Neurológia
PRE PRAX
S2
2012
www.solen.sk
ISSN 1337-4451
ABSTRAKTY
Sympózium praktickej
neurológie
Neurológia pre prax
13. – 14. apríl 2012, Tále
Slovenská neurologická spoločnosť
II. neurologická klinika SZU FNsP F. D. Roosevelta
spoločnosť SOLEN
a
časopis Neurológia pre prax
Sympózium praktickej
neurológie
Neurológia pre prax
13. – 14. apríl 2012
Tále
Programový výbor
Hlavný odborný garant – doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD.
doc. MUDr. Ján Benetin, PhD.
MUDr. Beata Černáková, PhD., MPH
doc. JUDr. MUDr. Peter Kováč, PhD.
prof. MUDr. Egon Kurča, PhD.
doc. MUDr. Pavol Sýkora, CSc.
doc. MUDr. Peter Špalek, PhD.
prof. MUDr. Peter Turčáni, PhD.
Podujatie je ohodnotené 10 CME kreditmi.
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
4
Informácie/Tiráž
Podujatie podporili:
generálny partner
hlavní partneri
partneri
NEURIS
diagnostics systems
Neurológia pre prax – Suplement 2
Samostatne nepredajná príloha.
Citačný index: Neurol. Prax, Supl.
Vychádza ako príloha časopisu Neurológia pre prax.
Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS).
Citácie sú spracované v CiBaMed.
Spracovala spoločnosť SOLEN, s. r. o., vydavateľ časopisu Neurológia pre prax
Adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava,
www.solen.sk, e-mail: [email protected]
Redaktorka: Mgr. Miroslava Doubková, [email protected]
Obchodné oddelenie: Renáta Kajanovičová, [email protected]
Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, [email protected]
Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.
Reprodukcia obsahu je povolená len s priamym súhlasom redakcie.
Registrácia MK SR pod číslom EV 3577/09
ISSN 1337-4451
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Odborný program
PIATOK, 13. 4. 2012
14.40 – 15.40
12.00
Chyby a omyly
v diagnostickom procese
Registrácia
Kazuistiky Úradu pre dohľad nad
zdravotnou starostlivosťou z odboru
neurológia
Garant: MUDr. Beata Černáková, PhD., MPH
12.45 – 13.00
Otvorenie podujatia
• Indikácia CT vyšetrenia mozgu vo vyššom
veku – Hlavatý J., Černáková B.
13.00 – 14.30
Sclerosis multiplex
Blok je podporený z edukačného grantu
spoločnosti Teva
Garant: prof. MUDr. Egon Kurča, PhD.
• Neindikovanie urgentného CT vyšetrenia
pri krvácaní do mozgu – Černáková B.,
Hlavatý J.
• Úprava diagnostických kritérií podľa
McDonalda z roku 2010 – prednosti
a nedostatky – Brozman M.
• Nesprávna diferenciálna diagnostika
vertiginózneho stavu – Hlavatý J., Černáková B.
• Magnetická rezonancia v diagnostike
sclerosis multiplex – odporúčania
pracovnej skupiny MAGNIMS – Klímová E.
15.40 – 16.40
Parkinsonova choroba
• Biologické markery v manažmente
sclerosis multiplex – Michalik J.
Odborný blok je podporený z edukačného
grantu spoločnosti GSK
Garant: doc. MUDr. Ján Benetin, PhD.
• Benígna forma SM. Existuje vôbec?
– Szilasiová J.
• Vývoj liekových foriem v liečbe
Parkinsonovej choroby – Kyselovič J.
14.30 – 14.40
• Liečba pokročilého štádia Parkinsonovej
choroby – Kračunová K., Benetin J.
Prestávka
• Diferenciálna diagnostika parkinsonského
syndrómu – Valkovič P.
16.40 – 17.10
• Čo nám prinášajú nové perorálne
antikoagulanciá v prevencii CMP
u pacientov s fibriláciou predsiení?
– Brozman M.
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
5
6
Odborný program
17.10 – 17.25
Prestávka
17.25 – 18.55
Neurodegeneratívne
ochorenia
S finančnou podporou nezávislého
vzdelávacieho grantu
spoločnosti Lundbeck Slovensko, s. r. o.
Garant: prof. MUDr. Peter Turčáni, PhD.
• Aktuality v liečbe Alzheimerovej demencie
– Turčáni P.
• Menej časté príčiny demencie – Benetin J.
• Klinické aspekty demencie s Lewyho
telieskami – Králová M.
• Diferenciálna diagnostika Alzheimerovej
choroby a Frontotemporálnej lobárnej
degenerácie – Šutovský S.
20.00
Večera
SOBOTA, 14. 4. 2012
08.00
Registrácia
09.00 – 09.45
Vyhradený odborný program
09.45 – 10.15
Vitaminoterapia v neurológii
Blok prednášok podporený spoločnosťou
WÖRWAG PHARMA GmbH&Co.KG
Predsedníctvo: doc. MUDr. Vladimír Donáth, CSc.
• Metabolický význam a terapeutické
možnosti tiamínu a benfotiamínu
– Minárik P., Mináriková D.
• Vitamíny skupiny B a ich použitie
v neurológii – Buran I.
10.15 – 10.25
Prestávka
10.25 – 11.35
Epilepsia
Blok je podporený z edukačného grantu
spoločnosti UCB
Garant: doc. MUDr. Vladimír Donáth, CSc.
• Fokálna kortikálna dysplázia a parciálna
epilepsia – Sýkora P.
• Najčastejšie nežiaduce účinky antiepileptík
– Donáth V.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
milgamma® N
(benfotiamín + B6 + B12)
... jedinecˇný prípravok s obsahom benfotiamínu
Hlavné terapeutické indikácie: 1,2
Ý bolestivé postihnutie periférnych nervov
radikulopatie, diskopatie...
– zvyšuje úcˇinok NSAIDs
Ý bolestivé natiahnutia svalov
ÝÛ toxické a metabolické bolestivé ochorenia periférnych nervov
diabetická, alkoholová a iné neuropatie...
Ý pásový opar
Ý paréza tvárového nervu
Ý a iné...
... viac na
www.milgamma.sk
Skrátená informácia o lieku milgamma® N
/LHÿLYRDOLHNRYiIRUPDEHQIRWLDPLQXPPJS\ULGR[LQLK\GURFKORULGXPPJF\DQRFREDODPLQXPȝJYNDSVXOH Indikácie: Zápalové a bolestivé ochorenia nervov, napr. diabetická a
DONRKROLFNiSRO\QHXURSDWLDPLJUpQDEROHVWLYpQDWLDKQXWLDVYDORYEROHVWLYpSRVWLKQXWLHNRUHĖRYSHULIpUQ\FKQHUYRYVNDOHQRYêV\QGUyPV\QGUyPUDPHQRUXNDSiVRYêRSDUKHUSHV]RVWHUSDUp]D
WYiURYpKRQHUYX3ULSUHGĎåHQHMUHNRQYDOHVFHQFLLDYJHULDWULL'iYNRYDQLH$NOHNiUQHXUþtLQDNXåtYDVDNDSVXOD±NUiWGHQQH9ĐDKãtFKSUtSDGRFKDDNMHRGSRYHćQDOLHþEXRE]YOiãĢGREUi
VWDþtXåtYDĢ±NDSVXO\GHQQH.DSVXODVDPiSUHKOWQ~ĢFHOiSRMHGOHVPDOêPPQRåVWYRPWHNXWLQ\Kontraindikácie: 3ULSRGR]UHQtQDSUHFLWOLYHQRVĢQDWLDPtQEHQIRWLDPtQS\ULGR[tQLXPFKORULG
N\DQRNREDODPtQDOHERQDNWRU~NRĐYHN]SRPRFQêFKOiWRNPLOJDPP\11HæLDGXFH~ÿLQN\3R]UL6~KUQFKDUDNWHULVWLFNêFKYODVWQRVWtOLHNXPLOJDPPD® N. %H]SHÿQRVWQpRSDWUHQLD Gravidita a
laktácia:'HQQêSUtMHPYLWDPtQX%6GRPJMHSRþDVWHKRWHQVWYDDYREGREtODNWiFLHEH]SHþQê/LHNREVDKXMHPJYLWDPtQX%6YNDSVXOHSUHWRVDQHPiSRGiYDĢSRþDVJUDYLGLW\DODNWiFLH
Obsluha vozidiel a strojov:/LHNQHRYSO\YĖXMHSV\FKLFNêDQLI\]LFNêVWDY9HđNRVģEDOHQLDNDSV~O1LHYãHWN\YHĐNRVWLEDOHQLDPXVLDE\ĢXYHGHQpQDWUK5HJLVWUDÿQpÿtVOR 86/0672/95-S.
'iWXPSRVOHGQHMUHYt]LHWH[WX2NWyEHU6S{VREYëGDMD9RĐQRSUHGDMQêOLHN
3UHGSUHGStVDQtPRGSRU~þDQtPOLHNXVLSUHþtWDMWHSURVtP6~KUQFKDUDNWHULVWLFNêFKYODVWQRVWtOLHNX
Wörwag Pharma GmbH & Co. KG, P. O. BOX 194, 830 00 Bratislava 3, tel. 02/4488 9920, [email protected], www.milgamma.sk, www.woerwagpharma.sk
0,/,1=
Literatúra:
1. SPC lieku milgamma® N, www.sukl.sk, 6. 3. 2012 2. Bruggemann G et al.: Ergebnisse einer Doppelblindprufung Diclofenac + Vitamin B1, B6, B12 vs Diclofenac bei Patienten mit akuten Beschwerden
im lendenwirbelsaulenbereich. Klin Wochenschr, 1990, 68: 116-120.
8
Odborný program
• Kontroverzie v epileptológii: Je generická
medikácia riziková pri epilepsii?
– Áno – Hofericová B.
– Nie – Mehešová S.
11.35 – 11.55
Vyžiadaná prednáška
• Klinické využitie neurostimulácie
v neurológii – Rektor I.
11.55 – 12.55
Obed
12.55 – 14.25
Neurologické ochorenia
v adolescencii
Garant: doc. MUDr. Pavol Sýkora, CSc.
• Epilepsia v adolescencii – Sýkora P.
• Neepileptické záchvaty v adolescencii
– Payerová J.
• DMO v adolescencii – liečba spasticity
– Humpolcová Z.
14.25 – 14.35
Prestávka
14.35 – 16.05
Hereditárne neuromuskulárne
ochorenia
Garant: doc. MUDr. Peter Špalek, PhD.
• Hereditárne neuromuskulárne ochorenia
– súčasné možnosti diagnostiky a aktuálne
trendy v liečbe – Špalek P.
• Facio-skapulo-humerálna svalová
dystrofia v SR – klinické fenotypy, aktuálne
možnosti diagnostiky a terapie
– Kračunová K., Špalek P., Fajkusová L.
• Adultná forma Pompeho choroby
– fenotypová diverzita, nové trendy
v diagnostike a liečbe – Špalek P.,
Chandoga J., Lukacs Z., Hlavatá A.
16.05 – 16.50
Právo v medicíne
Garant: doc. JUDr. MUDr. Peter Kováč, PhD.
• Aktuálne témy v medicínskom práve alebo
každá zmena vedie k horšiemu – Kováč P.
• Osobitná úprava mzdy v zdravotníctve a jej
dôsledky – Kováč P.
16.50
Ukončenie podujatia
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Nové naplnené pero na jednorazové použitie
**
*
* Každý je iný.
Skrátená informácia o lieku: Rebif 8,8 ›g/22 ›g/44 ›g
injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke. Rebif 22
›g, 44 ›g /0,5 ml injekčný roztok v náplni. Rebif 8,8 ›g/0,1
ml injekčný roztok v náplni. Rebif 22 ›g/0,25 ml injekčný
roztok v náplni. Rebif 8,8 ›g/ 22 ›g/44 ›g injekčný roztok
v naplnenom pere. Zloženie: Interferón beta 1a. Indikácie:
Liečba relapsujúcej sklerózy multiplex. Dávkovanie:
Odporúčané dávkovanie Rebifu je 44 ›g podávané subkutánne
trikrát týždenne. Nižšia dávka 22 ›g, ktorá sa tiež podáva
subkutánne trikrát týždenne, sa odporúča pacientom, ktorí
podľa zváženia ošetrujúceho špecialistu neznášajú vyššiu
dávku. Kontraindikácie: Precitlivenosť na prirodzený alebo
rekombinantný interferón beta alebo na niektorú z pomocných
REB 09/03/2012
látok, začatie liečby v gravidite, súčasné závažné depresie a/
alebo samovražedné úmysly. Špeciálne upozornenia:
Pacienti s kardiovaskulárnym ochorením sa majú pozorne
monitorovať vzhľadom na možnosť zhoršenia klinického stavu
po začatí liečby interferónom beta-1a. Ženy vo fertilnom veku
majú dodržiavať príslušné antikoncepčné opatrenia. Môže
dôjsť k tvorbe sérových neutralizujúcich protilátok proti
interferónu beta-1a. Liekové interakcie: O interferónoch sa
uvádza, že znižujú aktivitu enzýmov závislých od cytochrómu
P450, opatrnosť sa vyžaduje pri podávaní v kombinácii
s liekmi, ktoré majú úzky terapeutický index a ich klírens je
vo veľkej miere závislý od cytochrómu P450. Nežiaduce
účinky: Príznaky podobné chrípke, reakcie v mieste podania,
asymptomaticky zvýšené hepatálne parametre a znížený
počet leukocytov. Interferón beta má schopnosť vyvolávať
závažné poškodenie pečene. Liečba Rebifom sa má ukončiť,
ak sa objaví žltačka alebo iné klinické symptómy hepatálnej
dysfunkcie. Pred použitím sa oboznámte s kompletnou
informáciou v SPC. Výdaj lieku viazaný na lekársky
predpis. Dátum poslednej revízie textu: August 2011. Držiteľ
rozhodnutia o registrácii: Merck Serono Europe Ltd. Londýn,
Veľká Británia. Informácie o lieku nájdete v spoločnosti
Merck spol. s r.o., Dvořákovo nábrežie 4, 810 06 Bratislava 16,
Slovensko, tel.: +421 2 49 267 111, fax: +421 2 49 267 777.
s.c. injekcia
Different patients.
