ERCP
(Endoskopik retrograd
kolanjiyopankreatikografi)
Doğru indikasyon nedir?
Komplikasyonlardan nasıl korunalım?
Prof. Dr. Kadir Demir
İstanbul Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları ABD,
Gastroenterohepatoloji BD
Endoskopik Retrograd
KolanjiyoPankreatikografi (ERCP)

Tanısal amaçlı 1968

Terapötik amaçlı 1973

Biliyer hastalıklar

Pankreatik hastalıklarda kullanılmakta
ERCP işleminde çekinceler

İndikasyon

Sedasyon ve izlem

Hasta yaşı ve klinik durumu

Spesifik işlem (tanısal/tedavi edici)

Endoskopi ünitesinin durumu (ekipman)

Endoskopi takımının deneyimi
ERCP indikasyonları

Kolestaz veya sarılığın değerlendirilmesi

Ekstrahepatik











Kolestaz
Primer veya metastatik malignite
Siroz
Sklerozan kolanjit
Pankreatik hastalıkların değerlendirilmesi



İntrahepatik
?


Kolestaz
Koledokolitiyaz
Kolanjiyokarsinoma
Sklerozan kolanjit
Safra yollarına dışardan bası (Mirizzi send, lenf nodu, psödokist)
Akut rekürran pankreatit
Kronik pankreatit
İntraduktal pankreatik tümörler
Oddi sfinkter disfonksiyonu, manometri
Diğerleri (koledok kisti.....)
Haber GB, Sandha GS, Gastroenterological Endoscopy, 2002.
ERCP indikasyonları
?

Diagnostik (tanısal) amaçlı

Terapötik (tedavi edici) amaçlı
ERCP İndikasyonlarımız (2005’ten önce)

En sık indikasyonlar

Koledok taşı
% 30.6
-
Post-kolesistektomi sonrası kolanjit atağı ve/veya ağrı % 25.4
-
Kolestatik enzim yüksekliği (tanısal)
% 26.2
-
Pankreatik malignite
% 9.4
-
Geçirilmiş biliyer pankreatiti veya kronik pankreatit
% 6.4
-
Benign striktür stent uygulanması
% 0.4
-
Post-kolesistektomi safra yolu yaralanması
% 0.8
-
Hidatik kist operasyonu sonrası T tüpten safra drenajı % 0.8
Safra yollarının veya pankreas kanalının görüntülenmesi
Tanısal ERCP
MRCP
Multi-slice BT
Endoskopik ultrasonografi (EUS)
MRCP – Tanısal önemi
Koledokolitiyaz
duyarlılık
% 91
özgüllük
% 98
Benign veya malign striktürler
doğruluğu
% 90
Mortalitesi yok
ERCP’den daha maliyet etkin
Geniş olmayan safra yollarında iyi değil
MRCP - koledokolitiyaz
Duyarlılık
% 93
Özgüllük
% 94
Kaltenthaler E et al. A systematic review and economic
evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography
compared with diagnostic endoscopic retrograde
cholangiopancreatography. Health Technol Assess.
2004;8(10):iii, 1.
<6 mm ise;
duyarlılık % 57.1

Zidi SH et al. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis
of choledocholithiasis: prospective comparison with a reference imaging
method. Gut. 1999;44:118.
ERCP - koledokolitiyaz

Duyarlılık
% 80 – 93

Özgüllük
% 100
Prat F et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients
with suspected common-bileduct lithiasis. Lancet. 1996;347:75.

25 çalışma;
 15 koledokolitiyaz, 4 malignite, 3 striktür, 5 dilatasyon çalışması
 Koledokolitiyaz için heterojenitesi yüksek
Koledokolitiyaz tanısında MRCP ≈ ERCP
EUS - koledokolitiyaz


Duyarlılık % 94
Özgüllük % 95
Tse F et al. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2008;67(2):235.
Koledokolitiyaz : EUS - MRCP

5 prospektif çalışma, 301 olgu:



Duyarlılık
MRCP
Özgüllük
MRCP
EUS
% 93
% 85
EUS
% 96
% 93
Koledokolitiyaz tanısında aralarında fark yok
Verma D, et al. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis .Gastrointest Endosc. 2006;64(2):248.
Ledro-Cano D. Suspected choledocholithiasis: endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancreatography? A systematic
review. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(11):1007

