27.09.2014
Serebral damarlardaki ateroskleroz inmenin
en yaygın nedenlerinde biri.
İntrakraniyal aterosklerotik
hastalık tanı ve tedavisi
Doç. Dr. İpek MİDİ
Marmara Üniversitesi Pendik EAH
Intrakranial aterosklerotik hastalık
(ICAD)
• Büyük intrakranial arterleri etkileyen
aterosklerotik lezyonlanlar olarak tanımlanır.
• İzole yada sistemik AS bir parçası olabilir.
• By-pass cerrahisine giden hst %30’unda
asemptomatik ICAD
• Fizik muayene yada klinik anemnezde
saptamak zor
Sırası ile :
• Bazilar arter
• Distal internal karotid arter
• MCA
• İntrakranial VA
• PCA
• ACA
Chang-Woo Ryu et al. Neurointervention 2014:9;9-20
Qureshi AI, Caplan LR. Lancet 2014;383:984-98.
Intrakranial aterosklerotik hastalık (ICAD)
• Asya, Afrika, ve Hispanik popülasyonda yaygın
• Asya: Tüm inmelerin %33-50’si (Özellike Çin,
Japonya, Güney Kore’de yaygın, Hindistan,
Pakistan, Mısır ve bazı Arap ülkerinde de)
• Kuzey USA ve güney Avrupa: Tüm inmelerin
%8-10.
•
•
•
•
•
Erkekler : daha eğilimli
kadınlara göre daha erken yaşta
Kadınlar: progresyonu daha hızlı
55-64 yaş arası: E/K: 1,25
85 ve yukarısında : E/K: 0.76
Neuroimaging.theclinics.com
Stroke 1995;26:14-20.
Int J Stroke 2006; 1:158-9
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
1
27.09.2014
• Extrakranial AS …..beyaz ırkta
• Intraknanial AS……sarı ve siyah ırkta yaygın
• Her ikisinin tutulumu yine Asyalılarda daha
yaygın gözüküyor. (%10-%48)
Irk ve etnik farklılıklar:
• Genetik (lipid metabolizmasını etk yolaklar,
homosistein)
- Japonlarda (Ring Finger Protein (RNF) 213
C 14576 G>A için yüksek riskli alel
Man BL, Fu YP. World J Clin Cases 2014; 201-2015.
İntrakranial damarlar
• Adventisya – media : ince
• Lamina elastika interna:
kalın ve fenestral özelikleri
farklı
• Lamina elastika eksterna:
yok
• Çevresi BOS ile çevrili
Ekstrakranial damarlar
• Adventisya – media : kalın
• Lamina elastika interna:
ince
• Lamina elastika eskterna:
mevcut
• Yaşam stili değişiklikleri
• Risk faktörü Man BL, Fu YP. World J Clin Cases 2014; 201-2015.
•
•
•
•
•
•
Major Risk faktörü:
1- hipertansiyon (sistolik KB >= 140 mm Hg)
2- LDL-K >= 100 mg/dl
3- diyabetes mellitus
4- metabolik sendrom
5- ileri yaş
Man BL, Fu YP. World J Clin Cases 2014; 201-2015.
Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Rekürrens (İnme tekrarlama riski)
• Stenozun derecesi
≥%70 stenozu olan hastalarda (%19)
%50-69 darlığı olanlarda (%10)
• kolleteral dolaşımın varlığı /(4 kat azalmış risk)
Ann Neurol 2011;69:963-74.
Cerebrovascular Dis. 2012; 33:517-24.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
2
27.09.2014
Figure 1.
Protective effect of collateral circulation offsets risk of territorial stroke in severe
stenoses.
(A) Cerebellar hemicerebellar territory to the superior cerebellar territory provide flow
downstream from a proximal basilar stenosis. (B) Leptomeningeal collaterals from
anterior and posterior cerebral augment flow beyond a proximal middle spheric
collaterals from posterior inferior cerebral artery stenosis. Liebeskind et al. Page 11
Ann Neurol.
Figure 2.
Collaterals avert stroke in severe stenosis yet may be a marker of hemodynamic
impairment and elevated stroke risk in moderate stenoses. (A) Robust collaterals in severe
MCA stenosis prevent stroke whereas (B) brisk collateral filling in a moderate distal
vertebral stenosis may be an ominous marker.
