XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Endokrinologie
XXXII. dny mladých internistů
Olomouc, 30.– 31. 5. 2013
Sborník abstrakt
Endokrinologie
Môže byť TSH prediktorom rizika venózneho tromboembolizmu?
M. Nagyová, Z. Zelinková, T. Koller, J. Payer
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Hemokoagulačná kaskáda je zložitý systém, na ktorého riadení sa zúčastňuje množstvo faktorov, vrátane hormónov.
Pri dysfunkcii štítnej žľazy boli zaznamenané zmeny v primárnej ako aj sekundárnej hemostáze. Závažnosť zmien môže varí‑
rovať od subklinických laboratórnych abnormalít až po smrteľné tromboembolické príhody. V literatúre sa uvádza, že pa‑
cienti s klinicky manifestnou hypotyreózou majú zvýšené riziko krvácania, zatiaľ čo pacienti s klinicky zjavnou hypertyreózou
majú sklon k žilovej trombóze. Diskrepantné údaje priniesli americký autori, ktorí na veľkej klinickej štúdii dáta o hyperkoa‑
gulačnom stave pri hyperfunkcii štítnej žľazy nepotvrdili.
Cieľ štúdie: Stanoviť vzťah funkcie štítnej žľazy k riziku venózneho tromboembolizmu.
Pacienti a metodika: Retrospektívne sme vyhodnotili 205 pacientov (121 žien/ 84 mužov), priemerného veku 66,7 rokov, hos‑
pitalizovaných na V. internej klinike LF UK a UN Bratislava v čase od januára roku 2009 do augusta roku 2012, u ktorých sme
na základe klinických príznakov suponovali venózny tromboembolizmus (VTE). Z laboratórnych parametrov sme u pacien‑
tov sledovali TSH. Pacientov sme na základe hodnôt TSH rozdelili do 3 skupín: pacientov s hypotyreózou (TSH > 5 mIU/ l),
eutyreózou (TSH 0,5– 5 mIU/ l) a hypertyreózou (TSH < 0,5 mIU/ l). Zo zobrazovacích metód sme v diagnostike pľúcnej em‑
bólie použili CT pulmoangiografické vyšetrenie a pre diagnostiku hĺbkovej žilovej trombózy ultrazvukové vyšetrenie hĺbko‑
vých žíl dolných končatín. Dodatočne sme zahrnuli 62 pacientov (48 žien/ 14 mužov, priemerného veku 52 rokov), dispen‑
zarizovaných na endokrinologickej ambulancii UN Bratislava s diagnózou hypertyreózy v čase od januára roku 2011 do
augusta roku 2012. U týchto pacientov sme z dokumentácie retrospektívne zisťovali výskyt venózneho tromboembolizmu.
Výsledky: Z 205 analyzovaných pacientov sme VTE potvrdili u 115 pacientov (56,1 %). Riziko VTE bolo signifikantne redu‑
kované v skupine pacientov s hypertyreózou (33 % vs 58 % v ostatných 2 skupinách pacientov s hypotyreózou a eutyreózou;
p = 0,042). V skupine eutyreóznych pacientov boli priemerné hodnoty TSH signifikantne vyššie u pacientov s potvrdeným
VTE v porovnaní s pacientmi bez VTE (2,30134 ± 0,114777 vs 1,89043 ± 0,122163, p = 0,017). Žiaden z ambulantných pa‑
cientov s diagnózou hypertyreózy nemal v anamnéze epizódu VTE.
Záver: U pacientov s hypertyreózou sme zaznamenali signifikantne redukované riziko VTE. Výsledky našej štúdie nekorelujú
s literárnymi údajmi, ktoré boli zozbierané na základe laboratórnych meraní, ale naopak, sú v zhode so záverom štúdie ame‑
rických autorov. V budúcnosti budú potrebné ďalšie klinické štúdie na väčšom počte pacientov s cieľom lepšie objasniť he‑
mostatické abnormality u pacientov s dysfunkciou štítnej žľazy.
Vplyv liečby rastovým hormónom na zmenu morfológie a funkcie ĽK u pacientov s deficitom
rastového hormónu
A. Dlesk1, G. Kamenský1, I. Lazúrová2, M. Kužma1, J. Payer1 V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice, Slovenská republika
1
2
Úvod: Rastový hormón (RH) a jeho mediátor inzulínu podobný rastový faktor 1 (IGF‑1) zohrávajú dôležitú úlohu v za‑
chovaní fyziologickej morfológie a funkcie ľavej komory (ĽK). Je známe, že u pacientov s deficitom RH v dospelosti dochá‑
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P1
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Endokrinologie
dza k vzniku systolickej a/ alebo diastolickej dysfunkcie ĽK. Systolická dysfunkcia ĽK vzniká v dôsledku redukovanej masy ĽK
(LVM), čo má za následok pokles ejekčnej frakcie (EF) ĽK. Výsledky štúdií zaoberajúce sa problematikou vplyvu liečby RH na
štrukturálne a funkčné zmeny ĽK u pacientov s deficitom RH sú kontroverzné.
Cieľ: Cieľom práce bolo prospektívne posúdiť vplyv liečby RH na štrukturálne a funkčné zmeny ĽK u pacientov s deficitom
RH v dospelosti.
Metódy: V tejto prospektívnej nekontrolovanej štúdii sme počas 12 mesiacov (na začiatku, po 6 a 12 mesiacoch) trvajúcej
liečby rekombinantným RH u pacientov s deficitom RH v dospelosti sledovali vplyv na vybrané echokardiografické parame‑
tre: hrúbku medzikomorového septa (IVST), hrúbku zadnej steny ĽK (PWT), koncovodiastolický rozmer ĽK (LVEDD), kon‑
covodiastolický objem ĽK (LVEDV), LVM, vývrhový objem (SV) a EF ĽK. Dávku RH sme titrovali na základe sérových koncen‑
trácií IGF‑1.
Výsledky: Do sledovania sme zaradili 45 pacientov (21 mužov, 24 žien; vek 19– 61 rokov) s deficitom RH. Priemerná počia‑
točná dávka RH bola 0,27 mg/ deň. Po 12 mesiacoch liečby RH sme zaznamenali štatisticky signifikantný nárast LVM (+8,6 g;
p = 0,035) a zvýšenie EF ĽK (+1,4 %; p = 0,005). Po 6 mesiacoch liečby RH sme zmeny v sledovaných echokardiografických
parametroch s výnimkou PWT nepotvrdili. Signifikantne vyššie hodnoty IVST, PWT, LVEDD, LVEDV, SV a LVM sme zazna‑
menali u mužov v porovnaní so ženami.
Záver: Liečba RH viedla u pacientov s deficitom RH v dospelosti k miernemu, avšak štatisticky signifikantnému nárastu LVM
a zlepšeniu EF ĽK. Zmeny diastolickej funkcie ĽK sme počas sledovania nepotvrdili.
Primární hyperaldosteronizmus – fenotypové rozdíly mezi hlavními podtypy
Z. Šomlóová, O. Petrák, B. Štrauch, J. Rosa, T. Indra, T. Zelinka, R. Holaj, J. Widimský jr.
III. interní klinika endokrinologie a metabolizmu 1. LF UK a VFN v Praze
Úvod: Prevalence primárního hyperaldosteronizmu (PH) v populaci je kolem 11 %. Dvě nejčastější formy jsou aldosteron
produkující adenom (APA) a idiopatický hyperaldosteronizmus (IHA). U pacientů s PH jsou častější kardiovaskulární a me‑
tabolické komplikace v porovnání s esenciální hypertenzí (EH). Nejčastější podtypy PH jsou idiopatický hyperaldosteroniz‑
mus (IHA) a aldosteron produkující adenom (APA).
Cíl: Cílem naší práce bylo zhodnotit metabolické rozdíly a rozdíly v poškození cílových orgánů u pacientů s IHA a APA.
Metodika: Porovnávali jsme data 72 pacientů PH – 36 s IHA a 36 s APA. Diagnostickým kritériem k určení lateralizace byla
selektivní katetrizace suprarenálních žil nebo adrenalektomie s histologicky potvrzeným adenomem a následnou normalizací
hormonálních parametrů. Postižení cév, arteriální tuhost byla vyjádřena pomocí karotido‑ femorální rychlosti šíření pulzní
vlny (PWV) a poškození ledvin pomocí mikroalbuminurie (UAE).
Výsledky: Skupiny pacientů s IHA a APA se nelišily ve věku a v hodnotách krevního tlaku. Potvrdili jsme, že pacienti s IHA
mají signifikantně (p < 0,03) vyšší výskyt metabolického syndromu (17 % u APA, 35 % u IHA), vyšší hladiny triglyceridů
(1,37 ± 0,71 mmol/ l u APA, 1,85 ± 0,87 mmol/ l u IHA), nižší hladiny HDL‑cholesterolu (1,25 ± 0,28 mmol/ l u APA,
1,06 ± 0,25 mmol/ l u IHA), vyšší PWV (7,91 ± 1,61 m/ s u APA, 8,99 ± 1,77 m/ s u IHA) a vyšší UAE (12,93 ± 2,21 mg/ l u APA,
28,09 ± 6,66 mg/ l u IHA).
Závěr: Prokázali jsme statisticky významné rozdíly jak v metabolických, tak strukturálních parametrech mezi jednotlivými
podtypy primárního hyperaldosteronizmu.
Vzťah ultrasonografických zmien a klinických prejavov syndrómu karpálneho tunela u pacientov
s hypotyreózou – pilotná štúdia
D. Holováčová, D. Čierny, K. Brázdilová, Z. Killinger, J. Payer
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Ochorenia štítnej žľazy sú sprevádzané postihnutím pohybového aparátu. Na diagnostiku a monitorova‑
nie muskuloskeletálnych manifestácii je možné využiť USG vyšetrenia kĺbneho systému. Perspektívnou z hľadiska dlho‑
dobého a nebolestivého sledovania dynamiky zmien sa javí oblasť n. medianus u pacientov s hypotyreózou. Syndróm
karpálneho tunela je najznámejší a najrozšírenejší úžinový syndróm s odhadovanou prevalenciou 3,8 % v bežnej popu‑
lácii. Kompresívna neuropatia môže predchádzať mesiace i roky manifestácii hypotyreózy. Vyskytuje sa u 5– 10 % pacien‑
tov s hypotyreózou. Pri hypotyreóze vzniká typický obojstranný syndróm v dôsledku nahromadenia osmoticky aktívnych
1P2
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Endokrinologie
mukopolysacharidov v spojivom tkanive, v šľachových pošvách, synoviálnej membráne, prípadne vo vnútri perineuria
a endoneuria.
Cieľ práce: Sledovanie ultrasonograficky detekovateľných zmien n. medianus na úrovni priečneho prierezu karpálneho tu‑
nela u pacientov s autoimunitne podmienenou hypotyreózou.
Metódy: Komparatívna štúdia, v ktorej sme u pacientov s autoimunitne podmienenou hypotyreózou ultrasonograficky vy‑
šetrili plochu priečneho rezu n. medianus v mieste jeho vstupu do karpálneho tunela (cross sectional area, CSA), čo sme
porovnali so súborom zdravých jedincov. Podľa kritérií medzinárodnej organizácie pre muskuloskeletálnu sonografiu sa
hodnoty vyššie ako 0,098 cm2 považujú za patologické. Štatisticky sme hodnoty CSA v oboch súboroch hodnotili použitím
Pearsonovho korelačného koeficientu.
Výsledky: Celkovo sme zaradili do štúdie 25 pacientov s AIT (5 mužov, 20 žien, priemerný vek 70,6 rokov, priemerná hod‑
nota BMI 26,2), ktorých sme porovnali so zdravou populáciou (n = 25). U pacientov s hypotyreózou sme nezistili signifi‑
kantný rozdiel oproti súboru zdravých probandov (vybratých na základe veku, pohlavia, BMI). Signifikantná pozitívna kore‑
lácia bola zistená len medzi hodnotou BMI a CSA. Patologicky zvýšený CSA bol zaznamenaný u 4 pacientov v sledovanom
súbore, 2 z nich vykazovali aj klinické symptómy. V kontrolnom súbore sme patologicky zvýšený CSA nezistili.
Záver: Patologické zmeny n. medianus, ako aj okolitých štruktúr pri syndróme karpálneho tunela vedú ku komplikáciam
a zhoršeniu kvality života pacientov s hypotyreózou, preto včasné rozpoznanie tohto problému môže prispieť k stanoveniu
diagnózy hypotyreózy a následne ku skoršiemu nasadeniu adekvátnej liečby, a tým k prevencii ireverzibilných zmien a zhor‑
šeniu kvality života pacientov. USG vyšetrenie CSA umožňuje posúdiť efekt liečby na zmeny mäkkých štruktúr v oblasti kar‑
pálneho tunela, preto je vhodnou metódou k dlhodobému sledovaniu pacientov s uvedenou komplikáciou hypotyreózy.
Naše skúsenosti s chromogranínom A ako markerom neuroendokrinných tumorov
M. Ďuriček, P. Bánovčin jr., P. Uhrík, M. Schnierer, M. Demeter, R. Hyrdel
Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Chromogranín A patrí do skupiny bielkovín, ktoré sa nachádzajú vo vezikulách neuroendokrinných buniek. Jeho hladiny
v sére bývajú zvýšené u väčšiny pacientov s neuroendokrinnými nádormi, ale aj u pacientov s karcinoidmi, feochromocytó‑
mom, neuroblastómom, malobunkovými karcinómami pľúc a inými neuroendokrinnými nádormi a tiež pri nemalígnych
ochoreniach ako chronická atrofická gastritída, chronická renálna insuficiencia a ako dôsledok dlhotrvajúceho užívania in‑
hibítorov protónovej pumpy. Je nezávislým prognostickým faktorom a jeho hladiny závisia od veľkosti tumoróznej masy. In‑
terná klinika gastroenterologická v Martine je centrom pre liečbu endokrinne aktívnych nádorov. Pacientom prijatým na di‑
ferenciálnu diagnostiku alebo podozrenie na neuroendokrinný tumor okrem iných nešpecifických markerov odoberáme aj
hladiny chromogranínu A. V práci retrospektívne analyzujeme naše skúsenosti s interpretáciou hladín chromogranínu A
a vyhodnocujeme ich v kontexte histologického vyšetrenia, zobrazovacích metód a tiež vo vzťahu k iným laboratórnym pa‑
rametrom a komorbiditám pacienta. Súbor tvoria pacienti Internej gastroenterologickej kliniky v rokoch 2007– 2012 prijatí
s podozrením na neuroendokrinný nádor zo zobrazovacích vyšetrení a pre zvýšené hodnoty nešpecifických markerov. Hod‑
nota chromogranínu A je iste prínosná pri diferenciálnej diagnostike neuroendokrinných tumorov, avšak pri jej hodnotení
treba brať do úvahy aj vyššie spomenuté modality.
Liečba pacientov s neuroendokrinným tumorom gastrointestinálneho traktu
M. Kováčová, S. Kiňová
I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Neuroendokrinný tumor (NET) je nádor vychádzajúci z buniek difúzneho neuroendokrinného systému. Produkuje peptidy
alebo amíny, ktoré účinkujú ako hormóny alebo neurotransmitery. Diagnostický algoritmus by mal vychádzať z klinických
príznakov a primárnej lokalizácie NET‑ ov. Keďže až 75 % nádorov je lokalizovaných v tráviacom trakte, začíname lokalizačnú
diagnostiku práve tam. Až 75 % pacientov s karcinoidným syndrómom vylučuje močom viac ako 50 mg 5- HIAA za 24 hod.
Z nádorových markerov býva zvýšená hladina neurón špecifickej enolázy (NSE). Chromograním A (CgA) je glykoproteín vy‑
skytujúci sa v normálnom aj v nádorovom neuroendokrinnom tkanive. CgA je vylučovaný do extracelulárneho priestoru,
preto je ľahko detegovateľný v krvi. Dobre diferencované tumory sú charakterizované početnými sekrečnými vezikulami a re‑
latívne vysokou plazmatickou hladinou CgA. Keďže jeho hladina zodpovedá objemu tumoróznej masy, môže byť samostat‑
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P3
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Endokrinologie
ným prognostickým faktorom u pacientov s neuroendokrinným tumorom. Podobne ako pri iných solídnych nádorových
ochoreniach je aj v prípade neuroendokrinného tumoru na prvom mieste snaha o odstránenie – resekciu tumoru a pokiaľ
je to možné aj o resekciu metastáz. Podľa štúdie PROMID je bio­terapia (oktreotid LAR) liečbou voľby u pacientov s novo‑
diagnostikovaným funkčne aktívnym alebo neaktívnym dobre diferencovaným metastatickým midgut NET‑ om a nízkym ob‑
jemom hepatálnych metastáz. PRRT (peptid receptor radionuclide therapy) je liečebná modalita, ktorá sa využíva v terapii
inoperabilných alebo metastazujúcich gastroenteropankreatických tumorov. Neuroendokrinné tumory často metastazujú
už v čase stanovenia diagnózy, a to najmä tumory pankreasu a čreva. Podľa európskej a americkej databázy 77 % pacientov
s tumorom pankreasu a 91 % pacientov s tumorom čreva majú v čase stanovenia diagnózy metastatické postihnutie.
Addisonova choroba – úskalia diagnostiky
M. Filková, A. Reptová, M. Urbanová
Interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Primárna nadobličková insuficiencia predstavuje stav, v ktorom dochádza k deštrukcii kôry nadobličiek, asi v 70 % au‑
toimunitným procesom, v zvyšných prípadoch infekčným či primárnym alebo sekundárnym onkologickým procesom. Vzhľa‑
dom k nešpecifickým príznakom ochorenia naďalej ostáva pri pátraní po správnej diagnóze kľúčová dôkladná anamnéza,
objektívne vyšetrenie. V diagnostickom algoritme sa uplatňuje hormonálny profil, následne pri pretrvávajúcej nejasnosti sti‑
mulačné testy syntetickým ACTH, či zobrazovacie metódy, ktoré bližšie objasnia morfologický stav nadobličiek.
Kazuistika: Popisujeme prípad 55‑ročného pacienta, ktorý bol vo februári roku 2012 preložený z neurologickej kliniky
na našu kliniku za účelom diferenciálnej diagnostiky hypokorticizmu. Od začiatku roku 2012 sa u pacienta začali preja‑
vovať subjektívne ťažkosti charakteru zhoršenej tolerancie námahy a výraznej svalovej slabosti, tras končatín, necielene
schudol 20 kg, mal pocit zhoršeného trávenia. V priebehu roka 2012 bol pacient dispenzarizovaný u endokrinológa pre
novozistenú autoimunitnú hypotyreózu a nasadená substitučná liečba levotyroxínom, klinický stav pacienta sa však ne‑
zlepšoval a následne od októbra roku 2012 zahájené neurologické prešetrovanie možnej myopatie u pacienta, kulmino‑
vané hospitalizáciou za účelom realizácie lumbálnej punkcie, svalovej bio­psie a vyšetrení na vylúčenie metabolicko‑gene‑
tických myopatií. Počas hospitalizácie konzultovaný internista, ktorý vyslovil podozrenie na hypokorticizmus a následne
preložený na interné oddelenie. Detailné fyzikálne vyšetrenie odhaľuje sklon k hypotenzii, nenápadné hyperpigmentá‑
cie na chrbte a globálnu svalovú hypotrofiu. Kompletný hormonálny profil potvrdzuje autoimunitnú hypotyreózu a pe‑
riférnu formu Addisonovej choroby, t.j. duplicitnú endokrinopatiu. Započatá substitučná liečba hydrokortizónom, po
ktorej dochádza k zlepšeniu klinického stavu a po 7 dňoch hospitalizácie bol prepustený do ambulantnej starostlivosti
endokrinológa.
Záver: Addisonova choroba a viaceré endokrinopatie sa prejavujú nešpecifickými symptómami, preto v rámci pátrania po
príčine ťažkostí pacienta sú pacienti často nadmerne a dlhodobo prešetrovaní. Duplicitná endokrinopatia síce nie je častá,
avšak najmä v endokrinologickej klinickej praxi je nutné zdôrazniť odporúčanie testovať pacientov s monoglandulárnou en‑
dokrinopatiou na prítomnosť druhotného endokrinologického postihnutia.
Kombinovaná dyslipidemie jako důsledek těžké hypotyreózy
Ľ. Cibičková, D. Karásek
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická LF UP a FN Olomouc
Kazuistika popisuje případ mladého muže, u kterého byla v rámci preventivní prohlídky zjištěna kombinovaná dyslipidemie
s převahou elevace LDL‑cholesterolu a celkového cholesterolu. Příčinou tohoto stavu se ukázala být velmi těžká hypofunkce
štítné žlázy, která probíhala dlouho nediagnostikována. Důvodem hypofunkce byla Hashimotova tyreoiditída s typickým so‑
nografickým obrazem nehomogenní mapovité struktury štítné žlázy a vysokou protilátkovou aktivitou. Po zahájení substi‑
tuce došlo ke zlepšení lipidových parametrů, zejména poklesu LDL‑cholesterolu. Tato kazuistika podtrhuje důležitost vylou‑
čení hypotyreózy jako nejčastější příčiny sekundární dyslipidemie.
1P4
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Gastroenterologie
Gastroenterologie
Potrebujeme endoskopické vyšetrenie horného GITu u pacientov pred zahájením warfarinizácie?
Naše skúsenosti
P. Bánovčin jr., P. Uhrík, M. Schnierer, M. Ďuríček, M. Demeter, R. Hyrdel
Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Medzi najčastejšie indikácie dlhodobej perorálnej antikoagulačnej liečby patrí fibrilácia predsiení, hlboká žilová trombóza, pľ‑
úcna embólia a náhrady srdcových chlopní. Medzi závažné komplikácie liečby patrí krvácanie do GITu, pričom najčastejšie prí‑
činy krvácania zahàňajú peptické vredy, erozívnu gastritídu, ezofagitídu, polypy, nádory a angioektázie. Pacienti na perorálnej
antikoagulačnej terapii majú taktiež vyššie riziko chronických mikroskopických krvných strát a anemizácie. Za rizikové faktory
krvácania do horného GITu považujeme anamnézu predchádzajúceho krvácania, v menšej miere anamnézu vredovej choroby.
Zvýšené riziko predstavuje aj konkomitantná terapia hlavne nesteroidnými antireumatikami, ako aj polymorbidita pacientov.
Práve polymorbídni pacienti tvoria väčšinu indikovaných k dlhodobej perorálnej antikoagulačnej terapii. Naopak, antisekrečná
terapia inhibítormi protónovej pumpy znižuje riziko krvácania. V literatúre existuje len málo prác, ktoré sa zaoberajú možnými
benefitmi z endoskopického vyšetrenia pred zahájením antikoagulačnej terapie. Na základe klinických skúseností pravidelne
realizujeme na našom pracovisku endoskopické vyšetrenie horného GITu pacientom pred plánovanou terapiou warfarínom.
V našej štúdii sme analyzovali endoskopické nálezy u hospitalizovaných pacientov pred plánovanou perorálnou antikoagulač‑
nou liečbou počas rokov 2009– 2012. Medzi sledované parametre patrili vek, anamnéza ochorení GITu, komorbidita, indikácia
antikoagulačnej terapie, symptómy pacientov, ako aj iné rizikové faktory vrátane rizikovej konkomitantnej terapie. Autori štúdie
taktiež rozoberajú následné postupy v jednotlivých prípadoch, pričom manažment pacienta bol mnohokrát „ušitý na mieru“.
Vzhľadom k nástupu nových perorálnych antikoagulancií sa otvárajú nové otázky ohľadom výhod a rizík jednotlivých antikoa‑
gulancií v kontexte endoskopických nálezov a možných gastrointestinálnych komplikácii.
Výskyt průjmovitých onemocnění asociovaných s infekcí Clostridium difficile v Nemocnici
ve Frýdku‑ Místku v letech 2011 a 2012
O. Zela1, P. Vítek1,2 Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku‑ Místku, p. o.
LF OU v Ostravě
1
2
Úvod: Klostridiová enterokolitida představuje jednu z nejčastějších hospitalizačních nákaz současnosti. Jedná se o závažné
onemocnění, jehož incidence na rozdíl od klasických nozokomiálních nákaz zatím trvale narůstá a představuje riziko pro
všechny nemocné léčené širokospektrými antibio­tiky. V naší práci popisujeme výskyt tohoto onemocnění v Nemocnici ve
Frýdku‑ Místku v letech 2011 a 2012.
