúdií. Intenzívne vedie študentov postgraduálneho štúdia,
držiteľov rôznych ocenení.
Hlavnou témou jeho výskumnej činnosti je problematika transplantácie obličiek so zameraním na molekulárnu patológiu a transkriptomiku a na transplantačnú toleranciu. Poblikoval vyše 120 prác, jeho H-index je 14. Je hlavným autorom troch
monografií. Za pôvodnú prácu obdržal cenu ČNS. Je hlavným editorom Postgraduálnej
nefrológie a českej verzie American Journal of Transplantation. Je členom redakčných
rád zahraničných časopisov.
24
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
ureMiCKá toxiCita MetaBolitov tryPtofánu
K. Šebeková
Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK, Bratislava
Svoje klinické znalosti, skúsenosti, nadhľad a „šiesty“ vedecký zmysel prof. MUDr. Rastislav
Dzúrik, DrSc. počas celej svojej kariéry zúročoval formulovaním nezodpovedaných otázok, ktoré v zápätí riešil so svojím kolektívom v efektívne naplánovaných klinických sledovaniach a experimentoch. Výsledkom je jeho medzinárodné uznanie najmä na poli
uremickej toxicity, ktorej bol jedným z prvých preborníkov, a množstvo doposiaľ vysoko
citovaných publikácií o izolácii a patomechanizmoch toxicity stredných molekúl, a iných
uremických toxínov. V oblasti experimentálnej a klinickej farmakológie publikoval so
svojimi spolupracovníkmi práce orientované na dovtedy neznáme metabolické účinky
antihypertenzív, antilipemík, a vitamínu D. Široký záber mal aj v oblasti metabolizmu
a patofyziológie, čo dokazujú práce zamerané na poruchy acidobázickej rovnováhy, metabolizmu minerálov, kostného metabolizmu, po štúdium rôznych aspektov indukcie
inzulínovej rezistencie, najmä vo vzťahu k nefropatiám a chronickým degeneratívnym
ochoreniam. Jeho predvídavosť v kladení aktuálnych otázok ilustruje o.i. aj záujem o metabolizmus tryptofánu pri chronickom zlyhaní obličiek. Skupina prof. MUDr. Rastislava
Dzúrika, DrSc., medzi prvými v 70.-80. rokoch minulého storočia popísala poruchu metabolizmu Trp v chronickej renálnej insuficiencii, spôsobenú vytesňovaním Trp z väzby
na transportný albumín nahromadenými uremickými toxínmi a liekmi. Následný zvýšený
uptake Trp do mozgu vedie o.i. k zvýšenej tvorbe napr. serotonínu v jadrách raphe, klinicky prispievajúc k poruchám nálady, depresii, či anorexii u uremikov; a melatonínu
v epifýze, prejavujúcemu sa poruchami spánku. Pod jeho vedením sa ďalším metabolickým účinkom serotonímu a jeho hlavného metabolitu 5-hydroxy-indolyloctovej kyseliny
v chronickej renálnej insuficiencii venovali jeho žiaci v 90. rokoch na domácom pracovisku, i v rámci zahraničných spoluprác. Aktuálnosť tejto témy potvrdzujú aj súčasné,
v širokej medzinárodnej spolupráci realizované, práce a publikácie jeho žiakov, potvrdzujúce aktiváciu serotoninergných neurónov v mozgu v modeloch už v incipientnej chronickej renálnej insuficiencie alebo masívnu aktiváciu pri akútnom zlyhaní obličiek.
Nestor slovenskej nefrológie, prof. MUDr. Rastislav Dzúrik, DrSc., založil klinickú, ale najmä
vedeckú školu: jeho žiaci reprezentujú Slovensko v oblasti biomedicínskej vedy doposiaľ,
a bol by určite hrdý, že otázky, ktoré nastolil pred niekoľkými desaťročiami sú stále aktuálne a riešime ich doposiaľ.
25
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
nefroloGiCKá aKtivita v Sr v roKu 2013
M. Demeš
I. interná klinika SZU a UNB, Katedra nefrológie LF SZU, Bratislava
Medicínske činnosti v oblasti nefrológie zaznamenávajú v posledných dvoch desaťročiach prudké zmeny. Najväčší rozvoj je v časti liečby terminálneho zlyhania obličiek, v časti
mimotelovej eliminačne liečby (MEL). Pomalší vývoj možno pozorovať v preddialyzačnej
aktivite a v transplantačnej aktivite. Pravidelným ročným sledovaním nefrologickej aktivity možno hodnotiť aj trendy vývoja v jednotlivých segmentoch.
V SR bolo v nefrologických ambulanciách v roku 2013 dispenzarizovaných 134 850 dospelých pacientov a 48 130 detí a adolescentov. Pacientov v 5. štádiu CKD bolo 2015,
z toho v priebehu roka bolo 805 zaradených do pravidelnej dialyzačnej liečby. Najpočetnejšiu skupinu v dospelej populácii tvorili pacienti s diabetickou nefropatiou (DN)
s celkovým počtom 30 791. Detských pacientov s DN bolo 332. Z pohľadu veku bola
v štádiu CKD 3-5 najpočetnejšia šiesta dekáda s počtom 9816. V čakacej listine bolo zaradených 471 pacientov a v roku 2013 bolo 115 pacientov úspešne transplantovaných.
K 31.12.2013 bolo v SR 3258 pacientov liečených MEL, z tohto peritoneálnou dialýzou
104 pacientov. Najpočetnejšou skupinou v MEL sú pacienti starší ako 70 rokov (1411)
a najzastúpenejšou diagnózou je DN (1380).
V SR sa používajú všetky štandardné metódy MEL a zaznamenávame nárast počtu hemodiaflitrácie, ktorá bola v roku 2013 viac používanou metódou v SR ako hemodialýza.
Súčasťou prezentácie je aj prehľad o cievnych prístupoch v SR v roku 2013.
V SR zaznamenávame spomalenie nárastu vo všetkých troch segmentoch nefrologickej
starostlivosti - ambulantnej, dialyzačnej aj transplantačnej. V nasledujúcom období by
bolo vhodné starostlivosť zvýšiť v segmente preventívnej nefrológie a v počte transplantovaných pacientov vo včasnom období po zaradení do MEL, prípadne viac využívať
preemptívne transplantácie.
26
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
odBery a tranSPlantáCie v Sr 2013
D. Kuba
Národná transplantačná organizácia, Bratislava
Pravidelný prehľad odberov a transplantácií vykonaných v Slovenskej republike v období
od 1.1.2013 do 31.12.2013.
V uvedenom období boli realizované odbery od 60 (pmp 11,08) mŕtvych a 10 (pmp 1,85)
živých darcov. Zo 60 odberov bolo 29 multiorgánových odberov (48%). Spolu bolo odobratých 130 obličiek, 14 sŕdc, 25 pečení a 1 pľúca. Z odobratých obličiek sa nepoužilo 10.
Na čakacej listine pre obličky bolo k 31.12.2013 395 pacientov, pre pečeň 39 pacientov
a pre srdce 32 pacientov.
Transplantovaných bolo 109 obličiek od mŕtvych darcov (pmp 19,94) a 10 obličiek od živých darcov (pmp 1,85). Bola realizovaná 1 duálna transplantácia. Pečeň bola transplantovaná 22 pacientom. Srdce sa transplantovalo 14 pacientom, z toho bola jedna
transplantácia detskému pacientovi.
Do zahraničia sa exportovali 4 pečene a doviezli sa 3 pečene, výmena sa realizovala s ČR.
Exportovala sa 1 oblička do ČR. 1 pľúca sa exportovali do Rakúska.
Podrobné prehľady budú uvedené v prednáške.
27
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
odPorÚČanÉ PoStuPy Pre iniCiovanie ChroniCKej dialyzaČnej
lieČBy
T. Pasminka
NDC Logman West, Bojnice
Cieľom prednášky je porovnať niekoľko súčasných odporúčaní pre iniciovanie chronickej
dialyzačnej liečby (PDL), najmä z pohľadu ich kvality, ktorá je daná silou odporúčaní a kvalitou dôkazov, na základe ktorých boli vypracované. Zo samotných odporúčaní vyplýva,
že individuálny prístup k pacientovi je stále aktuálny - ako pri zaraďovaní do PDL, tak v priebehu liečby. Úlohou odporúčaní teda nie je zabrániť uplatnenie princípu individuálneho
prístupu ku konkrétnemu pacientovi, ale zabrániť postupu liečby odvodenému na základe
informácií len z jedného alebo niekoľkých zdrojov. Pri príprave odporúčaní sa naopak berú
do úvahy všetky dostupné zdroje informácií a stanoviská expertov.
Pokiaľ zúžime tému individualizácie prístupu len na otázku inicializácie PDL, niektoré retrospektívne a nekontrolované prospektívne štúdie referovali o benefite spojenom so skorším začiatkom PDL, zatiaľčo iné štúdie konštatovali pri takomto spôsobe zaraďovania do
PDL zvýšenie mortality.
Tang a kol. publikovali v NDT v r. 2007 prácu, v ktorej dospeli k záveru, že pacienti, ktorí
odmietli začať dialyzačnú liečbu pri GFR 0,17 ml/s/1,73 m2, mali významne vyššiu celkovú
aj kardiovaskulárnu mortalitu, ako pacienti, ktorí začali dialýzu pri tejto hodnote GFR.
Opačný názor publikoval Rosansky a kol. v Arch. Intern. Med. v r. 2011 - „včasné zaradenie“
(t.j. pri eGFR ≥ 0,17 ml/s/1,73 m2) viedlo k zvýšeniu rizika smrti hemodialyzovaných pacientov.
Susantitaphong a kol. publikoval v Am. J. Kidney Dis. v r. 2012 meta-analýzu so záverom,
že zvýšená mortalita sa zistila u pacientov zaraďovaných „včas“ do liečby hemodialýzou
na základe eGFR, nie však u pacientov, zaraďovaných do liečby na základe vyšetrenia klírensu kreatinínu zo zbieraného moča.
Silu úrovne 1 majú tieto odporúčania:
1. Aby rozhodnutie o začatí PDL u pacienta v 5. štádiu CKD bolo urobené na základe dôkladnej diskusie s pacientom o rizikách a benefitoch PDL, berúc do úvahy príznaky a znaky:
zlyhanie obličiek, stav výživy, komorbidity, funkčný status a fyzické, psychologické a sociálne
dôsledky spojené so začatím dialyzačnej liečby u daného pacienta.
2. Aby sa začalo uvažovať o dialyzačnej liečbe u pacientov s GFR < 0,25 ml/s/1,73 m2, ak
majú príznaky a znaky urémie, alebo sa u nich nedarí kontrolovať stav hydratácie alebo
tlak krvi, ako aj pri progresívnom zhoršovaní stavu výživy. Väčšina pacientov sa stáva symptomatickými a potrebuje začať dialyzačnú liečbu pri GFR 0,15-0,10 ml/s/1,73 m2.
3. U vysoko rizikových pacientov (diabetici a pacienti s rýchlejším poklesom funkcie obličiek) možno preferovať začatie dialyzačnej liečby ešte v asymptomatickom štádiu
4. MDRD-eGFR sa nemá používať na určenie, kedy začať dialyzačnú liečbu.
28
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
aPliKáCia a význaM doPoruČenýCh PoStuPov Pre zaČatie dialyzaČnej lieČBy
R. Roland, B. Grejtovská, M. Majerníková
FMC - dialyzačné služby s.r.o., Košice
Faktory určujúce začatie eliminačnej liečby pri AKI sú jasnejšie ako indikácie a načasovanie dlhodobého dialyzačného programu - napriek tomu, že jeho história je desiatky
rokov dlhšia. Je prekvapujúce, že v podstate existuje len jedna randomizovaná štúdia
IDEAL, ktorá sa venuje uvedenej z odborného i ekonomického hľadiska veľmi dôležitej
problematike. Množstvo odporúčaní najvyššej úrovne v guidelinoch je malé, navyše stále
podliehajú diskusii. Je nejasná odpoveď na otázku včasný - neskorší, ale aj na otázku, čo
je vlastne včasný a neskorší. Je otvorená otázka interpretácie príznakov uremického syndrómu. Z množstva publikácií je zrejmé, že pri hodnotení prežívania pacientov zohrávajú
významnejšiu úlohu kalcio-fostátový metabolizmus, anémia, komorbidity.
Vysoká miera individualizovania je a ostane žiaduca, na druhej strane otvára priestor na
zakrytie nevedomosti, necielenosti, podliehaniu nespolupráci pacienta, dokonca ekonomicky motivovanému zaradeniu do DDP.
Cieľom našej retrospektívnej observačnej štúdie bolo porovnať faktory, ktoré ovplyvňujú
iniciáciu dlhodobého dialyzačného programu (DDP) a zistiť rozdiely v indikácii a príčine
začatia dialyzačnej liečby podľa obdobia zaradenia do programu.
Kohortová skupina pozostávala zo 48 pacientov zaradených do DDP medzi rokmi 2006
– 2013. Z toho 40 pacientov (priemerný vek 57,1 rokov, 47,5 % mužov) bolo zaradených
do DDP v období 2006 - 2008 a 47 pacientov (priemerný vek 59,6 rokov, 44,7 % mužov)
v období medzi 2011 - 2013. Bivariačnými analýzami sme porovnali obe skupiny v sociodemografických parametroch, základných diagnózach chronickej choroby obličiek
(CKD), príčinách obličkového zlyhania a v sprievodných faktoroch (vrátane laboratórnych parametrov a klinických nálezov), ktoré ovplyvnili zaradenie do DDP a následne aj
výstupný stav pacientov, t.j. pokračovanie v DDP a/alebo transplantáciu obličky.
V rámci analýz sme preukázali významné rozdiely medzi prvou a druhou skupinou v základnej diagnóze CKD, vo výskyte diabetickej nefropatie, v sérovej hodnote kreatinínu
v čase zaradenia do DDP a v cievnom prístupe. Iné signifikantné rozdiely sme medzi skupinami nezaznamenali. Naše limitované retrospektívne zistenia poukazujú na fakt, že na
našom pracovisku sú rozdiely, ktoré sa týkajú zaradenia pacientov do chronickej dialyzačnej liečby podľa období minimálne, bez ovplyvnenia ich výstupného stavu. Porovnávali sme však obdobia, u ktorých sa z hľadiska liečebného prístupu, dostupnosti liekov,
personálu a iných faktorov dá predpokladať identická situácia.
