SLOVENSKÁ LEKÁRSKA SPOLOČNOSŤ
SLOVENSKÁ NEFROLOGICKÁ SPOLOČNOSŤ
Dialyzačná sekcia SNS
Sekcia detskej nefrológie SNS
34. kongres
Slovenskej nefrologickej spoločnosti
s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry - Horný Smokovec,
Grand Hotel Bellevue
19. – 21. október 2011
PROGRAM
ABSTRACTA
Organizačný a programový výbor
Prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. - prezidentka kongresu
MUDr. Pavel Krupicer
Doc. MUDr. Martin Demeš, PhD., MPH
MUDr. Pavol Dlhopolček, CSc.
Doc. MUDr. Barbara Grandtnerová, PhD.
MUDr. Eva Lacková, PhD.
Doc. MUDr. Adrián Okša, CSc.
Prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc.
Prof. MUDr. Peter Ponťuch, CSc.
MUDr. Robert Roland
Ing. Ingrid Bieliková
Mária Károlyová
Kontaktné adresy
Sekretariát kongresu
Slovenská lekárska spoločnosť - kongresové oddelenie
Ing. Ingrid Bieliková
Cukrová 3
813 22 Bratislava 1
Tel.: +421-02-5292 2019
Fax: +421-02-5292 2022
E-mail: [email protected]
Prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
Limbová 12
833 03 Bratislava 37
Tel.: +421-02-59370 137
Fax: +421-02-59370 598
E-mail: [email protected]
MUDr. Pavel Krupicer
FMC-dialyzačné služby, s.r.o., DS
Banícka 803/28
058 01 Poprad
Tel.: +421-052-7765 576; 7125 111 kl. 435
Fax: +421-052-7891 821
E-mail: [email protected]
Predbežný program kongresu
Streda 19. 10. 2011
14.30
14.00
16.30
17.30
18.30
-
19.30
16.00
17.30
18.15
19.30
19.30
Registrácia
Zasadnutie výboru Slovenskej nefrologickej spoločnosti
Odborný program
Plenárne zasadnutie Slovenskej nefrologickej spoločnosti
Otvorenie
Uvítací večer
Štvrtok 20. 10. 2011
08.00
08.30
12.30
13.00
14.00
-
18.00
13.00
13.30
14.00
18.30
20.00
Registrácia
Odborný program
Diskusia pri posteroch
Obed
Odborný program
Spoločenský večer
Piatok 21. 10. 2011
08.00
08.30
13.00
14.00
15.30
-
12.00
13.00
14.00
15.30
15.45
Registrácia
Odborný program
Obed
Odborný program
Záver
STREDA 19. 10. 2011
14.00 - 16.00 Zasadnutie výboru Slovenskej nefrologickej spoločnosti
16.30 - 17.30 DIALYZAČNÁ A TRANSPLANTAČNÁ AKTIVITA
Predsedajúci: M. Demeš (Bratislava)
D. Kuba (Bratislava)
16.30 - 16.50 Nefrologická aktivita v SR v roku 2010
M. Demeš (Bratislava)
16.50 - 17.10 Odberová a transplantačná aktivita v SR v rokoch 2009-2010
D. Kuba (Bratislava)
17.10 - 17.30 Register ERA-EDTA
V. Spustová (Bratislava)
17.30 - 18.15 Plenárne zasadnutie Slovenskej nefrologickej spoločnosti
18.30 - 19.30 OTVORENIE
Odovzdanie ocenení Slovenskej nefrologickej spoločnosti jubilujúcim členom
Prínos profesora MUDr. Jana Broda, DrSc., v oblasti hypertenzie
a nefrológie
M. Mydlík, K. Derzsiová (Košice)
19.30 Uvítací večer
ŠTVRTOK 20. 10. 2011
08.30 - 09.40 KLINICKÁ NEFROLÓGIA I
Predsedajúci: R. Ryšavá (Praha)
M. Mydlík (Košice)
08.30 - 08.45 Konečné produkty pokročilej glykácie (AGEs) a behy na dlhú
vzdialenosť
M. Mydlík, K. Derzsiová, K. Čebeková, M. Farkaš, B. Hvozdovičová
(Košice,Bratislava, Trebišov)
08.45 - 09.05 Co je nového v diagnostice a léčbě AL amyloidózy?
R. Ryšavá, Z. Potyšová (Praha)
09.05 - 09.20 Kardiálne biomarkery, echokardiografické parametre a mortalita
pacientov s chronickými chorobami obličiek
I. Valočiková, G. Valočik, B. Krištofová, R. Roland (Košice)
09.20 - 09.40 Rabdomyolýza
K. Furková, M. Šašinka, I. Topoľský (Bratislava)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3; 20 min: 15+5)
09.40 - 10.10 P r e s t á v k a
10.10 - 11.05 DIAGNOSTIKA GLOMERULOPATIÍ
Predsedajúci: K. Matoušovic (Praha)
M. Demeš (Bratislava)
10.10 - 10.25 Imunologická diagnostika glomerulonefritíd
A. Farkašová (Bratislava)
10.25 - 10.45 Poškodenie obličiek pri mnohopočetnom myelóme a iných monoklonových gamapatiách
V. Ballová (Bratislava)
10.45 - 11.05 Prínos morfologickej diagnostiky pre diagnózu glomerulopatií
P. Talarčík, D. Daniš, O. Nyitrayová, P. Gomolčák, M. Demeš
(Bratislava)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3, 20 min: 15+5)
11.05 - 11.30 P r e s t á v k a
11.30 - 12.30 Odborné sympózium sponzorované z edukačného grantu spoločnosti Amgen
„Môžeme správnou a efektívnou liečbou zlepšiť prežívanie dialyzovaných pacientov?“
Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava)
1. Vaskulárne kalcifikácie – mechanizmus vzniku a potenciálne
možnosti liečby
V. Spustová (Bratislava)
2. Liečba cinakalcetom a prežívanie hemodialyzovaných pacientov
T. Pasminka (Bojnice)
3. Súčasný stav v liečbe renálnej anémie ľudským rekombinantným erytropoetínom
P. Mizla (Košice)
12.30 - 13.30 DISKUSIA PRI POSTEROCH
Predsedajúci: K. Furková (Bratislava)
Z. Žilinská (Bratislava)
J. Rosenberger (Košice)
P1 Predoperačná príprava pacientov s chronickou obličkovou
chorobou a na dialyzačnej liečbe
G. Bernasovská (Bratislava)
P2 Nefrotoxicita kalcineurínových inhibítorov
M. Hamilton, Ľ. Finďová, A. Karaman, B. Rýchly (Bratislava)
P3 Detskí pacienti po vyšití Brickera a ich starostlivosť po transplantácii obličky
Z. Kizeková, J. Breza, Z. Žilinská, O. Červeňová (Bratislava)
P4 CKD 3 MBD - diabetická a nediabetická nefropatia
A. Klimentová, I. Ságová, A. Michaligová, I. Dedinská, V. Maňka,
A. Ježíková, D. Prídavková, J. Božeková, P. Makovický, J. Sadloňová, M. Mokáň (Martin)
P5 Možnosti typizácie proteinúrií pomocou rutinných biochemických metód
E. Ďurovcová, M. Toperczerová, D. Bertová (Košice)
P6 Rituximab po transplantácii obličky
Z. Žilinská, Z. Kizeková, M. Chrastina, J. Breza, S. Chreňová,
B. Rychlý (Bratislava)
P7 Homeostáza intracelulárneho vápnika u pacientov s chronickým ochorením obličiek: funkčnosť a expresia P2X7 purínových receptorov
I. Lajdová, V. Spustová, A. Okša, Z. Kaderjáková, D. Chorvát Jr.
(Bratislava)
13.00 - 14.00 O b e d
14.00 - 15.20 DIALÝZA I: Optimálna hydratácia dialyzovaného pacienta
Predsedajúci: R. Roland (Košice)
J. Boldizsár (Nové Zámky)
14.00 - 14.20 Optimálna hydratácia dialyzovaného pacienta - nedostatočný
súlad teórie a praxe
R. Roland (Košice)
14.20 - 14.35 Miera a spôsob individualizácie hydratácie dialyzovaného pacienta
s ohľadom na vek a kardiovaskulárny status
Z. Straussová, M. Bezák (Nitra)
14.35 - 14.50 Diagnostika optimálnej hydratácie dialyzovaného pacienta
J. Rosenberger, M. Majerníková, H. Vargová, M. Michrinová,
K. Kopčáková (Košice)
14.50 - 15.05 Porovnanie optimálneho postupu hydratácie u peritoneálne dialyzovaného a hemodialyzovaného pacienta
J. Šváč (Banská Bystrica)
15.05 - 15.20 Normotenzia u dialyzovaného pacienta - úloha pacienta a lekára
pri dosiahnutí tohto cieľa
J. Boldizsár, A. Gyuríková (Nové Zámky)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3; 20 min: 15+5)
15.20 - 15.45 P r e s t á v k a
15.45 - 16.45 Odborné sympózium sponzorované z edukačného grantu spoločnosti Abbott
„Význam selektívnej VDR aktivácie a nové farmakologické ciele“
Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava)
1. Nové farmakologické ciele v terapii diabetickej nefropatie
A. Okša (Bratislava)
2. Aktivátor receptora pre vitamín D: doterajšie vedecké poznatky
a nefrologická prax
J. Rosenberger (Košice)
3. Nové pohľady na proteinúriu u pacientov po obličkovej transplantácii
B. Grandtnerová (Martin)
16.45 - 17.00 P r e s t á v k a
17.00 - 18.30 TRANSPLANTÁCIA
Predsedajúci: B. Grandtnerová (Martin)
V. Teplan (Praha)
17.00 - 17.15 Vliv časné pohybové intervence na endoteliální progenitorové
buňky a tuk ve svalu po ledvinné transplantaci
V. Teplan, I. Králová-Lesná, A. Mahrová, J. Racek, M. Hájek,
M. Štollová (Praha, Plzeň)
17.15 - 17.30 Funkční adaptace transplantované ledviny
K. Matoušovic, J. Špatenka, J. Dušek, K. Vondrák, J. Janda, T. Seeman
(Praha)
17.30 - 17.45 Rekurencia glomerulonefritíd po transplantácii obličky
Z. Žilinská, M. Chrastina, Z. Kizeková, B. Rychlý, P. Talarčík,
O. Nyitrayová (Bratislava)
17.45 - 18.00 Prvé skúsenosti s metodikou ELISpot pri hodnotení imunitného
stavu pacienta po transplantácii obličky
B. Grandtnerová, N. Mäčková, K. Macháleková (Martin)
18.00 - 18.15 Odlišná regulácia dráhy pre NF-kappaB po indukcii králičími
antithymocytárnymi globulínmi po transplantácii obličky
M. Wohlfahrtová, I. Brabcová, E. Girmanová, O. Viklický (Praha)
18.15 - 18.30 Včasné potransplantačné obdobie u starších recipientov - analýza
centra
T. Baltesová, Ľ. Beňa, A. Jurčina, J. Rosenberger, E. Barlová,
S. Pitková, M. Dankovčíková, D. Ševcová, Š. Hulík, E. Tóth,
P. Zavacký, J. Blažejová, R. Roland, B. Grejtovská (Košice)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3)
20.00 Spoločenský večer
PIATOK 21. 10. 2011
08.30 - 09.50 ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA A OBLIČKY
Predsedajúci: P. Ponťuch (Bratislava)
A. Okša (Bratislava)
08.30 - 08.45 Hypertenzia a nefropatia pri stenóze renálnej artérie: konzervatívna alebo intervenčná liečba?
A. Okša (Bratislava)
08.45 - 09.05 Prediktory pozitívneho klinického efektu intervenčného riešenia
stenózy renálnej artérie
J. Maďarič (Bratislava)
09.05 - 09.20 Artériová hypertenzia – postupujeme pri liečbe správne?
M. Demeš (Bratislava)
09.20 - 09.35 Artériová hypertenzia u chronicky hemodialyzovaných pacientov
P. Ponťuch, K. Bobocká, D. Eisnerová, A. Lehotská (Bratislava)
09.35 - 09.50 Rezistentná hypertenzia u dialyzovaných pacientov so zameraním
na minoxidil
P. Makovický, A. Ježíková, A. Klimentová, M. Mokáň (Martin)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3; 20 min: 15+5)
09.50 - 10.15 P r e s t á v k a
10.15 - 10.45 Odborné sympózium sponzorované z edukačného grantu spoločnosti B. Braun Medical
„Na kvalite vody záleží“
Predsedajúci: V. Spustová (Bratislava)
1. Ultračistá voda – čo sa píše vo svete? - poznatky zo svetovej
literatúry
M. Demeš (Bratislava)
2. Vybrané rizikové aspekty úpravy vody pre HD a monitorovanie
jej kvality
F. Lopot (Praha)
3. Metódy a limity pre upravenú vodu
K. Šimo (Spišská Nová Ves)
10.45 - 11.45 KLINICKÁ NEFROLÓGIA II
Predsedajúci: P. Dlhopolček (Banská Bystrica)
E. Hirnerová (Bratislava)
10.45 - 11.00 Liečba venózneho tromboembolizmu u pacientov s ochoreniami
obličiek
E. Hirnerová, M. Kučera (Bratislava)
11.00 - 11.15 Nefrogénna systémová fibróza – stratégie na zníženie rizika použitia GBCA pri rozšírenom MRI s použitím kontrastnej látky
v nefrologickej praxi
Ľ. Polaščín, J. Šedá, J. Fekete (Bratislava)
11.15 - 11.30 Alternatívna liečba membránovej nefropatie so závažným nefrotickým syndrómom – kazuistika
B. Grandtnerová, R. Michalová, M. Horáková, I. Sámel, B. Škapcová
(Martin)
11.30 - 11.45 Rekurencia Wegenerovej granulomatózy 7 rokov po transplantácii
„en-block“ obličiek
J. Slatinská, J. Malušková, M. Bürgelová, O. Viklický (Praha)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3)
11.45 - 12.00 P r e s t á v k a
12.00 - 13.00 DIALÝZA II
Predsedajúci: P. Makovický (Martin)
T. Pasminka (Bojnice)
12.00 - 12.15 Liečba hyperlipidémie u dialyzovaných pacientov vo svetle
najnovších štúdií
T. Pasminka (Bojnice)
12.15 - 12.30 Zvýšené riziko terminálneho zlyhania obličiek u Rómov na Slovensku
G. Koľvek, K. Rosičová, J. Rosenberger, Ľ. Podracká (Košice)
12.30 - 12.45 Nová adjuvantní vakcína proti VHB pro dialyzované pacienty
J. Beran (Hradec Králové)
12.45 - 13.00 Liečba renálnej anémie metoxypolyetylénglykolom epoetínom beta
u hemodialyzovaných pacientov v SR - výsledky klinickej štúdie
ML 22405
P. Makovický (Martin)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3)
13.00 - 14.00 O b e d
14.00 - 15.30 VARIA
Predsedajúci: E. Lacková (Banská Bystrica)
K. Šebeková (Bratislava)
14.00 - 14.15 Testovanie nefrotoxicity i.v. podaných kyselinou olejovou pokrytých nanočastíc Fe3O4 na potkanoch
K. Šebeková, K. Simon Klenovics, A. Kebis, R. Kollárová, B. Izrael
Vlková, P. Celec, J. Hodosy, K. Volkovová (Bratislava)
14.15 - 14.30 Akútna a chronická intoxikácia lítiom
G. Bernasovská, A. Karaman, M. Demeš, A. Farkašová, M.Chrastina,
Š. Hrušovský (Bratislava)
14.30 - 14.45 Albumínová dialýza v liečbe hepatorenálneho syndrómu
I. Topoľský, K. Furková, M. Šašinka (Bratislava)
14.45 - 15.00 Liečba akútnej peritonitídy u detí s peritoneálnou dialýzou
M. Brndiarová, M. Antonyová, P. Bánovčin (Martin)
15.00 - 15.15 Kritériá viability obličky na transplantáciu
Ľ. Beňa, T. Baltesová, A. Jurčina, J. Rosenberger, J. Firment, J. Capková, M. Popovič, Š. Hulík, E. Tóth, P. Zavacký, J. Blažejová, V. Gomboš, R. Roland, B. Grejtovská (Košice)
15.15 - 15.30 Obličky, ktoré nikto nechce?
M. Chrastina, Z. Žilinská, B. Rychlý, P. Talarčík, J. Breza st.
(Bratislava)
Uvedený čas pre prednášku zahŕňa aj čas na diskusiu
(15 min: 12+3)
15.30 - 15.45 ZÁVER
Všeobecné informácie
Miesto konania
Vysoké Tatry - Horný Smokovec, Grand Hotel Bellevue****
Dátum konania
19. - 21. október 2011
Rokovací jazyk
Rokovacími jazykmi sú slovenčina a čeština
Pokyny pre prednášajúcich
Organizátori budú požadovať dôsledné dodržanie časového limitu prezentácie, pri
nerešpektovaní týchto pokynov odoberie predsedajúci prednášajúcemu slovo
Poster (šírka: 90 cm, výška: 120 cm) budete môcť vystaviť v určených priestoroch
hotela Grand Hotel Bellevue počas konania kongresu
Diskusia pri posteroch bude 20.10.2011 v čase od 12.30 - 13.30 hod.
