Hemodiyaliz mi?
Dr. Mehmet Özkahya
Ege Üniversitesi
Nefroloji B.D
Dünyada yaşanan nedir?
• ABD de hastaların % 6’sı PD
• Dünyada hastaların % 11’i PD
• Dünyada yüksek PD oranları gelişmekte olan
ülkelerde
United States Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2009 annual data report: Atlas of end-stage renal disease
in the United States. Am J Kidney Dis 2010; 1(Suppl 1):S1.
Jain AK, Blake P, Cordy P, Garg AX. Global trends in rates of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:533
Yıllar içinde ABD de
Merkezde HD
Evde HD
PD hasta oranlarının değişimi
Avrupa
Tüm renal
replasman
HD
PD
Tx
Belçika-Fr
1271
674
61
531
Bosna
705
632
26
45
Tüm Avrupa
946.6
473.3
58.2
423.1
Avrupa genelinde diyalize
başlayanların yaklaşık % 10 u PD
Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2011
ERA–EDTA Registry Annual Report
Bu grubun
genelinde de 2. yıl
sonrası PD ve HD
eşitleniyor sonra
HD daha iyi bir
sonuç veriyor
HD-PD mi?
Sorusuna yanıtta etkili durumlar
• Hastanın genel isteği,
(Hollanda da yapılan çalışmada: 738 hastanın sadece 38’i
randomizasyona uymuş, % 50’si PD istedi, izlemde hasta sayısı
istatistik anlamın altına indi, çalışma tamamlanamadı,
Korevaar JC, Feith GW, Dekker FW, et al. Effect of starting with hemodialysis compared with
peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomized controlled trial. Kidney Int
2003; 64:2222.
•
•
•
•
•
Eşlik eden hastalıklar
Sosyoekonomik gerçekler
Diyaliz merkezine ait özellikler
Hastanın yaşadığı çevre, evi
vb
• PD hasta grupları eşlik eden hastalık yada
olumsuzluklar yönünden HD e göre şanslı
• Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD
(CHOICE) çalışma grubunda, 279 PD, 759 HD hastası
içeriyor.
• Bu grupta PD hastaları daha şanslı (odds ratio *OR+
0.50, 95% CI 0.28-0.90).
Miskulin DC, Meyer KB, Athienites NV, et al. Comorbidity and other factors associated with
modality selection Dialysis modality and patient outcome 22.10.2014 08:20 in incident
dialysis patients: the CHOICE Study. Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage
Renal Disease. Am J Kidney Dis 2002; 39:324.
• Diğer çalışmalarda biraz karışık
PD- merkezde HD
• 35265 (1991-2004)hastanın katıldığı Kanada
çalışmasında, ilk 18 ay sonun da PD daha iyi
sonuç verirken 36 ay sonunda bu fark
kayboluyor.
• 2001-2004 arası PD 24 aya kadar daha iyi
•
Yeates K, Zhu N, Vonesh E, et al. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes
for end-stage renal disease treatment in Canada. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:3568.
PD- merkezde HD
• ABD verisi,
• 99.000 HD, 18.000 PD hastası,
• PD de HD e göre risk, İlk üç ayda
diyabetiklerde 0.73, diyabetik olmayanlarda
0.63
• 2. yılında aralarındaki fark anlamsız hale
geliyor.
U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage
Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2009.
ABD de değişen yıllar arası tedavi modalitelerinin sağkalım
oranları
Prospektiv kohort çalışma
• (Choices for Healthy Outcomes in Caring for
ESRD [CHOICE]), 274 PD, 767 HD toplam 1041
hasta.
• 1. yıl 2 yöntem benzer, 2 yıl HD olumlu.
• 2. yıl PD de ölüm hızı artıyor. Dm, KV
hastalıklar burada benzer (hazard ratio [HR]
2.34, 95% CI 1.19-4.59)
Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, et al. Comparing the risk for death with peritoneal dialysis and
hemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2005;
143:174
• Avusturalya-Yeni Zelanda yapılan 20 bini aşkın
hastalı çalışmada;
• 90-365 günde PD daha iyi sağ kalım, özelikle genç
ve eşlik eden hastalığı olmayanlarda (HR 1.33,
95% CI 1.24-1.42).