Metodika: Soubor tvoří celkem 119 pacientů, kteří byli hospitalizování v průběhu let 2011 a 2012 na všech odděleních ne‑
mocnice. U těchto nemocných byla retrospektivně získána data z hospitalizační dokumentace prostřednictvím nemocnič‑
ního informačního systému. Sledovány byly vybrané rizikové faktory – věk, pohlaví, hospitalizující oddělení, přítomnost ko‑
morbidit, ATB léčba, místo vzniku obtíží, zvolená terapie, výskyt recidiv a hospitalizační mortalita.
Výsledky: V roce 2011 byla v Nemocnici ve Frýdku‑ Místku prokázána klostridiová enterokolitida celkem u 58 pacientů
(33 mužů, 25 žen, průměrný věk 69,9/ 79,2 let), v roce 2012 potom u 61 pacientů (34 mužů, 27 žen, průměrný věk
70,7/ 75,7 let). Přímo pro symptomy onemocnění bylo přijato 22,4/ 23,0 % nemocných. Většina pacientů (70,4/ 52,5 %) byla
primárně hospitalizována na interním lůžku, zaznamenali jsme i 2 hospitalizace pacientů na dětském oddělení. 17,2/ 18,0 %
pacientů mělo pozitivní onkologickou anamnézu, 29,3/ 32,8 % bylo léčeno pro diabetes, u 15,5/ 13,1 % předcházel vzniku one‑
mocnění úraz nebo operace. Nejčastěji byla v předchorobí dokumentována léčba aminopeniciliny (amoxicillin 25,9/ 55,2 %)
a chinolony (ciprofloxacin 31,0/ 39,3 %), nejméně pak nitrofurantoinem (3,4/ 0,0 %), u 12,1/ 4,9 % pacientů tento údaj ne‑
bylo jednoznačně uveden. Po stanovení diagnózy byli pacienti zaléčeni převážně metronidazolem (96,6/ 96,7 %) nebo kom‑
binací s vankomycinem (32,7/ 24,6 %). U 15,5/ 8,2 % pacientů byla zaznamenána recidiva onemocnění (průměrný počet 1,3,
maximálně 3 recidivy u 1 pacienta shodně v obou letech). Celková hospitalizační mortalita činila 32,8/ 31,1 %.
Závěry: Klostridiová enterokolitida zůstává nadále závažnou výzvou současné medicíny. Toto onemocnění postihuje především
polymorbidní nemocné vyššího věku a je asociováno s vysokou mortalitou. Poměrně často se setkáváme s recidivující formou
onemocnění, pro niž v současné době neexistuje jednotný doporučený postup léčby, a je tak předmětem intenzivního výzkumu.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P5
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Gastroenterologie
Prevalencia nedostatočnej hladiny vitamínu D u IBD pacientov a jej korelácia s aktivitou
ochorenia
A. Krajčovičová, J. Tóth, T. Koller, Z. Zelinková, J. Letkovský, M. Huorka, J. Payer, T. Hlavatý
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (IBD), Crohnova choroba (CD) a ulcerózna kolitída (UC), sú chronické re‑
lapsujúce imunopatologické ochorenia s nejasnou etiológiou. Stúpajúca prevalencia IBD s narastajúcou zemepisnou šír‑
kou, genetické analýzy a výsledky experimentálnych štúdii poukazujú na pravdepodobne významnú úlohu vitamínu D (VD)
v etiopatogenéze IBD.
Ciele: Cieľom štúdie bolo stanoviť hladinu VD v populácii IBD pacientov a analyzovať jej koreláciu s aktivitou ochorenia.
Metódy: Sledovaný súbor pacientov tvorilo 68 CD pacientov a 38 UC pacientov sledovaných v IBD centre V. internej kliniky
LF UK a UN Bratislava‑ Ružinov v čase od 1. januára 2010 do 30. septembra 2010. U každého pacienta boli zaznamenané zá‑
kladné klinické charakteristiky, stanovená hladina sérovej koncentrácie 25(OH)– VD, CRP, FW, kalprotektínu zo stolice a kva‑
lita života na základe vyplneného skráteného IBD dotazníka (sIBDQ). Následne bola analyzovaná prevalencia ťažkého defi‑
citu (< 10 ng/ ml), deficitu (< 30 ng/ ml) a dostatočnej hladiny VD a ich asociácia s parametrami aktivity ochorenia (FW, CRP,
kalprotektín, sIBDQ).
Výsledky: Deficit 25(OH)– VD bol zaznamenaný u 103/ 106 (97,2 %), ťažký deficit 25(OH)– VD u 22/ 106 (20,7 %) IBD pa‑
cientov. Vyššiu prevalenciu ťažkého deficitu 25(OH)– VD sme pozorovali u CD pacientov (17/ 68,25 %) v porovnaní s UC
pacientmi (5/ 35, 14,2 %), p = 0,03. Štatistickou analýzou sme zistili signifikantný rozdiel v hladine CRP (15,0 ± 21,1 vs
7,6 ± 15,9 mg/ l, p < 0,03) a sIBDQ (52,3 ± 12,1 vs 58,3 ± 8,3, p < 0,03) u CD pacientov s ťažkým deficitom a defici‑
tom 25(OH)– VD. Rovnako sme u CD pacientov zaznamenali signifikantnú negatívnu koreláciu hladiny CRP a 25(OH)– VD
(r = – 0,2; p < 0,05). Podobné asociácie u UC pacientov zaznamenané neboli.
Záver: V realizovanej štúdii sme pozorovali vysokú prevalenciu deficitu VD v populácii IBD pacientov. Zaznamenali sme sig‑
nifikantnú asociáciu medzi nižšou hladinou VD a vyššou hladinou CRP, ako aj nižšou hladinou VD a horším sIBDQ skóre
u CD pacientov.
Prevalencia negatívneho kalprotektínu a jeho prediktory u pacientov s nešpecifickými črevnými
zápalovými ochoreniami
J. Letkovský, J. Tóth, T. Koller, Z. Zelinková, M. Huorka, T. Hlavatý
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Fekálny kalprotektín (f‑ cal) je senzitívny marker zápalu lokalizovaného v črevnej mukóze. Mohlo by ísť o senzitívnejší
prediktor aktivity ochorenia a rizika relapsu, než akým je tzv. slizničné zhojenie.
Ciele: Cieľom tejto štúdie bolo analyzovať hodnoty fekálneho kalprotektínu u pacientov s nešpecifickými črevnými zápalo‑
vými ochoreniami(IBD) liečených v IBD centre V. internej kliniky LF UK a UN Bratislava‑ Ružinov a prediktívne faktory nega‑
tívnych hodnôt f‑ cal.
Metódy: Kohorta pozostávala zo 134 IBD pacientov, z toho bolo 83 pacientov s Crohnovou chorobou (CD) a 51 s ulce‑
róznou kolitídou (UC). U každého pacienta sme zaznamenali demografické a klinické charakteristiky ochorenia, konkomi‑
tantnú medikáciu a stanovili hodnoty kalprotektínu. Ako cut‑off pre negatívny f‑ cal sme použili hodnotu < 50 μg/ g a skú‑
mali sme tiež prevalenciu tzv. nedetegovateľného f‑ cal s použitím cut‑off hodnoty < 7,8 μg/ g a prediktory negatívneho f‑ cal.
Výsledky: Negatívny f‑ cal sme zistili u 54/ 134 (40,2 %) IBD pacientov, z toho u 35/ 83 (42,2 %) pacientov s CD,
a u 19/ 51 (37,3 %) pacientov s UC. Nedetegovateľný f‑ cal sme zistili u 36/ 134 (26,4 %) IBD pacientov, z toho u 23/ 83 (27,7 %)
CD pacientov a u 13/ 51 (25,5 %) UC pacientov. Spomedzi IBD pacientov liečených bio­logickou liečbou (n = 77), sme nega‑
tívny f‑ cal zistili u 21/ 41 (51,2 %) pacientov na konkomitantnej liečbe azatioprínom (AZA) v porovnaní s 10/ 36 (27,8 %) pa‑
cientmi neliečenými AZA; p = 0,036. Nedetegovateľné hodnoty f‑ cal sme namerali u 16/ 41 (39,0 %) pacientov liečených bio­
logikami na AZA a u 5/ 36 (13,9 %) pacientov neužívajúcich konkomitantnú liečbu AZA; p = 0,013. Medzi CD pacientmi s CD
liečenými bio­logickou liečbou (n = 54) bola konkomitantná terapia AZA asociovaná s negatívnym f‑ cal u 16/ 27 (59,3 %) pa‑
cientov, v porovnaní so 7/ 27 (25,9 %) pacientmi bez konkomitantnej terapie AZA; p = 0,013. Zápalový fenotyp bol asocio‑
vaný so štatisticky signifikantne nižším výskytom negatívneho f‑ cal 7/ 27 (25 %) v porovnaní so strikturujúcou a fistulujúcou
formou CD 28/ 56 (50 %); p = 0,03.
1P6
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Gastroenterologie
Záver: Výsledky tejto štúdie indikujú pomerne nízku prevalenciu negatívneho f‑ cal u IBD pacientov. Najvyšší výskyt sme za‑
znamenali u pacientov liečených bio­logickou liečbou a konkomitantnou terapiou AZA.
Diabetes mellitus rizikovým faktorem kolorektálního karcinomu
P. Sychra1, V. Procházka1, J. Zapletalová2, I. Čepová1, M. Konečný1, P. Krumpholcová1, L. Roubalová3 II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc
Ústav lékařské bio­fyziky LF UP v Olomouci
3
Ústav lékařské chemie a bio­chemie LF UP v Olomouci
1
2
Úvod: Mortalita a morbidita rakoviny kolorekta v ČR patří mezi nejvyšší na světě. Diabetes mellitus 2. typu byl identifiko‑
ván jako další rizikový faktor pro kolorektální karcinom. Jaký podíl onemocnění rakovinou tračníku a rekta připadá v naší
populaci na diabetiky, není známo.
Cíle: Cílem naší studie je ověření hypotézy, že v kohortě kolonoskopovaných pacientů s pozitivním nálezem adenokarcinomu
kolorekta, adenomu nebo hyperplastického polypu tračníku je převaha diabetiků.
Metodika: V průběhu 2 let bylo kolonoskopicky vyšetřeno 2 489 pacientů. Celá kohorta kolonoskopovaných byla rozdělena
na skupinu s pozitivním nálezem 679 pacientů (adenokarcinom, adenom a hyperplastický polyp) a skupinu bez těchto změn
(s negativním nálezem) 1 810 pacientů. U všech byla zjišťována přítomnost a typ diabetes mellitus (DM) a způsob léčby.
Byla testována distribuce pacientů podle pohlaví, věku, výskytu diabetes mellitus v souboru s negativním vs pozitivním nále‑
zem, výskyt DM ve skupinách podle pohlaví, výskyt DM v souboru s negativním nálezem vs jednotlivými typy pozitivního ná‑
lezu (adenokarcinomem, adenomem, hyperplastickým polypem).
Výsledky: Ve skupině s pozitivním nálezem byl vyšší podíl mužů (63,3 % vs 44,5 %), p < 0,0001 a vyšší podíl diabetiků (23,2 %
vs 12,5 %), p < 0,0001 než ve skupině s negativním nálezem. U obou pohlaví byl zjištěn vyšší podíl diabetiků ve skupině
s pozitivním nálezem proti skupině s negativním kolonoskopickým nálezem, u mužů (25,6 % vs 14,0 %), p < 0,0001 a u žen
(19,2 % vs 11,2 %), p = 0,001. Vyšší podíl diabetiků byl zjištěn ve skupinách pacientů s adenokarcinomem (26,7 % vs 12,5 %),
p = 0,0004, adenomem (21,7 % vs 12,5 %), p < 0,0001 a hyperplastickým polypem (24,1 % vs 12,5 %), p = 0,0003 ve srov‑
nání se skupinou s negativním nálezem.
Závěr: Podle výsledků naší studie na kohortě kolonoskopovaných pacientů se diabetes mellitus významným způsobem
uplatňuje jako samostatný rizikový faktor pro vznik kolorektální rakoviny, adenomu i hyperplastických polypů.
Aneuryzma a. lienalis ako príčina krvácania z GITu
M. Schnierer1, P. Bánovčin jr.1, P. Uhrík1, K. Zeleňák2, J. Janík3, R. Hyrdel1
Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Rádiologická klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
3
Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
1
2
Úvod: Diferenciálna diagnostika krvácania z tráviaceho traktu je často náročnou úlohou klinika vyžadujúcou multidisci‑
plinárny prístup. V súčasnosti zohrávajú dominantnú úlohu predovšetkým endoskopické vyšetrenia. V neposlednom rade
sú mnohokrát nápomocné aj zobrazovacie metodiky. V našej prednáške by sme Vám chceli priblížiť kazuistiku 62‑ročnej
pacientky s cirhózou heparu, s ezofageálnymi aj gastrickými varixami opakovane hospitalizovanej a liečenej pre hemo‑
dynamicky závažné krvácanie z horného tráviaceho traktu, kde príčinou krvácania bola aneuryzma a. lienalis naliehaj‑
úca na stenu žalúdka verifikovaná CT, ako komplikácia exsudatívnej pankreatitídy. Rovnako chceme prezentovať nami vo‑
lený terapeutický postup pri danom náleze formou embolizácie aneuryzmy a a. lienalis, ako aj možné komplikácie volenej
terapie.
Cieľ: Poukázať na riziko zriedkavejšieho nevarikózneho zdroja krvácania do tráviaceho traktu u pacientov s cirhózou
heparu.
Záver: Krvácanie do tráviaceho traktu z aneuryzmy a. lienalis je zriedkavejšou príčinou krvácavých stavov v gastro‑
enterológii. U pacientov s prítomnou portálnou hypertenziou, s ezofageálnymi a gastrickými varixami sa nemusí
vždy myslieť aj na nami prezentovaný atypický zdroj hemorágie. Preto je podľa možností pracoviska vhodné zváže‑
nie nie len endoskopického, ale eventuálne aj CT alebo iného zobrazovacieho vyšetrenia už medzi prvými diagnostickým
krokmi.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P7
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Neobvyklá manifestace a komplikace pankreatoperitoneální píštěle – popis případu
R. Špaček1, K. Zeman1, O. Urban2,3, P. Vítek1,3 Interní oddělení, Beskydské gastrocentrum Nemocnice ve Frýdku‑ Místku, p. o.
Gastroenterologické oddělení Centra péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice, a. s.
3
LF OU v Ostravě
1
2
Úvod: Pankreatoperitoneální píštěl patří mezi méně časté komplikace chronické pankreatitidy. Rozvoj tromboembolické ne‑
moci u těchto nemocných je velmi vzácně popisovanou komplikací. Překládáme kazuistiku mladé pacientky, u které došlo
k rozvoji obou těchto stavů s nutnosti komplexní diagnostiky a léčby.
Popis případu: 32letá, doposud zdravá žena byla přijata na interní oddělení pro otok pravé dolní končetiny, námahovou duš‑
nost a měsíc narůstající objem břicha. Sonograficky byla zjištěna femoropopliteální a lýtková flebotrombóza PDK. CT angio‑
grafie plicnice potvrdila diagnózu plicní embolie, která byla echokardiograficky hodnocena jako malá. Byla započata terapie
nízkomolekulárním heparinem. Při sonografii břicha bylo nalezeno velké množství ascitu v břišní dutině, vzhledem k anamnéze
chronického abúzu alkoholu se v danou chvíli jako nejpravděpodobnější příčina jevila jaterní cirhóza toxometabolické etiolo‑
gie. Při prováděných paracentézách však odtékala hnědočervená zkalená tekutina. Terapeutické punkce bylo nutno provádět
opakovaně i přes postupně zvyšovanou dávku diuretik. Na základě bio­chemického rozboru (nízký albuminový gradient, zvýšená
hladina amyláz) bylo vysloveno podezření na pankreatický ascites. Provedené ERCP s následným CT vyšetřením břicha potvr‑
dilo přítomnost RTG známek chronické pankreatitidy a pankreatoperitoneální píštěle v oblasti kaudy pankreatu. Konzervativní
terapie se zavedením nazojejunální sondy a podáváním enterální a později i parenterální výživy neměla efekt na tvorbu ascitu,
došlo ke zhoršení nutričního stavu nemocné. Po zavedení pankreatického stentu došlo k rozvoji masívního levostranného flui‑
dotoraxu. Vzhledem k následnému rozvoji objemných symptomatických pankreatických pseudocyst bylo nutno provést celkem
2 endosonograficky navigované pseudocystogastrostomie současně se zavedením nového stentu do pankreatického vývodu.
Uvedená terapie vedla k efektivní drenáži všech patologických kolekcí a zlepšení klinického i nutričního stavu nemocné. Pa‑
cientka byla propuštěna po bezmála 3měsíční hospitalizaci domů a je sledována v naší gastroenterologické ambulanci.
Závěr: Pankreatoperitoneální píštěl u doposud asymptomatické nemocné s chronickou pankreatitidou se klinicky manifestovala až
svou komplikací ve formě tromboembolické nemoci. Úspěšné vyřešení toho stavu si vyžádalo kombinované vnitřní ERCP a EUS na‑
vigované drenáže, které bylo nutné provést za současné antikoagulační terapie ve spojení s kombinovanou nutriční podporou. Pro
stanovení správné diagnózy bylo klíčové na pankreatikoperitoneální píštěl pomyslet v diferenciální diagnostice nejasného ascitu.
Je čas na zmenu paradigmy v hematologickej príprave u pacientov s cirhózou pečene?
P. Molčan, M. Králiková, Ľ. Skladaný, S. Selčanová
II. interná klinika SZU Banská Bystrica, Slovenská republika
Abstrakt nedodán
Kardiologie
Léčba spironolaktonem u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí: randomizovaná, dvojitě
zaslepená, placebem kontrolovaná studie (ASPIRANT‑ EXT)
J. Václavík1, P. Sedlák2, J. Jarkovský3, E. Kociánová1, M. Táborský1
I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
Interní oddělení Nemocnice Prostějov
3
Institut bio­statistiky a analýz LF a PřF MU, Brno
1
2
Úvod: V současnosti existuje málo dat o tom, který lék by měl být použit ke kontrole tlaku u pacientů s rezistentní hypertenzí.
V předchozí randomizované studii byl spironolaktonem ovlivněn pouze systolický tlak. Tato studie byla iniciována ke zhod‑
nocení účinku spironolaktonu na snížení krevního tlaku (TK) u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí.
1P8
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Metodika: Do multicentrické, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie ASPIRANT‑ EXT byli zařazováni pacienti se
systolickým TK v ordinaci > 140 mm Hg nebo diastolickým TK > 90 mm Hg přes léčbu minimálně 3 různými antihypertenzivy,
včetně diuretika. 161 pacientů bylo randomizováno k užívání spironolaktonu nebo placeba metodou prosté randomizace.
Naším primárním cílem bylo prokázat statisticky významný rozdíl v poklesu průměrného denního systolického a diastolic‑
kého tlaku při ambulantním monitorování krevního tlaku (ABPM) po 8 týdnech léčby mezi skupinami užívajícími spirono‑
lakton a placebo. Studie byla registrována v registru ClinicalTrials.gov, číslo NCT00524615.
Výsledky: Analýza byla provedena s daty 150 pacientů (74 ve spironolaktonové skupině a 76 v placebové skupině). Po
8 týdnech byl rozdíl v poklesu průměrného denního tlaku při ABPM mezi skupinami – 9,8 mm Hg pro systolický (p < 0,001)
a – 3,3 mm Hg pro diastolický TK (p = 0,013). Hodnoty nočního systolického TK při ABPM, 24hodinového tlaku ABPM a TK
v ordinaci byly spironolaktonem významně sníženy (rozdíl – 13,0, – 10,5 a – 9,9 mm Hg; p < 0,001 pro všechny), stejně jako
odpovídající hodnoty diastolického TK (– 6,4, – 3,5 a – 3,0 mm Hg; p < 0,001, p = 0,005 a p = 0,003).
Závěr: Spironolakton je účinný lék k léčbě rezistentní arteriální hypertenze, který významně snižuje jak systolický, tak diasto‑
lický krevní tlak.
Tuhosť aorty a vybrané genetické polymorfizmy v kontexte rizikového profilu premenopauzálnych
žien s metabolických syndrómom
A. Šimková, J. Bulas, A. Reptová, M. Potočárová, M. Pernický
I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Abdominálna obezita, porucha metabolizmu lipidov a glukózy, arteriálna hypertenzia (AH) sú rizikové faktory (RF),
ktoré tvoria metabolický syndróm (MS). Poškodzujú cievnu stenu a urýchľujú formáciu aterosklerotických lézií. Predklinické
(subklinické) poškodenie cieľových orgánov (SOP) je včasným markerom aterosklerotického procesu ešte pred vznikom ma‑
nifestného kardiovaskulárneho ochorenia (KVO). Jedným zo SOP je zvýšená rýchlosť pulznej vlny v aorte (PWVao), ktorá re‑
flektuje patologicky zvýšenú tuhosť. Prítomnosť MS posúva pacienta do vyššieho rizika vzniku KVO a diabetu (DM2). V ge‑
netike KVO sú identifikované a skúmané viaceré polymorfizmy vo viacerých skupinách génov. Niektoré z nich majú silný vzťah
ku vzniku KVO, iné zas pravdepodobnosť ochorenia zvyšujú pri vzájomnej kombinácii, alebo ak sú zároveň prítomné aj RF.
Súbor a metódy: Zo súboru 81 premenopauzálnych pacientiek, 31 žien malo MS (podľa definície MS z roku 2009); pod‑
súbory sa štatisticky nelíšili v priemernom veku. Globálnu tuhosť aorty sme zisťovali pomocou prístroja Arteriograf‑ Ten‑
siomed®. PWVao je výsledkom analýzy tvaru pulznej krivky, ktorá je získaná pomocou oscilometrickej metódy snímania
pulzácii na a. brachialis. DNA bola izolovaná pomocou automatu Magna Pure LC (Roche). Trombofilné mutácie boli
stanovené metódou real time PCR Light Cycler (Roche), ostatné mutácie komerčnými stripmi CVD StripAssays firmy
Vienna‑ Lab.
Výsledky: V súbore s MS bola častejšie prítomná abdominálna obezita (93 % vs 42 %), AH (68 % vs 10 %) a dyslipidémia
(29 % vs 8 %). DM2 mali 4 ženy s MS. PWVao bola signifikantne vyššia (p < 0,001) v skupine žien s MS (9,26 m/ s) v porov‑
naní so ženami bez MS (7,44 m/ s). Ženy s MS mali vyšší percentuálny výskyt polymorfizmu PA1 4G/ 4G (48,4 % vs 28 %,
p = 0,095), v ostatných vyšetrených polymorfizmoch génov sme výraznejšie percentuálny rozdiel nezaznamenali. Žiadny z vý‑
sledkov nebol štatisticky signifikantný.
Záver: Premenopauzálne ženy s MS majú vyššiu PWVao. Tuhosť aorty je zvýšená napriek očakávanému protektívnemu hor‑
monálnemu profilu u týchto žien. Jednoznačné genetické pozadie sme nezistili, čo favorizuje multifaktoriálnu etiológiu KVO.
Účinek katetrizační renální denervace na hodnoty domácího krevního tlaku hodnoceného
pomocí telemonitoringu
M. Kamasová1, J. Václavík1, M. Táborský1, D. Richter1, T. Václavík2, T. Skála1, E. Kociánová1, D. Vindiš1
1
I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
Katedra statistiky a pravděpodobnosti FIS VŠE v Praze
2
Cíl: Renální denervace je nová metoda léčby rezistentní hypertenze. Účinek katetrizační renální denervace na domácí měření
tlaku krve u pacientů s rezistentní hypertenzi nebyl dosud hodnocen.
Soubor a metodika: V období od července roku 2011 do října roku 2012 byla provedena renální denervace u 29 pacientů
s rezistentní arteriální hypertenzi (katétr Simplicity‑ Medtronic, Mountain View, CA, USA). Hodnoty krevního tlaku pacientů
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P9
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
byly monitorovány pomocí domácího telemonitoringu krevního tlaku. Měření byla provedena před indikaci k renální de‑
nervaci a 6 měsíců po renální denervaci. K domácímu telemonitoringu krevního tlaku byly použity poloautomatické tla‑
koměry Stabil‑ O‑ Graph (I.E.M. GmbH Stolberg, Germany). Hodnoty krevního arteriálního tlaku a pulzu byly po každém
měření automaticky odeslány k analýze do centrální databáze. Kompletní kontrola po 6 měsících byla zatím dokončena
u 19 pacientů.