Different needs.
Merck Serono is a
division of Merck
10
Abstrakty
Za obsahovú a formálnu stránku abstraktov zodpovedajú autori.
Sclerosis multiplex
Úprava diagnostických kritérií
podľa McDonalda z roku 2010 –
prednosti a nedostatky
Brozman M.
Neurologická klinika FN Nitra, FSVaZ
UKF Nitra
Originálne McDonaldove kritériá pre diagnostiku ochorenia sclerosis multiplex boli
publikované v roku 2001 a revidované medzinárodným panelom odborníkov v roku 2005.
Dôvodom na ďalšiu revíziu diagnostických kritérií
boli nové poznatky a snaha o ďalšie zjednodušenie. Preto sa v máji 2010 stretli v Dubline členovia
medzinárodného panelu po tretíkrát a pripravili
návrh pre diagnostiku SM, ktorý zohľadňuje disemináciu ochorenia v priestore (DIS) a čase
(DIT). Ambíciou tohto návrhu je aj jeho zovšeobecnenie pre iné rasy a populácie. Zjednodušené
kritériá majú mať dostatočnú senzitivitu a špecificitu, aby umožnili čo najvčasnejšiu diagnostiku
SM po prekonaní typického klinického ataku
(CIS). Panel sa špecificky venoval diferenciálnej
diagnostike SM od neuromyelitis optica (NMO).
NMO predstavuje patofyziologicky aj klinicky
odlišné ochorenie, charakteristické postihnutím optických nervov a extenzívnymi ložiskami
spinálnej demyelinizácie, normálnym nálezom
alebo atypickým postihnutím mozgu, a prítomnosťou sérových aquaporin-4 (AQP4) protilátok.
Toto ochorenie zvyčajne nereaguje na dostupnú
imunomodulačnú liečbu ako SM. Panel znovu
prehodnotil definíciu ataku ochorenia (relaps,
exacerbácia) ako anamnestickú alebo aktuálne
prebiehajúcu epizódu typických CNS príznakov
v trvaní najmenej 24 hodín, v neprítomnosti
horúčky alebo infekčného ochorenia. Členovia
panelu sa zhodli na tom, že pred definitívnou
diagnózou SM musí byť aspoň jeden atak potvrdený klinickým neurologickým vyšetrením,
pozitívnym VEP nálezom u pacientov s udávanou
poruchou zraku alebo pozitívnym MR vyšetrením. Ako pozitívne MR sa hodnotí prítomnosť
demyelinizačnej lézie v oblasti CNS, ktorá zodpovedá anamnesticky uvádzanej neurologickej
symptomatológii. Jednou z kľúčových zmien
v nových McDonaldových kritériách je interpretácia DIS a DIT charakteristík na MR mozgu
a miechy podľa najnovšie publikovaných prác výskumného tímu MAGNIMS (2006 – 2010). Panel
akceptoval DIS kritériá podľa Swantona a spol.
(2006), podľa ktorých je diagnosticky pozitívne
MR už s minimálne dvomi léziami v minimálne
dvoch typických lokalizáciách (juxtakortikálne,
periventrikulárne, infratentoriálne a spinálne).
V prípadoch infratentoriálnej a spinálnej symptomatológie CIS sa symptomatická lézia nepočíta.
Súčasne sa akceptovali aj pripomienky ohľadne
kritérií na DIT z roku 2005, podľa ktorých sa vyžadovalo extra MR vyšetrenie po 30 dňoch od
ataku na potvrdenie novej T2 lézie. Panel akceptoval poznatky štúdie MAGNIMS na DIT, podľa
ktorých súčasný nález gadolínium-enhansujúcej
a neenhansujúcej lézie na bazálnom MR vyšetrení predstavuje SM lézie v rozličnom štádiu vývoja
a potvrdzuje priebeh ochorenia v čase. Prínos
likvorového vyšetrenia na zvýšenie presnosti
DIS a DIT kritérií nebol v štúdii MAGNIMS analyzovaný. Pozitívny likvorový nález (prítomnosť
oligoklonálnych pásov imunoglobulínov alebo
zvýšený IgG index) ostáva jedným z diagnostic-
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
COPAXONE
®
Benefity, ktoré pretrvávajú
(glatiramer acetate)
1 - Schrempf W & Ziemssen T. Autoimmun Rev 2007; 6(7): 469-475. 2 - Miller JR. J Manag Care Pharm. 2004; 10(3)(Suppl B): S4-S11. 3 - Stuart WH. J Manag Care
Pharm. 2004; 10(3 Suppl S-B): S19-S25. 4 - Frohman EM et al. Arch Neurol 2006; 63(4): 614-619. 5 - Comi G. & Filippi M. on behalf of the PreCISe Study Group.
J Neurol 2008; 255(Suppl 2): 10. 6 - Comi G et al. Poster [P32] presented at the World congress on treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS
+ LACTRIMS, Montreal, Canada – September 17-20, 2008. Available on Abstract and poster 2 view CD-ROM. 7 - Rocca MA et al. Poster [P501] presented at the World
congress on treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS + LACTRIMS, Montreal, Canada – September 17-20, 2008. Available on Abstract and
poster 2 view CD-ROM. 8 - COPAXONE® Summary of product characteristics. February 2009. 9 - Mikol DD et al. Lancet Neurol. 2008; 7(10): 903-914. 10 - O’Connor P
et al. Abstract presented at the 60th AAN Congress, 2008, available at: www.aan.com/go/am/science/latebreaking. Last accessed 08.09.2008. 11 - Ramtahal J
& Boggild M. Poster [P498] presented at the World congress on treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS + LACTRIMS, Montreal, Canada –
September 17-20, 2008. Available on Abstract and poster 2 view CD-ROM. 12 - De Stefano N et al. J Neurol Sci 2008; 266(1-2): 44-50. 13 - Vollmer T et al. Mult
Scler 2008; 14(5): 663-670. 14 - Ford C et al. Poster [P44] presented at the World congress on treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS +
LACTRIMS, Montreal, Canada – September 17-20, 2008. Available on Abstract and poster 2 view CD-ROM. 15 - Ziemssen T et al. Health Qual Life Outcomes. 2008 6:67.
16 - Meca-Lallana J. Poster [P464] presented at the World congress on treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS + LACTRIMS, Montreal, Canada
– September 17- 20, 2008. Available on Abstract and poster 2 view CD-ROM. 17 - Shvarts PG & Zavalishin IA. Poster [P447] presented at the World congress on
treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS + LACTRIMS, Montreal, Canada – September 17-20, 2008. Available on Abstract and poster 2 view
CD-ROM. 18 - Confavreux C et al. J R Coll Physicians Edinb 2004; 34: 268-273. 19 - Confavreux C & Vukusic S. Brain 2006; 129(Pt 3): 606-616. 20 - Baumhackl U.
J Neurol 2008; 255 (Suppl 1): 75-83. 21 - Arnon R & Aharoni R. Mol Neurobiol 2007; 36(3): 245-253. 22 - Haas J. Poster [P57] presented at the World congress on
treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS + LACTRIMS, Montreal, Canada – September 17-20, 2008. Available on Abstract and poster 2 view
CD-ROM. 23 - Rich SJ et al. J Manag Care Pharm. 2004; 10(3) (Suppl B): S26-S32. 24 - Filippi M et al. Neurology 2001; 57(4):731-733. 25 - Khan O et al. Poster [P08.173]
presented at the 60th AAN congress, 2008, available at www.aan.com/go/am/science/latebreaking. Last accessed 08.09.2008. 26 - Khan O et al. Poster [P609]
presented at the World congress on treatment and research in Multiple Sclerosis ACTRIMS + ECTRIMS + LACTRIMS, Montreal, Canada – September 17-20, 2008. Available
on Abstract and poster 2 view CD-ROM.
Skrátená informácia o lieku:
NÁZOV LIEKU: Copaxone 20 mg/ml. ZLOŽENIE LIEKU: Jeden ml injekõného roztoku obsahuje 20 mg glatirameracetátu, õo zodpovedá 18 mg bázy glatirameru. LIEKOVÁ
FORMA: injekõný roztok, predplnená striekaõka. Terapeutické indikácie: Copaxone je indikovaný na lieõbu pacientov s dobre denovanou prvou klinickou epizódou
ak sa zistí, že u nich existuje vysoké riziko vzniku klinicky jednoznaõnej sklerózy multiplex (CDMS). Copaxone sa indikuje na zníženie frekvencie relapsov u ambulantných
pacientov (t.j. ktorí sú schopní chodiÿ bez pomoci) s relapsujúcou, remitentnou roztrúsenou sklerózou (MS). V klinických skúškach bola táto charakterizovaná najmenej
dvoma atakmi neurologickej dysfunkcie v priebehu predchádzajúcich dvoch rokov. Copaxone nie je indikovaný na primárnu alebo sekundárnu progresívnu MS.
Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúõaná dávka pre dospelých je 20 mg glatirameracetátu (jedna predplnená striekaõka), podávaná ako subkutánna injekcia raz
denne. Deti a adolescenti: Neboli vykonané žiadne prípadné , randomizované, kontrolované klinické štúdie alebo farmakokinetické štúdie u detí alebo adolescentov.
Avšak limitované publikované údaje naznaõujú, že bezpeõnostný prol u adolescentov od 12 do 18 rokov užívajúcich Copaxone 20 mg subkutánne každý deý je
podobný tomu, ktorý možno vidieÿ u dospelých. Nie je dostatok dostupných informácií o použití Copaxone u detí mladších ako 12 rokov , aby sa vytvorili odporúõania
pre ich použitie. Preto sa Copaxone nesmie používaÿ v tejto populácii. Starší pacienti: Podávanie Copaxone nebolo u starších pacientov špecicky skúmané. Použitie
u pacientov so zhoršenou renálnou funkciou: Podávanie Copaxone nebolo u pacientov so zhoršenou renálnou funkciou špecicky skúmané. Pacienti musia
byÿ pouõení, ako si majú sami podávaÿ injekciu a prvú injekciu si musia podaÿ pod dohûadom zdravotníckeho personálu a zostaÿ pod jeho dohûadom 30 minút po
aplikácii. Každý deý sa musí injekcia aplikovaÿ na iné miesto, aby sa znížila pravdepodobnosÿ lokálneho podráždenia alebo bolesti v mieste injekcie. Kontraindikácie:
U pacientov so známou precitlivenosÿou na glatirameracetát alebo manitol a u gravidných žien. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Copaxone sa má
podávaÿ iba subkutánne. Copaxone sa nemá podávaÿ intravenózne alebo intramuskulárne. Lieõba Copaxonom sa musí zaõaÿ pod dohûadom neurológa alebo lekára, ktorý
má skúsenosti s lieõbou MS. Ošetrujúci lekár musí pacientovi vysvetliÿ, že v priebehu pár minút po podaní injekcie Copaxonu sa môže objaviÿ niektorá z nasledujúcich
reakcií: vazodilatácia (návaly), bolesÿ na hrudi, dyspnoe, palpitácie alebo tachykardia. Väõšina týchto symptómov trvá krátko a vymizne spontánne bez následkov.
U pacientov so zhoršenou renálnou funkciou musia byÿ poõas lieõby Copaxonom monitorované renálne funkcie. Liekové a iné interakcie: Interakcie Copaxonu
s inými liekmi neboli ociálne hodnotené. Informácie o interakcii s interferónom beta nie sú dostupné. Gravidita a laktácia: Nie sú k dispozícii dostatoõné údaje
o použití glatirameracetátu u gravidných žien. Poõas lieõby týmto liekom musí byÿ zvážené použitie kontraceptív. Laktácia: Údaje o vyluõovaní glatirameracetátu, jeho
metabolitov alebo protilátok do materského mlieka nie sú k dispozícii. Má sa zvážiÿ relatívny pomer rizika a prínosu pre matku a dieÿa. Nežiaduce úôinky: Reakcie
v mieste vpichu sú najõastejšie sa vyskytujúcimi nežiaducimi reakciami. Najõastejšie hlásené reakcie v mieste vpichu boli erytém, bolesÿ, zhrubnutie kože, svrbenie,
edém, zápal a precitlivenosÿ. Reakcia spojená s minimálne jedným alebo s viacerými z nasledujúcich príznakov: vazodilatácia, bolesÿ na hrudníku, dýchavica, palpitácia
alebo tachykardia bola popísaná ako bezprostredná postinjekõná reakcia. öalšie hlásené veûmi õasté nežiaduce úõinky boli zápcha, nauzea, hnaõka, artritída, úzkosÿ,
depresia, inuenza, závrat, bolesÿ hlavy, hypertenzia, potenie, vyrážka, bolesÿ k�bov, bolesÿ chrbta, asténia. Špeciálne upozornenia na uchovávanie : Uchovávajte
v chladniõke (2°C-8°C). Neuchovávajte v mrazniõke. Pokiaû predplnené striekaõky nemôžu byÿ uchovávané v chladniõke, môžu byÿ jedenkrát uchovávané pri izbovej
teplote (15°C-25°C), poõas 1 mesiaca. DRŽITEú ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII: Teva Pharmaceuticals CR s.r.o., Praha, ôeská republika. DÁTUM REVÍZIE TEXTU: Február
2009. Úplná informácia o lieku je k dispozícii v Súhrne charakteristických vlastností lieku, alebo ju získate na adrese: TEVA Pharmaceuticals Slovakia s.r.o., Teslova 26,
821 02 Bratislava., tel.: +421 2 57 26 79 11, fax: +421 2 57 26 79 19, www.teva.sk Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je hradený z prostriedkov verejného
zdravotného poistenia.