MRCP, slide kalınlığı ≥ 5 mm ise koledokolitiyaz için duyarlılığı
düşük, kullanılmamalı
Colm J. McMahon. The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of
common bile duct calculi: a critically appraised topic Abdom Imaging (2008) 33:6–9
Koledokolitiyaz şüphesi

Düşük risk
: N karaciğer testleri ile atipik ağrı

Orta risk
: Kolestatik enzim artışı ve ağrı

Yüksek risk : Ateş, ağrı, sarılık (Charcot triadı kolanjitte % 70)
TRANSABDOMINAL USG
Koledokta taş 
ERCP (+IDUS) + sfinkterotomi
NORMAL
düşük risk

izle
orta risk
MRCP (Normal ise EUS?)
yüksek risk
ERCP (öncesinde EUS?)
Dilate koledok
düşük – orta risk
MRCP (Normal ise EUS)
(taş yok, >6-7 mm)
yüksek – orta risk
ERCP
Lee YT, Sung J. Choledocholitiasis. Eds.Baron TH, Kozarek R, Carr-locke DL. in ERCP. Saunders 2008;357-366.
Akut biliyer pankreatit
Karın ağrısı, amilaz> 3XNUS, kolesistolitiyaz, karaciğer enzimlerinde bozulma
(ALT 3XNUS),
Ultrasonografide koledokolitiyaz veya koledokta dilatasyon zorunlu değil
Hafif pankreatit beklentisi
Kolanjit riski yok
Belirgin kolestaz yok
Kolanjita
Belirgin kolestazb
Kolanjit yok
Ağır pankreatit beklentisic
Kolanjit (riski) yok
Belirgin kolestaz yok
a.
b.
c.
Kolanjit: ateş > 38.50C,
Bilirubin>2.3 mg/dL± ultrasonda dilate safra yolları
Ranson/Imrie skorları 3
ERCP GEREKMEZ
ERCP < 6-12 saat
(biliyer sepsis beklentisi)
ERCP < 24 saat
ERCP 24-48 saat içinde, eğer
pankreatitte ağırlaşma yok ise
gerekmez
İmpakte taş – biliyer pankreatit

Endoskopik drenaj daha
ucuz

Yaşam kalitesi daha yüksek

Etkinlik benzer
Potansiyel olarak rezektabl malign
darlıklarda drenaj
Preoperatif stentleme:
•Safra yolunda bakteri kolonizasyonunu 
•Perioperatif enfeksiyon riski 
•Mortalite değişmez
•Safra yoluna kontrast verildi ise
•Kolanjit varlığında
•İnatçı kaşıntı ve çok yüksek bilirubin
değerlerinde (13 mg/dL?)
•Neoadjuvan tedavi gerekiyorsa
Safra kaçaklarında tedavi
Amaç : İntraduktal basıncı 

Endoskopik sfinkterotomi

Sfinkterotomi + stent yerleştirilmesi

Sfinkterotomisiz stent yerleştirilmesi

Nazobiliyer drenaj uygulanması

Distal safra yollarında taş veya striktür var ise, aynı seansta
endoskopik tedavisi planlanır.
Safra kaçaklarında tedavi

Yanıt genellikle 1-5 günde

Ortalama süre ?

Genelde 3 hafta yeterli

Tedavi başarısı ~ % 90 (sistik kanal stump kaçaklarında )

Abdominal biliomalar perkütan TUS veya BT kılavuzluğunda
aspire veya drene edilmeli
Ampülla Vateri tümörü
National Instıtutes of Health - 2002

Koledokolitiyaz tanısında; ERCP, EUS ve MRCP birbirine benzer
duyarlıkta ve özgüllükte

Düşük olasılıklı koledok taşlarında preoperatif ERCP gerekmez

Koledok taş ekstraksiyonu için peroperatif koledok eksplorasyonu
ile postoperatif ERCP benzer

Sfinkterotomi sarılıklı, kolanjit, pankreatit ve geniş safra
yolarında yapılabilir

Düşük olasılıklı taş veya darlıklarda ERCP kadın, normal safra
yolları ve bilirubin değerlerinde komplikasyonu cağırır
Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:
ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002. Gastrointest Endosc 2002; 56:803.
National Instıtutes of Health - 2002

