Hemodiyaliz yerine
Hemodiyafiltrasyon?
Savaş SİPAHİ
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi
KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI-EVRELEME
Evre
Tanım
GFH (ml/dk/1.73 m2)
1
Böbrek hasarı
90
(Normal veya artmış GFH ile birlikte)
2
Hafif GFH azalması
60-89
3a
Hafif Orta düzeyde GFH azalması
45-59
3b
Orta Ağır düzeyde GFH azalması
30-44
4
Ağır GFH azalması
15-29
5
Son Dönem Böbrek Yetmezliği
<15
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39: S1-S266, 2012
Renal Replasman Tedavileri
Renal Transplantasyon
Periton Diyalizi




Seçkin tedavi
Organ yetersizliği, greft kaybı,
transplantasyona engel
durumların varlığı gibi
nedenlerle; istenen sıklıkta
değil!
%12


Basit, rahat, ekonomik tedavi
yöntemi
Enfeksiyöz, mekanik,
metabolik komplikasyonlar,
rezidüel böbrek fonksiyon
kaybı sonrası yeterlilik ?
%7
Hemodiyaliz


Tüm dünyada SDBH
sağaltımında kullanılan en
yaygın yöntem hemodiyaliz
%79
Kronik Böbrek Hastalığı - Prevalans
ABD
26 milyon KBH
355.000 Hemodiyaliz hastası
USRDS 2011
İngiltere 1 milyon 871 bin
54824 Hemodiyaliz Hastası
UK Registry 2012
Türkiye’de 7.3 milyon (%15.7)
61.677 Son Dönem Böbrek Yetmezliği
48.900 Hemodiyaliz hastası
CREDIT Study
TND Registry 2012
Türkiyede 2012 sonunda RRT
HASTA
SAYISI
Hemodiyaliz
48900
Periton diyalizi
4477
Transplantasyon
8000
Toplam
61677
Periton Diyalizi
%7.75
Transplantasyon
%12.97
Hemodiyaliz
%79.2
n=61677
TND Registry 2012
ABD’de RRT (USRDS 2011)
Incident & December 31 point prevalent ESRD patients; peritoneal dialysis consists of CAPD &
CCPD.
Türkiye’de 2012 sonunda Hemodiyaliz
Hasta sayısı
Yüzde %
46766
95.64
Evde HD
164
0.33
HDF
1354
2.77
5
0.01
611
1.25
48900
100
HD Tipi
Merkezde standart HD
HF
Tipi Belli Değil
Toplam
TND Registry 2012
Merkezde Standart Hemodiyaliz

Haftada 3 kere 4 saat HD, low-flux diyalizer-standart
diyalizat
ERA-EDTA registry, 1994-2007
n=123.407 diyaliz hastası
Diyaliz
hastaları
Mortalite riskinda artış >10 kat
Genel
popülasyon
de Jager et al. JAMA. 2009; 302: 1782-1789


Ancak, ne yazık ki konvansiyonel hemodiyalizde sonuçlar
pek parlak değil !
Genel popülasyonda 44 yaşındaki kişinin yaşam beklentisi 33 yıl,
diyalize başlayan 44 yaşındaki hastada ise sadece 7 yıl.
Yoğun Hemodiyaliz

Daha sık ve/veya daha uzun hemodiyaliz


Sonuçlar çok başarılı
Haftada 5-6 kez nokturnal ev
HD ile sağkalım, kadaverik
transplantasyona eşit
Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2915-9

Sonuç çok başarılı, ama bu tedavi hastaların ancak %1020’sine sunulabilir !
Peki, haftada 3
kez 4 saat HD ile
sağkalım
iyileştirilebilir mi ?



