Prvi kongres psihonefrologije Srbije
24-25. mart 2011, Niš, Univerzitet u Nišu
Tatjana Cvetković
Klinika za nefrologiju KC Niš
UREMIJSKI TOKSINI
Uremija je toksični sindrom praćen progresivnom retencijom velikog broja molekula koji
se u fiziološkim uslovima ekskretuju zdravim bubrezima, a koji dovode do poremećaja
mnogobrojnih biohemijskih i fizioloških funkcija. Uzrokovana je glomerularnom
insuficijencijom udruţenom sa poremećajima tubularne i endokrine funkcije bubrega.
Karakteriše se retencijom toksičnih metabolita praćena promenom volumena i elektolitnog
sastava telesnih tečnosti i ekscesom ili deficitom različitih hormona. Godine 1998.
Evropsko udruţenje za veštačke organe (European Society for Arteficial Organs (ESAO)
formira radne grupe u različitim oblastima, a 1999 godine radnu grupu za uremijske
toksine (Uremic toxins Working Group) koja u 2000 godini broji 17 članova (biohemičara i
kliničara) iz istraţivačkih timova sa univerziteta i industrije koji se bave ovom
problematikom. Prvi naziv za date molekule je bio uremijski retencioni rastvori koji je
definisanjem njihovih biološko/biohemijskih aktivnosti promenjen u uremijski toksini.
Njihovi efekti se ispoljavaju na svim organima i organskim sistemima kao i na organizam u
celini. Osnovni kriterijumi koje mora da ispuni molekul koji predstavlja uremijski toksin
jesu:
1. komponenta koja je hemijski identifikovana i tačno kvantifikovana u biološkim
tečnostima
2. koncentracija u organizmu i plazmi uremijskih pacijenata mora da bude znatno
veća nego kod neuremičara
3. visoka koncentracija mora da bude u vezi sa specifičnom uremijskom disfunkcijom
i/ili simptomima koji se smanjuju ili nestaju nakon smanjenja koncentracije tog
molekula
4. biološka aktivnost, koja je u skladu sa kliničkim promenama nastalim u uremijskom
sindromu, mora biti potvrĎena u in vivo, ex vivo i in vitro studijama
5. koncentracije u ovim studijama mora da bude u skladu sa koncentracijama
nadjenim u tkivima i telesnim tečnostima uremijskih pacijenata
Svi do danas identifikovani uremijski toksini (preko 110 molekula) dele se na:
1. male hidrosolubilne molekule sa MT <500Da (urea, kreatinin) koji nisu obavezno
toksični
2. srednje molekule (middle molecules-MM) MT >500Da (b2 mikroglobulin, leptin) koji
se eliminišu kroz membrane sa velikim porama ("high flux" membrane) i pokazuju
veliki spektar bioloških efekata
3. protein-vezane molekule (fenoli, indoli), različitih molekulskih masa koji se teško
uklanjaju bilo kojom dijaliznom tehnikom.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
1
Različiti toksini deluju na različite ćelijske tipove i provociraju oksidativni stres,
inflamaciju, proliferaciju glatkomišićnih ćelija vaskulature i konstrikciju što doprinosi
pojavi hipertenzije i ubrzane ateroskleroze. Molekuli koji se fiziološki nalaze u krvnoj
plazmi (voda, natrijum, kalijum, fosfor, magnezijum, urea, kreatinin) u slučaju povećanja
njihove koncentracije postaju uremijski toksini sa ispoljavanjem različitih efekata na srcu,
mišićima i drugim sistemima, uz mentalnu konfuziju, uznemirenost, grčeve, konvulzije i
moguću komu.
Gvanidino komponente kao predstavnici hidrosolubilnih uremijskih toksina obuhvataju
veliki broj različitih molekula (ADMA, SDMA, kreatinin, metilgvanidin, 
-gvanidinobuterna
kiselina, gvanidinosirćetna, gvanidinosukcinična kiselina i dr.) čija je zajednička osobina
izrazita neurotoksičnost. Epileptična i kognitivna simptomatologija su glavne manifestacije
uremijske encefalopatije. Gvanidinosukcinična kiselina igra vaţnu ulogu u etiologiji
hiperekscitabilnosti uremijskog mozga blokadom GABA receptora u neuronima.
Istovremeno aktivira N-metil-D-aspartat (NMDA) receptore i izaziva influks Ca2+ izazivajući
dodatnu kalcijum zavisnu neurotoksičnost. I druge gvanidino komponente efekte
ispoljavaju kao kompetitivni antagonisti na transmiter prepoznatljivom mestu GABA
receptora. Dinukleotid polifosfati su grupa molekula uključena u regulaciju vaskularnog
tonusa kao i proliferaciju glatko mišićnih ćelija vaskulature. Uridin adenozin tetrafosfat
(Up4A) je novi uremijski toksin koga oslobaĎaju endotelne ćelije a poseduje
vazokonstriktorne efekte. Uremijska plazma pokazuje izrazite proksidativne efekte uz
prisustvo velike količine molekula koji predstavljaju značajne uremijske toksine kao što su
malondialdehida (MDA), krajnji produkat nastao u procesu lipidne peroksidacije, AOPP
(advanced oxidation protein products), AGEs (advanced glycation end products) i ALEs
(advanced lipoperoxidation end products) koji nastaju oksidativnom modifikacijom
proteina, ugljenih hidrata i lipida a imaju ulogu u stimulaciji citokina, adhezivnih
molekula, faktora rasta. Zato se danas" karbonilni stres" označava kao novi uremijski
toksin. N-karboksimetil lizin (CML) je dominantna struktura AGE produkata i formira se
glikacijom ili oksidativnom izmenom fruktoze i lizina i predstavlja integrativni biomarker
kumulativnog oksidativnog stresa u različitim tkivima pa i u bubegu. AGE modifikovani 2
mikroglobulin moţe imati vaţnu ulogu u formiranju amiloidoze vezane za dijalizu.
Najčešće proučavan i meren AGE produkt je pentozidin koji je u plazmi pacijenata sa HBI
osam puta povećan u odnosu na zdrave ispitanike. Glikacija i/ili oksidacija LDL moţe
usloviti razvoj dijabetesne nefropatije. Indoli i fenoli spadaju u grupu molekula vezanih za
proteine koji imaju vaţnu ulogu u endotelnoj disfunkciji i teško se uklanjaju dijalizom
Praćenjem koncentracije hipurne i indolsirćetne kiselina procenjuje se stepen
glomerularne skleroze i intersticijalne fibroze koje se javljaju kao posledica delovanja
ovih toksina. Porast koncentracije parathormona u uremijskoj plazmi praćen je porastom
koncentracije kalcijuma, posledičnim oštećenjima skoro svih organa a dovodi se u vezu i sa
uremijskom neuropatijom. Različiti peptidi pripadnici grupe MM (granulocitni inhibitorni
peptidi- GIP I i GIP II, atrijalni natriuretski peptid, endorfini i kefalini, neuropeptid Y-NPY,
adrenomedulin, cistatinC, leptin, grelin, rezistin i dr) pokazuju specifične uloge i remete
homeostazu većine metaboličkih reakcija, a uklanjaju se uspešno "high flux" membranama.
Prisustvo uremijskih toksina korelira sa većom smrtnošću bubreţnih pacijenata, brţim
propadanjem bubreţne funkcije, KVS mortalitetom i lošim kvalitetom ţivota što nameće
potrebu za nalaţenjem terapijskih mogućnosti u cilju boljeg uklanjanja i smanjenog
stvaranja ovih molekula. Uvodjenje novih laboratorijskih metoda i tehnika omogućiće
dalju identifikaciju novih molekula i ispitivanje njihovih efekata, što će doprineti boljem
razumevanju mehanizama delovanja i posledica koje mnogobrojni molekuli u uremijskoj
plazmi ispoljavaju na ceo organizam kao i psihu bubreţnih pacijenata.
2
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Jezdimir Zdravković
Društvo bihevioralne teorije i prakse Niš
STRAH I ANKSIOZNOST KOD HRONIĈNIH SOMATSKIH OBOLJENJA I SEKSUALNOST
DSM- IV(1994) klasifikacija seksualnih poremećaja muškaraca i ţena zasniva se na
postojanju 4 osnovne faze seksualnih fizioloških reakcija: ţelje, uzbudjenja(eng.arousala)
orgazma i rezolucije kao i na pojavi bola za vreme koitusa. Evo i klinickih oblika:
1. Slabost ili odsustvo seksualne zelje(hipoaktivna seksualna zelja)
2. Seksualna averzija
3. Poremećaj seksualnih ţelja kod ţena (raniji naziv:frigidnost)
4. Erektilna disfuncija ( raniji naziv:impotencija)
5. Poremećaj orgazma kod ţena(anorgazmija)
6. Prevremena ejakulacija
7. Kasna ejakulacija
8. Dispareunija kod muškaraca i ţena
9. Vaginizam
Prevalencija seksualnih poremećaja u opštoj populaciji (samo dobro kontrolisane
reprezantitivne studije) (Laumann,Paik I Rosen(1999))
Ţene:43% Muškarci 31%
Komentar:prevalenca veća nego kod anksioznih poremećaja,poremećaja raspoloţenja i
upotrebe raznih supstanci (Kessler et all,1994)
Prevalencija kod hroničnih somatskih oboljenja
Ne postoje relevatne studije. Naša pretpostavka je da je prevalencija kod teţih hroničnih
oboljena daleko izraţenija zbog postojanja straha od smrti, anksioznosti, depresije,
beznadja i naučene bespomoćnosti.
Etiologija:
Podela seksualnih poremećaja na psihogene i organske je klasična (Masters i
Johnson(197o)). Novija podela zasnovana je na tzv. Biopsihosocijalnom modelu
kauzaliteta (Bach,Wincze,Barlow(2001)
.Stara podela je klinički korisnija,zbog pojave viagre cialis-a ( inhibitora PDE5). Kod
somatskih oboljenja kod kojih u nastanku seksualnih poremecaja dominiraju psihogeni
faktori, psihoterapijski tretman je dovoljan. Izbegavanjem davanja PDE5 inhibitora
pacijent se,s jedne strane,ne medikalizuje,a s druge strane,izbegavaju se rizici upotrebe
ovih supstanci.
Somatska oboljenja koja neposredno ucestvuju u nastanku seksualnih poremecaja
1.Vaskularna oboljenja
Brojna oboljenja arterija i vena deluju neposredno za ispoljavanje seksualnih poremećaja
na dva osnovna nacina: limitiraju dotok krvi u genitalije ili olakšavaju isticanje krvi iz ove
regije.Erekcija kod muškaraca i engorgement kod ţena kao i faza uzbudjenja direktno
zavisi od povećanja krvnog dotoka u genitalni region.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
3
2.Arterioskleroza
3.Kardiovaskularna oboljenja
4.Hipertenzija
5.Dijabet
6.Oboljenja centralnog i perifernog nervnog sistema i lezije kičmene moţdine
Somatska oboljenja koja mogu posredno uticati na nastanak seksualnih poremecaja
Praktično sva hronična oboljenja na raznim sistemima i organima. Vaţniju ulogu od
toksičnih efekata,posebno na gonade (kao,na primer kod HBI) igraju emocionalne
varijable kao što su su strah i ansioznost vezanih za bolest kao i bes i agresivnost kod
postojanja neasertivne komunikacije partnerskog para.
.
Najčešći seksualni poremećaji kod hroničnih somatskih oboljenja uključujući HBI
Erektilna disfunkcija kod muškaraca
Slabost i gubitak ţelja kod ţena
Tri kriterijuma koja pouzdano razlikuju dominatno psihogene u odnosu na impotencije
uzrokovane organskim faktorima
1.postojanje noćne erekcije (ne i jutarnje!)
2.mogućnost postizanja erekcije masturbatornim putem (odsustvo erekcije u koitusu!)