Pankreas ve biliyer kanserlerde pallasyon için

Periampuller tm tanısında

Şiddetli biliyer pankreatitte erken ERCP daha iyi

Tekrarlayan pankreatit ve pankreas psödokistlerin tedavisinde

Tip I Oddi disfonksiyonunda sfinkterotomi

Tip II sfinkter basıncı > 40 mmHg ise sfinkterotomi

Gereksiz ERCP komplikasyonları azaltır
Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:
ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002. Gastrointest Endosc 2002; 56:803.
American Society of Gastrointestinal
Endoscopy - 2005

Pankreas ve biliyer hastalıklarda tedavi edici olarak kullanılmalı (C)

Tanısal ERCP yapılmamalı, ancak diğer tetkikler başarısız ile
düşünülmeli (B)

Laparoskopik kolesistektomi öncesi rutin yapılmamalı (B)

Post operatif safra kaçağı ve darlığında ilk tercih edilen olmalı

Malign biliyer darlıkların palyasyonunda etkili (B) (metal>plastik
stent(A)

Çocuk ve gebelerde yetkin endoskopist ile ERCP güvenlidir (B)
A: prospektif kontrollü, B: gözlemsel çalışmalar, C. Eksper yorumu
Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of ERCP
in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 62:1.
American Society of Gastrointestinal
Endoscopy - 2005

Kronik pankreatitte semptomatik kanal darlıklarında (B)

Rekürran akut pankreatitte tedavide önemli (B)

Pankreas kanal taşlarının tanı ve tedavisinde (B)

Pankreas kanal rüpturlerinde etkili (stent, B)

Semptomatik psödokist drenajında etkili olabilir (B)

İntraduktal USG ile pankreas maliniteleri tanısında (B)
A: prospektif kontrollü, B: gözlemsel çalışmalar, C. Eksper yorumu
Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of ERCP
in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 62:1.
ERCP Komplikasyonları
Morbitide, %
Mortalite, %
Tanısal
1.38
0.21
Terapötik
5.4
0.49
Komplikasyon - merkez
Major
komplikasyon
Cerrahi
gereksinimi
Ölüm
< 100 vaka /yıl
> 300 vaka /yıl
P
% 7.1
% 2.0
< 0.001
%1
% 0.6
NS
% 0.75
% 0.18
< 0.05
Loperfido S et al Gastrointest Endosc 1998;48:1-10
Başarı > % 90, komplikasyon < % 10 ise başarılı bir merkez
Komplikasyon - endoskopist
En az > 180 işlem ve % 70-80 koledok derin kanülasyonu
Jowell PS et al. Ann Intern Med 1996;125:983
Yetkin endoskopist:
İşlem başarısı > % 90-95
Huibrehst K et al. N Eng J Med 1996;335:961
Sfinkterotomi en az > 40 /yıl
Rabenstein T et al. Gastrointest Endosc 1999;50:628
Komplikasyonlar
A. Endoskopi işlemine ait
B. Tanısal işleme ait
C. Tedavi amaçlı uygulamalara ait
A. Erken gözlenenler
B. Geç gelişenler
Endoskopi işlemine ait komplikasyonlar
Kullanılan sedatiflere ait solunum durması
Kardiyovasküler sorunlar (ekstrasistoller, hipotansiyon ...)
Aspirasyon pnömonisi
İnfeksiyon
Proksimal özofagus veya duodenum, jejunum perforasyonu
Dalak rüptürü (vaka sunumu)
Tanısal işleme ait komplikasyonlar

Pankreatit

Kolanjit, infeksiyon


Safra akımının sağlanamadığı durumlarda kaçınılmaz,
MUTLAKA safra akımı sağlanmalı
Doku içine kontrast injeksiyonu