ICAD ile ilişkili inme mekanizmaları
• Uzun dönem prognoz kötü
• Rekürrens oranı yüksek
(semptomatik stenozlu hastalarda %10-23)
• Diğer vasküler olaylar açısından da yüksek risk
• 1- Hipoperfüzyon
• 2- Arterden artere emboli
• 3- Aterom Dal hastalığı (plağın küçük penetran
arterin ağzına doğru genişlemesi)
• 4- In-situ tromboembolizm
• 5- Miksed
Lancet Neurol 2013; 12: 1106-14
Lancet 2014;383:984-98.
Journal of Stroke 2014: 27-33
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Chimowitz MI, et al. NEJM 2005;352:1305-16.
TANI
•
•
•
•
•
•
•
TCD
CT anjio
MR anjio
Quantitatif MRA (volümetrik flow rate)
Yüksek rezolüsyonlu MRA (high-resolution) (L/Dd)
Cone-beam CTA (plak morfolojisinde)
Konvansiyonel serebral anjiografi DSA * gold
standart
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
3
27.09.2014
Vertebral arter stenozunda plak
kompenentinin High-resolution MRI
ile görüntüsü
Kontrast sonrası T1-T2 ağırlıklı
aksiyel görüntüler (A-D)
Açık gri: intakt fibroz kap
*Lipid core
Kontrast sonrası T1-T2 ağırlıklı
aksiyel görüntüler (E-H)
Açık gri: rüptüre fibröz kap
* Lipid core (kontrast tutuyor)
Plak rüptürünü de gösteriyor.
Dıştaki bezay daire: damar duvarını
İçteki çizgili beyaz daire: lümeni
göstermekte.
Lancet Neurol 2013
• İntravasküler USG: Plağın içindeki lipid, fibröz
ve kalsifik bileşenleri belirleyebilir. (İnvazif
yöntem olması nedeni ile kullanımı kısıtlı)
WASID, 2005
Prospektif
Randomize
WARFARIN (INR: 2-3) X ASA (1300 mg/gün)
1.8 yıllık takip
TEDAVİ
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
4
27.09.2014
Intrakranial arterlerde
%50-99 stenoza bağlı TİA
veya strok geçirmiş
hastalar
vasküler ölüm ve inme önlenmesinde ASA warfarine eşit etkinlikte ,
ancak daha üstün emniyette
Aynı bölgede yıllık rekürrens :A: %12
Ölüm: A: %4.3
W: %11
W : %9.7
En önemli modifiye edilebilir risk faktörü
• Artmış kan basıncı ve kolesterol
konsantrasyonu
• Risk faktörleri iyi kontrol edilmediğinde
rekürrens yüksek
N Eng J Med 2005; 352:1305-16
Circulation 2007; 115:2969-75
Neurology 2007; 69:2063-68.
Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Ayrıca ciddi stenozu olanlar (%70-99) , VB stenoz, medikal tedavinin
etkisiz kaldığı subgrupta da warfarinden belirli bir fayda sağlanamadı.
• Pratikte distal hipoperfüzyondan korumada
• hafif yüksek kan basıncı olması düşünülür
• Ancak bunun aynı damar bölgesinde inme
riskini azaltmadığı gözlendi.
• (aksine bütününde rekürrren inme riskinde
artma oldu)
Kwon ve ark.,2005
•
•
•
•
135 semptomatik MCA ve bazilar arter hst
Cilastazol 2x 100 mg + ASA 100 mg/gün
Plasebo + ASA 100 mg /gün
6. ayda TCD ve MRA da 1. grupta
progresyonda belirgin düşüklük saptandı.
(p=0.008)
• FDA, 2005 yılında ICAD için self expanding
Wingspan stent uygulanmasını onayladı.
Stroke 2005; 36: 782-6.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
5
27.09.2014
GESICA (FRENCH study),2006
( The Group d’Etude des Stenosis Intracraniennes
Atheromateuses symptomatiques Study)
• Prospektif, çok merkezli, non randomize
(Fransa)
• Medikal tedaviye dirençli ICAD hst da İC
anjioplastinin sonuçları
• 102 (18-80 yaş) stenoz > 50% semptomatik
(hemodinamik karakterde)
• BMT altında, takip süresi: 23.4 ay
• BMT rağmen rekürrens gösteren 28/102 hasta
stentlendi.