3.erekcija u situacijama u kojima koitus nije situaciono moguć ( na primer.
bioskop,,koncert, kafana)
Terapija seksualnih poremećaja kod hroničnih somatskih bolesnika
1.Primena bihevioralno-kognitivne terapije (informacija,ispravljanje pogrešnih
uverenja,usvajanje asertivne seksualne komunikacije,desenzitizacija strahova i
anksioznosti,tehnike “stiskanja”,Kegelove veţbe,”tihe vagine”,”start-stop tehnike,Lo
Piccolov program za lečenje anorgazmije i dr.)
2.Kombinovana primena farmakoterapije(vazoaktivne suptance poput
prostaglanidinaE1,papaverina I phenotolamina kao I inhibitora PDE 5 poput viagre.cialisa I
levitre) I bihevioralno-kognitivne terapije
3.Hirurške metode
Literatura: Bach K.A,Wineze P.J.and Barlow H.D(2001)Sexual dysfunctions
In:D.H.Barlow,Clinical Handbook of Psychological Disordes,The Guldford Press,New
York.,Masters W.,Johnson V(1970)Human Sexual Inadequancy,Little Brown and Co.,Boston,
ZdravkovicJ.,Petrovic D(2006) Muskarci&Zene,3M Studio,Jagodina,Laumann E.O,Paik A and
Rosen R.S(199) Sexual Dysfunction in US,J.of American.Med.Association,281,537-544.,
Kessler at all(1994)Lifetime and 12 month prevalence of DSM-iii-R psychiatric disorders, In
US,Arch.Gener.Psych.51,8-9
4
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Vladimir Djordjević
Klinika za zaštitu mentalnog zdravlja KC Niš
PSIHOLOGIJA SOMATSKOG BOLESNIKA
Psihologija somatski obolele ličnosti predstavlja jednu od centralnih sfera proučavanja
medicinske psihologije. Pitanje psihologije somatskog bolesnika je upravo pitanje
njegovog odnosa prema bolesti, koji će umogome zavisiti od stava ličnosti prema istoj.
Kompleksno osećanje u doţivljaju bolesti tesno je povezano sa senzornim modelom tela,
koji je u domenu gnozije. Proces gnozije je sloţen analitičko sintetički proces na psihosenzornom planu, koji u odrasle osobe teče automatozovano. Za neometano odvijanje
ovog procesa neophodan je ne samo harmoničan tok psihičkih funkcija, već i iskustvo,
dakle informisanost o prirodi "stanja biti bolestan". Brojni interoceptivni signali o
patološkim zbivanjima u telu bolesnika obezbedjuju proces informisanja, na kome se
zasniva formiranje samoosećanja bolesti. Ti signali dospevaju do svesti u formi vitalnih
oseta, ali i od njih teško razdvojivih vitalnih osećanja. To "osećanje bolesti" izgradjeno na
ovim informacijama predstavlja osnovu jednog obrasca koji se naziva "unutrašnja slika
bolesti". Na psihološkom planu čovek uvek, mada različito, doţivljava nastanak somatskog
oboljenja. Bol nije samo kompleks oseta, on je istovremeno emocija, signal opasnosti i
vitalne ugroţenosti. Bol u doţivljavanju čoveka ulazi u procenu značaja "izvora" bola, kao i
prirode bolesti. Kvaliteti i intenzitet bola i prve procene izvora istog, dakle dela tela koji
je oboleo, čine osnovne elemente na kojima bolesnik gradi svoju "percepciju bolesti". To
biva do faze "organizovanja bolesti", koju najčešće realizuje lekar, utvrdjujući lokalizaciju
bolesti i njenu prirodu. U fazi "neorganizovanosti bolesti", obolelom, naročito ako je bez
istorodnog iskustva, ostaje da strahuje, da zabrinuto i maglovito predpostavlja prirodu i
značaj nastalog oboljenja. To je "iluzija bolesti", tj. nerealna slika realno prisutnog izvora
trpljenja. Strah nije usamljen vid psihoemocionalne reakcije obolele ličnosti. Istovremeno
nastaje i anksioznost, anticipacija predstojeće opasnosti i negativne budućnosti, što
predstavlja dodatni izvor trpljenja za obolelog. Bolest takodje remeti ili prekida
kontinuitet ustaljenog načina ţivota i primorava ličnost na prihvatanje "socijalne uloge
bolesnika", jer ona biva realno fizički i socijalno ograničena. Biti bolestan uvek znači
izvestan stepen socijalne izolacije za bolesnika. Ta redukcija funkcija ličnosti ima
vrednost frustrirajuće restrikcije, jer je ličnost sprečena da realizuje neke od socijalnih
uloga. U kojoj meri i kako bolest moţe imati vrednost "psihičke nokse" u smislu
psihotraumatizirajućeg dejstva, zavisi od teţine oboljenja, ali i od adaptivnih kapaciteta
ličnosti i prethodnih iskustava. U tom smislu moţe se reći da sposobnost za podnošenje
bola i sveukupne bolesti zavisi od psihoemocionalne strukture i intelektualnih "resursa"
premorbidne ličnosti, što se ogleda u obliku i intenzitetu psihičke reakcije ličnosti na
bolest. Prvoj fazi psihičkih reakcija na nastalo somatsko oboljenje, koja se po pravilu
okončava "organizovanjem" bolesti, tj. saznanjem njenog realnog značaja, sledi trend
smirivanja. Kompleks anksioznih i depresivnih emocionalnih reakcija, pod uplivom
psihičkih mehanizama odbrane, se reorganizuje i menja, prelivajući se u raznolike oblike
defanzivnog ponašanja. Ovo je rezultat potrebe za novom ocenom i psihološkom
reorganizacijom sopstvene ţivotne situacije. Bolesnik se od ţivljenja sa svojom
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
5
percepcijom sopstvene bolesti orjentiše ka ţivljenju sa svojom bolešću. On nije pasivan
nosilac bolesti, već uvek integralno učestvuje i doţivljava svoje oboljenje. U kompleksu
faktora koji odredjuju sveukupno reagovanje somatskih bolesnika, značajni su i priroda i
vrsta bolesti. Zato je vaţno razlikovati dve osnovne kategorije: normopsihološke reakcije
somatskih bolesnika i psihopatološke manifestacije u somatskih bolesnika. Metodološki
gledano, ova dva oblika psihičkih reakcija se kvalitativno razlikuju medjusobno, ali su
kliničko-fenomenološki srodni, te je moguća samo uslovna količinska diferencijacija istih.
U mnogim slučajevima ovi se mehanizmi kombinuju delujući sinergistički. Varijacije
psihičkih reakcija na somatsku bolest su funkcija ličnosti, njene percepcije bolesti i
stepena tolerancije na frustraciju. Različiti autori izdvajaju nekoliko osnovnih oblika ovih
reakcija: depresivno reagovanje, koje je uobičajeno za ranu fazu bolesti, a sastoji se od
misaone preokupacije bolešću, zabrinutosti, mračnih predpostavki o ishodu bolesti,
preispitivanja prošlosti i traţenja razloga u sebi za nastalu bolest, samooptuţivanja, straha
da se ne postane fizički, ekonomski i emocionalni balast članovima porodice, brige da li će
u nemoći biti pomagan i uvaţavan, straha od smrti i umiranja, suicidalnih misli i ţelje za
smrću; hipohondrično reagovanje, karakterisano hiperboličko-pesimističkom ocenom svoje
bolesti; paranoidno-kverulantske reakcije odlikuju se projekcijom krivice i optuţivanjem
drugih za nastanak bolesti, najčešće članova porodice i medicinskog personala; euforičke
reakcije sa karakterističnim povišenim raspoloţenjem, tumače se kao rezultat "bekstva od
nepodnošljive stvarnosti"; infantilni oblik reagovanja manifestuje se bespomoćnošću,
očekivanjem i iznudjivanjem stalne paţnje od drugih i prihvatanjem bolesti kao "časnog
razloga" za povlačenje od obaveza i odgovornosti prema članovima porodice i društvu.
Hemodijaliza, kao specifičan način lečenja hroničnog oboljenja bubrega, nosi sa sobom
sem organskih promena, promene na nivou ličnosti. Medicinski, "zaštitni znak"
hemodijalize je mašina-dijalizator, koja omogućava da se jedna prirodna telesna funkcija
nuţno prebaci na veštački način funkcionisanja. Za bolesnika ona ima i dodatno značenje.
Ona predstavlja stalno prisutni, opominjući dokaz njegove nemoći da sam kontroliše
novonastalu situaciju i dalji tok svoga ţivota. Prvo mašina i njegovo telo, a potom i njegov
duševni ţivot dolaze u poloţaj dijalektičke zavisnosti u odnosu na smrt. Vezanost za aparat
menja dotadašnji način ţivota pacijenta. Menja se uloga koji je pacijent imao u porodici i
on postaje manje aktivan u izvršavanju svakodnevnih porodičnih obaveza. Poslovne
sposobnosti se smanjuju kao i efikasnost bolesnika. On često dobija novo radno mesto
prilagodjeno njegovim umanjenim sposobnostima, ili čak gubi posao. Zdravstveni problemi
onemogućavaju odlazak iz mesta boravka, tako da je i takav vid relaksacije onemogućen.
Na psihološkom planu dolazi do slabljenja mehanizama odbrane pod navalom anksioznosti,
a moţe da dodje i do njihovog sloma. Ambivalencija je veoma česta, posebno u odnosu na
tretman. Dolazi do isticanja već postojećih karakternih crta, uglavnom opsesivnokompulzivnih i uretralnih. Mogu se reaktivirati postojeći neurotski konflikti. Pacijenti su u
stalnom konfliktu vezanom za nametnuti načinom ţivljenja, jer shvataju da ţive ţivotom
koji je koji je "bolest odabrala" za njih. Zbog svega navedenog bitna je pravovremena i
korektna identifikacija psihičkih reakcija u somatskih bolesnika, jer ona omogućava lekaru
da bolesnika osposobi i pridobije za korisnu saradnju u procesu lečenja, da podstakne i
podrţi formiranje korisnih mehanizama odbrane i da spreči moguće autoagresivne
postupke.
6
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Jablan Stanković
Urološka klinika KC Niš
EREKTILNA DISFUNKCIJA KOD PACIJENATA NA DIJALIZI
Veliki je broj muškaraca sa erektilnom disfunkcijom, a od ukupnog broja tek 10% se javi
radi lečenja seksualnih poremećaja. Različita komorbidna stanja su od velikog uticaja na
progresiju erektilne disfunkcije i bitan je značaj ranog otkrivanja smetnji u potenciji kao
jednog od ranih pokazatelja narušavanja zdravstvenog statusa i neophodnosti temeljitog
istraţivanja razloga smetnji u seksualnoj sferi. Mnogi lekovi negativno utiču na seksualnu
funkciju. Redovna upotreba alfa blokera, antihipertenziva i antidepresiva nesporno
doprinose smanjenju seksualne funkcije.
Dijabetes je , epidemiološki gledano, oboljenje u ekspanziji, koje sa svoje strane doprinosi
porastu broja pacijenata sa hroničnom bubreţnom insuficicjencijom i najveći je broj ovih
pacijenata ne hroničnom programu hemodijalize. Uticaj dijabeta na pojavu ateromatoznih
oboljenja krvnih sudova, ultrastrukturne promene kavernoznih tela, smanjenje sadrţaja
mišića, porast depozita kolagena, zadebljanje bazalne lamine, smanjenje broja endotelnih
ćelija i neurodistrofične promene, su bitni razlozi za ranu pojavu erektilne disfunkcije kod
muškaraca sa dijabetom i dijabetesnom nefropatijom.
Pacijenti na dijalizi koriste u proseku 10-12 propisanih lekova, plus 2-4 koje koriste sami
zbog drugih razloga (hipertenzija, depresija), i često su lekovi dodatni razlog erektilnih
smetnji. Velika je zastupljenost depresije kod pacijenata na dijalizi, što dovodi, kod
upotrebe antidepresiva, do smanjene seksualne aktivnosti.