High-flux hemodiyaliz
Üç randomize kontrollü çalışmada %8 (p=0.23), %24
(p=0.09) ve %20 (p=0.09) daha düşük mortalite
Posthoc analizlerde, HF HD ile daha düşük mortalite
saptanan hasta grupları:
 HD süresi >3.7 yıl olanlarda anlamlı daha düşük
mortalite (HEMO, Eknoyan G, N Engl J Med 2002)
 Albümin <4.0 gr/dl olanlarda ve diyabetiklerde (MPO,
Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2008)
 AV fistüllü hastalarda ve diyabetiklerde (EGE Çalışması, Asci
G, J Am Soc Nephrol 2013)
High-flux ile elde edilen sağkalım
avantajının nedeni nedir?
Bu sağkalım avantajı nasıl daha büyük ve
anlamlı yapılabilir?
Üremik Toksinler
Üremik Toksinler
 Düşük molekül ağırlıklı toksinler (MW <500 D)
 Orta molekül ağırlıklı toksinler (500 to 15,000 D)
 Büyük molekül ağırlıklı toksinler (>15,000 D)
Orta moleküllü ağırlıklı / proteine bağlanan
toksinler ve klinik birliktelikleri
 Beta-2 mikroglobulin: Diyaliz amiloidozu; mortalite
 AGEs: Enflamasyon
 p-krezol: Mortalite, hastaneye yatış sıklığı, enfeksiyon
 Homosistein: Atheroskleroz
 Leptin: Malnütrisyon
 Eritropoez inhibitorleri: Anemi
β-2 mikroglobulin düzeyleri ve mortalite ilişkisi
Mortalite riski
2
Mortalite için rölatif risk
1,5
p=0.001
1
0,5
0
<27.5
27,5-35
35-42,5
42,5-50
>50
Beta-2 mikroglobulin düzeyi (mg/L)
 Prediyaliz beta-2 mikroglobulin düzeyinde 10 mg/L’lik
düşüş, mortalitede %11’lik azalmayla ilişkili
Cheung AK, J Am Soc Nephrol 2006
RRT’nin üremik toksin klirensi açısından karşılaştırılması
102
103
104
105
104
Kidney Tx
103
HDF
Clearance (L/week)
102
HD – high flux
101
HD – low flux
0
60 113
Urea Createnine
1355
Vitamin B 12
Molecular Weight (Dalton)
11.818
β2-microglobulin
66.000
Albumin
Relative ß2-m clearance [%]
Orta molekül ağırlıklı toksin klirensi için
konveksiyon gerekli
250
QB = extracorporeal blood flow
QS = substitution volume flow
200
150
Higher Blood
Flow: +16%
Higher Dialyser
Surface Area:
+ 22%
Post HDFTreatment:
+75%
215
140
122
100
100
50
HD
HD
HD
0
FX 60
QB = 300 mL/min
QS= 0
FX 100
QB = 300 mL/min
QS= 0
FX 100
QB = 500 mL/min
QS= 0
post
HDF
FX 100
QB = 500 mL/min
QS = 120 mL/min
Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 4): 21-30
Orta büyüklükteki moleküllerin uzaklaştırılması
EBPG – Avrupa Ġyi Uygulamalar Kılavuzu
orta büyüklükteki moleküllerin
uzaklaştırılabilmesi için konvektif..
Üremik toksinlerin uzaklaştırılması
Membran & seçilen Diyaliz Modalitesine dayanır
LF-HD
HF-HD
HDF
HF
küçük moleküllerin uzaklaştırılmasında çok efektif
Difüzyon
Konveksiyon
büyük moleküllerin uzaklaştırılmasında çok efektif
HDF: Küçük , orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinlerin
efektif olarak uzaklaştırılması
predilüsyon HDF
Substituate
Filtrate
Blood (out)
blood (in)
~ 31 %
filterable
Plasma water
~ 31 %
Proteins /
Protein bound water
~ 38 %
haematocrit
 Yüksek UF kapasitesi
 Düşük pıhtılaşma riski
 Görece düşük küçük molekül klirensi
postdilüsyon HDF
Filtrate
blood (in)
Substituate
Blood (out)
~ 31 %
filterable
Plasma water
~ 31 %
Proteins /
Protein bound water
~ 38 %
haematocrit
 Görece düşük UF (kan akım hızının %25-30’u)
 Pıhtılaşma riski
 Daha iyi küçük molekül klirensi (%15)
Replasman sıvısı
 Steril, elektrolit içeriği plazmaya benzer yüksek
miktarda (15-25 L/seans) replasman sıvısına ihtiyaç var