(Neurology 2006;66 : 1187-91)
First Wingspan Study: 2007 45 pts semptomatik > = 50% stenoz ve
ipsilateral stroke/ ölüm < 30 gün: 4. 5%
Ipsilateral stroke/ ölüm <6 ay: 7%
• Neurolojik peri-operatif komplikasyon: %14.2
• <6 aylık süre içindeki yeni iskemik olayları
incelendi
• Aynı territoride rekürrens SVO: %38.2 , farklı
alanda %5
• Hemodinamik stenoz için rekürrens: % 60.7
• Vasküler ölüm oranı: %8.8
• Yaklaşık yarısı ilk 2 ay içinde oluştu
(Neurology 2006;66 : 1187-91)
Multicenter Wingspan Registry 2007
78 hasta , 54’ü >= 70% stenoz
Teknik başarı %98.8
major peri-procedural nörolojik komplikasyon % 6.1
A Corean consecutive series: 100 cases
Wingspan NIH Registry 2008 (16 MERKEZ)
129 hasta, semptomatik >= 70% stenosis
Strok, kanama, ölüm < 30 gün
%14
Veya Ispilateral strok < 6M
• Başarı: 99% (BES)
• İnme (minor/major)+ 6 aylık ölüm: 10% (4%, 3%,
3%)
• Başlangıç semptomlarına bağlı
• – 4.1% : stable hastalarda
• –25.9% : unstable hastalarda
• İyi outcome (mRS> 2) 6 ayda
• –97% : stable hastalarda
• –67% : unstable hastalarda
Suh, AJNR 2008;29:781-5
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
6
27.09.2014
-3
İntrakranial aterosklerozda stent sonrası outcoma ilişkin
sistematik derleme-1
•
•
•
•
•
•
Meta-analiz (1998 - 2008)
31 çalışma , 1177 işlem
Semptomatik (98%), ciddi stenoz (78%)
Başarı: 96%
Tüm inme /ölüm: 7.7% (IQR: 4.4% vs 14.3%).
Arka sistem de daha fazla peri-operatif
komplikasyon % 12.1 (arka), %6.6 (ön sistem)
• Her nekadar intrakranial stentleme uygun
gözükse de, adverse olaylar oldukça
değişken...
• Restenoz olasılığı mümkün
• Randomize çalışmalar
• Tecrübesiz merkezlerde komplikasyon oranı
yüksek
Gröschel, Stroke 2009; 40:340-7
451 HASTA (%70-99 ICAS) <30 gün inme veya TİA
N= 227
Agresif medikal tedavi
Dual antiplatelet ( ilk 3 ay
325 mg ASA + 75 mg Clop
idamede 325 mg ASA /gün)
N= 224
Agresif medikal tedavi +
anjioplasti ve stent
percutaneus transluminal anjioplasti
sistolik KB < 140 mmHg (DM
< 130 mmHg) ve LDL kol <
1.81 mmol/L (antiHT, antiHL)
Yaşam stili değişimi
NEJM 2011, 365:993-1003
SAMMPRIS Wingspan kolu neden daha
önce ki kayıtlardan daha kötü ?
1. Grup
2. Grup
• İlk 30 günlük süre içinde
inme + ölüm: %5.8
• 1. yılın sonunda primer
sonlanım: %12.2
• İlk 30 günlük süre içinde inme
+ ölüm: %14.7 (p=0.002)
• 1. yılın sonunda primer
sonlanım: %20 (p=0.009)
STENT KOLUNDA BEKLENENDEN DAHA KÖTÜ
SONUÇLAR
• SAMMPRIS 1 yllık stroke/ölüm: 20 %
Sadece >%70 stenozu ?
• Daha
önceki kayıtlar : 4.4% ve 9.6%
PTAS erken evrede müdahale uygulanmıştı
Unstable plaques?