Výsledky: Průměrné hodnoty domácího krevního tlaku měřené po dobu 7 dní pomocí telemonitoringu byly před re‑
nální denervaci 162,2/ 90,5 mm Hg. Za 6 měsíců po renální denervaci hodnoty domácího krevního tlaku klesly
o 10,9 ± 15,5/ 4,6 ± 10,1 mm Hg (p = 0,0035 pro hodnoty systolického krevního tlaku a p = 0,032 pro hodnoty diastolic‑
kého krevního tlaku) na hodnoty 151,3/ 85,9 mm Hg. Při ambulantním měření krevního tlaku hodnoty krevního tlaku klesly
ze vstupní hodnoty 165,4/ 89,4 mm Hg o 16,3 ± 21,9/ 6,7 ± 10,2 mm Hg (p = 0,0008 a p = 0,005 pro systolický a diastolický
tlak krve). Hodnoty domácího měření krevního tlaku klesly ze 146,2/ 80,6 mm Hg o hodnotu 7,9 ± 12,2/ 3,6 ± 6,5 mm Hg
(p = 0,003 pro systolický tlak a p = 0,007 pro diastolický krevní tlak).
Závěr: Katetrizační renální denervace vede k signifikantnímu poklesu hodnot domácího krevního tlaku hodnoceného
telemonitoringem.
Význam přítomnosti diastolické dysfunkce levé komory na recidivu arytmie po radiofrekvenční
ablaci paroxyzmální fibrilace síní
T. Skála, M. Hutyra, E. Kociánová, D. Vindiš, D. Marek, M. Táborský
I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
Úvod: Diastolická dysfunkce je spojena se zvýšením plnících tlaků levé komory (LK). Chronické tlakové přetížení síní vede ke
vzniku fibrózy v levé síni (LS).
Soubor a metodika: 75 pacientů podstoupilo radiofrekvenční ablaci (RFA) paroxyzmální fibrilace síní (FS). Do 24 hod před
RFA byli vyšetřeni echokardiograficky se zaměřením na diastolickou funkci LK. Po RFA byla vysazena antiarytmika. Pacienti
podstoupili 7denní Holter EKG za 3, 6, 9 a 12 měsíců po ablaci. Jako recidiva arytmie byla hodnocena jakákoliv dokumen‑
tovaná FS za 3– 12 měsíců od ablace.
Výsledky: Recidiva arytmie byla zaznamenána u 15 pacientů ze 75 (20 %). Mezi pacienty s recidivou a bez recidivy FS nebyl
rozdíl ve věku, délce trvání arytmie, CHA2DS2VaSc, délce aplikace RF energie, ejekční frakci LK, velikosti LS. Signifikantní
rozdíl byl nalezen v parametrech diastolické funkce LK: Em septální (Ems, 8,1 ± 0,43 vs 6,2 ± 0,62 cm/ s) a laterální (Eml,
10,6 ± 3,7 vs 9 ± 4 cm/ s) části mitrálního anulu a poměru E/ Em (5,4 ± 2 vs 6,6 ± 2,2). V ROC analýze cut‑off Ems < 7 cm/ s
dosáhla senzitivity 92 % (95% CI 59– 87 %), specificity 58 % (95% CI 43– 74 %) a NPV 96 % v predikci rekurence FS po RFA
(AUC 0,73, p < 0,001). Specificita Ems vzrostla na 80 % při Ems ≤ 5 a na 93,3 % při Ems ≤ 4 při adekvátním poklesu
senzitivity. Cut‑off Eml ≤ 9 dosáhla senzitivity 77 % (95% CI 0,46– 0,95), specificity 59 % (95% CI 0,43– 0,74) (AUC 0,70,
p = 0,0135). Poměr E/ Em > 7 dosáhl senzitivity 64,3 % (95% CI 0,35– 0,87), specificity 72,3 % (95% CI 0,57– 0,84) (AUC
0,65, p = 0,0325).
Závěr: Pacienti s recidivou fibrilace síní po katetrizační ablaci mají častěji diastolickou dysfunkci. Parametry diastolické
funkce mohou být využitelné v predikci recidivy. Čím výraznější je diastolická dysfunkce, tím více lze předpokládat recidivu
fibrilace síní po ablaci.
Patří echokardiografie na příjmovou ambulanci okresní interny?
M. Záňová, Z. Monhart
Interní oddělení Nemocnice Znojmo
Úvod: Současné postavení echokardiografie v kardiologii je neotřesitelné, svoje místo si tato vyšetřovací metoda vydobyla
v intenzivní medicíně. Na našem pracovišti máme zajištěnou dostupnost této metody i přímo v prostorách Centrálního pří‑
jmu (CP) na interní ambulanci. Možnost okamžitého vyšetření je samozřejmá během pracovní doby (k dispozici je 5 lékařů
s touto erudicí), v době ÚPS je zajištěna formou příslužby. Spektrum stavů je především z oboru kardiologie – bolesti na
hrudi, diferenciální diagnostika dušnosti, dále frekventně vyšetřujeme pacienty přivezené po KPR pro náhlou zástavu oběhu
(NZO) před přijetím na ARO v rámci diferenciální diagnózy příčiny NZO. Následující kazuistikou chceme dokumentovat pří‑
nos této metody v diferenciální diagnostice, a zdůraznit význam její rychlé dostupnosti.
1P10
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Popis případu: 39letá pacientka hospitalizována na neurologickém oddělení pro recidivující tonicko‑klonické křeče náhle
zkolabovala na chodbě u CP. Okamžitě byla převezena dovnitř CP, kde je výrazně agitovaná, cyanotická v tváři, hypotenzní,
stěžuje si na dušnost a po krátké chvíli upadá do bezvědomí. Na monitoru bradykardie, ale pulzace na velkých tepnách ne‑
hmatné, zahájena kardiopulmonální resuscitace. Po intubaci a podání 1 mg Atropinu, který zcela bez efektu na srdeční frek‑
venci, bylo provedeno urgentní ECHO vyšetření přímo na CP. Nález extrémně dilatované a dysfunkční pravé komory potvr‑
zuje předpokládanou masivní plicní embolii jako příčinu oběhové zástavy. Na základě ECHO nálezu bez zbytečného prodlení
rozhodnuto o podání trombolytické léčby (alteplázy). Po prvním bolusu trombolytika došlo ke stabilizaci krevního oběhu,
následně provedené angioCT plicnice prokazuje oboustrannou plicní embolizaci. Pacientka je po úspěšné KPR, oběhově sta‑
bilní, transferována k další péči na ARO.
Závěr: Rychlá dostupnost echokardiografie jako vyšetřovací metody, která v urgentních stavech dokáže lékaře nasmě‑
rovat při diagnostických rozpacích a rozhodnout o dalším postupu, může být pro život pacienta zcela zásadní, jak po‑
pisuje i naše kazuistika. Patří ECHO na příjmovou ambulanci okresní interny? Podle našeho názoru jednoznačně
ano.
Infekční endokarditida u intravenózních narkomanů je onemocnění nejen pravostranných chlopní
L. Lamparterová, Z. Monhart
Interní oddělení Nemocnice Znojmo
Úvod: Infekční endokarditida (IE) je závažné infekční onemocnění postihující především degenerované chlopně, chlopenní
implantáty, stimulační elektrody, a v neposlední řadě zahrnuje zánět chlopní u intravenózních narkomanů. V běžné popu‑
laci se běžněji setkáváme s IE na levostranných chlopních. U intravenózních narkomanů je tomu častěji naopak, neboť neste‑
rilní droga a bakterie z povrchu kůže injikované do venózního řečiště nejprve procházejí přes pravostranné srdeční oddíly,
kde působí chemické a mechanické poškození zejména trikuspidální chlopně. U intravenózních narkomanů se ale také vy‑
skytuje postižení levostranných chlopní, které se vysvětluje bakteriemií a přechodem mikročástic drogy o velikosti 8– 10 μm,
které procházejí plicním řečištěm a poškozují mitrální a aortální chlopeň. Levostranná IE má horší prognózu a častěji se zde
setkáváme se embolizačními komplikacemi.
Popis případu: Kazuistika popisuje případ 23letého muže, intravenózního narkomana, s IE mitrální chlopně, pro kterou
svědčil ECHO nález vegetace na předním cípu mitrální chlopně a vysoká zánětlivá aktivita. Byla podávána antibio­tika (ATB)
dle doporučených postupů a odebrány opakovaně hemokultury, které neprokázaly vyvolávající agens. ATB léčbu bylo nutno
změnit pro rozvoj polékové neutropenie. Vzhledem k obtížné spolupráci s pacientem byla ATB léčba několikrát vedena pouze
ambulantně. IE postupně způsobila závažnou mitrální regurgitaci a průběh byl komplikován i embolizační příhodou (in‑
farktem sleziny). Po 3 měsících došlo k rozvoji levostranného srdečního selhání na podkladě významné mitrální regurgi‑
tace a bylo indikováno operační řešení endokarditidy mitrální chlopně. Původně uvažovanou záchovnou operaci nebylo
možné realizovat z důvodu těžké destrukce chlopně včetně perforace cípu, proto byla implantována mechanická chlopeň.
Pacient je nyní v našem ambulantním sledování – a zatím při léčbě spolupracuje. Kazuistika je doplněna bohatou obrazo‑
vou dokumentací.
Závěr: Intravenózní narkomani jsou skupinou pacientů, u které je při febrilním stavu nutno myslet na možnost IE. Současně
je nutno počítat s velkou mírou non‑compliance a často je nutno realizovat ATB léčbu ambulantně i s perorálním podává‑
ním ATB. Kazuistika potvrzuje, že u intravenózních narkomanů se nesetkáváme pouze s pravostrannými IE, ale že bývá pří‑
tomné i postižení levostranných chlopní, u kterého je horší prognóza.
Myxóm o 5 minút 12 – kazuistika
K. Martiaková1, A. Ježíková1, P. Makovický1, J. Dvorský1, F. Kovář1, J. Mištinová2, M. Hulman3, M. Mokáň1 I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Magnetická rezonancia Medicentrum Ružomberok, a.s., Slovenská republika
3
Oddelenie srdcovej chirurgie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s., Bratislava, Slovenská republika
1
2
Úvod: Myxómy sú najčastejšie primárne nádory srdca. Tvoria 40– 50 % všetkých benígnych nádorov. Vyskytujú sa v každom
veku a prevažne u žien. Morfologicky je myxóm polypoidný alebo guľovitý útvar, ktorý rastie buď na stopke alebo široko
nasadá na stenu srdcovej dutiny. Jeho veľkosť kolíše obvykle od 1 do 15 cm. Má pôvod v nediferencovaných mezenchymál‑
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P11
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
nych bunkách, ktoré sa môžu diferencovať na iné elementy, ako fibroblasty, svalové bunky, endotélie a tvoriť aj primitívne
kapilárne priestory. Klinické symptómy závisia od lokalizácie a veľkosti myxómu. Pri lokalizácii v ľavej predsieni (až 75 % ná‑
dorov) môže spôsobiť obštrukciu predsiene a mitrálnej chlopne s typickým hemodynamickým obrazom mitrálnej pseudos‑
tenózy. Celkové klinické symptómy však nie sú špecifické. Môžu imitovať infekčné, malígne alebo imunologické ochorenie.
Periférne embolizácie sa vyskytujú v 20– 60 %. Asymptomatických pacientov býva 20– 56 %. Základnou diagnostickou metó‑
dou je transtorakálna a transezofageálna echokardiografia. Liečba je chirurgická. Extirpácia tumoru má dobrú prognózu
s minimálnym rizikom recidívy.
Kazuistika: Ide o 44‑ročnú pacientku bez závažného predchorobia prijatú do rajónnej nemocnice pre klinické známky ob‑
štrukčného ikteru s ultrazvukovou verifikáciou cholecystolitiázy a choledocholitiázy s dilatáciou extrahepatálnych a intrahe‑
patálnych žlčovodov. Realizáciou magnetickej rezonančnej cholangiopankreatikografie (MRCP) bola prekvapivo nájdená
len zhrubnutá stena žlčníka s podozrením na infiltratívny proces. Doplnením endoskopickej retrográdnej cholangiopan‑
kreatikografie (ERCP) s papilosfinkterotómiou a následnou extrakciou veľkého množstva nájdených žlčových konkrementov
došlo k zlepšeniu klinického stavu pacientky a postupnej normalizácii laboratórnych parametrov. K objasneniu nálezu zmien
steny žlčníka sme zrealizovali vyšetrenie abdomenu a malej panvy počítačovou tomografiou (CT) a vyšetrenie pozitróno‑
vou emisnou tomografiou s CT s vylúčením maligneho procesu. Pacientku sme pripravovali na elektívnu cholecystektómiu.
V rámci plánovania operačného zákroku sme doplnili echokardiografické vyšetrenie s náhodným nálezom veľkej kompaktnej
tumoróznej masy vyplňujúcej takmer celú ľavú predsieň, bez obštrukcie vtokového traktu ľavej komory. Vyslovené podozre‑
nie na obrovský myxóm ľavej predsiene bolo potvrdené vyšetrením magnetickou rezonanciou. V ďalšom priebehu bola pa‑
cientka akútne preložená na Oddelenie srdcovej chirurgie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave, kde
bola úspešne operovaná s primeraným pooperačným priebehom. S odstupom 3 mesiacov od kardiochirurgickej intervencie
podstúpila i laparoskopickú cholecystektómiu. V súčasnom období je bez subjektívnych ťažkostí, dosiahla pôvodnú hmot‑
nosť (nárast hmotnosti oproti obdobiu pred kardiochirurgickou operáciou o asi 5 kg), klinicky stabilná a v dobrej fyzickej
kondícii. Okrem kontroly srdcovej frekvencie (pooperačne sklon k sínusovej tachykardii) nevyžaduje inú medikáciu.
Kardiomyopatie typu non‑compaction počas gravidity, úskalia diagnostiky a liečby
M. Púčková1, M. Jamrišková1, R. Hatala2, M. Mokáň3 Kardiovaskulárne centrum Martin, Slovenská republika
Národný ústav srdcovocievnych chorôb, a.s., Bratislava, Slovenská republika
3
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
1
2
Úvod: Diagnostika a liečba ochorení srdca prvý krát zachytených počas gravidity musí zohľadniť ochranu života matky ako
aj plodu.
Cieľ: Cieľom práce je popis prípadu výskytu symptomatických komorových arytmií zachytených u pacientky počas tretej
gravidity.
Popis prípadu: 35‑ročná zdravotná sestra s primárnou hypotyreózou na podklade autoimúnnej tyreoitídy v substitučnej
liečbe, počas 3. fyziologicky prebiehajúcej gravidity v 2. trimestri vyšetrená kardiológom pre pocity celkovej slabosti s pre‑
kolapsovými stavmi spojenými s palpitáciami. Fyzikálne vyšetrenie bez patologického nálezu, TK 110/ 60 mm Hg, pulz pra‑
videlný, 76/ min, kľudový EKG záznam so zmenami v repolarizácii v anteroseptálnej oblasti s nálezom asymetricky nega‑
tívnych T vĺn, echokardiografický obraz bez dilatácie srdcových oddielov, bez hypertrofie stien, bez ložiskových porúch
kinetiky so stopovou mitrálnou regurgitáciou a ľahko redukovanou systolickou funkciou ľavej komory. Počas 24- hodino‑
vého domáceho EKG monitoringu zachytené početné polymorfné KES miestami v salvách až krátkych behoch. Výsledky
laboratórnych vyšetrení vylúčili zmeny v krvnom obraze, v parametroch vnútorného prostredia, akútne zápalové ocho‑
renie myokardu infekčnej, prípadne inej etiológie. Zachytené zvýšené hodnoty BNP. V liečebnom režime doporučené ob‑
medzenie fyzickej aktivity, podávané malé dávky beta‑blokátora. Gravidita ukončená v termíne pôrodu cisárskym rezom.
V popôrodnom období realizované zobrazovacie vyšetrovacie metódy (CT koronarografia, MRA srdca) s diagnózou kar‑
diomyopatie typu non‑compaction s požiadavkou realizácie elektrofyziologického vyšetrenia (EFV). Po opakovaných synko‑
pách realizované EFV s indukciou komorových tachykardií so synkopou s následnou implantáciou ICD v rámci sekundárnej
prevencie NKS.
Záver: Priblížením prípadu prezentujeme úskalia a limitácie diagnostických a terapeutických symptomatických komorových
arytmií počas gravidity.
1P12
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Zriedkavá komplikácia elektrickej kardioverzie – omráčenie myokardu
s kardiogénnym šokom
K. Trejbal
Kardiologické oddelenie Kliniky kardiológie Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s.,
Košice, Slovenská republika
V kazuistike popisujeme prípad 63‑ročného pacienta s perzistujúcou fibriláciou predsiení, ktorá bola pri prvej hospitalizácii
riešená úspešnou nekomplikovanou EKV. Po necelých 5 mesiacoch bol pacient rehospitalizovaný pre znaky chronického srd‑
cového zlyhania NYHA III, na EKG sme registrovali recidívu fibrilácie predsiení s rýchlou odpoveďou komôr, na ECHO‑ KG
bol prítomný pokles ejekčnej frakcie ĽK z 50 na 25– 28 %, a to aj napriek vyťaženej farmakologickej liečbe (amiodaron, da‑
bigatran, bisoprolol, trandolapril, spirolaktón, atorvastatín, furosemid). Stav sme zhodnotili ako suspektnú tachykardickú
KMP. Opätovne sme realizovali elektrickú kardioverziu, ktorou bol navodený sínusový rytmus, avšak po EKV nedochádzalo
ku obnove vedomia, TK bol nemerateľný a ECHO‑ KG nález svedčil pre kritický poklesu systolickej funkcie ĽK (EF do 10 %).
Pri komplexnej liečbe vrátane dobutamínu sme do 15 min registrovali zlepšenie kinetiky ĽK na úroveň pred EKV, normali‑
záciu TK, pacient sa prebral a jeho stav sa stabilizoval. V 2. fáze hospitalizácie sme realizovali SKG s nálezom závažnej ste‑
nózy strednej RIA, ktorú sme riešili PCI s implantáciou stentu. Pri ambulantnej kontrole mesiac od prepustenia sa mal pa‑
cient dobre, ECHO‑ KG dokumentovalo nárast EF ĽK na 45 %, na EKG pretrvával sínusový rytmus. Kým omráčenie predsiení
po EKV je dobre známe, myokardiálny stunning v súvislosti s EKV (resp. aj pri iných modalitách navodenia SR, ako sú far‑
makologická kardioverzia či RFCA) je raritný. V dosiaľ ojedinele publikovaných kazuistikách bol ako liek prvej voľby rov‑
nako úspešne použitý dobutamín, ktorý je tak považovaný ako optimálna „bridge therapy“ pre tento typ kardiogénneho
šoku.
Bolestivý hrudníkový syndróm u 58‑ročného hypertonika s dokumentovaným WPW
syndrómom – kazuistika
V. Vitanov
Klinika kardiológie Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s., Košice, Slovenská republika
58- r očný hypertonik s dokumentovaným WPW syndrómom zaradený na waiting list za účelom RFCA akcesór‑
nej dráhy. Iniciálne hospitalizovaný pre opakovaný hrudný dyskomfort, koronarograficky zistená bifurkačná ste‑
nóza RIA. Doplnené vyšetrenie FFR (frakčná prietoková rezerva) svedčí pre hemodynamicky nezávažnú ste‑
nózu, nález ponechaný na konzervatívny postup. Vzhľadom na symptómy pacienta realizujeme plánovanú RFCA
akcesórnej dráhy pre WPW syndróm – úspešná procedúra. V ďalšom priebehu hospitalizácie registrujeme recidívu hrud‑
ného dyskomfortu, s EKG korelátom akcelerovaného komorového rytmu s frekvenciou asi 80/ min, s QRS tvaru BPTR.
Symptómy pravdepodobne súvisia s retrográdnym prevodom na predsiene a ich kontrakciou proti zatvoreným AV ch‑
lopniam (ekvivalent pacemakerového syndrómu). Za účelom zníženia retrográdneho prevodu pridávame do liečby BB
(sotalol).
Tako‑ tsubo kardiomyopatie, stále vzácná
D. Matouš1, J. Sulitka1, J. Gajdůšek2, J. Januška2
Interní oddělení Nemocnice Nový Jičín a.s
Kardiologické oddělení, Kardiocentrum Nemocnice Podlesí a.s., Třinec
1
2
Kazuistické sdělení popisuje případ pacientky přijaté na interní oddělení okresní nemocnice s anamnézou stenokar‑
dií vzniklé v souvislosti se stresovou událostí (požár v domově s pečovatelskou službou). Klinický obraz od po‑
čátku typický pro akutní koronární syndrom (EKG změny, laboratorní známky myokardiální nekrózy, echokardio‑
graficky těžká deprese systolické funkce LK). Referována do KC k provedení SKG, koronarograficky však nevýznamné
aterosklerotické postižení koronárního řečiště, ventrikulograficky typický obraz pro Tako‑ tsubo KMP, časná úprava systolické
dysfunkce LK.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P13
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Je u mladých pacientů s infarktem myokardu možné vyšetřovat expresi adipokinů v leukocytech
periferní krve?
A. Smékal1, J. Václavík1, D. Stejskal2, R. Richterová3, M. Hutyra1, M. Táborský1 I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
Oddělení laboratorní medicíny Středomoravské nemocniční a.s., Prostějov
3
Laboratoře Agel, a.s., Nový Jičín
1
2
Cíl: V současné době jsou málo prozkoumány vlivy adipokinů na patogenezi aterosklerózy a časnou manifestaci akutního
infarktu myokardu (AIM) v mladém věku. Diference v jejich expresi a koncentraci by mohla být novým, dosud neprozkou‑
maným rizikovým faktorem AIM. Cílem této pilotní studie bylo zhodnotit, zda je možné detekovat expresi mRNA vybraných
adipokinů v leukocytech periferní krve u mladých nemocných s infarktem myokardu.
Soubor a metodika: Prospektivně bylo vyšetřeno 42 pacientů, kteří prodělali akutní infarkt myokardu v mladém věku
(muži ve věku 18– 45 let a ženy 18– 55 let). Z leukocytů periferní krve byla izolována RNA a transkribována do cDNA
(přepis kitem iSCRIPT). Následně byla provedena analýza exprese následujících genů (LC 480II, kity BioVendor): adi‑
pocyte fatty acid binding protein (AFABP, FABP4), leptin, adiponectin receptor 2 (ADN‑ R2) a jako housekeeping gen
b2- microglobulin.
Výsledky: U testovaných osob nebyla detekovatelná exprese ADN‑ R2 u 9 pacientů (22,5 %), exprese leptinu u 10 pacientů
(25 %) a exprese FABP4 u 15 pacientů (37,5 %). U ostatních pacientů byla potvrzena exprese adipokinové mRNA v leukocy‑
tech periferní krve v překvapivě vysokých koncentracích.
Závěr: Vůbec poprvé jsme prokázali, že expresi mRNA vybraných adipokinů lze kvantifikovat i v leukocytech periferní krve.
Je možné, že nízká exprese u protektivních adipokinů a vysoká u rizikových může být příčinou časné manifestace AIM. K ově‑
ření našich tvrzení nyní soubor pacientů rozšiřujeme a měříme vztah mezi mRNA a produktem genu (tedy koncentrací adi‑
pokinu v séru) a souvislost mezi mRNA v tukové tkáni a leukocytech periferní krve. Tyto informace budou doplňujícím ob‑
sahem prezentace.
Raritná príčina imitujúca akútny koronárny syndróm
M. Potočárová1, M. Filková1, V. Kasperová1,V. Hricák2, M. Kozlovský2
I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Oddelenie akútnej kardiológie – koronárnej starostlivosti Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s., Bratislava, Slovenská republika
1
2
Úvod: Prítomnosť ST elevácií ako EKG markera akútneho transmurálneho poškodenia myokardu spolu s bolesťami na hrud‑
níku sú alarmujúce príznaky vyžadujúce urgentnú intervenciu. Vylúčenie ischemickej etiológie spomínaných symptómov je
často možné potvrdiť len koronarograficky a na zistenie presnej príčiny je nevyhnutný dôkladný odber anamnézy a doplňuj‑
úce vyšetrujúce metódy.
Kazuistika: Popisujeme prípad 37‑ročného pacienta privezeného na našu internú ambulanciu pre tlakové bolesti na hrud‑
níku bez vyžarovania v trvaní asi 2 dni, dyspnoe a kolaps s krátkou poruchou vedomia. V objektívnom obraze domi‑
novala hypotenzia, bledosť a na EKG zázname boli prítomné anterolaterálne elevácie ST segmentu. Pre podozrenie na
STEMI bol pacient bol štandardne iniciálne zaliečený a urgentne odoslaný na katetrizačné pracovisko. Akútne korona‑
rografické vyšetrenie nepreukázalo aterosklerotické zmeny koronárnych artérií, významný bol však vedľajší nález corpus
alienum v pravom mediastine. Cielenou anamnézou bol dodatočne zistený abúzus heroínu a údaj zalomenia ihly pri
jeho i.v. aplikácii v ingvine pred asi 10 dňami. Dodatočné zobrazovacie vyšetrenia potvrdili úlomok ihly v perikardiál‑
nej dutine s perikardiálnym výpotkom a počínajúcou tamponádou srdca. U pacienta bola realizovaná urgentná perikar‑
diocentéza a neskôr kardiochirurgická extrakcia corpus alienum s primeraným pooperačným priebehom a vymiznutím
ťažkostí.
