Vážení čtenáři,
Z obsahu
Pro zdravotníky a pacienty není
rozhodně jednoduché se orientovat
ve spleti různých a často vzájemně
si odporujících návrhů na reformy,
změny organizace a financování
zdravotnických systémů. Rozlišit
mezi úzkými zájmy, obchodními
cíli a poznatkově podloženými
přístupy k tvorbě zdravotní politiky
nebývá jednoduché. Avšak
s rostoucím využitím výzkumných
kvantitativních metod (diskursivní
analýzy, kritická diskursivní
analýza) se otevírají možnosti
pro kritickou a objektivní reflexi
nastolení reformních agend. Kam
sahají možnosti těchto metod?
Jak dalece tak mohou pomoci při
porozumění probíhajících změn
zdravotnických systémů?
Oblast duševního zdraví,
péče o duševní zdraví se
stala celosvětově jedním
z předních témat zdravotní
politiky. Na případech
Bulharska a Rumunska je
možné se přesvědčit, že cesty
k deinstitucionalizaci této péče,
spojené s modernizací komunitní
péče se daří realizovat velice
obtížně, pokud lze vůbec nějaký
pokrok v této oblasti spatřovat.
Přitom z hlediska zátěže nemocemi
jde o zdravotní potíže svým
významem na stejné úrovni jako
jsou nemoci kardiovaskulární.
Modernizace péče o duševní
zdraví není možná prostým
přesunem výdajů na lůžkovou péči
do oblasti komunitní péče. Jde
o složitější proces, který není
realizovatelný v podmínkách úspor
veřejných finančních zdrojů a jejich
náhradou přímými platbami. Vývoj
duševního zdraví a nemocnosti
je ukázkou silné závislosti
na sociálních a ekonomických
determinantách. V zemích, v nichž
došlo k ekonomické transici,
jsme bohužel spíše svědky
zhoršeného vývoje duševního
zdraví a zanedbané péče o duševní
zdraví.
Petr Háva
www.zdravcr.cz
Háva P., Tušková E., Müller L.
Význam kvalitativních metod ve výzkumu zdravotní politiky
(diskursivní analýza a kritická diskursivní analýza) 2 – 10
Ludwig O. Dittrich
Academic Detailing programy a medicína faktu.
11 – 14
Martin Dlouhý, Hristo Hinkov
Financování a organizace psychiatrické péče v Bulharsku
15 – 17
Martin Dlouhý, Georgiana Cosoveanu
Péče o duševní zdraví v Rumunsku
18 – 19
Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová
České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu
lidských práv se vztahem ke zdraví 2. 20 – 26
Zajímavé publikace OECD
27
Publikace European Observatory on Health Care
and Policies
28
Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví
Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.;
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák;
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk;
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.;
Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564,
e-mail redakce : [email protected]
Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz
Příjem inzerce: Redakce
Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz
Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
1
SUMMARY
The importance of qualitative methods in health
policy research (discourse
analysis, critical discourse
analysis)
Háva P., Tušková E., Müller, L.
Subject of this work is critical
review of applications of selected
qualitative research methods used
in in health policy research. Attention is paid mainly to discourse analysis and critical discourse analysis.
Possibilities of application of these
research methods are discussed in
the context of their developments
in the 20th century.
Key words: discourse analysis,
critical discourse analysis, health
policy research
Význam
kvalitativních
metod
ve výzkumu
zdravotní politiky
(diskursivní analýza
a kritická diskursivní
analýza)
Háva P., Tušková E., Müller L.