Audiovizuálna technika
Data-video projektor
Registrácia
Streda:
Štvrtok:
Piatok:
19. 10. 2011
20. 10. 2011
21. 10. 2011
14.30 - 19.30
08.00 - 18.00
08.00 - 12.00
Registračný poplatok
Po 31. 8. 2011 a pri registrácii
40 EURO
Registračný poplatok je možné zaplatiť bankovým prevodom alebo pri registrácii
Číslo účtu: 4532-012/0200; VS: 111074/030
Názov účtu: Slovenská lekárska spoločnosť, VÚB Bratislava-mesto
Výstava
Súčasťou kongresu bude výstava firiem
Ubytovanie
Ubytovanie si zabezpečuje každý účastník kongresu individuálne
Stravovanie
V priebehu konania kongresu budú pre účastníkov zabezpečené kávové prestávky
Obedy si budú môcť účastníci kongresu zakúpiť v reštaurácii hotela Grand Hotel
Bellevue
Spoločenský program
19. 10. 2011 Uvítací večer – v priestoroch hotela Grand Hotel Bellevue od
19.30 hod.
20. 10. 2011 Spoločenský večer – v priestoroch hotela Grand Hotel Bellevue od
20.00 hod.
Ostatné
Kongres je zaradený do zoznamu kreditovaných podujatí SACCME
Potvrdenie o účasti si bude možné vyzdvihnúť v posledný deň kongresu pri
registrácii.
ABSTRACTA
15
16
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
NEFROLOGICKÁ AKTIVITA V SR V ROKU 2010
M. Demeš
I. interná klinika SZU, UN Bratislava
Úvod. Medicínske činnosti v oblasti nefrológie zaznamenávajú v posledných dvoch
desaťročiach prudké zmeny. Najväčší rozvoj je v časti liečby terminálneho zlyhania
obličiek – v dialyzačnej aktivite. Pomalší vývoj možno pozorovať v preddialyzačnej
aktivite a v transplantačnej aktivite. Pravidelným ročným sledovaním nefrologickej
aktivity možno hodnotiť aj trendy vývoja v jednotlivých segmetnoch.
Vlastná práca. V Slovenskej republike bolo v nefrologických ambulanciách dispenzarizovaných 160 517 pacientov, z toho 44 753 detí a adolescentov. Pacientov
v 5. štádiu CKD bolo 1661, z toho v priebehu roka bolo 721 zaradených do PDL.
Najpočetnejšiu skupinu tvorili pacienti s diabetickou nefropatiou. Z celkového počtu
25 366 bolo 389 detských pacientov. Z pohľadu veku bola najpočetnejšia šiesta
dekáda s počtom 8795. V čakacej listine bolo zaradených 493 pacientov a v roku
2010 bolo 156 pacientov odtransplantovaných. K 31.12.2010 bolo v SR 3044 pacientov liečených mimotelovou eliminačnou liečbou (MEL). Z tohto počtu bolo v programe PD 125 pacientov. Najpočetnejšou skupinou v MEL sú pacienti starší ako
70 rokov a najzastúpenejšou diagnózou je diabetická nefropatia. V SR sa používajú
všetky štandardné metódy MEL a zaznamenávame nárast počtu HDF.
Záver. V Slovenskej republike zaznamenávame spomalenie nárastu vo všetkých troch
segmentoch nefrologickej starostlivosti.. V ambulantnej, dialyzačnej ako aj v transplantačnej. V nasledujúcom období by bolo vhodné starostlivosť zvýšiť v segmente
preventívnej nefrológie a vo zvýšení počtu transplantovaných pacientov vo včasnom
období po zaradení do MEL.
17
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
ODBEROVÁ A TRANSPLANTAČNÁ AKTIVITA V SR V ROKOCH 2009-2010
D. Kuba
SCOT SZU, Bratislava
Program transplantácie orgánov v SR je, tak ako vo väčšine Európy, závislý na identifikácii a realizácii mŕtvych darcov. Táto skupina darcov je dominantná v transplantácii obličiek a jediná pre transplantácie srdca a pečene. V roku 2009 sa v SR odobrali
orgány od 86 mŕtvych darcov, v roku 2010 bol počet realizovaných mŕtvych darcov
91. V roku 2009 sa nepoužilo, z rôznych dôvodov, 15 odobratých obličiek v roku
2010 až 18. Najčastejšou príčinou je nevhodnosť orgánu na transplantáciu potvrdená
biopsiou. Neustále rastie priemerný vek darcov.
V roku 2009 sa uskutočnilo 153 a v roku 2010 157 transplantácií obličiek od mŕtvych
darcov. V roku 2009 sa transplantovali obličky od živého darcu 19 príjemcom v roku
2010 7 príjemcom. Tento program stagnuje a znižuje sa percentuálny podiel živých
darcov v programe.
Transplantácie srdca 2009 23, 2010 21, transplantácia pečene 2009 24, 2010 33.
Obidva programy sú stabilizované a v roku 2010 počet multiorgánových odberov
prekročil 50% všetkých odberov.
Čakacia listina na obličky má neustále klesajúce počty pacientov. V roku 2009 bolo
na konci roka 448 čakateľov, kým v roku 2010 len 388. Pretrvávajú problémy pri
výbere príjemcu, ktorý nie je schopný transplantácie aj keď v čakacej listine je aktuálny, čo predlžuje dobu studenej ischémie. S klesajúcim počtom pacientov sa
znižuje šanca na dobrú HLA kompatibilitu a v krvnej skupine (KS) AB je problém
nájsť vhodného príjemcu. Pre KS 0 sa zmenil výberový algoritmus a obličky od darcu
KS 0 sú transplantované len tejto KS a nie aj KS B ako doteraz. Dôvodom je vysoký
počet pacientov s KS 0 na čakacej listine.
Celkovo má transplantačný program dlhodobo stúpajúci trend s medziročnými
výkyvmi. Je potrebné trvale stimulovať identifikáciu darcov, doriešiť financovanie
transplantácie obličiek a zlepšiť aktualizáciu pacientov v čakacej listine.
18
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
PRÍNOS PROFESORA MUDr. JANA BRODA, DrSc.,
V OBLASTI HYPERTENZIE A NEFROLÓGIE
M. Mydlík1,2, K. Derzsiová1
1
IV. interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, 2Ústav experimentálnej
medicíny, Lekárska fakulta Univerzity P. J. Šafárika, Košice
Súhrn. Prvý autor tejto prednášky, ako jeden zo žiakov Prof. MUDr. Jana Broda,
DrSc, FRCP, na Slovensku, sa pokúsil v krátkom životopise opísať jeho komplikované
„curriculum vitae“. Menovaný bol jedným z najväčších svetových internistov, nefrológov a kardiológov, ktorí pôsobili v polovici 20. storočia v Európe a vo svete, a ktorý
mal počas pôsobenia v Prahe významný vplyv aj na vývoj nefrológie na Slovensku.
19
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
KONEČNÉ PRODUKTY POKROČILEJ GLYKÁCIE (AGEs) A BEHY NA
DLHÚ VZDIALENOSŤ
M. Mydlík1,2, K. Derzsiová1, K. Šebeková3, M. Farkaš4, B. Hvozdovičová4
1
IV.interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, 2Ústav experimentálnej
medicíny, LF UPJŠ, Košice, 3Ústav molekulárnej biomedicíny, LF Komenského Univerzity, Bratislava, 4BIOIM s.r.o., Trebišov
Úvod. AGEs sa tvorí exogénne (napr. pri varení) alebo endogénne pri normálnom
metabolizme a starnutím. Tvorba AGEs sa zvyšuje za patologických podmienok, napr.
pri oxidačnom strese. Cieľom štúdie bolo vyšetrenie AGEs a funkčného renálneho
nálezu (FRN) pred, tesne po a 2 dni po dvoch behoch.
Bežci a metódy. Bolo vyšetrených 13 dobre trénovaných bežcov (priemerný vek
47,8±11 r) počas 16,3 km behu a 9 trénovaných bežcov (priemerný vek 42,9±9 r)
počas 9,5 km behu. FRN bol vyšetrený u všetkých bežcov s použitím štandardných
biochemických metód, AGEs v plazme a produkt pokročilej oxidácie bielkovín
(AOPP) boli vyšetrené spektrofluorometrickými metódami a malondialdehyd (MDA)
v plazme spektrofotometrickou metódou.
Výsledky. Telesná hmotnosť u bežcov sa znížila o 1,7±0,4 kg po 16,3 km behu a o
1,2±0,5 kg po 9,5 km behu. Krvný tlak sa znížil po 16,3 km behu zo 14,5±1,6/9,5±0,9
na 12±2,0/9,3±1,4 kPa, p<0,01 a po 9,5 km behu zo 16,9±1,9/10,1±1,0 na
15,5±2,4/9,1±1,6 kPa, p>0,05. Proteinúria po 16,3 km behu bola 0,45±0,31 g/L
a 0,46±0,29 g/L po 9,5 km behu. Močovina a kreatinín v sére sa významne zvýšili
po oboch behoch (močovina: zo 6,05±1,8 na 6,84 ± 2,1 mmol/L, p<0,01 resp.
z 5,6±0,8 na 6,2±1,1 mmol/L, p<0,05; kreatinín: z 84,0±12,3 na 118,7±17,5 µmol/L,
p<0,01, resp. zo 74,7±10,2 na 95,9±13,5 µmol/L, p<0,05). Glomerulová filtrácia
(eGF) podľa MDRD sa signifikantne znížila po oboch behoch (16,3km: z 1,65±0,4
na 1,08±0,3 ml/s; 9,5 km: z 1,63±0,3 na 1,18±0,2 ml/s, p<0,01). Frakčná exkrécia
Na+ (FENa+) sa nevýznamne znížila po obidvoch behoch, FEK+ sa významne
zvýšila po 16,3 km behu (z 12,8±3 na 17,6±4%, p<0,01) a nevýznamne po 9,5 km
behu ( z 10,7±2 na 13,2±3 %, p>0,05). Nezistili sa významné zmeny v hodnotách
AGEs a AOPP v plazme pred a po behoch (AGEs: pred 283,8±64,6 a po 292,5±90,
1 AU, resp. pred 277,8±86 a po 286,7±71,9 AU, p>0,05; AOPP: pred 159,9±100,4
a po 133,9±65,7; resp. pred 151,7±58,7 a po 106,6±21,8 µmol/L, p>0,05). MDA
v plazme sa signifikantne znížil po obidvoch behoch (z 3,7±1,1 na 3,2±0,9 µmol/L,
p<0,01; resp. zo 4,5±1,5 na 3,6±1,2 µmol/L, p<0,05).
Záver. AGEs a AOPP u bežcov boli v referenčnom rozsahu a nezistili sa významné
zmeny počas obidvoch behoch. MDA v plazme, ukazovateľ oxidačného stresu, sa
významne znížil po behoch, významnejšie po 16,3 km behu. Zmeny vo FRN u bežcov
boli spôsobené dehydratáciou, bielkovinovým katabolizmom, rabdomyolýzou a inými
príčinami. Abnormality vo vyšetrených ukazovateľoch neboli prítomné alebo sa ich
hodnoty nelíšili od východzích, dva dni po behoch.
20
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
CO JE NOVÉHO V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AL AMYLOIDÓZY?
R. Ryšavá, Z. Potyšová
Klinika nefrologie, Univerzita Karlova, 1. LF a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha,
Česká republika
AL amyloidóza (amyloidosis light chain) je nejčastější paraproteinemickou nefropatií,
jejíž výskyt se zvyšuje s věkem. Kromě ledvin, kde se manifestuje jako nefrotický
syndrom, jsou často postiženými orgány srdce, játra a periferní nervový systém.
Rychlá diagnóza, která je založena na histologickém průkazu onemocnění, je nezbytným předpokladem včasného zahájení léčby. V současné době nám jak v diagnostice,
tak i v monitoraci léčby významnou měrou pomáhá stanovení volných lehkých
řetězců (FLC) v séru a moči. Kromě absolutních hodnot FLC je velmi důležité také
stanovení poměru mezi kappa a lambda FLC (k/l ratio) v séru. Normální hodnoty
poměru (0,26-1,65) se u nemocných s těžkým renálním onemocněním mění na
0,37-3,17. Největší senzitivitu (99%) pro diagnostiku AL amyloidózy má kombinace
vyšetření k/l ratio a imunofixace v séru. Pokles koncentrací FLC během léčby je
důležitým kritériem její úspěšnosti a dále také významným prognostickým faktorem
přežívání. 5leté přežívání nemocných, u kterých po léčbě došlo k poklesu koncentrace
FLC > 50% proti vstupním hodnotám, je dvakrát delší než u nemocných bez poklesu.
Přežívání nemocných s AL amyloidózou se v posledním desetiletí významně zlepšilo
zejména zásluhou zavedení nových léčebných protokolů. Kromě dnes již klasické
kombinace melfalan a dexamethazon jsou to léky blokující angiogenezi a navozující
apoptózu plazmatických buněk (thalidomid, lenalidomid, pomalidomid), či inhibitory
proteasomu (bortezomib). Slibně se jeví i výsledky studií, kde podávání siRNAs
(small interfering RNAs) do amyloidových depozit blokuje jejich další tvorbu.
Vysokodávkovaná chemoterapie následovaná autologní transplantací periferních
kmenových buněk je pak považována za standard pro určitou skupinu pacientů splňujících přísná výběrová kritéria.
21
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
KARDIÁLNE BIOMARKERY, ECHOKARDIOGRAFICKÉ PARAMETRE
A MORTALITA PACIENTOV S CHRONICKÝMI CHOROBAMI OBLIČIEK
I. Valočiková, G. Valočik, B. Krištofová, R. Roland
I. Interná klinika UPJŠ LF Košice, Kardiologická klinika VÚSCH a.s., a UPJŠ LF
Košice, FMC Košice
Úvod. Kardiovaskulárne komplikácie sú hlavnou príčinou smrti (40%) u pacientov
s CKD, u dialyzovaných pacientov je ich prevalencia omnoho vyššia. Riziko úmrtia
z kardiálnej príčiny je 3,5 až 50 krát vyššie u pacientov s CKD ako vo všeobecnej populácii. Ročná mortalita u pacientov s CKD tvorí 20-25%, z toho až 45% pripadá na
mortalitu z kardiálnych príčin. Nepriaznivé KV výsledky u pacientov s CKD sú spojené
so zvýšenými hodnotami špecifických kardiálnych biomarkerov. Nátriure-tické peptidy,
CRP a fibrinogén sú biomarkery, ktorých hodnoty korelujú s KV príhodami u pacientov
s CKD.
Materiál a metódy. Od roku 2006 sme vyšetrili a sledovali celkovo 95 pacientov (50
s CHRI v rozličnom štádiu podľa K/DOQI) a 45 jedincov na eliminačnej liečbe.
U všetkých chorých sme realizovali vyšetrenia kardiálnych biomarkerov (BNP, CRP,
fibrinogén), základné screeningové vyšetrenia (urea, kretinín, GF) a echokardiografické
vyšetrenie, s hodnotením nasledovaných parametrov: ejekčná frakcia ( EF), index masy
ľavej predsiene (LAVi), index masy ľavej komory (LVMi), diastolická funkcia (E/Em)
a deformácia ľavej komory - GLS (global longitudinal strain). Po 4,5 roka, v júni 2011
sme zisťovali prežívanie v oboch skupinách našich pacientov. Zároveň sme chceli zistiť
asociáciu vybraných echokardiografických, resp. humorálnych parametrov k dĺžke
prežívania. Za sledované obdobie (od septembra 2006 do júna 2011) zomrelo v skupine
CHRI 10 pacientov, zatiaľ čo v skupine chorých na eliminačnej liečbe zomrelo 20 osôb.
Pre nízku pitvanosť (len 6 zomrelých) hodnotíme mortalitu v oboch skupinách pacientov
ako celkovú. Pre každý zo sledovaných biomarkerov, ako aj vybraných echokardiografických parametrov sa použila Kaplan - Meierova analýza prežívania s log-rank
testovaním. Cox proportional hazard analýza sa aplikovala pri zisťovaní najsilnejšeho
prediktora prežívania.
Výsledky. V súbore pacientov s CHRI 2. - 4. št. K/DOQI sme pri zisťovaní vzťahu prežívania a sledovaných humorálnych ako aj echokardiografických parametrov zistili: pozitívnu koreláciu medzi EF ĽK (p = 0,0001) a GLS (p = 0,01) a dĺžkou prežívania
pacientov s CHRI a negatívnu koreláciu medzi LAVi a dĺžkou prežívania pacientov
s CHRI (p = 0,004). Všetky ostatné sledované parametre neboli štatisticky významné.
V skupine dialyzovaných chorých sme zistili negatívnu koreláciu medzi hodnotou BNP
(p = 0,003), CRP (p = 0,009) a fibrinogénu (p = 0,02) a dĺžkou prežívania HD pacientov.
Z echokardiografických parametrov bola štatisticky významná negatívna korelácia
medzi LVMi a dĺžkou prežívania HD pacientov (p = 0,05), a hraničná štatistická významnosť sa našla v zmysle pozitívnej korelácie medzi GLS a dĺžkou prežívania u HD
pacientov (p = 0,08). Najvýznamnejším prediktorom mortality v skupine CHRI (2.- 4.
K/DOQI) bola EF ĽK, jednoznačnú významnosťjednotlivého kardiálneho biomarkera
sme v predikcii mortality nedokázali. U HD pacientov bol najvýznamnejším prediktorom mortality CRP, v porovnaní s ostatnými sledovanými kardiálnymi biomarkermi.