Konajte dnes pre lepší zajtrajšok
TEVA Pharmaceuticals Slovakia s.r.o.
Teslova 26, 821 02 Bratislava., tel.: +421 2 57 26 79 11
fax: +421 2 57 26 79 19, www.teva.sk
(glatiramer acetate)
Abstrakty
kých kritérií na primárne progresívnu SM (PPMS).
MAGNIMS kritériá sa nepovažujú za vhodné na
diferenciálnu diagnostiku SM od ADEM u detí.
Panel priznáva, že u niektorých klinicky asymptomatických pacientov s vysokým „lesion load“
na náhodnom MR mozgu môže ísť o subklinické
ochorenie SM, ale potvrdenie definitívnej diagnózy v týchto prípadoch umožní až rozvoj neurologických príznakov.
Biologické markery v manažmente
sclerosis multiplex
Michalik J.
Neurologická klinika JLF UK a UNM,
Martin
Biomarker je indikátor normálnych biologických procesov, patologických procesov, farmakologických odpovedí na terapeutické intervencie,
ktorý možno objektívne merať a hodnotiť.
Na patogenéze sclerosis multiplex (SM) sa
podieľajú viaceré patofyziologické procesy ako
zápal, demyelinizácia, axonálne poškodenie, oxidatívny stres, excitotoxicita, alterácia imunitného
systému, narušenie hematoencefalickej bariéry,
reparačné mechanizmy. Všetky tieto procesy sa
podieľajú na klinickej manifestácii ochorenia.
Jednotlivé procesy sa podieľajú rôznou mierou
na patogenéze, môžu selektívne dominovať
u jednotlivých pacientov, z čoho vyplýva výrazná heterogenita vo fenotypických klinických
prejavoch, v prognóze a odpovedi na liečbu.
Roztrúsená skleróza nemá žiadny diagnostický
laboratórny test s vysokou špecificitou, čo často
oneskoruje stanovenie definitívnej diagnózy.
Včasná diagnóza, včasná správna terapeutická intervencia sú kritické faktory, ktoré môžu priaznivo
ovplyvniť dlhodobý výsledný stav. Prítomnosť
spoľahlivých biomarkerov, ktoré by predpovedali
vývoj SM vo vysoko rizikovej populácii, by mohla
radikálne zmeniť náš postoj k SM v kritických
fázach tohto ochorenia.
Spoľahlivé biomarkery môžu pomôcť pri:
diagnostike ochorenia, zvýšiť celkovú senzitivitu a špecificitu diagnostických postupov
detekcii kľúčových patofyziologických mechanizmov, a tým aj voľbe optimálnej iniciálnej terapie
detekcii subklinickej aktivity ochorenia
predpovedaní a prevencii terapeutického
zlyhania
zlepšení krátkodobej (relapsy) a dlhodobej
(progresia zneschopnenia) prognózy.
V krátkom prehľade autori uvádzajú príklady
biomarkerov niektorých skupín podľa patofyziologických mechanizmov, ich doterajšie potenciálne využitie v diagnostike, klasifikácii, aktivite
ochorenia, v predpovedaní klinického vývoja.
Benígna sclerosis multiplex.
Existuje vôbec?
Szilasiová J.
Neurologická klinika UNLP a LF UPJŠ
Košice
Spochybnenie existencie benígnej formy
sclerosis multiplex (SM) sa stalo predmetom viacerých štúdií. V definícii benígnej SM (BSM) nie
je zhoda a v posledných rokoch boli vytvorené
jej viaceré modifikácie. Prevalencia BSM sa udáva medzi 6 – 64 % (priemerne 23 %), čo svedčí
o rozdielnom chápaní tejto formy ako i odlišných
metódach výskumu.
Benígnou formou SM býva označovaná forma ochorenia, kedy po viac ako 15 rokoch od
prvých symptómov je stupeň funkčného zne-
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
13
14
Abstrakty
schopnenia v stupnici EDSS ≤ 3,0, postihnutie
je minimálne a pacient je schopný chôdze bez
obmedzenia (Lublin a kol., 1996). Iné definície
uvádzajú hranicu EDSS ≤ 2,0 alebo dokonca EDSS
≤ 4,0. Ide výlučne o retrospektívne hodnotenie
priebehu ochorenia z pohľadu klinického nálezu a časového faktora. Za priaznivé klinicko-demografické prediktory BSM sú považované:
relaps-remitujúca forma (RRSM), ženské pohlavie,
mladší vek v začiatku ochorenia, poruchy citlivosti a nízky počet relapsov ročne.
Mnoho vedeckých prác spochybňuje existenciu BSM. Pacient s EDSS ≤ 3,0 môže mať
stredne ťažké postihnutie jedného funkčného
systému a ľahké postihnutie v 3 – 4 ďalších systémoch, čo výrazne negatívne ovplyvňuje jeho
kvalitu života i schopnosť zotrvať v zamestnaní.
Pacienti s EDSS ≤ 3,0 trpia mnohými zneschopňujúcimi symptómami, ako sú kognitívne zmeny,
chronická únava, bolesti, depresia a anxieta, ktoré
nie sú dostatočne zachytené v stupnici EDSS,
zameranej prevažne na mobilitu chorého. Práve
zachovanie kognitívnych funkcií je v súčasnosti
považované za indikátor benígneho priebehu
SM. Niektorí autori preto vyčleňujú skupinu pacientov s pretrvávajúcim skóre EDSS ≤ 1,5, ktorí
majú signifikantne lepšie mentálne zdravie, menšiu únavu a zachované kognitívne funkcie, lepšiu
kvalitu života oproti chorým s vyšším EDSS.
Proti existencii benígnej SM svedčia aj nálezy
viacerých štúdií opisujúcich pacientov, u ktorých po
15-ročnom „benígnom“ priebehu ochorenia nastal
zvrat s progresívnym zhoršením ťažkého stupňa. Táto
konverzia pôvodne benígnej do non-benígnej SM je
pozorovaná u 32 až 50 % prípadov. Výsledky upozorňujú na nestálosť a prechodný charakter „benígnej
SM“. V minulosti používané Poserove diagnostické
kritériá (1983) na rozdiel od McDonaldových mohli
viesť k mylnej diagnóze SM aj u non-SM ochorení
(8,6 %), pretože nebol potrebný dôkaz signálnych
zmien na MR mozgu a miechy. Kvantitatívne merania MR ukázali, že pacienti s non-BSM a BSM sa
nelíšia v priemernom počte T2 mozgových lézií,
ale u BSM je nižší počet, ako aj tvorba nových intrakortikálnych lézií a nižší podiel infratentoriálnych
a spinálnych lézií. Miera celkovej atrofie mozgu sa
pri BSM a non-BSM nelíši, signifikantné rozdiely boli
zistené pri BSM v lokálnej atrofii vybraných regiónov
mozgu a lepšej schopnosti kortikálnej reorganizácie
a adaptačných procesov.
Súčasná definícia BSM na základe retrospektívneho hodnotenia klinického prevažne motorického postihnutia a trvania ochorenia má evidentné
nedostatky, so suboptimálnou prognostickou hodnotou ďalšieho vývoja ochorenia. Nové vedecké
poznatky nás nútia k ostražitosti pri posudzovaní
„benígnosti“ sclerosis multiplex, obzvlášť pri rozhodovaní a načasovaní terapeutických postupov.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Chyby a omyly v diagnostickom procese
Kazuistiky Úradu pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou z odboru neurológia
Indikácia CT vyšetrenia mozgu
vo vyššom veku
Hlavatý J., Černáková B.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou, Bratislava
Prezentovaná kazuistika analyzuje zistenia
z výkonu dohľadu v prípade poskytovania zdravotnej starostlivosti 85-ročnej pacientke počas
24 hod. opakovane vyšetrenej na CPO a ÚPS viacerými lekármi. Dohľad bol vykonaný na podnet
dcéry pacientky, ktorá sa sťažovala na neodborné
a nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti
a oneskorenú indikáciu CT vyšetrenia mozgu. Na
dohľad bol ako prizvaná osoba oslovený odborník v medicínskom odbore neurológia.
Z anamnézy: pacientka liečená pre kolón iritabile, hyperfunkciu ŠŽ, stareckú kachexiu. Deviateho
februára 2009 ráno bola privezená ZZS na CPO ako
stav po kolapse s pádom a úrazom hlavy a ľavej HK.
Poruchy pamäti neudávala, kontakt bol adekvátny,
bez nauzey a vomitu. Hlava poklopovo bolestivá,
parietálne vľ. tržne – zmliaždená rana asi 2 cm,
inervácia mmn.: v norme. Lokálny nález – deformita ľavého zápästia.
Záver: RTG fract. pars dist. radií l. sin., trauma
capitis cum vulnus LC reg. P. l. sin. RTG lebky bez
úrazových zmien. Ošetrenie rany na hlave lokálne
H2O2, repozícia fraktúry a sadrová dlaha. Odoslaná
domov, odporúčaná. kontrola o 3 dni.
Po 6 hod. bola opäť privezená ZZS o 11.30 hod.
pre slabosť. Na internej ambulancii udala bolesti C a Th
chrbtice. Neurologické vyšetrenie: „Polymorbídna pacientka s pádom a udretím hlavy a chrbta, prechodne
nauzea. Udáva slabosť, neistotu pri chôdzi, bolesti
C-Th a LS úseku, sfinktery ovláda. Prítomná porucha
statiky a kinetiky celej chrbtice s maximom v C a LS
úseku, bez poklopovej bolestivosti, bez radikulárnej
symptomat. Stoj, chôdza nevyšetrené.
Záver: vertebrogénny algický sy. C et LS, stav
po páde, bez ložiskovej sympt. svedčiacej pre
ložiskovú léziu. Pacient nevyžaduje hospitalizáciu
na neurologickej klinike“.
Odporúčanie: pokojový režim, hydratácia,
kontrola chirurgom.
Desiateho februára 2009 o 0.32 hod. opäť
ZZS privezená na CPO pre anamnézu zmätenosti
od večera a poruchu vedomia od 22.00 hod.,
zaspala a nereagovala na príbuzných. Privolaný
neurológ „kóma, len náznak cieleného pohybu
pravej HK, anizokória, vpr. 5 mm – vľ.2 mm, kvadruparéza. Záver: kmeňová symptomatológia na
úrovni pontomezencefalickej, susp. ischémia vpr.,
k vylúčeniu úrazovej príčiny indikácia CT CITO.
CT nález: plášťový akútny subdurálny hematóm s výraznými expanzívnymi účinkami a edémom mozgu a kmeňa s descendentnou transtentoriálnou herniáciou. Ďalšia liečba: zásah neurochirurga už nebol efektívny a pacientka exitovala.
Úrazy hlavy starších ľudí sú charakteristické tým,
že často stačí relatívne ľahký úder, bez bezvedomia
na vznik závažného stavu. Pre indikáciu CT vyšetrenia
po drobných úrazoch hlavy vo veku nad 60 rokov platia iné kritériá ako u mladších ľudí. V danom prípade
nebol stav vyhodnotený ani ako commotio cerebri.
Záver: Výkonom dohľadu na mieste úrad
zistil porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.,
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
15
16
Abstrakty
pretože zdravotnícki pracovníci pri poskytovaní
ZS na CPO ÚPS nesprávne odobrali a vyhodnotili
anamnézu, a preto neskoro indikovali CT vyšetrenie mozgu a nesprávne stanovili diagnózu.
Neindikovanie urgentného CT
vyšetrenia pri krvácaní do mozgu
Černáková B., Hlavatý J.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou, Bratislava
komatózny stav, GCS 3b, kvadruplégia s neprítomnými kmeňovými reflexami. Uvažované
o CMP kardioembolickej etiológie a až vtedy
ordinované CT vyšetrenie mozgu. CT vyšetrenie
preukázalo rozsiahle haemorhagické ložisko
vľavo T-P-O zasahujúce od kôrových do hlbokých štruktúr mozgu. Konzultácia neurochirurga a prevoz na neurologické oddelenie už
nepriaznivú prognózu pacienta nemohli zvrátiť
a po ďalších 48 hod. pacient exitoval.
Prezentovaná kazuistika analyzuje zistenia
z výkonu dohľadu v prípade poskytovania zdravotnej starostlivosti 68-ročnému pacientovi.
Dohľad bol vykonaný na podnet príbuzných,
ktorí namietali neodborné a neskoré poskytnutie
zdravotnej starostlivosti.
U 68-ročného pacienta počas pohrebu príbuzného náhle vznikla celková slabosť, intenzívna
cefalea, prechodná porucha zraku. Privolaná ZZS
o 13.40 hod. zistila TK 220/110, podaný Tenziomín
tbl. à 25 mg a inj. MgSO4 10 %. Pacient bol ponechaný doma.
Po zvýraznení cefaley s prítomnou bolestivou
reakciou na svetlo bol privolaný zmluvný všeobecný lekár, ktorý zistil TK 200/100, a preto odoslal pacienta na hospitalizáciu do nemocnice.
Pri prijatí na interné odd. všeobecnej nemocnice o 19.52 hod. bol zistený TK 180/110, P. 120 min.,
na EKG objektivizovaná fibrilácia predsieni (ďalej
„FA“) striedajúca sínusový rytmus (ďalej „SR“). Po
vykonaní základných odberov začatá antikoagulačná liečba a liečba vysokého TK. Stanovená dg.
paroxyzmus FA s rýchlou komorovou odpoveďou/
prvýkrát/, Arteriálna hypertenzia III.št.(WHO).