Nazik uygulama, künt uçlu kateter kullanımı
Tedavi amaçlı uygulamada
komplikasyonlar
Erken gözlenenler
Pankreatit
Perforasyon
Kanama
Kolanjit, infeksiyon
Basketin veya taşın ortak safra kanalına impaksiyonu
Diğerleri (Safra taşı ileusu, karaciğer absesi...)
Geç gelişenler
Pankreas stentine bağlı Wirsung kanalında yapısal değişiklikler
Stent tıkanması
Stentte migrasyon (içe, dışa)
Yeni kahverengi pigment taş oluşumu
Kolanjit
Kolesistit
Kolanjiyokarsinoma (?)
Yeri
Fokal
Nonspesifik
Zamanlama
Acil
Erken
Gecikmiş
Endoskobun değdiği yerlerde
Endoskoptan uzakta
Cotton PB, Gastrointest
Endosc 1994; 40:514
Aliperti G, et al,
Gastrointest Endosc Clin N
Am 1996; 6:379
ERCP sırasında
Hastanede izlem sırasında
Fokal (ilk 30 gün içinde)
Nonspesifik (ilk semptom ilk 3 gün içinde)
Geç
Şiddeti
Yatış süresi
Hafif
Orta derecede
Ağır
≤3 gece
4 - 10 gece
>10 gece, yoğun bakım / cerrahi gereksinimi
Fatal
30 gün içinde veya komplikasyon tedavisi sırasında
Aylar / yıllar sonra
Diğer şiddet göstergeleri
Kan Tx , endoskopik / radyolojik girişim gereksinimleri, yatış süresinin uzaması, kalıcı
engellilik
Hafif
Orta derecede
Ağır
Pankreatit
İşlemden sonra 24 saatten
fazla X 3 NUS amilaz
< 2-3 gün yatış
4-10 gün yatış
10 gün yatış
Hemorajik pankreatit,
flegmon, psödokist,
cerrahi/perkutanöz
drenaj
Kanama
Sadece endoskopik değil
klinik kanama bulgusu
Hb.de < 3 g/dL düşme
Tx gereksinim yok
< 4 Ü kan Tx
gereksinimi Cerrahi /
angiyografik girişim
gereksinimi yok
>5 kan Tx gereksinimi,
Cerrahi / angiyografik
girişim gereksinimi var
Kolanjit
>3 gün yatış gerektiren
ateş / septik durum
24-48 saat süren ateş>38°C Cerrahi, perkutanöz
Septik şok / cerrahi
grişim veya medikal
tedavi
Perforasyon
Medikal olarak 4-10
< 3 gün tedavi gerektiren sıvı
gün tedavi gerektiren
/ kontrast kaçışı
perforasyon
> 10 gün medikal tedavi
veya cerrahi /
perkutanöz girişim
Cotton PB, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;
Tedavi amaçlı uygulamada komplikasyonlar
Post-ERCP pankreatit
En sık komplikasyon % 3-7 (% 3.5, ancak % 90’ı hafif veya orta derecede
şiddetli)
11.439 sfinkterotomide % 2.1, cerrahi girişim % 0.1, mortalite % 0.2
Cohen Saet al Abdom İmaging 1996; 21: 385-394
Sherman S et al Pncreas 1991;104:350-367
Tanım: 24 saatten uzun süren karın ağrısına eşlik eden, serum amilaz
düzeylerinde > 2.5 – 5 X NUS artış
Hafif, hastanede kalış süresi < 3 gün
Orta, 4-7 gün
Ağır , > 7 gün
Dumonceau JM et al. Endoscopy 2010;42:503-515
Cotton PB Gastrointest Endosc 1991;37:383-393.
Post-ERCP pankreatit

Sfinkterotom ve kılavuz tel uygulayarak yapılan derin
kanülasyonda daha az
Lella F et al. Gastrointest Endosc 2004;59:830-834.

Endoskopik papiller balon sfinkteroplastide daha sık
Baron TH et al. AJG 2004;99:1455-1460

Küçük sfinkterotomi sonrası endoskopik papiller sfinkteroplasti
daha uygun
Ersoz G et al. Gastrointest Endosc 2003;57:156-159.
Chung F et al. Gastrointest Endosc 2009;69:AB117
Post-ERCP Pankreatitte Riskli Hastalar

Genç yaş,

Kadın cinsiyet,

Geçirilmiş pankreatit öyküsü,

Oddi sfinkter disfonksiyonu

Taşsız normal genişlikte safra yoluna sahip hastalar

Pankreatik asinerizasyon

İyonik kontrast maddeler

Sfinkterotomiye koagulasyonlu başlamak

Sfinkterotomi tel > 20 mm olması
Dumonceau JM et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy 2010;42:503-515
Post- ERCP pankreatitte
Patogenez (?)