Medzi jednotlivými echokardiografickými parametrami sme nenašli signifikantný
rozdiel v predikcii mortality u HD pacientov.
Záver. Stanovovanie kardiálnych biomarkerov, ako aj echokardiografické vyšetrenie
chorých s CKD, resp. jedincov na eliminačnej liečbe má význam pri predikcii kardiovaskulárnej morbidity, resp. mortality.
22
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
RABDOMYOLÝZA
K. Furková, M. Šašinka, I. Topoľský
Klinika pre deti a dorast A. Getlíka LF SZU, UN Bratislava
Súhrn. Rabdomyolýza je charakterizovaná rozpadom priečne pruhovaného (kostrového) svalstva a vedie k úniku obsahu svalových buniek, elektrolytov, myoglobínu
a ďalších bielkovín sarkoplazmy. Môže byť traumatická a netraumatická.
Príčin je veľa, od traumy, cez vyčerpávajúcu námahu, svalovú hypoxiu, genetické
poruchy, metabolické, endokrinné a elektrolytové poruchy až po dedičné choroby
svalov, choroby spojiva, infekcie, zmeny telesnej teploty a lieky či toxíny. V patogenéze je podstatné poškodenie myocytov s následnou hypovolémiou (presum vody
z plazmy do poškodených svalov), hyperkaliémiou (uvoľnenie K+ do cirkulácie),
metabolickou acidózou (uvoľnenie fosfátov a sulfátov), akútnou renálnou insuficienciou (nefrotoxicita bb. zložiek z myocytov) a disseminovaná intravaskulárna
koagulácia.
Renálne prejavy rabdomyolýzy sú charakterizované myoglobinúriou, pigmentovými
granulárnymi valcami a červenohnedým sedimentom v moči, výrazne zvýšenou
kreatinkinázou v sére, rýchlym vzostupom kreatinínu, oligúriou až anúriou a poruchou elektrolytov.
Po postavení diagnózy je dôležitá účinná liečba, ktorá spočíva v rýchlej náhrade
tekutín a alkalizácii moču. Predmetom sporu je liečba diuretikami, ale najčastejšie
sa používa Furosemid, ktorý čiastočne lieči i hyperkaliémiu, dôležitá je včasná
eliminačná liečba, liečba DIC, antioxidancia a liečba komparmentnového syndrómu
(fasciotómia).
Prognóza sa odvíja od závažnosti poškodenia obličiek a v pediatrii je nesmierne
dôležitá prevencia
pozor na nevyskúšané lieky.
23
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
IMUNOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA GLOMERULONEFRITÍD
A. Farkašová
I. interná klinika SZU, UN Bratislava, Nem. akad. L. Dérera, Bratislava
Glomerulopatie sú charakteristické prevažujúcim postihnutím glomerulov, ktoré najčastejšie rozdeľujeme na primárne a sekundárne Pri primárnych glomerulopatiách sú
v prvom rade postihnuté glomeruly, pri sekundárnych dochádza k poškodeniu
glomerulov ako následok celkového postihnutia organizmu. Ide o zápalové zmeny
vznikajúce aktiváciou imunitných mechanizmov. Proces je komplexný – za účasti
celulárnej aj humorálnej imunity. V rámci diferenciálnej diagnostiky však využívame
v súčasnosti stanovenie len niektorých zložiek. Najčastejšie ide o markery zápalu,
komplement, imunoglobulíny, autoprotilátky. Z autoprotilátok sú to najčastejšie
ANCA (pri Wegenerovej granulomatóze, Polyarteriitis nodosa), protilátky proti bazálnej membráne glomerulov (Goodpastureov syndróm), ANA, anti-ds-DNA (SLE),
antigliadínové protilátky (IgA GN), reumaoidný faktor (sek. MPGN). Z parametrov
komplemntu nás zaujíma prevažne C3-zložka (MPGN, SLE, IgA GN, MGN, ..).
Často bývajú zvýšené cirkulujúce imunkomplexy, ktoré nie sú špecifické ani pre jednu
GN. Z imunoglobulínov bývajú zvýšené IgA asi v 50% u IgA GN. Pri Nsy a dlhotrvajúcej nefrotickej proteinúrii dochádza zníženiu koncentrácie IgG v sére a zvýšeniu
v moči. Z ďaľších sú to vyšetrenia zamerané na dif. dg. vírusových hepatitíd,
kryoglobilinémii, atď.
Je dôležité, aby aspoň základné imunologické parametre boli súčasťou komplexného
nefrologického vyšetrenia. Nespoliehať sa na jeden negatívny výsledok, ale vyšetrenia
zopakovať s odstupom času.
24
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
POŠKODENIE OBLIČIEK PRI MNOHOPOČETNOM MYELÓME A INÝCH
MONOKLONOVÝCH GAMAPATIÁCH
V. Ballová
NOU, Bratislava
Mnohopočetný myelóm je ochorenie podmienené malígnou klonálnou proliferáciou
plazmatických buniek, ktoré produkujú monoklonálny imunoglubulín - paraproteín.
Typické pre toto ochorenie je postihnutie kostnej drene, skeletu vo forme osteolytických ložísk alebo difúznej osteoporózy a nezriedka rôzny stupeň poškodenia
obličiek. Renálna insuficiencia je prítomná v čase stanovenia diagnózy až u 20-40%
pacientov, v závislosti od definície renálnej insuficiencie. Poškodenie obličiek pri
myelóme a iných monoklonálnych gamapatiách je podmiené predovšetkým prítomnosťou nefrotoxických ĺahkých reťazcov.
Klinicky sa poškodenie obličiek pri monoklonálnych gamapatiách môže prejaviť vo
forme aktútnej renálnej insuficiencie, čo je nezriedka prvým prejavom myelómu
a vtedy sa ochorenie diagnostikuje. Poškodenie obličiek pri myelóme sa vyvíja postupne, u pacientov je prítomná rôzne intenzívna proteinúria a laboratórne známky
retencie dusíkatých látok. Kumulácia viacerých faktorov môže viesť k vývoju akútnej
renálnej insuficiencie. Medzi tieto faktory patrí – náhla progresia ochorenia, hyperkalciémia, dehydratácia, vysoké dávky kľučkových diuretík, hyperurikémia, infekcia,
užívanie nesteroidných antireumatík pri bolestiach skeletu, podanie kontrastnej látky
(CT vyšetrenie a pod). U časti pacientov môže byť dlhodobo prítomná asymptomatická proteinúria bez známok nefrotického syndrómu a bez významnej renálnej
insuficiencie S pribúdajúcim množstvom vylučovaných ľahkých reťazcov dochádza
k postupnému zhoršovaniu renálnych funkcií, čo môže byť potencované aj vyššie
uvedenými faktormi. Zriedkavejšie monoklonálne imunolgobulíny indukujú zmeny
v oblasti glomerulov, čo sa klinicky prejaví vo forme nefrotického syndrómu. Z patofyziologického hľadiska charakter poškodenia obličiek pri monoklonálnych gamapatiách závisí od vlastností monoklonálneho ľahkého reťazca. Najčastejšie je
nefropatia podmienená poškodením proximálneho a distálneho tubulu v dôsledku
precipitácie ľahkých reťazcov s Tamm-Horsfalovým proteínom, čo vedie k vzniku
odliatkovej nefropatie (myelómová oblička). Menej často nastáva poškodenie na
úrovni glomerulov, či už v dôsledku ukladania amyloidu pri AL-amyloidóze alebo
amorfných neamyloidových foriem ľahkých reťazcov pri tzv LCDD (light chain
deposition disease). U týchto pacientov v klinickom obraze dominuje obraz nefrotického syndrómu a biopsia obličky má kľúčovú úlohu pri objasnení jeho príčiny.
V rámci diferenciálnej diagnostiky renálnej insuficiencie či nefrotického syndrómu
sa zvyčajne myslí na častejšie príčiny, pričom monoklonálne gamapatie patria medzi
tie menej časté príčiny a tak prítomnosť monoklonálneho imunoglobulínu zostáva zo
začiatku často nerozpoznaná. Diagnóza mnohopočetného myelómu je preto nezriedka
stanovená pomerne neskoro, až vo fáze závažného orgánového poškodenia – či už sú
to patologické fraktúry skeletu alebo renálna insuficiencia s potrebou pravidelnej hemodialýzy. V súčasnosti používaná liečba mnohopočetného myelómu vedie k rýchlemu útlmu tvorby ľahkých reťazcov a následne u podstatnej časti pacientov
k čiastočnej či úplnej úprave obličkových funkcií. Včasná diagnostika a včas nasadená
účinná cytostatická liečba sú rozhodujúce faktory z hľadiska reverzibility obličkového
poškodenia u pacientov s mnohopočetným myelómom a iných monoklonálnych
gamapatiách.
25
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
PREDOPERAČNÁ PRÍPRAVA PACIENTOV S CHRONICKOU OBLIČKOVOU
CHOROBOU A NA DIALYZAČNEJ LIEČBE
G. Bernasovská
I. interná klinika SZU, UN Bratislava
V rámci predoperačnej prípravy pacientov s chronickou chorobou obličiek (Chronic
Kidney Disease, CKD) sa zameriavame na úpravu rizikových faktorov akútneho
poškodenia obličiek. Akútne zlyhanie obličiek na báze preexistujúcej CKD sa spája
so zvýšeným rizikom mortality, potrebou trvalej dialýzy a rizikom infekcie. Pri predoperačnom vyšetrení sa predpokladá schopnosť definovať päť štádií CKD. V našej
správe odporúčame postupy pred nekardiálnou operáciou podľa našich klinických
skúseností a podľa najnovšieho prehľadu z literatúry. Za najdôležitejšie pokladáme:
úpravu hypovolémie, udržiavanie prietoku krvi obličkami a perfúzneho tlaku,
prevenciu kontrastovej nefropatie, vyhýbať sa nefrotoxickým liekom a odstrániť
obštrukciu v močových cestách. Pacienti s CKD majú kardiovaskulárne, endokrinné,
metabolické a hematologické komplikácie. Hodnotenie kardiálneho rizika sa
vykonáva podľa návodov American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA). Pri CKD je porušená farmakokinetika liekov, ktoré sa používajú
v anestézii. Je potrebné sa vyhýbať opioidom - meperidin, pethidin a blokátorom nervovosvalového prevodu, ktoré majú predĺžený biologický polčas. Počas operácie
dialyzovaných pacientov mimoriadna pozornosť sa má venovať zachovaniu priechodnosti artériovenózneho prístupu.
Táto prehľadová práca bola publikovaná v Interná med., 11(5), 2011, s. 236-240.
26
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
NEFROTOXICITA KALCINEURÍNOVÝCH INHIBÍTOROV
M. Hamilton1, Ľ. Finďová1, A. Karaman1, B. Rýchly2
1
I. Interná Klinika SZU, 2Cytopathos, Bratislava
Kalcineurínové inhibítory cyklosporín a takrolimus majú napriek rozdielnemu biochemickému zloženiu mnoho spoločných charakteristík, ako je mechanizmus účinku,
klinická účinnosť a spektrum nežiadúcich účinkov. Používajú sa v liečbe transplantácii
parenchýmových orgánov už 20 rokov, ako dôležitá súčasť imunosupresívnych režimov. Zhoršenie renálnych funkcií spôsobené inhibítormi kalcineurínu je závažným
problémom pri imunosupresívnej liečbe transplantovaných pacientov. V súčasnosti
rozlišujeme akútnu a chronickú nefrotoxicitu kalcineurínových inhibítorov. Medzi
akútne prejavy patria akútna arteriolopatia, izometrická tubulárna vakuolizácia, trombotická mikroangiopatia. Chronická nefrotoxicita kalcineurínových inhibítorov
sa prejavuje inersticiálnou fibrózou, tubulárnou atrofiou, mediálnou arteriolárnou
hyalinózou, glomerulárnou kapsulárnou fibrózou, globálnou glomerulosklerózou,
fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou, hyperpláziou juxtaglomerulárneho
aparátu, tubulárnymi mikrokalcifikáciami.
V našej práci sme zhodnotili bioptické nálezy obličkového štepu u pacientov po transplantácii obličky, so zameraním na výskyt a formu chronickej nefrotoxicity
kalcineurínových inhibítorov.
27
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
DETSKÍ PACIENTI PO VYŠITÍ BRICKERA A ICH STAROSTLIVOSŤ PO
TRANSPLANTÁCII OBLIČKY
Z. Kizeková1, J. Breza2, Z. Žilinská2, O. Červeňová1
1
1. DK DFNsP LF UK, 2Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek
UNsP Bratislava
Úvod. Medzi najčastejšie príčiny chronickej renálnej insuficiencie u detských pacientov patria závažné vrodené vývojové chyby uropoetického traktu spojené
s obštrukčnými uropatiami. Pre častú poruchu funkcie močového mechúra a subvezikálnu obštrukciu je niekedy potrebná radikálna chirurgická intervencia
zabezpečujúca deriváciu moču formou ureteroileostómie sec. Bricker.
Pacienti a metóda. V sledovanom období na našej klinike sme mali v starostlivosti
9 pacientov s CHRI po vyšití Brickera. Z toho 5 bolo po transplantácíi obličky.
U troch detí sa jednalo o transplantáciu od živého darcu. Z toho u jedného pre závažnú
chirurgickú komplikáciu sa nepodarilo štep zachrániť. U všetkých ostatných bola
dobrá primofunkcia štepu, bez rejekčných epizód s dobrou toleranciou imunosupresie.
Ani u jedného pacienta sme nezaznamenali ataku pyelonephritídy a ich prežívanie je
porovnateľné s prežívaním ostatných pacientov.
Záver. Pri včasnej chirurgickej intervencíi derivácie moču sec. Bricker je možné spomaliť progresiu chronickej renálnej insuficiencie a tým oddialiť jeho aktívnu liečbu.
I po transplantácíi obličky v našom súbore je ich doba prežívania porovnateľná s prežívaním ostatných pacientov.
28
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
CKD 3 MBD -DIABETICKÁ A NEDIABETICKÁ NEFROPATIA
A. Klimentová, I. Ságová, A. Michaligová, I. Dedinská, V. Maňka, A. Ježíková, D.
Prídavková, J. Božeková, P. Makovický, J. Sadloňová, M. Mokáň
I. interná klinika, Univerzitná nemocnica, Martin
Cieľ. Minerálové a kostné abnormality ako systémová porucha sprevádzajú pokles
renálnych funkcií v priebehu progresie chronického ochorenia obličiek (chronic
kidney disease, CKD). Jedným z markerov minerálovo kostného metabolizmu je
intaktný parathormón (iPTH). Pre terminálne štádium obličkového ochorenia na podklade diabetickej nefropatie je charakteristický nález nízkej sérovej koncentrácie
iPTH oproti nediabetikom. Cieľom sledovania bolo zistiť rozdiel medzi koncentráciou
iPTH u pacientov s diabetickou a nediabetickou nefropatiou v CKD 3. štádia.
Metódy. V období od októbra do decembra 2010 sme vyšetrili sérový iPTH 78 pacientom s CKD v 3. štádiu. Porovnávali sme skupiny pacientov s diabetickou a nediabetickou nefropatiou. Súbory s diabetickou a nediabetickou nefropatiou tvorilo
35, resp. 43 pacientov. U pacientov s diabetickou nefropatiou sme stanovili hodnoty
glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c).
Výsledky. Výsledná priemerná hodnota iPTH bola v skupine diabetikov 75 pg/ml.
U pacientov s CKD 3. štádia bez diabetes mellitus bola priemerná hodnota iPTH
82 pg/ml. Rozdiel nebol štatisticky signifikantný (P value = 0,2166). Pacienti s diabetickou nefropatiou mali priemernú hodnotu HbA1c 7,1%. V podskupine pacientov
s diabetickou nefropatiou s nízkymi koncentráciami iPTH (pod 35 pg/ml) bol
priemerný HbA1c 8,19%.
Záver. Pacienti v našom súbore s CKD 3. štádia na podklade diabetickej nefropatie
mali nižšie priemerné hodnoty iPTH. Podskupina diabetikov s iPTH pod 35 pg/ml
mali horšie kompenzovaný diabetes mellitus. Z nášho sledovania vyplýva nutnosť
primeranej kompenzácie diabetu na udržanie odporučenej koncentrácie iPTH u pacientov s CKD 3. štádia.
29
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
MOŽNOSTI TYPIZÁCIE PROTEINÚRIÍ POMOCOU RUTINNÝCH
BIOCHEMICKÝCH METÓD
E. Ďurovcová1, M. Toperczerová2, D. Bertová1
1
Laboratórna diagnostika LABMED, a.s., Košice, 2Nefrologická klinika Logman,
a.s., Košice
Úvod. Včasná diagnostika a typizácia proteinúrie prispieva k rýchlejšej diagnostike
vyvolávajúcej príčiny a umožňuje včasnejší začiatok liečby ochorenia.
Cieľ. Porovnať efektivitu typizácie proteinúrie pomocou 3 metód: SDS-AGE,
imunofixácia a močovej exkrécie vybraných indikátorových proteínov stanovených
nefelometricky.