• İki hasta grubu mortaliteyi arttıran nedenler
yönünde eşlendiğinde ise ilk yıl PD = HD (HR 0.99,
95% CI 0.89-1.10)
• 1 yıldan sonra HD daha iyi sağkalım sunuyor(HR
1.35, 95% CI 1.27-1.42). McDonald SP, Marshall MR, Johnson DW,
Polkinghorne KR. Relationship between dialysis modality and mortality. J Am Soc
Nephrol 2009; 20:155.
İlk yıl PD = HD, sonra HD iyi
Avustralya-Y. Zelanda
Hemodiyaliz modaliteleri arası durum?
• Yüksek geçirgen-etkinlikli HD daha mı iyi olur?
• HEMO çalışması, prospektiv, 1846 hasta,
yüksek ve düşük geçirgen-yüksek ve standart
diyaliz dozu kolları var,
• Birincil sonlanma noktası bir nedenle ölüm,
• İkincil sonlanma noktası herhangi bir nedenle
hastaneye yatış
• Ortala izlem 4.5 yıl
• Beta 2 klerensi yüksek geçirgende belirgin
artmış,
• Herhangi bir nedenle ölüm yüksek ve düşük
geçirgende aynı (RR of death of 0.92 for high
versus low flux, 95% CI 0.81-1.05)
• Herhangi bir nedenle hastaneye yatış her iki
grupta aynı
• Bazı alt gruplarda fark olmuş, yüksek geçirgen
grupta uzun yıllar HD tedavisi alanlar iyi gibi
HEMO çalışması: ortalama 4.5 yıl izlem iki grup arasında
mortalite farkı yok
Uzun HD
• Ev diyalizi: beş yıllık sağ kalım
nondiyabetiklerde 5 yıl %89, 15 yıl % 74, %50
15 yıl tüm hastalarda
• Günlük gece diyalizi
• Günlük kısa diyalizler
• Merkezde uzun diyaliz – Tassin
• Merkezde Gece diyaliz olumlu sonuçları var
•
•
•
•
Mailloux LU, et al. Am J Kidney Dis 1991; 18:326.
Mailloux LU,et al. Clin Nephrol 1994; 42:127.
Kramer P, et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1983; 19:4.
Tassin
Tassin. uzun HD ile değiştirdi
4 ve 8 saat HD
• 247 hasta, 3x8 saat/hf, bunlara yaş, cins ve
diğer hastalıklar yönünden eş 3x4 sat HD,
• 8 saatlık gruptaYaklaşık 1 yılllık izlem sonunda
% 72 daha az mortalite,
• Daha iyi kan basıncı kontrolü, KVS bulgularında
iyileşme
• Anemi, fosfor kontrolünde iyileşme
Ok E et all.
Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr;26(4):1287-96
Comparison of 4- and 8-h dialysis sessions in thrice-weekly in-centre haemodialysis: a prospective, casecontrolled study.
2012 TND Verileri
2012 Yılında Türkiye’de İlk Kez Diyalize Başlayan Hastalar
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Diyaliz
Hemodiyaliz
Periton Diyalizi
2012 TND verileri (%)
2012 Yılında Türkiye’de İlk Kez Diyalize Başlayan Hastalar
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Diyaliz
Hemodiyaliz
Periton Diyalizi
TARİH
ADI SOYADI
KBY NEDENİ (TANI)
KAN GRUBU
MEDENİ DURUM
DOĞUM YILI
CİNSİYET
SOSYAL GÜVENCE
ÖĞRENİM DURUMU
MESLEK
YAŞAM BİÇİMİ
(yalnız,ailesi ile)
GÖRME DURUMU
KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR
KULLANDIĞI İLAÇLAR
ÖNEMLİ HASTALIKLARI
BATIN BÜTÜNLÜĞÜ
(OPERASYON)
HEPATİT
MANTAR
KABIZLIK
ALERJİ
TX
HD
PD
DOĞUM SAYISI
EV KOŞULLARI
İŞ KOŞULLARI
DİYALİZ ODASI
EV TEL.