29
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
odMietnutie dialyzaČnej lieČBy PaCientoM
M. Jačmeníková, S. Funiaková, D. Holanová
Nefro-dialyzačné centrum, s.r.o., Martin
Nesúhlas pacienta so začatím, resp. pokračovaním dialyzačnej liečby je z pohľadu ošetrujúceho lekára nežiadúci jav. Príčinou je obvykle neprijatie závažnosti ochorenia, strach
z bolesti, neochota prijať obmedzenia súvisiace s dialýzou, prípadne obava pacienta, že
bude predstavovať pre rodinu záťaž. Odmietnutie dialýzy má pre pacienta rôzne zdravotné následky: časť pacientov prežíva s rôznou kvalitou života, časť zomiera na komplikácie obličkového zlyhania, u časti dôjde k zaradeniu akútne pri zhoršení stavu (napr.
pri prevodnení s pľúcnym edémom) a časť pacientov zmení rozhodnutie sama pri nástupe uremických príznakov. Pre lekára prináša odmietnutie dialýzy viaceré právne, medicínske, etické aj ekonomické problémy.
Kazuistiky.
30
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
heModialyzovaný PaCient S nevalvulárnou fiBriláCiou PredSiení
B. Grandtnerová, D. Flochová, G. Berlecká, M. Bielechová, M. Alaxinová
B. Braun-Avitum, Detva, Zvolen, Bratislava
Nevalvulárna fibrilácia predsiení (FP) u hemodialyzovaných pacientov predstavuje stále
aktuálnejší problém. Jej prevalencia je 10-15x vyššia ako vo vekom porovnateľnej obecnej
populácii a mortalita pacientov viac ako 2-násobne zvýšená (29,35 prípadov / 100 pacientskych rokov).
Rozhodnutie o antikoagulačnej liečbe sťažuje, že len veľmi málo dialyzovaných pacientov
bolo zapojených do randomizovaných kontrolovaných štúdií, tvorby a validácie skóre
hodnotiacich riziko cievnej príhody alebo riziko krvácania. Štúdie so statínmi nás poučili,
že extrapolovanie výsledkov obecnej populácie na ESRD nie je vždy možné.
Podľa štúdie DOPPS je užívanie warfarínu u hemodialyzovaných pacientov paradoxne
spojené s vyšším rizikom CMP, obzvlášť u pacientov nad 75 rokov. Dialyzovaní pacienti
liečení warfarínom sú navyše vystavení riziku akcelerácie cievnych kalcifikácií a kožných
nekróz.
Najnovšie 2014 AHA/ACC/HRS návody ako postupovať pri FP odporúčajú predpisovať
warfarín hemodialyzovaným pacientom s CHA2DS2-VASc skóre ≥2 (INR 2-3) a v súlade
s americkým SPC umožňujú indikovať aj apixaban; u nás platné SPC pre apixaban túto
indikáciu zatiaľ neodporúča.
Na ilustráciu častosti problému sme vyhodnotili súbor pacientov hemodialyzačných
stredísk Detva a Zvolen. Prevalencia k 8/2014 dosiahla 27,8 % (15/78 liečených). Len 1
pacient mal kardiológom stanovené rizikové skóre cievnej príhody a krvácania. 20 % pacientov užívalo warfarín, 7 % LMWH, zvyšok protidostičkovú liečbu (ANP alebo clopidrogel).
Je isté, že indikovanie antikoagulačnej liečby pri nevalvulárnej FP na hemodialýze vyžaduje
starostlivé zváženie prínosu a rizika a stratégia, volá po randomizovaných kontrolovaných
štúdiách a dôslednej medziodborovej spolupráci.
Literatúra:
1.) Nimmo C et al., Am Heart J 2013; 166:230-9.
2.) Wizemann V et al., Kidney Int 2010; 77: 1098-1106.
3.) 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
Circulation. 2014 Apr 10. [Epub ahead of print]
31
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
nutriČní PoStuPy u nefroloGiCKýCh neMoCnýCh: ChroniCKÉ oneMoCnĚní a Selhání ledvin, dialýza a tranSPlantaCe ledviny
V. Teplan
Klinika nefrologie TC IKEM a Subkatedra nefrologie IPVZ, Praha
Nutriční péči u nemocných s chronickými chorobami ledvin (označovaných zkratkou CKD-chronic
kidney disease) dělíme do tři základních údobí, které se liší svých nutričním postupem.
1. Chronická renální insuficience (CKd stadia 3-4/5,KdiGo G3-4/5/a1-3)
Při snížení renální funkce do úrovně glomerulární filtrace 0,25 ml/s/1,73 m2 (CKD 4-5,G4-5/A1-3) vystačíme u kompenzovaných s konzervativním postupem spočívajícím v úpravě metabolických odchylek cestou dietní a medikamentozní. Úprava příjmu bílkovin a energie je určována individuálně
dle stupně snížení renálních funkcí a přítomných metabolických odchylek. Naše dietní doporučení
z hlediska příjmu bílkovin se pohybují s rozmezí 0,6-0,8 g proteinu/kg TH/den za předpokladu, že
alespoň 50% budou tvořit bílkoviny s vysokou biologickou hodnotou obsahující esenciální AMK.
Relativně vysoký příjem energie neklesající pod 135 kJ/kg TH/den zaručuje účinnou metabolizaci
živin s minimalizací tzv. specificko-dynamického účinku stravy („spalného tepla“) a tedy maximální
utilizací proteinů. Vypočítané množství proteinů je třeba navýšit o hodnotu přítomné proteinurie.
V případech, kdy proteinový a energetický příjem není dostatečný, či se objeví stavy spojené s možným rozvojem katabolismu, doplňujeme stravu o nutriční suplementy formou sippingu či tzv. fortifikujeme přijímanou stravu extrakty proteinů (např. Protifar) i energie (např. Maltodextrin) ve snaze
udržet vyrovnanou dusíkovou bilanci. Významnou roli při podpoře proteosyntézy, ale i úpravě dalších
metabolických poruch, hrají též ketoanaloga esenciálních aminokyselin, které umožňují dlouhodobou
stabilizaci nemocných i při nízkém příjmu bílkovin kolem 0,5-0,6 g/kg TH/den. V našem nutričním
systému bylo odstoupeno od dlouhodobějšího podávání tzv. velmi nízkobílkovinných diet, které
bylo často spojeno s rozvojem úbytku svalové hmoty. Pro její uchování i při nízkobílkovinných dietách
je proto pravidelná fyzická aktivita. I když vliv nízkobílkovinné diety na progresi ledvinných chorob
nebyl jednoznačně potvrzen, je zcela nepochybné, že nutriční péče v predialyzačním údobí velmi
významně ovlivní dlouhodobou prognozu nemocných a rozvoj přidružených kardiovaskulárních
a kostních komplikací. V současné době je tato otázka velmi aktuální při preemptivních transplantacích ledviny (transplantace v údobí chronické renální insuficience léčené konzervativně bez nutnosti
dialyzační léčby) a u seniorů, kde výsledky dialyzační léčby s ohledem na přežití jsou u polymorbidních
nemocných stejné či dokonce horší, než při zachování konzervativní léčby.
2. Chronické selhání ledvin (CKd stadia 5d,KdiGo G5 d/a1-3)
Dieta u dialýzovaných pacientů se výrazně odlišuje od dietních opatření v predialyze. Její složení musí
na jedné straně respektovat omezení tekutin, draslíku a fosforu, na straně druhé však vyžaduje větší
příjem proteinů i energie spojenými se ztrátami aminokyselin při hemodialýze resp. I proteinů při
dialýze peritoneální.Tzv. čistý příjem proteinů (net protein intake) nutný pro vyrovnaný proteinový
metabolismus se pohybuje kolem 0,7-8 g /kg TH/den, u zdravých, ale i u kompenzovaných nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Navýšení příjmu pouze doplňuje vznikající ztráty (přímé
či metabolické). Pokud je při nízkoproteinových dietách příjem bílkovin nižší, musí být optimalizací
metabolismu sníženy příjmové a metabolické ztráty, aby byl přijatý protein využit beze zbytku, a nebo
32
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
u potenciálně více katabolizujících stavů spojených též se ztrátami bílkovin, musí být příjem navýšen.
Taková situace je u dialýzovaných nemocných, kde se katabolicky též významně uplatňuje chronické
metabolická acidoza vedoucí též k aktivaci ubiquitin-proteazomového systému a degradaci proteinů.
Obsah bílkovin u dialýzovaných nemocných by měl být 1,2-1,4 g/kg TH/den. V této sestavě by 2/3
měly být tvořeny biologicky hodnotnou bílkovinou živočišného původu. Množství rostlinných bílkovin (s výjimkou brambor obsahující bílkovinu protuberin), ve kterých je vyšší zastoupení neesenciálncích aminokyselin (luštěniny, zelenina, mouka, ovoce) má být omezeno, a to i ohledem na obsah
kalia a fosfátů. Je nutné, aby pacient přijímal proteiny alespoň ve třech denních porcích vždy spolu
s energii (ve formě sacharidů a tuků). Doporučený energetický příjem má činit 140-150 kJ/kg TH/den.
Příjem tekutin je závislý na zbytkové diurese a u anurických nemocných je doporučován v rozsahu
600-800 ml/den.
Příjem kuchyňské soli se řídí aktuálním stavem pacienta a doporučuje se snížení na polovinu ve srovnání se zdravými jedinci, tj. kolem 5 g NaCl. Přísně je třeba monitorovat příjem draslíku, který by
neměl překročit 1,8 g/den. Také příjem fosforu je restringován na hodnoty denního příjmu do 1,5 g.
Je zřejmé, že příprava nutričního profilu vyžaduje individualizaci a nelze ji dlouhodobě realizovat bez
zkušené nutriční terapeutky a spolupráce nemocného.
3. transplantace ledviny
Úspěšná transplantace ledviny vede k obnově renálních funkcí (glomerulární filtrace, tubulární rezorpce a sekrece, koncentrační a zřeďovací schopnost, úprava acidobazické rovnováhy a metabolické
funkce degradace a syntézy hormonů). Významně lepší metabolický stav je u nemocných trsnsplantaovaných preemptivně, u kterých konzervativní postup je spojen s lepším metabolickým stavem,
než u pacientů již dialýzovaných (zvláště patrné rozdíly jsou při dialyzační léčbě delší jak 2 roky, a to
hemodialýze i peritoneální dialýze). Transplantována je však pouze jedna ledvina (nižší globální
funkce) a významné metabolické poruchy mohou přetrvávat z údobí renálního selhání (pře-devším
hyperlipidemie, hyperglykémie až diabetes, anemie, poruchy Ca-P metabolismu a samozřejmě malnutrice). V potransplantačním údobí se navíc uplatňuje vliv dlouhodobé imunosupresivní léčby
(především kortikoidy,ale i cyklosporin, takrolimus a nově rapamycin). Metabolické funkce transplantované ledviny v samém začátku jsou ovlivněny kvalitou dárcovské ledviny, tzv. ischemicko-reperfuzním poškozením při odběru, konzervaci a transplantaci a časnou pooperační péčí.
Nutriční opatření v časném potransplantačním údobí při rozvoji funkce ledviny vyžadují vedle vyrovnané vodné a elektrolytové bilance příjem proteinů kolem 1,2 g/kg TH/den (zde uvažujeme o tzv.
optimální „suché“ TH) a příjem energie kolem 135 kJ/kg TH/den. Pokud transplantovaná ledvina neobnoví časné funkci, pacienty je nutné dále dialyzovat s odpovídajícím nutričním režimem dialýzovaných. Je nutné nemocné monitorovat,aby se nerozvinula či neprohloubila malnutrice.
V delším potransplantačním údobí většinou řešíme otázku nadměrného příjmu energie vedoucí
k významnému výskytu obezity a diabetu. Závažné je i zjištění, že významný přírůstek tukové (hlavně
viscerální) hmoty není provázen přírůstkem již z dialyzačního údobí redukované svalové hmoty.Vedle
úpravy dietního režimu je nutná i aktivní fyzická činnost.
Podpořeno MZ-RVO (Institut klinické a experimentální mediciny-IKEM, IČ 00023001)
33
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
SuPerior Survival of inCident PatientS on hiGh-voluMe online
heModiafiltration CoMPared to hiGh-flux heModialySiS
D. Marcelli1, B. Canaud1,2, I. Bayh1, P. Ponce3, J. I. Merello4, K. Gurevich5, E. Ladanyi6, E. Ok7,
A. Grassmann2, L. Scatizzi2, E. Gatti8,9
1
EMEALA Medical Board, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, 2UFR Medicine, Montpellier
University I, Montpellier, 3NephroCare Portugal, Lisbon, 4NephroCare Spain, Madrid, 5NephroCare Russia, Saint Petersburg, 6FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc, 7Division of
Nephrology, Ege University School of Medicine, Izmir, 8Fresenius Medical Care, Bad Homburg,
9
Department of Clinical Medicine and Biotechnology, Danube University, Krems
introduction and aims. Hemodiafiltration (HDF) has become the preferred treatment modality
for dialysis patients in many countries. Randomised controlled clinical studies and observational
studies have indicated a survival advantage with high volumes of substitution fluid, while modality
treatment crossover during follow-up remains problematic. The aim of this large international
epidemiological cohort study was to compare patient survival on high-volume HDF (HV-HDF)
with high-flux hemodialysis (HD) applying inverse probability of censoring weighting (IPCW) to
take treatment modality crossover into consideration. HV-HDF was defined as HDF with a substitution fluid volume of ≥ 21 liters per session.