Metódy. U 70 nefrologických pacientov s kvantitatívnou proteinúriou od 200 – 13 200
mg/24 hod bola vykonaná typizácia proteinúrie pomocou exkrécie močových indikátorových proteínov - albumín, transferín, IgG, a1-mikroglobulín v mg/mmol kreatinínu (nefelometria, Bekman Coulter). Typ proteinúrie bol u 44 vzoriek porovnávaný
s výsledkami agarózovej SDS-elektroforézy močových bielkovín (Hydragel
SDS-AGE Proteinuria,Sebia) a u 40 vzoriek s výsledkami získanými pomocou elektroforézy a imunofixácie (protilátky proti nízko- a vysokomolekulovým bielkovinám
- Hydragel IF Sebia). Všetky 3 metódy boli realizované u 14 pacientov. Na 20
vzorkách bol porovnaný nález v zbieranom 24 hodinovom moči a jednorazovej
vzorke (druhý ranný moč).
Výsledky. Zhoda nálezu určeného pomocou exkrécie indikátorových proteínov
s SDS-AGE bola zistená v 40/44 (90,9%). Porovnanie s imunofixáciou sa zhodovalo
v 29/40 prípadoch (72.5%), pričom nesúhlasné nálezy boli najmä pri tubulárnych
proteinúriách.
Záver. Imunochemické metódy na stanovenie špecifických proteínov v moči priniesli
zlepšenie vo včasnej detekcii, prognostickom posúdení a monitorovaní ochorení
obličiek a močového traktu. Použitie niekoľkých indikátorových proteínov umožňuje
vo väčšine prípadov diferenciálnu diagnostiku proteinúrií a nahrádza časovo náročné
a pracné elektroforetické metódy (SDS-PAGE/AGE).
30
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
RITUXIMAB PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY
Z. Žilinská1, Z. Kizeková1, M. Chrastina1, J. Breza1, S. Chreňová2, B. Rychlý3
1
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek UNB; 2SZU v Bratislave;
3
Cytopathos, s.r.o. Bratislava
Úvod. Rituximab (RITUX) je chimérická monoklonálna protilátka anti-CD20, ktorá
vedie k deplécii B lymfocytov a zníženiu tvorby protilátok. V súvislosti s transplantáciou obličky (TO) bol RITUX použitý v desenzibilizácii imunizovaných pacientov,
pri prekonaní ABO bariéry, v liečbe protilátkami sprostredkovanej rejekcie (AMR),
v liečbe BKV nefropatie a niektorých glomerulonefritíd.
Metodológia. Prezentujeme skúsenosti s liečbou RITUX u pacientov po TO v období
1.1.2007 - 31.12.2010. Z celkového počtu 199 pac. sme použili RITUX u 18 pac.,
z toho u 15 pac. s AMR refraktérnou na liečbu intravenóznymi imunoglobulínmi
(IVIG) a výmenami plazmy (PF), 1x po ABO inkompatibilnej TO a u 2 pac.
s rekurenciou FSGS v štepe.
Výsledky. U pac. s AMR liečených RITUX sme zaznamenali stratu štepu 1x; kreat.
6 mes. po liečbe 154 umol/l (interval: 68-248) – nevýznamný rozdiel voči
„ne-RITUX“ skupine (p=0,21); infekčné komplikácie u 6 pac., neutropénia liečená
G-CSF (kolónie stimulujúci faktor) u 3 pac. V „ne-RITUX“ skupine (27 pac.) zlyhali
v dôsledku AMR 2 štepy; kreat. 6 mes. po liečbe 141 umol/l (interval: 100-260);
infekčné komplikácie u 13 pac., 2x neutropénia liečená G-CSF. U pacienta po ABO
inkomp. TO je funkcia štepu po 3 rokoch stabilizovaná, kreat. 176 umol/l. Jeden štep
s rekurenciou FSGS napriek liečbe PF a RITUX bez poklesu proteinúrie, zlyhal
2 roky po TO, 2. štep je 9 mes. po liečbe funkčný (kreat. 148 umol/l) s poklesom proteinúrie (3,4 1,2 g/zber).
Záver. RITUX sme použili ako záchrannú liečbu u pacientov s refraktérnou AMR.
Výsledky ukazujú, že podanie RITUX je účinnou a bezpečnou liečbou, ktorá môže
zachrániť štep. V našom súbore sme dosiahli úpravu funkcie štepov a parametre
porovnateľné so štepmi s AMR senzitívnou na liečbu IVIG+PF.
31
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
HOMEOSTÁZA INTRACELULÁRNEHO VÁPNIKA U PACIENTOV
S CHRONICKÝM OCHORENÍM OBLIČIEK: FUNKČNOSŤ A EXPRESIA
P2X7 RECEPTOROV
I. Lajdová1, V. Spustová1, A. Okša1, Z. Kaderjáková2, D. Chorvát Jr.3
1
Slovenská zdravotnícka univerzita, Lekárska fakulta; 2Univerzita Komenského,
Fakulta matematiky, fyziky a informatiky; 3Medzinárodné laserové centrum,
Bratislava
Úvod. Vápnikové ióny majú dôležitú úlohu v regulačných mechanizmoch buniek.
Chronické ochorenie obličiek (CKD) je stav zvýšenej koncentrácie intracelulárneho
vápnika. Koncentrácia cytosolového vápnika ([Ca2+]i) ako aj vápnikových rezerv je
signifikantne zvýšená už u pacientov v skorých štádiách CKD, tiež vstup Ca2+ do
buniek prostredníctvom katiónových kanálov – „calcium release activated calcium“
(CRAC) kanálov [Lajdova, I. et al. Nephrol. Dial. Transplant., 2009; 24: 3376-3381].
Poruchy vápnikovej signalizácie môžu byť spôsobené dysfunkciou a/alebo zmenou
expresie vápnikových a katiónových kanálov. Jedným z katiónových kanálov, ktoré
majú patofyziologický význam pri rozvoji renálnych ochorení sú P2X7 receptory.
Preto cieľom našej štúdie bolo sledovať zmeny funkčnosti a expresie P2X7 receptorov
v periférnych mononukleaárnych bunkách (PBMCs) u pacientov v skorých štádiách
CKD.
Materiál a metódy. Do štúdie bolo zaradených 20 zdravých dobrovoľníkov a 20 pacientov s CKD stupeň 2-3 podľa K/DOQI. [Ca2+]i bola meraná fluorescenčnou spektroskopiou použitím fluorescenčného indikátora Fluo-3. Funkčnosť P2X7 receptorov
bola sledovaná pomocou špecifických agonistov a antagonistov týchto receptorov,
expresia P2X7 receptorov prietokovou cytometriou s použitím značenej protilátky
anti-P2X7 (extracellular). Na vizualizáciu expresie membránových receptorov bola
použitá konfokálna mikroskopia.
Výsledky. Funkčnosť P2X7 katiónových kanálov ako aj ich pórov bola v porovnaní
so zdravými dobrovoľníkmi zmenená. Priepustnosť plazmatickej membrány prostredníctvom pórov P2X7 receptorov bola signifikantne zvýšená. V pokojovom stave boli
tieto receptory v PBMCs CKD pacientov čiastočne otvorené. Expresia membránových P2X7 receptorov bola tiež signifikantne zvýšená.
Záver. Prezentované výsledky demonštrujú: 1) zvýšený vstup Ca2+ prostredníctvom
P2X7 receptorov, 2) zmenenú funkčnosť „pore-forming“ P2X7 receptorov, 3) zvýšenú
expresiu P2X7 receptorov plazmatickej membrány u CKD pacientov. V štúdii bol
podaný dôkaz o účasti P2X7 receptorov na zmenenej homeostáze intracelulárneho
Ca2+ už v skorých štádiách CKD. V súčasnosti sa ukazuje, že normalizácia [Ca2+]i
by sa mohla dosiahnuť práve manipuláciou P2X7 receptorov.
Podporené grantom: VG SZU 19-90-07
32
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
OPTIMÁLNA HYDRATÁCIA DIALYZOVANÉHO PACIENTA - NEDOSTATOČNÝ SÚLAD TEÓRIE A PRAXE
R. Roland
Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius, Košice
Otázke optimálnej hydratácie v priebehu DDP sa už venovali stovky publikácií a nie
je pravdepodobný nárast nových poznatkov o dôvodoch zlyhávania liečebných postupov. Problémom je skôr komplexná aplikácia dostupných postupov a individualizácia v odôvodnených prípadoch. Doteraz najideálnejším zlepšením diagnostiky
hyperhydratácie je použitie BCM, na druhej strane však vedie k simplifikácii postupu
v zmysle hyperhydratácia - ultrafiltrácia, čo de facto znamená zameranie na príjem
a elimináciu vody. Nezameriavame sa na všetky príčiny zvýšeného príjmu,
zjednodušením je absolutizovanie podielu pacienta na hyperhydratácii v zmysle non
adherence jednoznačne psychickej genézy. Pocit smädu má fyziologické, patologické,
psychologické a sociálne premenné. Sekrécii cytokínov a ďalších mediátorov zápalu
sa venuje pozornosť väčšinou z iných dôvodov ako faktorom, ktoré urýchľujú stratu
reziduálnej diurézy. Je dokázané, že xerostómia sa zvýši až o 25 % po transplantácii
obličky. Pri riešení eliminácie neprihliadame na veľmi dôležitý faktor zachovania
reziduálnej diurézy. Po prechodnom období nadšenia z rôznych nátriových perdialyzačných kriviek sme sa vrátili len o čosi sofistikovanejšiemu prístupu ako v pionierskych časoch dialýzy. Algoritmus eliminácie pri edémoch väčšinou neprihliada
na stav ciev dolných končatín, mieru tekutín v tretích priestoroch, aktuálny subjektívny stav pacienta, aktuálny psychický stav pacienta, diabetu ako faktoru stupňujúcemu smäd, nehovoriac o zániku av fistúl. Cielená postupnosť ultrafiltrácie
(s výnimkou akútnych stavov) je zriedkavejší proces je ako sa zdá. Skutočnosť, že
nie každý pacient môže byť v každom období ultrafiltrovaný podľa guideline, je
prehliadaná alebo len vynútená okolnosťami.
33
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
MIERA A SPÔSOB INDIVIDUALIZÁCIE HYDRATÁCIE DIALYZOVANÉHO PACIENTA S OHĽADOM NA VEK A KARDIOVASKULÁRNY
STATUS
Z. Straussová, M. Bezák
FMC dialyzačné služby, Nitra
Úvod. K/DOQI guidelines v stati pre adekvátnosť dialýzy odporúčajú na úrovni dôkazov A optimalizáciu ultrafiltrácie hemodialyzovaného pacienta s cieľom dosiahnuť
euvolémiu a normotenziu. Liečebné opatrenia by mali zároveň zahŕňať aj edukáciu
pacienta a reštrikciu sodíka (nie viac ako 5g NaCl/deň) a tekutín a použitie diuretík.
Metódy. Autori analyzujú súbor 47 pacientov dialyzačného strediska, z toho 17 žien
a 30 mužov priemerného veku 61,4roka <25,85>. U každého pacienta bola stanovená
suchá hmotnosť pomocou BCM alebo empiricky (fyzikálne vyšetrenie, TK,
USG).Každý pacient bol preukázateľne poučený o nutnosti dodržiavať reštrikciu NaCl
a vody. V priebehu mesiacov jún – august 2011 bola vykonaná prierezová analýza so
zameraním na dosahovanie stanoveného cieľa.
Výsledky. 51% pacientov bez problémov dosiahlo po dialýze stanovenú hodnotu
suchej hmotnosti. 49% pacientov má problém - buď pre permanentne vysoké medzidialyzačné prírastky alebo pri nastavenej ultrafiltrácii mali pacienti významné objektívne alebo subjektívne udávané klinické ťažkosti. Autori súbor pacientov analyzujú
z hľadiska prítomnosti rôznych aj viacerých kardiovaskulárnych rizikových faktorov
(poruchy rytmu, nízka EF ĽK, chlopňová chyba, ICHS NYHA II-IV alebo prítomnosť
stentu, trvalá arteriálna hypotenzia, amputácia DK kvôli AS ischémii,diabetes mellitus). Ukázalo sa, že vek pacienta nie je z pohľadu miery ultrafiltrácie rizikovým faktorom (5 pacienti nad 80 rokov). Z pohľadu tolerancie dosahovania stanovenej suchej
hmotnosti je okrem prítomnosti KV komorbidity podstatným faktorom hlavne veľkosť
medzidialyzačného prírastku tekutiny. V skupine pacientov s prítomným aspoň jedným KV rizikovým faktorom, ktorí objektívne netolerovali nastavenú UF, malo až
79% z nich medzidialyzačné prírastky tekutiny vyššie ako 5% telesnej hmotnosti
u ≥50% dialýz.
Záver. K/DOQI guidelines pripúšťajú, že exaktné stanovenie suchej hmotnosti nie je
možné u každého pacienta. Existuje skupina pacientov, u ktorej napriek správne
stanovenej suchej hmotnosti je jej dosiahnutie problematické až nemožné. Snaha
dosiahnuť euvolémiu je potom spojená so znížením kvality života takéhoto pacienta
a s obavou podstúpiť dialyzačnú procedúru (8,5% pacientov sledovaného súboru).
34
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
DIAGNOSTIKA OPTIMÁLNEJ HYDRATÁCIE DIALYZOVANÉHO
PACIENTA
J. Rosenberger1, M. Majerníková1, H. Vargová2, M. Michrinová1, K. Kopčáková1
1
Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius Košice, 2VÚSCH Košice
Úvod. Okrem tradičných vyšetrovacích metód je dnes možné na určenie optimálnej
hmotnosti dialyzovaného pacienta použiť viacero pomocných vyšetrení, z ktorých má
najväčší prognostický význam echokardiografia (ECHOkg) a Body Composition
Monitor (BCM). Cieľom práce je preskúmať, či stav hydratácie meraný prístrojom
BCM dokáže predpovedať mortalitu hemodialyzovaných pacientov.
Metódy. Prístrojom BCM bol od apríla 2009 pravidelne sledovaný stav hydratácie
pacientov v dialyzačnom programe. Celkovo bolo vyšetrených 72 pacientov (34 žien,
priemerný vek 57±17 rokov). Coxovou regresnou analýzou bolo skúmané, či dehydratácia (relatívna hydratácia pod 0%), mierna hyperhydratácia (relatívna hydratácia
medzi 15% a 25%) a závažná hyperhydratácia (relatívna hydratácia nad 25%)
predikujú smrť pacienta. Sledované parametre ECHOkg: hypertrofia a dilatácia ĽK,
EF.
Výsledky. Dehydratácia zistená BCM je spojená so 16,1-násobne vyšším rizikom
smrti (95%CI 1,6-157,9), mierna hyperhydratácia s 13,4-násobne vyšším rizikom
smrti (95%CI 1,6-110,6) a závažná hyperhydratácia so 16-násobne vyšším rizikom
smrti (95%CI 1,8-140,1) v porovnaní s normálne hydratovanými pacientmi. Hyperhydratácia bola spojená s ECHOkg zistenou hypertrofiou ĽK.
Záver. Dehydratácia a hyperhydratácia dialyzovaného pacienta diagnostikovaná BCM
je spojená s výrazne zvýšeným rizikom smrti. Na hypertrofii ĽK sa podieľa hyperhydratácia aj hypertenzia, dilatácia ĽK je spôsobená hyperhydratáciou, a to aj bez
prítomnosti ICHS, resp. poklesu EF.
35
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
POROVNANIE OPTIMÁLNEHO POSTUPU HYDRATÁCIE U PERITONEÁLNE DIALYZOVANÉHO A HEMODIALYZOVANÉHO PACIENTA
J. Šváč
II. Interná klinika SZU, FNsP FDR, Banská Bystrica
Optimálna hydratácia peritoneálne dialyzovaného pacienta má v porovnaní s hemodialyzovaným pacientom niekoľko zásadných odlišností:
1. Je principiálne závislá na schopnosti pacienta určiť stav hydratácie vlastného
organizmu, a jeho znalosti na tento stav reagovať pomocou dostupných prostriedkov.
2. Semipermeabilnou membránou je peritoneum a možnosti regulácie transportu
tekutín sú determinované najmä jeho fyzikálnymi a biologickými vlastnosťami.
3. Stav peritonea sa mení v dôsledku používania peritoneálnych roztokov, ochorení
postihujúcich peritioneum a celkového stavu organizmu.
4. Na reguláciu transportu tekutín je využívaný najmä osmotický, resp. onkotický
tlak dialyzačného roztoku. Možnosti regulovať transport zmenami hydrostatického
tlaku sú pri peritoneálnej dialýze takmer nulové.
5. Hydratáciu organizmu je možno regulovať kontinuálne.
Autor sa v prednáške bližšie zaoberá jednotlivými horemenovanými rozdielmi.
Porovnáva výhody a nevýhody kontinuálneho (PD) a intermitentného (HD) prístupu.
Popisuje najčastejšie ochorenia peritonea vedúce k poruche transportu tekutín spolu
s možnosťami ich prevencie a liečby. Jednotlivé prípady sú doložené kazuistikami.