WASID
İlk 30 günlük süre içinde inme + ölüm: %10.7
1. yılın sonunda primer sonlanım: %25
• SAMMPRIS 30 günlük stroke/ölüm: 14.7 %
Tecrübesiz girişimciler ? (4-20 ort: 10)
WİNGSPAN stent için
daha önceki kayıtlar :
4.4% ve 9.6%
hastaların %35.3 ü klinik olay olduğu zaman antitrombotik tedavi
almamaktaydı (FDA med ted yanıt vermeyenlerde onaylamıştı)
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
7
27.09.2014
TOSS-2; Kwon ve ark, 2011
(kombinasyon ted )
•
•
•
•
•
N= 457 hst (Semtomatik MCA veya bazilar arter)
Cilastazol (2x100 mg) + ASA 75-150 mg/gün ile
Clopidogrel 1x75 mg + ASA 75-150 mg/gün
7.ayda MR da yeni iskemik lezyonlar
İki grup arasında anlamlı bir fark çıkmadı.
(p=0.078)
Stroke 2011; 42:2883-90
TOSS-2
(Trial of cilOstazol in Symptomatic intracranial Stenosis 2)
• 230 hst (Semptomatik MCA ve Bazilar arter)
• ICAD progresyonunda potansiyel lipoprotein
öncüllerini araştırmak
• Apolipoprotein B/A-I’nın bazal değerinden
yükselmesi progresyona neden olurken
• HDL-K yükselmesi stenozda stabilizasyon
• dipridamol veya ASA ile kombinasyonu …..veri yok
Stroke 2012; 43:1824-30.
CLAIR STUDY
(Clopidogrel + Aspirin for Infarction Reduction)
• Yeni semptomatik ICAS hst (≤ 7 gün) ilk gün
300 mg clopidogrel yüklemesinden sonra
idamede 75 mg/gün + ASA 75-160 mg/gün
• X ASA 1x 75-160 mg/gün
• 2.ve 7. gün TCD de daha az sayıda
mikroembolik sinyaller saptandı.
Int J Stoke 2013;8:660-8
Post –SAMMPRIS era
• SAMMPRIS çalışmasından sonra ICAD da stent
tedavisinin geçerliliği belirgin bir tartışma
konusu oldu .
• SAMMPRIS sonrasında Ne değişti ?
• Yeni jenerasyon İC stentler
• İlaçlı koroner stentler
• Eylül 2011 (Ekim 2011-Ağustos 2013) (19 merkez +
multicenter case serileri)
• N= 2196 hst 2314 lezyon (takip süresi ort: 67 ay)
• %87 si balon expandable stent, %13 self expandable stent
• Lezyon lokalizasyonu: VA (%41.3) , BA (%37), IC (%21.7)
• Ortalama Teknik başarı: %98
• İşlem sonrası iskemik olay: %9.4
• Semptomatik stent restenozu: %2.7 (en az %50 lik daralma)
• 30 günlük inme ve ölüm oranı: %23.9
Hindawi Publishing Corporation 2013;
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
8
27.09.2014
Vadja et al
Enterprise stent closed-cell stent (self expanding)
189 ICAD , 209 lezyon
%57 posterior circulasyonda
Teknik başarı : %100
İnme + ölüm oranı: %5 (ilk 30 günde %7.7 , 30
gün sonrası %0.9)
• Restenoz oranı: %24.7
• Semtomatik restenoz Enterprise %9.3, Wingspan
da %15.3
•
•
•
•
•
INTRASTENT registry ; Kurre et al
• BES tipi olanlar
• Çok merkezli (18 MERKEZ) Avrupa
• N= 246 hst , 254 lezyon (%41 ICA, %26 VA,
%18 BA, %14 MCA)
• BES uygulandı
• İnme ve ölüm oranı : %9.4
Neurosurgery, vol. 2012; 70,; 91–101.
Jiang ve ark
• N= 454 ICAD lezyonu (MCA %40.7, BA % 24.7,
ICA %18.9, VA %15.6)
• BES kullanıldı.
• Teknik başarı: %92.9
• Periprocedural inme oranı: %6
İlaçlı stentler
• Kardiyoloji de esas kullanıldı.
• Metal stentlerde restenoz oranının yüksek
olması nedeni ile geliştirildi .
Rhode et al,
• 46 hst (35 AVE tipi stent, 11 Medtronic)
• VA: %41, BA % 37, ICA: % 22, MCA YOK.
• 30 günlük inme ve ölüm oranı: %23.9
Vadja et al.