Verilen kontrastın yoğunluğu
Yüksek basınçla kontrast verilmesi
Bakteriyemi, infeksiyon
Çok sayıda pankreas kanal maniplasyonu
1341 vakalı seri
 Pankreatikogram
 yapılanlarda
% 10.9
 yapılmayanlarda % 1.7
 Tanısal
% 5.5
 Terapötik
% 13.1
 Manometri yapılanlarda % 17.2
Post- ERCP pankreatitte
Proflaksi

Verilen kontrastın yoğunluğu < % 60

Düşük basınçla kontrast verilmesi

NSAİİ ilaç kullanımı

Antibiyotik kullanımı

Kesiye koagulasyonsuz başlamak

Pankreas kanal maniplasyonu sayısını azalmak, gerekirse
hidrofilik kılavuz tel kullanımı

Hidrasyon
NSAİİ kullanımı

100 mg diclofenac / indometazin supp, işlemden hemen
önce /sonra (1++ seviye, A derecede) yararlı

% 4.4 vs % 12.5…….. NNT : 15
Dumonceau JM et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis.
Endoscopy 2010;42:503-515
Dai H-F, Wang X-W, Zhao K. Role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a metaanalysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 11–16
Elmunzer B, Waljee A, Elta G et al. A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis. Gut 2008; 57:
1262
Zheng M-H, Xia H, Chen Y-P. Rectal administration of NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a complementary metaanalysis. Gut 2008; 57: 1632
Pankreatik stent

Yüksek riskli hastalarda, 5Fr, kısa (2-3 cm) pankreatik tarafta
çentiksiz, duodenal tarafta 1-2 çentikli (spontan migre olabilir)
plastik stent, 5-10 gün süreyle uygulanır.
Dumonceau JM et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy
2010;42:503-515
Chahal P, Tarnasky P, Petersen B et al. Short 5Fr vs long 3Fr pancreatic stents in patients at high risk for post- endoscopic
cholangiopancreatography pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 834–839
Fehmi SMA, Schoenfeld PS, Scheiman JM et al. 5 Fr prophylactic pancreatic stents are easier to place and require fewer guide wires than 3 Fr
stents. Gastrointest Endosc 2008; 67: AB328–AB329
Smith MT, Sherman S, Ikenberry SO, Hawes RH, Lehman GA. Alterations in pancreatic ductal morphology following polyethylene pancreatic stent
therapy. Gastrointest Endosc 1996; 44: 268–275
Dumonceau JM, Rigaux J, Kahaleh M et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: a practice survey. Gastrointest Endosc 2010; 71: 934–939
Ön kesi

Uzamış işlem ve Wirsung kanülasyonunda post-ERCP pankreatit 

Zor ERCP; işlem süresi>10 dak, 3 ve fazla pankreas kanülasyonu

91/948 vaka;

43 önkesi % 91 başarı, 5.6 dak kanülasyon zamanı % 9 komplikasyon

48 standartta devam, başarı % 75 >10 dak., % 15 komplikasyon
Zhou PH et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006;5:590-594
ERCP komplikasyonları

Majör komplikasyon




% 5.4 - % 11.2
Pankreatit
Kanama
Kolanjit, sepsis
Duodenal perforasyon (terapötik ERCP sonrası) % 0.1-1.8
Vandervoort Jet al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-6, Masci E et al. Am J Gastroenterol 2001; 96: 417-23, Zissin R et al. Abdom Imaging 2000;
25: 279-82, Zinsser E et al. Z Gastroenterol 1999; 37: 707-13, Halme L et al. Ann Chir Gynaecol 1999; 88: 127-31, Loperfido S et al. Gastrointest
Endosc 1998; 48: 1-10, Coppola R et al. Surg Endosc 1997; 11: 129-32, Vaira D et al. Lancet 1989; 2: 431-4
Mortalite % 8-23
Preetha M. et al. J Surg 2003; 73: 1011-14, Stapfer M. et al. Ann Surg 2000; 232: 191-8, Howard TJet al. Surgery 1999; 126: 658-63
Gecikmiş tanı ve tedavi mortaliteyi arttırır
Bell RC et al. Am Surg 1991; 57: 237-40, Chaudhary A, Aranya RC. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 206-8
Sebep: Sepsis ve multiorgan disfonksiyonu
ERCP sonrası perforasyon tipleri

1999, Howard et al.

Grup I
: guidewire perforasyonları

Grup II : periampuller perforasyon

Grup III : papilladan uzakta perforasyon
Howard TJ, et al. Surgery 1999; 126: 658-63

2000, Stapfer et al.