Visok je stepen seksualne disfunkcije kod pacijenata na dijalizi (do 85%) kao i kod
transplantiranih bubreţnih bolesnika i tome doprinose starenje, dislipidemija, upotreba
velikog broja lekova i loš kvalitet ţivota. Jedino upotreba vazodilatatora se ne odraţava na
poremećaje u seksualnoj funkciji muškarca. Literaturni podaci pokazuju da je erektilna
disfunkcija prisutna kod pacijenata na dijalizi od 50-80%. Najzastupljeniji je teţak oblik
erektilne disfunkcije (64%), dok se blagi i srednje teţak oblik sreću u oko 10%. Odsustvo
erektilne disfunkcije kod pacijenata na hroničnom programu dijalize je 15-20%.
Komorbidna stanja (vaskularna oboljenja, dijabetes, neurološki poremećaji) povećavaju
procenat pacijenata na dijalizi sa smetnjama u potenciji. Neadekvatne dijalize, sa
odrţavanjem visokih vrednosti ureje dovode do smanjene sinteze NO i smanjene saturacije
slobodnih radikala O2 koji uslovljavaju povećanu potrošnju NO, koji je relaksirajući faktor
za glatke mišiće penisa.
Duţina dijalize nije od značaja za erektilnu disfunkciju kao i akademski status. Rana
dijagnostika seksualnih poremećaja i velike terapijske mogućosti lečenja, pacijentima na
dijalizi treba da omoguće kvalitetniji ţivot. Terapijski modaliteti lečenja erektilne
disfunkcije treba da budu uključeni i kod pacijenata na djalizi, jer je i erektilna
disfunkcija prateće oboljenje u sklopu opšteg narušavanja zdravstvenog statusa kod
terminalne bubreţne insuficijencije i treba je lečiti kao i sva druga komorbidna stanja.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
7
Dragan Vukić
Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti Gornja Toponica
POREMEĆAJI SPAVANJA KOD PACIJENATA NA DIJALIZI
Spavanje je posebno fiziološko stanje sa tipičnim manifestacijama u kliničkom smislu iz
koga je moguće razbudjivanje senzornim ili kortikalnim stimulacijama. Sa hronobiološkog
aspekta budnost i spavanje pripadaju takozvanim cirkadijalnim biološkim ritmovima. Sa
elektrofiziološkog aspekta spavanje ima prepoznatljivu arhitekturu koja se ogleda kroz
alteraciju NREM i REM spavanja kroz 4 do 6 ili više ciklusa tokom osmočasovnog noćnog
spavanja.
U okviru NREM spavanja razlikujemo 4 stadijuma. Dubina spavanja se postepeno povećava
od prvog ka četvrtom stadijumu sa posledičnim usporavanjem moţdane aktivnosti u
elektrofiziološkom smislu, proredjivanjem i usporavanjem očnih pokreta kao i postepenim
smanjenjem tonusa skeletne muskulature. Stadijumi NREM spavanja se medjusobno
razlikuju na osnovu prepoznatljivog elektrofiziološkog crteţa i pojave posebnih
grafoelemenata koji imaju karakter markera za odredjeni stadijum. NREM spavanje u
celini ima regenerativnu funkciju a za svaki njegov stadijum vezana su specifična
fiziološka zbivanja u organizmu sa posledičnim lučenjem odgovarajućih neurotransmitera,
hormona i brojnih drugih supstanci.
REM spavanje zauzima 20-25 % od ukupnog vremena provedenog u spavanja. Odvija se kroz
4 do 6 epizoda tokom osmočasovnog noćnog spavanja. Manifestuje se elektrofiziološkom
aktivnošću mozga poput one u relaksiranoj budnosti, brzim očnim pokretima u različitim
pravcima i atonijom skeletne muskulature. REM spavanje ima ulogu u memorijskoj
konsolidaciji i za njega je vezan proces sanjanja. REM spavanje je od posebnog značaja za
skladno odvijanje psihičkih funkcija čoveka.
Izmedju stadijuma spavanja moguća je budnost u ukupnom trajanju od oko 5% vremena
provedenog u postelji tokom noćnog spavanja. Budjenje je moguće direktno iz bilo kog
stadijuma spavanja. Spontano jutarnje budjenje iz noćnog spavanja uglavnom nastupa
nakon završetka REM stadijuma sa najvećim denzitetom brzih očnih pokreta. Profil
spavanja je relativno stabilan i konstantan za individuu mada su moguće brojne varijacije
pod uticajem unutrašnjih i spoljašnjih faktora.
Spavanje ima regenerativno – reparativnu funkciju zbog koje čovek u njemu provede skoro
trećinu svog ţivota. Tokom spavanja dešavaju se značajne promene u funkcionisanju svih
fizioloških sistema. Evidentne su promene protoka krvi kroz mozak, nivoa metabolizma kao
i temperature pojedinih delova tela. U pojedinim stadijumima spavanja funkcije disanja i
srčanog rada pokazuju izrazite oscilacije. U NREM spavanju dominantan je uticaj
parasimpatikusa dok u REM spavanju simpatiskus postaje periodično dominantan.
8
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Kvalitetno spavanje je preduslov za postizanje homeostaze i dobrog zdravlja. Medjutim,
veoma veliki broj različitih spoljašnjih i unuitrašnjih faktora utiče na njegov kvalitet.
Prema načinu ispoljavanja postoje dve velike grupe poremećaja spavanja:
1) Disomnije kod kojih dominiraju poremćaji u duţini i kvalitetu spavanja ili pak
poremećaji vezani za ciklus budnost – spavanje i
2) Parasomnije kod kojih se tokom spavanja dešavaju abnormalna epizodična
zbivanja.
Prema dominantnosti ispoljavanja razlikuju se primarni poremećaji spavanja koji se
javljaju samostalno kao poseban klinički entitet i sekundarni koji se javljaju u sklopu
pojedinih psihičkih ili somatskih bolesti.
Brojne studije su nedvosmisleno pokazale da se pod uticajem različitih oboljenja
organizma spavanje značajno remeti na karakterističan način. U terminalnom stadijumu
bubreţne bolesti poremećaji spavanja su uobičajena pojava i javljaju se u preko 80%
obolelih.
Insomnia se javlja kod više od 70% pacijenata na dijalizi. Manifestuje se
nezadovoljavajućim kvalitetom i/ili kvantitetom spavanja u duţem vremenskom periodu u
vidu teškoća sa uspavljivanjem, čestim budjenjem tokom noćnog spavanja kao i ranim
jutarnjim budjenjem ili pak njihovom kombinacijom. Strah od nespavanja i jutarnja
premorenost su glavne karakteristike ovog poremećaja. Sa elektrofiziološkog aspekta
produţena je latenca uspavljivanja, smanjena je efikasnost spavanja, redukovan je četvrti
stadijum spavanja i produţen je REM stadijum spavanja. Glavni uzroci insomnie kod
pacijenata na dijalizi jesu starost, prisustvo drugih poremećaja spavanja (sindrom apneje
u spavanju i sindrom nemirnih nogu) kao i komorbitidet kliničkih manifestacija bubreţne
bolesti, metabolničkog disbalansa kao i karakteristika samog terapijskog procesa dijalize.
Sindrom nemirnih nogu se javlja u gotovo 30% pacijenata na dijalizi. Iako je povezan sa
uremijom, patofiziologija ovog komorbiditeta još uvek nije potpuno jasna. Pretpostavlja
se da i nedostatak gvoţdja, anemija, genetski faktor kao i ţivotni stil takodje imaju uticaj
na pojavu ovog poremećaja. Karakteristike sindroma nemirnih nogu jesu neprijatne
senzacije u vidu svraba, golicanja, ţarenja, utrnulosti i to preteţno u nogama ali katkad i
u rukama, trupu pa čak i fantomskom udu. U cilju privremenog olakšanja ovih
neprijatnosti javlja se neodoljiva potreba za pomeranjem pomenutih delova tela što
dovodi do smanjivanja dubine spavanja i insomnie. Dokazano je da fragmentacija spavanja
i smanjena efikasnost spavanja kod bubreţnih bolesnika na dijalizi povećava rizik od
kardiovaskularnih komplikacija i infekcija sa posledično veoma lošom prognozom.
Za razliku od ovog poremećaja gde osoba svojom voljom otklanja neprijatnost pomerajući
svoje udove, kod pacijenata na dijalizi opisan je i poremećaj u vidu prisilnih
nedobrovoljnih periodičnih pokreta udova u vidu cimanja kojih pacijent nije svestan.
Inače ovo karakteristično pokretanje udova na svakih 5 do 90 sec u trajanju od po 0,5 do 5
sec u literaturi je ranije opisivano pod imenom noćnog mioklonusa. Ovaj poremećaj se
uglavnom javlja u prvoj trećini noći tokom NREM spavanja pri čemu pokreti prestaju u REM
spavanju usled potpune atonije mišića. Zbog pojave insomnie prekomerna dnevna
pospanost je česta posledica ovog poremećaja.
Sindrom obstruktivne i/ili centralne apneje u spavanju javlja se kod 30 do 80%
pacijenata na dijalizi što je značajno češće nego u opštoj populaciji. Odlikuje se
abnormalnim pauzama u disanju ili pak neuobičajeno plitkim disanjem sa posledičnom
hipoksemijom. Pauze u disanju se javljaju 5 do 30 puta tokom jednog časa spavanja i traju
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
9
od nekoliko sekundi pa čak i do preko jedne minute. Osoba je retko kada svesna da ima
pomenute manifestacije. Glasno hrkanje, nemirno spavanje, insomnia, prekomerna
dnevna pospanost i depresivno raspoloţenje jesu česta posledica ovog poremećaja. Za
postavljanje dijagnoze pomenutog sindroma neophodna je upotreba neurofizioloških
polisomnografskih tehnika kao i specifičnih upitnika. Njihova primena kod pacijenata na
dijalizi moţe pomoći u detekciji bolesnika sa visokim rizikom pošto je veći broj studija
ukazao na opasnost od kardiovaskularnih komplikacija, ubrzanog razvoja ateroskleroze,
moţdanog udara, šećerne bolesti i iznenadne smrti.
Preterana dnevna pospanost se javlja u preko 10% pacijenata na dijalizi i posledica je
poremećene strukture i smanjene efikasnosti noćnog spavanja. Uzrokovana je direktnim
toksičnim uticajem ureje i somatogenog citokina. Iako su dovoljno dugo spavali, oboleli se
osećaju "neispavano", imaju slabu koncentraciju, sniţeno raspoloţenje, nedostatak vitalne
energije, bezvoljnost i nalete prisilnog mikrospavanja tokom dana bez obzira na aktivnosti
koje obavljaju.
Noćne more, somnabulizam i narkolepsija se sporadično javljaju kod uremičnog
sindroma i pacijenata na dijalizi.
S obzirom da je pojava poremećaja spavanja kod pacijenata na dijalizi negativan
prognostički faktor, neophodno je povećati informisanost nefrologa o ovom problemu i
razvijati svest o potrebi timskog rada u cilju iznalaţenja što efikasnije terapije koja bi
doprinela poboljšanju kvaliteta ţivota ovih pacijenata.
10
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Olivera Ţikić
Klinika za zaštitu mentalnog zdravlja KC Niš
KOGNITIVNO BIHEJVIORALANA TERAPIJA U TRETMANU EMOCIONALNIH POREMEĆAJA
KOD NEFROLOŠKIH PACIJENATA
Oduvek je bilo jasno da su telo i duša dva pola jedne celine, i da se poremećaj u jednom
neminovno odraţava na drugi deo. Ništa drugačije nije ni kod bubreţnih pacijenata. Iako
imaju jasno definisano telesno oboljenje, zbog prirode bolesti ali i drugih faktora, (poput
dijalize i transplantacije bubrega) nefrološki pacijenti mogu imati i veoma neprijatna
negativna emocionalna stanja.