 Temini için iki yol var:
 Serum: Pratik değil ve pahalı
 On-line üretim: Kolay, ucuz
On-line steril sıvı üretimi
Bakteri < 0.1 cfu/ml, endotoksin <0.03 IU/ml
On-line replasman sıvısı üretiminin güvenilirliği
 Cross-over çalışma
 ol-HDF ve low-flux HD
 Seans öncesi ve sonrası IL1Ra ve TNF-α düzeyleri
 On-line HDF sitokin üretiminde bir artışa yol açmıyor
On-line HDF and LF-HD, cross-over
Vaslaki
Artif
Organs2005;
2005;29:406-412
29:406-412
Vaslaki
LR.LR.
Artif
Organs
HDF tedavisinin proinflamatuar sitokinlere etkisi
LF post-pre
HF post-pre On-line HDF post-pre
Gil C, et al. NDT 2003 18; 447-48
 OL-HDF ile TNF-α düzeylerinde düşüş
On-line HDF tedavisi için gereksinimler
 Teknik gereklilikler
 Online-HDF için uygun makine
 Yüksek hacimde ve mikrobiyolojik olarak saf replasman sıvısı
üretimi
 Uygun high-flux membran
 Konveksiyon volümünün otomatik optimizasyonu
 Klinik gereklilikler
 Yüksek kan akım hızına (300ml/min - 500ml/min) olanak
sağlayan iyi vasküler yol
HDF ile solüt klirensi
**
**
*
*p<0.1
**p<0.01
Ahrenholz P et al, Int J Artif Organs 1997
 Post-dilüsyon HDF ile daha yüksek üre, kreatinin ve
fosfat klirensi
HDF’un hemodinamik stabilite üzerine etkisi
 Low-flux HD,
hemofiltrasyon ve predilüsyon ol-HDF (246
hasta her kolda)
 Randomize çalışma, 2
yıl izlem
Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2010
 Predilüsyon HDF ile intradiyalitik hipotansiyon
epizotlarında azalma
HDF ile β-2 mikroglobulin klirensi
*
*
*p<0.001
Ahrenholz P, et al, Int J Artif Organs 1997
 En yüksek β-2 mikroglobulin klirensi post-dilüsyon
HDF ile sağlanıyor
β-2 mikroglobulin klirensi ve konveksiyon hacmi
 2-m Clearance (ml/min)
180
160
P = 0.000
140
P = 0.000
120
P = 0.005
100
P = 0.004
Mean ± SEM
80
60
40
0
20
40
60
80
100
120
HDF (ml/min)
Lornoy at al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (Suppl 1): 49-54
HDF ve karpal tünel sendromu sıklığı
p:0.03
n= 6298
n=1082
Locatelli F, et al Kidney Int 1999
 HDF ile tedavi edilen hastalarda %42 daha düşük
karpal tünel sendromu sıklığı
HDF’un anemi üzerine etkileri
 37 hasta
*
*
 HD’den HDF’e
geçiş
*
n= 37
*
#
#
#
Hb, Ht ve Epo doz
değişmeleri
*
*
*
*p<0.05, #p<0.01
Maduell F et al, NDT 1999
 HDF’e geçiş sonrasında daha yüksek Hb düzeyi ve
azalmış Epo gereksinimi
On-line HDF ve hasta sağkalımı
 Retrospektif, gözlemsel çalışmalarda mortalitede %35
azalma
Canaud et al. Kidney Int 2006;69:2087-93
Vilar et al. Clin JASN 2009;4:1944-53
HDF ile bildirilmiş üstünlükler
 Küçük, orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik solüt
klirenslerinde artış
 Daha iyi intradiyalitik hemodinamik stabilite
 Daha iyi biyouyumluluk daha az inflamasyon ve
enflamatuar markerlarda düşüş
 Daha iyi fosfat klirensi
 Eritropoetin yanıtında artış
 Daha iyi beta-2 mikroglobulin temizlenmesi ve daha
düşük karpal tünel sendromu riski
 Retrospektif çalışmalarda sağkalım avantajı
OL-HDF
konvansiyonel
HD’e alternatif
olabilir mi ?
Geniş hasta sayıları içeren
Prospektif, randomize, kontrollü
Projeler !
CONTRAST (Dutch HDF Study)
CONvective TRAnsport STudy
 Hollanda, Kanada, Norveç
 Randomize-kontrollü, 714 prevalan HD hastası
 Online-HDF vs low-flux HD
 Birincil sonlanım: Tüm nedenli ölümler
 Ortalama izlem süresi: 3.04 yıl