Záver: Viaceré nekoronárne ochorenia môžu imitovať typické symptómy akútneho koronárneho syndrómu vrátane EKG
zmien, laboratórneho a klinického nálezu. Prítomnosť cudzieho telesa je veľmi zriedkavou príčinou, na ktorú sa v praxi
nemyslí, zvlášť ak chýbajú anamnestické údaje, ktoré by jej nasvedčovali. Embolizácia úlomkom ihly je síce raritnou, no
podceňovanou komplikáciou intravenózneho abúzu drog, s potencionálne fatálnymi následkami ako ruptúra myokardu,
tamponáda srdca alebo infekčná endokarditída. Doteraz bolo popísaných iba niekoľko málo prípadov centrálnej em‑
bolizácie pri i.v. abúzeroch a v dostupnej česko‑ slovenskej literatúre sme sa nestretli s výskytom tamponády srdca tejto
etiológie.
1P14
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Cystatin C jako nezávislý prognostický ukazatel u pacientů s akutním infarktem myokardu
s elevacemi ST segmentu
J. Přeček, M. Hutyra, F. Kováčik, K. Blokšová, M. Táborský
I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
Úvod: Cystatin C je považován za nezávislý prediktor prognózy pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, což bylo již ově‑
řeno u pacientů s akutním srdečním selháním a také akutním infarktem myokardu bez elevací ST. Pro pacienty s akutním in‑
farktem myokardu s elevacemi ST doposud data chybějí.
Cíle: Hlavním cílem této práce je stanovit prognostickou sílu vstupní hodnoty cystatinu C u neselektované populace pa‑
cientů s akutním koronárním syndromem s elevacemi ST (STEMI).
Soubor a metoda: Do studie bylo zařazeno 606 konsekutivních pacientů hospitalizovaných na I. interní klinice – kardiolo‑
gické FN Olomouc s diagnózou akutního STEMI. Pro tuto populaci byla stanovena vstupní hodnota cystatinu C a také ně­
kte­rá další vstupní klinická a laboratorní data. V souboru bylo zařazeno 434 mužů (71,6 %) a 172 žen (28,4 %), průměrný
věk pacientů byl 65,34 let. Hospitalizační mortalita v tomto souboru byla 5,94 %.
Výsledky: Pro cystatin C byla nalezena nejsilnější korelace ze všech stanovených markerů ve vztahu k nemocniční mortalitě.
V ROC analýze dosáhla AUC pro cystatin C hodnoty 0,79 (95% CI: 0,70– 0,87; p < 0,0001). Tato korelace byla významnější
než pro ostatní ukazatele renálních funkcí (kreatinin: 0,69; urea: 0,74; GF‑ MDRD: 0,77; GF z cysatinu C: 0,78) i ně­kte­ré
další ukazatele, které jsou obvykle spojovány se zvýšením mortality za hospitalizace (NT‑ proBNP: 0,75; troponin T: 0,63,
úroveň srdečního selhání Killip vstupně: 0,68).
Závěr: V předloženém modelu byla identifikována jednoznačná korelace mezi vstupní hodnotou cystatinu C a nemocniční
mortalitou pacientů se STEMI. Toto potvrzuje pozici cystatinu C jako nezávislého prognostického faktoru kardiovaskulár‑
ních onemocnění, včetně akutního infarktu s elevacemi ST segmentu.
Negativní troponin nevylučuje akutní koronární syndrom – kazuistiky
A. Andrušková, Z. Monhart
Interní oddělení Nemocnice Znojmo
Úvod: Akutní koronární syndrom (AKS) bez elevací ST úseku zahrnuje nejen akutní infarkt myokardu bez ST elevací
(NSTEMI), ale také nestabilní anginu pectoris (NAP). Jedná se o akutní ložiskovou ischemii myokardu, která nevede k nek‑
róze, NAP od NSTEMI tedy odlišuje nepřítomnost bio­chemických známek nekrózy myokardu (nepřítomnost vzestupu tro‑
poninu a CKMB). Pacienti s nestabilní anginou pectoris jsou ohroženi progresí stavu do akutního infarktu myokardu, a in‑
dikace intervenční léčby se řídí rizikovou stratifikací pacienta. Velmi důležitá je pečlivá anamnéza a opakované EKG vyšetření
k zachycení dynamických změn křivky. Naše kazuistiky dokumentují případy pacientů s AKS, kteří měli velmi významný koro‑
nární nález při negativním troponinu a velmi profitovali z časné indikace intervenční léčby.
Popis případu: Kazuistika 1. 62letá žena s hypertenzí a hyperlipidemií byla přijata na interní oddělení pro 3týdenní bolesti
na hrudi tlakového charakteru provázené palpitacemi zejména při námaze, mizející v klidu. EKG s vývojem negativních T an‑
terolaterálně. Při fyzikálním vyšetření hypertenze, jinak bez známek kardiální dekompenzace, bez tachykardie. ECHO srdce
s normální ejekční frakcí, ale s nálezem hypokinézy apikální části septa. Kazuistika 2. 80letý muž bez anamnézy kardiovas‑
kulárního onemocnění byl přijat na interní oddělení pro bolesti za sternem bez propagace při minimální námaze a při pře‑
chodu do chladu. Na EKG negativní T nad přední stěnou s prohloubením negativních T za hospitalizace. Laboratorně vyjma
chronické elevace transamináz bez pozoruhodností, ECHO bez nálezu ložiskové poruchy kontraktility, bez známek kardiální
dekompenzace, při fyzikálním vyšetření zjištěna hypertenze. V obou případech byly markery myokardiální nekrózy opako‑
vaně negativní, přesto na základě typických subjektivních potíží a dynamických EKG změn byl stav hodnocen jako akutní ko‑
ronární syndrom charakteru NAP. Iniciálně byla podána antiagregační + antikoagulační léčba + vyšší dávka statinu, a obou
případech byla do 48 hod provedena koronarografie s významným nálezem na koronárním řečišti. U první pacientky 90%
stenóza RIA, u druhého pacienta 99% odstupová stenóza RIA. Oba pacienti byli po úspěšné koronární intervenci s implan‑
tací stentu bez potíží, bez dysfunkce levé komory. V medikaci mají nově klopidogrel, ASA, ACEI, statin, beta‑blokátor.
Závěr: Naše kazuistiky dokumentují případ 2 pacientů s akutním koronárním syndromem s negativními markery myokar‑
diální nekrózy, v hemodynamicky stabilním stavu, bez předchozí anamnézy kardiálního onemocnění, přesto s významným
nálezem na věnčitých tepnách. Chceme zdůraznit přínos časného invazivního přístupu i u vybraných pacientů s troponin‑ne‑
gativním AKS.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P15
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Malígnym melanómom imitovaný akútny koronárny syndróm či reálny akútny koronárny
syndróm? – kazuistika
N. Hučková1, L. Gužiková1, M. Čaprnda1, M. Bendžala1, P. Babál2, H. Mrázová2 II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Ústav patologickej anatómie LF UK Bratislava, Slovenská republika
1
2
V nasledujúcich riadkoch popisujeme prípad 67‑ročnej pacientky, hospitalizovanej na našej klinike pre anamnézu kolapsových
stavov. Pacientka pri príjme udávala iba bolesti chrbta v mieste exofyticky rastúceho tumoru. V diagnostike boli využité rutinne
používané laboratórne testy, ktoré odhalili anémiu ťažkého stupňa – normocytovú, hypochrómnu, hypoproteinémiu, eleváciu
zápalových ukazovateľov (leukocyty, C‑ reaktívny proteín) a zobrazovacie metódy (ultrasonografia, počítačová tomografia),
pomocou ktorých bolo vyslovené podozrenie na diseminované nádorové ochorenie (metastázy v slezine, skelete a lymfatických
uzlinách). Pacientka bola následne operovaná na chirurgickej klinike, kde jej bol odstránený tumor na chrbte. Následne sa stav
pacientky skomplikoval vznikom tlakových bolestí na hrudníku, ktoré boli doprevádzané zmenami na elektrokardiograme a la‑
boratórne bola zaznamenaná dynamika kardiošpecifických markerov. Stav sme hodnotili ako rozvíjajúci sa akútny koronárny
syndróm. Pacientke sme podali konzervatívnu liečbu akútneho koronárneho syndrómu, avšak aj napriek tejto liečbe pacientka
exitovala. Pitva však prezradila inú bezprostrednú príčinu smrti, ktorými boli metastázy malígneho melanómu chrbta.
Monitorovanie účinnosti antiagregačnej liečby u pacientov s akútnym STEMI pomocou optickej
agregometrie – prvé skúsenosti
M. Samoš1, I. Škorňová2, L. Duraj2, F. Kovář1, M. Fedor2, P. Galajda1, R. Šimonová2, M. Stančík1, T. Bolek1, J. Staško1, P. Kubisz2, M. Mokáň1 I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
1
2
Úvod: Variabilita antiagregačnej odpovede/ rezistencia pacienta s akútnym infarktom myokardu s ST eleváciami (STEMI)
na podávanú antiagregačnú liečbu môže viesť k jej nedostatočnej účinnosti a následnému vzniku trombotických kompliká‑
cií. Z uvedeného dôvodu sa ako vhodné ukazuje monitorovanie účinnosti antiagregačnej liečby laboratórnymi metódami.
Cieľom práce bolo overiť, či je optická agregometria klinicky použiteľnou metódou pri monitorovaní účinnosti antiagre‑
gačnej liečby a či je táto liečba u pacientov s akútnym STEMI dostatočne účinná.
Materiál a metodika: Pilotná prospektívna štúdia u pacientov s akútnym STEMI a následnou urgentnou koronarografiou. Op‑
tická agregometria s použitím arachidónovej kyseliny (AK) a ADP bola zvolená na stanovenie účinnosti antiagregačnej liečby.
Vzorky boli odobrané pred koronarografiou (vzorka 1), ako aj na 2. deň po vyšetrení (vzorka 2). Súbor tvorilo 29 pacientov s ak‑
útnym STEMI (16 mužov, 13 žien). Všetkým bola podaná nasýcovacia dávka kyseliny acetylsalicylovej a ADP inhibítora: u 18 klo‑
pidogrel a u 11 prasugrel. Kontrolný súbor tvorilo 21 zdravých darcov krvi (17 mužov, 4 ženy), bez akejkoľvek antiagregačnej liečby.
Výsledky: Pacienti mali signifikantne nižšiu agregabilitu trombocytov po AK a ADP v porovnaní s kontrolným súborom.
Pri prvom vyšetrení však bola v skupine pacientov pozorovaná nedostatočná antiagregačná aktivita po AK u 19 pacientov
a po ADP u 17 pacientov. Druhé vyšetrenie preukázalo nedostatočnú antiagregačnú aktivitu po AK u 8 pacientov a po ADP
u 3 pacientov. Pacienti liečení prasugrelom mali signifikantne nižšiu agregabilitu po ADP než pacienti liečení klopidogrelom
(vzorka 1: 35 ± 18,0 % vs 54 ± 13,1 %; vzorka 2: 21,0 ± 10,3 % vs 43,5 ± 17,3 %; p < 0,01).
Záver: Výsledky práce naznačujú dobrú klinickú využiteľnosť optickej agregometrie pri monitorovaní účinnosti antiagre‑
gačnej liečby. Antiagregačná liečba podávaná v štandardných doporučených dávkach nie je však u pacientov s akútnym
STEMI vždy dostatočne účinná, čo podporuje širšie zavedenie jej monitorovania do klinickej praxe. Liečba prasugrelom sa
zdá byť u pacientov s akútnym STEMI účinnejšia než liečba klopidogrelom.
A predsa to nie je hematóm...
M. Danková, E. Demešová, S. Bodíková, V. Pokorná, T. Pázmanová
IV. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Perorálna antikoagulačná liečba v manažmente tromboembolickej choroby prináša okrem účinnej terapeutickej mo‑
dality aj riziko nežiadúcich účinkov. V kazuistike prezentujeme prípad zriedkavej komplikácie antikoagulačnej liečby u pa‑
cientky po embolizácii do a. pulmonalis.
1P16
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Kardiologie
Kazuistika: 31‑ročná pacientka, fajčiarka s pozitívnou rodinnou anamnézou tromboembólie, bola prijatá pre hlbokú ve‑
nóznu trombózu vo femoropopliteálnom úseku pravej dolnej končatiny s embolizáciou do a. pulmonalis s nízkym rizikom.
Laboratórne sme zaznamenali deficit proteínu C, v skríningu trombofílie potvrdili heterozygotnú mutáciu faktora V Lei‑
den a protrombínu. U pacientky sme na 3. deň iniciácie liečby warfarínom zaznamenali vznik kožných morf v oblasti stehna
a predkolenia vľavo, ktoré dermatológ hodnotil ako hematómy pri prewarfarinizácii. Napriek tomu sme suponovali war‑
farínom indukovanú nekrózu kože. Po zrušení účinku warfarínu a ponechaní pacientky na antikoagulačnej liečbe nízkomo‑
lekulovým heparínom (LMWH) sa stav napriek terapeutickej hladine anti‑Xa komplikoval progresiou trombotickej oklúzie
vpravo, tromboflebitídou v. saphena magna s hlbokou venóznou trombózou zasahujúcou do v. femoralis communis. Vzhľa‑
dom na kožné nekrózy s nepredvídateľným rizikom krvácania sme zvolili kontinuálne podávanie nefrakcionovaného hepa‑
rínu, čo napriek supraterapeutickým dávkam na kilogram hmotnosti viedlo k progresii nálezu. Kontrolné hladiny proteínu
C a S boli fyziologické, zaznamenali sme pokles antitrombínu III, čo mohlo podmieňovať neúčinnosť liečby heparínom a vy‑
šetrením funkcií trombocytov sme suponovali syndróm lepivých doštičiek. Po substitúcii antitrombínu III s prechodom na
LMWH a duálnou protidoštičkovou liečbou sme zaznamenali parciálnu rekanalizáciu hlbokého venózneho systému DK.
Chirurgická intervencia v oblasti nekróz bola problematická pre zvýšené riziko krvácania, preto bola úspešne použitá lar‑
válna terapia s s následným naložením VAC systému.
Záver: Warfarínom indukovaná nekróza kože je raritnou, potenciálne smrteľnou komplikáciou, na ktorú musíme myslieť
v rámci diferenciálnej diagnostiky, keďže včasné rozpoznanie a liečba sú kľúčové z hľadiska prognózy.
Aortálna disekcia u pacienta s Marfanovým syndrómom
M. Dragula, M. Kňazeje, F. Kovář, M. Mokáň
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Akútna aortálna disekcia typu A je život ohrozujúci emergentný stav s vysokou mortalitou a morbiditou napriek operačnej
liečbe. V kazuistike prezentujeme prípad 56‑ročného pacienta, s anamnézou hypertenzie a diabetu 2. typu, prijatého na naše
oddelenie bolesti na hrudníku s EKG obrazom laterálneho NSTEMI. Klinické a echokardiografické vyšetrenie suponuje aor‑
tálnu disekciu, následným CT vyšetrením potvrdzujeme rozsiahlu disekciu aorty od ascendentej aorty, nezasahujúcu aor‑
tálnu chlopňu, v aortálnom oblúku s prechodom na truncus brachiocephalicus, bilaterálne na karotické artérie, na ľavú a.
subclavia, pokračujúcu v descendentnej a brušnej aorte až po ilické tepny bilaterálne. Pacient bol s počínajúcim kardiogén‑
nym šokom operovaný na kardiochirurgickom pracovisku s excíziou ascendentnej aorty a jej náhradou, s pretrvávajúcou di‑
sekciou od oblúka aorty. Počas ďalších 2 mesiacov bol stav komplikovaný poruchou vedomia a ťažkou pravostrannou hemi‑
parézou, nozokomiálnou sepsou pri bronchopneumónii a intestinálym krvácaním s hemoragickým šokom. Na komplexnej
liečbe pacient postupne stabilizovaný, pri demitácii len s frustnou pravostrannou lateralizáciou. Pri kontrolách u pacienta
diagnostikujeme Marfanov syndróm, pri ročnej kontrole pretrváva disekcia v prakticky nezmenenom rozsahu, klinicky je pa‑
cient stabilizovaný.
Embolizace do a. pulmonalis se zdrojem z AVF – kazuistika
J. Ondráková1,2, P. Dráč2, P. Utíkal2, J. Fialová2 I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
II. chirurgická klinika – cévně transplantační LF UP a FN Olomouc
1
2
Úvod: Plicní embolie je ucpání krevního řečiště plic vmetkem (embolus), jehož nejčastějším zdrojem jsou žíly dolních konče‑
tin, resp. jejich trombóza. Ojedinělé jsou však i jiné zdroje možné embolizace.
Kazuistika: Popisujeme případ 53letého muže po 2. transplantaci kadaverózní ledviny pro chronickou renální insuficienci
po akutní glomerulonefritidě. Tři týdny po zrušení (podvazu) radiocefalické AVF l. sin. došlo k embolizaci do plicnice z této
spojky po předchozím zánětu – flebitidě v místě aneuryzmatické dilatace. Masivní bilaterální plicní embolizace vznikla ihned
po masáži parciálně ztrombotizavané AVF samotným pacientem. Zdroj embolizace byl potvrzen sonograficky s nálezem par‑
ciální trombózy shuntu. Nemocný byl úspěšně zaléčen trombolýzou, v další době do zrušení spojky byl na antikoagulační
terapii. V březnu roku 2013 byla spojka znovu zrušena, tentokrát podvazem v kubitě, po předchozí fistulografii. Jiný zdroj
možné embolizace byl vyloučen.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P17
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Metabolizmus
Primární synoviální sarkom srdce
J. Obrová1, M. Kaletová1, M. Táborský1, D. Kurfürstová2, A. Klváček3 I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
Ústav klinické a molekulární patologie LF UP a FN Olomouc
3
Kardiochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc
1
2
Synoviální sarkom je tumor měkkých tkání a postihuje zejména adolescenty a mladší dospělé. Tvoří jen asi 5– 10 % všech sar‑
komů. Často se vyskytuje v sousedství velkých kloubů, ale málokdy vzniká přímo v synoviální membráně. Jeho histogeneze
není zatím zcela objasněna. Primární synoviální sarkom srdce je extrémně vzácný. V literatuře nacházíme jen několik kazuis‑
tických sdělení. Popisujeme případ mladé ženy přijaté na I. interní kliniku – kardiologickou LF UP a FN Olomouc pro měsíc
trvající progredující bolest na hrudi a intermitentní febrilie. Vstupní zobrazovací metody prokázaly nehomogenní lakunární
perikardiální útvar velikosti 104 × 54 mm naléhající na boční stěnu levé komory a nález perikardiálního výpotku bez známek
tamponády srdeční. MRI srdce je postkontrastně bez sycení patologické formace odpovídající tumoru. Vzhledem k nejasné
etiologii perikardiálního útvaru indikována kardiochirurgická diagnostická minitorakotomie. Cytogenetickým a imuno‑
histochemickým vyšetřením stanovena diagnóza monofázického synoviálního sarkomu. Následné PET‑ CT vyšetření pro‑
kazuje hypermetabolizmus značené glukózy v části objemného tumoru peri‑ myokardu bez známek generalizace. Nicméně
nález je inoperabilní a pacientka je léčena pouze chemoterapeuticky. Přes terapii kontrolní MRI srdce vykazuje progresi
nemoci.
Metabolizmus
Analýza výskytu diabetes mellitus 2. typu u pacientov prijatých pre akútne srdcové zlyhanie
a akútny koronárny syndróm na internej klinike
M. Pernický, J. Murín, A. Šimková
I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Diabetes mellitus 2. typu (DM) patrí medzi najčastejšie chronické choroby. V dôsledku jeho závažných akútnych
a chronických komplikácií sa zvyšuje chorobnosť i úmrtnosť nielen na diabetes, ale aj na iné hlavne kardiovaskulárne
ochorenia. Tiež zhoršuje kvalitu života pacientov. Ak sa DM 2. typu adekvátne nelieči, skracuje sa očakávaná dĺžka ži‑
vota pacientov o viac ako 25– 30 %. Závažná je však najmä problematika kardiovaskulárnych ochorení, ktoré sú u diabe‑
tikov v porovnaní s bežnou populáciou 4– 8‑krát častejšie, majú horšiu prognózu a náročnejšia je aj ich liečba. Cieľom
tejto práce je analýza výskytu DM 2. typu u pacientov prijatých pre akútne srdcové zlyhanie (ASZ) a pacientov prijatých
pre akútny koronárny syndróm (AKS) počas Ústavných pohotovostných služieb (ÚPS) na internej klinike v našom rajóne
(asi 150 000 obyvateľov). Tiež analýza charakteristík pacientov (vek, komorbidity) s ASZ a AKS podľa (ne)prítomnosti
DM 2. typu.
Pacienti a metodika: V období október‑ december roku 2008 bolo v ÚPS vyšetrených 1 052 pacientov a prijatých z nich
bolo celkovo 302 pacientov. Z prijatých pacientov sme podrobne analyzovali pacientov prijatých pre akútne srdcové zly‑
hanie (akútnu dekompenzáciu pri chronickom srdcovom zlyhávaní, de novo manifestované akútne srdcové zlyhanie, pľ‑
úcny edém, resp. kardiogénny šok) a pacientov prijatých pre akútny koronárny syndróm (NSTEMI, STEMI, nestabilná
angina pectoris). Prijatých pacientov sme rozdelili na podskupinu s prítomnosťou diabetes mellitus a podskupinu pacien‑
tov bez prítomnosti diabetes mellitus. Akútne srdcové zlyhanie (ASZ) sme diagnostikovali na základe subjektívnych ťaž‑
kostí (náhla pokojová alebo ponámahová dušnosť), objektívneho nálezu (auskultačne nález vlhkých chrôpkov na pľú‑
cach, inspiračné krepitácie, cyanóza, opuchy dolných končatín, hepatosplenomegália, ascites), laboratórnych vyšetrení
(NTproBNP, hyponatriémia), zobrazovacích metodík (echokardiografické vyšetrenie). Akútny koronárny syndróm (AKS)
sme diagnostikovali tiež na základe subjektívnych ťažkostí pacienta (bolesť na hrudníku charakteru stenokardií, palpi‑
tácie, dušnosť v pokoji alebo po námahe), objektívneho vyšetrenia (auskultačne nález šelestu na srdci), laboratórneho
vyšetrenia (pozitivita kardiomarkerov – troponín T, myoglobín, CK, AST, ALT) a zobrazovacích metodík (EKG záznam,
echokardiografický nález poruchy kinetiky stien ĽK, event. mechanická komplikácia AKS). Podľa výsledkov vyšetrení sme sa‑
1P18
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Metabolizmus
mostatne analyzovali výskyt AKS typu NSTEMI (bez elevácie ST segmentu), typu STEMI (prítomná elevácia ST segmentu)
a typu nestabilná angina pectoris (negativita markerov myokardiálneho poškodenia – troponín T, myoglobín). Diabetes
mellitus sme diagnostikovali na základe laboratórnych výsledkov a dostupnej dokumentácie. Komorbidity: artériová hy‑
pertenzia (TK > 140/ 90 mm Hg alebo normálny TK pri liečbe), ICHS (dľa klinických prejavov a dokumentácie: prekonaný
infarkt myokardu, dľa anamnézy a EKG, revaskularizácia, koronarografia), dyslipidémia (TAG > 1,7 mmol/ l, celkový cho‑
lesterol > 5,0 mmol/ l, HDL‑cholesterol < 1,0 mmol/ l u muža a < 1,14 mmol/ l u ženy, LDL‑cholesterol > 2,5 mmol/ l), re‑
nálna insuficiencia (GF < 60 ml/ min/ m2 podľa výpočtu, podľa vzorca MDRD), anémia (Hgb < 130 g/ l u muža, < 120 g/ l
u ženy).