Ráno na druhý deň o 7.00 hod. pacient nájdený na toalete v bezvedomí, TK 220/110, P 120
min. Privolaný neurológ o 7.45 hod. konštatoval
Záver a zhrnutie úradu:
Aj napriek učebnicovému príkladu anamnézy náhlej, resp. veľmi intenzívnej cefaley s prechodnou poruchou zraku, prítomnou poruchou
srdcového rytmu, pri vysokom TK, ktoré svedčili
pre možné intracerebrálne (možno subarachnoideálne) krvácanie, nebolo indikované a vykonané CT vyšetrenie mozgu.
Neindikovanie CT vyšetrenia mozgu je
prekvapujúce aj napriek nutnosti diferenciálnej diagnostiky ischemickej a haemorhagickej
CMP pri aplikácii antikoagulačnej liečby.
Vyhodnotením informácií získaných výkonom
dohľadu na mieste úrad zistil u dohliadaného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi porušenie
§ 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej
starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmene a doplnení
niektorých zákonov v znení neskorších predpisov,
podľa ktorého je zdravotná starostlivosť poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením
včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby
alebo zlepšenie stavu osoby so zohľadnením súčasných poznatkov lekárskej vedy.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Nesprávna diferenciálna
diagnostika vertiginózneho stavu
Hlavatý J., Černáková B.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou, Bratislava
Prezentovaná kazuistika analyzuje zistenia z výkonu dohľadu v prípade poskytovania
zdravotnej starostlivosti 43-ročnému pacientovi opakovane vyšetrenému počas 24 hod. na
CPO a UPS pre vertiginózny stav lekármi dvoch
poskytovateľov ZS. Dohľad bol vykonaný na
podnet príbuznej pacienta, ktorá sa sťažovala
na neodborné a nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti a oneskorenú indikáciu MR
vyšetrenia mozgu. K dohľadu bol ako prizvaná
osoba oslovený odborník v medicínskom odbore
neurológia.
Z anamnézy: pacient so zistenou hypercholesterolémiou, obézny a fajčiar 23. februára
2010 o 6.55 hod. bol privezený ZZS na CPO pre
nevoľnosť, vomitus a závraty zintenzívňujúce sa
vertikalizáciou. Prvá dg.: vertigo, periférny vestibulárny sy. T: inf. + Algifen + Torecan amp., pre
nezlepšenie ORL vyšetrenie o 10.23 hod. Záver:
v anamnéze polohové rotačné vertigo, opakovane
vomitus, poruchy sluchu, tinitus a bolesti C chrbtice neudáva, zistený spontánny nyst. I. st. doľava.
Tonické úchylky (Hautant) neboli vyšetrené. Záver:
periférny vestibulárny sy. T: inf. + 3 amp. Agapurín +
amp Dexamed 8 mg + Torecan. Odpor. neurolog.
vyšetrenie, v rajóne cestou VLPD doplniť CT spánkových kostí, RTG C chrbtice, ENG a audio.
Neurológ o 14.09 hod. konštatoval „zlepšenie o 80 %, má len mierny pocit vertiga bez
lateralizácie.
Objektívne: „nyst. neprítomný, stoj, chôdza
ľahko titubuje do strán, ostatný nález v norme“,
z dokumentácie nie je zrejmé, aké konkrétne
mozočkové skúšky lekár vykonal a či boli prítomné prejavy neocerebellárnej symptomatológie
(napr. taxia- metria). Záver: odznievajúci perif.
vestibulárny sy. Odporúčanie.: Urutal 3x1, kontrola neurol. a ORL v rajóne.
Druhý PZS (NZZ), 24. 2. 2010: početné vracanie, nemožnosť bipedálnej chôdze, pretrvávajúci
závrat 24 hod., objekt., nyst. pri pohľade doľava.
Indikované MR mozgu: v ľavej mozočkovej hemifer. kortiko-subkortikálne 6 areí s priemerom
max. 6 mm, charakteru akútnych ischem. zmien.
Supratentoriálne v bielej hmote subkortik. obojstranne prítomné drobné ložiská s priemerom
do 6 mm, nešpecifické, v. s. mikrovaskulárna
angiopathia. KS – mierne dilatácia vonkajších
likvorových ciest. Následne vykonané ECHO kardiologické vyš. a USG karotíd v norme. Po krátkej
hospitalizácii prepustený domov.
Akútne vzniknutý vestibulárny sy. s rotačným
vertigom, vegetatívnym sprievodom, s obmedzením mobility pacienta predstavuje vždy závažný diff. dg. problém.
Samotné neindikovanie CT a MR vyšetrenia
PZS úrad nevytýkal, ale nedostatočne vykonanú
diferenciálnu dg. vertiga.
Záver: výkonom dohľadu na mieste úrad
zistil porušenie § 4 ods.3 zákona č. 576/2004 Z. z.,
pretože zdravotnícki pracovníci pri poskytovaní
ZS na CPO a ÚPS nedostatočne odobrali a vyhodnotili anamnézu a nevykonali všetky nutné
klinické vyšetrenia, preto nesprávne stanovili
diagnózu.
Úrad uvádza, že zrejme hlavnou príčinou
podnetu bola priama platba pacienta v NZZ za
poskytnutú ZS, ktorý žiadal o refundáciu nákladov liečby v NZZ.
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
17
1x ZA
4 TÝŽDNE
Prináša nový potenciál
TY00-SVK-29505
Dátum prípravy: Február 2012
Skrátená informácia o lieku TYSABRI: PRED PREDPÍSANÍM LIEKU TYSABRI SA OBOZNÁMTE SO SÚHRNOM CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ TOHTO LIEKU. NÁZOV LIEKU: TYSABRI 300 mg infúzny koncentrát KVALITATÍVNE
A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE: Koncentrát: Každý ml koncentrátu obsahuje 20 mg natalizumabu. Natalizumab je rekombinantná humanizovaná protilátka proti proti α4-integrínu. Terapeutické indikácie: TYSABRI je indikovaný ako
ochorenie modifikujúca monoterapia vysoko aktívnej relapsujúcej remitentnej sklerózy multiplex (MS) u nasledovných skupín pacientov: dospelí pacienti nad 18 rokov s vysokou aktivitou ochorenia napriek liečbe beta-interferónom (Títo
pacienti môžu byť definovaní ako pacienti, ktorí nereagovali na plnú a adekvátnu liečbu beta-interferónom. Pacienti mali mať aspoň 1 relaps za predchádzajúci rok počas liečby a aspoň 9 T2-hyperintenzných lézií na kraniálnom obraze
MRI alebo aspoň 1 gadolíniom-zvýrazňujúcu léziu. „Nereagujúci“ pacient môže byť definovaný i ako pacient s nezmeneným alebo zvýšeným počtom relapsov alebo pokračujúcimi ťažkými relapsmi v porovnaní s predchádzajúcim rokom)
alebo pacienti s rýchlo sa vyvíjajúcou závažnou relapsujúcou remitentnou sklerózou multiplex -definovanou 2 alebo viacerými nespôsobilosť spôsobujúcimi relapsmi počas jedného roku a s 1 alebo viacerými gadolíniom sa zvýrazňujúcimi
léziami na MRI mozgu alebo signifikantným nárastom počtu T2 lézií v porovnaní s predchádzajúcimi nedávnymi MRI. Dávkovanie a spôsob podávania: Liečba TYSABRI musí byť iniciovaná a nepretržite vedená špecializovanými lekármi
skúsenými v oblasti diagnostiky a liečby neurologických stavov v centrách s okamžitým prístupom k použitiu zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI). Pacientom liečeným TYSABRI musí byť vydaná pohotovostná karta a musia byť
informovaní o rizikách Tysabri. Po 2 rokoch liečby pacienti musia byť znovu informovaníi o rizikách TYSABRI, predovšetkým o zvýšenom riziku PML, a spolu so svojimi ošetrovateľmi musia byť poučení o včasných znakoch a príznakoch PML.
Musia byť k dispozícii prostriedky na zvládnutie reakcií precitlivenosti. Po rozpustení sa má infúzia podávať počas približne 1 hodiny a u pacientov sa musí sledovať možný výskyt príznakov a symptómov reakcií precitlivenosti počas
podávania infúzie a počas 1 hodiny po jej ukončení. TYSABRI sa nesmie podať ako bolusová injekcia. Pacienti môžu prejsť na natalizumab priamo z beta interferónu alebo glatiramer acetátu za predpokladu, že nie sú prítomné žiadne
znaky prípadných, s liečbou súvisiacich abnormalít, napr. neutropénia. Ak sa objavia znaky s liečbou súvisiacich abnormalít, tieto musia byť normalizované predtým, ako sa začne liečba natalizumabom. Niektorí pacienti mohli používať
imunosupresíva (napr. mitoxantron, cyklofosfamid, azatioprin). Tieto lieky majú potenciál spôsobovať dlhodobú imunosupresiu, dokonca aj po ukončení podávania. Preto musí lekár pred začiatkom liečby TYSABRI potvrdiť, že títo pacienti
nie sú imunokompromitovaní. Dospelí: TYSABRI 300 mg sa podáva raz za 4 týždne formou intravenóznej infúzie. *Pokračovanie v liečbe sa musí dôkladne zvážiť u pacientov, u ktorých po 6 mesiacoch liečby nedošlo k zlepšeniu stavu.
Údaje o bezpečnosti a účinnosti natalizumabu pri používaní dlhšom ako 2 roky boli vypracované na základe kontrolovaných, dvojito slepých štúdií. Po 2 rokoch sa musí zvážiť pokračovanie v liečbe len po prehodnotení potenciálneho
prospechu a rizika. Pacienti musia byť znovu informovaní o rizikových faktoroch PML, ako je trvanie liečby, užívanie imunosupresív pred užívaním TYSABRI a prítomnosť anti-JCV protilátok. Kontraindikácie: Precitlivenosť na natalizumab
alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML). Pacienti so zvýšeným rizikom výskytu oportúnnych infekcií vrátane imunokompromitovaných pacientov (vrátane tých, ktorí práve užívajú
imunosupresíva alebo tých, ktorí sú imunokompromitovaní predchádzajúcou liečbou, napr. mitoxantronom alebo cyklofosfamidom). Kombinácia s beta-interferónmi alebo glatiramer acetátom. Známe aktívne malignity, okrem pacientov
s bazocelulárnym karcinómom kože. Deti a dospievajúci. Osobitné upoz ornenia a opatrenia pri používaní: *Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML): Používanie TYSABRI bolo spojené so zvýšeným rizikom výskytu PML,
oportúnnou infekciou vyvolanou JC vírusom, ktorá môže byť fatálna alebo môže viesť k ťažkej invalidite. Vzhľadom na zvýšené riziko vzniku PML musí špecializovaný lekár a pacient individuálne znovu posúdiť výhody a riziká liečby liekom
TYSABRI. Pacient spolu so svojím ošetrovateľom musí byť poučený o raných známkach a príznakoch PML.Každý z nasledujúcich nezávislých rizikových faktorov sa spája so zvýšeným rizikom PML: Trvanie liečby, zvlášť ak trvá dlhšie než 2
roky. Existuje len obmedzená skúsenosť u pacientov, ktorí boli liečení liekom TYSABRI dlhšie než 4 roky, a preto nemožno riziko PML u týchto pacientov v súčasnosti stanoviť. Užívanie imunosupresív pred užívaním TYSABRI. Prítomnosť
anti-JCV protilátok. Štatút anti-JCV protilátky identifikuje rôzne úrovne rizika PML u pacientov liečených TYSABRI. Pacienti s pozitívnymi anti-JCV protilátkami sú vystavení vyššiemu riziku vzniku PML v porovnaní s pacientmi s negatívnymi
anti-JCV protilátkami. U pacientov, ktorí majú všetky tri rizikové faktory pre vznik PML (t.j. dlhšie než 2 roky sa im podávala liečba TYSABRI a predtým sa im podávali imunosupresíva a majú pozitívne anti-JCV protilátky), je najvyššie riziko
vzniku PML, zhruba u 9 z 1000 liečených pacientov. Pacienti musia byť informovaní o tomto zvýšenom riziku vzniku PML skôr, než sa bude po 2 rokoch pokračovať v liečbe. Pre rozvrstvenie rizík pred liečbou TYSABRI alebo v priebehu
liečby môže testovanie anti-JCV protilátok poskytnúť podporné informácie. Pred začatím liečby liekom TYSABRI musí byť k dispozícii nedávny výsledok MRI (obyčajne v rámci 3 mesiacov) ako referencia a musí sa pravidelne raz za rok
opakovať, aby sa táto referencia aktualizovala. Pacienti musia byť v pravidelných intervaloch monitorovaní v priebehu celej liečby. Po 2 rokoch liečby musí byť pacient znovu informovaný o riziku vzniku PML pri užívaní TYSABRI. Ak existuje
podozrenie na PML, ďalšie podávanie musí byť pozastavené, kým prítomnosť PML nebude vylúčená. Ak sa u pacienta vyvinie PML, podávanie TYSABRI musí byť permanentne ukončené.*Obsah sodíka: TYSABRI obsahuje 2,3 mmol (alebo
52 mg) sodíka na 1 injekčnú liekovku lieku.Túto skutočnosť treba vziať do úvahy u pacientov na kontrolovanej sodíkovej diéte. PML a IRIS (imunoreštitučný zápalový syndróm): IRIS sa vyskytuje takmer u všetkých pacientov s PML
liečených TYSABRI po vysadení alebo odstránení TYSABRI, napr. výmenou plazmy. IRIS je považovaný za dôsledok obnovenia imunitnej funkcie u pacientov s PML, čo môže viesť k vážnym neurologickým komplikáciám a môže byť fatálne.