HDF grubunda kısa diyaliz seans süresi ve yüksek kan akım
hızı
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96
CONTRAST
 Hedef konveksiyon volümü 24 L (ulaşılan median 19.8 L;
hedefe ancak %33 hastada erişim) (replasman sıvı
volümü 17.9 L)
 Gruplar arasında hasta sağkalımı farklı değil.
 Alt-grup analizlerinde, konveksiyon volümü 21.95 L’nin
üstünde olan hastalarda hasta sağkalımı daha iyi
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96
CONTRAST
• HDF grubunda daha yüksek Hb ve spKt/V, daha düşük
fosfat
• HDF grubunda daha düşük
beta-2 mikroglobulin düzeyi
(26.4 vs 35.4 mg/L (p<0.001)
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96
Türkiye HDF Çalışması
Türkiye HDF Çalışması
 Randomize-kontrollü çalışma, 782 prevalan HD hastası
 Online-HDF vs high-flux HD
 Birincil sonlanım: Tüm nedenli ölümler ve yeni kardiyovasküler
olaylar (AMI, inme, revaskülarizasyon, UAP)
 İkincil sonlanımlar: Tüm nedenli mortalite, KV mortalite,
intradiyalitik komplikasyonlar, klinik ve laboratuvar
parameterelerinde ve ilaç kullanımında değişim
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Türkiye HDF Çalışması
 Ortalama izlem süresi 22.7 ay
 İzlem süresince HDF kolunda daha yüksek KAH
 Hedef replasman volümü >15 L (%96.7)
 DOPPS verilerine dayanarak belirlenmişti. ( 15 L’nin üzerinde
%35 daha iyi hasta sağkalımı)
 Ortalama replasman volümü 17.2 ± 1.2 L, ortalama
konveksiyon volümü 19.6 L / seans başına
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Türkiye HDF Çalışması
eKt/V
On-line HDF
(n=391)
High-flux HD
(n=391)
p value
1.44 ± 0.19
1.33 ± 0.19
<0.001
OL-HDF  daha iyi diyaliz yeterliliği
Systolic BP (mmHg)
129 ± 13
126 ± 13
<0.001
IDWG (% body weight)
3.5 ± 1.9
3.2 ± 1.5
0.01
OL-HDF  daha yüksek SKB ve ĠDKA
Hemoglobin (g/dl)
11.5 ± 1.2
11.5 ± 1.2
0.86
ESA dose (U/week)
2282 ± 2121
2852 ± 2706
0.001
OL-HDF  EPO dozunda %20 azalma
Türkiye HDF Çalışması
On-line HDF
(n=391)
High-flux HD
(n=391)
p value
3.93 ± 0.24
3.99 ± 0.27
0.001
Total cholesterol (mg/dl)
170 ± 37
170 ± 39
0.91
Triglyceride (mg/dl)
173 ± 97
191 ± 107
0.01
HDL (mg/dl)
37 ± 11
34 ± 9
0.007
LDL (mg/dl)
99 ± 29
97 ± 30
0.52
Albumin (g/dl)
OL-HDF  daha iyi lipid kontrolü, daha düşük albumin
Hs-CRP (mg/dl)
1.48 ± 1.63
1.47 ± 1.52
0.88
Bicarbonate (mEq/L)
22.5 ± 1.8
21.9 ± 2.0
<0.001
2- microglobulin (mg/L)
27.4 ± 6.0
27.4 ± 5.8
0.82
OL-HDF  daha az asidoz, CRP ve beta-2 MG benzer
Türkiye HDF Çalışması
 HDF ile %18 daha düşük
primer end-point riski, ancak
istatistiksel olarak anlamlı