Methods. The study population was extracted from a database of 47979 patients on dialysis
treatment in 369 NephroCare centers throughout Europe between January 1, 2007 and December
31, 2012. Main predictor was treatment modality. Patients were termed either HV-HDF or HD
patients if on that treatment modality for ≥ 75% of the time within the enrollment period, defined
as the 3 months after baseline. Patients were followed for a maximum of 5 years. Other analyzed
parameters were country, age, gender, BMI, systolic blood pressure, Charlson comorbidity index,
diabetes mellitus, other comorbidities, hemoglobin, albumin, Creactive protein, phosphate and
Kt/V. Propensity score matching and IPCW analyses were applied to reduce bias by indication
and to take treatment modality crossover into consideration, respectively.
results. Following exclusion criteria and propensity score matching, 1590 incident patients remained in the study population (795 each on HV-HDF and HD). Kaplan-Meier and proportional
Cox regression analyses revealed no significant advantage of HV-HDF. Results were biased by modality crossover as many patients switched treatment modality during the subsequent 5-year
study period: 7% of HV-HDF patients switched to HD and 55% of HD patients switched to HVHDF. Application of IPCW to account for these switches revealed a statistically significant survival
advantage of HV-HDF over HD (OR 0.501; CI 0.366-0.684; p=0.00001). Subgroup analysis indicated
a higher benefit of HV-HDF for some subgroups than for the complete cohort, e.g. females, nondiabetics, patients aged between 65 and 74, obese patients and patients with high blood pressure.
Conclusions. Failure to account for modality switches when comparing survival of patients treated by HVHDF and HF can lead to inaccurate results. Application of advanced statistical analysis
tools unveiled a significant 0.5 odds ratio for HV-HDF compared to HD. Sub-analysis showed that
some sub-cohorts appear to benefit more from HV-HDF than others.
34
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
SCleroSiS tuBeroSa - renálna ManifeStáCia
L. Bobák
BBraun Avitum s.r.o., nefrodialyzačné stredisko Topoľčany
Úvod. Sclerosis tuberosa (TSC) je multisystémové autozomálne dominantné geneticky
podmienené ochorenie, ktoré je charakterizované neurokutánnymi prejavmi a tvorbou
benígnych tumorov v rôznych orgánových lokalizáciách. Choroba je dôsledkom mutácie
génov TSC 1 pre hamartín (chr 9 q34) a TSC 2 (chr 16 p13.3, tail-to-tail ku génu PKD1)
pre tuberín. Klinickými prejavmi sú epilepsia, poruchy intelektu a správania, poruchy učenia, kožné zmeny, orgánové zmeny. Renálna manifestácia je najčastejšia ako angiomyolipóm, cysty, karcinóm z obličkových buniek, intersticiálne poškodenie, sekundárna FSGS,
onkocytóm.
Cieľ práce. Popis 2 kazuistík pacientov s obličkovými prejavmi TSC.
U oboch pacientov sa neurologicky ochorenie TSC manifestovalo do 3. roku života. Diagnóza TSC bola stanovená na základe splnenia klinických kritérií (neurologické, kožné
a očné lézie), genetická analýza nebola vykonaná. Možné prejavy v iných vnútorných orgánoch neboli sledované. 52-ročná žena s nálezom cystickej degenerácie oboch obličiek
bola nefrológom vyšetrená až v terminálnom štádiu CKD, aktuálne je v chronickom hemodialyzačnom programe. 41-ročný muž podstúpil pre masívnu recidivujúcu hematúriu
nefrektómiu vľavo s nálezom angiomyolipómu, druhá oblička má známky chronickej TIN,
CKD v 3. štádiu podľa K/DOQI. K stanoveniu diagnózy sme využili i zobrazovacie metódy
(USG, CT). Diskutujeme možnosti liečby ochorenia TSC a jej renálnych prejavov.
záverom poukazujeme na to, že internista - nefrológ sa s diagnózou TSC stretáva zriedkavo, väčšinou vo vyšších štádiách CKD, na vývoj renálneho poškodenia je potrebné
myslieť už v detskom veku. Možnosti kauzálnej liečby sú obmedzené.
35
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
KoMPlex tuBerÓznej SKlerÓzy - everoliMuS v lieČBe anGioMyoliPoMatÓzy oBliČieK
Z. Žilinská
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek, UN Bratislava
Súhrn. Tuberózna skleróza (TS) je autozomálne dominantne dedičná choroba charakterizovaná vznikom hamartómov takmer vo všetkých orgánoch. Obličkové hamartómy
sú obvykle bilaterálne a multifokálne, s variabilným obsahom tuku, svaloviny a ciev - angiomyolipómy (AML). Poznáme 2 varianty AML: jednostranná, solitárna, symptomatická,
stredne veľká lézia u žien stredného veku a bilaterálne, viacpočetné lézie rôznej veľkosti,
asociované s TS. 20 - 50 % AML je asociovaných s TS, 40 - 80 % pacientov s TS má AML.
AML v obličkách je spojená s rizikom ruptúry a krvácania u 25 - 50 % pacientov (Wunderlichov sy.) s následným rizikom AKI. Ide o najčastejšiu príčinu úmrtia v dospelosti
u pacientov s TS.
liečba aMl. Angiomyolipómy väčšie ako 4 cm s vysokým rizikom krvácania sa liečia
embolizáciou alebo chirurgicky. Ďalšou možnosťou je použitie inhibítorov angiogenézy
(m-TOR inhibítory), s ktorými sú prvé pozitívne skúsenosti.
Prezentujem prípad 34 r. pacientky s TS, subependimálnymi tuberómami, viacpočetnými
AML v oboch obličkách, najväčšie 10 cm v ren sin., kde došlo k spontánnej ruptúre v 11.
týždni ťarchavosti s potrebou urgentnej nefrektómie rensin. a UPT (10/2010), následne
parciálna nefrektómia rendx. pre AML ložisko 4 cm (2/2011). Sonograficky v solitárnej
rendx. viacpočetné AML s najväčším ložiskom 16,7 mm. V 1/2013 začatá liečba everolimom (Votubia) 7,5 mg/deň. Liečba dobre tolerovaná, zaznamenaný pokles s-kreat. zo
135 na 114 umol/l, proteinúria v norme, vzostup cholesterolémie s potrebou liečby statínom, dľa USG a MR mierna veľkostná regresia najväčšieho ložiska 16,1 mm.
36
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
infeKČnÉ a autoiMunitnÉ KoMPliKáCie BioloGiCKej lieČBy na uroPoetiCKý traKt
E. Lacková, Z. Kmečová
II. Interná klinika SZU, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Biologická liečba (BL) vstúpila na trh v r. 1982. Jej využitie je v mnohých klinických odboroch, napr. v reumatológii, gastroenterológii, nefrológii, atď. Najdôležitejšie potenciálne
riziká asociované s BL sú infúzne reakcie, reakcie v mieste vpichu, infekcie, autoimunitné
prejavy, malignity, kongestívne srdcové zlyhanie a úmrtie.
infekčné komplikácie sú najčastejšími nežiaducimi účinkami BL, ale infekcie uropetického traktu sú zriedkavé, manifestujú sa ako cystitída alebo pyelonefritída. Najčastejším
etiologickým agens je E. coli. Vnímavosť na infekcie ovplyvňuje základné ochorenie, komorbidity, konkomitantná liečba, vek pacienta, genetické faktory, typ BL. Terapia sa nesmie začať pri závažnej chronickej alebo akútnej infekcii, pri jej vzniku BL zastaviť. Klinické
a laboratórne kontroly v začiatkoch á 3-4 týždne, po stabilizácii á 2-3 mesiace. Súbor. 128
pacientov liečených 8 typmi biologických preparátov na reumatologickej ambulancii
NFDR v Banskej Bystrici, u 3 pozitívna urokultúra v priebehu liečby (1x Roacterma, 2x
Humira), čo je 2,4 % všetkých liečených.
autoimunitné ochorenia vo vzťahu k BL postihujúce obličky sú vzácne. V literatúre
zatiaľ len kazuistiky (MGN, nekrotizujúca GN s/bez pANCA, proliferatívna LN, AASV, intersticiálna granulomatózna nefritída). Klinicky sa manifestujú ako nefrotický syndróm
(NS) a/alebo s renálnym zlyhaním. V liečbe sú podávané samostatne kortikosteroidy
(KS), imunosupresia, niekedy plazmaferéza, BL vynechaná. Do pravidelného monitorovania by mal byť preto zavedený aj S-kreatinín, albumín a odpady bielkovín močom.
Kazuistiky. Na Nefrologicko-transplantačnom oddelení v B. Bystrici sme diagnostikovali
2 autoimunitné postihnutia obličiek (RPGN, aktívna TIN s tvorbou epiteloidných a obrovskobunkových granulómov) po BL, ktoré sa manifestovali NS. Vynechaná BL, pridané
1x KS+Cyklofosfamid, 1x KS. Dosiahnutá remisia.
záver. Biologická liečba nesie určité riziká a nejasnosti o optimálnom použití, ako aj neznalosť dlhodobých nežiaducich účinkov, preto je potrebný individuálny prístup k jednotlivým monoklonovým protilátkam a pacientom, definovať a maximálne eliminovať
rizikové faktory, pravidelne pacienta monitorovať.
37
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
BalneoteraPia a ChroniCKÉ infeKCie MoČovýCh CieSt – PrínoS
aleBo riziKo?
B. Grandtnerová, Z. Berátšová, M. Červeňová, J. Červeň, M. Markech, A. Štefániková
Zlaté kúpele Turčianske Teplice
V krajinách bohatých na termálne vody sa balneoterapia (BT) často využíva ako súčasť
podpornej liečby a rehabilitačného procesu pacientov s chronickými infekciami obličiek
a močových ciest (u nás skupina VIII, podskupina 1,2 Indikačného zoznamu pre kúpeľnú
starostlivosť). Odborné publikácie týkajúce sa tejto problematiky prakticky neexistujú,
naopak dochádza k potenciálnemu rozporu s nefrologickými odporúčaniami, aby sa rizikoví pacienti, obzvlášť ženy, vyhýbali vaňovým a vírivým kúpeľom.
Cieľ. Vyhodnotiť dopad vaňových a vírivých kúpeľov ako štandardnej zložky BT na bezprostredné riziko relapsu/ rekurencie močovej infekcie u pacientov s vysokým rizikom.
Metódy. V retrospektívnej analýze sme vyhodnotili 106 pacientov (87 žien), medián
veku 58 rokov (30-87) liečených pre chronickú cystitídu (dg N30.1 a N30.2). Kontrolnú
skupinu tvorilo 101 pacientov (87 žien), medián veku 56 rokov (20-75), p = ns, s vertebrogénnym algckým syndrómom (VAS).
Dlžka pobytu v kúpeľoch bola 21 dní, počas ktorých všetci pacienti absolvovali 15 min
procedúry vo vaniach a vírivkách. Počet procedúr bol v oboch skupinách porovnateľný.
Základnú vodoliečbu dopĺňalo cvičenie, liečba peloidmi, elektro/ magnetoterapia a masáže.
výsledky. Symptómy akútnej cystitídy vznikli u 11 pacientov (10,4 %) liečených pre dg
N30 a 0 pacientov liečených pre VAS, p = 0,0008; RR 2,063 [95 % CI 1,786 až 2.384]. Vyhodnotiac osobitne skupinu žien, symptómy akútnej cystitídy vznikli u 11,5 % vs 0 % pacientiek, p = 0,0015; RR 2,130 [95 % CI 1,810 až 2,506]. Až na 1 prípad išlo o mierny priebeh
s dobrou odozvou na perorálnu ATB liečbu, 1 pacientka musela byť z kúpeľov predčasne
prepustená.
závery:
1. Vane a vírivky zvyšujú rizko akútnej cystitídy u predisponovaných pacientov, napriek
len 15 min trvania.
2. Bez ohľadu na túto komplikáciu, pacienti hodnotia pobyt v kúpeľoch ako prínos pre
zdravotný stav.
3. Prevedená retrospektívna analýza nemôže zhodnotiť dlhodobý dopad balneoterapie
na chronické infekcie obličiek a močových ciest.
38
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
PríjeM Soli Pri oBliČKovýCh ChoroBáCh - oPoMenutá lieČeBná
intervenCia?
Ľ. Podracká, K. Matoušovic
KDD LF UPJŠ a DFN Košice, Interní klinika 2.LF KU, Motol, Praha
Príjem soli (NaCl) v našej populácií až dvojnásobne prevyšuje odporúčané množstvo
5g/deň, čo významne zvyšuje riziko hypertenzie, postihnutie srdca, ciev a obličiek. Aj pediatrické epidemiologické štúdie varujú, že už deti nadmerne konzumujú soľ. Podľa národných prieskumov vo vyspelých krajinách sa denný príjem nátria u detí starších ako 5
rokov vyšplhal až na 100 mmol! V ostatných rokoch sa problematika „soli“ čoraz častejšie
dostáva do centra pozornosti klinických nefrológov, ktorí poukazujú na jej dôležitú úlohu
najmä pri progresii chronických nefropatií.
Biologické účinky soli sú len z časti závislé na krvnom tlaku a aktivácií lokálneho RAAS
v srdci a cievach. Soľ negatívne zasahuje do regulácie renálnej hemodynamiky, indukuje
hyperfiltráciu, zvyšuje filtračnú frakciu a intraglomerulový tlak. Soľ per se poškodzuje renálne tkanivo aj priamo, nezávisle na krvnom tlaku. Aktiváciou bunkových signálnych
systémov vyvoláva hypertrofiu i fibrózu buniek a redukuje tiež anionické póry v glomerulovej bazálnej membráne. K potenciálnym mediátorom pri soľou-indukovanom obličkovom poškodení patrí Na/K-ATPáza, marinobufagenin či endogénny oubain.
Excesívny príjem soli v diéte u chorých s renálnou dysfunkciou potencuje oxidačný stres,
proteinúriu, zápal a tiež endotelové poškodenie, čím výrazne agravuje s urémiou asociované riziká. Vysoký príjem sodíka priekazne zvyšuje albuminúriu nielen pri esenciálnej
hypertenzii, ale aj pri nediabetických nefropatiách. Intervenčné randomizované klinické
štúdie (REIN a REIN-2) preukázali, že chorí s príjmom Na>200 mEq/d majú až 3-krát vyššie riziko progresie do ESRD než chorí s nízkosodíkovou diétou (Na<100mEq/d). Navyše
sa potvrdilo, že nadmerný príjem soli signifikantne znižuje renoprotektívny benefit ACE
inhibítorov a akceleruje pokles a stratu renálnych funkcií.
Obsah soli v diéte je modifikovateľným potenciálnym rizikovým faktorom progresie CKD
a vývoja ESRD. Dlhodobá reštrikcia soli je jednoduché „liečebné“ opatrenie, ktoré môže
byť účinnou intervenciou na stabilizáciu renálnych funkcií.