36
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
NORMOTENZIA U DIALYZOVANÉHO PACIENTA – ÚLOHA PACIENTA
A LEKÁRA PRI DOSIAHNUTÍ TOHTO CIEĽA
J. Boldizsár, A. Gyuríková
FMC-dialyzačné služby, Nové Zámky
Hypertenzia vyskytujúca sa u 50 – 80 % dialyzovaných pacientov je spôsobená
viacerými faktormi. Jedným z najvýznamnejších je hypervolémia (približne u 2/3 pacientov). Okrem zvýšeného intravaskulárneho objemu, zvýšeného srdcového výdaja,
sa na hypertenzii podieľa zvýšená systémová cievna rezistencia. Niektoré faktory sú
ovplyvniteľné lekárom, niektoré pacientom, v každom prípade je však najdôležitejšia
ich súčinnosť pri zvolenom liečebnom postupe s cieľom dosiahnuť normotenziu.
Autori uvádzajú schému liečby hypertenzie, vrátane kombinácie antihypertenzív,
sústreďujú sa na podiel úpravy optimálnej hmotnosti pri jej zvládnutí v súbore hypertenzných pacientov svojho pracoviska. Empirickým dôkazom významu zníženia
tekutinovej záťaže sú situácie, kedy pacient pre rôzne komplikácie má znížený
intravaskulárny objem, nedokáže dočasne porušovať tekutinový režim a dosiahne
normotenziu.
37
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
POSITIVE EFFECT OF EXERCISE TRAINING ON ENDOTHELIAL PROGENITOR CELLS AND MUSCLE FAT AFTER RENAL TRANSPLANTATION
V. Teplan1, I. Králová-Lesná2, A. Mahrová3, J. Racek4, M. Hájek5, M. Štollová1
1
Dept of Nephrol, Transplant Centre, Inst Clin Exp Medicine, Prague, 2Cardiovascular
research centre, Prague, Czech Republic, 3Faculty of Physical Educ and Sport,
Charles Univ Prague, 4Dept of Biochem, Charles Univ Pilsen, Czech Republic, 5Dept
of Computed Tomography and Magnetic Resonance, Inst Clin Exp Medicine, Prague,
Czech Republic
Cardiovascular complications are the leading cause in death of kidney transplant recipients related to endothelial dysfunction with reduced circulating endothelial progenitor cells (EPC).
EPC will be defined as mononuclear CD34+/CD45low+/KDR+ cells with determination of surface antigen expression (Beckman Coulter).
The aim of prospective cohort study was to asses the relationship between peripheral
EPC, plasma ADMA and fat in muscle mass examined by magnetic resonance (MRI
and MRS) in renal transplant patients after resistance aerobic exercise training.
For a period of 12 months we monitored 128pts (M 66/ F62, aged 45 – 74 yrs, BMI
> 27,5 kg/m2) after transplantation. Intervention involved controlled exercise regimen
(Rikli Jones, SF-36, Intervention) and standard immunosuppression was used.
EPC count in peripheral blood and MRI and MRS were performed at month 1. and
at month 12. than after. Control group consisted of 120 non-exercising Tx pts.
After this period, significant differences were found in plasma (month 1. vs month
12., t- test, ANOVA): EPC 1.150±660cells/ml vs 4.500±860cells/ml. ADMA 3.82
±0.42 vs 2.15±0.31 mmol/L, adiponectin 12.2 ±4.7 vs 24.5±7.2 mmol/mL, all
p < 0.01.
MRI and MRS examinations confirmed reducing of muscle fat from 43% ±11% to
24%±7% in calf area, p<0.01.
Renal function was stabilized (GFR 65±14mL/min) and BMI was not significantly
changed.
In conclusion, early exercise was associated with increase of EPC and adiponectin,
decrease of ADMA and reducing of fat in muscles. This regimen may decrease the
cardiovascular risk after renal transplantation.
The study was supported by Grant IGA MS 10529-3/2009
38
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
FUNKČNÍ ADAPTACE TRANSPLANTOVANÉ LEDVINY
K. Matoušovic1,2, J. Špatenka2, J. Dušek3, K. Vondrák3, J. Janda3, T. Seeman3
1
Interní klinika, 2Transplantační centrum FN Motol a 3Pediatrická klinika UK 2. LF
a FN Motol, Praha, Česká republika
Východisko. Význam množství transplantovaného (TPL) parenchymu ledviny na
vývoj funkce není dostatečně znám. Předpokládá se, že čím větší množství
parenchymu transplantujeme, tím vyšší bude funkce TPL ledviny. V klinické transplantaci nevíme, kolik nefronů transplantujeme. Vyházíme tedy z předpokladu, že
funkční zdatnost ledvinového parenchymu je úměrná jeho objemu či hmotnosti.
Cíl. V retrospektivní studii u 57 transplantovaných dětí ve věku 3,1 až 18,9 roků
(12,5±3,9; průměr±SD), o tělesné hmotnosti 12,9 až 85,0 kg (37,1±15,4) jsme pomocí
Schwartzovy formule spočetli odhadnutou (eGFR) a absolutní (absGFR) glomerulární
filtraci, a to při propuštění z nemocnice po TPL, za 1 rok po TPL a při poslední
kontrole (1,5 až 11,7 roků po TPL; 5,42±2,42)). eGFR i absGFR jsme korelovali s
indexem: hmotnost dárce dělená hmotností příjemce (D/P; poměr činil 0,64 až 5,23),
s hmotností dárce a s hmotností, tělesným povrchem a věkem příjemce. Vycházeli
jsme z poznatku o přímé korelaci mezi hmotností jedince a hmotností ledviny. Věk
dárců byl 11 až 52 roků (31,3±11,9).
Výsledky. Prokázali jsme významnou korelaci mezi D/P a eGFR ve všech sledovaných časových obdobích (r = 0,6064, P<0,001 při propuštění; r = 0,5599,
P<0,001 za 1 rok po TPL; r = 0,3048, P<0,05 na konci sledování). Za použití mnohotné lineární regrese jsme však zjistili, že tento vztah byl ve všech sledovaných
obdobích významně ovlivněn jen hmotností příjemce, ale jen nepatrně až zanedbatelně hmotností dárce. Dominantní vliv tělesné velikosti příjemce na úroveň funkce
TPL ledviny byl prokázán i úrovní absGFR, která nekorelovala s indexem D/R ani
s hmotností dárce, ale korelovala s tělesným povrchem, hmotností a věkem příjemce.
Dále jsme pozorovali tendenci k nižší GFR s vyšším věkem dárce při propuštění a za
1 rok po TPL; statistické významnosti však tento vztah nabyl až na konci sledování
(P<0,05).
Závěr. Poměr D/R není užitečným parametrem pro vývoj funkce TPL ledviny u dětí.
Ta je ovlivněna především velikostí (a tudíž metabolickými nároky) organizmu dítěte.
Ukázali jsme, že i při dárcovství od osob středního věku byla eGFR v nepřímém
vztahu k věku.
Podpořeno Výzkumným záměrem MSM 0021620819
39
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
REKURENCIA GLOMERULONEFRITÍD PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY
Z. Žilinská1, M. Chrastina1, Z. Kizeková1, B. Rychlý2, P. Talarčík2, O. Nyitrayová2
1
Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek UNB, 2Cytopathos s.r.o.,
Bratislava
Úvod. Glomerulonefritída (GN) je primárnou príčinou terminálneho zlyhania
obličiek u viac ako 50% pac. liečených transplantáciou obličky (TO). Rekurencia
GN (r-GN) postihnuje 6,0 - 19,4% pac. po TO. Rekurencia GN je spojená s vyšším
rizikom zlyhania štepu.
Pacienti a metódy. Sledovali sme výskyt r-GN a odpoveď na liečbu u pacientov,
ktorí úspešne podstúpili TO v období od 1.1.2007 do 31.12.2010. V diagnostike
r-GN sme vychádzali z anamnézy, močového nálezu, vyšetrenia autoprotilátok
a biopsie štepu.
Výsledky. Z celkového počtu 173 pac. sme biopticky potvrdili GN u 9 pac. (5,2%).
4x išlo o pravú rekurenciu, u 5 pac. bol v anamnéze údaj o inej príčine renálneho
zlyhania (2x biopticky TIN kombinovaná s možnou GN, 3x iná príčina biopticky
neoverená). U ďalších 4 pac. (2,3%) predpokladáme GN v štepe na základe
pozitívneho močového nálezu (mikroskopická hematúria) po vylúčení infekcie
a urologickej príčiny. Najčastejšou biopticky dokázanou GN v štepe bola IgA nefropatia (5 pac.), u 3 pac. sme zistili rekurenciu FSGS, 1x rekurenciu Wegenerovej
granulomatózy v štepe. Základom liečby boli ACE-I a/alebo blokátory AT2 receptorov, podľa typu GN, výšky proteinúrie a funkcie štepu aj bolusy kortikosteroidov,
imunoglobulíny, výmeny plazmy a rituximab. Zlyhanie štepu sme zaznamenali
u 1 pac. so skorou rekurenciou FSGS s proteinúriou 15 g/zber už v 1. týždni po TO.
Záver. V našom súbore korešponduje prevalencia r-GN s údajmi v literatúre. Za
kľúčové považujeme rozpoznanie skutočnej príčiny zlyhania natívnych obličiek,
rýchlu diagnostiku ochorenia po TO a adekvátnu liečbu. V prípade zlyhania štepu
v dôsledku r-GN je pravdepodobnosť rekurencie GN po retransplantácii vyššia, ako
pri prvej TO a je obvykle spojená s horšou prognózou.
40
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
PRVÉ SKÚSENOSTI S METODIKOU ELISpot PRI HODNOTENÍ IMUNITNÉHO STAVU PACIENTA PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY
B. Grandtnerová1, N. Mäčková2, K. Macháleková3
1
Transplantačné centrum, Univerzitná nemocnica Martin, 2Martinské centrum
imunológie, 3BB Biocyt
ELISpot (Enzyme Linked Immunosorbent Spot assay) je metodika umožňujúca
stanoviť aj nízke početnosti cytokíny produkujúcich T lymfocytov, v našom prípade
interferónu (IFN) gama.
Metodika. Lymfocyty príjemcu sme napipetovali na ELISpotovú platničku, ako stimulačné bunky sme použili uchované lymfocyty darcu alebo tretej strany inkubované
s mitomycínom C. Počas následnej spoločnej inkubácie sa cytokíny produkované
jednotlivými bunkami naviazali na primárne protilátky na platničke. Po zviditeľnení
reakcie sme odčítali jednotlivé spoty, v našom prípade manuálne pod mikroskopom.
Vyšetrenie sa obvykle robilo v tripletoch až kvadrupletoch. Celá metodika trvala do
48 hod.
Súbor. Spolu bolo vyhodnotených 15 pacientov po transplantácii obličky, z toho 8
so stabilnou funkciou štepu, 4 s akútnou biopticky verifikovanou T bunkovou rejekciou a traja s BK nefropatiou.
Rozdiely medzi mediánmi počtu spotov boli porovnávané neparametrickým KruskalWallisovým a Mann Whitneyho testom.
Výsledky. Počet spotov pre IFN gama zreteľne odlíšil skupinu pacientov s BK
vírusovou nefropatiou (medián 5, rozsah 2-12), pacientov so stabilnou funkciou štepu
(medián 16, rozsah 11- 47) a pacientov s akútnou T bunkovou rejekciou (medián
135, rozsah 26 - 282), p < 0,01.
Závery. Informácia získaná vyšetrením lymfocytov príjemcu stimulovanými lymfocytmi darcu pomocou ELISPOTu pre IFN gama umožnila odlíšiť skupinu pacientov
s adekvátnou imunosupresiou (stabilná funkcia štepu), nedostatočnou imunosupresiou
(skupina akútnej T bunkovej rejekcie) a nadmernou imunosupresiou (skupina BK
nefropatie). Po ďalšom validovaní na väčšom počte pacientov môže ELSIPOT pre
IFN gama predstavovať dôležitý surrogate marker intenzity a adekvátnosti imunosupresie.
Vyšetrenie bolo podporené grantom MZ č. 2006/04-MFN-02
41
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
ODLIŠNÁ REGULÁCIA DRÁHY PRE NF-KAPPAB PO INDUKCII
KRÁLIČÍMI ANTITHYMOCYTÁRNYMI GLOBULÍNMI PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY
M. Wohlfahrtová1,2, I. Brabcová2, E. Girmanová2, O. Viklický1,2
1
Klinika nefrologie, Transplantcentrum, Institut klinické a experimentální medicíny,
Praha, Česká republika, 2Transplantační laboratoř, Institut klinické a experimentální
medicíny, Praha, Česká republika
Úvod. Indukčná liečba je spojená s výbornými krátkodobými výsledkami transplantácie obličky. Cieľom našej práce bolo vyšetriť transkriptom štepu obličky po úspešnej
indukčnej liečbe 2 rôznymi králičími antithymocytárnymi globulínmi.
Metodológia. Metódou kvantitatívnej real-time RT-PCR (2-ssCt) sme vyšetrili
expresiu 376 génov, ktoré sa zúčastňujú tolerancie, zápalu, T a B lymfocytárnej imunitnej odpovede a apoptózy v štepe obličky so stabilnou renálnou funkciou a normálnym nálezom v protokolárnej biopsii. Pacienti vo vysokom imunologickom riziku
(PRA > 50%) dostali indukčnú liečbu Thymoglobulinom (n=10) alebo ATG-Fresenius
(n=5). Pacienti s nízkym imunologickým rizikom (PRA < 20%) nedostali indukčnú
liečbu a slúžili ako kontrolná skupina (n=9).
Výsledky. Transkripčný profil vyšetrených génov v transplantovanej obličke po
indukcii Thymoglobulinom sa líšil od ATG-F v 18 génoch. V skupine po indukcii
Thymoglobulinom sme pozorovali nižšiu aktivitu dráhy pre NF-kappaB (TLR4,
MYD88, CD209), nižšiu expresiu génov zúčastňujúcich sa kostimulácie (CD80,
CTLA4), apoptózy (NLRP1), chemoatrakcie (CCR10), and funkcie dendritických
buniek (CLEC4C). Hierarchická klastrová analýza ukázala, že transkripčný profil
Thymoglobulinovej skupiny sa líši od ATG-F a je podobný kontrolnej skupine bez
indukcie.
Záver. Aj napriek normálnej morfológii v protokolárnej biopsii 3 mesiace po transplantácii obličky je intrarenálny transkriptom po indukcii rôznymi antithymocytárnymi globulínmi odlišný. U vysokorizikových pacientov po indukcii
Thymoglobulinom sme našli transkriptom identický s nízkorizikovou skupinou bez
indukcie. Nižšia aktivita dráhy pre NF-KB po indukcii Thymoglobulinom in vivo by
mohla vysvetľovať klinický úspech tejto liečby.
42
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
VČASNÉ POTRANSPLANTAČNÉ OBDOBIE U STARŠÍCH RECIPIENTOV
- ANALÝZA CENTRA
T. Baltesová, Ľ. Beňa, A. Jurčina, J. Rosenberger, E. Barlová, S. Pitková,
M. Dankovčíková, D. Ševcová, Š. Hulík, E. Tóth, P. Zavacký, J. Blažejová, R. Roland,
B. Grejtovská
Transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice L. Pasteura, Košice
Úvod. Transplantácia obličky (KTx) je dostupná pacientom bez vekového
obmedzenia. Podľa publikovaných štúdií majú príjemcovia obličky starší ako 60
rokov vyššiu pooperačnú mortalitu v porovnaní s mladšími pacientmi, avšak registrujeme u nich zároveň lepšie dlhodobé prežívanie v porovnaní s pacienti staršími ako
60 rokov na čakacej listine a to aj v prípade KTx od darcu s rozšírenými kritériami
(ECD). Komplikácie v potransplantačnom období predikujú najmä komorbidity
príjemcov.
Autori predkladajú analýzu včasného potransplantačného priebehu u 49 recipientov
starších ako 60 rokov transplantovaných v Transplantačnom centre UNLP Košice
v období rokov 2006-2010 a porovnanie nástupu funkcie štepu a výskytu akútnych
rejekcií s ich výskytom u príjemcov mladších vekových skupín. Porovnanie základných charakteristík je v tabuľke.
nástup funkcie štepu
vek / počet
19-39 r. n=81
40-59 r. n=170
≥60 r. n=49
včasný
72%
67%
59%
oneskorený
25%
28%
39%
afunkcia
3%
5%
2%
ECD
akútne rejekcie
12%
23%
35%
27%
34%
22%
Výsledky. Perioperačné komplikácie sa vyskytli u 22% pacientov vo všetkých
skupinách. Do 3 mesiacov po KTx zomreli s funkčným štepom 6 pacienti starší ako
60 r. a 4 pacienti vo veku 40-59 r., najčastejšie z kardiovaskulárnych príčin. Priemerná
doba čakania na KTx nebola v sledovanej skupine dlhšia - 37,2 mesiacov vs. 45,8
(príjemcovia 40-59 r.) resp. 32,3 mesiacov (príjemcovia 19-39 r.).
Záver. Výskyt komplikácií včasného potransplantačného obdobia je porovnateľný
s literárnymi údajmi, riziko včasného úmrtia možno ovplyvniť starostlivejšou
prípravou príjemcov.
43
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
HYPERTENZIA A NEFROPATIA PRI STENÓZE RENÁLNEJ ARTÉRIE:
KONZERVATÍVNA ALEBO INTERVENČNÁ LIEČBA?