değil
 Tüm nedenli mortalitede
%20 risk azalması
 KV mortalitede %28 risk
azalması
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Türkiye HDF Çalışması
 Daha yüksek replasman volümü olanlarda daha iyi hasta
sağkalımı nasıl ?
 1) Yüksek volümlü HDF(RV >17.4 L)
2) Düşük volümlü HDF(RV ≤17.4 L)
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Türkiye HDF Çalışması
Yüksek konveksiyon volümünün rolü
 Replasman sıvısı 17.4 L’nin üzerinde olanlarda daha iyi
hasta sağkalımı
Türkiye HDF Çalışması
 Düzeltilmiş Cox regresyon analizinde, yüksek volüm
HDF ile HD grubuna göre hem tüm nedenli ölüm
riskinde ve kardiyovasküler ölüm riskinde
belirgin azalma
(düzeltilen faktörler; yaş, cinsiyet, diyabet, KV hastalık, HD süresi,
damar yolu, kan akım hızı, İDKA, Hb, albümin, fosfat, URR)
Düşük volümlü HDF grubunda bazalde daha fazla diyabetik,
daha düşük albümin, daha yüksek Hb ve fosfat
Yüksek volüm HDF grubunda daha yüksek kan akım hızı
Türkiye HDF Çalışması
 Ol-HDF ile daha iyi diyaliz yeterliliği, lipid profili ve
asidoz kontrolü
 Ol-HDF ile azalmış EPO ihtiyacı
 HDF grubunda daha iyi hasta sağkalım eğilimine rağmen
tüm grupta iki tedavi grubu arasında anlamlı fark
saptanmadı.
Post-dilüsyon Ol-HDF’ de daha yüksek konveksiyon
volümlerine ulaşabilmek bir gereklilik !!
 Konveksiyon volümünü belirleyen faktörler ?
 Hasta kaynaklı: Yüksek kan akım hızı, yüksek alb, düşük Hb
 Personel kaynaklı: Yüksek basınç alarmlarından kaçınmak
için konveksiyon volümünü arttırmaya isteksizlik
(hemokonsantrasyon riski nedeni ile)
Yeni cihazlar ve personel kaynaklı faktörleri
düzelterek tüm hastalarda 17.4 L’nin üzerinde
replasman volümüne ulaşamak mümkün mü ?
Retrospektif analiz,
Türkiye veri tabanı (2009-2011)
 Nisan 2009 ve Mart 2011 arası izlenen 4041 hasta
 %31.1’i HDF, %68.9’u HD
 İki yıllık sağkalım analizi
 Yeni jenerasyon makineler (otomatik konveksiyon volüm
kontrolü), yüksek volüme erişmek için motivasyon
 Ortalama replasman sıvısı hacmi 21.0 ± 9.2 L/seans
Asci G et al. unpublished data
Retrospektif analiz,
Türkiye veri tabanı (2009-2011)
OVERALL SURVIVAL
Overall Survival
1,0
On-line HDF
Hemodialysis
On-line HDF
Hemodialysis
Cum Survival
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
Log-rank: 48.3, p<0.001
0,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Months
 Ġki yıllık sağ kalım OL-HDF grubunda %88.5, HD grubunda %79.6
(p<0.001)
 OL-HDF ile tüm nedenli mortalite riskinde %37 azalma (p<0.001).
Düzeltilmiş Cox-regresyon analizinde (yaş, cinsiyet, diyabet, HD süresi, damar yolu, kan