Výsledky: Prijatých bolo 45 pacientov (15 %) pre ASZ a 34 pacientov (11 %) pre AKS. Priemerný vek pacientov s ASZ
a AKS bol 76 rokov, častejšie hospitalizovaní boli muži (58 % vs 42 % ženy). Ženy boli vyššieho veku (78 rokov vs muži
70 rokov) a mali viac komorbidít. Najčastejším typom ASZ bola akútna dekompenzácia chronického srdcového zlyhá‑
vania (82 %), menej často pľúcny edém alebo kardiogénny šok (10 %) a novovzniknuté ASZ (8 %). Pacienti prijatí pre pľ‑
úcny edém boli starší (priemerný vek: 80 rokov) a polymorbídnejší (častejšie arteriová hypertenzia, dyslipidémia, oblič‑
ková choroba). Metabolická dekompenzácia DM 2. typu (hyper/ hypoglykémia a zmena vnútorného prostredia) bola
spolu príčinou 13 % hospitalizácii. U 40 % pacientov prijatých pre akútne srdcové zlyhávanie a 32 % pacientov prijatých
pre akútny koronárny syndróm bol prítomný diabetes mellitus. V skupine pacientov prijatých pre akútne srdcové zly‑
hanie so súčasne prítomným diabetes mellitus sa vyskytovalo viac kardiovaskulárnych aj nekardiovaskulárnych komor‑
bidít, ako u pacientov bez prítomnosti diabetes mellitus. Z kardiovaskulárnych komorbidít sa najčastejšie vyskytovala
artériová hypertenzia. V skupine pacientov s prítomnosťou diabetes mellitus bol výskyt artériovej hypertenzie 70 %, u pa‑
cientov bez prítomnosti diabetes mellitus sa vyskytovala v 62 %. Ischemická choroba srdca sa vyskytovala u 54 % s prí‑
tomnosťou diabetes mellitus a u 45 % pacientov bez prítomnosti diabetes mellitus. Dyslipidémia bola prítomná u 34 %
pacientov s diabetes mellitus a u 20 % pacientov bez diabetes mellitus. Arytmie (najčastejšie fibrilácia predsiení) sa vy‑
skytovali u 18 % pacientov s diabetes mellitus a u 12 % pacientov bez prítomnosti diabetes mellitus. Najčastejšie sa vy‑
skytujúcou nekardiovaskulárnou komorbiditou bolo chronické ochorenie obličiek prítomné u 30 % pacientov v podsku‑
pine DM a len u 18 % u nediabetikov. Anémia sa vyskytovala u 25 % pacientov s diabetes mellitus a 18 % pacientov bez
prítomnosti diabetes mellitus. Charakteristika pacientov prijatých pre AKS: 73 % pacientov prijatých pre NSTEMI s prie‑
merným vekom 69 rokov, 24 % pacientov prijatých pre nestabilnú anginu pectoris (priemerný vek 64 rokov) a 3 % pacien‑
tov prijatých pre STEMI (priemerný vek 72 rokov). Diabetes sa vyskytoval u 35 % prijatých pacientov. Podobne aj v sku‑
pine pacientov prijatých pre akútny koronárny syndróm boli častejšie prítomné kardiovaskulárne komorbidity. Arteriová
hypertenzia sa u diabetikov prijatých pre akútny koronárny syndróm vyskytovala v 72 %, u pacientov bez prítomnosti dia‑
betes mellitus v 60 %. Dyslipidémia bola zastúpená u tretiny diabetikov prijatých pre akútny koronárny syndróm a u 12 %
pacientov bez DM. Arytmie (najčastejšie fibrilácia predsiení) sa vyskytovali u 14 % pacientov s diabetes mellitus a 8 % pa‑
cientov bez prítomnosti diabetes mellitus. Nekardiovaskulárne komorbidity: chronické ochorenie obličiek bolo prítomné
u 25 % diabetikov a 12 % nediabetikov, anémia sa vyskytovala u 20 % diabetikov a u 14 % pacientov bez prítomnosti diabetes
mellitus.
Diskusia a záver: Akútne srdcové zlyhanie bolo častejšou príčinou hospitalizácie ako akútny koronárny syndróm. U oboch
skupín prijatých pacientov (ASZ v 40 % aj AKS v 35 %) bol častý výskyt diabetes mellitus 2. typu. DM 2. typu je teda časté
a závažné chronické ochorenie s mnohými komplikáciami (akútnymi, chronickými). Významne prispieva aj k hospitalizáciám
pacientov s ASZ i s AKS. Pacienti s ASZ aj AKS sú väčšinou vyššieho veku a majú mnoho kardiovaskulárnych aj nekardio‑
vaskulárnych komorbidít. Rehospitalizácie aj napriek správnej liečbe u týchto pacientov sú časté. Dôležitá je správa preven‑
cia (strava, životný štýl) a liečba rizikových faktorov oboch klinických syndrómov (arteriovej hypertenzie, diabetes mellitus,
dyslipidémie).
Sekundárny diabetes mellitus – analýza TC Martin
L. Dedinská1, Ľ. Laca1, M. Mokáň2 1
2
Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Úvod: Novodiagnostikovaný diabetes mellitus po transplantácii (NODAT) je závažná a častá komplikácia transplantácie so‑
lídnych orgánov. Incidencia sa pohybuje od 4 % až do 25 % v závislosti od transplantovaného orgánu. Definícia NODAT vy‑
chádza z kritérií American Diabetes Association (ADA) a Svetovej zdravotníckej organizácie WHO pre diabetes mellitus 2.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P19
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Metabolizmus
typu a prediabetických stavov. Medzi najdôležitejšie rizikové faktory vzniku NODAT patrí typ použitého imunosupresívneho
protokolu, vek, obezita a rodinná anamnéza.
Metodika a výsledky: Súbor tvorilo 157 pacientov po transplantácii obličky priemerného veku 46,1 ± 11,4 rokov. V súbore
bolo 17 % pacientov s NODAT. U každého pacienta sme zistili priemernú hodnotu glykovaného hemoglobínu, triacylglyce‑
rolov a celkového cholesterolu (3 merania v rozmedzí 3 mesiacov). Ďalej sme zisťovali obvod pása, hodnotu BMI, príras‑
tok na hmotnosti od transplantácie obličky, typ imunosupresívnej liečby. Po štatistickom spracovaní sme zistili, že riziko‑
vým faktorom vzniku NODAT je vek v čase transplantácie (so zvyšujúcim sa vekom v čase transplantácie sa zvyšuje aj riziko
vzniku NODAT) a obvod pása.
Záver: Najrizikovejším obdobím vzniku NODAT je prvých 6 mesiacoch po transplantácii, čo súvisí s vysokými dávkami imu‑
nosupresie v potransplantačnom období. V manažmente NODAT je dôležitá primárna prevencia s identifikáciou rizikových
pacientov a následne prispôsobenie imunosupresívneho protokolu individuálne s ohľadom na imunologické riziko príjemcu.
Odporúča sa skríníngovo realizovať oGTT v 10.– 12. týždni po transplantácii.
Adipocytokiníny a obezitný paradox u pacientov s ischemickou chorobou srdca
M. Stančík1, M. Pavlíková2, K. Dibdiaková2, P. Galajda1, M. Samoš1, S. Daruľová1, M. Mokáň1
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Ústav klinickej bio­chémie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
1
1
Za posledných 40 rokov sa výskyt obezity v niektorých častiach sveta takmer strojnásobil. Prevalencia metabolického syn‑
drómu u nás je 20,1 %, čo je viac v porovnaní so západom Európy. Dá sa predpokladať, že ak sa trendy vedúce k nárastu
prevalencie obezity nepodarí zastaviť, dôjde k stagnácii nárastu priemernej dĺžky života, či dokonca jej znižovaniu, a to aj
napriek skvalitňovaniu zdravotnej starostlivosti a zlepšovaniu jej dostupnosti. Za obdobie posledných 15 rokov sa začali hro‑
madiť výsledky štatistických analýz svedčiace o nenáhodnej asociácii obezity so zlepšením prognózy kardiologických pacien‑
tov, čo umožnilo postulovať hypotézu obezitného paradoxu. Patomechanizmy vysvetľujúce paradox obezity sú však stále
neobjasnené. Nejasná je tiež úloha adipocytokínovej siete v regulácií fyziologických procesov facilitujúcich vznik fenoménu
obezitného paradoxu u kardiologického pacienta. Cieľom pilotného projektu bolo odhaliť vzťah plazmatických koncentrácií
vybraných adipocytokínov u konkrétneho kardiologického pacienta v korelácií k predpokladanému obezitnému paradoxu.
V pilotnej časti projektu prezentujeme výsledky 42 pacientov, ktorí sa podrobili elektívnemu koronarografickému vyšetreniu.
Dĺžka sledovania pacientov bola 8– 16 mesiacov, pričom zahrňovala kontrolné kardiologické vyšetrenie, ktorého súčasťou
bolo aj ergometrické vyšetrenie. U pacientov okrem štandardných vyšetrení rizikových faktorov kardiovaskulárnych ocho‑
rení, zahrňujúcich komponenty metabolického syndrómu, boli realizované aj špeciálne vyšetrenia zahrňujúce hladiny adi‑
ponektínu a leptínu.
Projekt je podporený grantom VEGA 1/ 0053/ 11.
Lipoproteínové triedy a podtriedy u novodiagnostikovaných diabetikov 2. typu stanovené
metódou lineárnej elektroforézy v polyakrylamidovom géle
P. Sabaka, M. Bendžala, A. Dukát, L. Fábryová, S. Oravec, Ľ. Gašpar
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Diabetes mellitus 2. typu je významným rizikovým faktorom rozvoja ischemickej choroby srdca, akútnych koronár‑
nych príhod, ako aj smrti z kardiovaskulárnych príčin. Tento vzťah čiastočne vysvetľuje vplyv diabetu na lipoproteínový
metabolizmus.
Metódy: Zaradení boli nefajčiari vo veku 30– 80 rokov s novodiagnostikovaným ochorením diabetes mellitus 2. typu
bez doterajšej antidiabetickej a hypolipidemickej liečby, bez anamnézy akútneho koronárneho syndrómu, angíny pek‑
toris a NCMP s nezníženou glomerulárnou filtráciou. K novodiagnostikovaným diabetikom boli priradené páry zo sú‑
boru kontrolných probandov, u ktorých bol diabetes mellitus vylúčený. Párovanie sa uskutočnilo podľa veku, po‑
hlavia a indexu telesnej hmotnosti s presnosťou na 2 kg/ m2. Koncentrácie lipoproteínových tried a podtried boli
stanovené metódou lineárnej elektroforézy v polyakrylamidovom géle. Stanovované a porovnávané boli koncentrácie
VLDL, 3 podtriedy IDL (malé, stredné a veľké), 3 podtriedy LDL (malé, stredné a veľké) a 3 podtriedy HDL (malé, stredné
a veľké).
1P20
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Metabolizmus
Výsledky: Zaradených bolo 30 diabetikov 2. typu a 30 kontrolných jedincov (17 mužov a 13 žien) vo veku 28– 86 rokov. Prie‑
merný vek pacientov a kontrol bol 59,03 ± 14,24 rokov a priemerní index telesnej hmotnosti u diabetikov bol 30,63 ± 4,937.
U diabetikov 2. typu bola zistená štatisticky významne vyššia koncentrácia VLDL, veľkých a stredných IDL častíc. Rozdiely
v koncentrácie LDL, ako aj jednotlivých LDL podtried nedosiahli štatistickú významnosť. U diabetikov bola taktiež zistená
významne nižšia koncentrácia HDL.
Záver: Pre lipoproteínový profil novodiagnostikovaných diabetikov 2. typu bez doterajšej hypolipidemickej liečby sú ty‑
pické vyššie koncentrácie aterogénnych lipoproteínových tried a podtried a naopak nižšie koncentrácie antiaterogén‑
nych HDL častíc. Na aterogenicite lipoproteínového profilu sa zrejme podieľa aj vysoká koncentrácia veľkých a stredných
IDL častíc.
Hyponatriémia – incidencia a príčiny na oddelení internej medicíny
I. Šturdík, M. Adamcová, J. Kollerová, T. Koller, J. Payer
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Pozadie: Hyponatriémia je najčastejšou elektrolytovou abnormalitou spojenou so zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou. Je
definovaná ako zmena množstva sodíka v extracelulárnej tekutine pod 135 mmol/ l a výskyt u hospitalizovaných pacientov je
asi 15– 20 %. U pacientov s plazmatickou hladinou sodíka pod 120 mmol/ l mortalita stúpa až na 50 %.
Cieľ: Cieľom našej štúdie bolo zhodnotiť výskyt a príčiny hyponatriémie u hospitalizovaných pacientov na V. internej klinike
LF UK a UN Bratislava, ako aj posúdenie jej vplyvu na mortalitu.
Princípy: Retrospektívne sme analyzovali chorobopisy všetkých pacientov hospitalizovaných na V. internej klinike UN Brati‑
slava od 1. januára 2012 do 31. augusta 2012 s hladinou sodíka nižšou ako 135 mmol/ l v deň prijatia. Štatistika bola spra‑
covaná pomocou programu IBM SPSS Statistics 18.
Výsledky: Celkovo bolo analyzovaných 2 674 pacientov (1 584 žien a 1 090 mužov). Z toho sme hyponatriémiu zis‑
tili u 317 pacientov (11,8 %, priemerný vek 69,39 ± 3,49 rokov), z ktorých bolo 177 žien a 140 mužov. U 213 pacientov
(67,2 %) nebola hyponatriémia primárnym dôvodom prijatia do nemocnice, klinické príznaky pacientov boli skôr preja‑
vom iného základného ochorenia. Najčastejšie príčiny hyponatriémie boli straty pri ochorenia gastrointestinálneho traktu
20 % (63 pacientov), zníženie perorálneho príjmu tekutín a potravy 16 % (51 pacientov), príjem bezsolútovej vody 15 %
(48 pacientov), dilučné príčiny 14 % (44 pacientov), liečba diuretikami 10 % (32 pacientov) a SIADH 3 % (10 pacien‑
tov). U viac ako 21 % (67 pacientov) nebola stanovená len jedna základná príčina hyponatrémie, ale bola výsledkom
kombinácie viacerých príčin. Mortalita u pacientov s hyponatriémiou bola 3‑krát vyššia v porovnaní s pacientmi s nor‑
málnou plazmatickou hladinou sodíka (20,5 % vs 6,5 %), avšak úmrtnosť nezávisela od stupňa závažnosti vstupnej hy‑
ponatriémie. Multivariantnou analýzou sme dokázali, že zmena psychického stavu ako prejav hyponatriémie, dilučná prí‑
čina a zníženie perorálneho príjmu, sérová hladina močoviny nad 7,73 mmol/ l sú nezávislé faktory spojené so zvýšenou
úmrtnosťou.
Záver: Výsledky našej štúdie potvrdili, že hyponatrémia je častou abnormalitou u pacientov prijatých na interné oddelenie.
Navyše niektoré nezávisle asociované premenné vplývajú na úmrtnosť.
Domáca parenterálna výživa a jej infekčné komplikácie
Z. Vantúchová, J. Krivuš, J. Polko, J. Podoba, M. Mokáň
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Úvod: Črevo patrí k najcitlivejším, anatomicky, funkčne i metabolicky k najkomplikovanejším orgánom ľudského tela.
Syndróm krátkeho čreva predstavuje súbor symptómov, ktoré vznikajú pri funkčnej alebo anatomickej strate podstat‑
nej časti absorbčného povrchu črevnej sliznice. V prípade črevnej insuficiencie je nutné zaistiť nutričnú potrebu organi‑
zmu. Domáca parenterálna výživa je zložitá technológia dlhodobej intravenóznej aplikácie parenterálnej výživy v domácom
prostredí.
Kazuistika: 43‑ročná pacientka s hereditárnou adenomatóznou polypózou, po totálnej gastrektómií, kolektómií a resekcii
terminálneho ilea, s rozvinutým syndrómom krátkeho čreva prijatá pre závažnú proteínovo‑ energetickú malnutríciu s BMI
15. Vstupné laboratórne parametre výživy potvrdzujú ťažký katabolický stav. U pacientky bola indikovaná dlhodobá paren‑
terálna výživa cestou implantovaného centrálneho venózneho katétra a subkutánneho portu. Pacientka bola živená peri‑
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P21
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Metabolizmus
férnym typom výživy all in one spoločne s potrebou základných iónov, stopových prvkov a vitamínov. V priebehu troch me‑
siacov došlo k naštartovaniu telového anabolizmu s nárastom hmotnosti o 12 kg a BMI 20. Pacientka bola edukovaná
o obsluhe pumpy a setu na domácu parenterálnu výživu a prepustená do ambulantnej starostlivosti. V priebehu nasleduj‑
úceho roka bola opakovane hospitalizovaná pre infekčné komplikácie centrálneho venózneho katétra. Echokardiograficky
bol opakovane potvrdený infekčný trombus centrálneho katétra, s vývoj infekčnej endokarditídy s potrebou dlhodobej intra‑
venóznej antibio­tickej a plnej antikoagulačnej liečby. Daný stav si opakovane vyžadoval zrušenie centrálneho venózneho ka‑
tétra, a jeho následnú reimplantáciu po kompletnej defokizácií.
Záver: Infekčné komplikácie centrálneho venózneho katétra sú vážnou, v niektorých prípadoch život ohrozujúcou kom‑
plikáciou pacienta závislého od periférnej nutričnej podpory. Presné indikácie, aseptická implantácia a dôsledná
edukácia pacienta o správnej starostlivosti o centrálny venózny katéter výrazne redukujú výskyt tejto komplikácie.
Včasná diagnostika a správny manažment pacienta s centrálnou kanylovou infekciou znižujú vznik ďalších infekčných
komplikácií.
Diabetes mellitus u nespolupracujúceho pacienta – kazuistika
J. Chovanec
Interné oddelenie NsP Sv. Jakuba, n.o., Bardejov, Slovenská republika
Diabetes mellitus je metabolické ochorenie charakterizované hyperglykémiou, ktorá vzniká v dôsledku poruchy sekrécie in‑
zulínu, poruchy účinku inzulínu, alebo ich kombináciou. Základným prejavom je hyperglykémia. Pri nej dochádza k neenzý‑
movej glykácii bielkovín krvi, membrán, periférnych nervov. Výsledkom je poškodenie ciev zásobujúcich daný organ s jeho
následnou dysfunkciou. Z klinického hľadiska diabetes spôsobuje najmä pri nedostatočnej liečbe jednak vznik akútnych
komplikácií, často s ohrozením života a tiež vznik chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií s ná‑
sledným poškodením cieľových orgánov a tiež vývin neuropatických komplikácií. Výsledkom sú najrôznejšie postihnutia or‑
gánov, ktoré sa môžu manifestovať napr. ako koronárna choroba srdca, cievne mozgové príhody, diabetická noha, diabe‑
tická gastroparéza, retinopatia, nefropatia. Našou kazuistikou chceme poukázať na výskyt početných komplikácií diabetu
(akútnych aj chronických) u nespolupracujúceho pacienta, ktorý neužíval inzulín. V rokoch 2004– 2011 bol pacient opako‑
vane hospitalizovaný (5– 9- krát ročne) pre dekompenzáciu základného ochorenia, pričom vždy dobre reagoval na liečbu in‑
zulínom. Ten si však doma následne pre nevyhovujúce sociálne pomery neaplikoval. Počas tohto obdobia sa celkové bio­
chemické, ale aj klinické parametre postupne zhoršovali a kým v úvode bol pacient v uspokojivom celkovom stave, neskôr
sa frekvencia hospitalizácii postupne zvyšovala pre početné akútne aj chronické komplikácie. Opakovane bol prijatý v dia‑
betickej kóme s extrémnymi hodnotami glykémií. Rozvinuli sa aj početné chronické komplikácie s renálnou insuficienciou,
nefrotickým syndrómom, diabetickou retinopatiou, diabetickou nohou. Tieto komplikácie boli v závere roka 2011 príčinou
exitu pacienta.
Rabdomyolýza u pacienta s ťažkou hypokalémiou
E. Tomková, J. Krivuš, J. Polko, M. Mokáň
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Úvod: Hypokalémiou je označovaný stav, kedy hladina sérového draslíka poklesne pod 3,5 mmol/ l. Môže vznikať na pod‑
klade vrodených ochorení (renálne tubulárne ochorenia, endokrinné poruchy), prevažne je však deplécia draslíka následkom
ochorení získaných (znížený príjem kália, zvýšené straty – renálne či extrarenálne, zvýšené presuny do buniek, hemodialýza,
iné). Ide o jednu z najčastejších porúch iónovej rovnováhy v internej praxi.
Kazuistika: 30- ročný pacient bez závažnejšieho interného predchorobia bol prijatý s anamnézou dyspeptického syndrómu
horného GITu v trvaní 4– 5 dní s frekventným vracaním a svalovou slabosťou. V laboratórnom obraze prítomný závažný mi‑
nerálový rozvrat v zmysle ťažkej hypokalémie a hypochlorémie, retencia dusíkatých látok, metabolická alkalóza, vysoko ele‑
vovaný myoglobín v sére. Na základe anamnestických údajov (bez traumy a zvýšenej fyzickej záťaže v predchodobí, bez akej‑
koľvek chronickej medikácie), pri normálnom echokardiografickom náleze, vysoká hladina myoglobínu zhodnotená ako v.s.
pri ťažkej hypokalémii (2,5 mmol/ l – už po rozpade svalových vláken). Po rehydratačnej liečbe a saturácii mineralogramu do‑
chádza k poklesu dusíkatých látok, normalizácii hodnôt myoglobínu a subjektívnemu zlepšeniu celkového klinického stavu
s postupným prechodom na perorálny príjem.
1P22
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Metabolizmus
Záver: Hypokalémia prispieva k poškodeniu svalových membrán podporou ich depolarizácie, a tiež limituje vazodilatáciu vo
svalovej mikrovaskulatúre. Rabdomyolýza je jej veľmi nebezpečnou komplikáciou.
Extrémne prípady na metabolickej JIS I. internej kliniky JLF UK a UN Martin
S. Daruľová, J. Krivuš, S. Horná, M. Stančík, P. Galajda, M. Mokáň
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Metabolická jednotka intenzívnej starostlivosti I. internej kliniky JLF UK a UN v Martine už vyše 20 rokov poskytuje akútnu
a komplexnú pomoc pacientom s rôznymi ťažkými, život ohrozujúcimi diagnózami, ktorí vyžadujú interdisciplinárny ma‑
nažment. Tento príspevok poskytuje prierez poslednými 8 rokmi, počas ktorých sa na jej lôžkach vystriedalo 1 912 pacien‑
tov. V podobe krátkych kazuistík prezentujeme niektoré raritné prípady s extrémnymi hodnotami laboratórnych parame‑
trov, ako napr. hyponatrémia pod 100 mmol/ l, ťažká metabolická acidóza s pH 6,8, anémia ťažkého stupňa s hodnotou
hemoglobínu 23 g/ l, či hypotermia 25 °C. Niektoré z týchto stavov vychádzali z chronického ochorenia, iné vznikli akútne,
čo sa podpísalo na úspechu, resp. neúspechu terapeutického manažmentu pacientov. Mortalita je pri takýchto závažných
stavoch vysoká. Aj napriek ťažkým diagnózam s extrémnymi laboratórnymi parametrami sa nám však časť pacientov poda‑
rilo zachrániť.
Intoxikace vitaminem D – raritní příčina hyperkalcemie dospělých
T. Ondrúš1, M. Mikolášková1, A. Ondrejková2, J. Vlašínová1, J. Špinar1 Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
1
2
Úvod: Za hyperkalcemii označujeme vzestup sérové koncentrace vápníku nad horní hranici normy. Až v 90 % případů je pří‑
činou primární hyperparatyreóza nebo maligní nádorové onemocnění, zejména jsou‑li přítomny kostní metastázy. Vzácněji
dochází k vzestupu hladiny vápníku u hypertyreózy, akromegalie, nebo sarkoidózy, k hyperkalcemii však může vést i předáv‑
kování tiazidovými diuretiky, litiem či vitaminem D. Hyperkalcemie se prezentuje celou škálou příznaků závisejících na sérové
hladině vápníku, typickými symptomy jsou nauzea, zvracení, bolesti břicha, polydipsie, polyurie, letargie a svalová slabost.
Vysoká hladina vápníku působí poškození více orgánů – rozvíjí se pankreatitida, vředová choroba gastroduodena, nefropa‑
tie s renální nedostatečností, hrozí arytmie a zástava srdce v systole.
Popis případu: Prezentujeme případ mladého muže, arabské národnosti, opakovaně hospitalizovaného pro bolesti bři‑
cha, nauzeu, zvracení a silný pocit žízně. Primárně je stav hodnocen jako iritace pankreatu dietní chybou, po zavedení te‑
rapeutických opatření dochází ke zlepšení klinického stavu, poklesu amylazemie a pacient je z nemocnice propouštěn.