Přehled vývoje uplatnění kvalitativních metod
v rámci postpozitivistický přístupu v politických
vědách
O autorovi
MUDr. Petr Háva, CSc.,
Mgr. Eva Tušková,
Univerzita Karlova, Fakulta
sociálních věd, katedra veřejné
a sociální politiky, Praha
Mgr. Lukáš Müler
Ministerstvo práce a sociálních
věcí, Praha
e-mail: [email protected]
2
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
Úvod
Přístupy k tvorbě a realizaci zdravotní politiky se v posledních 30 letech při
jejich mezinárodním srovnání poměrně odlišují (Joumard 2010). Pojetí tržně orientovaných reforem se dostává
do rozporů s lidskými právy se vztahem
ke zdraví. Důraz na individuální odpovědnost životního stylu popírá význam
sociálních determinant zdraví. Rozdíly
ve funkčnosti a cílovém zaměření zdravotnických systémů vedou k potřebě
jejich kritické reflexe. Aktuální témata se
zaměřují na otázky vztahu mezi zdravotní péči a zdravotním stavem, otázkou
hodnotového přínosu zdravotnických
systémů pro vývoj zdravotního stavu, tj.
jaké výsledky nám přináší vložené prostředky („value for health“) (Reisman
2007)? V praxi jsme svědky často zcela
protichůdných argumentačních přístupů
v rámci politické, mediální veřejné nebo
odborné komunikace. Při porozumění
tomuto vývoji je využíváno ve vzrůstající
míře kvalitativních výzkumných metod,
zaměřených na obsah různých typů ko-
www.zdravcr.cz
munikace. K těmto metodám patří také
diskursivní analýza (DA) a kritická diskursivní analýza (CDA).
DA a CDA patří mezi dynamicky se
rozvíjející kvalitativní přístupy ke zpracování empirických dat (textů, obsahu komunikace) (Schiffrin, 2003). Kvalitativní
přístupy k výzkumu (DA, CDA, případová studie, etnografický výzkum, ukotvená teorie – grounded theory, biografický
výzkum, historické metody, fenomenologické zkoumání, akční výzkum, kritický
výzkum) prošly v několika posledních
desetiletích významným vývojem (Denzin, Lincoln, 1994, 2000, 2005; Miovský,
2006; Hendl, 2005). Výhodou kvalitativních výzkumných přístupů je celostní
pohled na zkoumané problémy, kombinující strukturální, historické a vztahové
dimenze (Mills, 2008; Denzin, Lincoln,
1998).
Historicko-filosofické kořeny vzniku
DA sahají sice již do starověku a středověku, ale především se váží k počátku 20. století, kdy došlo k rozvoji fenomenologie jako kritické reakce na krizi
tehdejších evropských věd, v nichž dominoval pozitivistický přístup (Husserl,
1996). Pozitivistická redukce ideje vědy
na pouhou vědu o faktech neposkytovala poznatky, které by umožnily porozumět záhadám lidské subjektivity,
lidskému jednání. Pozitivismus nedával
odpovědi na příčiny rozumného a nerozumného lidského jednání. „Přísná vědeckost vylučovala hodnotící hlediska
a všechny otázky rozumu a nerozumu
tematizovaného lidství a jeho kulturních
výtvorů“ (Husserl, 1996).
Otázkám lidství začala být věnována
pozornost sice již v období renesance,
společenské vědy se však v porovnání s přírodními dostaly do komplikovanější situace, rozvoj poznání zde nebyl
tak rychlý a poznatky zde byly relativizovány, filosofie se stala terčem kritiky.
Příkladem postupného a pomalého rozvoje kvalitativních výzkumných metod
na přelomu 19. a 20. století je psychologie (Miovský, 2006), která spolu s lingvistikou patřila k disciplínám, v jejichž
rámci začala být rozvíjena metoda diskursivní analýzy.
Samotný termín diskurs pochází z latinského „discurrere“, neboli rozbíhat se,
promlouvat, mluvit (Reifová a kol., 2004).
Termín byl používán již ve starověkém
Řecku Platónem ve smyslu komunikace,
debaty, argumentace. S pojmy diskurs
a diskursivní analýza se lze v součas-
www.zdravcr.cz
nosti setkat ve více vědních disciplínách a jejich předmětné vymezení se
liší – multidisciplinární charakter. Diskurs
může zaprvé znamenat konkrétní způsob smýšlení o problému. Dále může
představovat soubor výpovědí, které se
vztahují k určitému tématu (tento soubor
lze označit také jako „diskursivní pole“).