CEP
EV ADRESİ:
İŞ ADRESİ:
KARAR
UYGUN DEĞİLSE NEDENİ DEĞERLENDİREN
HEM./DİYLİZ TEK.
24 SAAT İDRAR MİK
KATETER
(cerrahi-trokar)
ÖNERİLER
GÖNDEREN HEKİM
ÖNEMLİ NOTLAR
• Kendi merkezimizde PD değerlendirmesine
başvuran hastaların;
• % 40 kadarı bu tedaviye uygun bulunmuş,
• Bunların % 20’si kadarı bu tedaviye başlamış
2012 TND Verileri
• 832 HD
• 132 PD merkezinde,
• 436 erişkin,
• 37 çocuk nefroloji uzmanı,
• 538 İç Hastalıkları uzmanın çalıştığı alandan
elde edilmiş.
• 2012 yılında HD e başlayan 8552 hastanın
7743’ü 90 gün izlemde devam etmiş, %9,5
kayıp.
• 2012 yılında PD e başlayan (1338), verisi
olanların (375) %24’ü ilk 90 gün sonrası
izlemde değil (284)
• 2012 yılında HD e başlayan 8552 hastanın %
36.55 ‘i DM, %27,45’i HT nedenli
• 2012 yılında PD e başlayan hastaların %
28,57’si DM, % 34,94 HT
• PD de DM daha az!!
HD
• Kt/V ≥ 1,2olan hasta oranı: % 87,5 (Kt/V >1,4:
%64,5)
• Normotansif(KB< 140/90,antiHT ilaç yok):% 62
• Serum albümin < 3,5 g/dl: % 14
• 2012 yılı sonunda verisi olan 48900 hasta PD
devam ediyor, ölüm sayısı 7794, % 13,7
PD
• KTV > 2 olan hasta oranı: % 53,
• Normotansif (KB < 140/90, antiHT ilaç yok): %
36
• Serum albümin < 3,5 g/dl: % 28
• 2012 yılı sonunda verisi olan 2410 hasta PD
devam ediyor, ölüm sayısı 311, % 11,4
HD-PD
•
•
•
•
•
•
Hastanın genel isteği,
Eşlik eden hastalıklar
Sosyoekonomik gerçekler
Diyaliz merkezine ait özellikler
Hastanın yaşadığı çevre, evi
Vb seçimi belirliyor
HD-PD
• Diyalizin ilk yıllarında (1-2 yıl) PD sağkalım
daha iyi, sonra HD sağkalımı iyi olabilir!
• Bazı hastalık varlığında, DM gibi, bu fark
kayboluyor
• Rezidüel böbrek fonksiyonun varlığı ilk
yıllardaki iyiliğin nedeni olsa gerek
• Uygun zamanda HD e geçiş uygun ve gerekli
• Uzun süreli ve yüksek dozlu HD modaliteleri ile
daha iyi sağkalım
HD-PD
• PD =>HD merkezde (ilk 1-2 yıl)
PD (RRT+ Rezidüel Böbrek/Hf) = merkezde HD
(3x1.25) KtV/Hf)
Merkezde ya da Evde Uzun HD > Merkezde klasik HD
(3-6 x 1.7) KtV/hafta
> (3 x 1.25) Kt/V/ Hf
PD-HD
• Hasta ve genel sağlık politikalarının el verdiği en
uygun olanla başlanmalı = Şu anki gerçek;
dünyadaki hastaların % 90’ı HD, % 10’u PD ile
başlıyor
• Olabildiğince baştan itibaren iyi volüm ve solüt
klirensi sağlayacak diyaliz metodunu kullanmak
gerekir = Yani standart HD den daha uzun süreli
HD
• PD kullanılacak ise rezidüel böbrek fonksiyonu
kaybolduğunda (başlangıçtan itibaren 1-2 yıl
sonra) HD e geçmek uygun olacak görünüyor
Download

Hemodiyaliz mi?