Tip I
: duodenal lateral / medial duvar perforasyon

Tip II
: peri-Vaterian hasar

Tip III : wire/baskete bağlı distal safra kanal hasarı

Tip IV
: retroperitoneal hava
Lümene verilen havanın basınç ile lümen dışına tabakalar arasından çıkışı -pneumatosis cystoides gibi.
Gerçek perforasyon değildir. Cerrahi değerlendirme gerekmez.
Stapfer M, et al. Ann Surg 2000; 232: 191-8
ERCP sonrası perforasyon tipleri


Howard
Tip IV ??
Howard TJ. Letter to Editor. Re: Stapfer M et al. Management of duodenal perforation after
endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2001; 234: 132-3
Genzlinger et al., prospektif, 21 ardışık sfinkterotomi yapılan hastada 24 saat
sonra BT ile değerlendirme
6/21 (%29) retroperitoneal hava (+)
Klinik bulgu/belirti YOK

Hans de Vries et al., prospektif, 58 ardışık sfinkterotomilide öncesi ve sonrası
BT
3/58 (%13) retroperitoneal hava (+)
Genzlinger JL et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1267-70
Hans de Vries J et al. Gastrointest Endosc 1997; 45: 231-5
Risk faktörleri

Oddi sfinkter disfonksiyonu, ileri yaş, dilate safra yolları,
sfinkterotomi, işlemin uzun sürmesi
Freeman ML. Endoscopy. 1997; 29: 288-97
Enns R et al. Endoscopy 2002; 34: 293-8
Neoptolemos JP et al. Ann Surg 1989; 209: 157-61
Krims PE, Cotton PB. Endoscopy 1988; 20 (suppl) 203-6

Bazı serilerde ön kesi > standart sfinkterotomi (bir çoğunda
farklı değil)
Boender J et al. Endoscopy 1994; 26: 209-16
Kayhan B et al. Gastrointest Endosc 2004;60:833-4

Özellikle saat 2 den öteye sapan sfinkterotomi (saat 11-1)
Cotton PB et al. Gastrointest Endosc. 1991; 37: 383-93

Uygunsuz kesi, büyük taşın zorlu ekstraksiyonu, sfinkterotom ile
kanülasyon çabası, agresif kılavuz tel kullanımında risk artar
ERCP – ameliyat arası zaman önemli mi?

Perforasyonda mortalite

İlk 24 saatte tanınır ise
% 13

24 saatten sonra tanınırsa
% 43
Sebep: sepsis or multiorgan yetersizliği
Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007;102:1781–8.
Wu HM et al. Management of perforation after endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review
HPB, 2006;8:393-9
Wu
11 hasta
Howard
22 hasta
Mortalite
(periampuller)
% 36
%5
ERCP sırasında tanı
% 36
% 91
ERCP sırasında tanınmaz ise ilk 12 saatte tanı koymak zordur
ERCP sırasında
perforasyon
tanısı
Kılavuz tel
perforasyon
-NPO
-Antibiyotik
- Klinik gözlem
Periampuller perforasyon
-Biliyer stent veya
nazobiliyer drenaj
- NPO, antibiyotik
- Yakın izlem; 24 satte
kötüleşme cerrahi
-BT tekrarı;
retroperitoneal sıvı cerrahi
Duodenal
perforasyon
Cerrahi
Hemoraji

Ortalama
% 2-5
 Sfinkterotomi sırasında, hızlı kesme, yeterince koagüle etmeden
kesme, büyük bir taşın ekstraksiyonu veya geniş bir stentin
yerleştirilmesi sırasında görülebilir.
 Majör kanama retroduodenal arter ön veya arka dalının kesilmesi ile
(ana kanalın distal intramural parçasını çaprazlar)
Hemoraji
Risk faktörleri

Hemodiyaliz (RR 8.4), PT uzaması (> 2 sn, RR 7.8), endoskopi
sırasında kanamanın görülmesi (RR 5.9)
Nelson DB, Freeman ML. Major hemorrhage from endoscopic sphincterotomy: risk factor analysis. J Clin Gastroenterol 1994; 19:283.

portal hipertansiyon,

periampüller divertikül,

hızlı kesi,

eski sfinkterotomiyi genişletmek,

antiagregan kullanımı (ASA 7 gün önce kesilmesi?),

Child-C sirozlu hasta,

Komorbiditesi olanlar
Hemorajinin önlenmesi

PLT > 50.000 – 80.000/mm3, INR < 1.2 güvenli

Hemodiyaliz… DDAVP ile

Sirozda……. TDP, K vit, trombosit süsp verilmesi

Antikoagulan tedavi KES

Clopidogrel’i KES, aspirin devam edilebilir (ESGE, ASGE )
Boustière C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents.
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2011; 43:445.
ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Ben-Menachem T, et al.
Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009; 70:1060.
Hemoraji

Kanamaların çoğu kendiliğinden durur.