Utvrdjeno je da kod pacijenata koji se nalaze u krajnjem stadijumu bubreţne bolesti
postoji visok procenat komorbidne depresije koja je, nezavisno od osnovne bolesti,
povezana sa povišenim mortalitetom1 kao i dodatnim padom kvaliteta ţivota2. Potvrdjeno
je da osobe na dijalizi imaju značajan nivo stresa koji olakšava razvoj depresije,
anksiznosti, seksualnih problema, poremećaja sna3, nekooperativnosti pa čak i
psihotoičnih reakcija4. Jedna od mogućnosti tretmana navedenih psihopatoloških
ispoljavanja je svakako medikamentozna terapija. Tu, medjutim, moţe postojati problem
iz razloga što se odredjeni medikamenati izlučuju putem bubrega te da zbog već
insuficijentne funkcije, bubrezi nisu u stanju da adekvatno elimišu supstance iz tela.
Takodje, nefrološki pacijenti zbog prirode bolesti ali i zbog komorbiditeta, uzimaju
značajan broj lekova što već predstavlja opterećenje za oslabljenu bubreţnu funkciju.
Zbog toga su potraţeni alternativni putevi za rešavanje emocionalnih problema kod ovih
pacienata. Jedna od psihoterapijskih metoda koja se u dosadašnjim istraţivanjima
pokazala kao efikasna u prevladavanju emocionalnih i ponašajnih problema kod bubreţnih
pacijenata je svakako kognitivno bihejvioralna terapija.
Dosadašnja istraţivanja su potvrdila da je kognitivno bihejvioralana terapija efikasna u
tretmanu depresije5, poremećaja sna6, anksioznosti7 i drugih psihopatoloških ispoljavanja
kod bubreţnih pacijenata. Takodje, ovom vrstom psihoterapije moţe se rešiti i
problematično ponašanje poput neadekvatnog uzimanja tečnosti8 te komplijanse ovih
pacijenata.
Kognitivno-bihevioralna terapija je psihološki pristup koji je zasnovan na naučnim
principima i za koji su istraţivanja pokazala da je efikasan za širok raspon problema.
Klijenti i terapeuti zajedno rade na identifikovanju i razumevanju problema u terminima
odnosa izmeĎu misli, osećanja i ponašanja. Pristup je obično usmjeren na teškoće ovde i
sada. To vodi odreĎivanju individualiziranih, vremenski ograničenih ciljeva i strategija
tretmana koji se kontinuirano nadgledaju i evaluiraju.
Neke od tehnika koje se mogu primeniti su – veţbe disanja, relaksacioni trening, asertivni
trening, kognitivna restrukturacija, bihejvioralna aktivacija, bihejvioralni eksperimenti,
trening rešavanja problema, time management i drugo.
1. Riezebos RK, Nauta KJ, Honig A, Dekker FW, Siegert CE (2010). The association
of depressive symptoms with survival in a Dutch cohort of patients with endstage renal disease. Nephrol Dial Transplant. Jan;25(1):231-6.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
11
2. Dogan E, Erkoc R, Eryonucu B, Sayarlioglu H, Agargun MY (2005). Relation
between depression, some laboratory parameters, and quality of life in
hemodialysis patients. Ren Fail.;27(6):695-9.
3. Sabry AA, Abo-Zenah H, Wafa E, Mahmoud K, El-Dahshan K, Hassan A, Abbas
TM, Saleh AM, Okasha K (2010). Sleep disorders in hemodialysis patients. Saudi
J Kidney Dis Transpl;21:300-5.
4. Levy NB (2008).What is psychonephrology? J Nephrol. Mar-Apr;21 Suppl 13:S513.
5. Hogan M (2009). CBT Effectively Treats Depression in ESRD, Randomized Trial
Finds. Nephrology Times, January ; Vol . 2 ; No. 1.
6. Hung-Yuan Chen , Chih-Kang Chiang, Hsi-Hao Wang, Kuan-Yu Hung, YueJoe Lee, Yu-Sen Peng, Kwan-Dun Wu, Tun-Jun Tsai (2008).CognitiveBehavioral Therapy for Sleep Disturbance in Patients Undergoing Peritoneal
Dialysis: A Pilot Randomized Controlled Trial. American Journal of Kidney
Diseases, Volume 52, Issue 2 , Pages 314-323.
7. Yildirim YK, Fadiloglu C (2006). The effect of progressive muscle relaxation
training on anxiety levels and quality of life in dialysis patients. EDTNA ERCA J.
Apr-Jun;32(2):86-8.
8. Sagawaa M, Okab M, Chaboyerc W (2003). The utility of cognitive behavioural
therapy on chronic haemodialysis patients’ fluid intake: a preliminary
examination. Volume 40, Issue 4, Pages 367-373.
12
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Ljiljana Trajanović
Klinika za zaštitu mentalnog zdravlja KC Niš
METODE PROCENE KVALITETA ŢIVOTA KOD BUBREŢNIH BOLESNIKA
Sedamdesetih godina prošlog veka, upravo onda kada se činilo da se medicina pribliţila
više nego ikad svom osnovnom cilju – očuvanju i produţenju ţivota, pojavila su se pitanja
koja su se ticala svrsishodnosti tako postignutog kvantiteta ţivota. Navodeći brojne
teškoće sa kojima se susreću, a koje se ne ogledaju samo u simptomima poremećaja,
oboleli su jasno ukazali na postojanje nefizioloških, psihosocijalnih aspekata koji
proizilaze iz ličnog iskustva o ţivotu tokom bolesti, koje tradicionalni, biomedicinski model
nije obuhvatao.
Tako je nastao suštinski nov pristup pitanjima zdravlja i bolesti, čija svrha nije više samo
prevencija, ublaţavanje simptoma bolesti i njihovih posledica, a time i produţenje
ţivotnog veka, već borba za osmišljeniji, puniji i kvalitetniji ţivot, nazvan “Kvalitet
ţivota”. Svetska zdravstvena organizacija definiše kvalitet ţivota kao “percepciju
pojedinaca o sopstvenom poloţaju u ţivotu, povezanu sa njihovim ciljevima,
očekivanjima, standardima i interesovanjima, a u kontekstu kulture i vrednosnog sistema u
kojima ţive”.
Davanjem centralnog mesta subjektivnom doţivljavanju i ličnom iskustvu korisnika
zdravstvene zaštite, koncept kvaliteta ţivota omogućava dobijanje povratnih informacija
vaţnih za definisanje zdravstvene politike, planiranje potreba i rasporeĎivanje resursa.
Kliničarima svih profila pruţa jedinstven uvid u rezultate izbora dijagnostičkih i terapijskih
procedura, kao i ishod primenjenih metoda tretmana, ujedno poboljšavajući odnos izmeĎu
pacijenata i medicinskih radnika. Aktuelno je kvalitet ţivota najšire prihvaćen u
medicinskim disciplinama koje se bave lečenjem teških i hroničnih oboljenja (kardiologiji,
neurologiji, onkologiji).
Svakodnevno susretanje sa hroničnim, doţivotnim, kako poremećajima, tako i
konsekutivnim terapijskim intervencijama, karakteristično je i za nefrologiju. Stoga ne
čudi što je ispitivanje kvaliteta ţivota u ovoj oblasti započelo od same promocije gledišta
koje podjednaku paţnju poklanja i kvantitetu i kvalitetu zdravlja. Najveći interes ispoljen
je za obolele od hronične bubreţne insuficijencije, osobe na dijalizi, kao i one podvrgnute
transplantaciji bubrega. Navedena stanja nuţno sa sobom nose promene dotadašnjeg
ustaljenog ţivotnog stila, načina funkcionisanja, fizičkog, psihičkog i socijalnog statusa
pojedinaca, odnosno osnovnih dimenzija koje odreĎuju kvalitet ţivota u oblasti zdravlja.
U prvoj fazi istraţivanja kvaliteta ţivota korišćeni su uglavnom već postojeći funkcionalni i
psihološki testovi, koji su merili stepen zadovoljstva, blagostanja ili sposobnost delovanja.
MeĎutim, poslednjih dvadesetak godina dolazi do razvoja specifičnih metoda i mernih
instrumenata.
OdreĎivanje stepena iskorišćenosti bilo kog zdravstvenog stanja je jedan od
najjednostavnijih deskriptivnih metoda merenja kvaliteta ţivota. Njime se dobija jedna
brojčana vrednost, koja varira izmeĎu 0 (oznaka za smrt) i 1 (stanje potpunog zdravlja),
pogodna za kvantitativne i statističke analize i poreĎenja. “Trgovina vremenom” je
najviše korišćena tehnika ovog pristupa, namenski razvijena za upotrebu u zdravstvu.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
13
Njome se od subjekata traţi da konvertuju godine ţivota sa aktuelnim zdravstvenim
stanjem u ekvivalentni broj godina perfektnog zdravlja. Iako se pokazala pouzdanom i
validnom za primenu kod bubreţnih bolesnika, relativno komplikovani zahtevi
administracije ograničili su njenu dalju upotrebu.
Apsolutni primat u proceni kvaliteta ţivota danas pripada mernim instrumentima. Iako je
razvijeno preko 800 različitih instrumenata, svi oni se mogu podeliti u generičke (globalne)
i specifične (za odreĎenu bolest ili funkciju). U istraţivanjima kvaliteta ţivota u oblasti
zdravlja, kod osoba obolelih od terminalne bubreţne insuficijencije, korišćeni su mnogi
generički upitnici (Sickness Impact Profile, Quality of Life Index, WHOQOL-Breef) koji su se
pokazali adekvatnim kod opšte populacije i u različitim bolesnim stanjima. MeĎutim,
najpouzdanijim se smatra Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36), koji se sastoji
od 36 pitanja, svrstanih u 8 skala koje reprezentuju najvaţnija područja zdravlja. Upitnik
se moţe koristiti u diskriminativne , prediktivne ili evaluativne svrhe, lako je primenljiv,
jasan je, kratak i preveden na više svetskih jezika (uključujući i srpski). Od specifičnih
upitnika izdvajaju se Kidney Disease Questionnaire (KDQ), namenjen isključivo pacijentima
na hemodijalizi i Kidney Disease Quality of Life Instrument (KDQOL) koji se moţe koristiti
kod svih obolelih od bubreţnih bolesti, kao i kod pacijenata na dijalizi, s obzirom da ima
inkorporirane dimenzije specifične za bolest. Otuda ima sposobnost diskriminacije izmeĎu
pacijenata na hemo ili peritonealnoj dijalizi, kao i sposobnost utvrĎivanja uticaja
pojedinih dimenzija na ukupni zdravstveni kvalitet ţivota. I ovaj upitnik je preveden na
srpski jezik.
Primenom navedenih metoda procene kvaliteta ţivota ustanovljeno je da bubreţni
bolesnici imaju niţi kvalitet ţivota u odnosu na opštu populaciju, čak i u slučajevima blaţe
ili umerene kompromitacije renalne funkcije. Komorbidna stanja, viša starosna dob i
prisustvo depresije dodatno redukuju kvalitet ţivota. Dok je nesumnjivo da transplantacija
utiče na poboljšanje svih parametara koji ţivot čine kvalitetnim, još uvek ne postoje
uverljivi dokazi koji bi govorili u prilog prednosti primene peritonealne ili hemodijalize.
Noćna dijaliza se pokazala kao modalitet koji omogućava bolju organizaciju u
svakodnevnom ţivotu, pa time i njegov bolji kvalitet, kod odreĎene subgrupe pacijenata.
MeĎutim, navedeni rezultati su uglavnom dobijeni u sklopu namenski raĎenih, naučnih ili
stručnih, istraţivanja. Inkorporiranje instrumenata procene kvaliteta ţivota u svakodnevnu
kliničku praksu i dalje je retkost, kojoj u znatnoj meri doprinose sami zdravstveni radnici.
Oni koji umesto da pitaju pacijenta kako se oseća, radije samo proveravaju rezultate
pristiglih analiza. Oni koji zaboravljaju osnovni postulat medicinske profesije: da je
vaţnije znati koji čovek ima bolest, nego koja bolest ima čoveka.
14
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Aljoša Kandus
Ljubljana, Slovenia
IMMUNOSUPPRESSION IN KIDNEY TRANSPLANTATION
The current era of kidney transplantation began in the mid-1950 with live donor
transplants from identical twins. Azathioprine was introduced in the early 1960s an was
soon routinely accompanied by prednisolone. The polyclonal antibodies, antithymocyte
globulin (ATG) and antilymphocyte globulin (ALG), became available in the mid-1970s.