Práca bola podporená grantom VEGA č.1/0172/14
39
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
zMena výPoČtu odhadu GloMerulovej filtráCie z rovniCe Mdrd
na rovniCu CKd-ePi
P. Ponťuch
IV. interná klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava
zástancovia zmeny. Rovnica MDRD-4, ktorá využíva na výpočet odhadu glomerulovej
filtrácie (eGFR) štyri premenné kreatinín v sére, vek, pohlavie a rasu, bola zostavená z údajov od 1628 osôb s chronickou obličkovou chorobou (CKD). Neskôr sa zistilo, že rovnica
MDRD systematicky podhodnocuje eGFR v rozpätí 60-120 ml/min/1,73 m2 a nadhodnocuje pri hodnotách nad 120 ml/min/1,73 m2. Rovnica CKD-EPI bola zostavená z údajov od 8254 osôb s/bez CKD. Pri rovnici CKD-EPI je regresná krivka medzi eGFR
a koncentráciou kreatinínu v sére menej strmá pri nízkych koncentráciách kreatinínu
v sére, čo znižuje nadhodnocovanie eGFR napríklad u diabetikov 1. typu s normoalbuminúriou alebo u darcov obličky. Upravené koeficienty zmenšili rozdiely v eGFR medzi
mužmi a ženami a medzi černochmi a belochmi.
oponenti zmeny. Rovnica MDRD je pri nízkych hodnotách nameranej glomerulovej
filtrácie (mGFR) lepšia, aj keď je rozdiel klinicky nevýznamný. To isté ale platí aj pre rovnicu
CKD-EPI s vysokými hodnotami mGFR, keďže ich presnosť v rozsahu 30 % pri mGFR
pod 60 ml/min/1,73 m2 je podobná pre obe rovnice. Nesúhlasia s tým, že menší bias
zníži mylne pozitívne diagnostikovanie CKD. Na správnu diagnózu CKD je potrebná lepšia presnosť metódy, čo zahŕňa nielen menší bias, ale aj väčšiu reprodukovateľnosť.
Moderátorov názor. Rovnica CKD-EPI nepredstavuje revolúciu pri určovaní glomerulovej filtrácie, ale evolúciu. Súčasné poznatky ukazujú, že rovnica CKD-EPI je nadradená
rovnici MDRD. Hoci rozdiel nie je veľmi veľký, presunie sa asi tretina pacientov s CKD zo
štádia 3a do štádia 2. Silné argumenty podporujú názor, že biochemické laboratóriá by
mali vykonať túto zmenu rovnice už v súčasnosti.
Zdroj: Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1390-1406.
40
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
tranSPlantáCia PeČene a funKCia oBliČieK
E. Lacková, J. Šváč, A. Dropčová, S. Selčanová-Adamcová, Ľ. Skladaný
II. Interná klinika SZU, FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Ortotopická transplantácia pečene (OLT) zmenila prirodzený priebeh terminálneho zlyhania pečene. Jej dlhodobé výsledky významne ovplyvňujú komplikácie, medzi ktoré
patrí aj renálna dysfunkcia. Výskyt renálnej dysfunkcie pred alebo po OLT je multifaktoriálny a má za následok zhoršené prežívanie graftu i pacienta, vyššiu cenu. Podľa literatúry
je incidencia akútneho poškodenia obličiek (AKI) 12-64 %, chronického (CKD) 10-83 %
po OLT.
Cieľ. Zistiť v súbore pacientov po OLT v TC B. Bystrica prevalenciu AKI v čase transplantácie (tx), vplyv AKI a CKD v čase tx na potransplantačnú funkciu obličiek, identifikovať
rizikové faktory pre vznik AKI.
Súbor. 98 pacientov (muži 61, ženy 37), priemerný vek 51 r. (min 27, max 67), etiológia
ochorenia pečene ALD 50, HCV 10, PBC 8, NASH 7, PSC 5, AIH 4, NAFLD 2, ALF 2, iné
10. Štádium ochorenia pečene CHTP (Child-Turcotte-Pugh score) priemer 9,4 (min 5,
max 14), MELD skóre s priemerom 17,2 (min 7,4, max 43,2).
výsledky. Prevalencia AKI 1 - 21 %, AKI 2 - 13 %, AKI 3 - 3 %, bez AKI bolo 63 % recipientov. Prevalencia CKD/KDIGO (nehodnotení pacienti s AKI) bez CKD - 59 %, G2 34 %, G3 - 7 %, G4 - 0. Mortalita pacientov bez AKI (3 %) sa štatisticky významne líšila
od mortality pacientov s AKI (16 %), p = 0,02. Mortalita u pacientov s CKD nebola štatisticky hodnotená pre malé čísla. Pacienti s CKD s eGFR > 60ml/min v potransplantačnom období 1 -5 rokov nemali pokles eGFR. U pacientov s CKD < 60ml/min
v sledovanom období dochádzalo k postupnému zlepšeniu eGFR. Zaznamenali sme pozitívnu koreláciu medzi CHTP a AKI, ako aj medzi MELD a AKI. Hladiny takrolimu nemali
vplyv na výskyt AKI v našom súbore.
záver. Naše výsledky ukázali vysokú prevalenciu AKI aj CKD u pacientov po OLT a ich
vplyv na mortalitu pacientov. Úspešná OLT zlepšila funkciu obličiek u pacientov s CKD.
Rizikovými faktormi pre vznik AKI v našom súbore sa ukázalo CHTP a MELD skore, nie
hladina takrolimu.
41
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
otrava vodou – PríČiny, KliniCKý oBraz, diferenCiálna diaGnoStiKa a lieČBa
M. Mydlík, K. Derzsiová
IV. interná klinika Univerzitnej nemocnice L. Pasteura a Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice
Otrava vodou je život ohrozujúci klinický stav, spôsobený nadmerným prívodom vody,
ktorý vedie ku zníženiu koncentrácie sodíka v krvi s následnou dilučnou hyponatriémiou.
Akútna otrava vodou vzniká pri znížení koncentrácie sodíka v sére < 130 mmol/l počas
48 hodín a chronická otrava vodou vzniká postupne v časovom intervale > 48 h.
Otrava vodou je potenciálne smrteľná porucha mozgových funkcií, ktorá vzniká, keď je
normálna rovnováha elektrolytov v tele mimo bezpečného rozmedzia, v dôsledku nadmernej hydratácie.
Obsahom prehľadnej prednášky je patofyziológia akútnej otravy vodou, jej príčiny (náhodné, spôsobené neprimeranými liečebnými postupmi a suicídiami), subjektívne príznaky, objektívne klinické a laboratórne príznaky, diferenciálna diagnóza v porovnaní
s inými klinickými stavmi, pri ktorých môžu byť prítomné príznaky čiastočne podobné
ako pri otrave vodou. Základná liečba otravy vodou pozostáva z reštrikcie tekutín, použitia diuretík, najmä furosemidu, event. použitia tolvaptanu, blokátora neprimeranej
sekrécie antidiuretického hormónu, ale aj z liečby možnej základnej choroby, počas ktorej
akútna otrava vodou vznikla.
záver. Prognóza akútnej otravy vodou, spôsobená nadmerným prívodom vody, ktorá
nie je liečená, môže byť smrteľná. Úspech závisí od včasnej intenzívnej liečby. Najlepším
regulátorom príjmu tekutín je určite smäd, a preto odporúčame, v zhode s literatúrou,
riadiť sa smädom.
42
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
BioloGiCKý a Kalendárny veK PaCientov nie je vŽdy zhodný
T. Sedlák
V. Interná klinika UNB a LFUK, Bratislava, pracovisko Ružinov
Rozdiel medzi biologickým a kalendárnym vekom môžeme zbadať na prvý pohľad
u niektorých našich pacientoch, hlavne tých starších. U pacientov s chronickým ochorením obličiek (CHOO) to platí dvojnásobne, hoci mnohokrát to nevidieť „voľným
okom“. Urémia a starnutie majú rovnaké mechanizmy. Body, v ktorých sa tieto mechanizmy zbiehajú sú vyčerpanie kmeňových buniek a systém Klotho. Výsledkom je starnutie - zostarnutie v každom veku, teda aj kalendárne v mladom veku. Systém Klotho
prinesie zásadné (ako sa zdá) zmeny v diagnostike a liečbe CHOO. V diagnostike môže
byť „troponínom„ pre obličky a v liečbe doslova zázračným liekom v liečbe akútnych
obličkových poškodení končiacimi akútnym zlyhaním obličiek tak rovnako aj v liečbe
chronických obličkových ochorení. Kým dosiahneme tento „horizont“ niekde v budúcnosti, musíme vystačiť s prístupmi a postupmi, ktoré sú k dispozícii v súčasnosti.
43
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
nefrotiCKý SyndrÓM u Seniorov
A. Mazúchová, E. Lacková, J. Šváč, M. Čellár, M. Konkoľová
Nefrologicko - transplantačné oddelenie, II. Interná klinika SZU, FNsP FDR Banská Bystrica
Úvod. Najčastejšou indikáciou k vykonaniu renálnej biopsie u dospelých je nefrotický
syndróm (NS), a to v rozmedzí od 30 do 35 %. Neoplázia je často asociovaná s membránovou glomerulonefritídou (5-25 %). U starších pacientov s nefrotickým syndrómom je
veľmi dôležité uskutočniť komplexné vyšetrenie z hľadiska možného zhubného ochorenia, a to opakovane pred aj po biopsii obličky, ktorá je kľúčová k stanoveniu diagnózy
nefrotického syndrómu.
Vylúčenie malignity a znalosť histologického nálezu umožňuje využiť odporúčané postupy pri liečbe jednotlivých typov glomerulopatií.
Príčiny biopticky klasifikovaného nS u starých pacientov
(podľa davisona a johnsona, 1996)
Membránová glomerulonefritída
37%
Nefrotický syndróm s minimálnymi zmenami
11%
Amyloidóza
11%
Membránovo proliferatívna glomerulonefritída
6%
Mezangiálno proliferatívna glomerulonefritída
6%
FSGS
5%
Diabetická nefropatia
4%
Akútna glomerulonefritída
2%
Ostatné
18%
Súbor. V rokoch 2007 - 2012 bolo na našom pracovisku vykonaných 59 renálnych biopsií
z indikácie nefrotického syndrómu. Z toho 16 pacientov malo nad 65 rokov.
výsledky. 6x membránová glomerulonefritída (MGN), 1x MGN + diabetická nefropatia,
4x minimálne zmeny, 3x mezangioproliferatívna glomerulonefritída, 1x FSGS a jedna
vzorka nereprezentatívna. V časovom intervale 2 rokov sa u 2 pacientov s MGN manifestovalo malígne ochorenie.
záver. Tieto nálezy potvrdzujú potrebu dlhodobého sledovania pacientov s MGN z hľadiska prítomnosti neoplastického procesu.
44
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
autovaKCína, aKo SÚČaSŤ lieČBy reCidivujÚCej infeKCie MoČovýCh CieSt
A. Farkašová, M. Demeš
I. interná klinika SZU a UNB, Katedra nefrológie LF SZU, Bratislava
Úvod. Infekcie močových ciest patria medzi druhé najčastejšie infekcie vyskytujúce sa
v populácii. Postihujú dolné močové cesty a obličky. Môžeme ich rozdeliť na komplikované a nekomplikované, na akútne a chronické podľa časového priebehu, na symtomatické a asymtomatické podľa klinického obrazu. Vyskytujú sa v závislosti od veku
a pohlavia. Vyšší výskyt je u žien. Etiologickým agensom sú prevažne gram negatívne
baktérie, najčastejšie je to Escherichia coli, zvyšuje sa výskyt Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter. Klinický obraz môže byť rôzne vyznačený. V liečbe sa využívajú antibiotiká, chemoterapeutiká a režimové opatrenia.
Metódy. Popis prípadu pacientky s nefrokalcinózou a recidivujúcimi pyelonefritídami. výsledky. Prezentujeme prípad 30-ročnej pacientky s nefrokalcinózou, ktorá v r. 2009
prekonala dva razy ťažkú urosepsu, jedenkrát aj s MDOS. Vyvolávajúcim patogénom
bola Klebsiella pneumonie. V nasledujúcom období sa opakovali pyelonefritídy so závažným klinickým aj laboratórnym obrazom. Opakovane sme zachytili ako patogén
Klebsiella pneumonie, ktorá bola už multirezistentná, citlivá len na jedno ATB. Pacientka
absolvovala imunologické vyšetrenie, ktorým sme potvrdili deficit celulárnej imunity.
Spočiatku absolvovala štandardnú imunomodulačnú liečbu, neskôr sme pristúpili k podávaniu autovakcíny. Počas užívania autovakcíny sa znížila frekvencia akútnych exacerbácii pyelonefritíd, skracovali sa pobyty v nemocnici. Posledná hospitalizácia bola
v auguste 2012. Pri pravidelných mikrobiologických kontrolách moču zaznamenávame
prítomnosť Klebsielly pn. v rôznych koncentráciách, ale bez klinického korelátu preto aj
bez potreby ATB liečby.
záver. Recidivujúce infekcie močových ciest môžu prejsť do chronicity, pyelonefritídy
môžu viesť až k zlyhaniu obličiek. Tak isto môžu spôsobiť progresiu už preexistujúceho
chronického ochorenia obličiek (CKD). Preto je dobré, využiť aj možnosti inej liečby,
napr. v spolupráci s imunológom. 45
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
KalCifylaxia, PrehĽad PoznatKov a naše SKÚSenoSti S lieČBou
R. Kovačovská, D. Eisnerová, A. Lehotská, M. Gregorová
FMC-dialyzačné služby s.r.o., Antolská, Bratislava
Kalcifylaxia (kalcifikačná uremická arteriolopatia, CUA) je vzácne, no závažné a často fatálne ochorenie, charakterizované kalcifikáciou medie a proliferáciou intimy malých a stredných kožných artérií, endovaskulárnou fibrózou a trombózou s následnou ischémiou
podkožného tkaniva a vznikom bolestivých ulcerácií a nekróz kože a podkožia. Ložiská sú
často bakteriálne infikované a ťažko terapeuticky zvládnuteľné. Najčastejšie postihuje pacientov na hemodialýze, ale môže sa vyskytovať aj u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Údaje o incidencii sa rôznia, prevalencia u dialyzovaných pacientov je 1-4 %.