Kanama işlem sırasında (erken) veya geç olabilir.

Erken kanamalarda mukozal kesi, venöz sızma veya arteryel
kanama şeklinde

Minör arteryel kanamalarda kesinin tamamlanması arterin
tamamen kesilmesi, vazokonstriksiyon ile kanamanın durmasına
yardımcı olabilir.
Minör kanama
Massif kanama
Hemoraji - tedavi
-
Minör venöz veya arteryel kanamalarda
-
skleroterapi (epinefrin 1/104 oranında),
-
bipolar elektrokoagülasyon, heater probe koagülasyon
-
sfinkterotom kullanılarak monopolar elektrokoagulasyon
-
Pratikte balon şişirilerek kanamanın tamponajı da yarar sağlayabilir
-
Geçici self-expandable metal stent uygulanması
-
Endoskopik bant ligasyonu, hemoklip uygulanması
Majör kanamalarda skleroterapi /Anjiyografik embolizasyon /cerrahi
-
Kolanjit
Ortalama % 1-2

Safra akımının bozulması, striktürlerin yetersiz dilatasyonu, bakiye

taş bırakılması, hiler kolanjiokarsinomalarda, kullanılan aletlerin veya
kontrastın steril olmaması
Safra drenajı sağlanamadığında % 87

Deviere J et al Endoscopy 1990;22:72-75
Patojenler E. coli, özellikle önceden ERCP yapılanlarda Ps. aeroginosa

Kolanjit - önleme

Proflaktik antibiyotik kullanımı riski azaltabilir.

Ancak kural safra akımının sağlanması

Safra yollarında basıncın 20 mmHg üzerine çıkması
mikroorganizmanın venöz sirkülasyona geçer ve bakteriyemi
neden olur. Bunun için safra akımı sağlanamayan vakalarda verilen
kontrastın volümü kadar, safranın aspire edilmesi infeksiyon
riskini azaltabilir!
Halter F et al Endoscopy 1981;13:88-89
Kolanjit - tedavi
Tek başına antibiyoterapi yeterli değil

Akut kolanjitli vakalarda cerrahi mortalite % 30

Antibiyoterapi ve NB drenaj veya stentleme

Kolesistit

Sfinkterotomi yapılan ve safra kesesi alınmayan
hastalarda geç dönemde gözlenir.

5 yılda kolesistektomiye giden vaka % 10’dan az
Davidison BR et al Gut 1988;29:114-120
Terapötik işleme ait
komplikasyonlar

Basketin veya taşın ortak safra kanalına impaksiyonu


Günümüzde litotripsi basketleri nedeniyle hemen hiç görülmez
Safra taşı ileusu, safra yollarında dilatasyona bağlı rüptür, karaciğer absesi)
Geç gelişenler

Pankreas stentine bağlı Wirsung kanalında yapısal değişiklikler

Stent tıkanması

Stentte migrasyon

Yeni kahverengi pigment taş oluşumu

Kolanjit

Kolesistit

Kolanjiyokarsinoma
Sonuç olarak

Tanısal ERCP; safra yolları genişlememilerde, MRCP (slide kalınlığı <5 mm olmalı)
yetersiz ise; EUS olmadığında düşünülmeli

Koledokolitiyaz, safra yolları striktürleri (selim, malign), post operatif safra
kaçağı tedavisinde ERCP

ERCP komplikasyonları deneyimli merkezlerde daha az

Post ERCP pankreatit proflaksisinde;

gerekmedikçe pankreas kanalının görüntüleme

Sfinkterotomide koagulasyon ile başlama

NSAİİ supp, antibiyotik (?), hidrasyon önemli

Safra akışı temin edilmedikçe kolanjit kaçınılmaz

Komplikasyonların erken tanısı + tedavisi mortal durumları önler
Download

Kolanjit