DİYABETİK HASTADA
TRANSPLANTASYON HAZIRLIĞI
Dr. Mümtaz Yılmaz
TND 2014, Antalya
Diyabet- genel
• Diyabetik nefropati son dönem böbrek yetmezliğinin en sık nedenidir.
• 2008’de ABD’deki diyalizlerin %40-45 nedenidir.
• 2008’de ABD’deki böbrek nakillerinin %23 etiyolojisi DM’dir.
• Diyabetiklerde nondiyabetiklere oranla kardiyovasküler hastalıklar ve de
enfeksiyonlar artmıştır.
• Nakil sonrası glisemik kontrol de zorlaşır.
• İmmünsüpresif ilaçların pankreatik beta hücrelerine ve periferik insülin
üzerine olumsuz etkileri vardır.
Son dönem böbrek yetmezliği ve tx zamanı - DM
prevalansı
DM- tx sonrası dönem
Pretx
DM
%25
Post tx yeni gelişen
DM
%24
Alıcıların yaklaşık %50’si diyabetiktir
Diyabette nakilin olumlu yanları
• DM’e bağlı KBY-hemodiyaliz gelişenlerde en uygun replasman tedavisi böbrek
naklidir.
• Çünkü sağ kalım ve de hayat kalitesi daha iyidir.
• Mümkün ise preemptif nakil olmalıdır
• Mümkün ise canlı vericili nakil olmalıdır
• Bekleme listesinde olan hastalar hem standart hasta listesine hem de marjinal
donör listesine yazılmalıdır
• Marjinal donör ile nakil hemodiyalize üstündür.
Diyabetik hasta alternatif tedaviler
avantaj
dezavantaj
Diyalizden daha üstün
Graft ve hasta sağkalımı açısından diğer
nakillerden daha kötü
Bekleme zamanı kısa/0, diyalizde geçen süre kısa
Erken morbidite ve mortalite az
Kan şekeri düzelmez
SPK (çalışan) ile kıyaslandığında hasta sağ
kalımı daha kısa
SPK
Glisemik kontrol
Operasyon ağır: mortalite ve morbidite sık
Pankreas reddi ilk yıl olursa sonuçlar izole
böbrek naklinden daha kötü
PAK
Glisemik kontrol
Böbrek vericisi canlı ise izole böbrek naklinden daha
iyi hasta ve böbrek sağ kalımı
2 operasyon: pankreas op sonrası mortalite sık
10 yıl pankreas sağkalımı %35
Kadaverik nakil
Canlı vericili nakil
Tx vs HD
• Tx ile sağkalım çok daha iyi
N Engl J Med. 1999;341(23):1725
Tx vs HD
Kadeverik nakil - sağkalım
• Tx daha iyi çünkü fatal ve de nonfatal kardiyovasküler riskler azalıyor.
Preemptif tx
• Preemptif tx daha
uygundur
Diyalizde geçen zaman-sağkalım
Diyalizde geçen zaman-sağkalım
Canlı verici vs kadavra
• Canlı verici ile sonuçlar daha iyi zaten diyabetikler
bekleme listesinde çok kalamıyor (mortalite)
Marjinal donör
(expanded criteria donor)
marjinal
>60 yaş
>50 yaş
Hipertansiyon
Kreatinin >1.5 mg/dl
Serebrovasküler mortalite
• Diyabetiklerde ECD’de standart donöre oranla graft yetmezliği daha fazla
ancak mortalite diyalizden daha az
Marjinal donör
(expanded criteria donor)
• Diyabetiklerde ECD nakil ile diyalize göre %23 mortalite azalması
• >40 yaşta nondiyabetiklere göre mortalitede %33 azalma
• <40 yaşta ise mortalitede %41 azalma
Nakil öncesi değerlendirme
Ne zaman refere edilmeli
• Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) 30 ml/dk olunca nakil merkezine
yönlendirilmelidir.
Kardiyovasküler değerlendirme
• Postop en sık ölüm nedeni kardiyovasküler nedenler
• En sık kardiyak olaylar erken postop dönemde olur
• Modifiye edilebilir kardiyak olaylar araştırılmalı
• Ciddi kardiyak hastalık nedeniyle yaşam beklentisi az olanlara nakil
yapılmamalı
Modifiye edilebilir Modifiye edilemez
LDL
yaş
düşük HDL
erkek cinsiyet
hipertansiyon
ailede prematür kalp hastalığı
sigara
obesite
diyabetes mellitus
Kronik böbrek yetmezliği-kardiyovasküler hastalık
gelecek
Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in
chronic renal disease. Am J Kidney Dis1998; 32 (5 suppl 3): S112–19
graft kaybı nedenleri
Fonksiyone graft ile ölüm
Serebrovasküler
MI
Diğer CVH
Enfeksiyon
Malignite
diğer
>%50 graft kaybı nedeni: fonkisyone graft ile ölüm
• USRDS 2009
Asemptomatik DM-tarama
Kardiyovasküler hastalık
• Prevalans:
popülasyona bağımlı
tarama metoduna bağlı olarak değişir
• Ancak transplantasyon adayı olan DM (+), asemptomatik kardiyovasküler
hastalık prevalansı %33-50’dir
Üremik hastada KAH tanısı ve tedavisi??
• En iyi hangi test bilinmez
• Merkeze has yöntemler
• Kişinin tecrübesine bağlı
DM- rutin anjiyografi?
• Tanım: anlamlı koroner hastalık:>%50 luminal darlık olması
• Anjinası olan hasta sayısı 26 (%17)
Koroner arter kalsifikasyonu-KVH risk
• DM+HD vs DM:CAC skorları arasında fark yok
• Gerek yok
Üremik hastalarda en iyi test?