Ochorenie býva často diagnostikované nesprávne alebo neskoro, výrazne zhoršuje kvalitu
života pacienta, je spojené s vysokou morbiditou a mortalitou, 1-ročná mortalita sa uvádza
od 45 do 80 % (superinfekcia, sepsa). Patogenéza tohto ochorenia nie je úplne jasná. Za
rizikové faktory sa považujú ženské pohlavie, obezita, diabetes mellitus, hyperfosfatémia,
hyperkalciémia, hyperparatyreóza, hypoalbumínémia a liečba warfarínom. Pri proximálnom type sa kožné lézie nachádzajú na trupe, v gluteálnej oblasti, ramenách a stehnách,
distálny typ charakterizujú lézie na predkoleniach alebo predlaktiach. V liečbe sa okrem
lokálnej liečby, ATB a analgetík uplatňuje najmä tiosulfát sodný, bisfosfonáty, hyperbarická
oxygenoterapia, cinacalcet, nekalciové viazače fosforu, (vitamín K?).
V príspevku uvádzame stručný prehľad poznatkov o tomto ochorení a naše skúsenosti
s liečbou dvoch dialyzovaných pacientov s kalcifylaxiou.
46
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
aKÚtne zlyhanie oBliČieK na PodKlade oBštruKCie MoČovýCh CieSt
E. Kardošová, R. Brostl, E. Lukáčová
FMC-dialyzačné služby s.r.o., Rožňava
V našej práci uvádzame rozbor pacientov s AKI s potrebou dialyzačnej liečby za posledných 5 rokov s porovnaním pred 10 rokmi.
Podrobnejšie uvedieme skupinu pacientov s obštrukciou močových ciest na našom pracovisku.
47
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
význaM a PrínoS WKd Pre nefroloGiCKÚ Prax (5-roČnÉ výSledKy)
M. Alaxinová
B. Braun Avitum s.r.o., nefrodialyzačné strediská Slovensko
Úvod. Pandemický nárast ochorenia obličiek v celom svete bol v roku 2006 podnetom pre
Medzinárodnú nefrologickú spoločnosť a Medzinárodnú federáciu nadácií pre ochorenia
obličiek na vyhlásenie Svetového dňa obličiek (WKD). Ide o celosvetovú zdravotnú kampaň,
ku ktorej sa 2. štvrtok mesiaca marec pripájajú národné spoločnosti vrátane Slovenska.
Cieľ práce. Naša spoločnosť už 5 rokov významne podporuje tento deň (WKD) a rôznymi
aktivitami ako deň otvorených dverí, promostany, tlačové konferencie, relácie v médiách, internetové prezentácie, facebook sa snaží zvýšiť povedomie ľudí pre preventívne vyšetrenia.
V rámci preventívneho vyšetrenia stanovujeme koncentráciu cukru v krvi, vyšetríme moč,
skontrolujeme krvný tlak, odmeriame váhu, výšku, stanovíme body mass index (BMI). Pri pohovore sa zameriavame na hlavné rizikové faktory - DM, hypertenzia, obezita, ochorenie obličiek v rodine, vyšší vek, fajčenie. V prípade pozitívneho výsledku pacienta objednávame na
komplexné nefrologické vyšetrenie.
záver. V rokoch 2010 - 2014 sme vykonali v rámci WKD 3742 preventívnych vyšetrení, odporučili sme spolu 854 (22,8 %) nasledujúcich vyšetrení - buď u praktického lekára, diabetológia alebo priamo nefrologické vyšetrenie. Napriek zlepšujúcej sa zdravotnej starostlivosti
sme zachytili ešte stále pomerne vysoké percento závažných obličkových ochorení CKD IV.V. štádia (17 %) a bohužiaľ nebolo ojedinelé ani zaradenie pacientov z "ulice" priamo do CHDP.
48
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
Úloha 24-hodinovÉho Monitorovania KrvnÉho tlaKu
v diferenCiálnej diaGnoStiKe hyPertenzie u detí
K. Babinská, L. Kovács
2. detská klinika LF UK a DFNsP, Bratislava
V dôsledku zvýšenej prevalencie hypertenzie nachádza vyšetrenie pomocou 24-hodinového monitorovania krvného tlaku stále väčšie uplatnenie aj v pediatrii. Najčastejšie
sa využíva na potvrdenie hypertenzie u pacienta so zvýšeným príležitostným krvným
tlakom. Avšak spektrum tohto vyšetrenia je omnoho všestrannejšie, experti na hypertenziu potvrdili jeho význam vo viacerých oblastiach pediatrie.
Nález vysokého krvného tlaku u detského pacienta je obvykle nasledovaný viacerými,
často náročnými diagnostickými vyšetreniami s cieľom nájsť základnú príčinu hypertenzie. Takýto postup je primeraný u mladších detí alebo detí s ťažkou hypertenziou, u ktorých je sekundárna príčina hypertenzie pravdepodobná. V súčasnom období u mnohých
detí, najmä v adolescentom veku, nemusí byť takéto rozsiahle diagnostické hodnotenie
potrebné. Ide najmä o prípady kedy máme podozrenie na primárnu hypertenziu. Nálezy
na ABPM u detí s primárnou a sekundárnou formou hypertenzie sa líšia. Sekundárna
hypertenzia sa u detí často manifestuje zvýšením diastolického krvného tlaku a to najmä
v nočných hodinách, čo je možné zachytiť práve na ABPM. Pri diagnostike sekundárnej
hypertenzie má veľký význam hodnotenie „nálože krvného tlaku“, ako aj posúdenie nočného poklesu krvného tlaku (dipping).
Parametre z ABPM môžu byť špecifickým indikátorom sekundárnej hypertenzie a preto
by toto vyšetrenie malo byť indikované u každého novodiagnostikovaného pacienta
s hypertenziou aj v pediatrii.
49
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
nadMerná iMunoSuPreSia a infeKČnÉ KoMPliKáCie Po tranSPlantáCii
Z. Žilinská
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek, UN Bratislava
Súhrn. Zavedenie nových imunosupresív (basiliximab, daclizumab, thymoglobulin, takrolimus, mykofenolat, m-TORinibítory) významne zlepšilo 1-r. prežívanie transplantovaných obličiek (>90 %), najmä vďaka poklesu incidencie akútnej rejekcie. Umožnili
transplantácie vysoko imunogénnych orgánov a transplantácie hyperimunizovaných pacientov. Dlhodobé prežívanie štepov a pacientov je závislé od kontroly aloimunitnej odpovede, prevencie toxicity a komplikácií imunosupresie (IS). Aloimunitná odpoveď je
najsilnejšia v čase implantácie a v krátkom čase po implantácii štepu, preto sa v úvode
a prvých dňoch/týždňoch po transplantácii orgánov používajú vysoké dávky IS a ich
kombinácie s cieľom minimalizovať riziko rejekcie. Nadmerná a/alebo dlhodobá expozícia
IS však prináša riziká vyplývajúce z jej nežiaducich účinkov. Uplatňuje sa pri tom expozícia
„relatívne“ vysokými dávkami (krátkodobá) alebo dlhodobá expozícia IS a jej kumulatívny
efekt. Stúpa populácia imunosuprimovaných pacientov dlhodobo prežívajúcich s funkčným štepom, kde „čas“ vytvára priestor pre rozvoj komplikácií: infekčné ochorenia (vrátane oportúnnych i.), malignity, metabolické ochorenia, kardiovaskulárne ochorenia,
toxicita IS.
Komplikácie z nadmernej IS po transplantácii solídnych orgánov môžu významne zvýšiť
chorobnosť a úmrtnosť, ak nie sú včas diagnostikované a liečené. Zostávajú dôležitým
faktorom limitujúcim úspech transplantácie. Vzrastajúca úroveň poznatkov, diagnostických a liečebných možností cielených na prevenciu a liečbu infekčných komplikácií a malignít umožňujú zlepšiť kvalitu starostlivosti o pacientov po transplantácii solídnych
orgánov.
50
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
CytoMeGalovíruSová infeKCia vo vzŤahu K novodiaGnoStiKovanÉMu diaBeteS MellituS Po tranSPlantáCii oBliČKy
I. Dedinská1, D. Kantárová2, Ľ. Laca1, P. Galajda2, M. Mokáň2
1
Chirurgická klinika a Transplantačné centrum, JLF UK a UNM, Martin
2
I. Interná klinika, JLF UK a UNM, Martin
Úvod. Medzi najdôležitejšie rizikové faktory vzniku novodiagnostikovaného diabetes
mellitus po transplantácii (NODAT) patrí typ použitého imunosupresívneho protokolu,
vek, obezita a rodinná anamnéza. U väčšiny pacientov sa NODAT prejaví v prvých 6.
mesiacoch po transplantácii. Rizikovým faktorom pre replikáciu cytomegalovírusu
(CMV) je predovšetkým imunosupresívna liečba. Na diagnostiku CMV infekcie využívame detekciu CMV DNA polymerázovou reťazovou reakciou (PCR). Patogenéza vzniku
NODAT pri CMV infekcii nie je presne definovaná. Predpokladá sa, že CMV infekcia
vedie k apoptóze a funkčnej poruche B-buniek pankreasu.
Metodika a výsledky. V súbore 210 pacientov po primárnej transplantácii obličky od
mŕtveho alebo od žijúceho darcu, ktorí sú sledovaní v Transplantačno-nefrologickej ambulancii Chirurgickej kliniky a transplantačného centra Univerzitnej nemocnice Martin,
sme retrospektívne zistili prítomnosť NODAT v priebehu 12 mesiacov od transplantácie
obličky (TO). Súbor sme rozdelili na dve podskupiny – pacientov s NODAT a kontrolnú
skupinu (bez vývoja NODAT v sledovanom období). U každého pacienta sme zistili
CMV virémiu (cop/ml) á 1 mesiac prvých 12 mesiacov po TO. Všetci sledovaní pacienti
boli v rovnakom riziku CMV infekcie po TO podľa serologického profilu darcu a príjemcu
(D-/R+, resp. D+/R+). Dávka kortikoidov bola v oboch skupinách porovnateľná (p =
0877), obdobne aj priemerná hladina takrolimu (0,5592). Štatistickým zhodnotením sme
potvrdili významne vyššiu replikáciu CMV v skupine pacientov s NODAT 10. mesiac po
TO. Za najvýznamnejší rizikový faktor pre vznik NODAT sme v našom súbore vyhodnotili
vek v čase TO (p < 0,0001), body mass index (BMI) v čase TO (p = 0,0172) a 12 mesiacov
po TO (p = 0,0318). NODAT bol sledovaným pacientom štatisticky významne častejšie
diagnostikovaný prvých 6. mesiacov po TO (p = 0,0035).
záver. V našom súbore sme nezistili súvislosť medzi CMV infekciou a vznikom NODAT.
Literárne údaje nie sú jednoznačné a k dispozícii sú len analýzy s malým počtom pacientov. Profylaxia CMV infekcie výrazne obmedzuje morbiditu a mortalitu príjemcov a dôsledný monitoring CMV virémie môže eliminovať aj prípadný rozvoj NODAT.
51
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
oBliČKovÉ tranSPlantáCie u StaršíCh PaCientov
Ľ. Beňa, T. Baltesová, E. Tóth, Š. Hulík
Transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice
V oblasti liečby terminálnej obličkovej choroby registrujeme v ostatných rokoch vekový
posun pacientov smerom k vyšším vekovým kategóriám (podľa USRDS bola v roku 2008
polovica ESRD pacientov v USA starších ako 60 rokov), viac starších pacientov je teda aj
na čakacích listinách na transplantáciu obličky.
Autori analyzujú z tohto aspektu situáciu v košickom transplantačnom centre, kde je
aktuálne každý štvrtý aktívny pacient na čakacej listine na transplantáciu obličky vo veku
vyššom ako 60 rokov. Na základe literárnych prehľadov, odporúčaní svetových a európskych odborných spoločností a vlastných skúseností a analýz prežívania pacientov i transplantátov v závislosti od vekových skupín recipientov sa autori zamýšľajú nad
jednotlivými aspektmi transplantácií obličky u pacientov vyšších vekových kategórií.
52
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
PotenCiálne BariÉry ProGraMu tranSPlantáCií oBliČieK od
ŽijÚCiCh darCov
T. Baltesová, M. Jadrníčková, Ľ. Beňa
Transplantačné oddelenie UNLP, Košice
V práci analyzujeme súčasný stav programu transplantácií obličiek od žijúcich darcov
na Slovensku, prezentujeme literárny prehľad štúdií hodnotiacich bezpečnosť darcovstva
obličky a výsledky vlastného prieskumu zameraného na zistenie informovanosti pacientov o možnosti transplantácie obličky od žijúceho darcu a faktory, ktoré ovplyvňujú rozhodovanie potenciálnych príjemcov a darcov pre túto liečebnú metódu.
V ostatných rokoch na Slovensku celkový počet transplantácií obličiek klesá, pričom podiel transplantácií obličiek od žijúcich darcov na celkovom počte transplantácií obličiek
je 6-23% so značnou variáciou v jednotlivých rokoch. V európskych krajinách je tento
podiel 0-61% v závislosti od dostupnosti orgánov od mŕtvych darcov. Na rozdiel od Českej republiky, kde v ostatných štyroch rokoch došlo k trojnásobnému zvýšeniu počtu
žijúcich darcov obličiek, na Slovensku tento trend neregistrujeme.
Dotazníkom, ktorým sme oslovili pacientov zaradených na čakaciu listinu na transplantáciu obličky od mŕtveho darcu v regióne Transplantačného centra v Košiciach, sme
zistili, že všetci pacienti boli informovaní o možnosti transplantácie obličky od žijúceho
darcu. 57 % pacientov bolo informovaných pred začatím dialyzačnej liečby. Najčastejšou
príčinou odmietnutia tejto liečby boli obavy zo zdravotných komplikácií pre potenciálneho darcu, ktoré udávalo 73 % pacientov.