Musí sa sledovať vývoj IRIS, ku ktorému došlo v priebehu niekoľkých dní až týždňov po výmene plazmy u pacientov s PML liečených TYSABRI, a v priebehu zotavovania sa z PML sa musí nasadiť vhodná liečba súvisiaceho zápalu (pozri
ďalšie informácie v Informáciách pre lekárov a v Pokynoch na zvládanie choroby). Iné oportúnne infekcie: Pri používaní TYSABRI boli hlásené iné oportúnne infekcie, hlavne u pacientov s Crohnovou chorobou, ktorí boli imunokompromitovaní,
alebo u ktorých existovala významná komorbidita, avšak zvýšené riziko iných oportúnnych infekcií pri používaní TYSABRI u pacientov bez týchto komorbidít nemožno v súčasnosti vylúčiť. Oportúnne infekcie sa pozorovali aj u MS pacientov
liečených TYSABRI v monoterapii. Predpisujúci lekári si musia byť vedomí možnosti, že počas liečby TYSABRI sa môžu vyskytnúť iné oportúnne infekcie a musia ich zahrnúť do diferenciálnej diagnózy infekcií vyskytujúcich sa u pacientov
liečených TYSABRI. Ak existuje podozrenie na oportúnnu infekciu, dávkovanie TYSABRI sa musí prerušiť, kým možno prítomnosť týchto infekcií pomocou dodatočných vyšetrení vylúčiť. Ak sa u pacienta používajúceho TYSABRI vyvinie
oportúnna infekcia, podávanie TYSABRI sa musí permanentne ukončiť. Odborné poradenstvo: Všetci lekári, ktorí plánujú predpísať TYSABRI, musia mať istotu, že dôkladne poznajú Informácie pre lekárov a Odborné poradenstvo. Lekári
sa musia s pacientmi porozprávať o prínosoch a rizikách liečby TYSABRI a poskytnúť im pohotovostnú kartu pacienta. Pacienti musia byť poučení tak, že ak sa u nich vyskytne akákoľvek infekcia, musia svojmu lekárovi oznámiť, že sú
liečení TYSABRI. Precitlivenosť: S podávaním TYSABRI bol spojený výskyt reakcií precitlivenosti, vrátane závažných systémových reakcií. Tieto reakcie sa obyčajne vyskytli počas podávania infúzie alebo do 1 hodiny po jej ukončení. Riziko
vzniku precitlivenosti bolo najvyššie počas podávania prvých infúzií a u pacientov opakovane vystavených TYSABRI po úvodnej krátkej expozícii (jednej alebo dvoch infúziách) a dlhšom období (tri mesiace a viac) bez liečby. Pacientom,
u ktorých sa objavila reakcia precitlivenosti, musí byť liečba TYSABRI permanentne vysadená. Súčasná alebo minulá liečba imunosupresívami: Bezpečnosť a účinnosť TYSABRI v kombinácii s inou imunosupresívnou a antineoplastickou
liečbou neboli dokázané. U pacientov s anamnézou liečby imunosupresívami vrátane cyklofosfamidu a mitoxantronu sa môže objaviť predĺžený stav imunosupresie a preto môžu byť vystavení zvýšenému riziku výskytu PML. Opatrne sa
musí postupovať u pacientov, ktorí dostávali imunosupresíva v minulosti. U týchto pacientov je potrebné ponechať dostatočný čas na obnovenie funkcie imunitného systému. V klinických štúdiách MS fázy 3 nebola súbežná liečba relapsov
krátkodobým podávaním kortikosteroidov spojená so zvýšeným výskytom infekcií. Krátkodobé podávanie kortikosteroidov možno použiť v kombinácii s TYSABRI. Imunogénnosť: Exacerbácie choroby alebo príhody súvisiace s infúznym
podaním môžu naznačovať vývoj protilátok proti natalizumabu. Poškodenia pečene: V období po uvedení na trh boli hlásené spontánne závažné nežiaduce reakcie poškodenia pečene. Toto poškodenie pečene sa môže vyskytnúť
kedykoľvek počas liečby, dokonca aj po prvej dávke. V niektorých prípadoch sa reakcia opakovala po opätovnom nasadení TYSABRI. U niektorých pacientov s anamnézou abnormálnych pečeňových testov v minulosti sa vyskytlo zhoršenie
pečeňových testov počas užívania TYSABRI. Pacienti majú byť primerane monitorovaní, či sa u nich nevyskytne zhoršenie funkcie pečene, a majú byť poučení, aby kontaktovali svojho lekára v prípade výskytu znakov a príznakov
naznačujúcich poškodenie pečene, ako napríklad žltačka alebo vracanie. V prípade závažného poškodenia pečene sa TYSABRI má vysadiť. Zastavenie liečby TYSABRI: Ak sa urobí rozhodnutie o zastavení liečby natalizumabom, lekár si
musí byť vedomý, že natalizumab ostáva v krvi a má farmakodynamické účinky (napr. zvýšené počty lymfocytov) po dobu asi 12 týždňov po podaní poslednej dávky. Krátkodobé používanie steroidov na liečbu relapsov nebolo v klinických
štúdiách spojené so zvýšeným výskytom infekcií. *Fertilita, gravidita a laktácia: Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití natalizumabu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu. Nie je známe
potenciálne riziko u ľudí. Natalizumab sa nemá používať počas gravidity, pokiaľ klinický stav ženy nevyžaduje liečbu liekom TYSABRI. Ak zostane žena gravidná počas používania TYSABRI, musí sa zvážiť prerušenie liečby. TYSABRI sa
vylučuje do ľudského materského mlieka. Účinky na novorodencov/dojčatá nie sú známe. V priebehu liečby liekom TYSABRI by sa malo prerušiť dojčenie. Nepovažuje sa za pravdepodobné, že by natalizumab po maximálnej odporúčanej
dávke ovplyvnil fertilitu u ľudí. Nežiaduce účinky:*Poruchy nervového systému: bolesť hlavy,závraty,PML. Poruchy a ochorenia gastrointestinálneho traktu: dávenie, nutkanie na dávenie. Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového
tkaniva: artralgia. Infekcie a nákazy: infekcia močových ciest, nazofaryngitída. Celkové poruchy a reakcie v mieste podania: stuhnutosť, pyrexia, únava. Poruchy imunitného systému: žihľavka, precitlivenosť. Číslo registrácie:
EU/1/06/346/001. Dátum poslednej revízie textu: jún 2011. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Írsko . Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je
hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry (EMEA): http://www.emea.eu.int/ Kontakt v SR: Biogen Idec (Slovak republic)
s.r.o., Palisády 33, 811 06 Bratislava *Všimnite si prosím zmeny v informácii o produkte.
SPRÁVNY ČAS
NA LIEČBU
S TYSABRI
JE VČAS
Biogen Idec (Slovak Republic) s.r.o.
Palisády 33, 811 06 Bratislava
tel: +421(0)2-323 340 08, www.biogenidec.sk
20
Abstrakty
Parkinsonova choroba
Vývoj liekových foriem v liečbe
Parkinsonovej choroby
Kyselovič J.
Katedra farmakológie a toxikológie
Farmaceutickej fakulty Univerzity
Komenského Bratislava
Svetový deň Parkinsonovej choroby určili organizácie zaoberajúce sa Parkinsonovou chorobou
v mnohých krajinách na 11. apríl – deň narodenín
dr. Jamesa Parkinsona v roku 1755. Ide o ochorenie pohybového aparátu a je to druhá najčastejšia
neurodegeneratívna choroba (po Alzheimerovej).
Postihuje približne 1 – 2 % populácie staršej ako
60 rokov. Predpokladá sa, že na Slovensku je ňou
postihnutých 12- až 15-tisíc pacientov a incidencia
sa pravdepodobne zdvojnásobí v priebehu ďalšieho
desaťročia. Aj keď dodnes nie je možné Parkinsonovu
chorobu vyliečiť, medzi neurologickými ochoreniami
má isté špecifické postavenie vzhľadom na relatívne
široké možnosti efektívnej symptomatickej liečby.
Základnými otázkami súčasnej farmakoterapie Parkinsonovej choroby sú:

Kritériá na diagnostiku a štádiá choroby

Mechanizmy podieľajúce sa na patofyziológii
choroby

Ako skoro sa má začať farmakoterapia

Aké lieky sa použijú na terapiu a za akých
podmienok

Aká je dlhodobá stratégia v terapii choroby

Nežiaduce účinky a ich vplyv na terapiu

Ako limitovať ďalší degeneratívny progres
pri liečbe levodopou

Môže byť farmakodynamický a kinetický profil agonistov dopamínu „viac fyziologický“
ako levodopa

Aké sú nové terapeutické a farmakokinetické
vlastnosti súčasne používaných prípravkov
Všetky tieto kritériá určujú stratégiu farmakoterapie Parkinsonovej choroby. Klinické skúsenosti
aj kontrolované klinické štúdie jasne ukazujú, že
dosiahnutie vyrovnanejšej úrovne dopaminergnej
stimulácie v priebehu dňa v úvodných štádiách
choroby odďaľuje vznik motorických komplikácií
a v pokročilých štádiách vedie k lepšej kompenzácii
príznakov ochorenia. Preto sa akceptuje koncepcia
tzv. „kontinuálnej dopaminergnej stimulácie“, kde
klinické skúsenosti naznačujú, že dopaminergné
látky sú viac účinné ako anticholinergiká, amantadín
a selektívne inhibítory MAO-B. Preto dopaminergné liečivá sú časté v iniciálnej terapii a odporúčané
pre pacientov s obťažujúcimi symptómami.
Takáto nová stratégia v liečbe, ktorá nemá
nové princípy vo farmakodynamike, presúva problematiku antiparkinsoník na úroveň optimálnej
farmakokinetiky, t.j. zabezpečenia „fyziologickejšej“
hladiny liečiva počas dňa vzhľadom na cirkadiálny systém dopaminergného systému. Preto je
dôležité si uvedomiť úlohu liekovej formy v týchto
mechanizmoch a súčasne farmaceutické možnosti
modulácie hladín liečiv v krvi. V prednáške budú
charakterizované jednotlivé typy liekových foriem
(p. o. a náplaste) v súčasnosti používané v terapii
parkinsonizmu. Na jednotlivých typoch perorálnych galenických foriem, ako sú tablety, obduktety,
dražé, retardované tablety a p. o. liekové formy
s riadeným uvoľňovaním, sa budú prezentovať
charakteristické vlastnosti a ich biogalenika. Ťažisko
bude venované najnovším galenických systémom
riadeného uvoľňovania liečiv a ich vplyv na efektívnosť terapie z pohľadu možného simulovania
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
dopaminergného cirkadiálneho rytmu. Taktiež sa
porovná lieková výhodnosť týchto perorálnych
systémov s inými liekovými formami.
Hoci súčasná terapia dokáže zlepšiť symptómy
choroby, zlepšiť kvalitu a dĺžku života, parkinsonizmus je stále spojený s progresiou pohybových problémov a so zvýšenou mortalitou. Preto je farmakologický a farmaceutický vývoj a výskum v súčasnosti
zacielený na plnohodnotnú snahu o „fyziologické“
nastavenie farmakoterapie a zlepšenie uvoľňovania
dopaminergných liečiv z liekových foriem.
Liečba pokročilého štádia
Parkinsonovej choroby
Kračunová K., Benetin J.
Klinika neurológie Slovenskej
zdravotníckej univerzity a Univerzitnej
nemocnice Bratislava
Parkinsonova choroba (PCH) je tradične
pokladaná za ochorenie, ktoré sa prejavuje prevažne príznakmi poruchy motorického systému
v dôsledku straty dopamínergických neurónov.
Klinický obraz PCH vo včasnom a stredne pokročilom štádiu je daný vzájomnou kombináciou
motorických a non-motorických symptómov
v individuálnom pomere výskytu a v individuálnej progresii. Dodnes nie je jednoznačný konsenzus v kritériách rozdelenia PCH na počiatočné
a pokročilé štádium. Zjednodušene možno po-
vedať, že v počiatočnom štádiu nemá pacient
výrazné klinické ťažkosti s posturálnou instabilitou a jeho motorický stav je dobre kompenzovaný liečbou. Pokročilé štádium charakterizuje
postupné zlyhávanie dopamínergickej liečby
s motorickými a nemotorickými fluktuáciami,
posturálne poruchy a zhoršenie sebestačnosti. Začína sa prejavovať alebo zvýrazňovať autonómna dysfunkcia, neuropsychiatrické problémy, poruchy spánku a ďalšie ťažkosti, ktoré sa
v úvode ochorenia nevyskytovali. Tieto ťažkosti
podstatným spôsobom ovplyvňujú kvalitu života
pacienta a jeho okolia a často predstavujú hlavný
terapeutický problém.
Liečebné alternatívy v pokročilom štádiu PCH
sa zameriavajú na kontinuálnu stimuláciu dopamínových receptorov. Medzi tieto možnosti sa radí
subkutánne podávanie apomorfínu, intestinálny
gél levodopa/karbidopa podávaný intraduodenálne a chirurgická liečba hĺbkovou mozgovou stimuláciou subtalamických jadier. Tieto terapeutické
postupy sú indikované u pacientov v pokročilom
štádiu PCH s ťažkými motorickými fluktuáciami,
u ktorých je zachovaná levodopa-responzivita
a perorálna kombinácia antiparkinsoník nevedie
k uspokojivým výsledkom. Podľa našich skúseností
tieto postupy môžu priniesť pacientom podstatné
zlepšenie hybnosti, redukciu dyskinéz a celkové
zlepšenie kvality života.
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
21
22
Abstrakty
Vitaminoterapia v neurológii
Metabolický význam a terapeutické
možnosti tiamínu a benfotiamínu
Minárik P.1, Mináriková D. 2
1
Gastroenterologické oddelenie,
Onkologický ústav sv. Alžbety, s. r. o.,
Bratislava
1
ONLIFE – Poradňa pre obezitu, výživu
a zdravý životný štýl
2
Katedra organizácie a riadenia
farmácie, Farmaceutická Fakulta UK,
Bratislava
Tiamín (vitamín B1), voľakedy nazývaný aj ako “antiberiberi” faktor, patrí do skupiny vo vode rozpustných
vitamínov B komplexu. Bol izolovaný z ryžových otrúb
v roku 1926. Jeho nedostatok sa prejaví súborom závažných, prevažne neurologických a kardiologických
príznakov, známych pod názvom choroba beri-beri.