42 pt HD
42 pt Tx
Göğüs ağrısı
Relative odds:4.6
Dinlenme EKG
Sensitivite %
Spesifite %
(+) pv
(-) pv
65
66
1.9
0.5
67
52
1.4
0.6
80
37
1.3
0.5
Egzersiz EKG
Talyum dipiridamol sintigrafi
• Hastaların egzersiz EKG/EKO’yu tolere etmeleri zor
Noninvaziv testler
• Dobutamin-stres ekokardiyografi vazodilatör stres nükleer sintigrafi de dahil
tüm noninvaziv testlerden daha sensitif
(+) tarama testi sonrası girişim ne olmalı
• Asemptomatik olan diyabetik alıcılara tedavi????
151 tip1 DM-asemptomatik-anjiografi >%75 darlık
KKBloker+aspirin
Anjioplasti/bypass
13
13
İlk 1 yılda KVS olay
10
2
2 yılda ölüm
4
1
Optimal KVH risk tarama testi
• Bilinmez
• İyi bir çalışma yok
öneri
• Yaşı ne olursa olsun tüm diyabetik hastalara noninvaziv kardiyak değerlendirme
yapılmalı
• Rutin anjiografiye gerek yoktur (semptom ve bulgu varsa, MI hikayesi varsa, unstabil
anjina varsa yapılır)
• Kateterizasyon: kontrast nefropati- kolesterol embolisi ve diyalize erken başlama riski
vardır.
• Dobutamin stres eko uygundur
algoritm
orta risk
Düşük risk
yüksek risk
Stres eko ya da nükleer
perfüzyon
(-) stres eko ya da perfüzyon
(+) stres eko ya da perfüzyon
CERRAHİ
NAKİL
Kardiyak kateterizasyon
girişim
İnop KAH-nakil olamaz
algoritm
• Hikaye
• Fizik muayene
• EKG
• PAAC grafi
• Eğer revaskülarizasyon hikayesi yok ise, KAH semptom ve bulgusu olan ya da MI
hikayesi olanlara kardiyak kateterizasyon uygundur.
• Anstabil anjinası olanlar (nondiyabetiklerdeki gibi) kardiyak kateterizasyon olmalı
• Koroner anjiografi yapılmayan tüm diyabetik alıcı adaylarına dobutamin stres eko
yapılmalıdır
• Pozitif ise anjiografi-anjioplasti-bypass uygulanır
Periferik vasküler hastalık
Periferik vasküler hastalık
• Nabız muayenesi: nondiyabetiklerde normal ise ileri tetkike gerek yok
• Diyabetik hasta, kladikasyo, zayıf nabız varlığında dopler ultrason ilk tercih
olmak üzere vasküler görüntüleme-değerlendirme yapılmalıdır
• İliak damarlar mutlaka değerlendirilmelidir
• Nakil zor/imkansız olabilir
• Distalde iskemi, tromboz, renal ven trombozu gelişebilir
Tx sonrası
Allograft rejeksiyon
• Anlamlı olmasa da akut rejeksiyon sıklığı artıyor.
• Risk: açlık kan şekeri
kan basıncı
kreatinin
GFH
rejeksiyon
DM (+)
DM (-)
p
135.3±28.2/79.6±17.2
130.9±28.7/78.8±17.1
0.33
142.9±61.6 mmol/l
151.8±68.2 mmol/l
0.38
63.1±23.3
59.1±24.0
0.30
8(%16)
18 (%7.1)
0.11
Allograft rejeksiyon
DM gelişen
(n:43)
DM gelişmeyen
(n:210)
p
kan basıncı
137.7 ± 19.0/
81.8 ± 14.2
137.1 ± 21.9/
83.9 ±13.1
0.89 /0.33
kreatinin
163.4 ± 67.9
138.7 ± 59.5
0.017
58.0 ±28.1
64.1 ± 22.1
0.13
2 (%4.7)
16 (%7.6)
0.39
GFH
rejeksiyon
malignite
artmıyor
malignite
33 tip1
22 tip2
109 NODAT
1070 tx
2
1
6
9
malignite
SPK ile malignite daha sık.
Sebep: daha çok is
Renal tx
SPK
n
26
73
malignite
0
7
Üriner sistem enfeksiyonları
• Diyabetiklerde daha sık
• Nörojenik mesane önemli
• Nondiyabetiklerde olduğu gibi profilaksi önerilir.
Rekürren diyabetik nefropati
• Posttx 1 yıl içinde histolojik olarak diyabetik nefropati saptanır
• Ancak tekrar graft yetmezliği-diyaliz ihtiyacı nadirdir
• Teorik olarak optimal glisemik kontrol ile histolojik nüks önlenebilir.
• İntensif insülin tedavisi etkili olabilir
Glisemik kontrol
• Erken postop dönemde kötüleşebilir
• Sebep: immunsüpresiflere bağlı, insülin direnci, azalmış insülin
sekresyonu
NODAT- hasta sağkalımı
JP van Hooff, Transplantation, 79 (2005);1465-1469
özet
• Diyabetik nefropati-SDBY’de en iyi tedavi nakildir
• Preemptif nakil ile mortalite azalır
• Canlı vericili nakil ile sağkalım daha iyi
• Tüm nakiller (canlı vericili-kadavra (standart/marjinal) diyalizden daha iyi
• GFH<30 ml/dk olunca hazırlıklar başlamalı
• KVH taraması önemli
Hikaye, FM, EKG, PAAC
Semtom- bulgu- hikaye var ise: kateterizasyon
Dobutamin stres ekokardiyoğrafi tarama testi olarak uygundur
• Ameliyat öncesi iliak damarlar ve distal mutlaka değerlendirilmeli (dopler usg)
Download

Diyabetik hastada transplantasyon hazırlığı