With azathioprine and prednisolone as the baseline therapy and ATG or ALG used for
induction or for the treatment of steroid-resistent acute rejection, the success rate of
kidney transplantation was about 50% at 1 year, and mortality rate was 10% to 20%.
The situation was transformed in the early 1980s with the introduction of cyclosporine. It
produced statisticaly significant improvement in graft survival rates to greater than 80% at
1 year. Mortality rates decreased with more effective immunosuppression, less use of
corticosteroids, and overall improvements in surgical and medical care. Although the
benefits of cyclosporine were obvious, its capacity to produce nephrotoxicity was soon
recognized to be the major harmful effect. In 1985, OKT3, the first monoclonal antibody
used in clinical medicine, was introduced based on its capacity to treat first acute
rejections. Its toxicity tended to restrict its use to episodes of acute rejection that were
resistant to high-dose steroids and, in some programs, to use as an induction agent. With
this limited armamentarium of medications the transplantation community entered the
1990s achieving graft survival rates of up to 90% at 1 year in many centers and minimal
mortality.
Thereafter two major developments followed. Tacrolimus was introduced, first into liver
transplantation and eventually into kidney transplantation as an alternatve to cyclosporine
because of its capacity to produce equivalent graft and patient survival. Mycophenolate
mofetil was found to be more effective agent than azathioprine in reducing the incidence
of acute rejections when used with cyclosporine (and later with tacrolimus) and steroids.
Two humanized monoclonal antibodies, basiliximab and daclizumab, were approved for
use in kidney transplantation, also based on their capacity to reduce the incidence of
acute rejections.
The last major new drug made available for clinical transplantation was sirolimus,
introduced in late 1999. A similar drug, everolimus, was later introduced in Europe and
United States.
In the last decade, two new humanized monoclonal antibodies, alemtuzumab in
rituximab, have been included in clinical transplantation.
Studies are in progress to evaluate several new immunosuppressive agents.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
15
Rafael Ponikvar
Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Slovenia
NOCTURNAL HEMODIALYSIS: THE ADVANTAGES AND DISADVANTAGES
Stanley Shaldon was the first to begin overnight hemodialysis (HD) at home as early as in
1961. Not later than in the 1990s Uldal created the first home nocturnal HD programe in
Toronto, Canada and the first patient was treated in 1994. Since 2000 large nocturnal
hemodialysis programes were established worldwide, also in the United States. In 2007
first randomized controlled trial of nocturnal HD versus chronic HD was published.
The importance of dialysis duration on patients' survival was convincingly proven by
Charra from Tassin and published in Kidney International in 1992. While comparing the
survival of the patients after 20 years of hemodialysis treatment in Philadelphia, EDTA
Registry, Seattle and Tassin, only patients from Tassin were still alive. Another significant
evidence of importance of long hemodialysis treatment was showen in the paper of Eloot
et al in kidney International, 2008 in which the authors elegantly showed that longer, 8
hours, dialysis procedure could remove more solutes in spite of the same volume of blood
having been processed and in spite of the same volume of dialysate having been spent,
compared to shorter dialysis treatments, i.e.6 and 4 hours.
In the Dialysis Center in Ljubljana, the regular night shift hemodialysis was instituted in
1979, mostly because of lack of room for the new patients. Soon it became very popular
among our patient, and even the waiting list for the night shift was instituted because of
the great interest of pupils, students, working people and even retired ones, who wanted
to study or work or to take care over grand children by day and to be on dialysis by night.
In July 2008 26% of 215 chronic hemodialysis patients were treated by the night shift. In
2008, nocturnal dialysis was begun in 5 of our patients, having been dialysed 3 times per
week for 8 hours, from 9 or10 p.m. to 6.30 a.m. Significant reduction in blood pressure, in
number of drugs taken every day and in epoetin dosage was achieved.
Larcson et al reported in 2010 in C JASN that mortality and hospitalization were
significantly reduced in patients on nocturnal dialysis.
Significant improvement in subjective and objective sleep parameters and partially
restored nocturnal melatonin rhytm was observed after 6 months of in-center nocturnal
dialysis by Koch et al. in 2009.
Successful pregnancy on chronic HD is rare, between 0.3-1.5%. Only after introduction of
long nocturnal dialysis successful pregnancies became feasible. Six living infants were born
in 5 patients on nocturnal dialysis having been on dialysis before the conception for an
average 36 hours per week and after the pregnancy was confirmed, 48 hours per week.
The mean birth weight was 2,417g and the mean gestation age was 36.2 weeks.
Since Wolfe's paper in the New England Journal of Medecine in 1999, kidney
transplantation was recognized as a superior in terms of survival compared to
hemodialysis. Only since Pauly's paper in NDT, 2009, nocturnal hemodialysis became
comparable to cadaveric kidney transplantation in terms of the survival of the patients.
Survival of 177 HD patients on nocturnal hemodialysis was compared to survival of 533
cadaveric and 533 living donor related kidney transplantations: there was no difference in
16
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
the survival between nocturnal dialysis patients and patients after cadaveric
transplantation .
Besides the advantages of nocturnal hemodialysis there are some disadvantages such as
problems of organizing the overnight shift in the HD centers, controlling of the blood
pressure and heart rate in patients while sleeping, and also to cope with low serum
phosphate after the procedure. Our solution to measure vital signs was the use of an pulse
oxymeter which provided us with the information about the patients' oxygen saturation,
heart rate and pulse stroke. Patients' body weight was evaluated on electronic scales. To
those with low serum phosphate, supplementation of phosphate was prescribed per orally
and since recently, additional concentrated phosphate solution was added to the HD
concentrate.
In conclusion, nocturnal dialysis which could be organized as home or in-center dialysis,
improved dialysis efficacy, reduced the number of drugs taken every day, improve the
patern of sleep and melatonin rhytm, it enabled pregnancies and successful delivery of
healthy newborns and at last but not least, it enabled that the survival of the patients on
nocturnal dialysis became comparable to the survival of cadaveric kidney transplantation.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
17
Jadranka Buturović-Ponikvar
Department of Nephrology, University Medical Center, Ljubljana, Slovenia
HEMODIALYSIS OR KIDNEY TRANSPLANTATION – WHICH IS BETTER?
Kidney transplantation is considered to be absolutely superior to chronic hemodialysis in
treating patients with end-stage renal disease (ESRD). It is claimed to prolong life and
improves its quality. However, after more than 5 decades of both therapies and millions of
patients treated, there are arguments for the position that dialysis may not be so inferior
to kidney transplantation. Some inherent limitations of transplantation and achievements
of dialysis, related to adult ESRD patients, will be presented.
INHERENT PROBLEMS AND LIMITATIONS OF KIDNEY TRANSPLANTATION
Kidney transplantation has significant inherent problems and limitations, besides organ
shortage. The majority of transplanted patients are not patients with normal kidney
function. A significant portion of them, in reality almost 3/4, have chronic kidney disease
(CKD) stage 3-5, while almost one third have advanced CKD, stage 4-5. And there is not
only CKD, but also a toxic immunosuppressive regimen on the top of that, as well as many
additional drugs for treating complications in immunosuppression. Many patients take
more than 10, and some more than 20 different drugs.
The lifespan of a kidney graft is limited. The actual (not actuarial) 10-year survival rate is
less than 50%. Recently, it was shown that long-term graft survival of graft from both
living or deceased donor has not improved in the last two decades, with all the
improvements being achieved in short-term graft survival. Why is that so? One of the main
reasons may be that a transplanted patient gets less than one kidney. First only one kidney
is transplanted, and this kidney suffers additional loss of functional nephrons because of
cold and warm ischemia, reperfusion injury, acute tubular necrosis, acute and chronic
cellular and humoral rejection, nephrotoxicity, infections, recurrent original kidney
disease, etc. We have already extended this “less-than-one-kidney” survival to its very
limits and even further; in reality many patients with a failing graft start dialysis very late
and in bad condition, which is reflected in their high mortality thereafter. Because of
organ shortage, more extended-criteria donors are being accepted, including non-heartbeating donors, resulting in the decreasing quality of organs (both from deceased and
living donors). It can therefore be expected that the long-term survival of organs
transplanted today will not be better, but may even be worse than it is at present.
The best kidney graft recipients we see today, walking around for more than 30 or 40
years after transplantation, are from the azathioprine era. One-year graft survival was
poor at that time, but mild protocols allowed for the selection of tolerant individuals who
were later exposed to a minimally toxic immunosuppressive regimen. Today, all patients
receive much more potent immunosuppression from the start, even those who might do
well with much milder immunosuppression. One year-survival is, of course, much better,
18
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
but we have yet to face the long-term consequences of, for example, mycophenolate
mophetil, a very potent drug (as we can see from its side effects in daily practice), and
see if therapy with this drug will permit patient survival of 30 years or more. The focus on
humoral rejection in the last years, early and late, acute and chronic, seems to intensify
already far from benign immunosuppressive regimen, introducing additional potent
immunosuppressive agents, usually from the oncology drugs repertoire.
Lack of individualization and predictability is one of the major problems of
immunosuppressive protocols. The majority of patients in one centre receive the same
protocol, some tolerate it well, others have minor problems, still others are devastated by
it. At present we do not have a tool to predict how an individual patient will react to
these potent and toxic drugs. Some of the patients have encountered these drugs during
therapy of their original kidney disease, and so they know what to expect.
ACHIEVEMENTS OF HEMODIALYSIS
Increased number of >40 years hemodialysis survivors is reported worldwide. Successful
pregnancy while being on dialysis is a reality, with dialysis prescription during pregnancy
clarified in the last years. Good quality of life, full-time employment or study, and travel
around the globe while being on chronic hemodialysis is a reality. Although the majority of
dialysis patients want to be transplanted, there is a number of well-adapted dialysis
patients who refuse kidney transplantation. Life with dialysis may be stable and
predictable for decades. Many dialysis patients who do poorly on hemodialysis are not
candidates for transplantation, anyway. The individualization of dialysis prescription,
tailored to the needs and lifestyle of the patient, is possible. Dialysis is increasing all over
the world, even in developing countries. The potential for providing supplies for dialysis is
practically unlimited. The improvements in technology and our knowledge of dialysis are
obvious. With increasing markets and competition, the costs of treatment will probably
decrease.
More than 1.5 million people with ESRD are currently alive thanks to dialysis, and many
more have lived thanks to it. Many others have survived acute kidney failure supported by
hemodialysis. Although the mortality of critically ill patients with acute kidney failure is
high, it would probably be 100% without dialysis. Hemodialysis is the basis for kidney
transplantation: it offers the bulk of patients from whom the best candidates are selected,
it offers enough time to prepare them for transplantation, and it is always there as a backup for acute or chronic graft failure. That is why hemodialysis is, along with kidney
transplantation, one of the most important achievements of medicine in the 20th century,
having already saved millions of lives and expecting to save many more.
CONCLUSIONS
Hemodialyis is not better than kidney transplantation, but it is not much worse either.
However, the perception of kidney transplantation in the professional and lay communities
is much better than the reality of transplantation is. On the contrary, the perception of
hemodialysis is much worse than it really is. The achievements, limitations and problems
of both dialysis and transplantation need to be presented to the professional and lay
communities in their full reality and clarity. Transplant professionals should not ignore the
achievements and progress made in dialysis. At the moment, dialysis and kidney
transplantation are not competitors or alternatives, but both very valuable
complementary therapies in treating our patients with end-stage renal disease.
Nephrologists should closely follow the progress and problems of both dialysis and
transplantation, to use and combine them in the best interests of the individual patient in
his local environment, fully respecting the patient‟s choice.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
19
The living evidence of dialysis and transplantation as complementary therapies is Dr.
Robin Eady from UK, the longest surviving patient on renal replacement therapy, a 70-year
old professor of dermatology, and the invited lecturer at the upcoming World Congress of
Nephrology in Vancouver, Canada in April 2011. He was successfully transplanted after
being treated by chronic hemodialysis for 24 years (from 1963), with kidney graft
functioning for another 24 years, and with a total renal replacement therapy duration of
48 years.