Súčasná literatúra dokumentuje perioperačnú mortalitu darcov obličky 0,03 %, perioperačné komplikácie v závislosti od závažnosti u 3-17 % darcov. Dlhodobé riziká pre darcov obličky vyplývajúce z redukovanej glomerulovej filtrácie, možného rozvoja
proteinúrie a hypertenzie nespôsobujú zvýšené riziko úmrtnosti v porovnaní so všeobecnou populáciou. Špecifickými kategóriami darcov (vek > 55 rokov, obezita, hypertenzia) sa budeme v prezentácii venovať osobitne.
Zlepšenie informovanosti laickej a odbornej komunity, ktorá sa podieľa na starostlivosti
o chorých s chorobami obličiek môže podporiť rozvoj programu transplantácií obličiek
od žijúcich darcov v našom regióne.
53
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
retroSPeKtívne Sledovanie lieČBy denoSuMaBoM
u heModialyzovanýCh PaCientov
V. Spustová1, J. Rosenberger2, I. Lajdová1, L. Wsolová1
1
Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava, 2FMC-dialyzačné služby, s.r.o. Košice
Úvod. Príčinou fraktúr vyvolaných minimálnou traumou u pacientov so zlyhaním obličiek môže byť kostná choroba ktorá sa vyvíja pri chronickom ochorení obličiek (CKDMBD Chronic Kidney Disease - Mineral and Bone Disorders), ale aj osteoporóza. Ich
jednoznačné rozlíšenie je možné len na základe kvantitatívneho histomorfometrického
vyšetrenia kostnej biopsie. Jediným dostupným antiporotickým prípravkom ktorého podávanie nie je limitované renálnymi funkciami je denosumab. Cieľom štúdie bolo vyhodnotiť skúsenosti s liečbou denosumabom u pacientov so zlyhaním obličiek liečených
hemodialýzou.
Súbor pacientov. Retrospektívnou analýzou sme vyhodnotili 29 dialyzovaných pacientov zo 17 dialyzačných centier. Traja pacienti boli po parciálnej paratyreoidektómii. Deväť
pacientov malo zlomeninu z toho traja v priebehu, alebo po liečbe denosumabom. Približne v mesačných intervaloch sa hodnotili kľúčové biochemické ukazovatele (Ca, P,
iPTH) a zmena liečby pacientov.
výsledky. Po podaní denosumabu dochádza v prvom mesiaci k významnému poklesu
sérového vápnika (pred podaním 2,27±0,21, po podaní 1,99±0,36 mmol/l, p<0,001)
a vzostupu iPTH (pred podaním 222±178, po podaní 613±516 pg/ml, p<0,001). Zároveň
došlo k významnému poklesu koncentrácie sérového fosforu (1,62±0,46 vs 1,43±0,46
mmol/l, p<0,05). Tieto zmeny viedli u každého pacienta k úprave ich štandardnej liečby
CKD-MBD, najčastejšie sa menila dávka aktívneho vitamínu D, podávanie kalciových
fosfátových viazačov, alebo koncentrácia vápnika v dialyzáte. V priebehu ďalších piatich
mesiacov došlo k postupnej úprave Ca, P a iPTH na hodnoty blízke východzím hodnotám.
záver. Liečba denosumabom u dialyzovaných pacientov by sa podľa súčasným poznatkov mala indikovať na základe klinickej zhody špecialistov s nefrológom a nemala by byť
automaticky indikovaná ako liečba voľby.
54
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
MeChanizMy ProteinÚrie Pri idioPatiCKoM nefrotiCKoM SyndrÓMe
(MCd&fSGS)
Ľ. Podracká, J. Šalagovič, L. Hrabčaková
Klinika detí a dorastu a Ústav lekárskej genetiky UPJŠ LF Košice
Idiopatický nefrotický syndróm (INS) je najčastejšie glomerulové ochorenie v detskom
veku, charakterizované minimálnymi zmenami (MCD) a/alebo fokálnou segmentálnou
glomerulosklerózou (FSGS). V patogenéze sa predpokladá dysreguláciaT-buniek a cirkulujúce faktory permeability, ktoré vedú k dysfunkcii podocytov a zvýšeniu permeability
glomerulovej filtračnej bariéry. V ostatných rokoch za kľúčový cirkulujúci mediátor FSGS
sa považuje suPAR (solubil-urokinazaPlasminogenActivatorReceptor), ktorý aktivuje signálne cesty β3 integrínu v podocytoch a poškodzuje funkciu, motilitu a morfológiu podocytov. Zvýšené koncentrácie suPAR sa zistili u až 2/3 chorých s FSGS (primárnou aj
rekurentou), boli asociované so závažnejšími histologickými zmenami (intersticiálna fibróza, tubulárna atrofia a srpky v glomeruloch) a poruchou renálnych funkcií. Odstránenie suPAR z krvi plazmaferézou viedlo k poklesu proteinúrie aj aktivity signálnej cesty
β3 integrínu. Pilotné klinické štúdie u detí s INS preukázali, že sérové koncentrácie suPAR
môžu predikovať rezistenciu na kortikoidy.
Pri niektorých formách nefrotickej proteinúrie sa imunopatologické reakcie uplatňujú
iba okrajovo a únik bielkovín do moču spôsobujú mutácie v génoch pre štruktúrne a regulačné proteíny štrbinovej membrány a podocytov (NPHS2, WT1, ACT4 a iné). Fenotypicky sa prejavujú sporadickým SRNS a/alebo FSGS. Genetické mutácie sa vyskytujú
približne u 20-40 % chorých so SRNS. Autori prezentujú výsledky sekvenovania génu NPHS2 a WT1 v kohorte 53 detí (37
SDNS/16 SRNS). Kauzálna mutácia NPHS2 génu sa dokázala u 8 detí. U 3 pacientov sme
identifikovali variant Arg229Gln. 2 deti boli nositeľmi kauzálnej mutácie Arg138Gln; 1
dieťaťa mutácie Pro20Leu. Okrem 1 pacienta sa všetci chorí s dokázanou mutáciou
NPHS2 klinicky prezentovali primárnou rezistenciou na kortikosteroidy. Mutácia génu
WT1 sa v sledovanom súbore nenašla.
záver. Potvrdenie úlohy suPAR môže viesť k novým diagnostickým a terapeutickým
stratégiám FSGS. Molekulárne vyšetrenie môže byť užitočné pri identifikácii geneticky
podmienených foriem nefrotického syndrómu.
Práca bola podporená grantom VEGA č.1/0172/14
55
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
infeKCie MoČovýCh CieSt – PozáPalovÉ jazvy
V. Jankó, L. Kovács
2. detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava
východisko. Infekcia močových ciest (IMC) je druhá najčastejšia baktériová infekcia v detskom veku. Správna ordinácia a interpretácia výsledkov dostupných vyšetrovacích metód
uľahčujú jej rýchlu diagnostiku. Najobávanejšou komplikáciou akútnej pyelonefritídy sú pozápalové jazvy, ktoré môžu viesť k chronickej renálnej insuficiencii, hypertenzii a preeklampsii
počas tehotenstva. Cieľom tejto práce bolo zistiť, ktoré zo sledovaných faktorov (pohlavie,
vek, febrilný interval pred nasadením antibiotík, febrilný interval po nasadení antibiotík, koncentrácia CRP, vstupný počet leukocytov v krvi , polymorfizmus A(896)G TLR4, Variant 1
a Variant 2 interleukin-8 receptor (CXCR1), vezikoureterálny reflux (VUR), dilatácie dutého
systému) majú najväčší vplyv na veľkosť pozápalových zmien po prekonaní infekcie močových ciest.
Súbor a metódy. Do súboru bolo zaradených 121 detí od 0 do 18, ktoré boli prijaté na našu
kliniku, s teplotou nad 38 °C, CRP nad 20mg/l, sedimentáciou červených krviniek nad 25
mm/h, pozitívnym testom na leukocytovú esterázu a/alebo na nitrity a signifikantnou bakteriúriou spôsobenou jedným patogénom. U každého pacienta sme uskutočnili sonografické
vyšetrenie obličiek a odvodných močových ciest. Deti mladšie ako 2 roky a deti s patologickým nálezom na sonografii uropoetického traktu podstúpili mikčnú cystouretrografiu. U každého pacienta bola nasadená 14 dni trvajúca ATB liečba. Na hodnotenie pozápalových zmien
bolo 6 mesiacov po prekonaní akútnej pyelonefritídy uskutočnené DMSA vyšetrenie.
výsledky. Naše výsledky potvrdili vysokú špecifickosť (100 %) nitritov pri senzitívnosti 28 %
a vysokú senzitívnosť (100 %) leukocytovej esterázy pri špecifickosti 96,6 % na dôkaz IMC.
Nepozorovali sme signifikantne spojenie medzi veľkosťou pozápalových jaziev a koncentráciou CRP, ale vstupný počet leukocytov v krvi bol signifiaktne vyšší u detí so zmenami na obličkách. Nedokázal sa vzťah medzi febrilným intervalom po nasadení antibiotík, ale veľkosť
pozápalovej jazvy bola väčšia u detí s oneskorenou antibiotickou liečbou. Pozápalové jazvy
boli väčšieho rozsahu u dievčat (p=0,01). Prítomnosť VUR III-V zvyšuje veľkosť pozápalových
zmien. Z genetických faktorov bol polymorfizmus A(896)G TLR4 signifikantne vo vyššom
zastúpení u pacientov s rozsiahlejším pozápalovým poškodením obličiek. Vzťah ostatných
genetických polymorfizmov bol nesignifikantný.
záver. U pacienta s teplotami, chudobným klinickým obrazom a vysokou zápalovou aktivitou by sa mal vždy vyšetriť moč. Ukázalo sa, že pohlavie, vek dieťaťa, prítomnosť VUR III-V,
nositeľsto polymorfizmu A(896)G TLR4 a oneskorená antibiotická liečba signifikantne zvyšujú
veľkosť pozápalových zmien. Z nich sa dá ovplyvniť len rýchlosť nasadenej ATB liečby. Včasná
diagnostika a liečba infekcie močových ciest znižuje veľkosť pozápalových zmien.
56
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
renálna tuBulárna aCidÓza
L. Kovács, V. Jankó, G. Nagyová, D. Ilenčíková, A. Hlavatá
2. detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice
s poliklinikou v Bratislave
Renálna tubulárna acidóza (RTA) označuje skupinu transportných defektov reabsorpcie
bikarbonátov (HCO3), exkrécie vodíkových iónov (H+) alebo ich kombinácie. Syndrómy
RTA sa charakterizujú relatívne normálnou hodnotou GFR, hyperchloremickou metabolickou acidózou a normálnou hodnotou aniónovej medzery v plazme. Rôzne formy
RTA môžu byť zapríčinené širokým okruhom, väčšinou zriedkavých chorôb: a) distálna
RTA (typ 1) s poruchou sekrécie vodíkových iónov môže byť primárna, geneticky podmienená alebo sekundárna z poškodenia buniek distálneho tubulu, b) proximálna RTA
(typ 2) zo zníženej reabsorpcie bikarbonátov zvyčajne býva súčasťou Fanconiho syndrómu a c) hyperkáliemická RTA (typ 4) vzniká pri zníženej sekrécii renínu alebo aldosterónu, resp. pri rezistencii voči aldosterónu. Prítomnosť distálnej alebo proximálnej RTA
sa má predpokladať u každého pacienta s inak nevysvetlenou hyperchloremickou metabolickou acidózou s normálnou aniónovou medzerou. Tento typ acidózy však môže
zapríčiniť séria ďalších stavov okrem renálnej tubulárnej acidózy, ktoré sa musia pri ďalšej
diagnostike vylúčiť. Preto ďalším krokom u pacienta s možnou RTA je určenie pH moču
a výpočet hodnoty aniónovej medzery v moči (presnejšie vyšetrenie, určenie exkrécie
amoniaku, nie je vo väčšine klinických laboratórií dostupné). Klinická klasifikácia a súčasné patofyziologické chápanie exkrécie kyselín nefrónom stimulovali genetické štúdie
a identifikáciu génov kódujúcich iónové transportéry tohto procesu. V danom krátkom
prehľade referujeme o genetických poruchách spojených s rôznymi formami renálnej
tubulárnej acidózy u detských pacientov (Guibaud – Vainselov syndróm, Kearns – Sayreov syndróm, adrenogenitálny syndróm).
57
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
SÚČaSný PohĽad na ChroniCKÚ oBliČKovÚ ChoroBu (CKd)
K. Furková, I. Topoľský, M. Šašinka
Klinika pre deti a dorast A. Getlíka LF SZU a UNB, Bratislava
Chronická obličková choroba (ChoCh) je rovnako závažný problém u detí ako u dospelých,
dokonca u detí neustále narastá, pretože sledovania v ostatných 20. rokoch zistili, že výskyt
CHOCH kontinuálne stúpa. Najčastejšou príčinou CHOCH u detí sú obštrukčné uropatie, hypoplastické a dysplastické obličky, refluxová nefropatia, nasleduje fokálno-segmentová glomeruloskleróza na podklade glomerulonefritídy, polycystická choroba obličiek a Fanconiho
juvenilná nefronoftíza.
Chronická obličková choroba vedie k celému komplexu funkčných a metabolických, následne
aj štruktúrnych organických zmien a vyvíjajúce sa, funkčne menej zrelé tkanivá detského organizmu reagujú na tieto zmeny oveľa citlivejšie, preto sú aj dôsledky zníženia funkcií obličiek podstatne závažnejšie. Medzi hlavné zdravotné následky patrí nielen progresia do zlyhania obličiek,
ale i zvýšené riziko kardiovaskulárnych chorôb, závažné poruchy vnútorného prostredia, kostného metabolizmu, poruchy rastu a iné klinické prejavy, ktoré nastupujú u detí podstatne skôr.
Chronická obličková choroba je definovaná ako
a) poškodenie obličiek trvajúce > 3 mesiace charakterizované štruktúrnymi alebo funkčnými poruchami obličiek so zníženou alebo bez zníženej glomerulovej filtrácie manifestujúce sa buď morfologickými zmenami, alebo inými prejavmi poškodenia obličiek,
b) glomerulová filtrácia < 60 ml/min/1,73 m2 (0,58 ml/s/1,73 m2 ) počas > 3 mesiacov
s poškodením alebo bez poškodenia obličiek a/alebo,
c) patologický nález (biomarker) poškodenia obličiek najmä proteinúria (pomer
albumín/kreatinín v moči ≥ 200 mg/g).