V rozvojových krajinách sa beri-beri stále vyskytuje. Vo
vyspelých krajinách trpia na nedostatok vitamínu B1
predovšetkým chronickí alkoholici. Črevná resorpcia
vitamínu B1 – tiamínu rozpustného vo vode je nízka
a pri terapeuticky odôvodnených dávkach tvorí iba
4 – 6 %. Vitamín B1 – tiamín je dôležitý kofaktor pri
metabolizme cukrov a rozvetvených aminokyselín, ale
zúčastňuje sa aj na syntéze tukov. Pri jeho nedostatku
dochádza k celkovému poklesu glycidového metabolizmu, ako aj poklesu interakcií s metabolizmom
aminokyselín s následnými závažnými následkami.
Z lipofilných derivátov tiamínu sa liečebne používa
benfotiamín („pro-drug“), ktorý sa syntetizoval začiatkom 60. rokov. Vysokú biologickú dostupnosť
benfotiamínu potvrdili výsledky mnohých vedeckých
štúdií. Benfotiamín blokuje hlavné patofyziologické
mechanizmy hyperglykemického poškodenia pri
cukrovke, a preto má priaznivý liečebný účinok na
diabetické komplikácie (neuropatia, retinopatia,
nefropatia). Benfotiamín sa pri liečbe polyneuropatií
používa buď samostatne, alebo v kombinácii s pyridoxínom (vitamínom B6), cyanokobalamínom (vitamínom B12) alebo kyselinou alfa-lipoovou.
Vitamíny skupiny B a ich použitie
v neurológii
Buran I.
Neurologická ambulancia, Železničná
nemocnica a poliklinika
Novapharm, s. r. o, Bratislava
Príspevok uvádza stručný prehľad účinnosti
vitamínov skupiny B všeobecne – vplyv na metabolizmus aimunitu, funkciu nervového systému,
podporu rastu a delenia buniek epiteliálnych
tkanív (vrátane krvotvorby a kožného krytu), ako
aj niektoré novšie poznatky týkajúce sa špecifických účinkov (napr. antikancerogénny efekt).
Zaoberá sa:
1)rozdielmi v suplementácii vitamínov v odporúčaných nutričných dávkach a použitím vitamínov v terapeutickom, mnohonásobne vyššom
dávkovaní pri vybraných, vo vode rozpustných
vitamínoch skupiny B ( vitamíny B1, B6, B12 );
2)príčinami deficitu vitamínov (problematika
plnohodnotných živín v potrave, vplyv niektorých liekov a abúzu alkoholu, stavy spojené so zvýšenými stratami);
3)použitím v neurológii pri bolestivých syndrómoch, kde vitamíny skupiny B zvyšujú
účinok niektorých nesteroidných analgetík;
4) alkoholizmom, jeho vplyvom na biologickú
dostupnosť vitamínov a ich kľúčovým miestom v liečbe komplikácii chronického abúzu;
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
5)miestom jednotlivých vitamínov v liečbe
diabetu a jeho orgánových komplikácií (neuropatia, nefropatia);
6)úlohou vitamínov skupiny B v rozvoji kognitívnych funkcií a spomalení rozvoja demencie.
Epilepsia
Fokálna kortikálna dysplázia
a parciálna epilepsia
Sýkora P.
Klinika detskej neurológie LF UK
a DFNsP, Bratislava
Vývojové anomálie mozgu sú príčinou rôznych
neurovývojových porúch a často aj farmakorezistentnej epilepsie. Až 40 % detí s farmakorezistentnou epilepsiou má kortikálnu vývojovú anomáliu.
Geneticky alebo environmentálnymi noxami podmienené poruchy proliferácie, migrácie a diferenciácie kortikálnych neurónov sú príčinou fokálnych
kortikálnych dysplázií (FCD). Palmini a spol. (2004)
rozdelil FCD na štyri typy podľa morfológie neurónov. Typ IA a IB s obrovskými neurónmi, typ
IIA s dysmorfickými a IIB s balónovými bunkami,
Taylorov typ FCD. Je známe, že FCD sú epileptogénne a v sklapovom EEG sú výboje v mieste FCD
u 30 – 60 % detí. Ľahšie formy dysplázií, typ IA sú
zvyčajne lokalizované v temporálnom laloku, záchvaty sa objavujú v neskoršom veku a nie sú veľmi
časté. Sú zvyčajne difúzne, nemajú dysmorfické
neuróny a sú nepresne ohraničené. Ťažké formy
FCD typu IIA a IIB sú častejšie lokalizované vo frontálnom laloku, sú dostupnejšie chirurgickej liečbe,
lebo sú dobre ohraničené, majú typické balónovité
bunky. Diagnostika FCD je na základe typického MR
obrazu. FCD sa v MR obraze prejavujú lokálnym
zhrubnutím kôry a hypeintenzitou signálu, majú
neostrú hranicu medzi sivou a bielou hmotou a je
prítomná zmena intenzity signálu bielej hmoty v T2
vážení pod dyspláziou. V prednáške sú uvedené
kazuistiky a MRI nálezy detí s farmakorezistentnou
epilepsiou podmienenou FCD.
Najčastejšie nežiaduce účinky
antiepileptík
Donáth V.
II. neurologická klinika SZU, FNsP F. D.
Roosevelta v Banskej Bystrici
Klinický účinok jednotlivých antiepileptických
liekov sa v podstate významne neodlišuje. Výber
lieku často určia až jeho nepriaznivé účinky (NÚ).
Z hľadiska kvality života pacienti považujú nežiaduce
účinky antiepileptík za prinajmenej rovnako dôležité
ako opakované záchvaty. Toxicita týchto preparátov
nie je zriedkavá a vysokým podielom prispieva k zlyhaniu liečby. Napriek vysokej prevalencii a klinickej
závažnosti NÚ ich skríning nebýva systematicky zahrnutý v každodennej klinickej praxi, a preto veľmi
pravdepodobne zostane podhodnoteným.
Dosiaľ každý liek proti epilepsii okrem účinnosti
vykazuje aj nežiaduce účinky. Z tohto pohľadu, ak
by sme chceli charakterizovať „prijateľné“ NÚ, potom
by išlo o lieky bez nutnosti rutinného sledovania
alebo laboratórneho monitorovania, bez orgánovej
toxicity, bez letálnych dôsledkov. Ak by sa NÚ objavili,
potom len na začiatku liečby alebo ak sa už klinicky
prejavia, po znížení dávky, alebo pri vysadení by tieto
akceptovateľné NÚ boli reverzibilnými,
Existujú rôzne spôsoby a pohľady na klasifikáciu NÚ. Nežiaduce účinky možno klasifikovať
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
23
24
Abstrakty
podľa vzťahu k dávke, podľa systémových orgánových komplikácíi alebo podľa mechanizmu.
Veľmi praktickým prístupom je Toledanova
klasifikácia (Toledano, 2008):

Typ A: predvídateľné, akútne a týkajúce sa
mechanizmu pôsobenia liekov

Typ B: idiosynkratické, nepredvídateľné,
akútne-subakútne, netýkajúce sa mechanizmu pôsobenia lieku

Typ C: v dôsledku kumulatívneho účinku na
dlhodobú liečbu
T
yp D: neskorý výskyt (odložené), spôsobené karcinogénnym alebo teratogénnym
mechanizmom

Typ E: farmakodynamické alebo farmakokinetické liekové interakcie
V prevencii NÚ pri liečbe antiepileptikami
možno odporučiť niekoľko strategických postupov. V prvom poradí je potrebné určiť presnú diagnózu a klasifikáciu záchvatov. Liečbu je vhodné
začať až po posúdení pomeru rizika a benefitu.
Výber najvhodnejšieho lieku pre jednotlivého
pacienta by sa mal zakladať na úvahe o výhodách
a nevýhodách účinnej látky. V liečbe treba zvážiť potenciál NÚ. Liečbu začať najnižšou dávkou
titrácie až na najnižšiu udržiavaciu dávku s ohľadom na epileptický syndróm a charakteristiku
pacienta. Počas liečby pravidelne monitorovať
klinickú odpoveď s hodnotením NÚ. Odporúča sa
informovať pacienta o toxicite účinnej látky. Až po
objavení klinických príznakov NÚ upraviť dávku.
Zvážiť vzťah k zvyšovanej dávke. V indikovaných
prípadoch je vhodné monitorovať sérové koncentrácie lieku. Ak ide o nekontrolované záchvaty pri
správnej compliance, je možné postupne zvyšovať dávku až do hodnoty maximálnej tolerancie
(MTD). V prípade, že sa nedosiahne profit z liečby,
revidovať diagnostiku a klasifikáciu. Pri refraktérnych záchvatoch na kombinačnej liečbe zvážiť
možnosť liekových interakcií.
Je generická medikácia riziková pri
epilepsii? Áno.
Hofericová B.
Neurologická klinika JLF UK a UNM
Martin
Pri znižovaní nákladov zdravotného systému
na lieky u nás i vo svete je dôležitým aspektom
zavádzanie generických liekov. Na základe prílohy
č. 1 k zákonu č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach podlieha väčšina liečiv v SR
generickej preskribcii. Antiepileptiká nepodliehajú
generickej preskribcii, pretože táto je pri liečbe epilepsie riziková z hľadiska straty kontroly záchvatov,
ako aj z hľadiska nežiaducich účinkov.
Pri generickom lieku sa predpokladá totožný
terapeutický efekt s originálnym liekom, ale vzhľadom na charakter tzv. bioekvivalenčných štúdií,
ktoré predchádzajú zavedeniu nového generického lieku, minimálne rozdiely v účinnosti oproti
originálnemu lieku nemožno vylúčiť. V prípade antiepileptík, z ktorých väčšina má úzky terapeutický
index, aj minimálna zmena dávky môže spôsobiť
závažnú klinickú zmenu – stratu kontroly záchvatov alebo nárast nežiaducich účinkov, čo môže
mať závažné zdravotné a sociálne dôsledky. V neposlednom rade náklady spojené s opätovnou
kompenzáciou pacienta a riešenie nežiaducich
účinkov môže prevýšiť sumu ušetrenú preskribciou generika. Generická preskribcia má svoje
opodstatnenie. V prípade epilepsie je však riziková
a neodporúča sa u kompenzovaných pacientov,
obzvlášť u detí, starších pacientov a pacientov
s viacerými pridruženými ochoreniami.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Neurologické ochorenia v adolescencii
Epilepsia v adolescencii
Sýkora P.
Klinika detskej neurológia LF UK
a DFNsP, Bratislava
Adolescencia je obdobie od puberty po dospelosť. Je to obdobie, v ktorom spontánne miznú
niektoré detské, na vek viazané epilepsie (benígna
parciálna epilepsia s centrotemporálnymi hrotmi,
detské absencie), obdobie, v ktorom sa niektoré
epilepsie manifestujú (juvenilná myoklonická epilepsia, záchvaty provokované čítaním) a obdobie,
v ktorom sa niektoré epilepsie menia a stávajú sa
farmakorezistentnými (mesiotemporálna epilepsia (MTLE). Juvenilná myoklonická epilepsia (JME)
je najčastejšia forma idiopatickej generalizovanej
epilepsie, ktorá sa manifestuje v adolescencii. Je to
geneticky heterogénna skupina epilepsií s dokázanými mutáciami génov GABA receptov, draslíkových, vápnikových a chloridových kanálov. JME je
charakterizovaná generalizovanými záchvatmi typu
absencií, myoklonickými a GTK záchvatmi, s EEG
nálezom generalizovaných komplexov hrotu a vlny
alebo viacpočetných hrotov a vlny. Diagnóza je
niekedy komplikovaná pre nepresný opis záchvatov
a pseudofokálny nález v EEG. Výber antiepileptika
je veľmi dôležitý vzhľadom na vek, pohlavie a skutočnosť, že mnohé antiepileptiká môžu priebeh
JME zhoršovať. Liekom voľby je lamotrigín, levetiracetam a valproát. Epilepsia temporálneho laloka
spojená so sklerózou hippokampu (MTLE) sa začína
v detstve, ale po bezzáchvatovom období sa v adolescencii záchvaty stávajú farmakorezistentnými.
Diagnóza, ak sa na ňu myslí, je ľahká. Je charakterizovaná typickými epileptickými záchvatmi, ktoré sa
začínajú aurou zvyčajne epigastrickou s následným
zárazom konania, oroalimentálnymi automatizmami a unilaterálnymi dystonickými pohybmi kontralaterálne k ohnisku. Iktálne a interiktálne EEG
s rytmickými ostrými theta vlnami a spomalenie
predne temporálne s epileptiformnými výbojmi
spolu s MRI nálezom mesiotemporálnej sklerózy
umožní stanoviť diagnózu MTLE, ktorá je indikáciou
k epileptochirurgickému zákroku s 90 % efektivitou.
Adolescencia predstavuje obdobie typické nielen
medicínskymi, ale aj sociálnymi a psychologickými
problémami. Problémy s prijatím ochorenia, akceptáciou liečby a dodržiavaním pravidiel životosprávy
si vyžadujú špecifický prístup.
Neepileptické záchvaty
v adolescencii
Payerová J.