Brzy se ale vrací pro stejné obtíže, navíc jsou přítomny známky progredující renální insuficience, je doplněn kalcio‑ fos‑
fátový metabolizmus s nálezem kalcemie 3,8 mmol/ l při normální fosfatemii. V rámci diferenciální diagnostiky je vylou‑
čena hyperparatyróza i nádorové onemocnění, funkce štítné žlázy je normální, laboratoř hlásí toxickou hladinu vitaminu
D. Při pátrání po příčině je znovu pečlivě odebírána anamnéza a až cíleným dotazováním pacient přiznává intramusku‑
lární aplikaci anabolických steroidů spolu s vitaminem D za účelem nárůstu svalové hmoty. Vzhledem k nemožnosti kau‑
zálního řešení je při léčbě postupováno symptomaticky. Za pečlivé monitorace vnitřního prostředí a vitálních funkcí je za‑
hájena intenzivní intravenózní rehydratace s podporou diurézy a kalciurie kličkovým diuretikem, kalcemie je ovlivňována
nejdříve intranazálně a následně i intravenózně podávaným kalcitoninem. I přes tuto péči však dochází k dalšímu zhoršení
klinického stavu a vzestupu hladiny vápníku, do léčby jsou proto postupně přidány kortikoidy a nakonec i bisfosfonáty, he‑
modialýza využita nebyla. Postupně dochází k poklesu kalcemie a úpravě klinického stavu, pacient je předán do ambulantní
péče, kde pokračuje v léčbě perorálními bisfosfonáty, hladina kalcemie je od propuštění stabilní, renální funkce se upravily
ad integrum.
Závěr: Hypervitaminóza D je raritní příčinou hyperkalcemie dospělých. Obvykle vzniká iatrogenně nadměrnou suplemen‑
tací, intoxikace intramuskulárně aplikovaným veterinárním preparátem za účelem domnělého anabolického efektu je v do‑
stupné literatuře unikátní.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P23
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Nefrologie
Nefrologie
Nový prístup k antimikrobiálnej liečbe nekomplikovaných uroinfekcií
R. Tahotný, M. Štrbák
II. klinika geriatrie LF UK a UN Milosrdní bratia Bratislava, Slovenská republika
Úspech antimikrobiálnej terapie uroinfekcií je závislý predovšetkým na citlivosti patogénneho mikroorganizmu voči použitému lie‑
čivu. Nárast výskytu antimikrobiálnej rezistencie uropatogénov aj pri nekomplikovaných uroinfekciách v poslednom desaťročí vyús‑
til do nutnosti aktualizovať odporúčania pre liečbu nekomplikovaných infekcií močového traktu. V rokoch 2010– 2011 takúto ak‑
tualizáciu uskutočnili viaceré prestížne organizácie zaoberajúce sa touto problematikou, z ktorých za zmienku stoja predovšetkým
Infectious Diseases Society of America (IDSA) a European Association of Urology (EAU). Podstatnou zmenou v odporúčaniach pre
liečbu nekomplikovanej cystitídy je vlastne zmena kritérií vhodnej liečby. Vzhľadom na fakt, že nekomplikovaná cystitída je síce neprí‑
jemné, ale v podstate nezávažné ochorenie, popri účinnosti sa pri výbere liečby stáva významným kritériom potenciál antibio­tika na
nežiaduce ekologické účinky (najmä na fekálnu flóru) – tzv. „collateral damage“. Významnou zmenou v odporúčaniach pre liečbu ne‑
komplikovanej cystitídy je odsun fluorochinolónov na miesto alternatívnej látky a presun do prvej línie látok ako fosfomycin, nitro‑
furantoin a pivmecillinam, ktoré sú použiteľné v podstate len v tejto indikácii. „Collateral damage“ daného antibio­tika okrem iného
predstavuje aj schopnosť indukovať vznik antimikrobiálnej rezistencie. Podľa medicíny založenej na dôkazoch je známe, že rizikovým
faktorom antimikrobiálnej rezistencie je aj liečba alebo profylaxia antibio­tikom (ktorého rezistencia sa týka) v posledných 6– 12 me‑
siacoch. Naša kazuistika, ktoré je súčasťou prezentácie, by mohla naznačovať, že by toto obdobie mohlo byť omnoho dlhšie.
Faktory progresie diabetickej nefropatie u diabetikov 2. typu
D. Ližičárová, B. Krahulec, E. Hirnerová, Ľ. Gašpar
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto, Slovenská republika
Úvod: Diabetická nefropatia predstavuje vážny medicínsky, spoločenský a ekonomický problém. Problematika rizikových
faktorov progresie diabetickej nefropatie u diabetikov 2. typu je nedostatočne objasnená. V práci sme analyzovali vplyv rizi‑
kových faktorov na obličkové funkcie diabetikov 2. typu s diabetickou nefropatiou.
Metodika: V súbore 68 pacientov v 3.– 4.štádiu diabetickej nefropatie (45 mužov, 23 žien, priemerný vek 67 rokov) sme re‑
trospektívne analyzovali vplyv hmotnosti, fajčenia, dyslipoproteinémie, veku pacienta a dĺžky trvania diabetu na obličkové
funkcie počas 5‑ročného obdobia.
Výsledky: Počas sledovaného obdobia sme u obéznych pacientov zaznamenali signifikantný pokles mediánov glomerulovej
filtrácie (GFR) (0,990 vs 0,460, p < 0,0001) a vzostup mediánov sérového kreatinínu (101,0 vs 204,6, p = 0,0041). V skupine
nefajčiarov, ex‑ fajčiarov a fajčiarov došlo k signifikantnému poklesu GFR (1,072 ± 0,472 vs 0,682 ± 0,418; 1,073 ± 0,143 vs
0,704 ± 0,327; 1,144 ± 0,430 vs 0,803 ± 0,752, p < 0,0001, p = 0,0004, p = 0,001). Znížená hladina HDL‑cholesterolu ko‑
relovala s poklesom GFR (p < 0,0001). Zvýšená hladina LDL‑cholesterolu, TAG, vyšší vek a dĺžka trvania diabetu mali trend
k zhoršovaniu obličkových funkcií (p = 0,064, p = 0,22, p = 0,18, p = 0,91).
Záver: Obezita a znížená hladina HDL‑cholesterolu u pacientov v 3.– 4. štádiu diabetickej nefropatie korelovali s poklesom
GFR. Fajčenie neovplyvňovalo obličkové funkcie pacientov.
Histomorfometrie renální osteopatie u minerálové a kostní nemoci při chronickém selhání ledvin
K. Žamboch1, K. Krejčí1, J. Škarda2, K. Langová4, D. Stejskal3, M. Švesták3, J. Zahálková3, J. Zadražil1 III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická LF UP a FN Olomouc
Ústav klinické a molekulární patologie LF UP a FN Olomouc
3
Středomoravská nemocniční, a.s., o.z., Nemocnice Šternberk
4
Ústav lékařské bio­fyziky LF UP a FN Olomouc
1
2
Východisko: Cílenou a bezpečnou léčbu minerálové a kostní nemoci (MBD) při chronickém onemocnění ledvin (CKD) je
možné stanovit pouze na základě komplexní histomorfometrie jednotlivých forem renální kostní choroby (RO) se znalostí
jednotlivých subtypů choroby.
1P24
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Nefrologie
Cíl: Komplexní histomorfometrie RO u chronicky dialyzovaných pacientů, posouzení vztahu mezi vybranými sérovými mar‑
kery osteoresorpce/ osteonovotvorby k histomorfometrickým parametrům RO, zavedení metody do praxe u rizikové skupiny
nemocných.
Soubor: 26 chronicky dialyzovaných pacientů (17 žen, 9 mužů, průměrný věk 74 let, průměrná délka dialyzačního léčení
38 měsíců) s vysokým kardiovaskulárním kalcifikačním indexem.
Metodika: Odběry kostní tkáně trepanobio­pticky a její histomorfometrické zhodnocení se statickými a dynamickými para‑
metry RO. Statické parametry zahrnovaly stanovení objemu a síly složek trabekulární a spongiózní kosti. Dynamické para‑
metry byly určeny identifikací tetracyklinových linií. Biochemická charakteristika souboru zahrnovala vyšetření sérových mar‑
kerů ve vztahu k novotvorbě i osteoresorpci, dále byl změřen objem příštítných tělísek (PT), Z‑ skóre kostní denzity pomocí
DEXA vyšetření, byla posouzena i diagnóza diabetes mellitus a délka dialyzační léčby.
Výsledky: Pozitivní signifikantní korelace na 0,01 hladině významnosti byly prokázány mezi objemem kostního trámce a pro‑
kolagenem 1 a kalcitoninem, mezi sílou osteoidu a prokolagenem 1 a mezi objemem trabekulární kosti a sérovou hodno‑
tou osteokalcinu. Statistická souvislost byla dále mezi cross‑ laps, C‑ telopeptid kolagenu 1 a Z‑ skóre. Byl prokázán vztah
mezi tetracyklinovými liniemi, objemem kostní tkáně a sílou kostního trámce a mezi objemem osteoidu a objemem kostního
trámce s délkou dialyzační léčby, dále mezi osteoprotegerinem a vitaminem D a mezi RANK‑ L a tloušťkou osteoidu a kost‑
ního trámce. Prokázaná souvislost byla i mezi objemem PT a prokolagenem 1. U diabetiků byly nižší hodnoty osteokalcinu
a prokolagenu 1. Nebyl prokázán rozdíl mezi muži a ženami.
„High cut‑off“ hemodialýza – nová možnost v terapii ledvinného selhání u mnohočetného
myelomu
J. Orság1, T. Pika1, Z. Kosatíková1, P. Lochman2, K. Žamboch1, J. Minařík1, A. Klíčová1, V. Ščudla1, J. Zadražil1 III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc
Oddělení klinické bio­chemie a imunogenetiky FN Olomouc
1
2
Úvod: Akutní selhání ledvin (ASL) vyžadující hemodialýzu je přítomno u 10– 20 % pacientů s mnohočetným myelomem
(MM) a je spojeno se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Podkladem ledvinného poškození je nejčastěji odlitková nefropa‑
tie jako výsledek působení a ukládání monoklonálních volných lehkých řetězců (VLŘ), jejichž vysoké koncentrace nalézáme
v séru těchto pacientů. Rychlá redukce koncentrace VLŘ má zásadní význam pro zlepšení ledvinných funkcí. Důkazy o účin‑
nosti dosud užívané plazmaferézy jsou kontroverzní. V současnosti se jako nejlepší možnost jeví použití hemodialýz s „high
cut‑off“ (HCO) dialyzátory, které efektivně odstraňují VLŘ ze séra pacientů, a zlepšují tak dlouhodobě ledvinné funkce,
pokud jsou kombinovány s efektivní chemoterapií.
Cíl práce: Zhodnocení účinnosti kombinované léčby chemoterapií s bortezomibem a hemodialýzami s použitím HCO dialy‑
zátorů u pacientů s nově diagnostikovaným MM s akutním selháním ledvin.
Materiál a metody: Soubor tvořilo 5 pacientů s nově diagnostikovaným MM s ASL vyžadujícím dialyzační léčbu se séro‑
vou hladinou „dominantního“ VLŘ nad 500 mg/ l. Všichni podstoupili kromě chemoterapie režimem s bortezomibem také
sérii hemodialýz s použitím HCO membrán (TheraliteTM 2100, Gambro Dialysatoren GmbH, Hechingen, Německo). Na za‑
čátku a na konci každé hemodialýzy byly změřeny hladiny VLŘ v séru a v dialyzátu turbidimetricky (FreeliteTM, The Binding
Site, UK) a také sérové hladiny kreatininu a dalších parametrů. Ze získaných dat byla následně vypočtena celková procen‑
tuální redukce hladiny VLŘ za celou dobu léčby i při jednotlivých procedurách. Sledována byla dále efektivita terapie a vý‑
sledný stav pacientů.
Výsledky: Bylo provedeno celkem 33 hemodialýz s HCO membránami, přičemž jednotliví pacienti podstoupili od 3 do
11 procedur. Současně byla zahájena chemoterapie bortezomibovým režimem. Průměrná procentuální redukce hladiny VLŘ
v séru pacientů po ukončení terapie dosáhla 84,4 ± 20,2 %. Průměrný pokles hladiny VLŘ při jednotlivých procedurách pak
byl 53,6 ± 18,9 %. Průměrná clearance VLŘ dosáhla 71,1 ± 52,0 ml/ min resp. 26,3 ± 23,5 ml/ min na počátku, resp. na konci
terapie hemodialýzami. U 3 pacientů došlo k návratu ledvinných funkcí a dále žijí bez závislosti na dialýze, 1 pacientka ze‑
mřela v průběhu léčby v důsledku ischemické cévní mozkové příhody nesouvisející s dialýzami a u poslední pacientky došlo
k obnovení diurézy při dosud trvající závislosti na dialyzační léčbě.
Závěr: Prokázali jsme, že hemodialýza s použitím „high cut‑off“ membrán je účinná metoda k rychlému odstranění VLŘ i ke
zlepšení ledvinných funkcí při akutním poškození ledvin u mnohočetného myelomu v kombinaci s chemoterapií s použitím
bortezomibu. Pro definitivní a precizní zhodnocení přínosu této léčebné modality a volbu optimálního počtu a trvání hemo‑
dialýz bude nutné získání dalších zkušeností.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P25
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Nefrologie
Biopsie transplantovaných obličiek v TC Martin
I. Dedinská1, K. Macháleková2, J. Mikulšica1, B. Palkoci1, M. Fani1, Ľ. Laca1 Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
B BIOCYT, diagnostické centrum s.r.o., Banská Bystrica, Slovenská republika
1
2
Úvod: Biopsia transplantovanej obličky je výkon, ktorý predstavuje najsenzitívnejšiu diagnostiku príčiny dysfunkcie obličko‑
vého štepu. Histologická diagnóza vedie často k významnej zmene v starostlivosti o pacienta, preto správne indikovaná bio­
psia štepu môže významne ovplyvniť budúcu funkciu transplantovanej obličky. Vzhľadom k povrchovému uloženiu štepu je
možné bio­psiu realizovať s extrémne nízkym rizikom komplikácií.
Metodika a výsledky: Súbor tvorilo 177 pacientov po transplantácii obličky v Transplantačnom centre Martin od júla roku
2003 do júna roku 2012. Z toho u 122 (68,9 %) pacientov bola realizovaná minimálne jedna bio­psia transplantovanej ob‑
ličky. U každého pacienta sme zistili počet realizovaných bio­psií, histologický záver a počet mesiacov v čase bio­psie od
transplantácie obličky. Ďalej sme analyzovali imunologické riziko, použitú indukčnú imunosupresívnu liečbu a dĺžku stude‑
nej ischémie. Po štatistickom zhodnotení sme výsledky porovnali s podskupinou pacientov, u ktorých bio­psia štepu realizo‑
vaná nebola.
Záver: V krátkom potransplantačnom období sme z histologického nálezu najčastejšie zaznamenali akútnu celulárnu rejek‑
ciu. V histologických nálezoch bio­psií, ktoré boli zrealizované s odstupom 12 a viac mesiacov od transplantácie obličky, sme
v najväčšom percente zaznamenali toxicitu kalcineurínových inhibítorov a IF/ TA.
Neuromyelitis optica – využití membránové plazmaferézy
A. Klíčová, Z. Kosatíková, J. Zadražil
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc
Úvod: Neuromyelitis optica je idiopatické zánětlivé onemocnění CNS obvykle s relaps‑ remitentním průběhem. Pro tuto cho‑
robu je typická recidivující unilaterální či bilaterální optická neuritida (ON). ON může probíhat současně s transverzální my‑
elitidou. Jedná se o vzácné, ale velmi závažné onemocnění s prognózou těžké invalidity. Nejčastější příčinou smrti je respi‑
rační selhání při postižení krční míchy. Přístup k terapii lze rozdělit na léčbu během ataky a dlouhou udržovací terapii. Léčba
relapsu onemocnění zahrnuje podání vysokých dávek metylprednizolonu.V případě, že nedochází ke zlepšení klinického ná‑
lezu, je vhodné zahájit plazmaferézy (PF). Podle doporučení společnosti pro aferézu ASFA (American Society for Apheresis)
z roku 2010 je PF doporučována jako léčba 2. volby, tedy je považována spíše za léčbu podpůrnou a doplňující.
Kazuistika: Jedná se o 36letou pacientku, která byla poprvé vyšetřena na neurologické klinice v červenci roku 2005 pro po‑
dezření na roztroušenou sklerózu. Prvními obtížemi byly poruchy vizu vpravo a lehká motoricko‑senzitivní ataka na dolních
končetinách, s kompletní úpravou. Na základě laboratorních, pomocných zobrazovacích vyšetření (MRI míchy s nálezem
demyelinizačního ložiska ve výši C2 a C5– 6, MRI mozku negativní) a prokázané pozitivitě protilátek proti aquaporinu 4, byla
naplněna diagnostická kritéria pro onemocnění NMO. V roce 2012 vysoká klinická aktivita s postupnou progresí stavu do
kvadruparézy. Vzhledem k nedostatečnému efektu steroidů i dlouhodobé chorobu modifikující léčby byly indikovány série
výměnných PF. Na naší klinice bylo provedeno celkem 6 cyklů po 5 PF, prováděných ob den s výměnou asi 3 000 ml plazmy.
Tato léčba vždy s efektem, vedla k částečnému nebo výraznému zlepšení neurologických funkcí během 2 týdnů od počátku
zahájení terapie. Nicméně i přes využití všech dostupných možností léčby dochází v lednu roku 2013 k progresi stavu do ter‑
minálního stadia s těžkou kvadruparézou a respirační insuficiencí vyžadující permanentní UPV.
Infekcie po transplantácii obličky
S. Valachová1, I. Dedinská1, Ľ. Laca1, M. Mokáň2
Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie JLF a UN Martin, Slovenská republika
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
1
2
Úvod: Infekčné komplikácie predstavujú najčastejšiu príčinu morbidity u pacientov po transplantácii obličky. Najvyšší vý‑
skyt infekcií je v prvých 6 mesiacoch po transplantácii. Výskyt infekcií je ovplyvnený predtransplantačným stavom príjemcu
i darcu, perioperačným a pooperačným priebehom. V perioperačnom období je dôležitá antimikrobiálna profylaxia, ktorá
by však pre riziko superinfekcie nemala trvať dlhšie ako 24 hod. Štandardom je prevencia infekcie spôsobenej Pneumocys‑
1P26
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Nefrologie
tis carinii a taktiež antimykotická profylaxia. Infekcie môžeme rozdeliť na bakteriálne, vírusové a mykotické. Jednou z najvý‑
znamnejších infekcií po transplantácii obličky je infekcia cytomegalovírusom (CMV). Rozlišujeme asymptomatickú formu,
CMV syndróm a invazívnu formu CMV ochorenia. Pre CMV syndróm sú typické malátnosť, horúčka, myalgie, atralgie,
nočné potenie, anorexia, leukopénia, trombocytopénia, zvýšený titer protilátok. Pri invazívnej forme CMV ochorenia dochá‑
dza k invázii vírusu do tkanív a postihnutiu jednotlivých orgánov. Najzávažnejšou klinickou manifestáciou je intersticiálna
pneumónia, pri ktorej rýchlo dochádza k rozvoju respiračnej insuficiencie. CMV infekcia predstavuje zvýšené riziko morbi‑
dity, mortality, ako aj zhoršené prežívanie obličkového štepu. V profylaxii, ako aj v liečbe CMV infekcie sa používa ganciklo‑
vir, valganciklovir. Profylaxia CMV infekcie je nutná u CMV séronegatívneho príjemcu s CMV séropozitívnou darcovskou
obličkou.
Kazuistika: Prezentujeme kazuistiku 55‑ročného pacienta po primárnej transplantácii obličky od post mortem darcu v apríli
roku 2012, pre asymptomatickú CMV infekciu liečený valganciklovirom. Na 14. deň užívania antivirotickej liečby bol pa‑
cient hospitalizovaný pre febrility, suchý kašeľ, dehydratáciu. Laboratórne zaznamenávame ťažkú leukopéniu s neutropé‑
niou, diagnostikované akútne poškodenie obličkového štepu. Po komplexnej liečbe (rastové faktory neutrofilov, imunoglo‑
bulíny, kombinovaná antibio­tická liečba, antimykotiká, ganciklovir) sa postupne stav pacienta zlepšoval, pri prepustení bol
štep funkčný, diuréza dostatočná.
Záver: Ťažká neutropénia ako komplikácia antivirotickej liečby v kombinácii s bakteriálnou superinfekciou v teréne imuno‑
supresívnej liečby je vážny život ohrozujúci stav. Dôležitý je intenzívny monitoring pacientov v skorom potransplantačnom
období a skríning CMV infekcie, kde zlatým štandardom v diagnostike je metóda PCR.
Rifampicínom indukované akútne renálne zlyhanie
M. Olejárová, P. Jackuliak, T. Sedlák, J. Payer
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Rifampicín je jedným z hlavných antituberkulotík a v klinickej praxi bolo popísaných viacero prípadov akútneho re‑
nálneho zlyhania po jeho podaní, najmä však po reexpozícii s časovým odstupom. Bol popísaný vznik rifampicín‑ depen‑
dentných protilátok spôsobujúcich masívnu intravaskulárnu hemolýzu s následným rozvojom akútneho renálneho zlyhania.
Popis prípadu: U 66‑ročnej pacientky po prekonanej TBC bronchov a stredného ucha v roku 2001 došlo po reexpozícii rif‑
ampicínu k akútnemu renálnemu zlyhaniu s intravaskulárnou hemolýzou a trombocytopéniou. Pacientka bola v januári roku
2013 hospitalizovaná na Klinike pneumológie a ftizeológie na odporúčanie ortopéda pre podozrenie na TBC daktylitídu po‑
sledného článku piateho prstu ľavej ruky, ktorá však následným histologickým vyšetrením po amputácii bola vylúčená. Ešte
pred amputačným riešením však bola započatá liečba trojkombináciou antituberkulotík. Následne došlo k vzostupu teles‑
nej teploty s triaškami, laboratórne bol zaznamenaný vzostup zápalových parametrov, anémia ťažkého stupňa, trombocyto‑
pénia, hyperazotémia a hyperbilirubinémia, pacientka bola ikterická, anurická, s postupným rozvojom multiorgánového zly‑
hania bola preložená na Metabolickú JIS V. internej kliniky LF UK a UN Bratislava, kde bol stav uzavretý ako akútne renálne
zlyhanie s intravaskulárnou hemolýzou a trombocytopéniou po reexpozícii rifampicínu s časovým odstupom 12 rokov, stav
si vyžiadal prechodnú hemodialyzačnú liečbu. Napriek závažnému klinickému obrazu došlo k reštitúcii renálnych funkcií.
Záver: Uvedenou kazuistikou sme chceli poukázať na nutnosť zvýšenej opatrnosti pri indikovaní najmä opakovanej liečby ri‑
fampicínom, napriek pomerne vysokej reverzibilite poškodenia.
Kolitida vyvolaná Clostridium difficile u pacientů s chronickou renální insuficiencí
A. Ondrejková, J. Blaštíková, J. Svojanovský, M. Souček
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Úvod: Kolitida vyvolaná Clostridium difficile je nejčastější příčinou průjmů u hospitalizovaných pacientů s celosvětově pro‑
kazatelně se zvyšující morbiditou a mortalitou. Existuje množství všeobecně uznaných rizikových faktorů infekce, zejména
antibio­tická léčba, věk nad 65 let, délka hospitalizace či imunosuprese. Pacienti trpící chronickou renální insuficiencí před‑
stavují velmi vulnerabilní skupinu. Jednak jsou již z podstaty svého onemocnění imunokompromitovaní, jednak u nich
zřejmě dochází k významné kumulaci dalších rizikových faktorů. Specifikem je vysoké riziko progrese renální insuficience
během průjmového onemocnění u nefrologického pacienta.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P27
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Nefrologie
Metodika a soubor: Zpracování již publikovaných prací a vyhodnocení výsledků doplněno o zkušenosti z našeho pracovi‑
ště. Předmětem vlastního zkoumání byla retrospektivní analýza souboru pacientů s nozokomiálním průjmem a pozitivním
průkazem toxinu Clostridium difficile ve stolici, hospitalizovaných během 12 měsíců na II. interní klinice. Jednalo se o 57 pa‑
cientů s průměrným věkem 78 let. V souboru jsme analyzovali rizikové faktory a bylo vyčleněno 26 pacientů s chronickou re‑
nální insuficienci ve stadiu CKD 3– 5, včetně 11 v chronickém dialyzačním programu a 2 po transplantaci ledviny. Cílem bylo
prokázat vyšší výskyt rekurencí a vyšší riziko závažného průběhu u této skupiny pacientů.