Chronická obličková choroba prebieha v 5 štádiách definovaných podľa poklesu glomerulovej
filtrácie. National Kidney Foundation odporúča stanovovanie kalkulovanej GF (eGF), pričom sa
u detí používa modifikovaný Schwarzov vzorec. V jej etiológii zohráva úlohu množstvo faktorov
a takmer každá choroba obličiek môže nadobudnúť progresívny charakter.
Medzi najdôležitejšie patofyziologické faktory progresie CHOCH patrí artériová hypertenzia
a proteinúria, ktoré spôsobujú hyperfiltráciu a následne hypertrofiu reziduálnych nefrónov
s vývojom fokálno-segmentovej glomerulosklerózy. Dôležitým faktorom progresie je i tubulárny hypermetabolizmus, ktorý následne vedie k atrofii tubulov a rozvoju tubulointersticiálnej fibrózy.
Na patogenéze týchto zmien sa podieľajú najmä hemodynamické, imunologické ale i mnohé
ďalšie faktory. Podstatné je, že proces postupného zániku nefrónov prebieha nepoznane, bez
evidentných klinických príznakov, preto môžeme progresiu CHOCH pokojne nazvať „tichým
zabijakom“. I to je jeden z dôvodov, prečo treba o tejto problematike hovoriť a snažiť sa nájsť,
najmä u detí, možnosti ako progresii CHOCH zabrániť.
58
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
urolitiáza v detSKoM veKu
K. Kubejová, , Ľ. Podracká
Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN Košice
Urolitiáza, t,j. prítomnosť konkrementu v obličke alebo v močových cestách sa u detí
klinicky prejavuje zvyčajne kolikovitou bolesťou brucha, hematúriou, nauzeou, resp. vracaním. V kontraste s urolitiázou, nefrokalcinóza u dojčiat a malých detí môže byť asymptomatická. Medzi najdôležitejšie faktory spôsobujúce vznik renálnych kameňov patrí
dlhodobo znížený objem moču, presýtenie moču litogénnymi látkami, nedostatok inhibítorov kryštalizácie a agregácie, nefyziologické pH moču, obštrukčné uropatie, morfologické zmeny obličiek a v neposlednom rade infekcie baktériami štiepiacimi ureu.
K najvýznamnejším metabolickým poruchám spojených s presýtením moču litogénnymi
látkami patrí hyperkalciúria, hyperoxalúria, cystinúria a poruchy purínového metabolizmu. Metabolické príčiny urolitiázy sa zvyčajne manifestujú už v detskom veku, kamene
často recidivujú a ochorenie môže viesť až do renálneho zlyhania.
V prednáške autori uvádzajú diagnostický algoritmus urolitiázy v detskom veku a demonštrujú kauzistické prípady 5-ročného Lukáša a 16-ročnej Jolany so závažnou recidivujúcou urolitiázou. U Lukáša struvitovú nefrolitiázu spôsobila kombinácia dlhodobej
imobilizácie, neurogénnej poruchy močenia a recidivujúcich uroinfekcií. Napriek tomu,
že aj u Jolany skríningový chemický rozbor potvrdil prítomnosť struvitových konkrementov, následné metabolické vyšetrenie odhalilo poruchou reabsorbcie dibázických
aminokyselín v obličkách (cystín, ornitín, lyzín a arginín, tvz. „COLA aminokyseliny“) cystinúriu.
U každého dieťaťa s urolitiázou a/alebo nefrokalcinózou je potrebné dôkladné metabolické vyšetrenie.
59
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
výSKyt hyPertrofie Ľavej KoMory u detí a adoleSCentov Pred
a Po tranSPlantáCii oBliČKy
G. Koľvek1, O. Filková2, Ľ. Podracká1
1
Klinika detí a dorastu UPJŠ a DFN, Košice
2
Detská kardiologická ambulancia, Košice
Hypertrofia ľavej komory (LVH) je významným rizikovým faktorom morbidity a predčasnej smrti detí s chronickým ochorením obličiek (CKD). Či dokáže úspešná transplantácia obličky (TX) signifikantne zvrátiť už preexistujúcu LVH nie je presne známe. Cieľom
prospektívnej klinickej štúdie bolo porovnať echokardiografický (ECHO) nález u dialyzovaných detí s následným nálezom po úspešnej transplantácii, zistiť prevalenciu a intraindividuálne zmeny LVH vo vzťahu k liečebnej modalite (dialýza verzus TX) ako aj
posúdiť vplyv klinických premenných na masu ľavej komory.
Metódy. Súbor tvorilo 17 detí po transplantácii obličky, u ktorých sme prospektívne vyšetrovali ECHO srdca v čase chronickej dialyzačnej liečby a opakovane po transplantácií
(v priemere 2,2±0,8 roka po transplantácii; priemerná funkcia štepu 74,3±25,2
ml/min/1,73m2). U všetkých detí sme vyhodnotili zmenu indexu masy ľavej komory
(LVMI), ne/prítomnosť LVH a analyzovali sme najvýznamnejšie klinické rizikové faktory
pre LVH (tlak krvi >95.-ty percentil pre vek, pohlavie a výšku; hemoglobín <5.-ty percentil
pre vek a pohlavie; funkciu štepu; CaxP >4,4).
výsledky. Výskyt LVH po transplantáciií (prítomnosť, resp. neprítomnosť) nemal vzťah
k primárnej nefropatii (vrodená, resp. získaná nefropatia), typu dialyzačnej liečby (hemodialýza /peritoneálna dialýza) a dĺžke dialýzy. Priemerná prevalencia LVH u detí v čase
dialýzy bola 23,5 %, po Tx sa LVH vyskytovala až u 29,4 % chorých (p = 0,06). Počas sledovaného intervalu sme prekvapivo pozorovali značné intraindividuálne odchýlky vo
výskyte LVMI (t.j. reverzibilita po Tx, resp. výskyt LVH de novo po Tx). Až u tretiny vyšetrovaných detí (n=6) došlo k zásadnej zmene v ECHO náleze. Po transplantácií ustúpila
preexistujúca LVH u 4 chorých, ale de novo sa vyvinula u 2 detí. Zo sledovaných klinických rizikových faktorov sme preukázali štatisticky významný vzťah medzi LVMI a systolickou hypertenziou (p<0,03). Zmeny metabolizmu kalcia a fosforu, kreatinínémia ani
stupeň anémie nekorelovali s prítomnosťou, či závažnosťou LVH po transplantácií obličky.
záver. LVH sa u detí a adolescentov po Tx vyskytuje často, reverzibilita LVH sa zdá byť
problematická aj u detí s fungujúcim štepom. Významné zmeny LVMI na úrovni jednotlivcov však naznačujú, že čiastočnú úpravu stavu možno dosiahnuť dôslednou kontrolou (systolického) krvného tlaku, prípadne ďalších sprievodných rizík. Pravidelné ECHO
vyšetrenie by malo byť súčasťou kompletného manažmentu u všetkých dialyzovaných
a transplantovaných detí.
60
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
novinKy v lÉČBĚ anCa-aSoCiovanýCh vaSKulitid
V. Tesař
Klinika nefrologie I. LF UK a VFN, Praha
Prognóza ANCA-asociované vaskulitidy (AAV) se dramaticky zlepšila se zavedením kombinované indukční léčby kortikosteroidy a cyklofosfamidem. Dlouhodobá léčba perorálním cyklofosfamidem ale byla spojena s nemalým rizikem akutní (infekce)
i dlouhodobé (sekundární malignity, myelodysplastický syndrom) toxicity. Studie probíhající od poloviny 90. let ukázaly, že remise AAV lze dosáhnout i krátkodobou (jen tříměsíční) léčbou cyklofosfamidem s časným přechodem na azathioprin, pulzní terapií
cyklofosfamidem (se zhruba poloviční kumulativní dávkou cyklofosfamidu) a u některých pacientů nahrazením cyklofosfamidu metotrexátem nebo mykofenolátem. Byl také
prokázán význam plazmaferézy u pacientů s AAV a pokročilou renální insuficiencí v době
diagnózy z hlediska větší šance na obnovu nezávislé renální funkce. Revoluční změnu
v léčbě AAV znamená navození deplece B lymfocytů rituximabem. Rituximab je v indukční léčbě pacientů s nově diagnostikovanou AAV stejně účinný jako cyklofosfamid
a u pacientů s relapsem AAV je rituximab ve srovnání s cyklofosfamidem podstatně účinnější. Udržovací léčba rituximabem je výrazně účinnější než udržovací léčba azathioprinem. Rituximab se tedy v indukční i udržovací léčbě AAV může brzy stát lékem první
volby, bude však ještě nutno vyhodnotit dlouhodobou prognózu pacientů, a to jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti léčby. Lze očekávat, že v nejbližších letech budou do
léčby vaskulitidy zavedeny i další léky interferující s aktivací B lymfocytů a velmi nadějná
je inhibice komplementu orálními inhibitory C5a receptoru. Lepší léčebné možnosti jednoznačně ukazují na význam časné diagnostiky onemocnění a odeslání pacientů s podezřením na AAV do specializovaných center s možnostmi rychlé diagnostiky
a komplexní terapie včetně zajištění biologické léčby.
61
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
rituxiMaB v lieČBe reKurenCie anCa-vaSKulitídy v tranSPlantovanej oBliČKe
I. Dedinská1, P. Makovický2, A. Ježíková2, Ľ. Laca1
1
Chirurgická klinika a Transplantačné centrum, JLF UK a UNM, Martin
2
I. Interná klinika, JLF UK a UNM, Martin
Úvod. Medzi ANCA-asociované vaskulitídy patrí granulomatóza s polyangitídou, mikroskopická polyangitída a eozinofilná granulomatóza s polyangitídou. Rekurencia
ANCA-asociovaných vaskulitíd po transplantácii obličky je 20 % a v 5 % vedie k strate
štepu. Podľa KDIGO odporučení z roku 2009 sa v liečbe rekurencie ANCA-asociovanej
vaskulitídy v štepe používajú vysoké dávky prednisolonu a cyklofosfamid. Medzi ďalšie
liečebné postupy patrí mykofenolát mofetil, plazmaferéza, intravenózne globulíny a rituximab.
Kazuistika. Prezentujeme kazuistiku 61 ročnej pacientky po transplantácii obličky
(03/2007) s rekurenciou ANCA-vaskulitídy 5 rokov po transplantácii obličky. Kombinovaná liečba (metylprednisolon, intravenózne imunoglobulíny a plazmaferézy) úspešná
nebola. U pacientky pretrvávala proteinúria (4,5 g/l) a nezaznamenali sme ani zlepšenie
histologického nálezu. Výrazný pokles proteinúrie, kreatinémie, zlepšenie klinického aj
histologického nálezu zaznamenávame až po podaní rituximabu (4x 375 mg/m2 á 1 týždeň). V súčasnosti je pacientka rok po liečbe rituximabom, bez proteinúrie so stabilizovanou funkciou štepu a s negatívnymi pANCA protilátkami.
záver. Použitie rituximabu v liečbe ANCA-vaskulitídy má svoje miesto predovšetkým
v prípade vaskulitíd refraktérnych na liečbu. Viacero štúdií a analýz potvrdilo účinnosť
rituximabu pri liečbe relapsov ANCA-vaskulitíd v natívnych obličkách. Údaje o liečbe
rekurencie ANCA-vaskulitídy v obličkovom štepe chýbajú a sú na úrovni kazuistík.
62
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
funKČnÉ a oBehovÉ zMeny v oBliČKáCh Pri PoKroČiloM SrdCovoM
zlyhávaní
E. Demešová1, E. Goncalvesová2, P. Ponťuch1
1
IV. Interná klinika LFUK a UNB, Nemocnica Sv. Cyrila a Metoda, Bratislava, 2Oddelenie
zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH, Bratislava
Cieľ práce. Cieľom bolo opísať vzťahy medzi srdcovými a renálnymi funkciami a zistiť,
či znížená glomerulárna filtrácia je viac ovplyvnená zníženou renálnou perfúziou alebo
venóznou kongesciou. Postavili sme si dve otázky: 1. Je hodnota odhadu glomerulovej
filtrácie (eGFR) asociovaná so srdcovým výdajom a parametrami systolickej funkcie ľavej
komory u chorých so srdcovým zlyhávaním? 2. Je hodnota eGFR asociovaná s ukazovateľmi funkcie pravej komory a zmenami pľúcnej cirkulácie?
Metodika. Súbor 101 pacientov, ktorí boli hospitalizovaní v rokoch 2010-2013 na OZaT
NÚSCH, bol rozdelený na skupinu s pokročilým chronickým srdcovým zlyhávaním –
kandidáti na náhradu srdca (CHSZ, N=78) a skupinu s pľúcnou artériovou hypertenziou
(PH, N=23). Vyšetrili sme NTproBNP, s-kreatinín, eGFR podľa CKD-EPI, echokardiografické
parametre (TAPSE – systolická exkurzia trikuspidálnej anulárnej roviny, EFĽK – ejekčná
frakcia ľavej komory) a parametre pravostrannej srdcovej katetrizácie (PAP – tlak v pľúcnici, CVP – centrálny venózny tlak, CO – minútový objem srdca).
výsledky. V celom súbore bolo 69 mužov a 32 žien, medián veku 52 (95 % CI 49-54)
rokov. Etiológia kardiálneho ochorenia bola u 57 % pacientov ischemická a u 43 % neischemická.
V celom súbore sme našli významnú koreláciu medzi EFĽK a eGFR (r = 0,214; p = 0,036),
v jednotlivých skupinách však bola nevýznamná. Nedokázali sme významnú koreláciu
medzi CVP a eGFR v žiadnej zo skupín. Zistili sme významnú koreláciu medzi TAPSE
a eGFR v celom súbore (r = 0,351; p= 0,0033) a v skupine pacientov s CHSZ (r =0,417;
p= 0,0039). U pacientov s CHSZ sme našli negatívnu koreláciu medzi PAP a eGFR (r = 0,299; p = 0,009).
záver. U pacientov s ťažkým pokročilým SZ s relatívne nízkou záťažou komorbidít sme
zistili, že systolická funkcia pravej komory je asociovaná s glomerulovou filtráciou. Systolická funkcia ľavej komory ovplyvňuje filtračnú funkciu obličky. Aktuálny srdcový výdaj
alebo tlak v pravej predsieni ako markery renálnej perfúzie neboli asociované s renálnymi
funkciami pri pokročilom, ale stabilizovanom srdcovom zlyhávaní.