20
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Slobodan Ilić
Centar za nuklearnu medicinu KC Niš
EMOCIONALNI ODNOS DAVAOCA I PRIMAOCA KOD TRANSPLANTACIJE BUBREGA
Transplantacija organa je zahvaljujući napretku transplantacijske medicine postala opšte
prihvaćena, medicinski, etički i ekonomski opravdana metoda lečenja bolesnika sa
hroničnom insuficijencijom bubrega.
U procesu transplantacije bubrega od ţivog davaoca, suočavamo se sa činom dobrovoljnog
davanja zdravog organa, drugoj osobi čija je bubreţna funkcija nepovratno oštećena
(primaoc) u cilju njegovog ozdravljenja. Tokom celog procesa koji se deli na pre i
posttransplantacioni period, u pozadini striktno propisanih medicinskih pravila, razvija se
specifična emotivna atmosfera izmeĎu davaoca i primaoca koju karakterišu tanane
psihološke manifestacije umogome uslovljene tokom i ishodom transplantacionog zahvata.
Transplantacioni proces celim svojim tokom koji počinje činom dobrovoljne odluke
davaoca, a nastavlja se kroz pripremu, operaciju, neposredni postoperativni oporavak i
kasnije ţivljenje sa presaĎenim bubregom, uspostavlja izmeĎu davaoca i primaoca intiman
i veoma delikatan odnos u kome bubreg postaje simbol veze i zaštitni znak bliskog
odnosa.
U razvoju i uspostavljanju psihoemocionalnog odnosa, izmeĊu davaoca i primaoca
postoji intenzivna interaktivna psihološka investicija, koja pokazuje svoje specifiĉnosti
u zavisnosti:
- da li je ţivi davaoc srodnik ili nepoznata osoba
- istog ili različitog pola
ili se radi o mrtvom davaocu i kadaveričnom bubregu.
Osnova razumevanju emocionalnog odnosa koji se uspostavlja izmeĊu davaoca i
primaoca je:
- poznavanje njihovih psihičkih profila i struktura ličnosti, pri čemu se u slučaju primaoca
analiza treba podeliti na premorbidni stadijum i period nakon početka bolesti gde je u
proceni izuzetno vaţna duţina dijaliziranja.
- upoznavanje sa prirodom odnosa srodnog davaoca sa potencijalnim primaocem pre
pokretanja transplantacione procedure
- upoznavanje sa dinamikom emocionalnih odnosa u porodici (autoritarna figura u
familiji, tradicionalne i kulturološke vrednosti kojima porodica teţi...).
- analiza bazične motivacije davaoca
- ishod transplantacije
Psihiĉki milje primaoca dominantno karakteriše :
- osećanje krivice što je neko zbog njega ostao bez zdravog organa i
- velike zahvalnosti jer je dobio „dar“ koji će mu umnogome olakšati ţivot.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
21
Opsesivna misao da je ţivotni duţnik koji se nikada neće moći na isti način revanširati, kod
primaoca je dominantno izraţena u pretransplantacionom periodu i usled neprestanog
obnavljanja dovodi ga u stanje energetske iscrpljenosti, ali istovremeno i paradoksalno
štiti, jer mu odvlači misli i rastvara strahove vezane za nepsredni čin operacije i
prihvatanje organa.
U ranoj posttransplantacionoj fazi kod davaoca se često javlja prolazno stanje
„paradoksalne depresije“ i tranzitorne hostilnosti zbog pomeranja paţnje porodice i
medicinskog osoblja prema primaocu. Ukoliko doĎe do odbacivanja organa davaoc moţe
reagovati depresijom ili besom što je češći slučaj, ispunjen je gorčinom i odbacivanje
doţivljava kao „izdaju selfa i nedovoljni respekt primaoca prema njegovoj ţrtvi“
U ovoj fazi kod primaoca je dominantna anksioznost i strah od povrede, odbacivanja
organa i povratka na dijalizu, što umnogome razblaţuje intenzitet njegove afektivne
investiranosti u odnos sa davaocem.
U daljem posttransplantacionom periodu emocionalni odnos davaoca i primaoca
nastavlja da gube na neposrednom intenzitetu i kvalitativno se transformiše, zavisno od
njihovih kulturološko-psiholoških osobina i sposobnosti davaoca da integriše novi organ u
svoj self i prilagodi se posttransplantacionom medicinskom reţimu
Ukoliko doĊe do odbacivanja bubrega psihološki odnos davaoca i primaoca je uslovljen
individualnim doţivljajem neuspešnog ishoda:
Primaoc se „vraća na početak“, ispunjen je bolnim emocijama, osećanjem bespomoćnosti
i gubitkom perspektive. Njegov psihički milje karakteriše energetska iscrpljenost, slom
zrelih mehanizama odbrane, regresivna pozicija i pasivan stav ili iritiranost, loše
raspoloţenje i netolerancija. Odnos prema davaocu odlikuje ambivalentan stav izmeĎu
osećanja krivice što je upravo on glavni uzrok neuspešnom ishodu transplantacione
procedure, ali i ljutnje što darovani organ davaoca „nije bio dovoljno dobar“ da bi
profunkcionisao.
Transplantacija bubrega predstavlja formu lečenja koja inkorporira brojne psihološke
implikacije kod davaoca i primaoca. Psihološka adaptacija na novi organ i šire rečeno
apsolutno novi psihoemocionalni milje, svojom dinamikom i specifičnostima aktuelizuju
paletu intrapsihičkih konflikata za koje se treba pripremiti i edukovati kako bi celokupni
transplantacioni postupak bio izveden što uspešnije. U tom procesu pored neposrednih
aktera davaoca i primaoca, učestvuju porodica, medicinsko osoblje, a u strategijskom
razvoju i šira društvena zajednica. Specifičnost i značaj problema su uslovili razvoj
transplantacione psihijatrije kao dela liaison konsultativne psihijatrije koja se bavi ovom
problematikom.
22
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Nada Dimković
Univerzitetski medicinski centar Zvezdara, Beograd
DIJALIZA ILI KONZERVATIVNO LEĈENJE ZA VEOMA STARE BOLESNIKE SA
BUBREŢNOM SLABOŠĆU?
Po razvoju dijaliznog programa pedesetih godina prošlog veka, tokom naredne dve
decenije postalo je jasno da ova metoda nije dostupna za sve kojima je bila potrebna.
Istovremeno, sedamdesetih godina prošlog veka počinje da se razvija palijativna nega, pre
svega kao odgovor na ograničenu dostupnost modernih tehnologija. Narednih decenija, sa
razvojem medicinske industrije registruje se liberalizacija dijaliznih metoda koje su danas
dostupne svim bolesnicima koji imaju otkaz rada bubrega. Istovremeno, to je bilo praćeno
porastom broja bolesnika na nekom od dijaliznih tretmana a poslednjih godina to se
naročito odnosi na stariju populaciju. Tako palijativna nega (ili konzervativno lečenje) nisu
više odgovor na ograničen pristup lečenju već posledica medicinske procene i/ili ţelje
bolesnika i njegove porodice.
Populacija starih bolesnika sa otkazom rada bubrega je veoma heterogena te godine ne
odraţavaju uvek i njihovo opšte stanje koje pre zavisi od komorbiditeta i stepena
rehabilitacije. Medju starima, posebno se izdvajaju veoma stare osobe, u dobi preko 80
godina ţivota koji zbog godina, visokog stepena komorbiditeta, nedostatka ili nedovoljne
socijalne potpore, finansijske zavisnosti i niskog stepena rehabilitacije imaju kratak
očekivani ţivotni vek. U iste grupe bolesnika, dijalizna terapija moţe uticati nepovoljno na
njihov kardiovaskularni status, mentalni status i kvalitet ţivota što donekle objašnjava
činjenicu da od svih smrnih slučajeva u Americi, oko 25% bolesnika umire usled
odustajanja od dijalize.
Koncept konzervativnog lečenja ima smisla u svim situacijama kada je aktivna terapija
teško izvodljiva ili čak štetna po bolesnika. Brojne studije su se bavile ishodom
konzervativnog lečenja pri čemu se dijalizno lečenje nije značajno razlikovalo u odnosu na
konzervativno u osoba preko 75 godina ţivota sa visokim komorbiditetom i sporim
opadanjem bubreţne funkcije. Prediktori preţivlajavnja starih na dijaliznom tretmanu su
najčešće godine starosti, komorbiditet i prisustvo dijabetesa dok su pozitivni prediktori
preţivljavanja kod konzervativno lečenih bolesnika starost preko 75. godina i ţenski pol.
Bubreţna funkcija opada sa godinama starosti i moguće je da je za preţivljavanje starih
(pogotovu ţena) potreban manji stepen bubreţne funkcije u odnosu na mladje. Razlike u
preţivjavanju medju pojedinih autora su najverovatnije nastale usled razlika u ispitivanim
poulacijama bolesnika po pitanju vremena javljanja nefrologu, socijalne izolacije,
Karnofki skale i prisustva dijabetesa. Kasno javljanje nefrologu značajno remeti uspeh
konzervativnog tretmana.
Kako u ovoj oblasti ne postoje kontrolisane randomizovane studije, pojedinačna iskustva
su veoma značajna jer pomaţu u donošenju odluke koji vid terapije će najviše koristiti
datom bolesniku. Vaţna je pravilna i detaljna informacija bolesnika i porodice o
pribliţnom ishodu lečenja veoma starih ljudi sa otkazom rada bubrega što će im pomoći
da sami donesu svoju odluku i to blagovremeno u vidu „advanced directive’ sa time da
bolesnik u medjuvremenu moţe svoju odluku menjati. Poštujući strogo individualni
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
23
pristup, izgleda da konzervativni tretman ima bolje rezultate (pribliţne dijaliznim) kod
veoma starih bolesnika sa visokim komorbiditetom, sporo opadajućom bubreţnom
funkcijom i ishemijskom bolesti srca.
Vaţno je saopštiti da konzervativno lečenje ne podrazumeva samo odsustvo dijalize već
aktivno lečenje bolesti i detaljnu suportivnu negu koja je kompleksna: kontrola balansa
tečnosti i elektrolita, kontrola anemije uz primenu agenasa stimulacije ertripoeze,
primena tzv terminalne nege i podške porodici.
I pored činjenice da su nepovoljni faktori preţivljavanja starih ljudi na dijalizi poznati,
pravljenje tipskog vodiča za konzervativno lečenje nije moguće te je individualni i timski
pristup najpodesniji.
24
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
Vidojko Djordjević
Klinika za nefrologiju KC Niš
PARAMETRI PROCENE KVALITETA LEĈENJA DIJALIZOM
Lečenje dijalizom ima dva osnovna cilja: (1) produţenje očekivane duţine ţivota i (2)
maksimalno popravljanje kvaliteta ţivota. Prvi cilj zavisi od toga kako dobro se izvodi sam
proces dijalize, a drugi je odredjen i aktuelnim stanjem samog pacijenta. Danas postoje
mnoge smernice za lečenje bolesnika dijalizom ali svaki centar ih se ne pridrţava ili nije u
mogućnosti da ih sprovodi iz raznih razloga. Medjutim, svaki centar za dijalizu treba da se
trudi da ima organizaciju rada, proces dijalize i lečenje hroničnih i akutnih komplikacija
shodno medjunarodnim smernicama, a tamo gde to nije moguće da uradi svoje lokalne
smernice ili sprovodi nacionalna uputstva. Takodje, svaki centar mora da prikuplja i
saopštava podatke o lečenju svojih bolesnika i da prevenira i smanjuje medicinske greške.
U našem radu ukazujemo na kliničke parametre kvaliteta dijaliznog lečenja koji se
primenjuju u zemljama Evropske unije, Amerike i koji mogu koristiti našim centrima za
poboljšanje rada.