A. Okša
LF SZU, Bratislava
V predchádzajúcich randomizovaných štúdiách u pacientov s aterosklerotickou stenózou renálnej artérie (ARAS) sa väčšinou nenašli významné rozdiely medzi renoangioplastikou (bez stentu) a medikamentóznou liečbou v účinku na krvný tlak
a glomerulovú filtráciu (GF). Ani nedávno publikované výsledky štúdií STAR
a ASTRAL, v ktorých sa použila technika stentu, však nepotvrdili predpokladané
výhody revaskularizácie: tempo poklesu GF a kontrola krvného tlaku boli v intervenčnej aj konzervatívne liečenej skupine (antihypertenzíva + statíny) porovnateľné.
Na druhej strane boli obe sledovania podrobené kritike pre viaceré metodické nedostatky, najmä zaradenie pacientov s hemodynamicky nevýznamnou unilaterálnou
stenózou a/alebo normálnou GF, u ktorých intervencia situáciu veľmi pravdepodobne
nezlepší, resp. medikamentózna liečba nezhorší. V predikcii zlepšenia GF po revaskularizácii nepriniesli tieto štúdie zásadne nové poznatky: jednoduchý neinvazívny test,
ktorý by spoľahlivo odlíšil potenciálne reverzibilné ischemické poškodenie obličky
za stenózou od neischemického, stále chýba. Výber pacientov na revaskularizáciu
musí byť preto prísne individualizovaný, najlepšie v úzkej spolupráci nefrológa
a intervencionistu. Kým nebudú známe výsledky metodicky lepšie pripravených randomizovaných štúdií (CORAL), možno vychádzať z odporúčaní American College
of Cardiology/American Heart Association (2006), ktoré predpokladajú benefit
intervenčného riešenia len u pacientov s hemodynamicky významnou (>70%) ARAS
a súčasne prítomnou 1) progresiou CKD pri bilaterálnej stenóze, resp. stenóze
solitárnej obličky, 2) rezistentnou, akcelerovanou alebo malígnou hypertenziou, alebo
3) inak nevysvetleným chronickým srdcovým zlyhávaním, resp. akútnym pľúcnym
edémom.
44
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA – POSTUPUJEME PRI LIEČBE SPRÁVNE?
M. Demeš
I. interná klinika SZU, UN Bratislava
Úvod. Čo bolo skôr, vajce alebo sliepka? Podobnú otázku si môžeme klásť pri poškodení funkcie obličiek hypertenziou. Poškodila hypertenzia obličkovú funkciu, alebo
artériová hypertenzia (AH) je vyvolaná nefropatiou? O čom nie sú pochybnosti je
fakt, že AH patrí ku najpotentnejším faktorom progresie chronickej obličkovej
choroby (CKD).
Arteriálna hypertenzia sa vyskytuje takmer u 80-90% pacientov začínajúcich dialyzačnú liečbu a väčšinou je už sprevádzaná orgánovým poškodením. V 3. až 5. štádiu
CKD je výskyt artériovej hypertenzie takmer pravidlom. Z týchto pacientov menej
ako tretina má AH dobre kontrolovanú. Nedostatočne kontrolovaná artériová hypertenzia je hlavnou príčinou hypertrofie ľavej komory a kardiovaskulárnej morbidity
a mortality. Pacienti s CKD majú asi 3,5-krát vyššie riziko úmrtia v porovnaní
s pacientmi rovnakého veku bez CKD.
Vlastná práca. V rámci vlastného pozorovania neselektovanej populácie bolo vyšetrených 6655 náhodných respondentov. Za štandardných podmienok im bol odmeraný
TK. Z celého súboru iba 23% malo TK normálny. Z ostatných respondentov 39%
malo TK zvýšený, 28% tlak vysoký a 10% veľmi vysoký.
V práci dávame odporúčania na stratifikáciu pacientov s podozrením na sekundárny
pôvod AH a diagnostické postupy na jej zatriedenie. V prípade už začatej antihypertenzívnej liečby odporúčané pravidlá a prípravu správnej diagnostiky sekundárnej
AH.
Záver. Správna a včasná diagnostika sekundárnych foriem AH môže pripraviť dobré
podmienky na kauzálnu liečbu. Odstránením príčiny AH sa môže TK upraviť k norme,
prípadne sa významne zredukuje antihypertenzívna liečba.
45
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA U CHRONICKY HEMODIALYZOVANÝCH
PACIENTOV
P. Ponťuch1, K. Bobocká1, D. Eisnerová2, A. Lehotská2
1
IV. interná klinika LFUK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, 2Dialyzačné stredisko - Fresenius Medical Care, Petržalka, Bratislava
Artériová hypertenzia je veľmi častá u pacientov s chronickými obličkovými
chorobami v 5. štádiu liečených hemodialýzou (HD). V patogenéze hypertenzie sa
tu uplatňujú viaceré mechanizmy: zväčšenie extracelulárneho objemu pri nadbytku
nátria a vody, zvýšená aktivita vazokonstriktorov (sympatikus, angiotenzín II,
endotelín), znížená aktivita vazodilatátorov (oxid dusnatý, kiníny, atriálny nátriuretický peptid), štrukturálne zmeny (arterioloskleróza, zvýšená tuhosť artérií) a liečba
erytropoetínom. Počas HD sa krvný tlak (TK) môže výrazne znížiť pri hemodynamickej nestabilite, alebo výrazne zvýšiť pri hypertenznej reakcii.
V štúdii HEMO sa zistil vzťah medzi ultrafiltráciou (UF) nad 2,5 kg a zvýšeným
TKs, TKd pred HD a vzťah medzi ultrafiltráciou pod 2,5 kg a zvýšeným TKs, TKd
po HD. Rizikovými faktormi pre zvýšený TKs pred a po HD boli diabetes a vyšší
vek, kým pre zvýšený TKd pred a po HD to bol nižší vek.
Súbor chronicky HD pacientov sme rozdelili na skupinu A so vstupným stredným
tlakom <100 mmHg (n=25) a skupinu B so vstupným stredným tlakom ≥100 mmHg
(n=25). V normotenznej skupine A bol významný vzťah medzi UF a rozdielom TKs
od začiatku po koniec HD (p<0,05).
24-hodinovým ambulantným monitorovaním TK (ABPM) sa dajú zistiť v medzidialyzačných obdobiach zmeny TK poukazujúce na vyššie kardiovaskulárne riziko:
neprimerane vysoký alebo nízky TK, neprítomnosť poklesu TK počas spánku alebo
nočná hypertenzia. Počas ABPM sme zistili pokles TKs v noci v oboch skupinách,
pritom v skupine B sa aj v noci udržiaval vyšší TKs ako v skupine A (p<0,01).
V skupine A bol TKd pomerne stabilný cez deň i v noci, kým v skupine B sa TKd
v noci významne znížil (p<0,01) a dosiahol hodnoty porovnateľné so skupinou A.
Na základe výsledkov sme zintenzívnili antihypertenznú liečbu u 32% pacientov.
46
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
REZISTENTNÁ HYPERTENZIA U DIALYZOVANÝCH PACIENTOV SO
ZAMERANÍM NA MINOXIDIL
P. Makovický, A. Ježíková, A. Klimentová, M. Mokáň
I. interná klinika UNM, Martin
Rezistentná hypertenzia je u dialyzovaných pacientov definovaná ako situácia, pri
ktorej napriek trojkombinácii antihypertenzív pri dosiahnutí suchej váhy a vylúčení
iných príčin neboli dosiahnuté cieľové tlaky (menej ako 140/90 pred dialýzou a menej
ako 130/80 po dialýze).
V prednáške podávame literárny prehľad doporučených postupov pri spomínanej
situácii. Ďalej prezentujeme súbor siedmych dialyzovaných pacientov s rezistentnou
hypertenziou, úspešne liečených minoxidilom.
47
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
LIEČBA VENÓZNEHO TROMBOEMBOLIZMU U PACIENTOV S OCHORENIAMI OBLIČIEK
E. Hirnerová, M. Kučera
II. interná klinika UN a LFUK Bratislava, Staré Mesto
Úvod. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (HNMH) sa ukázali byť
bezpečnejšie a minimálne rovnako účinné ako štandardný nefrakcionovaný heparín
(ŠH) v prevencii a liečbe venózneho tromboembolizmu vo všeobecnej populácii. Nie
je však jasné, či si HNMH zachovávajú svoje výhody aj v tak špecifickej skupine pacientov, akú predstavujú pacienti s ochoreniami obličiek. Na rozdiel od ŠH sa HNMH
vylučujú v prevažnej miere obličkami a u pacientov s renálnou isnfucienciou (RI)
môže tak dôjsť k ich kumulácii a k zvýšeniu rizika krvácavých komplikácií. Je
potrebné odpovedať na otázky, akú liečbu venózneho tromboembolizmu v tejto
skupine pacientov zvoliť a aké dávky použiť.
Na tieto otázky sa pokúsili zodpovedať viaceré klinické štúdie. Dalteparin má vyššiu
molekulovú hmotnosť a je v menšej miere vylučovaný obličkami ako iné HNMH.
Shprecher a kol. ukázali na súbore 22 pacientov liečených dalteparínom, že priemerná
anti-Xa aktivita bola ekvivalentná medzi skupinou pacientov s normálnymi funkciami
obličiek a skupinou s RI a že zníženie terapeutickej dávky dalteparínu u pacientov
s RI nebolo potrebné. V štúdii DIRECT u kriticky chorých pacientov s RI prevencia
dalteparinom nebola spojená s bioakumuláciou, incidencia hlbokej venóznej trombózy a závažného krvácania nesúvisela s nedostatočným alebo naopak zvýšeným
antikoagulačným efektom dalteparínu. Klinické štúdie s Enoxaprínom ukázali vyššiu
hladinu anti Xa a vyššie riziko krvácania u pacientov liečených Enoxaparínom, ak
bol použitý v neredukovanej dávke. Zaujímavé sú aj výsledky štúdií, ktoré porovnávali liečbu HNMH so ŠH u pacientov s RI. Výsledky týchto štúdií nie sú homogénne,
niektoré však ukázali tendenciu k vyššej mortalite u pacientov liečených ŠH a trend
k nižšej mortalite a menšiemu výskytu krvácavých komplikácií u pacientov liečených
HNMH.
Závery. 1. V doteraz zrealizovaných klinických štúdiách nebola zistená kumulácia
anti-Xa pri preventívnych ani terapeutických dávkach dalteparínu u pacientov s RI,
úprava dávkovania dalteparínu nebola potrebná. 2. Pri liečbe inými HNMH u pacientov s RI je potrebná redukcia dávky. 3. Monitorovanie antiXa aktivity nie je všeobecne
nutné pri liečbe HNMH. Možno ho však odporučiť v niektorých špecifických
skupinách pacientov, jednou z nich sú aj pacienti s ochoreniami obličiek.
48
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
NEFROGÉNNA SYSTÉMOVÁ FIBRÓZA – STRATÉGIE NA ZNÍŽENIE
RIZIKA POUŽITIA GBCA PRI ROZŠÍRENOM MRI S POUŽITÍM
KONTRASTNEJ LÁTKY V NEFROLOGICKEJ PRAXI
Ľ. Polaščín, J. Šedá, J. Fekete
FMC – dialyzačné služby, s.r.o., Bratislava – Ružinov
Nefrogénna systémová fibróza (NSF) je zriedkavým ochorením, ktoré je známe
približne 14 rokov (prvé prípady v južnej Kalifornii v USA v roku 1997) a väčšia
pozornosť sa mu začala venovať až od roku 2006, no prináša so sebou závažné
medicínske a právne dôsledky pre rádiológov, nefrológov, ostatných klinických
lekárov a pacientov s ochorením obličiek pri indikovaní a vykonávaní vyšetrení
rozšíreného zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) s použitím kontrastnej
látky na báze gadolínia (GBCA) [Gadolinium-Based Contrast Agent].
NSF je systémové fibrotizujúce ochorenie s predominantným postihnutím kože.
U mnohých pacientov sa manifestuje ako rýchlo progredujúce ochorenie obmedzujúce chôdzu a pohyb, ktoré sa podobá na sklerodermiu. NSF je spojená s významnou
morbiditou a v najvážnejších prípadoch zvyšuje mortalitu. Najvýznamnejším
rizikovým faktorom je podanie GBCA v podmienkach zníženej funkcie obličiek.
Vzhľadom nato, že v súčasnosti neexistuje spoľahlivá liečba NSF, kľúčovou úlohou
je prevencia jej vzniku. Stratégie prevencie vzniku NSF sa opierajú o definíciu a identifikáciu rizikovej populácie v praxi a následnú minimalizáciu rizika u tejto ohrozenej
populácie.
Za rizikových sa dnes považujú pacienti vo 4. a 5.štádiu CKD podľa NKF-K/DOQI.
Najväčšími skupinami rizikových pacientov sú pacienti na dialýze a pacienti s akútnym zlyhaním obličiek. Riziko môže zvyšovať koincidencia infekcie alebo zápalu
a zvyšuje sa pri zvyšovaní dávky GBCA. Žiadna GBCA nie je bez rizika, no
bezpečnejšími sa javia makrocyklické zlúčeniny gadolínia.
Promptná hemodialýza môže hypoteticky znížiť riziko NSF, preto sa odporúča.
Doposiaľ však neexistujú spoľahlivé údaje na podporu tejto praxe, preto sa hemodialýza nemôže považovať za kompletnú ochranu.
Cieľom nášho príspevku je priniesť do širšieho povedomia odbornej komunity nefrológov informácie o tejto problematike.
49
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
ALTERNATÍVNA LIEČBA MEMBRÁNOVEJ NEFROPATIE SO ZÁVAŽNÝM
NEFROTICKÝM SYNDRÓMOM – KAZUISTIKA
B. Grandtnerová1, R. Michalová2, M. Horáková2, I. Sámel2 a B. Škapcová2
1
Transplantačné centrum, 2Klinika gastroenterológie, Univerzitná nemocnica Martin
Membránová nefropatia (MN) patrí medzi najčastejšie príčiny nefrotického syndrómu
u ne-diabetických dospelých. Až ¼ prípadov MN patrí medzi sekundárne formy.
U pacientov so stredne a vysokým rizikom progresie je indikovaná imunosupresívna
liečba: cytotoxická liečba + glukokortikoidy alebo inhibítory kalcineurínu.
V sekundárnom slede sa skúša rituximab, mykofenolát mofetilu (MMF) alebo syntetický adrenokortikotropný hormón. U sekundárnych foriem vedie k remisii odstránenie vyvolávajúceho agens.
Kazuistika sa týka 31-ročného pacienta s ulceróznou pankolitídou liečeného v období
11/07-1/09 Humirou, s dg nefrotického sy od 2/09, KVP opakovane do 60g/dU,
jednorázovo až 72,9 g/dU, s poklesom albuminéme na 13,4 g/l. Pacient podstúpil
intenzívnu imunosupresiu – opakované pulzy metylprednizolónu s následným prednizónom 80-40 mg/deň, 3-týždňovú liečbu cyklosporínom A (ukončenú počas
septického stavu), 2 pulzy cyklofosfamidu iv a opakované plazmaferézy (cANCA
pozit). 5/09 konzultovaný ohľadom bilaterálnej nefrektómie a následnej transplantácie
obličky. KVP stále 29 g/dU, keď bola z biopsie stanovená dg membránovej nefropatie.
Zasahujúc súčasne na ulceróznu kolitídu sme 6/09 zvolili ako imunosupresívnu liečbu
takrolimus (cieľové hladiny 10 ng/ml), doplnený z nefrologickej indikácie o MMF
v dávke 2x750 mg a ponechali Prednison 15 mg. Po 4 týždňoch liečby klesla KVP
pod 3g/dU, po 6 mes pod 0,5g/dU a po roku do fyziologického rozpätia. Dva roky
od nasadenia, po úspešnom zvládnutí totálnej endoprotézy bedrových kĺbov bilat
(aseptická nekróza a MRSA koxitída) sme začali po dohore s GEA postupnú redukciu
všetkých 3 zložiek imunosupresie. Posledný klírens kreatinínu bol 1,59 ml/s, zvažované chirurgické riešenie pankolitídy nebolo potrebné.
Záver. Kazuistika dokumentuje účinnosť alternatívnej liečby závažného nefrotického
syndrómu na podklade MN (takrolimus, MMF). Zvládnutie početných komplikácií
bolo možné len vďaka optimálnej multidisciplinárnej spolupráci.
50
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
REKURENCIA WEGENEROVEJ GRANULOMATÓZY 7 ROKOV PO
TRANSPLANTÁCII „EN- BLOCK“ OBLIČIEK
J. Slatinská1, J. Malušková2, M. Bürgelová1 a O. Viklický1
1
Klinika nefrologie, IKEM, 2Pracoviště klinické a transplantační patologie, IKEM,
Praha, Česká republika
Úvod. Wegenerova granulomatóza (WG) patrí medzi rýchlo progredujúce glomerulonefritídy, ktoré môžu zapríčiniť zlyhanie funkcie obličiek. Transplantácia obličky
predstavuje najlepšiu možnosť liečby renálneho zlyhania pri klinickej remisii tohoto
ochorenia.
Cieľ. Zhodnotenie účinnosti liečby rekurencie WG u pacienta 7 rokov po transplantácii kadaveróznych obličiek „en- block“ pomocou pulznej liečby cyklofosfamidom
(CPA) a kortikosteroidmi.