• 95 hasta. 106 ICAD lezyonlu (%61 semptomatik ,
%13 asemptomatik, %25 multiple damar hst)
• (Coroflex stent)
• Lezyonlar: Willus poligonunun proksimalinde
• Petroz (%42) kavernöz (%41) , paraclinoid ICA
(%4), bazilar (%4) , intradural VA (%10)
• Teknik başarı : %93.4
• Mortalite + morbidite oranı: % ilk 30 günde %3.8 ,
30 gün sonrası %0.9
• Restenoz oranı: (ISR) % 3.8 (ASEMPTOMATİK)
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
9
27.09.2014
• 11 hastayı içeren küçük bir seride (Cyper
paclitxel –eluting stent)
• Teknik başarı : %100
• Perisurgical komplikasyon : yok
• İşlem sonrası inme: yok
İşlem sırası komlikasyonlar
37 hasta , 42 balon anjioplasti + stent uygulaması
Son 4-6 Hafta içinde TİA yada minor stroke geçirmiş olan
Teknik başarı: %90.5
Periprocedural stroke ve ölüm (72 saat içinde): %7.1
30 günlük inme ve ölüm: %9.5
Restenoz: %27
• 1-stentte işlem sırasından trombus--(antikoagulan veya antiplatelet inf ile
çözümlenir),
• 2- İntraprocedural vasospazm ..calsium kanal bl.
• 3- semptomatik hematom…cerrahi
• 4- intraprocedural embolizm …..t-pa
• 5- diseksiyon (%23)
TEDAVİ ALTERNATİFLERİ
• Stentleme işlemini takiben gelişen İskemik
inme nedenleri
• 1- restenoz
• 2- ICAD de progresyon
• 3- perforan dalların tıkanması
• 4- distal tromboemboli
• 5- reperfüzyona bağlı hemoraj (damarın
perforasyonuna bağlı olamayan)
• 1- Dual antiplatelet tedavi (Agresif medikal
ted)
• 2- Risk faktörlerinin yoğun kontrolü
• 3- Endovasküler tedavi
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
10
27.09.2014
YENİ TEDAVİ ALTERNATİFLERİ
• agresif medikal tedavinin > stent tedavisinden
• Ancak agresif medikal tedaviye rağmen strok
açısından yüksek risk taşıyan bir grup hastada
tedavi planı ?
• 1-Anjioplasti
• 2- Cerrahi: Direk / İndirekt by-pass cerrahisi
Direkt: EC-IC bypass cerrahisi (1980’lerde)
Ensefaloduraarteriosinangiosis Moyamoya hst
kullanılan yöntem . Donör arterler ile yüzeyel beyin
arteleri arasında kolleteral network oluşuyor
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Neurology 2012; 79: 1853-61
NEJM 1985;313: 1191-200.
• 3- İskemik preconditioning: (Meng ve ark.)
• 4- Yeni oral antikoagulanlar (Direkt trombin
inhibitörleri veya Xa inhibitörleri ile ASA
karşılaştırmalı çalışma )
TEDAVI ÖNERILERI
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
11
27.09.2014
SONUÇ-1
Semptomatik intrakranial arterial stenoz
<%70 stenoz ve 30 günden
daha önce TİA veya inme
%70-99 stenoz ve 30 gün
süre içinde TİA veya inme
• Alternatif enovasküler tedavi tek bir
çalışmanın sonuçlarına göre red edilemez.
• İyi seçilmiş hasta olmalı
325 mg/gün Aspirin + risk
faktörlerinin sıkı kontrolü
İskemik semp
325 mg/gün Aspirin + 75
mg/gün clopidogrel + risk
föktörlerinin sıkı kontrolü
• Bireysel riskler
90 gün boyunca 2’li Antiplatelet,
90 günden sonra kanama riski yüksek
anjioplasti +/- stent
komplikasyon
SONUÇ-2
• Stenozun derecesi
• kolleteral dolaşımın durumu,
• hemodinamik bozuklukların varlığı
• Risk faktörlerinin kontrol altına alınması ciddi
stenozlarda bile regresyon oluşmasına neden
olabilir
• Girişimsel bir uygulama düşünülecekse bazal
stenozun derecesi burada yol gösterici
olmamalıdır.
J Atheroscler and Thromb 2014;21: 605-617
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
12
Download

İntrakraniyal aterosklerotik hastalık tanı ve tedavisi