akım hızı),
Asci G et al. unpublished data
Türkiye’de güncel durum (2012)
HD
HDF
Clinics Clinics
Mortality rate per 100-patient year
 13 HDF
 38 HD
kliniğinde
mortalite analizi
Mortality rate per 100-patient year
HDF kliniklerinde daha düşük mortalite
HD
Clinics
HDF
Clinics
11.3
8.1
 Ortalama replasman sıvısı hacmi 21.5 ± 2.2 L/session
 100-hasta yılında mortalite hızı HDF kliniklerinde 8.1, HD
kliniklerinde 11.3 (%28 daha düşük mortalite)
Acaba daha yüksek
replasman sıvısını
hedefleyen randomize
kontrollü bir
çalışmanın sonuçları
bu verileri doğrular mı
?
ESHOL (yüksek volüm HDF)
Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line
(On-Line Hemodiafiltration Survival Study)
Katalonya, İspanya
 Randomize-kontrollü çalışma, 906 HD hastası
 Online-HDF vs high-flux HD
 Birincil sonlanım. Tüm nedenli mortalite
 Ortalama izlem süresi 1.91 ± 1.10 yıl
 Ulaşılan ortalama replasman volümü 20.8- 21.8 L/seans
 HDF grubunda daha yüksek KAH (390 vs 380 ml/dk) ve diyalizat
akımı (553 vs 531 ml7dk)
Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97
ESHOL
 Yüksek volüm HDF ile daha iyi hasta sağkalımı
 Mortalitede %30 risk azalması (p=0.01)
Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97
ESHOL
Ġkincil sonlanımlar
 HDF ile KV mortalite riskinde %33 azalma
HDF ile inme-ilişkili mortalite riskinde %61 azalma
 HDF ile enfeksiyon-ilişkili mortalite riskinde %55
azalma
HDF ile hastaneye yatış riskinde %22 azalma
 HDF ile intradiyalitik hipotansiyon riskinde %28
azalma
Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97
Yüksek volümlü HDF
konvansiyonel hemodiyaliz tedavisi
alan hastalarda hasta sağkalımını
iyileştiren bir tedavidir.
Diyalizde zamanla değişen gündemler
Yaşam
kalitesi
Standart tedaviler
Kt/V
Reuse
Diyaliz süresi
Membranlar
Damar erişimi
1945
Hasta sağkalımı
Morbidite
Mortalite
Geçirgenlik
Su kalitesi
HDF
Sterilizasyon
yöntemi
Biyouyumluluk
1970
Parametreler
Maaliyet verimliliği
Maaliyet bilinci
1995
Kalite
2020(?)
Teşekkürler…
Maliyet
1 Seans Maliyeti
HD
HDF
HF Diyalizer
1
7,00 €
7,50 €
AV-SET
1
2,00 €
2,00 €
Replasman Seti
1
Fist. İğne/çift
1
0,52 €
0,52 €
HD Solüsyon 5 Lt.
1
1,40 €
1,40 €
Toz Bikarbonat
1
1,60 €
1,60 €
Replasman sıvısı filtresi *
1
TOPLAM
1,40 €
1,20 €
12,52 €
* Her cihazda 2 adet Rep. Sıvısı filtresine ihtiyac var.
Her filtre 100 seans ya da 3 ay kullanılmaktadır.
Fresenius Diasafe filtre satış fiyatı 60€+KDV'dir.
15,62 €
Download

Budak Mah.Turizm Alanı nazım imar plan değişikliğine yapılan