Klinika detskej neurológie LF UK
a DFNsP, Bratislava
Pojmom pseudozáchvaty (psychogénne záchvaty) označujeme neúmyselné paroxyzmálne
motorické, somatosenzorické, emocionálne a behaviorálne poruchy, ktoré imitujú epileptické záchvaty, ale nie sú sprevádzané epileptiformnými
neurofyziologickými zmenami. Zaraďujú sa medzi
disociatívne, resp. konverzné poruchy charakterizované poruchami integrácie funkcií vedomia, pamäti,
identity alebo vnímania okolia alebo vlastného organizmu. Aj v súčasnosti predstavujú závažný diagnostický a diferenciálne diagnostický problém, čomu
nasvedčuje aj skutočnosť, že 20 – 30 % pacientov
s „farmakorezistentnou“ epilepsiou trpí práve týmto
ochorením. Klinické prejavy bývajú často dramatické,
imitujúce epileptické záchvaty až epileptický status.
Včasná a adekvátna diagnostika pseudozáchvatov je
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
25
26
Abstrakty
nesmierne dôležitá aj v súvislosti s prevenciou rizík
neadekvátnej liečby (polyterapia antiepileptikami...)
Anamnéza, klinický obraz, ako i výsledky zobrazovacích vyšetrení môžu byť v niektorých prípadoch
zavádzajúce, a tak najvýznamnejšou diagnostickou
metódou sa stáva video-EEG monitorovanie zamerané na klinicko-elektrografickú koreláciu záchvatových stavov. Veľmi cenné je aj použitie sugescie
na navodenie, resp. ukončenie záchvatového stavu.
Liečba pseudozáchvatov je psychiatrická, prognóza
je však variabilná v závislosti od psychosociálnych
pomerov pacienta a predovšetkým od včasnej diagnostiky problému.
DMO v adolescencii – liečba
spasticity
Humpolcová Z.
Klinika detskej neurológie LF UK
a DFNsP, Bratislava
Liečba spasticity u pacientov s DMO je komplexná problematika, ktorá vyžaduje spoluprá-
cu neurológa, rehabilitačného pracovníka, ako
aj ortopéda, chirurga, urológa. Týka sa pomerne veľkej skupiny pacientov, ktorí sú obvykle
neurologicky sledovaní od včasného veku, ale
v adolescencii sa mnohé ich ťažkosti zvýrazňujú, resp. objavia sa nové. Multiodborová starostlivosť o pacientov s DMO umožňuje zlepšiť ich
kvalitu života, prístup k pacientom je individuálny, uprednostňuje konkrétny liečebný postup
podľa prevládajúcich klinických ťažkostí. Zahŕňa
intenzívnu a nepretržitú rehabilitáciu, aplikáciu
botulotoxínu do spastických svalov, podávanie
Baclofenu pri dystóniách. Tieto postupy sa
úspešne kombinujú s operačnými zákrokmi,
ako sú korekčné operácie skrátených šliach,
transpozícia šliach, operácie luxácie bedrového
kĺbu, ako efektívna sa javí selektívna dorzálna
rizotómia. Okrem perorálnej liečby Baclofenom
je perspektívna implantácia baclofenovej pumpy a kontinuálne podávanie liečiva priamo do
miechového kanála.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Hereditárne neuromuskulárne ochorenia
Hereditárne neuromuskulárne
ochorenia – súčasné možnosti
diagnostiky a aktuálne trendy
v liečbe
Špalek P.
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
UN Bratislava-Ružinov
Oblasť hereditárnych neuromuskulárnych
ochorení mala dlhé roky limitované diagnostické a terapeutické možnosti. Pokroky v základných neurovedách v posledných rokoch
priniesli viaceré zásadné objavy. Cieľom práce
je poukázať na pokroky v diagnostike a aktuálne
trendy v liečbe niektorých hereditárnych neuromuskulárnych ochorení, ktoré veľmi pozitívne
ovplyvnili doteraz nepriaznivú, často fatálnu
prognózu pacientov.
Familiárna amyloidná polyneuropatia (FAP) je vzácne autozómovo dominantné
ochorenie. Táto forma amyloidózy je asociovaná
s transtyretínom, ktorý produkuje inak zdravá
pečeň. Transtyretín sa transformuje v amyloid,
ktorý sa ukladá do periférnych nervov a spôsobuje ťažkú progredujúcu motorickú, senzitívnu
a autonómnu polyneuropatiu. Priemerný vek
pri vzniku FAP je 30 rokov. Prognóza je fatálna,
úmrtie nastáva do 10 – 15 rokov od manifestácie prvých príznakov. Diagnózu definitívne potvrdzuje DNA dôkaz mutácie transtyretínového
génu. Biopsia nervu vykonávaná v minulosti nie
je už potrebná na potvrdenie diagnózy. Do roku
2011 bola jedinou účinnou liečbou transplantácia
pečene, čím sa dosahovala eliminácia produkcie transtyretínu. V SR sledujeme príbuzenstvo
s FAN, transplantácia pečene bola indikovaná
u 2 pacientov. Roku 2011 bola v USA ukončená
pilotná klinická štúdia tafamidisom – prvým farmakom, ktoré pôsobí ako špecifický stabilizátor
transtyretínu. Na základe docielených výsledkov FDA a EMEA odporučili tafamidis na liečbu
transtyretínovej amyloidózy so symptomatickou
polyneuropatiou 1. stupňa s cieľom oddialiť periférnu neurologickú poruchu.
Hereditárne neuropatie sú najčastejšie geneticky podmienené neuromuskulárne
ochorenia. Predstavujú klinicky a geneticky heterogénnu skupinu. Najčastejšia forma, ktorá postihuje senzitívne a motorické nervy, sa nazýva
Charcot-Marie-Toothova choroba (CMT) alebo
hereditárna motorická a senzitívna neuropatia
(HSMN). Manifestuje sa najčastejšie v 1. a 2. dekáde. Prejavuje sa slabosťou a atrofiou distálnych
svalov dolných končatín, deformitami nôh (pes
cavus), často areflexiou na dolných končatinách
a ľahkými poruchami citlivosti pančuškovitého
typu. V diagnostike majú rozhodujúci význam
EMG vyšetrenia. Klasifikácia hereditárnych neuropatií je založená na molekulárne genetickom
dôkaze kauzálnej mutácie, dosiaľ je známych
viac ako 40 génov. Liečba je rehabilitačná, protetická a ortopedická. Hereditárne neuropatie
neskracujú bežnú dĺžku života, ale významne
ovplyvňujú jeho kvalitu.
Hereditárne neuromuskulárne kanalopatie (periodické paralýzy, myotonická dystrofia
MD1, MD2, kongenitálne myotónie, kongenitálna
paramyotónia, neuromyotónia, kongenitálne
myasténie, malígna hypertermia, central core
disease) sú podmienené dysfunkciou membrá-
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
27
28
Abstrakty
novej excitability svalového vlákna alebo periférneho motoneurónu. Vzťahy medzi genotypom
a fenotypom sú v tejto skupine ochorení veľmi
zložité a nie úplne objasnené. V jednom príbuzenstve majú postihnutí jedinci s tým istým typom mutácie výrazné rozdiely v klinickom fenotype. Napríklad na našom pracovisku evidujeme
rodinu s prelínaním paramyotónie, periodickej
paralýzy a myotónie.
Progresívne svalové dystrofie. Napriek
významným pokrokom v objasňovaní genetických základov a molekulárnych mechanizmov
svalovej degenerácie sa zatiaľ v liečbe muskulárnych svalových dystrofií nedosiahli žiadne
významnejšie výsledky, vrátane génovej terapie,
liečbe kmeňovými bunkami a liečby „antisense
oligonukleotidmi“. Podstatou manažmentu svalových dystrofií je podporná starostlivosť a liečba
komplikácií. Niektoré muskulárne dystrofie majú
signifikantne vyššie riziko vzniku kardiomyopatií.
Preto u pacientov s Duchennovou, Beckerovou,
Emery-Dreifussovou svalovou dystrofiou, myotonickou dystrofiou a pletencovými muskulárnymi
dystrofiami 1B, 2C, 2D, 2E, 2F a 2I je indikované
pravidelné EKG a echokardiografické monitorovanie kardiálnych funkcií.
Pompeho choroba (glykogenóza typ
II) je ochorenie s autozómovo recesívnym
typom dedičnosti. Deficit alfa-glukozidázy
spôsobuje abnormné ukladanie glykogénu
v lyzozómov svalových vlákien, čo sa klinicky manifestuje progredujúcou myopatiou,
ktorá má často fatálnu prognózu. Do konca
20. storočia Pompeho choroba nebola liečiteľná. Významným prelomom v terapii sa stali
prvé roky 21. storočia, keď sa začala používať
enzymatická substitučná liečba rekombinant-
nou alfa-glukozidázou. Vo všetkých krajinách je
Pompeho choroba poddiagnostikované ochorenie, často vedené pod mylnou diagnózou.
Preto sa vo viacerých krajinách EÚ vrátane
Slovenska začalo s aktívnym vyhľadávaním
Pompeho choroby u rizikových jedincov, na
čo sa využíva skríningové meranie aktivity alfa-glugozidázy v suchej kvapke krvi. Diagnózu
definitívne potvrdí enzymologické vyšetrenie
a/alebo DNA diagnostika.
Fabryho choroba je na X-chromozóm viazaná lyzozomálna tezaurimóza, ktorá je spôsobená deficitom lyzozomálnej alfa-galaktozidázy A. Enzymatický deficit vedie k progresívnej
akumulácii glykosfingolipidov v endotele ciev,
v bunkách myokardu, obličiek a periférneho
nervového systému. Prvými príznakmi Fabryho
choroby bývajú prejavy polyneuropatie, neskôr
pribúdajú závažné orgánové komplikácie z postihnutia obličiek, myokardu a vaskulárnych lézií
mozgu. Nedávno sa zistilo, že aj u žien prenášačiek môže prísť už v mladom veku k manifestácii Fabryho choroby pod klinickým obrazom
polyneuropatie tenkých vlákien, recidivujúcich
cerebrálnych ischémií a kognitívnej poruchy.
Diagnózu ochorenia potvrdzuje enzymologické vyšetrenie a DNA diagnostika. Ordinuje sa
enzymatická substitučná liečba (acetylgalaktosaminidáza), ktorá má priaznivý vplyv na prejavy
polyneuropatie, ale nemá už žiadny vplyv na
manifestné cerebrálne prejavy. Včasná indikácia
ESL má najmä preventívny význam pre zabraňovanie vzniku ireverzibilných orgánových lézií
obličiek, myokardu a mozgu.
Vzhľadom na nízky výskyt hereditárnych aj
autoimunitných neuromuskulárnych ochorení
(„rare“ alebo „orphan“ disorders) sa ich diagnos-
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
tikou a liečbou musia zaoberať špecializované
akreditované centrá. Nevyhnutné je vytvárať
národné a medzinárodné registre neuromuskulárnych ochorení. V SR je dlhoročne funkčný
register pacientov s myasténiou gravis. V poslednom období realizujeme vytváranie registrov pre pacientov s multifokálnou motorickou
neuropatiou, myotonickou dystrofiou, familiárnou amyloidnou polyneuropatiou a v príprave
je register pre facioskapulohumerálnu svalovú
dystrofiu. Mnohé registre kooperujú na celosvetovej alebo európskej úrovni. Roku 2004 bol založený celosvetový register Pompeho choroby,
ktorý zahŕňa 900 pacientov z 29 krajín vrátane
slovenských pacientov. Hlavným výstupom
z registrov sú benefity pre pacientov – urýchlenie diagnostiky, účinná liečba a významné
zlepšenie prognózy aj takých hereditárnych
neuromuskulárnych ochorení, ktoré mali donedávna fatálnu prognózu.
Facio-skapulo-humerálna svalová
dystrofia v SR – klinické fenotypy,
aktuálne možnosti diagnostiky
a terapie
Kračunová K.1, Špalek P. 1,
Lenka Fajkusová1,2
1
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU
a UN Bratislava-Ružinov, SR
2
Centrum molekulární biologie
a genové terapie, Fakultní nemocnice
Brno, ČR
Facio-skapulo-humerálna svalová dystrofia
(FSHD) je po Duchennovej muskulárnej dystrofii
a myotonickej dystrofii tretia najčastejšia svalová
dystrofia. Ide o ochorenie s autozómovo domi-
nantným typom dedičnosti. Jeho genetickou
podstatou je delécia v subtelomérnej oblasti
chromozómu 4q35, kde pri štandardne štiepenej
DNA sú detegované fragmenty veľkosti 35 –
100 kb, v prípade probandov s FSHD fragmenty
menšie ako 35 kb. Presný mechanizmus vedúci
od genetickej mutácie k vzniku ochorenia nie je
dosiaľ známy. Prevalencia ochorenia je približne
1/20 000 v európskej populácii. FSHD sa prejavuje širokou variabilitou veku začiatku a závažnosti príznakov aj v rámci členov jednej rodine.
Ochorenie sa obvykle začína manifestovať v adolescencii. Klinicky prvým prejavom býva slabosť
mimického svalstva. Neskôr dochádza k pozvoľnému šíreniu svalovej slabosti kraniokaudálnym
smerom, objavujú sa prejavy postihnutia svalov
ramenného pletenca a brušného svalstva. Pri
dlhšom trvaní FSHD sú v typickej facio-skapulohumerálnej lokalizácii prítomné atrofie svalstva.
Intenzita postihnutia uvedených svalov býva relatívne často asymetrická. Svalstvo dolných končatín býva postihnuté len nevýrazne. Ochorenie
neskracuje očakávanú dĺžku života, ale môže
viesť k invalidizácii. Diagnostika je postavená
na klinickom obraze, rodinnom výskyte a DNA
diagnostike. V súčasnosti neexistuje účinná terapia FSHD. Na našom pracovisku evidujeme
22 jedincov s FSHD v 8 nespríbuznených rodinách. Cieľom práce je prezentovať naše skúsenosti so sledovaním pomerne variabilnej fenotypickej manifestácie u pacientov s geneticky
verifikovanou FSHD. Vzhľadom na pomalú progresiu a relatívne benígny priebeh je správne určenie diagnózy FSHD a odlíšenie od závažnejších foriem progresívnych svalových dystrofií
z prognostického hľadiska pre pacientov veľmi
dôležité.