Metódy. Diagnostika rekurencie WG bola založená klinickom obraze a na histologickej verifikácii so súčasným stanovením aktivity ochorenia pomocou stanovenia
cANCA protilátok. Pôvodná imunosupresia (MMF, TAC, P) bola vysadená a de novo
sme zahájili liečbu pulzmi CPA (celkom 6x v dávke 1mg/kg t.hm.) spolu s kortikoterapiou (v úvode pulzy methylprednisolonu 1,5g i.v. s pokračovaním p.o. v dávke
1mg/ kg t. hm. s postupnou redukciou). Udržovacia liečba bola azathioprin a kortikoidy s profylaktickým zabezpečením trimethoprimom.
Výsledky. Pacient po transplantácii obličiek mal dlhodobo výbornú funkciu s hodnotou sérového kreatinínu (Cr) okolo 90 µmol/l. Rekurencia WG bola diagnostikovaná pri hodnote Cr 325 µmol/l. Po roku od dg WG napriek intenzívnej
imunosupresívnej liečbe došlo k zlyhaniu funkcie transplantovaných obličiek na hodnotu 554 µmol/l s nutnosťou zahájenia hemodialýzy.
Záver. Rekurencia WG po transplantácii obličky môže zapríčiniť zlyhanie funkcie
transplantovaného orgánu. Retransplantácia obličky bude možná až po dosiahnutí
klinickej a laboratórnej remisie.
51
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
LIEČBA HYPERLIPIDÉMIE U DIALYZOVANÝCH PACIENTOV VO
SVETLE NAJNOVŠÍCH ŠTÚDIÍ
T. Pasminka
NDC Logman a.s., Bojnice
Témou príspevku je problematika liečby hyperlipidémie u pacientov s chronickou
chorobou obličiek (chronic kidney disease - CKD) s osobitným dôrazom na štádium
CKD 5D, najmä vo svetle významných štúdií publikovaných v ostatných 7 rokoch.
Podľa autorov Foley a spol. je riziko úmrtia u 25 - 35-ročných dialyzovaných pacientov na kardiovaskulárnu príčinu rovnako vysoké, ako riziko úmrtia na kardiovaskulárnu príčinu u 85-ročných ľudí v bežnej populácii. U rizikových skupín
pacientov sa na zníženie koncentrácie cholesterolu všeobecne odporúča liečba
statínmi. Majú teda statíny svoje miesto aj v liečbe dialyzovaných pacientov?
Dnes sú známe výsledky troch randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií,
v ktorých sa zisťoval efekt liečby troma rôznymi statínmi u dialyzovaných pacientov.
Je to štúdia 4D, štúdia AURORA a štúdia SHARP. Všetky tri štúdie sa zhodujú v tom,
že statíny hrajú len veľmi limitovanú rolu v prevencii kardiovaskulárnych príhod
u dialyzovaných pacientov.
Ak pacient užíval statíny pred začatím dialyzačnej liečby, niektorí autori odporúčajú
v liečbe pokračovať, iní však na základe výsledkov vyššie uvedených štúdií
odporúčajú liečbu ukončiť. Ukazuje sa, že liečba statínmi je indikovaná len u malej
časti dialyzovaných pacientov – u tých, ktorí majú veľmi vysokú koncentráciu LDLcholesterolu (nad 4,9 mmol/l).
Iná situácia je v skupine pacientov v nižších štádiách CKD. U nich sa odporúča začať
liečbu statínmi, aj keď nemajú inú indikáciu (napr. chorobu koronárnych artérií). Toto
odporúčanie sa zakladá na dôkaze z randomizovaných štúdií, že liečba statínmi
znižuje riziko kardiovaskulárnych príhod u pacientov s CKD.
Pokiaľ ide o liečbu hypertriglyceridémie u CKD pacientov, celkový benefit takejto
liečby je neistý. Neexistuje konsenzus, či majú byť CKD pacienti s hypertriglyceridémiou liečení fibrátmi alebo nie.
52
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
ZVÝŠENÉ RIZIKO TERMINÁLNEHO ZLYHANIA OBLIČIEK U RÓMOV
NA SLOVENSKU
G. Koľvek1, K. Rosičová2, J. Rosenberger3, Ľ. Podracká1
1
1. Klinika detí a dorastu DFN a UPJŠ Košice, 2Košický samosprávny kraj, Odbor
regionálneho rozvoja a plánovania, 3Fresenius Medical Care Košice
Úvod. Etnické rozdiely vo výskyte terminálneho zlyhania obličiek (ESRD) u ľudí sa
opakovane preukázali a referovali z rôznych končín sveta. Aká je situácia v rómskej
populácii nie je známe. Cieľom retrospektívnej štúdie bolo porovnať výskyt ESRD
medzi Rómami a majoritnou populáciou na Slovensku a vypočítať relatívne riziko
ESRD u Rómov.
Metódy. Etnickú príslušnosť a podiel Rómov sme analyzovali v súbore 1407 pacientov dialyzovaných v 17-tich Fresenius centrách a vo všetkých pediatrických dialyzačných centrách na území Slovenska v rokoch 2005-2008. V obidvoch populáciách
sme porovnali zastúpenie dialyzovaných pacientov a vypočítali relatívne riziko pre
ESRD u Rómov. Po štandardizácii oboch populácií bolo RR vypočítané opätovne.
Výsledky. V sledovanej kohorte bolo 146 Rómov (78 mužov) priemerného veku
51,2 (±14,7) rokov, čo predstavovalo 11,6% všetkých dialyzovaných pacientov.
Relatívne riziko (RR) ESRD pre Rómov bolo 1,34-krát vyššie v porovnaní s väčšinovou populáciou a po štandardizácii stúplo až na 2,85.
Záver. Naša retrospektívna štúdia ukazuje, že Rómovia majú výrazne vyššie riziko
chronického zlyhania obličiek ako majoritná populácia, čo čiastočne vysvetľuje genetická predispozícia Rómov k renálnemu zlyhaniu. K zvýšenému riziku prispieva
tiež signifikantne vyšší výskyt diabetickej nefropatie u Rómov na Slovensku.
Je pravdepodobné, že dôležitú úlohu zohrávajú aj nepriaznivé socio-ekonomické
podmienky.
53
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
NOVÁ ADJUVANTNÍ VAKCÍNA PROTI VHB PRO DIALYZOVANÉ
PACIENTY
J. Beran
Centrum očkování a cestovní medicíny, Poliklinika II., Hradec Králové, Subkatedra
tropické a cestovní medicíny IPVZ v Praze, Česká republika
Úvod. Běžně dostupné a používané očkovací látky proti virové hepatitidě B (VHB),
zajišťují v populaci séroprotekci (anti-HBs≥10 mIU/ml) u přibližně 95 % očkovaných
osob. U určitých skupin pacientů ale toto očkování selhává. Mezi ně patří také dialyzovaní pacienti, kteří velmi špatně odpovídají na očkování proti VHB standardní
vakcínou aplikovanou v konvenčním schématu. Proto se u nich používají speciální
4-dávková schémata a dvojnásobná dávka vakcíny. Důvodem snížení imunitní
odpovědi je nižší tvorba interleukinu-2, porušená funkce dendritických buněk
a snížená prezentace vakcinálního antigenu T-lymfocytům. Proto byla vyvinuta nová
adjuvantní vakcína proti VHB. Součástí adjuvantního prostředku AS04 je monofosforyl lipid (MPL). Protože pochází z patogenní baktérie, je pro lidský organismus
patogenním vzorem (PAMP- Pathogen-associated molecular patterns) a tak uvedené
tři důvody nižší odpovědi na vakcinaci proti VHB může překonat.
Studie. V roce 1999 bylo ve třech zemích (Malajsie, Španělsko a ČR) v celkem 6
centrech zařazeno do klinické studie 165 pacientů pro zjištění bezpečnosti, imunogenity a reaktogenity. 82 pacientů obdrželo novou adjuvantní vakcínu a 83 standardní
vakcínu ve dvojnásobné dávce proti VHB. Obě vakcíny byly aplikovány ve shodném
schématu - měsíc 0, 1, 2 a 6.
Charakteristika pacientů. Ve skupinách bylo 46 % a 51 % dialyzovaných
s průměrem 15 a 22 měsíců od zařazení do dialýzy s počtem 2, 9 a 2,8 dialýz/týden.
V pre-hemodialýze bylo tedy 54 % a 49 % pacientů. Průměrný věk v obou skupinách
byl shodný (58,7 let), BMI 25, muži:ženy (1:0,75), kuřáci 4,9 a 8,4 %. Sledování. Pacienti byli sledováni až do měsíce 36 (měsíc 1, 2, 3, 6, 7, 12, 24, 30, 36). Pokud nebylo
v určitém časovém bodu po měsíci 7 dosaženo séroprotekce byli pacienti přeočkováni
patřičnou vakcínou. Poté byli v měsíci 42 ti pacienti, kteří opět nedosahovali
séroprotekce očkováni již jen nově adjuvantní vakcínou. Na základě těchto studií
(základní studie do M-7, Follow-up do M=36 a studie přeočkování v M-42) byla nově
adjuvantní vakcína zaregistrována v únoru 2005 u EMEA.
Výsledky. Z tabulky, která shrnuje jen první dvě studie, je patrné, že nová adjuvantní
vakcína je výrazně imunogenější; navozuje rychlejší nástup imunitní odpovědi (viz
M1-M3), vyšší geometrické titry protilátek (2-4x vyšší v závislosti na časovém bodu)
a za 3 roky ochrání o 20 % více očkovaných subjektů. Tak navíc šetří další dávky
přeočkování, protože u dialyzovaných nesmí klesnout hladina anti-HBs pod 10/100
mIU/ml. Vakcínu je možné použít i pro přeočkování pacientů již očkovaných standardní vakcínou. Nová adjuvantní vakcína je velmi dobře tolerovaná.
Závěr. Na rozdíl od běžné vakcíny proti VHB vytváří nová adjuvantní vakcína
bezpečnou, rychlejší a mohutnější imunitní odpověď s důrazem na celulární složku,
především paměťových a cytotoxických T-lymfocytů. Na Slovensku je nově adjuvantní vakcína již k dispozici.
54
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
Porovnání imunogenity dvou vakcín proti VHB u hemodialyzovaných pacientů.
Čas
M1
M2
M3
M6
M7
M12
M24
M30
M36
Nová adjuvantní vakcína
% > 10 mIU/ml % > 100 mIU/ml
17,5
5,0
48,7
16,7
74,4
41,0
81,8
61,0
90,9
83,1
85,9
73,2
80,6
61,3
76,7
58,3
72,9
54,2
GMT
36,1
74,5
223,0
247,9
3559,2
907,6
334,3
205,7
173,4
Standardní vakcína proti VHB
% > 10 mIU/ml % > 100 mIU/ml
4,8
2,4
21,7
7,2
52,4
15,9
66,2
35,1
84,4
67,5
77,1
54,3
70,2
47,4
60,4
37,7
52,0
36,0
GMT
28,7
55,8
50,1
89,5
933,0
320,8
253,8
111,9
99,6
Vysvětlivky: M1-M36 – jednotlivé měsíce sledování; měsíc 1 až měsíc 36, % > 10 mIU/ml – Procento subjektů s titrem protilátek anti-HBs vyšším jak 10 mIU/ml, % > 100 mIU/ml – Procento subjektů s titrem
protilátek anti-HBs vyšším jak 100 mIU/ml
55
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
LIEČBA RENÁLNEJ ANÉMIE METOXYPOLYETYLÉNGLYKOLOM
EPOETÍNOM BETA U HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTOV V SR VÝSLEDKY KLINICKEJ ŠTÚDIE ML 22405
P. Makovický
1. Interná klinika, Univerzitná nemocnica Martin
Cieľ práce. Posúdenie účinnosti a bezpečnosti metoxypolyetylénglykolu epoetínu
beta pri udržia-vaní stabilných koncentrácií hemoglobínu u hemodialyzovaných CKD
pacientov v dennej praxi na Slovensku.
Metódy a pacienti. Do otvorenej, prospektívnej, neintervenčnej klinickej štúdie fázy
IV bolo zaradených 70 hemodialyzovaných CKD pacientov s renálnou anémiou v 11
dialyzačných centrách Slovenskej republiky. Plánovaná dĺžka sledovania každého pacienta bola 1 rok. Primárne sledovaným parametrom bolo zhodnotiť účinnosť metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta podávaného 1 x mesačne i.v. pri udržiavaní stabilnej
hladiny hemoglobínu v každodennej praxi. Tento terapeutický efekt sme vyjadrili
priemerným počtom týždňov z roku, kedy každý z pacientov mal koncentráciu
hemoglobínu v rozmedzí 100-120 g/l. Sekundárne sledovanými parametrami boli:
priemerná dĺžka obdobia titrácie do dosiahnutia relatívne stabilnej dávky metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta; priemerný počet zmien v jeho dávkovaní potrebný
počas sledovaného obdobia; zistenie, ktoré dávky metoxypolyetylénglykolu epoetínu
beta sú používané v dennej praxi a jeho bezpečnosť.
Výsledky. Zo 70 zaradených pacientov 64 ukončilo 1 ročné sledovanie. U 35 (50%)
z nich bola základným ochorením chronická intersticiálna nefritída nasledovaná
chronickou glomerulonefritídou 16 (22,86%) a diabetickou nefropatiou 16 (22,86%)
pacientov. Každý zo 70 pacientov mal hodnotu Hb v cieľovom rozpätí 100-120 g/l
v priemere 36,41 týždňa z roka (primárne sledovaný parameter). Priemerné mesačné
koncentrácie Hb všetkých pacientov sa pohybovali počas 1 ročného sledovania
v rozmedzí 106,5 - 111,2 g/l. Priemerná mesačná dávka metoxypolyetylénglykolu
epoetínu beta kolísala počas 1 ročného sledovania v rozmedzí 140,4ug -189,8ug,
v druhom polroku sledovania (7.- 12. dávka) v rozmedzí 174,4-189,8ug. Celkovo
bolo počas 1-ročného klinického sledovania podaných všetkým pacientom 742 dávok
(vrátane nulových dávok). V 1. polroku sledovania (1.-6. dávka) bolo potrebných
v priemere 2,93 zmien dávky/1 pacienta, ktorý absolvoval návštevu, v 2. polroku
sledovania (7.- 12. dávka) v priemere 2,71 zmien v dávkovaní na 1 pacienta, ktorý
absolvoval návštevu. Rozpätie použitých dávok metoxypolyetylénglykolu epoetínu
beta bolo 30-500ug. 75% dávok bolo v rozmedzí 50 – 250ug. Z hľadiska bezpečnosti
sme u sledovaného liečiva nezachytili žiadny nový bezpečnostný signál. Počas štúdie
zomreli 4(5,71%) zo 70 pacientov. Ani v jednom prípade nebolo investigátorom
úmrtie dávané do súvisu so študovaným liečivom.
Záver. Táto neintervenčná klinická štúdia ukázala vysokú účinnosť metoxypolyetylénglykolu epoetínu beta pri udržiavaní stabilných koncentrácií hemoglobínu u hemodialyzovaných CKD pacientov v dennej praxi na Slovensku. Až 70% dní z roku mal každý
zo sledovaných hemodialyzovaných pacientov koncentráciu Hb v cieľovom rozmedzí
100-120 g/l. V priemere nízky počet potrebných zmien dávok a dávkovací interval
1 x mesačne predstavujú ďalší benefit pre pacienta aj pre ošetrujúci personál.
56
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
TESTOVANIE NEFROTOXICITY I.V. PODANÝCH KYSELINOU
OLEJOVOU POKRYTÝCH NANOČASTÍC Fe3O4 NA POTKANOCH
K. Šebeková1,2, K. Simon Klenovics1,2, T. Kebis2, R. Kollárová1,2, B. Izrael Vlková1,
P. Celec1, J. Hodosy1, K. Volkovová2
1
Lekárska fakulta UK, Bratislava, 2Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
Fyzikálne-chemické vlastnosti nanomateriálov sa výrazne líšia od vlastností materiálov väčších rozmerov. Doposiaľ nie sú stanovené Štandardné operačné postupy
testovania toxicity nanomateriálov. Z uvedených dôvodov je súčasnosti nutné in vitro
získaný toxikologický profil nanočastíc validovať experimentálnymi štúdiami
použitím in vivo modelov zameraných na rovnaké toxikologické ciele a orgány.
Testovali sme toxicitu nanočastíc Fe3O4, nakoľko tieto majú v medicine využitie
v diagnostike (kontrastná látka pri NMR), i v terapii (cielená terapia nádorov hypertermiou). Sledovali sme nefrotoxické účinky jednorázovo i.v. podaných nanočastíc
Fe3O4 u samíc potkanov kmeňa Wistar. Podávali sme im nanočastice Fe3O4 s bimodálnou 31/122 nm distribúciou, v dávke 0,1; 1,0 a 10,0 % stanovenej LD50 (LD50
Fe3O4 NP = 36,42 mg/kg), v suspenzii 10 % potkanieho séra v 0,9 % NaCl. Kontrolným potkaniciam sme podávali uvedené vehikulum. Potkanky sme usmrtili po 24 h,
a 7, 14 a 28 dní po podaní nanočastíc (n=9-10/skupina).