PERSPEKTIVA PACIJENTA I BODOVANJE
Za svaki deo dijaliznog lečenja i ishoda definisano je nekoliko parametara koji se boduju
kao 1, 0 i 0,5 poena u zavisnosti od toga kakve su vrednosti pokazatelja (normalna, blizu
normale, van, nema je) a onda se svi parametri boduju i dobija se rezultat na osnovu koga
se moţe rangirati rad centra za dijalizu i perspektiva svakog pacijenta.
POKAZATELJI PROCESA HEMODIJALIZE
Danas se smatra da online-hemodijafiltracija treba da bude osnovna metoda lečenja za sve
pacijente na hemodijalizi jer se ovom metodom najbolje uklanjaju uremični toksini male i
srednje veličine. Pokazatelji procesa su efektivno vreme na nedeljnom nivou, infuzioni ili
volumen krvi, vaskularni pristup, standardni Kt/V, stanje hidracije i hepatitis B
vakcinacija.
Efektno nedeljno vreme dijalize
Osnovno vreme hemodijalize na nedeljnom nivou za 3 dijalize treba da bude >720 minuta
što nosi 1 poen. Ako je vreme od 700-720 minuta to nosi 0,5 poena a ako je <720 minuta 0
poena. Dijaliza 2 x nedeljno nije merodavna niti se boduje jer se smatra da nijedan
bolesnik ne treba da se dijalizira 2 x nedeljno.
Infuzioni ili volumen krvi
Kod online hemodijafiltracije infuzioni volumen treba da bude preko 60 L nedeljno što nosi
1 poen, ako je volumen > 45 a < 60 L nedeljno to je 0,5 poena a < 45 L ne nosi poene.
Ukupni volumen krvi koji se očisti na nedeljnom nivou treba da bude preko 240 L pa ako je
i infuzioni volumen preko 60 L to se boduje sa 0,75; ako je očišćeni volumen krvi od 200-
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
25
240 L a infuzioni od 45-60 L to se boduje sa 0,4; nema bodovanja za vrednosti nedeljnog
volumena krvi < 200 L i < 45 L infuzionog volumena.
Vaskularni pristup
Svaki centar treba da ima > 50% pacijenata sa nativnom AV fistulom. Ako se pacijent
dijalizira preko katetera bodovanja nema.
Standardni (nedeljni) Kt/V
Standardni (nedeljni) Kt/V treba da je preko 2,2 što nosi 1 poen. Ako je vrednost ovog
indeksa od 2,0-2,2 to nosi 0,5 poena; ispod 2,0 za standardni Kt/V nema bodova.
Standardni Kt/V se računa po formuli Gotoha stdKt/V= 10080(1-e-eKt/V)
_______
t________________
1-e-eKt/V + 10080 - 1
spKt/V
N.t
K
t
V
(spKt/V) iz OCM
efikasno vreme dijalize svih tretmana mesečno
iz BCM (ne starije od 6 nedelja)
Stanje hidracije
Ako je relativna hiperhidratacija <15% to se boduje sa 1,0.
Ako je relativna hiperhidratacija od 15% do 25% to se boduje sa 0,5 a relativna
hipervolemija preko 25% ne nosi poene.
Relativna hiperhidracija = (TT pre - normalna teţina) /ECV
Računa se za svaki tretman i uzima prosek na mesečnom nivou.
ECV
ekstracelularni volumen iz BCM
VAKCINACIJA PROTIV HEPATITA B
Treba da se sprovede unutar prvih 6 meseci od početka lečenja dijalizom što nosi 1 poen.
Vakcinacija treba da se sprovede kompletno a problem je što neki pacijenti ne reaguju i
nemaju porast titra antitela.
POKAZATELJI ISHODA
Albumini
Nivo albumina u krvi treba da bude > 4,0 g/dl što je 1 poen.
Nivo od 3,5-4,0 g/dl nosi 0,5 poena. Ispod 3,5 g/dl ne nosi poene.Vazna je metoda kojom
se albumini odredjuju.
Hemoglobin
Ciljne vrednosti Hg treba da budu od 10-12 g/dl što nosi 1 poen. Nivo Hg 9-10 nosi 0,5
poena kao i Hg od 12-13 g/dl. Ovo vaţi za pacijente koji se leče eritropoetinom. Ako
pacijent ne prima eritropoetin a ima ciljne vrednosti od 10-12 g/dl to takodje nosi 1 poen
a negativni poeni su za vrednosti iznad ciljnih.
Fosfor
Vrednosti fosfora treba da su u normalnim granicama. Boduju se pacijenti koji su na
vezačima fosfora kao i oni koji nisu.
Bakteriemija ili peritonitis
Pacijenti sa kateterom na hemodijalizi su u većem riziku za razvoj bakteriemije, t >380C i
hospitalizacije, pa ako takvih epizoda ima više od jedne, to ne donosi poene. Ako nema
takvih epizoda to nosi 1 poen. Ako pacijent na PD nema peritonitis duţe od 36 meseci, to
26
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
nosi 1 poen, ako ima u periodu 24-36 meseci to je 0,5 poena a ako češće ima peritonitis (<
24 meseca) to ne donosi poene.
„TEŢINA“ POJEDINIH PARAMETARA
Pokazatelji
procesa
60%
Pokazatelji
ishoda
40%
PARAMETRI PROCENE
„TEŢINA“
CILJ
16,7%
RELATIVNA
TEŢINA SA
ASPEKTA
PERSPEKTIVE
10%
Efikasno vreme dijalize
(nedeljno)
Infuzioni ili volumen krvi
Vaskularni pristup
Sto Kt/V
Stanje hidracije
Hepatitis B vakcinacija
Albumin
Hemoglobin
Fosfor
Bakteriemija ili peritonitis
16,7%
16,7%
16,7%
16,7%
16,7%
25%
25%
25%
25%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
ZAKLJUČAK
Centar za dijalizu mora redovno da prati pokazatelje koji definišu standarde dobre
kliničke prakse, da prikazuju svoje rezultate i da na osnovu pokazatelja koriguju rad kako
bi perspektiva bolesnika bila bolja a kvalitet njegovog ţivota na najvećem mogućem nivou.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
27
Dušan Lazarević
Medicinski fakultet u Nišu KC Niš, Klinika za psihijatriju G.Toponica
PSIHOPATOLOŠKI (KOGNITIVNI) FENOMENI DIJALIZE
Kognitivni poremećaji su odavno poznati kao komplikacija koja se javlja kod
pacijenata u poslednjoj fazi renalne bolesti (ESRD), ali još uvek nedostaju smernice za
otkrivanje, prevenciju i kontrolisanje ovih poremećaja. Postoje sve ubedljiviji dokazi da su
kognitivna oštećenja uobičajena kod pacijenata koji idu na ”adekvatnu” dijalizu, kao i da ona
mogu da utiču na kontrolisanje renalne bolesti i na ishode na nekoliko različitih načina.
Demencija se pojednostavljeno definiše kao sindrom globalnog opadanja stečenih
kognitivnih (spoznajnih) sposobnosti pri očuvanoj svesti. Prema SZO demenciju se definiše kao
poremećaj sposobnosti pamćenja, sa mogućim pridruţenim drugim kognitivnim deficitima:
afazijom, apraksijom, agnozijom i poteškoćama u orijentaciji i/ili donošenju svakodnevnih
odluka.
Preciznija definicija demencije glasi: Demencija je sindrom globalnog i progresivnog
oštećenja stečenih kognitivnih sposobnosti, prouzrokovan organskom bolešću mozga, pri
očuvanoj svesti, u kome su posebno oštećene sposobnosti pamćenja, orijentacije, učenja,
apstraktnog mišljenja i rasuĎivanja. Oštećenje kognitivnih funkcija često je praćeno ili mu
prethode narušena kontrola emocija, socijalnog ponašanja i nagona.
Za razliku od npr. bubreţne insuficijencije demencija je termin, koji malo ili nimalo ne
ukazuje na etiologiju bolesti. U nedostatku specifičnih laboratorijskih testova za utvrĎivanje
demencije, njena dijagnoza se zasniva isključivo na kliničkim kriterijumima. U svakodnevnoj
kliničkoj praksi najpouzdaniju pomoć u dijagnostici demencije pruţaju neuropsihološke
dijagnostičke metode.
U ICD-10 klasifikaciji navedene su sledeće dijagnostičke kategorije demencija:
F00 Demencija u Alzheimerovoj bolesti
F01 Vaskularna demencija
F02 Demencija u oboljenjima klasifikovanim na drugom mestu
F02.0 Demencija u Pickovoj bolesti
F02.1 Demencija u Creutzfeldt-Jakobovoj bolesti
F02.2 Demencija u Huntingtonovoj bolesti
F02.3 Demencija u Parkinsonovoj bolesti
F02.4 Demencija u bolesti izazvanoj imunodeficijentnim virusom čoveka
(HIV)
F02.8 Demencija u drugim specifikovanim oboljenjima klasifikovanim na
drugom mestu
F03 Nespecifikovana demencija
Prema rezultatima brojnih istraţivanja prevalencija demencije u osoba starijih od 65
godina kreće se u rasponu od 9-14%. Podaci o incidenciji su značajno nepouzdaniji.
Demencija je glavni uzrok smrti i invaliditeta meĎu starijim osobama u opštoj
populaciji. Prevalencija kognitivnih poremećaja meĎu pacijentima sa ESRD, varira od 16 do
38% u zavisnosti od uzorka, metode procene i definisanja oštećenja. Savremena ispitivanja
28
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
ukazuju da pojedinci sa ESRD imaju dva do sedam puta veću učestalost javljanja kognitivnih
poremećaja i demencije u poreĎenju sa opštom populacijom.
Ovi podaci su vaţni zbog toga što kognitivna oštećenja komplikuju tretiranje renalne
bolesti i dovode do neţeljenih ishoda. U vezi sa tim ističemo sledeće činjenice: 1) vaţno je
prepoznavanje potencijalno reverzibilnih uzroka kognitivnog oštećenja, kao što su delirijum i
depresija, jer omogućava blagovremeno i uspešno lečenje ovih poremećaja; 2) kognitivni
poremećaj moţe da ometa sposobnost pacijenta da se brine o sebi i da donosi adekvatne
odluke (moţe da ometa pridrţavanje kompleksnih reţima koji se često propisuju pacijentima
sa renalnim oboljenjem, kao i da oteţa donošenje odluka koje se tiču mogućih tretmana
ESRD); 3) demencija uvećava rizik od loših ishoda kao što su: invaliditet, hospitalizacija,
povlačenje sa dijalize, povećavanje troškova lečenja i smrtni ishod; 4) dijagnoza demencije
moţe da pruţi mogućnost da se definišu ciljevi nege pacijenata i da se olakša planiranje
staranja do kraja ţivota pacijenta pre nego što bolest uznapreduje; 5) bez obzira što
raspoloţiva farmakološka terapija demencije nije toliko efikasna, očekuje se da noviji
tretmani, na kojima se trenutno radi, mogu biti uspešniji u usporavanju progresije bolesti.
Konačno, dijagnostikovanje demencije ili ozbiljnog kognitivnog poremećaja moţe omogućiti
tretman pacijenata u institucijama koje pruţaju specifične mere podrške i poboljšavaju
ishode, ali i umanjuju teret koji se javlja usled bolesti. Klinički značaj kognitivnih poremećaja
koji ne ispunjavaju kriterijume demencije nije u celini objašnjen, iako neki dokazi ukazuju na
to da ishodi takoĎe mogu biti pogubni.
U opštoj populaciji, faktori rizika za pojavu demencije su starosno doba,
cerebrovaskularna oboljenja i faktori rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti uključujući
dijabetes, hipertenziju, hiperlipidemiju i pušenje. Kod osoba sa ESRD navedeno je nekoliko
faktora povezanih sa uremijom koji bi mogli biti faktori rizika za nastanak kognitivnih
poremećaja, gde se ubrajaju: nedovoljna doza dijalize, anemija i izlaganje aluminijumu, iako
ovakvi nalazi nisu potvrĎeni u skorašnjim ispitivanjima.