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
29
30
Abstrakty
Adultná forma Pompeho choroby
– fenotypová diverzita, nové trendy
v diagnostike a liečbe
Špalek P.1, Ján Chandoga2,
Zoltan Lukacs3, Anna Hlavatá4
1
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU
a UNB, Bratislava-Ružinov
2
Centrum lekárskej genetiky, Úsek
molekulovej a biochemickej genetiky,
UN Bratislava
3
Metabolic Laboratory, University
Medical Center, Hamburg-Eppendorf
4
II. Detská klinika, DFNsP Bratislava
Adultná forma Pompeho choroby je vzácne
autozómovo recesívne, progresívne, zneschopňujúce a obvykle fatálne svalové ochorenie, ktoré je zapríčinené deficitom kyslej lyzozomálnej
α-glukozidázy. Charakterizuje ho akumulácia
glykogénu v svalovom tkanive, ktorá spôsobuje
progresívnu svalovú slabosť. Podľa veku pri vzniku Pompeho choroby a závažnosti postihnutia
sa rozlišujú 3 formy ochorenia – infantilná, juvenilná a dospelá. Najčastejšie až u 80 % pacientov
sa vyskytuje adultná forma Pompeho choroby.
Infantilná a juvenilná forma sa vyskytujú oveľa
zriedkavejšie, každá približne u 10 % pacientov.
Cieľom práce je poukázať na fenotypovú rôznorodosť klinickej manifestácie adultnej formy, na
nové trendy v diagnostike a na prevratné pokroky v liečbe, ktoré významne zlepšili nepriaznivú
prognózu pacientov s Pompeho chorobou.
Klinický obraz: Adultná forma sa manifestuje
v 2. až 6. dekáde života. Na rozdiel od infantilnej
formy myokard ani hepar pri dospelej forme
nie sú postihnuté. V klinickom obraze dominuje postihnutie rôznych svalov, svalových skupín
s variabilnými klinickými príznakmi. Najčastejším
príznakom Pompeho choroby u dospelých je
svalová slabosť, ktorá postihuje najmä svaly panvového a ramenného pletenca. Pacienti majú
ťažkosti s chôdzou, najmä do schodov a do kopca, ťažkosti pri vstávaní zo sedu, nie sú schopní
vstať z podrepu, mávajú problémy so vzpažením
a predpažením horných končatín. Pomerne častými prejavmi bývajú únava (75 %), bolesti svalov
(50 %), intolerancia fyzickej záťaže a svalové kŕče. U niektorých pacientov môžu byť prejavmi
Pompeho choroby, niekedy dokonca prvými,
dýchacie ťažkosti. Patria sem námahová dýchavičnosť, sklon k opakovaným infektom horných
dýchacích ciest a spánkové poruchy dýchania.
Prvým prejavom adultnej formy môže byť aj určitá
pohybová neobratnosť, nešikovnosť, odstávajúce
lopatky, skolióza, chabé chrbtové svalstvo. Bez
účinnej liečby myopatia pri adultnej aj juvenilnej
forme Pompeho choroby progredovala, u väčšiny
pacientov viedla k imobilizácii a potrebe podpornej alebo riadenej ventilácie. Respiračné zlyhanie
bývalo najčastejšou príčinou úmrtia.
Diagnostika: U značnej skupiny pacientov
býva Pompeho choroba nesprávne diagnostikovaná a vedená pod mylnou diagnózou.
U dospelých a starších detí je potrebné myslieť
na Pompeho chorobu, ak majú rôzne svalové
príznaky nevysvetliteľného pôvodu. Rizikoví sú
jedinci so svalovou slabosťou, svalovými bolesťami, unaviteľnosťou, zlou toleranciou fyzickej
záťaže, svalovými atrofiami, dýchavičnosťou,
spánkovými poruchami dýchania, skoliózou,
odstávajúcimi lopatkami. Pompeho choroba sa
môže skrývať pod diagnózami progresívnych
svalových dystrofií, chronických myozitíd a pod
rôznymi formami bližšie nešpecifikovaných my-
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
opatií rôznej klinickej závažnosti. Pri podozrení na
Pompeho chorobu je potrebné detailné neurologické a myologické vyšetrenie, opakovane vyšetriť hladinu CK v sére, natívne EMG vyšetrenie
a významným diagnostickým prínosom býva
svalová biopsia.
Roku 2001 bola objavená a neskôr zdokonalená metodika, ktorá meria aktivitu alfa-glukozidázy
v suchej kvapke krvi. Test sa v súčasnosti používa
ako skríningový a je optimálny na vyhľadávanie
pacientov s Pompeho chorobou. Pri stanovovaní aktivity alfa-glukozidázy v suchej kvapke
krvi spolupracujeme s Metabolic Laboratory,
University Medical Center, Hamburg-Eppendorf.
Ak sa v suchej kvapke krvi zistí nulová alebo kriticky znížená hladina alfa-glukozidázy, nález sa
diagnosticky overí špeciálnym enzymologickým
vyšetrením hladiny alfa-glukozidázy v kultúrach
lymfocytov a fibroblastov alebo svalových vlákien, a molekulárne-genetickým vyšetrením
(Centrum lekárskej genetiky, Úsek molekulovej
a biochemickej genetiky, UN Bratislava).
Liečba: Pompeho choroba bola do konca
20. storočia neliečiteľná s veľmi nepriaznivou
prognózou. Významným prelomom v terapii sa
stali prvé roky 21. storočia, keď sa začala používať
enzymatická substitučná liečba s rekombinantnou
alfa-glukozidázou. Výsledky doterajších štúdií
zdôrazňujú, že čím skôr sa začne s liečbou, tým
priaznivejšia je prognóza, tým výraznejšie klinické
zlepšenie sa dosahuje. S liečbou je optimálne
začať vo včasných štádiách Pompeho choroby,
čo podčiarkuje význam jej včasnej diagnostiky.
Vlastné výsledky: Projekt vyhľadávania
pacientov s Pompeho chorobou na Slovensku
sme spustili v januári 2009. Roku 2009 – 2011 sme
diagnostikovali Pompeho chorobu u dvoch detí
s infantilnou formou a u 3 pacientov s adultnou
formou. Všetci pacienti s adultnou formou sú
na enzymatickej substitučnej liečbe rekombinantnou alfa-glukozidázou. Vo februári 2012 sme
u dvoch žien s nešpecifikovanou myopatiou
(svalová slabosť, myalgie, mierna hyperCKémia,
myogénny EMG nález) zistili skríningovou metódou v suchej kvapke krvi signifikantný deficit
alfa-glukozidázy. V súčasnosti prebieha overovanie diagnózy enzymologickým vyšetrením
a DNA diagnostikou.
Záver: Enzymatická substitučná liečba
rekombinantnou alfa-glukozidázou významne zlepšila prognostické vyhliadky pacientov
s Pompeho chorobou. Pre priaznivú prognózu
pacientov má rozhodujúci význam včasné indikovanie tejto liečby. Pompeho choroba je vo
všetkých krajinách poddiagnostikované ochorenie. Preto je potrebné, aby sa stalo aktívne
vyhľadávanie pacientov s Pompeho chorobou
skríningovým meraním alfa-glugozidázy v suchej
kvapke krvi rutinnou súčasťou praxe ambulantných a klinických neurológov.
www.solen.sk | 2012; 13(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
31
32
Poznámky
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Slovenská neurologická spoločnosť SLS
Slovenská liga proti epilepsii
Česká liga proti epilepsii
21. – 22. 9. 2012
Tále, Hotel Partizán
Vás pozývajú na
25
. pileptolo
5. e
slovenskýý aa český
ý
k
s
e
č
k
lovens
sepileptologický
d
zjazd
z
a
j
z
ý
k
c
i
g
2
Hlavní organizátori:
doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD.
prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.
www.solen.sk
Viac informácií a prihlášku
na podujatie nájdete na www.solen.sk,
šk
sekcia Kongresy a semináre – emailová prihláška.
34
Poznámky
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2012; 13(S2) | www.solen.sk
Skrátená odborná informácia o produkte Ebixa®
Ebixa® 10 mg, 20 mg filmom obalené tablety. Terapeutické indikácie: Liečba pacientov s Alzheimerovou chorobou stredného až ťažkého stupňa. Dávkovanie a spôsob podávania: Ebixa® sa má podávať
jedenkrát denne vždy v rovnakú dennú dobu. Tablety sa môžu užívať s jedlom alebo bez jedla. Aby sa
znížilo riziko nežiaducich účinkov, udržiavacia dávka sa dosahuje vzostupnou titráciou o 5 mg týždenne
počas prvých 3 týždňov liečby nasledovne: 1. týždeň – polovica 10 mg tablety (5 mg) denne počas
7 dní; 2. týždeň – jedna 10 mg tableta (10 mg) denne počas 7 dní; 3. týždeň jeden a pol 10 mg tablety
(15 mg) denne. Od 4. týždňa má liečba pokračovať odporúčanou udržiavacou dávkou 20 mg vo forme
dvoch 10 mg tabliet alebo jednej 20 mg tablety denne. U pacientov so stredne ťažkým obličkovým
poškodením (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) má byť denná dávka 10 mg denne. Ak je dávka dobre
tolerovaná minimálne 7 dní liečby, môže byť zvýšená až na 20 mg/deň podľa štandardnej titračnej
schémy. U pacientov s vážne zníženou funkciou obličiek (klírens kreatinínu 5-29 ml/min) má byť denná
dávka 10 mg denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok.
Osobitné upozornenia: U pacientov s epilepsiou, so záchvatmi kŕčov v minulosti alebo s predispozičnými faktormi na epilepsiu sa odporúča opatrnosť. Súčasnému užívaniu N-metyl-D-aspartát (NMDA)-antagonistov ako je amantadín, ketamín alebo dextrometorfán s memantínom sa má vyhýbať.
Tieto látky účinkujú na ten istý receptorový systém ako memantín, preto pri ich súčasnom užívaní
by mohli byť častejšie alebo výraznejšie nežiaduce liekové reakcie (najmä z oblasti CNS). Niektoré
faktory, ktoré môžu zvýšiť pH moču, vyžadujú starostlivé sledovanie pacienta. Tieto faktory zahŕňajú
drastické zmeny diéty, napr. z mäsovej na vegetariánsku, alebo masívny príjem alkalizujúcich žalúdočných pufrov. Močové pH sa môže zvýšiť tiež pri stavoch renálnej tubulárnej acidózy (RTA) alebo
pri ťažkých infekciách močového traktu bakteriálnymi kmeňmi Proteus. Vo väčšine klinických štúdií
boli vylúčení pacienti s nedávnym infarktom myokardu, dekompenzovaným kongestívnym srdcovým
zlyhaním (NYHA III-IV) alebo nekontrolovanou hypertenziou. Dôsledkom toho je fakt, že k dispozícii
je len obmedzené množstvo údajov a pacienti s týmito ochoreniami majú byť starostlivo sledovaní.
Liekové a iné interakcie: Mechanizmus účinku naznačuje, že účinky L-dopy, dopamínergických agonistov a anticholínergík môžu byť pri súčasnom užívaní NMDA-antagonistov, ako je memantín, zosilnené. Účinky barbiturátov alebo neuroleptík môžu byť naopak znížené. Súčasné podávanie memantínu
a myorelaxancií, dantrolénu alebo baklofénu, môže modifikovať ich účinky a vyžadovať úpravu dávok.
Musí sa vyhnúť súčasnému užitiu memantínu a amantadínu, a to pre riziko farmakotoxickej psychózy.
Obe látky sú chemicky príbuzné NMDA-antagonistom. To isté môže platiť pre ketamín a dextrometorfán. Existuje len jedna publikovaná kazuistika o možnom riziku kombinácie memantínu a fenytoínu.
Iné liečivá, ako sú cimetidín, ranitidín, prokaínamid, chinidín, chinín a nikotín, ktoré používajú ten istý
obličkový katiónový transportný systém ako amantadín, môžu tiež interagovať s memantínom, a viesť
tak k potenciálnemu riziku zvýšených plazmatických hladín. Ak sa memantín používa súčasne s hydrochlórotiazidom (HCT) alebo akoukoľvek kombináciou HCT, je tu možnosť zníženia sérovej hladiny
HCT. Memantín in vitro neinhibuje CYP 1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A, flavín obsahujúcu monoxygenázu, epoxid hydrolázu alebo sulfatión. Nežiaduce účinky: V klinických štúdiách v miernej až ťažkej demencii sa celkový výskyt nežiaducich účinkov nelíšil od výskytu pri placebe a nežiaduce účinky boli obvykle miernej až strednej závažnosti. Najčastejšie sa vyskytujúce nežiaduce účinky s vyšším výskytom
v memantínovej skupine voči placebovej skupine boli závraty (6,3% voči 5,6%), bolesti hlavy (5,2%
voči 3,9%), zápcha (4,6% voči 2,6%), ospalosť (3,4% voči 2,2%) a hypertenzia (4,1% voči 2,8%).
Dátum poslednej revízie textu: 4. jún 2010. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii: H. Lundbeck A/S, Ottiliavej 9, DK-2500 Valby, Dánsko.
Kontakt v SR: Lundbeck Slovensko s.r.o., Zvolenská 19, 821 09 Bratislava 2
www.ebixa.com
SK 10/2010
Dobrý
efekt
liečby
môže
začať
skôr
20 mgte
v 1 table
Pred predpisovaním prezrite si láskavo informáciu o produkte.
V tejto publikácii nájdete informáciu o produkte na strane 35.
www.ebixa.com
SK 10/2010
Download

Neurológia PRE PRAX