63
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
tePno - ŽilovÉ SPojenia Pre PotreBy dlhodoBej heModialýzy
M. Frankovičová1 , R Roland2, M. Kubíková1, V. Sihotský1, P. Staško1, A. Smola2, M.
Tomečko1, M. Zavacká1, J. Keller1, T. Granda1, I. Žurkovský1, I. Kopolovec1, B. Grejtovská2,
J. Rosenberger2
1
Klinika cievnej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH, Košice, 2Fresenius Medical Care, Košice
V dôsledku zvýšenej prevalencie hypertenzie nachádza vyšetrenie pomocou 24-hodinového monitorovania krvného tlaku stále väčšie uplatnenie aj v pediatrii. Najčastejšie
sa využíva na potvrdenie hypertenzie u pacienta so zvýšeným príležitostným krvným
tlakom. Avšak spektrum tohto vyšetrenia je omnoho všestrannejšie, experti na hypertenziu potvrdili jeho význam vo viacerých oblastiach pediatrie.
Nález vysokého krvného tlaku u detského pacienta je obvykle nasledovaný viacerými,
často náročnými diagnostickými vyšetreniami s cieľom nájsť základnú príčinu hypertenzie. Takýto postup je primeraný u mladších detí alebo detí s ťažkou hypertenziou, u ktorých je sekundárna príčina hypertenzie pravdepodobná. V súčasnom období u mnohých
detí, najmä v adolescentom veku, nemusí byť takéto rozsiahle diagnostické hodnotenie
potrebné. Ide najmä o prípady kedy máme podozrenie na primárnu hypertenziu. Nálezy
na ABPM u detí s primárnou a sekundárnou formou hypertenzie sa líšia. Sekundárna
hypertenzia sa u detí často manifestuje zvýšením diastolického krvného tlaku a to najmä
v nočných hodinách, čo je možné zachytiť práve na ABPM. Pri diagnostike sekundárnej
hypertenzie má veľký význam hodnotenie „nálože krvného tlaku“, ako aj posúdenie nočného poklesu krvného tlaku (dipping).
Parametre z ABPM môžu byť špecifickým indikátorom sekundárnej hypertenzie a preto
by toto vyšetrenie malo byť indikované u každého novodiagnostikovaného pacienta
s hypertenziou aj v pediatrii.
64
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
iSCheMiCKÉ KoMPliKáCie heModialyzaČnýCh PríStuPov
R. Necpal, L. Žúdelová, J. Tomka, V. Šefránek
Klinika cievnej chirurgie NÚSCH a.s., Bratislava
Ischemické komplikácie hemodialyzačných prístupov sú zriedkavou komplikáciou u dialyzovaných pacientov. Incidencia je 1,8 - 5,2 % v závislosti od druhu hemodialyzačného
prístupu. Ohrození sú hlavne pacienti s AVF v oblasti kubitálnej jamky a pacienti s arteriovenóznymi graftmi. Medzi rizikové faktory patrí DM, ženské pohlavie, periférne artériové ochorenie končatín. Najčastejšou príčinou je steal syndróm, ale u časti pacientov
je ischémia spôsobená aterosklerózou magistrálneho riečiska, resp. uremickou a diabetickou arteriopatiou. V klinickom obraze je prítomná slabosť a nešikovnosť končatiny,
parestézie prstov, neskôr sa objavujú bolesti prstov počas hemodialýzy. V daľších štádiách
sú bolesti trvalého charakteru a vznikajú trofické defekty. Tieto stavy sú indikované k riešeniu. Medzi základné vyšetrenia patrí digitálna subtrakčná angiografia (DSA) a colorduplexná ultrasonografia (CDUS). DSA umožňuje nielen zhodnotiť arteriálny systém
hornej končatiny, ale tiež zrealizovať endovaskulárny výkon na inflow artérii alebo na artériách predlaktia. CDUS umožňuje zhodnotiť inflow lézie na a. axilaris, a. brachialis
a zmerať prietok cez arteriovenóznu fistulu, resp. arteriovenózny graft. Práve prietok je
dôležitým údajom, na základe ktorého sa chirurg rozhoduje o liečebnom postupe. Ak
nie je možné zrealizovať endovaskulárny výkon na artériách, je indikovaná chirurgická
liečba. Snahou chirurga je vyriešiť ischémiu a súčasne zachovať dialyzačný prístup u pacienta. Typ operačného výkonu zavisí od lokalizácie a prietoku cez AVF. Medzi najčastejšie
výkony patria DRIL (distal revascularisation interval ligation), PAI (proximalisation arterial
inflow), RUDI (revision using distal inflow), banding AVF a DRAL (distal radial artery ligation). V prípade nízkoprietokovej AVF alebo ak je nález inak neriešiteľný, je plne indikovaná ligatúra AVF.
65
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
aneuryzMy a PSeudoaneuryzMy CievnyCh PríStuPov Pre
heModialýzu
J. Galko, P. Mondek
Oddelenie cievnej chirurgie, FN Nitra
S nárastom počtu pacientov zaraďovaných do dialyzačného programu a ich dlhodobejším zotrvávaním v ňom, rastie počet skonštruovaných primárnych a sekundárnych AV
fistúl a logicky pribúda aj počet komplikácií. Jednou z nich, v extrémnych prípadoch
ohrozujúcich pacienta až exsangvinačným krvácaním sú výdute-aneuryzmy a pseudoaneuryzmy. V literatúre existuje značná nejednotnosť nielen terminologická, ale ani súčasné odporúčania odborných spoločností neriešia komplexne odlišnosti výdutí
autogénnych AV fistúl a AV graftov. Incidencia výdutí sa v literatúre udáva 0-17 % u autogénnych AV fistúl a 0-7 % u AV graftov.
Autori v práci uvádzajú svoje skúseností s cievnymi prístupmi riešenými v rokoch 20022O13. Z celkového počtu 1059 intervencií sa 55 (5,2 %) týkalo riešenia výdutí. Vzhľadom
na zanedbateľný počet AV graftov (6) oproti primárnym a sekundárnym autogénnym
AVF (620) sa všetky výdute ako aneuryzmy, tak aj pseudoaneuryzmy týkali autogénnych
prístupov. Hodnotia etiológiu, komplikácie, diagnostické a terapeutické možnosti výdutí.
na záver prezentujú kazuistiku zriedkavej komplikácie-duplicitnej pseudoaneuryzmy
anatomickej varianty arteria brachialis iatrogénne ledovanej opakovanými kanyláciami.
66
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
MalfunKCia av fiStuly z PohĽadu intervenČnÉho anGiolÓGa
M. Širila, Ľ. Špak, M. Koščo
VUSCH a.s., Košice
Arterio-venózna fistula je extranatomická spojka umožňujúca hemodialyzačnú liečbu
pacientov s chronickým renálnym zlyhaním. Jej vytvorenie a funkčnosť si vyžaduje spoluprácu viacerých medicínskych špecialistov ako aj disciplínu zo strany pacienta. Prínos
intervenčného angiológa k danej problematike spočíva nielen v možnosti predoperačného USG vyšetrenia cievneho riečiska (ako prediktora funkčnosti budúcej AV spojky),
ale aj vo včasnej diagnostike a liečbe malfunkcie AV fistuly a tým zabráneniu jej zániku.
67
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
rádioCefaliCKá fiStula z PohĽadu Cievneho ChirurGa
P. Staško , M. Frankovičová.
Klinika cievnej chirurgie VÚSCH a.s. a LF UPJŠ, Košice
Úvod. Chronické dialyzačné cievne prístupy (AVF) pre pacienta s chronickou renálnou
insuficienciou predstavujú jednoduché a pri vhodných podmienkach aj dostatočne
dlhodobé napojenie pacienta na hemodialyzačný prístroj. Vo všeobecnosti patrí vytvorenie AVF medzi základné výkony v cievnej chirurgii, ktoré v skutočnosti nemusia byť
tak jednoduchou záležitosťou. Určiť správnu lokalizáciu vytvorenia AVF, po dôkladnom
vyšetrení pacienta predstavuje zárodok vytvorenia kvalitného dlhodobo fungujúceho
cievneho prístupu.
Rádiocefalická fistula v oblasti foveolaradialis, pri optimálnych hemodynamických vlastnostiach, pri zachovaní pravidla vytvorenia čo najperiférnejšieho cievneho prístupu, vďaka
svojím anatomickým podmienkam, teoreticky predstavuje najvhodnejšie miesto pre vytvorenie optimálnej AVF. Množstvo cievnych chirurgov však na základe svojich dlhoročných praktických skúseností uprednostňuje vytvorenie rádiocephalickej AVF nad
zápästím, alebo tzv. Brescia – Cimino fistuly.
Cieľ. Cieľom tejto práce bolo zhodnotiť a zároveň porovnať efektivitu a vhodnosť lokalizácie pre vytvorenie primo – rádiocefalickej AVF a to buď vo foveolaradialis alebo Brescia – Cimino AVF.
Metódy. Od začiatku roka 2012 až po súčasnosť sme zhodnotili 40 pacientov, ktorí boli
po klinickom vyšetrení na Klinike cievnej chirurgie VÚSCH a.s. a LF UPJŠ v Košiciach indikovaní na vytvorenie chronického primo-rádiochefalického AVF a to buď vo foveolaradialis alebo nad zápästím - Brescia - Cimino AVF. Indikáciou pre vytvorenia prístupu
vo foveolaradialis bola dostatočne hmatná pulzácia a. radialis v tejto oblasti, naopak pacienti so slabo hmatnou, alebo nehmatnou pulzáciou v tejto oblasti boli indikovaní na
vytvorenie Brescia - Cimino fistulu.
záver. Na základe porovnania výsledkov, pacienti s primo - AVF vo foveolaradialis, u ktorých vytvorenie AVF bolo bez prítomností perioperačných komplikácií (nepriechodnosť
vény, hypoplasticita ciev, ateroskleroticé postihnutie prívodnej tepny a iné) - 54 %, predstavuje ideálnu skupinu pacientov s veľmi dobrým fungovaním cievneho prístupu, ktorí
za nami vyšetrované obdobie nevyžadovali ďalšie vytvorenie proximálnejšieho cievneho
prístupu z dôvodu malfunkcie eventuálne afunkcie cievneho prístupu. Väčšina pacientov
po vytvorení Brescia - Ciminoprimo - AVF - 72 % vyžadovalo ďalšie intervencie pre spomínanú poruchu funkcie cievneho prístupu, čo je pravdepodobne dôsledok komorbidity
ochorení a rozsahu poškodenia kardiovaskulárneho systému u týchto pacientov.
68
36. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Košice, 15. – 17. október 2014
adeKvátne Cievne PríStuPy a heModialýza
M. Majerníková1, J. Rosenberger1-2, R. Roland1
1
FMC - dialyzačné služby s.r.o., Košice
2
Ústav verejného zdravotníctva, LF UPJŠ Košice
Incidencia a prevalencia chronickej obličkovej choroby má celosvetovo stúpajúci trend,
s ktorým je asociovaná vyššia morbidita a mortalita. V 5. štádiu je riziko úmrtia z akejkoľvek príčiny 3,5-krát vyššie v porovnaní s pacientmi bez ochorenia obličiek. Adekvátna
a efektívna dialyzačná liečba šancu na prežitie zvyšuje a štúdie z posledného obdobia
naznačujú, že úmrtnosť redukuje najmä vysokoobjemová online hemodiafiltrácia. Táto
dialyzačná technika však vyžaduje funkčný a kvalitný cievny prístup poskytujúci vysoký
prietok krvi.
Medzinárodné nefrologické a angiochirurgické organizácie definovali postupy vyšetrení
a následne algoritmy preferencie rôznych foriem cievnych prístupov. Ich správna voľba
by mala byť v súlade s medicínou založenou na dôkazoch (Evidence Based Medicine)
a súčasne prekrývať pridružené komorbidity a aktuálne závery klinických aj pomocných
vyšetrení. „Na mieru šitý“ cievny prístup je prvým krokom k dosiahnutiu adekvátnej eliminácie, ktorá je spojená s minimálnou rizikovosťou komplikácií a nežiaducich účinkov.
V odporúčaniach je na prvom mieste natívna artério-venózna spojka alebo štep. V prípade nemožnosti jej vytvorenia je možné punkčnou metodikou implantovať a tunelizovať centrálny žilový katéter. Netunelizované centrálne žilové katétre by mali byť použité
len krátkodobo a akútne. Vyhotovenie cievneho prístupu je len prvým krokom a jeho
následný manažment je nutnosťou k dosiahnutiu a zachovaniu očakávaného výsledku
eliminačnej liečby. Zahŕňa najmä ošetrovateľské štandardy minimalizujúce infekčné komplikácie, ale tiež pravidelné sledovanie funkcie, ktoré odhalí prípadné neinfekčné komplikácie. V takýchto prípadoch musí nasledovať rýchla angiologická alebo
angiochirurgická intervencia (perkutánna angioplastika, trombolýza, trombektómia, chirurgická revízia).
Napriek všetkým vyššie uvedeným a známym skutočnostiam je zarážajúcim faktom, že
v odporúčaniach sa niekoľko desaťročí nemenia 2 základné ciele. Prvým je pretrvávanie
nedostatočného počtu natívnych artério-venóznych spojok v porovnaní s ostatnými alternatívami cievnych prístupov a druhým stále neuspokojivá detekcia rizika jeho dysfunkcie.
69
PoznáMKy
70
www.nefro.sk
PARTNERI KONGRESU
Generálny partner
Hlavní partneri
Partneri
Baxter Slovakia, s.r.o.
B. Braun Medical, s.r.o.
BIOHEM, s.r.o.
Fresenius Kabi, s.r.o.
Fresenius Medical Care Slovensko, s.r.o.
GlaxoSmithKline Slovakia, s.r.o.
Teva Pharmaceuticals Slovakia, s.r.o.
Slovenská nefrologická spoločnosť vyslovuje poďakovanie všetkým firmám, spoločnostiam,
ktoré sa podieľali na príprave kongresu
Download

Program - Slovenská nefrologická spoločnosť