Stariji pacijenti spadaju u rizičnu grupu za nastanak demencije i kognitivnih
poremećaja; prema neuropsihološkom testiranju 30-55% pacijenata starijih od 75 godina sa
ESRD ima kognitivni poremećaj. Prevalencija kognitivnih poremećaja meĎu mladim ili
sredovečnim pacijentima sa ESRD kreće se od 10-30%.
Neuropatologija kognitivnog poremećaja i demencije kod ESRD pacijenata nije
poznata, iako nekoliko činjenica ukazuje na to da cerebrovaskularne bolesti mogu igrati
značajnu ulogu u tome. Istraţivanja demencija kod dijaliziranih pacijenata u SAD i Evropi
pokazala su da su cerebrovaskilarna oboljenja dovoĎena u vezu sa najmanje trostruko
povećanim rizikom dijagnostikovane demencije. Ovo je u skladu sa istraţivanjem Fukunishi-ja
i saradnika, koji je zapazio povećanu učestalost vaskularne demencije meĎu japanskim
pacijentima sa ESRD. Neki autori su zapazili da vaskularne petlje mozga i bubrega imaju
slične anatomske i hemodinamske karakterisitike i na osnovu toga došlo se do spekulacije da
su kognitivna oštećenja i HBI (uključujući i mikroalbuminuriju) odraz vaskularnih oštećenja.
Magnetna rezonanca mozga kod pacijenata sa HBI i ESRD pokazuje oštećenja velikih i malih
krvnih sudova (lakune), kao i lezije bele mase (kao rezultat ishemije malih krvnih sudova). U
prospektivnim istraţivanjima, HBI je označna kao nezavisni prediktor šloga i opadanja
kognitivnih funkcija, kao i oboljenje malih cerebralnih krvnih sudova, nezavisni je prediktor
rizika od ESRD meĎu pacijentima sa dijabetesom, što vodi zaključku da HBI i kognitivni
poremećaji dele zajedničku patogenezu. MeĎu pacijentim sa HBI i ESRD, šlog je visoko rizični
faktor za opadanje kognitivnih funkcija i demenciju, a u poreĎenju sa opštom populacijom,
učestalost vaskularne demencije moţe se pribliţiti ili čak prevazići učestalost Alzhajmer-ove
bolesti (DAT).
Ipak, ovo je moţda previše pojednostavljeno, jer se kod DAT i vaskularne demencije
znatno preklapaju faktori rizika sa kliničkim nalazima i radiografskim i neuropatološkim
nalazima i smatra se da vaskularne lezije mogu da modifikuju tok DAT, a da DAT moţe da
modifikuje tok vaskularne demencije. Zaista, cerebrovaskularne lezije koje se mogu uočiti na
magnetnoj rezonanci nisu konzistentno povezane sa kognitivnim funkcijama kod ESRD
pacijenata. Štaviše, u nekoliko istraţivanja, HBI se dovodi u vezu sa kognitivnim izmenama i
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
29
demencijom, nezavisno od vaskularnih faktora rizika kao što su hipertenzija i dijabetes, što
moţe ukazati na činjenicu da su faktori povezani sa HBI i njenim lečenjem povezani sa
patogenezom kognitivnog poremećaja.
Sa kognitivnim oštećenjem i demencijom povezivani su tradicionalni ili ,nefrogeni‟
faktori rizika kao što su anemija i albuminurija. Razmatrana je i uloga drugih nefrogenih
faktora kao što su retencija uremičnih toksina, inflamacija, oksidativni stres i vaskularna
kalcifikacija, faktori u vezi sa lečenjem (intradijalitička hipotenzija i hiperviskozitet) i
genetski faktori kao što su apolipoprotein E ili prisutnost cistatina-c.
Podaci u zdravstvenoj dokumentaciji ukazuju na činjenicu da nefrolozi, kao i lekari u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ne umeju da prepoznaju demenciju i kognitivna oštećenja. U
nekim istraţivanjima je naĎeno da je kod manje od 15% pacijenata sa ESRD, koji su imali
kognitivna oštećenja, ovo upisano u zdravstveni karton. Treba, takoĎe, imati u vidu da se
ţalbe pacijenata na zbunjenost i klinička slika koja liči na ESRD ne mogu po automatizmu
dovesti u vezu sa postojanjem kognitivnog oštećenja kod pacijenata sa renalnom bolešću.
Zato je potrebno da se periodično obavlja skrining kako bi se omogućilo preciznije izdvajanje
pacijenata sa kognitivnim poremećajem i da bi im se pruţio adekvatan tretman. Optimalno
vreme, učestalost i instrumenti za procenu kognitivne funkcije kod ESRD pacijenata zavisiće
od kliničkih okolnosti. Uzimajući u obzir visoku učestalost kognitivnih oštećenja kod
pacijenata sa HBI i implikacije dijagnoze demencije, skrining u cilju otkrivanja kognitivnih
poremećaja bi trebalo da počne pre nego što se jave simptomi ESRD. Postoji veliki broj
skrining testova, koji se razlikuju po vremenu potrebnom za obavljanje testa i po
dijagnostičkoj preciznosti. Rezultati koji se dobijaju umnogome zavise i od drugih faktora, kao
što su npr. godine pacijenta i nivo njihovog obrazovanja.
MeĎu najpoznatijim i najviše proučavanim kognitivnim testovima za otkrivanje
demencije je test pod nazivom "Mini-Mental State Examination" (MMSE). Ako je rezultat na
ovom testu manji od 24 (maksimalne vrednost iznosi 30), osetljivost i specifičnost za
utvrĎivanje demencije kod opšte populacije veća je od 80%. Ostali skrining testovi se značajno
manje primenjuju u našim uslovima.
Neuropsihološko testiranje se primenjuje kod komplikovanijih slučajeva kako bi se
obavila bolja i preciznija procena (ocenjuje se veliki opseg kognitivnih domena temeljnije
nego skrining testovima), kao što je recimo utvrĎivanje sposobnosti za donošenje odluka ili
kod kandidata koji su na listi čekanja za transplataciju. Neuropsihološko testiranje, zajedno
sa proučavanjem istorije bolesti i medicinskim pregledima, moţe da potvrdi dijagnozu
demencije i da pruţi uvid u fundamentalnu etiologiju, jer različiti uzroci demencije mogu da
prouzrokuju prominentne deficite u samo jednom kognitivnom domenu. Neki autori predlaţu
primenu neuropsiholoških testova i pre uvoĎenja farmakoterapije.
Već je istaknuta vaţnost da se pre postavljanja dijagnoze demencije isključi delirijum
ili depresija (što je u praksi često teţek zadatak), kao jedini uzrok kognitivnog oštećenja, jer
su ova stanja reverzibilna. Uobičajeni uzroci delirijuma uključuju poremećaje elektrolita
(hiponatremija i hiperkalcemija), hipoglikemiju, neţeljena dejstva lekova (opioidi,
benzodiazepini, antihistamini, antipsihotici i antiholinergici), infekcije (bakteriemija
uzrokovana nošenjem katetera ili infekcija CNS-a), hipertenzivnu encefalopatiju,
intoksikaciju, prestanak uzimanja alkohola i oštećenja drugih organa (srčana oboljenja ili
oboljenja jetre). Kod pacijenat sa poremećajem spavanja treba potvrditi postojanje ovog
poremećaja i sprovesti odgovarajuće lečenje. Potrebno je ukinuti nepotrebne lekove,
uključujući i one koji su neefikasni na funkcije CNS-a. Za sve pacijente kod kojih postoji
sumnja da boluju od demencije poţeljna su laboratorijska ispitivanja na nedostatak vitamina
B12 i hipotiroidizam. Kod ESRD pacijenata bi trebalo isključiti postojanje neadekvatne
dijalize, teţe oblike anemije i intoksikaciju aluminijumom. Ne treba smetnuti sa uma
mogućnost AIDS demencije.
U strategiji leĉenja demencije aktuelno su koriste dve vrste lekova za lečenje DAT:
inhibitori holinesteraze (takrin, donepezil, rivastigmin, galantamin) i N-metil D-aspartat
receptor antagonist (memantin). Rivastigmin, galantamin i memantin mogu biti efikasni i kod
pacijenata sa vaskularnom demencijom i/ili demencijom sa pomešanim karakteristikama (DAT
30
|
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
i vaskularne demencije zajedno). Klinički učinci obe grupe agensa su naizgled skromni
(odlaganje opadanja kognitivnih funkcija za 4-6 meseci), a efekat lečenja na duţe staze
ostaje nejasan. Nema objavljenih podataka o bezbednosti ili efikasanosti ovih agensa kod
pacijenata sa ESRD, zbog čega bi odluke o terapiji ovim lekovima trebalo da se donose od
slučaja do slučaja.
Kod teţih formi demencije često su prisutni bihejvioralni simptomi, kao što su npr.
psihomotorni nemir ili halucinacije, što je posebno stresno za pacijente i njihove negovatelje.
U tretmanu ovih poremećaja treba najpre otklanjati precipitirajuće činioce, kao što su bol i
suvišna buka, a zatim treba preći na psihosocijalne intervencije i farmakoterapiju.
Antipsihotike treba koristiti oprezno, jer su ovi pacijenti posebno osetljivi na njihove efekte.
Ključni aspekti kod tretiranja demencije su procena bezbednosti pacijenta i njegova
sposobnost da se stara o sebi, da poštuje propisan medicinski reţim, da učestvuje u donošenju
odluka i da planira negu u daljoj budućnosti. Multidisciplinarni pristup koji uključuje primarnu
zdravstvenu zaštitu, gerijatriju, negovanje i društveno angaţovanje je takoĎe koristan za
pristup sloţenim medicinskim i socijalnim pitanjima kod ovih pacijenata.
Dijagnostika demencije kod pacijenata na dijalizi ima i odreĊene etiĉke implikacije.
Naime, kod pacijenata sa uznapredovalom demencijom i prisutnim bihejvioralni simptomima
koji ometaju bezbedan nastavka dijalize, prema smernicama asocijacije lekara za bubreţne
bolesti (Renal Physician‟s Association), treba obustaviti dijalizu. U slučajevima gde nije jasno
da li pacijent sa ozbiljnim kognitivnim oštećenjem pati od uremične encefalopatije ili
demencije, trajanje dijalize bi trebalo da bude vremenski ograničeno. U ovakvim okolnostima
korisno je članovima porodice unapred predočiti ovu mogučnost, jer nije razumno na silu
dijalizirati pacijenta sa uznapredovalom demencijom, ukoliko sam pacijent ne saraĎuje.
U rezimeu prikaza kognitivnih psihopatoloških fenomena pacijenata sa ESRD na dijalizi,
moţe se reći da su kognitivna oštećenja, uključujući i demenciju, uobičajena kao i da ona
verovatno prouzrokuju nepovoljne posledice. Bez obzira na ograničene mogućnosti dostupne
farmakoterapije kod pacijenata sa ESRD, druge komponente staranja o ovim pacijentima, kao
što su kontrola bihejvioralnih simptoma, ocena bezbednosti pacijenta, i planiranje buduće
nege mogu umanjiti teret bolesti i poboljšati kvalitet ţivota. Multidisciplinarni pristup koji
uključuje primarnu zdravstvenu zaštitu, gerijatriju, negovanje i društveno angaţovanje je
takoĎe koristan za pristup sloţenim medicinskim i socijalnim pitanjima kod ovih pacijenata.
Modifikacija vaskularnih faktora rizika je razumna prevencija, iako nije posebno ispitivana
kod pacijenta sa ESRD. Intervencije kod anemije i učestalosti dijalize (kao faktora rizika koji
se dovode vezu sa ESRD) i dalje čekaju na detaljnija klinička ispitivanja. Uzevši u obzir
starenje ESRD populacije i teret same bolesti, dodatna istraţivanja u ovoj oblasti su preko
potrebna kako bi se unapredila klinička praksa.
PRVI KONGRES PSIHONEFROLOGIJE SRBIJE, 24-25. MART 2011, NIŠ
|
31
Download

Prvi kongres psihonefrologije Srbije - Psychonephrology