Výsledky a závěr: CSI skóre (Clostridium difficile infection severity index) vyjadřuje míru rizika pro závažný průběh klostri‑
diové kolitidy a napomáhá časné identifikaci pacientů, kteří mohou profitovat z agresivnější léčby. Pacienti s chronickou re‑
nální insuficiencí ve stadiu CKD3– 5 dosahují statisticky významně vyšší hodnoty oproti zbytku souboru (p < 0,0001, medián
6 vs 4). V této skupině byl naznačen i častější výskyt rekurencí, statistická významnost ale byla limitována velikostí souboru
(p = 0,0601). Infekce Clostridium difficile je závažnou nozokomiální hrozbou nefrologických pacientů. To by mělo být důvo‑
dem důsledných epidemiologických opatření, jak preventivních, tak represivních, a vést k obezřetnému sledování a vyšetřo‑
vání těchto pacientů pro možné opakované ataky. Sporným je doporučení agresivnějšího léčebného postup a dřívějšího při‑
stoupení k novějším farmakologickým či nefarmakologickým možnostem léčby recidivující klostridiové kolitidy.
Mykotická infekcia po transplantácii
P. Skálová1, I. Dedinská1, Ľ. Laca1, M. Mokáň2 Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
I. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
1
2
Úvod: Transplantácia obličky je jeden z možných liečebných prístupov v terapii pacientov s chronickým ochorením obličiek.
Aj napriek možným rizikám prináša pacientovi viac benefitov ako dlhodobá dialyzačná liečba. Preferovaný, aj keď menej
častý, je odber od žijúcich darcov, ktorý prináša viac výhod v zmysle minimalizovania doby studenej ischémie, častejšieho
primárneho nástupu funkcie štepu a lepšej pripravenosti pacienta. Medzi najčastejšie komplikácie transplantácie obličky
z pohľadu internistu sú popri rejekcii transplantovaného orgánu najmä infekcie: bakteriálne – 80 % , vírusové infekcie – 15 %
a mykotické infekcie – 1 %.
Kazuistika: V rámci najzriedkavejšie sa vyskytujúcich mykotických infekcií prezentujeme kazuistiku 35‑ročnej pacientky, ktorá
podstúpila primárnu transplantáciu obličky od màtveho darcu v júli roku 2012 s oneskoreným nástupom funkcie štepu. Po
4 mesiacoch zaznamenávame zhoršenie renálnych parametrov, bio­pticky potvrdená akútna humorálna rejekcia, napriek
antirejekčnej terapii je nutné znovuzaradenie do hemodialyzačného programu. V decembri roku 2012 sonograficky verifi‑
kovaná pseudoaneuryzma a. iliaca externa l. dx. veľkosti 7 × 5,5 cm, potvrdená aj angiografickým vyšetrením. Stav riešený
cievnym chirurgom implantáciou stentgraftu s nutnosťou graftektómiou. Z perioperačných vzoriek vykultivovaný Aspergillus
fumigatus, do liečby pridaný vorikonazol.
Záver: Výskyt jednotlivých infekcií u transplantovaných pacientov závisí od celkového stavu darcu a príjemcu, od periope‑
račného priebehu, od obdobia po samotnom zákroku, od zvolenej imunosupresívnej terapie a jej postupnej kumulácie.
V prípade ťažkých invazívnych mykotických infekcií je ohrozená nie len transplantovaná oblička, ale v rámci imunosupre‑
sie aj samotný pacient vývojom mykotickej sepsy. Podmienkou zvládnutia takýchto komplikácií je úzka spolupráca chirurga,
transplantačného nefrológa a infektológa.
Akutní poškození ledvin v důsledku rabdomyolýzy po prodělaném epileptickém záchvatu
způsobeném abúzem alkoholu
K. Erlebachová
Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Úvod: Rabdomyolýza je stav, kdy poškození sarkolemy buněk kosterního svalstva různé etiologie vede k úniku obsahu myo‑
cytů do cirkulace. Při závažnějších poškozeních dochází k myoglobinurii – s možným rozvojem akutního poškození ledvin‑
ných funkcí různého stupně. Myoglobinurie patří mezi významné příčiny akutního poškození ledvin (acute kidney injury, AKI).
Kazuistika: 60letý pacient s jaterní steatózou toxonutritivní etologie byl přijat na Interní kliniku FN Ostrava pro iontovou
dysbalanci, hepatopatii a elevaci zánětlivých parametrů nejasné etiologie. Před přijetím byl vyšetřen na neurologické ambu‑
lanci pro prodělaný epileptický záchvat s poruchou vědomí, se závěrem: proběhlý epileptický záchvat s tonicko‑klonickými
1P28
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Pneumologie
křečemi toxonutritivní etiologie. V prvních dnech hospitalizace dochází k rychlému zhoršení renálních funkcí s nutností he‑
modialyzační léčby. V diferenciální diagnóze byla zvažována rabdomyolýza. Této diagnóze odpovídaly vysoké hodnoty séro‑
vého myoglobinu a nález myoglobinurie. Stav byl pravděpodobně vyvolán protrahovanými tonicko‑klonickými křečemi a ná‑
slednou rabdomyolýzou s akutním poškozením ledvinných funkcí. Pacient podstoupil hemodialýzu a infuzně byla zajištěna
optimální hydratace. Došlo k úpravě renálních funkcí ad integrum.
Závěr: Diagnostika AKI zapříčiněné rabdomyolýzou se opírá o laboratorní vyšetření, které však samotné nepredikuje stupeň po‑
škození ledvinných funkcí, či nutnost zahájení hemodialyzační léčby. Různí autoři se přiklánějí buď ke stanovování hladin kreatin‑
fosfokinázy nebo ke stanovení svalového barviva v moči. Léčba tohoto stavu může být konzervativní, kdy je nutno zajistit přede‑
vším optimální hydrataci s případnou diuretickou podporou za pečlivého sledování pacienta, nebo pomocí očišťovací metody.
Pneumologie
Kumulace onkomarkeru CA 15- 3 v pleurálním výpotku – kazuistika
A. Žlabová1, O. Lepp1, P. Kotoul2, P. Mravec3, B. Sosna4, P. Grossmann4, J. Kykal1 Interní oddělení Nemocnice Říčany a.s.
Oddělení klinické bio­chemie a hematologie Nemocnice Říčany a.s.
3
Diagnostické centrum pro onemocnění prsu Benešov
4
Bioptická laboratoř Plzeň
1
2
Úvod: Manifestace nádorového onemocnění včetně karcinomu prsu dušností při pleurálním výpotku není vzácností. Vy‑
šetření hladin onkomarkerů ve výpotku může mít diagnostický význam, což dokládá i tato kazuistika. Prezentuje pacientku
s jednostranným pleurálním výpotkem, u které jsou zajímavostí hladiny onkomarkeru CA 15- 3: zatímco CA 15- 3 v periferii
byl v mezích normy, ve výpotku byla jeho hladina zvýšená.
Kazuistika: 74letá pacientka, astmatička, vyšetřovaná pro dušnost. Na RTG snímku se zobrazil pravostranný výpotek do výše
rozhraní horního a středního plicního pole. Bylo vypunktováno 1,9 l čité žluté tekutiny, bio­chemicky odpovídající exsudátu,
cytologicky bez známek zánětu a bez průkazu maligních buněk. Z vyšetřených onkomarkerů byla lehce zvýšená hladina CA
15- 3 v punktátu (45,6 U/ l), avšak v normě v periferní krvi (23,7 U/ l; rozmezí naší laboratoře 3,89– 34,0 U/ l). Na CT hrudníku
byla popsána subsegmentární či segmentární atelaktáza S4 vpravo, mediastinum bez zvětšených uzlin. Na mamografu bylo
nalezeno suspektní nádorové ložisko velikosti 13 × 13 mm v horním zevním kvadrantu pravého prsu. Nález byl histologicky
ověřen jako invazivní duktální karcinom grade 1, bez průkazu lymfangioinvaze, proliferační aktivita do 10 %, HER‑ 2/ neu ne‑
gativní. Pacientka byla předána do péče onkogynekologů.
Závěr: Zvýšení hladiny onkomarkeru CA 15- 3 v pleurálním výpotku dokumentuje smysluplnost vyšetření hladiny CA 15- 3 re‑
spektive onkomarkerů ve výpotcích nejasné etiologie v rámci diagnostiky. Jak dokládá náš případ, při normální hladině on‑
komarkerů v periferní krvi může být právě výsledek vyšetření jejich hladin v pleurálním výpotku vodítkem k indikaci dalších
vyšetření, i když samo o sobě diagnózu nepotvrzuje. V neposlední řadě náš případ připomíná vhodnost provedení základ‑
ního onkoscreeningu v rámci klinického vyšetření v běžné praxi internisty.
Výskyt plicní hypertenze a diastolické dysfunkce pravé komory u pacientů se syndromem
obstrukční spánkové apnoe
M. Sova1, E. Sovová2, M. Hobzová1, V. Kolek1
1
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc
I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc
2
Úvod: Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) je nejčastější a nejvýznamnější porucha dýchání ve spánku, a to z hle‑
diska morbidity i mortality. Během posledních několika let řada prací prokázala, že tento syndrom má významné dopady
jak na respirační, tak i na kardiovaskulární systém. Cílem této studie byl zhodnotit výskyt plicní hypertenze a dysfunkce pravé
komory srdeční u pacientů se středně těžkým a těžkým syndromem obstrukční spánkové apnoe.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P29
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Pneumologie
Materiál a metodika: Hodnoceno bylo celkem 151 pacientů (132 mužů, 19 žen), průměrného věku 52,9 ± 9 let se syndro‑
mem obstrukční spánkové apnoe (průměrné AHI 54,6 ± 21,3). Všichni pacienti byly vyšetření pomocí polysomnografie
a echokardiografie. Z echokardiografických parametrů byl hodnocen akcelerační čas proudění na plícnici (ACT), přítom‑
nost regurgitace na trikuspidální chlopni, systolické a diastolické rychlosti PK pomocí tkáňového dopplera (TDI), diastolický
rozměr pravé komory a stanoven tlak v plícnici. Ze studie byli vyloučeni pacienti s primární plicní hypertenzí a ostatními pří‑
činami sekundární plicní hypertenze.
Výsledky: Plicní hypertenze (systolický tlak v plícnici > 30 mm Hg) byla přítomna u 10 pacientů (6,6 %, 9 mužů a 1 žena).
Porucha diastolické dysfunkce hodnocená pomocí TDI byla přítomna u 32 pacientů (21,2 %), dilatace pravé komory
(> 31 mm) u 50 pacientů (33 %, průměrná hodnota 29,8 ± 4,3 mm) a patologické ACT (< 100 ms) u 17 pacientů (11 %, prů‑
měrná hodnota 130,9 ± 25,8 ms).
Závěr: Pokud vyloučíme pacienty s jinou možnou příčinou plicní hypertenze, je výskyt plicní hypertenze u pacientů s OSA
nízký, na rozdíl od diastolické dysfunkce pravé komory, která je pravděpodobně způsobena opakovaným zvýšením intrato‑
rakálního tlaku
Dlouhodobé sledování nemocných s karcinoidem plic
O. Fischer1, J. Kulísková1, V. Kolek1, T. Tichý2, J. Škarda2
1
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc
Ústav patologie LF UP a FN Olomouc
2
Úvod: Karcinoid plic je neuroendokrinní tumor s nejistým maligním potenciálem. Jeho malignita stoupá se snižující se di‑
ferenciací jeho buněčné populace. Plíce jsou druhým nejčastějším místem výskytu karcinoidu. Vzácně se může prezentovat
charakteristickými paraneoplastickými příznaky.
Obsah sdělení: Prezentujeme data získaná sledováním nemocných s karcinoidem plic na naší klinice v 2002– 2012. Za tuto
dobu bylo na naší klinice ošetřeno 52 nemocných, z toho 2/ 3 s typickým karcinoidem, zbytek zastupovaly atypické formy.
Průměrná délka sledování činila 4 roky pro typický a 4,7 roku pro atypický karcinoid, medián sledování 3,3, resp. 2,9 roku.
V jednom případě jsme zachytili vstupně generalizované onemocnění, ve zbylých šlo o lokalizované formy, asi 10 % nemoc‑
ných mělo metastázy ve spádových lymfatických uzlinách, častěji u atypických forem. Ve 2 případech došlo v průběhu sle‑
dování ke vzniku vzdálených metastáz. Celkově jsme zaznamenali nízkou výtěžnost vyšetření tumormarkerů, kdy typické
formy vykazovaly zvýšené hodnoty chromograninu jen v 20 %, zvýšené odpady hydroxyindoloctové kyseliny jen v 10 %. Na‑
opak u atypických forem byl chromogranin zvýšený v 58 % případů, odpady hydroxyindoloctové kyseliny v 11 % případů. Za‑
chytili jsme též případ paraneoplastického Cushingova syndromu a případ mnohočetnosti typického karcinoidu. Prefero‑
vanou léčbou bylo chirurgické řešení, doplněné v individuálně zvažovaných případech adjuvantní chemoterapií platinovým
derivátem a etoposidem. Případy stopkatých typických karcinoidů byly s dobrým efektem řešeny kurativně endobronchiálně,
pokud to lokální nález umožňoval.
Manažment pľúcnej formy výškovej choroby
P. Uhrík1, P. Bánovčin1, M. Schnierer1, Z. Uhríková2, O. Uhríková2, R. Hyrdel1
1
Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Interná a imunologicko‑alergologická ambulancia Brezno, Slovenská republika
2
Úvod: Pri výškovej chorobe rozlišujeme 2 základné formy, cerebrálnu nazývanú akútna výšková choroba a pľúcnu formu po‑
pisovanú ako výškový pľúcny edém (HAPE, high‑altitude pulmonary edema). Individuálna vnímavosť jedinca hrá významnú
rolu vo výskyte HAPE. Charakteristickým znakom HAPE je nadmerne zvýšený tlak v pľúcnici (stredný tlak 36– 51 mm Hg),
spôsobený nehomogénnou hypoxickou vazokonstrikciou v pľúcnom riečisku, ktorá vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnych kapilá‑
rach a vzniku pľúcneho edému s vysokým obsahom erytrocytov. Okrem toho znížená clearence alveolárneho obsahu môže
prispieť k ďalšej progresii nekardiogénneho pľúcneho edému. U vnímavých jedincov sa v rámci prevencie HAPE neodporúča
vertikálny vzostup o viac ako 300 m za deň v nadmorskej výške začínajúcej od 2 500 m nad morom. V prípade že postupná
aklimatizácia nie je možná (vojenské, záchranné operácie) odporúča sa u krátkodobých pobytov (t.j. menej ako 5 dní) po‑
dávanie dexametasonu a pre plánované dlhšie pobyty vo vysokej nadmorskej výške prevencia HAPE podávaním nifedipinu
alebo tadalafilu.
1P30
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Pneumologie
Cieľ: Poukázať formou prehľadovej prednášky na najnovšie možnosti a odporučenia v prevencii a liečbe HAPE.
Záver: V prípade stanovenia diagnózy HAPE je indikovaný okamžitý zostup do nižšej nadmorskej výšky, v prípade jeho ne‑
možnosti je nutné zahájenie liečby nifedipínom alebo sildenafilom spolu so suplementáciou kyslíka až do chvíle, kedy je
možný transport pacienta.
Sarkoidóza
O. Rybecký, J. Vlček
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Úvod: Sarkoidóza je definovaná jako systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie. Častěji postihuje ženy
než muže (1,5– 2 : 1), nejvyšší výskyt je ve věku od 30 do 50 let. Incidence v České republice je 3,1/ 100 000 a prevalence
63/ 100 000. Klinicky manifestovaná sarkoidóza se projevuje typickými příznaky akutního nebo chronického syndromu sys‑
témové zánětlivé odpovědi. U nitrohrudní sarkoidózy se současně vyskytují respirační příznaky.
Obsah sdělení: Analyzovali jsme souboru 20 pacientů sledovaných se sarkoidózou v pneumologické ambulanci II. interní
kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Pomocí vysokorozlišovací počítačové tomografie plic jsme určili stadium plicního po‑
stižení a aktivitu onemocnění. Nálezy jsme srovnávali s výsledky funkčního vyšetření plic, s mírou plicní restrikce a s redukcí
difuzní kapacity plic. U pacientů, kteří podstoupili bronchofibroskopii s následným odběrem bronchoalveolární lavážní te‑
kutiny, jsme pátrali po přítomnosti pro sarkoidózu typické lymfocytární alveolitis pomocí analýzy buněčných elementů v la‑
vážní tekutině. U pacientů s koincidencí sarkoidózy a astma bronchiale, chlamydiové infekce nebo systémového onemocnění
nás zajímaly odlišnosti v tíži onemocnění, četností recidiv a odpovědí na léčbu.
Závěr: Kombinace vyskorozlišovací počítačové tomografie a funkčního vyšetření plic se jeví jako nejvhodnější pro pravidelné
sledování pacientů se sarkoidózou. Umožňuje včasné zahájení léčby v případě progredujícího postižení a poruchy funkce.
Podle potřeby lze doplnit odběr bronchoalveolární tekutiny, event. bio­chemická vyšetření.
Primární izolovaná tuberkulóza jater – kazuistické sdělení
L. Kučírková1, H. Dujsíková1, J. Svobodová2 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
Zdravotní ústav Brno
1
2
Úvod: Tuberkulóza je infekční onemocnění postihující nejčastěji plíce. Pokud jsou tuberkulózou postižena játra, bývá zde ve
většině případů rozsev sekundární, v rámci miliárního rozsevu. Izolovaná tuberkulóza jater, jakožto primární postižení v této
lokalizaci, je oproti postižení v rámci diseminace infekce, ojedinělou a velmi vzácnou diagnózou. V rámci kritérií stanovení
této diagnózy musí být jednoznačně vyloučen primární TBC komplex lokalizovaný v jiných orgánech. Primární tuberkulóza
jater může být snadno zaměněna za jiné ložiskové procesy jater, zejména pak za metastatické postižení. Jeden z případů pri‑
mární izolované tuberkulózy jater se podařilo zachytit právě na našem pracovišti.
Popis případu: Jednalo se o 78letého pacienta, s váhovým úbytkem, nechutenstvím, anémií, bolestmi břicha a celkovým
chřadnutím. U pacienta byl diagnostikován tumor rektosigmatu. K náhodnému záchyt suspektního ložiska v játrech došlo
právě peroperačně při chirurgickém řešení karcinomu. Následná histologie ložiska jednoznačně vyloučila metastatické posti‑
žení. Byl zde zachycen epiteloidní granulom s kaseózními nekrózami i typickými Langhansovými buňkami. Onkologická léčba
nádoru, vzhledem k zjištěné hepatopatii, nebyla indikována. Jaterní léze byly dále podrobně došetřovány. Vzhledem k nepří‑
znivému klinickému stavu pacienta byl zahájen terapeutický test trojkombinací antituberkulotik. Kultivace obsahu další ja‑
terní formace potvrdila přítomnost Mycobacterium tuberculosis se zachovalou citlivostí na všechna antituberkulotika. Současně
byl pozitivní test Mantoux II i Quantiferon. Plíce byly opakovaně vyšetřovány zobrazovacími metodami bez průkazu TBC po‑
stižení. Léčba byla modifikována na čtyřkombinaci antituberkulotik. Terapii však komplikovala klostridiová pankolitida, v.s.
po pyrazinamidu. Infekce byla úspěšně potlačena antibio­tiky a z antituberkulotik ponechán pouze isoniazid a etambutol. Pa‑
cientův stav se po léčbě výrazně zlepšil a po 8 měsících byla léčba antituberkulotiky ukončena. Krátce po ukončení léčby an‑
tituberkulotiky bylo zachyceno nové ložisko jater. Tentokrát se již jednalo o metastázu adenokarcinomu tlustého střeva. Che‑
moterapie či jiná onkologická léčba nebyla indikována. Pacient zmírá do půl roku od objevení ložiska jaterního parenchymu.
Závěr: Přestože incidence tuberkulózy neroste, je potřeba na tuto diagnózu stále myslet. V budoucnu může být tuberkulóza
významnou hrozbou, zejména díky nárůstu imunosuprimovaných pacientů a zrušením revakcinace 11letých jedinců.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P31
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Revmatologie a varia
Diferenciálna diagnostika infiltratívneho procesu pľúc u pacienta s chronickou lymfatickou
leukémiou (CLL) – kazuistika
J. Sokol, J. Chudej, I. Plameňová, J. Staško, P. Kubisz
Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UN Martin, Slovenská republika
Chronická lymfatická leukémia (CLL) je najčastejším typom leukémie dospelých (tvorí približne 25– 30 % leukémií s inciden‑
ciou 3– 4/ 100 000) a infekčné komplikácie sú aj naďalej jednou z hlavných príčin morbidity a mortality pacientov s CLL.
Spektrum organizmov spôsobujúcich tieto infekcie sa mení z bežných bakteriálnych mikroorganizmov na menej bežné opor‑
túnne patogény, ako pneumocystis, listéria, mykobaktérie, herpetické vírusy a kandidy. Kazuistika opisuje prípad 60‑roč‑
ného muža s CLL a závažným infiltratívnym pľúcnym procesom. Práca poukazuje na úskalia diferenciálnej diagnostiky in‑
vazívnych pľúcnych procesov u hematoonkologického pacienta. Včasná diagnostika, včasná a správna liečba infekcií sú
kľúčovými faktormi na zníženie mortality takto rizikových pacientov. Najdôležitejším prvkom diagnostiky je pripustenie mož‑
nosti invazívnej mykózy, resp. vírusovej infekcie v prípade imunokompromitovaného rizikového pacienta. Priamy dôkaz etio‑
lógie, a to najmä infekcií vyvolaných vláknitými hubami, je ťažký. Základnou snahou diagnostického úsilia je potvrdenie prí‑
tomnosti infekcie, zistenia jej špecifických prejavov a potvrdenie vyvolávajúceho agensa. Nakoľko patogén je často ukrytý
v napadnutom tkanive, jeho priama identifikácia je často nemožná. Preto musíme používať kombináciu mikrobio­logických,
zobrazovacích a iných pomocných metód na potvrdenie alebo vylúčenie možných patogénov.
Revmatologie a varia
Oxidované LDL, protilátky proti ox LDL a fetuin – potenciální markery akcelerované
aterosklerózy u SLE?
A. Smržová, P. Horák, Z. Heřmanová, M. Skácelová
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc
Úvod: Akcelerovaná ateroskleróza je závažný pozdní projev pacientů s SLE. Je příčinou vysoké morbidity i mortality s až 7krát vyšší
prevalencí klinických manifestací aterosklerózy jako je infarkt myokardu, cévních mozkových příhod či náhlé smrti. Objasnění pato‑
geneze a volba vhodných markerů tíže aterosklerózy by tak přineslo zlepšení přežití pacientů. Tento potenciál by mohly nést oxido‑
vané LDL částice a detekce jejich protilátek, event. fetuin A. Zvýšená koncentrace ox LDL je spojena s tradičními rizikovými faktory
kardiovaskulárního onemocnění. Ně­kte­ré studie potvrdily vztah mezi hladinou ox LDL a manifestacemi aterosklerózy a hodnotou
intima media thickness (IMT) karotických i femorálních cév. Vysoký titr protilátek proti ox LDL je spojen s těžkými formami atero‑
sklerózy. Fetuin je glykoprotein produkovaný hepatocyty s potenciálem inhibice patologické kalcifikace v tkáních, včetně cév.
Výsledky: Soubor obsahuje 41 pacientů se systémovým lupus erythematodes (7 mužů, 34 žen, průměrný věk 36,5 roku, délka tr‑
vání choroby 27,7 měsíců). Kontrolní skupina se skládá z 11zdravých respondentů. Hodnoty ox LDL u SLE pacientů byly 71,8 U/ l
resp. 60,1 U/ l u zdravých kontrol, anti ox LDL 6,2 EU/ ml, resp. 4,8 EU/ ml, fetuinu 62,1, resp. 77,1 ng/ ml. Prokázali jsme signifi‑
kantní rozdíl ve všech měřených parametrech u zdravých kontrol vůči SLE pacientům (p = 0,004– 0,05). Ze skupiny SLE pacientů
jsme vybrali specifické ukazatele aktivity choroby (anti ds DNA, ANUC, trvání choroby), tradičních rizikových faktorů (věk, BMI,
poměr CH/ HDL, GF) a kumulativní i denní dávku glukokortikoidů. Subklinická ateroskleróza byla detekována měřením IMT
pomocí ultrasonografie. Pozitivní korelace vyšly mezi hodnotou ox LDL a fetuinem (p = 0,009), ox LDL a poměrem CH/ HDL
(p = 0,01) a hraniční korelace mezi ox LDL a BMI (p = 0,06). Další vybrané markery budou předmětem prezentace.