V porovnaní s kontrolným súborom, podanie nanočastíc Fe3O4 neovplyvnilo významne hmotnosť obličiek, ani ich funkciu (koncentrácia kreatinínu a močoviny
v plazme, ich klírens, proteinúria). Nepozorovali sme významné rozdiely v koncentráciách cirkulujúcich uremických toxínov (karboxymetyllyzín, ADMA), markerov
oxidačného stresu (malondialdehyd, celková antioxidačná kapacita plazmy), ani
v renálnej exkrécii markerov poškodenia proximálneho alebo distálneho tubulu
(KIM-1, calbindin). V kôre obličiek sa expresia génov kódujúcich profibrotické
a prozápalové molekuly (TGF-b1, kolagén IV, TNF-a) nemenila. Jednorázové i.v.
podanie kyselinou olejovou pokrytých nanočastíc Fe3O4 v uvedených dávkach nespôsobilo v sledovaných časových intervaloch významné zmeny v nami sledovaných
ukazovateľoch nefrotoxicity.
57
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
AKÚTNA A CHRONICKÁ INTOXIKÁCIA LÍTIOM
G. Bernasovská1, A. Karaman1, M. Demeš1, A. Farkašová1, M.Chrastina2, Š. Hrušovský1
1
1. interná klinika SZU, 2Urologická klinika s centrom pre transplantácie obličiek
UN, Bratislava
Úvod. Lítium (Li+)sa používa na udžiavaciu liečbu bipolárnej poruchy. Vzhľadom
na úzke terapeutické rozmedzie 0,6-1,2 mmol/l pacienti predisponujú ku intoxikácii
Li+. Porucha vylučovania Li+ obličkami a zvýšenie intracelulárnej koncentrácie Li+
zapríčiňujú akútnu intoxikáciu. Prítomná býva rabdomyolýza, akútne zlyhanie
obličiek, bezvedomie až smrť. Ambulantných pacientov delíme na tri skupiny:
s pravidelne monitorovanou [Li+], s akútnou intoxikáciou Li+ a s akútnou intoxikáciou na pozadí chronickej intoxikácie Li+. Podávame správu o intoxikácii Li+, kde
vyzdvihujeme klinické stavy a lieky, ktoré znižujú vylučovanie Li+ a zvyšujú hromadenie Li+ v bunkách.
Opis 1. prípadu. 64 r. pacientka s DM 2. typu, s mániodepresívnou psychózou,
30 rokov liečená Li+ 600 mg/d, prijatá pre akútne zlyhanie obličiek s oligoanúriou.
Sonograficky obličky boli zmenšené na 75 mm. Tretí deň sa prejavilo bezvedomie
a kvadruparéza, [Li+] v sére bola 2,17 mmol/l, [Na+] v sére bola 153,9 mmol/l.
Vynechali sme všetky antipsychotiká, podávali izotonický roztok NaCl a vykonali
3 hemodialyzačné (HD) sedenia. [Li+] v sére sa znížila na 0,14 mmol/l. Toxickú encefalopatiu sme vyliečili. Funkcia obličiek sa mierne zlepšila.
Opis 2. prípadu. 69 r. pacientku po CMP v r. 2000, s akútnou respiračnou infekciou,
so schizoafektívnou poruchou na udržiavacej liečbe Li+ 900mg/d sme prijali
z Pinelovej nemocnice pre akútnu intoxikáciu Li+ 3,2 mmol/l. Pacientka bola v kóme,
mala akútne poškodenie obličiek. [Na+] v sére bola 154,8 mmol/l. Priebeh sa komplikoval jatrogénnym pneumotoraxom, zlyhaním cirkulácie a infekciou MRSA. Štyri
HD sedenia znížili [Li+] na 0,63 mmol/l. Počas 37 dní sme infekciu vyliečili, hrudný
dreň odstránili a toxickú encefalopatiu upravili. V stabilizovanom stave sme pacientku
preložili na interné oddelenie v mieste bydliska .
Záver. Tažká intoxikácia Li+ koreluje s [Li+] a príznakmi zo strany CNS. Metódou
voľby je intermitentná HD.
Diskusia. Lítiová nefrotoxicita sa delí na 3 skupiny: nefrogénny diabetes insipidus,
akútna intoxikácia Li+ a chronická obličková choroba. Za rizikové faktory akútnej
intoxikácie Li+ podkladáme zníženú funkciu obličiek, hyponatriémiu, nefrogénny
diabetes insipidus, dehydratáciu, nesteroidné antiflogistiká a diuretiká. Niektoré antidepresíva a neuroleptiká zvyšujú intracelulárnu [Li+] a jeho toxicitu.
58
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
ALBUMÍNOVÁ DIALÝZA V LIEČBE HEPATORENÁLNEHO SYNDRÓMU
I. Topoľský, K. Furková, M. Šašinka
Katedra pediatrie SZU, Bratislava
Hepatorenálny syndróm predstavuje poškodenie obličiek v priamej súvislosti s portálnou hypertenziou. Ročne postihuje asi 15-20% cirhotikov s ascitom. Rozoznávame
2 typy HRS: 1. typ s rýchlou progresiou, kreatinínom >350 mmol/l, a 2. typ združený
s tenzným ascitom, s pomalou progresiou, kreatinínom<180 mol/l. Neliečený HRS
1. typu má mortalitu počas 10 týždňov viac ako 90%, pri HRS typ II. je priebeh
miernejší. Niekedy sa pozoruje prechod z HRS typ I. do HRS typu II. Vznik HRS sa
vysvetľuje uplatnením teórie renálnej vazokonstrikcie, zníženou tvorbou renálnych
vazodilatátorov, resp. zníženým uvoľňovaním renálnych vazodilatátorov.
Diagnostické kritériá HRS (International Ascites Club): sa delia na hlavné (chronické alebo akútne ochorenie pečene s pokročilým zlyhaním pečene a portálnou
hypertenziou, sérový kreatinín > 123 mmol/l alebo glomerulová filtrácia < 0,66 ml/s,
proteinúria < 500 mg/24 hodín, neprítomnosť šoku, baktériovej infekcie, obštrukčnej
uropatie a súčasnej alebo nedávnej liečby nefrotoxickými liekmi, neprítomnosť
väčších strát tekutín zo zažívacieho traktu - opakované zvracanie alebo intenzívna
hnačka, neprítomnosť väčších strát tekutín obličkami - strata na hmotnosti > 500 g
denne v priebehu niekoľkých dní u pacienta s ascitom bez periférnych opuchov dolných končatín alebo> 1000 g u pacientov s periférnymi opuchmi dolných končatín,
žiadne znaky obštrukčnej uropatie alebo parenchýmového ochorenia obličiek, nezlepšenie obličkových funkcií po podaní 1500 ml tekutín ) a doplňujúce kritériá: (natriuréza < 10 mmol/l, sodík v sére < 130 mmol/l, diuréza za 24 hodín < 500 ml,
neprítomnosť erytrocytúrie v močovom sedimente, osmolalita moča > osmolalita
plazmy)
V liečbe sa zameriavame na úpravu splanchnickej cirkulácie ( podávanie plazmaexpanderov - albumín, vazokonstriktorov – terlipresin, midodrin, event. zavedenie
TIPSu ). Účinnú liečbu predstavuje tiež transplantácia pečene.
Vzhľadom na dysfunkciu oboch orgánov zodpovedných za odstraňovanie toxických
metabolitov z organizmu je na mieste úvaha o použití eliminačnej metódy, schopnej
účinne detoxikovať celé spektrum škodlivých látok. Jednou z dostupných metód je
molekulárny adsorbčný recirkulačný systém (MARS) pracujúci na princípe
albumínovej dialýzy. Jeho použitie pri HRS je však zatiaľ podľa dostupných údajov
kontroverzné (Mitzner, 2000; Wong, 2010); v každom prípade predstavuje možnú
alternatívu, resp. možnosť doplnenia liečby hepatorenálneho syndrómu.
59
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
LIEČBA AKÚTNEJ PERITONITÍDY U DETÍ S PERITONEÁLNOU
DIALÝZOU
M. Brndiarová, M. Antonyová, P. Bánovčin
Klinika detí a dorastu, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzity Komenského v Martine, Univerzitná nemocnica Martin
Peritonitída je najčastejšou a svojimi možnými následkami najobávanejšou komplikáciou peritoneálnej dialýzy. Je to najčastejšia komplikácia vedúca k ukončeniu
peritoneálnej dialýzy a nastavenia pacienta na hemodialýzu.
Dôležitou podmienkou správnej liečby peritonitídy je odber dialyzátu na mikrobiologické a biochemické vyšetrenie ešte pred jej zahájením.
Pri bakteriálnej peritonitíde sa antibiotiká aplikujú parenterálne a intraperitoneálne,
v indikovaných prípadoch aj perorálne. Intraperitoneálne podanie antibiotík je výhodnejšie, ich hladina je vyrovnaná. Antibiotiká sa podávajú kontinuálne do každej výmeny dialyzačného roztoku alebo do jednej dlhej výmeny pri intermitentom podávaní.
Pri intermitentom podávaní by dĺžka najdlhšej výmeny, počas ktorej sa aplikujú
antibiotiká mala trvať minimálne 6 hodín, aby sa zabezpečila adekvátna absorpcia do
systémovej cirkulácie. Pokiaľ nie je známy vyvolávajúci patogén používa sa dvojkombinácia antibiotík s pokrytím G negatívnej a G pozitívnej bakteriálnej mikroflóry
(cefalosporín III. generácie a aminoglykozidy a cefalosporín I. generácie a vankomycín). Ako prevencia následnej mykotickej peritonitídy sa k antibiotikám pridávajú antimykotiká. Pri známom patogéne sa antibiotiká používajú ciele po stanovení
minimálnej inhibičnej citlivosti. Dĺžka trvania liečby je od 14 do 21 dní. Indikácie
extrakcie dialyzačného katétra sú pseudomonádová, špecifická (TBC), relabujúca,
refraktérna peritonidída a refrektérna infekcia peritoneálneho dialyzačného katétra.
Pri pseudomonádovej peritonitíde sa odporúča extrahovať katéter čo najskôr.
Mykotická peritonitída je veľmi závažná komplikácia peritoneálnej dialýzy. V porovnaní s peritonitídami vyvolanými inými mikrorganizmami je mykotická peritonitída
najčastejšie asociovaná s extrakciou peritoneálneho dialyzačného katétra, prechodom
na hemodialýzu a často aj smrťou pacienta. Ako iniciálna liečba sa odporúča podávať
amfotericín B a flucytosin, ktorý zosilňuje účinok amfotericínu. Intraperitoneálne
podávanie amfotericínu môže byť príčinou chemickej peritonitídy a bolesti pri
napúšťaní dialyzačného roztoku. Podľa citlivosti používame aj ostatné antimykotiká
a to flukonazol, vorikonazol a intrakonazol. Pri mykotickej peritonitíde treba v čo
najkratšom čase extrahovať dialyzačný katéter.
Autori v prednáške prinášajú liečbu peritonitídy podľa odporučení International
Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) z roku 2010.
60
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
KRITÉRIÁ VIABILITY OBLIČKY NA TRANSPLANTÁCIU
Ľ. Beňa, T. Baltesová, A. Jurčina, J. Rosenberger, J. Firment, J. Capková, M. Popovič,
Š. Hulík, E. Tóth, P. Zavacký, J. Blažejová, V. Gomboš, R. Roland, B. Grejtovská
Transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice L. Pasteura, Košice
Nedostatok darcov orgánov na transplantácie je globálnym problémom transplantačnej medicíny. V dôsledku toho sa stáva štandardom používanie obličiek od mŕtvych
darcov s rozšírenými kritériami. Aj keď tieto orgány predstavujú možnosť rozšírenia
poolu darcov, jednoznačné a objektívne posúdenie vhodnosti ostáva nejasné.
Cieľom tejto prehľadovej práce je zosumarizovanie aktuálnych možností posúdenia
vhodnosti obličky z aspektu funkčného na transplantáciu ešte pred odberom a počas
prezervácie.
Autori porovnávajú dostupné literárne údaje týkajúce sa Diseased Donor Score
(DDS) a status Extended Criteria Donor (ECD) vo vzťahu k funkcii transplantovanej
obličky z krátkodobého i dlhodobého hľadiska. Uvedené informácie sú analyzované
aj z aspektu spôsobu prezervácie do transplantácie – CS (cold storage) vs. MP
(machine perfusion).
Základnou tézou predkladaného prehľadu je potvrdenie alebo vyvrátenie záveru
analýzy UNOS (United Network of Organ Sharing) u 48.952 pacientov po transplantácii obličky od mŕtvych darcov, podľa ktorého je pri transplantovaných obličkách od
mŕtvych darcov s DDS > 20 b. bez ohľadu na status ECD v prípade prezervácie MP
(machine perfusion) zjavný benefit v zmysle zlepšenej včasnej funkcie a tendencie
k zlepšenému dlhodobému prežívaniu obličky.
61
34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti s medzinárodnou účasťou
Vysoké Tatry – Horný Smokovec, 19. - 21. 10. 2011
OBLIČKY, KTORÉ NIKTO NECHCE?
M. Chrastina1, Z. Žilinská1, B. Rychlý2, P. Talarčík2, J. Breza st.1
1
Urologická klinika s centrom pre transplantácie obličiek UN Bratislava, 2Cytopathos,
spol. s r.o., Bratislava
Úvod. Celosvetový nedostatok orgánov vhodných na transplantáciu spôsobuje
zvýšenú akceptáciu štepov od tzv. hraničných darcov, resp. darcov s rozšírenými
kritériami.
Metódy. Na našom pracovisku hodnotíme vhodnosť obličky na transplantačné účely
podľa viacerých kritérii. Zohľadňujeme vek darcu, pridružené komorbidity, GF pri
prijatí darcu do nemocnice, USG nález na obličkách a ostatných orgánoch, prítomnosť
chronických orgánových zmien, makroskopický vzhľad štepu počas odberu a histologické vyšetrenie podľa Remuzziho skórovacieho systému (RS: 1-12 bodov). Od
1/2007 do 7/2011 bolo na našom pracovisku realizovaných celkovo 216 transplantácii
od mŕtvych darcov, z toho 29 (13.04 %) od darcov s rozšírenými kritériami. Prežívanie
štepov od uvedených darcov sa pritom významnejšie nelíšilo od darcov bez
medicínskeho rizika.
V našom súbore prezentujeme 3 prípady transplantácii obličiek od „marginálnych
darcov“, ktoré považujeme za najzaujímavejšie.
V prvom prípade bola darkyňou 70 ročná pacientka s ICHS, po IM, s chronickou FiP
na dlhodobej antikoagulačnej liečbe, vysokým krvným tlakom (ESC/ESH 1) Príčinou
smrti bolo intracerebrálne krvácanie. Hodnota s-krea v čase odberu bola 76 umol/l.
Makroskopicky boli obličky s miernou AS renálnych tepien, histologicky bez nálezu
chronickej nefropatie, z 21 vyšetrených glomerulov bolo 0 sklerotických (RS: 1/12)
Recipientom bol 61 ročný diabetik, nástup funkcie bol spomalený, s potrebou 2 hemodialýz. 21 dní po transplantácii bola hodnota s-krea recipienta 105 mmol/l, diuréza
2600 ml/deň, pacient bol v dobrom stave prepustený do domáceho ošetrenia.
V druhom prípade bola darkyňou 71 ročná žena s vysokým krvným tlakom, počas
odberu zistený AS plát v renálnych artériách. Histologicky bolo zistené RS: 5 a 6/12,
obličky boli teda vhodné iba na duálnu transplantáciu. Recipientom bol 60 ročný,
4 roky v čakacej listine. Nástup funkcie štepu bol primárny, pooperačný priebeh komplikovaný vytvorením lymfokély, s potrebou operačnej liečby. 4 roky po transplantácii
sa pacient cítil dobre, s-krea má hodnotu 129 mmol/l. V treťom prípade bol darcom
17 ročný chlapec, so závažnou polytraumou, hemoragickým šokom a následnou protrahovanou hypotenziou s potrebou 3 kombinácie vazopresorov. Pred odberom bol
TK darcu 50/30 torrov, s-krea: 351 mmol/l. Pátraním v dokumentácii u praktického
lekára sme chronickú nefropatiu nezistili, histol. vyšetrenie štepu ukázalo ATN
stredne ťažkého stupňa. Recipientom bol 42 ročný muž, nástup funkcie primárny
s polyúriou a rýchlym pokles N-látok v sére (9.pooperačný deň s-krea:87 mmol/l).
Záver. Podľa dostupnej literatúry je transplantácia obličiek od marginálnych darcov
spojená s horším prežívaním štepov, v porovnaní s transplantáciou od darcu bez
medicínskeho rizika, ako aj vyššou incidenciou rejekcie. Na druhej strane zostáva
jedným zo spôsobov, ako zvýšiť počet orgánov na transplantačné účely.
62
SPONZORI KONGRESU
Hlavní sponzori
Sponzori
B. Braun Medical, s.r.o.
BIOHEM, s.r.o.
Fresenius Medical Care Slovensko, s.r.o.
Roche Slovensko, s.r.o.
Vystavovatelia
Baxter Slovakia, s.r.o.
Fresenius Kabi, s.r.o.
Genzyme Czech, s.r.o.
GlaxoSmithKline Slovakia, s.r.o.
Krka Slovensko, s.r.o.
Medirex Group
Vifor Pharma
Wörwag Pharma GmbH
Slovenská nefrologická spoločnosť vyslovuje poďakovanie všetkým firmám,
spoločnostiam, ktoré sa podieľali na príprave kongresu
Download

34. kongres Slovenskej nefrologickej spoločnosti