Závěr: Hodnocení ox LDL a fetuinu A by mohlo vést k predikci tíže akcelerované aterosklerózy u pacientů s SLE. Zdá se však,
že by mohly být spíše ukazatelem přítomnosti a tíže tradičních rizikových faktorů.
Poškodenie kardiovaskulárneho systému u pacientov s revmatoidnou artritidou
O. Beňačka1, M. Belanský2, J. Vojtek2, M. Ondrejkovič2, J. Beňačka2, P. Blažíček2, Z. Killinger1, J. Lietava1
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
1
2
Abstrakt nedodán
1P32
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Revmatologie a varia
Účinnost a bezpečnost rituximabu v kombinaci s vysokodávkovaným dexametazonem (R‑ dex)
u pacientů s relabující/ refrakterní chronickou lymfocytární leukemií
M. Šimkovič, D. Belada, M. Motyčková, P. Žák, L. Smolej
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Úvod: Pacienti s refrakterní chronickou lymfocytární leukemií (CLL) mají velmi nepříznivou prognózu, kdy celkové přežití
často nedosahuje ani 12 měsíců. Kombinace monoklonální anti‑CD20 protilátky rituximabu s vysokodávkovaným metyl‑
prednizolonem je účinná v léčbě relabující/ refrakterní CLL, avšak limitujícím faktorem je vysoký výskyt závažné infekční to‑
xicity. Nedávno publikovaná pilotní data naznačují, že vysokodávkovaný dexametazon by mohl mít srovnatelnou účinnost
a vyšší bezpečnost.
Cíle projektu: Posouzení účinnosti a bezpečnosti rituximabu v kombinaci s vysokodávkovaným dexametazonem (R‑ dex)
u nemocných s relabující/ refrakterní chronickou lymfocytární leukemií.
Nemocní a metody: Retrospektivní analýza byla provedena u 52 pacientů léčených na IV. interní hematologické klinice LF UK
a FN Hradec Králové od září roku 2008 do října roku 2012 (38 mužů [73 %], věkový medián 66 let [rozmezí 37– 86], stadium
dle Raie III/ IV 61 %). Medián počtu předchozích léčebných linií byl 2 (rozmezí 1– 6). Režim R‑ dex byl podáván ve složení: ri‑
tuximab, 500 mg/ m2 i.v. den 1 (375 mg/ m2 v 1. cyklu), dexametazon 40 mg p.o. ve dnech 1– 4 a 10– 13, cykly byly opakovány
každé 3 týdny do maximálního počtu 8 cyklů. Všem nemocným byla podávána protiinfekční profylaxe ve složení sulfameto‑
xazol/ trimethoprim a aciclovir. Medián počtu cyklů R‑ dex byl 5 (rozmezí 1– 8). Režim R‑ dex byl použit k debulkingu před alo‑
genní transplantací krvetvorných buněk u 7 (13 %) pacientů.
Výsledky: Celková léčebná odpověď (ORR)/ kompletní remise (CR) byla dosažena u 70/ 4 % nemocných. Závažné infekční
komplikace (stupeň III/ IV dle CTCAE) se vyskytly u 29 % pacientů. U 19 % nemocných došlo k rozvoji steroidního diabetu,
který si vyžádal přechodnou léčbu inzulinem. Při mediánu sledování 12,1 měsíců byl medián období do progrese 6,7 měsíců
a celkové přežití 19 měsíců. Medián období do další léčby byl 20,3 měsíců.
Závěry: Naše data ukazují, že R‑ Dex je efektivní léčba pro nemocné s relabující/ refrakterní CLL. Limitujícím faktorem je rela‑
tivně častý výskyt závažné infekční toxicity přes kombinované protiinfekční zajištění. Dlouhodobá kontrola CLL je dosažena
pouze u malé části pacientů. U mladších nemocných lze režim R‑ dex využít jako součást přípravy před alogenní transplan‑
tací krvetvorných buněk. Budou prezentována aktualizovaná data.
Vplyv bio­logickej liečby na vybrané rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení u pacientov
s reumatoidnou artritídou
K. Zdarileková, Z. Killinger, J. Payer
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Na zvýšenej mortalite u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) sa veľkou mierou podieľajú kardiovaskulárne
ochorenia (KV). Podiel chronického systémového zápalu a zmien v lipidovom metabolizme na akcelerácii aterogenézy nie je
plne objasnený. Riziko KV ochorení je však priamo úmerne skôr aktivite RA ako dĺžke trvania ochorenia. Ukazuje sa, že po‑
tlačenie aktivity RA by mohlo znížiť incidenciu KV komplikácií.
Cieľ práce: Zhodnotiť vplyv bio­logickej liečby (BL) preparátmi ovplyvňujúcimi TNF‑a a IL‑6 receptor na vybrané parametre
lipidového profilu a aktivity ochorenia u pacientov s RA.
Súbor a metódy: V 2 súborov po 25 pacientov s RA (súbor „A“ – priemerný vek 54,5 rokov, liečený anti‑TNF preparátom – Adalimumab, súbor „T“ – priemerný vek 56,5 rokov, liečený blokátorom IL‑6 receptoru – Tocilizumab) sme stanovili hladiny
sérového cholesterolu, triacylglycerolov (TAG), CRP a aktivity RA hodnotenej kompozitným indexom aktivity – DAS 28 pred
zahájením BL a po 3 mesiacoch liečby. Za účelom štatistického zhodnotenia sme použili párový parametrický T‑ test.
Výsledky: V oboch súboroch bola už pred podaním prvej dávky terapie prítomná hypercholesterolémia u 76 % zúčastnených pacien‑
tov. Priemerná hladina cholesterolu bola v súbore „A“ 5,56 mmol/ l a v súbore „T“ 5,8 mmol/ l; priemerná hladina TAG v krvi bola
v súbore „A“ 1,23 mmol/ l, v súbore „T“ 1,57 mmol/ l. Po trojmesačnej liečbe boli priemerné hodnoty cholesterolu v súbore „A“ a „T“
5,46 mmol/ l resp. 6,07 mmol/ l; hladina TAG v krvi 1,34 mmol/ l pre súbor „A“, resp. 1,73 mmol/ l pre súbor „T“. Ani v jednej skupine
pacientov neboli zmeny lipidového spektra signifikantné. Priemerná hodnota CRP bola pred začatím liečby v súbore „A“ 9,87 mg/ l,
resp. 21,01 mg/ l v súbore „T“; po liečbe tieto hodnoty predstavovali 4,71 mg/ l pre súbor „A“ a 5,3 mg/ l pre súbor „T“; liečba toci‑
lizumabom znížila signifikantne hodnoty CRP v krvi priemerne o 75 %; liečba adalimumabom priemerne o 52 %. Index DAS 28 sa
v oboch súboroch signifikantne zlepšil u všetkých pacientov, v súbore „A“ v priemere o 46 %; v súbore „T“ priemerne o 54 %.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P33
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Revmatologie a varia
Záver: Dôležitým zistením je skutočnosť, že vstupné vyšetrenia cholesterolu v krvi v obidvoch súboroch už pred BL preukázali
u vyše 3/ 4 pacientov zvýšené hodnoty (> 5 mmol/ l). BL u pacientov s RA po 3 mesiacoch nepreukázala signifikantný vplyv
na zmeny v sledovaných parametroch lipidového metabolizmu, no viedla k významnému poklesu parametrov zápalovej ak‑
tivity. Biologická liečba preukázateľne znížila aj aktivitu základného ochorenia, hodnotenú DAS 28, pričom tocilizumab vie‑
dol k výraznejšiemu potlačeniu klinickej ako aj humorálnej aktivity ochorenia v porovnaní s adalimumabom. Vzhľadom na
zvýšené KV riziko pacientov s RA je potrebné okrem potlačenia aktivity ochorenia zhodnotiť aj ich lipidový profil a včas za‑
hájiť farmakologickú prevenciu hyperlipidémie ako jedného z rizikových faktorov KV mortality.
Charcotova osteoartropatie v kostce
J. Jirkovská1, S. Solař2, M. Zavoral1 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
Diabetologické centrum Praha
1
2
Charcotova osteoartropatie (ChaO) je definována jako neinfekční destrukce kostí a kloubů na podkladě neuropatie. Název one‑
mocnění má původ v práci profesora medicíny Jean‑ Martina Charcota (1825– 1893), který v roce 1868 popsal vznik akutní ar‑
tropatie při postižení senzorimotorických nervů. Nejčastější příčinou periferní neuropatie je diabetes mellitus. Mezi další, vzác‑
nější příčiny lze řadit alkoholickou neuropatii, spina bifida, tabes dorsalis, roztroušenou sklerózu a ně­kte­rá další neurologická
onemocnění. Největším rizikem nepoznané či neléčené ChaO je vznik patologických deformit, fraktur kostí a subluxací kloubů
postižené oblasti, které pak výrazně zvyšují riziko rozvoje ulcerací, případně amputací končetin. Patogeneticky je známo více teo‑
rií popisujících vznik ChaO. Roli hraje zejména periferní neuropatie, a to jak senzorimotorická, tak autonomní. Na molekulární
úrovni se předpokládá patologie v systému osteoprotegerin/ RANK‑ L, vedoucí k převaze osteoresorpce nad novotvorbou kosti,
a tím ke vzniku mikrofraktur. ChaO můžeme klasifikovat klinicky dle Eichenholze na základě aktivity onemocnění na akutní, suba‑
kutní a chronickou. Klasifikace dle Sanderse se řídí lokalizací patologických projevů. Typickým obrazem akutní ChaO je oteklá
a/ nebo zarudlá a/ nebo teplá končetina, často s již rozvinutou deformitou. Měření rozdílu kožních teplot na končetinách je cen‑
ným nástrojem jak diagnostickým, tak při sledování dalšího vývoje. V diagnostice lze využít MRI, dynamickou scintigrafii, event.
RTG a CT zobrazení. V diferenciální diagnostice musíme jistě pomýšlet na přítomnost osteomyelitidy, flegmóny, případně fle‑
botrombózy nebo vzácněji dny. Terapii je nutné zahájit co nejdříve. Každý diabetik s neuropatií by měl být již preventivně poučen
o správné péči o syndrom diabetické nohy. Terapie ChaO je komplexní – musíme řešit současně jak nález na končetině, tak dbát
na dobrou celkovou kompenzaci diabetu a edukaci pacienta. V akutní fázi je nejdůležitější maximální odlehčení postižené kon‑
četiny specielní sádrovou fixací nebo ortézou, s minimalizací chůze a s oporou berlí. Součástí je i rekalcifikační farmakoterapie.
Na vybraných, zejména zahraničních specializovaných pracovištích se provádí i chirurgická stabilizace. V dalším průběhu je pa‑
cient dispenzarizován, nejlépe v podiatrické ambulanci. Po přechodu akutní fáze ChaO do chronické je možno opatrně a po‑
stupně začít postiženou končetinu zatěžovat. V České republice žije kolem 44 000 pacientů se syndromem diabetické nohy. Včas‑
nou diagnostikou a adekvátní terapií ChaO lze jistě zabránit invalidizujícím destrukcím až amputacím končetin, což se promítá
jak do dnes nepominutelné ekonomické sféry zdravotní péče, tak zejména i do kvality života diabetických pacientů.
Regresia závažnej mitrálnej regurgitácie u pacientky s Wegenerovou granulomatózou
J. Páleš, G. Kamenský, M. Avramovová, A. Dlesk
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Wegenerova granulomatóza je autoimunitné ochorenie neznámej etiológie prejavujúce sa nekrotizujúcou vaskulitídou a tvorbou
granulómov. Klinické prejavy ochorenia závisia od postihnutého orgánu, najčastejšie dýchacieho systému a obličiek. Postihnutie
srdca je zistené zriedkavo, najčastejšie až posmrtne. Ochorenie sa manifestuje ako perikarditída, postihnutie koronárnych artérií
alebo myokarditída. Postihnutie chlopní je zistené len v ojedinelých prípadoch, najčastejšie ako aortálna regurgitácia. V kazuistike
sa venujeme prípadu 58‑ročnej pacientky s Wegenerovou granulomatózou s postihnutím očí, nosa a prínosových dutín s anamné‑
zou prolapsu mitrálnej chlopne. Pacientka bola hospitalizovaná na V. internej klinike LF UK a UN Bratislava pre akútne srdcové
zlyhanie s príznakmi závažnej kardiálnej dekompenzácie dominantne v malom obehu NYHA triedy III. Echokardiografické vyšetre‑
nie potvrdilo progresiu mitrálnej regurgitácie na podklade hemodynamicky závažného prolapsu predného mitrálneho cípu, hyper‑
trofie ľavej komory a závažnú systolickú dysfunkciu ľavej komory. Pacientka bola odoslaná na Národný ústav srdcových a cievnych
chorôb na zváženie mitrálnej plastiky. Echokardiograficky bola potvrdená mitrálna regurgitácia 3. st. s hemodynamicky závažnou
1P34
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Revmatologie a varia
dysfunkciou ľavej komory s obrazom závažnej systolickej dysfunkcie (EF 25 %). Koronarografický nález bol negatívny. Vyšetrenie
magnetickou rezonanciou preukázalo obraz difúznej hypokinézy stien ľavej komory s nálezom myokardiálneho ložiska pravdepo‑
dobne fibrotického charakteru pri základnom ochorení, bez nálezu ložiskových zmien na chlopniach. Od zvažovanej plastiky pred‑
ného mitrálneho cípu sa vzhľadom na základné autoimunitné ochorenie ustúpilo a rozhodlo sa pre konzervatívny postup a sle‑
dovanie pacientky. Kontrolné echokardiografické vyšetrenie s odstupom 5 mesiacov od prepustenia nepotvrdilo progresiu nálezu,
naopak konštatujeme významnú redukciu mitrálnej regurgitácie, zlepšenie globálnej systolickej funkcie ľavej komory na 40 %. Kli‑
nický stav pacientky je stabilizovaný, bez pokojového dyspnoe a stenokardií. Uvedená kazuistika nasvedčuje na možnosť manifes‑
tácie Wegenerovej granulomatózy ako hemodynamicky závažného kardiálneho zlyhávania, čo bolo doposiaľ popísané len raritne.
Úskalia v diagnostike a liečbe systémového lupusu – popis prípadu
L. Sterančáková, Z. Killinger, J. Payer
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Úvod: Systémový lupus (SLE) je chronické autoimunitné ochorenie, ktoré je charakteristické heterogénnym klinickým obra‑
zom a priebehom. Dôležitú úlohu v diagnostike ochorenia má správna interpretácia klinických príznakov, ktoré spravidla vy‑
žadujú spoluprácu s inými špecialistami – multidisciplinárny prístup. Pri plánovanej imunosupresívnej a cytotoxickej terapie
je dôležité citlivé zváženie pomeru risk/ benefit.
Popis prípadu: V kazuistike prezentujeme pozoruhodný priebeh viac ako 20 rokov trvajúceho ochorenia SLE u 54‑ročnej pa‑
cientky. V úvode ochorenia bolo pre vznik artralgií a myalgií, ako aj intermitentných artritíd, vyslovené klinické podozrenie na
reumatoidnú artritídu (RA). Pre nie typický priebeh RA, pretrvávanie laboratórneho nálezu leukopénie, liekovú anamnézu an‑
tiepileptík bol stav záverovaný ako možný lupus‑like syndróm. Zmena antiepileptickej liečby ale nepriniesla očakávaný efekt,
leukopénia, epizodické artralgie, myalgie a entezitídy pretrvávali. Po pridružení miernych opuchov MCP kĺbov, tendosynovitídy,
rannej stuhlosti, subfebrilít, progresií RTG zmien a vysokých hodnôt reumatoidného faktora v sére bola pacientka zaklasifiko‑
vaná ako incipientná séropozitívna RA. Neskôr, pre progresiu klinických ťažkostí, bola zahájená liečba antimalarikami a pred‑
nisonom v dávke do 7,5 mg denne s následným rozvojom diabetes mellitus vyžadujúci liečbu inzulínom. Po pridružení sa hra‑
ničnej proteinúrie, echokardiograficky potvrdenom malom perikardiálnom výpotku a laboratórnej pozitivite ANA protilátok
bola pacientka preklasifikovaná na systémový lupus erythematodes (v diferenciálnej diagnostike avšak stále zvažovaný lupus
indukovaný antiepileptikami). Priebeh SLE bol u pacientky v prvých rokoch po stanovení diagnózy SLE komplikovaný strieda‑
ním sa závažných relapsov ochorenia v zmysle rýchleho rozvoja hemodynamicky závažných perikardiálnych a pleurálnych výpo‑
tokov s obdobiami plnej remisie. Posledných 5 rokov už bez polyserozitíd, no vznik relapsu SLE, pri ktorom v klinickom náleze
dominuje výrazné kožné postihnutie. V popredí je rozvoj progredujúcich digitálnych ulcerácií typických pre systémovú sklerózu.
Diskuzia: Rozvoj opísaných komplikácii viedol za posledných 15 rokov k početným zmenám v imunosupresívnej a cytotoxickej tera‑
pii. Po zhodnotení pomeru medzi benefitom a rizikom podávanej liečby bola indikovaná bio­logická liečba belimumabom. V súčas‑
nom období hodnotíme už 9- mesačný efekt liečby belimumabom nielen na aktivitu ochorenia, ale aj na progresiu komplikácií.
Anemický syndróm u 35‑ročnej pacientky s bolesťami chrbta – kazuistika
A. Komorníková1, A. Uhrinová1, J. Hodulíková1, Ľ. Gašpar1, P. Babál2, K. Kubišová2
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Ústav patologickej anatómie LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
1
2
Popis prípadu: V tejto práci prezentujeme prípad 35‑ročnej pacientky bez významnejšieho predchorobia, ktorú sme na našu
kliniku prijali pre slabosť, bolesti chrbta a anemický syndróm. Objektívne pri prijatí bola pacientka tachykardická, labora‑
tórne prítomná makrocytová anémia stredne ťažkého stupňa, hyposiderémia a trombocytopénia ľahkého stupňa. V krvnom
nátere bola prítomná anizocytóza s výraznou polychromáziou erytrocytov. Elektroforéza bielkovín séra a moču nepotvrdila
prítomnosť M‑ gradientu. Zobrazovacími vyšetreniami (RTG, CT a MRI) sme zistili difúzne poškodenie skeletu osteolytickými
ložiskami, osteoporotické zmeny skeletu a myelofibrózu. Ďalšími laboratórnymi testami sme dokázali vysokú hladinu tymi‑
dínkinázy, b2– mikroglobulínu, laktátdehydrogenázy a normokalcémiu. Doplnili sme punkciu kostnej drene a trepanobio­
psiu, v ktorej dominovala splývajúca veľkoložisková infiltrácia kostnej drene zrelými plazmatickými bunkami s restrikciou
k ľahkých reťazcov v rozsahu 90 %, fibróza I. stupňa, ostatná hemopoéza bola zachovaná iba v reziduách. Stav pacientky
sme hodnotili ako mnohopočetný myelóm, nesekrečný typ.
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36
1P35
XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30.–31. 5. 2013 – Revmatologie a varia
Záver: Mnohopočetný myelóm je nádorové ochorenie plazmatických buniek s prevalenciou 3– 4 prípadov na 100 000 oby‑
vateľov. Muži sú postihnutí 1,5‑krát častejšie s vekovým mediánom okolo 70 rokov. Klinicky sa ochorenie väčšinou prejaví až
orgánovým poškodením – CRAB (hyperkalcémia, renálne poškodenie, anémia a kostné poškodenie). Najčastejším prízna‑
kom je pretrvávajúca bolesť v oblasti chrbtice. Pre diagnostiku je dôležitý nález paraproteínu, skiagrafia s nálezom osteoly‑
tických ložísk a dôkaz patologického klonu plazmatických buniek v kostnej dreni.
Méně častá příčina bolestí zad – difuzní velkobuněčný B‑lymfom
S. Šrámková
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc
Úvod: Difuzní velkobuněčný B‑lymfom (DLBCL) patří do skupiny zralých lymfoproliferací, histologicky charakterizované di‑
fuzním růstem velkých B‑lymfocytů. Tato skupina představuje nejčastější typ non‑hodgkinských B‑lymfomů. Podle morfolo‑
gických, molekulárně‑bio­logických a klinických vlastností se dělí na 5 hlavních subtypů, z nichž je nejběžnější difuzní velko‑
buněčný B‑lymfom. Řadí se mezi lymfomy agresivní, rychle rostoucí a bez adekvátní léčby vedoucí v relativně krátké době ke
smrti pacienta.
Kazuistika: Bude prezentována kazuistika 83letého muže, přijatého k došetření febrilií nejasné etiologie a výrazně progre‑
dující bolesti páteře. Ve vstupní laboratoři byla zjištěna výrazná elevace zánětlivých parametrů, které nás vedly ke zvažování
zánětlivé etiologie dorzalgií. Proto byla promptně doplněna MRI páteře s překvapivým nálezem mnoholožiskového procesu
skeletu L páteře, sakra, ilických kostí odpovídající metastatickému postižení. Následně provedená trepanobio­psie histolo‑
gicky verifikovala difuzní velkobuněčný B‑lymfom kostní dřeně. Pacient byl proto předán do péče hematoonkologů, kde již
absolvoval sérii 1. cyklu chemoterapie.
Závěr: Tento případ rovněž ukazuje na nutnost úzké mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě těchto stavů.
Protrahované febrilie nejasné etiologie – kazuistika
K. Martinková.
Interní klinika LF OU a FN Ostrava
Úvod: Granulomatóza s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza) je onemocnění řadící se mezi nekrotizující
vaskulitidy malých cév, postihující zejména dýchací ústrojí tvorbou granulomů a ledviny nekrotizující glomerulonefritidou.
Kazuistika: Pacient byl přeložen na naši kliniku z rajónní nemocnice pro 3 měsíce trvající intermitentní febrilie. V rajonu byl
již rozsáhle vyšetřován s nálezem zubního fokusu, který byl sanován, nicméně febrilie trvají nadále. Byly vyloučeny infekční
příčiny, včetně infekční endokarditidy, scintigrafie značenými leukocyty byla bez nálezu jednoznačného fokusu, bylo prove‑
deno také hematologické vyšetření se sternální punkcí a treanobio­psií, které bez průkazu patologie a bylo zahájeno endosko‑
pické vyšetřování k vyloučení možné paraneoplazie. Laboratorně vstupně dominovala mikrocytární hypochromní anémie,
leukocytóza, trombocytóza, renální insuficience a hepatopatie. Subjektivně pacient udával migrující bolesti velkých kloubů,
dlouhodobý pocit nachlazení, mírný váhový úbytek. Za hospitalizace byla provedena další endoskopická vyšetření s nega‑
tivním nálezem, sonografie břicha a RTG hrudníku byly bez patologie. Sonografie periferních uzlin prokazuje zvětšení axi‑
lárních, inguinálních a krčních uzlin benigního vzhledu. Spirometricky nalezena lehká hyperinflace, lehké snížení transfer‑
faktoru a tranferokoeficientu. Bylo doplněno CT plic a mozku (CT břicha bylo provedeno již v rajonu, s nálezem drobných
kalcifikací v oblasti pánve), kde prokázány pozánětlivé změny levého maxilárního sinu a bulózní střední concha vlevo. Byla
znovu vyloučena infekční endokarditida pomocí TEE. Provedené neurologické vyšetření s nálezem suspektní neuropatie. Bylo
provedeno ORL vyšetření, kde zjištěn bilaterální tubo‑ t ympanální katar, chronická rinusinusitida s indikací k bio­psii, která
ale nerealizována pro regresi nálezu. V rámci komplexní imunologického screeningu zjištěna signifikantní pozitivita ANCA
PR3 protilátek, která vedla k podezření na granulomatózu s polyangiitidou. Po vyloučení infekčních příčin indikována rev‑
matologem terapie kortikoidy, po které dochází jak k poklesu CRP, tak k regresi ORL nálezu. Pacient propuštěn do ambu‑
lantní péče revmatologa, výhledově je zvažováno provedení renální bio­psie k histologické verifikaci diagnózy.
Závěr: Granulomatóza s polyangiitidou je poměrně vzácné onemocnění, jehož četnost se však zvyšuje. Na tuto diagnózu je
nutno pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky febrilií nejasné etiologie, po vyloučení infekční příčiny, a zejména při labo‑
ratorních a klinických známkách renálního postižení, dále při protrahovaných respiračních insektech nebo recidivujících zá‑
nětech ORL oblasti. V péči o tyto pacienty je nezbytný multidisciplinární přístup.
1P36
Vnitř Lék 2013; 59(5): 1P1– 1P36 
Download

XXXII. dny mladých internistů Sborník abstrakt