S různými typy reálných diskursů se
v praxi zdravotnictví a zdravotní politiky
setkáváme ve formě politického diskursu (politické komunikace), v mediálním
a veřejném či občanském diskursu.
Diskurs lze v těchto případech charakterizovat jako určitý kulturně podmíněný a ustálený souhrn poznatků, s nimiž
argumentují různí aktéři (Kraus, 2006).
Obsah takových diskursů je determinován kvalitou rozvoje poznání, stupněm
demokratického vývoje – otevřenosti
komunikace v dané společnosti, ale také
existujícími zájmy, bojem o moc, cílovým
zaměřením reforem např. v kontextu ekonomické globalizace, finančních krizí.
V případě rozvoje vědeckého poznání lze
hovořit o teoretickém diskursu (diskursu,
který vedou pracovníci v rámci jednotlivých vědních disciplín, případně v rámci
interdisciplinárních přístupů). Pojem diskurs v sobě může zahrnovat také nejazykové aspekty výpovědí – charakteristiky
fyzického prostředí, ve kterém se výpovědi odehrávají, např. vzájemnou pozici
mluvčích, vliv, který má diskurs na své
sociální prostředí a vliv tohoto prostředí
na samotný diskurs apod. (tento aspekt
diskursu se někdy nazývá „sociální praxí
diskursu“).
Rozvoj teorie a výzkumných metod
DA a CDA lze sledovat v rámci několika vědních disciplín. Samotný termín
diskursivní analýza se poprvé objevuje
v lingvistice v 50. letech 20. století (Harris, 1952). Z věcného či předmětného
hlediska však jde zejména o sémantické otázky. Ačkoliv metoda diskursivní
analýzy, představená Harrisem, posouvá
lingvistiku od zkoumání struktury věty
ke zkoumání struktury celého textu, jde
především o interpretaci textů, která
byla již dlouho předtím předmětem hermeneutiky (Hroch, 2003; Miovský, 2007).
K rozvoji DA významně přispěl M. Foucault v 60. letech minulého století.
Vývoj DA/CDA je nutně zapotřebí
sledovat v jeho historicko-filosofických
kořenech (fenomenologie, hermeneutika, v návaznosti na výzkumy jednání
v oblasti etnografie (Harold Garfinkel),
sociologie jednání (Alfred Schütz). I když
lingvistika a její četní představitelé přispívají k metodologickému vývoji v této
oblasti, k rozvoji aplikací dochází především v disciplinách jako psychologie,
sociální psychologie, sociologie – teorie
jednání, a po roce 1990 začíná v rámci
CDA rozvoj těchto metod v oblasti politických věd (konkrétně pak např. veřejná
politika, zdravotní politika). Předmětem
výzkumu se stává politická komunikace.
Srovnání způsobů a obsahu argumentace, interpretace těchto obsahů umožňuje s využitím kvalitativního přístupu
poměrně komplexní studium procesů
tvorby a realizace veřejných politik (Pierce 2008).
Výhodou metody CDA je možnost
srovnání argumentů v rámci studovaných typů diskursů (politický, mediální,
občanský) s dostupnou úrovní teoretického poznání (teoretického diskursu)
v rámci souvisejících vědních disciplín
(Weiss, Wodak 2003). To umožňuje využít DA a CDA nejen pro účely evaluačního výzkumu, ale také pro studium legitimity politiky, věrohodnosti použitých
argumentů, či pro vyhodnocení účelové
manipulace, prosazování partikulárních
zájmů na úkor veřejného zájmu. Avšak
i teoretický diskurs, ač jeho vznik probíhá podle formálních pravidel (např.
nezávislý výzkum, financovaný z veřejných prostředků, v ústavním rámci svobody vědeckého bádání), je v praxi také
předmětem mocenského vlivu (Moufe
a Laclau in Jorgensen 2002).
V kombinaci s dalšími kvalitativními metodami (např. historická metoda,
případové studie) lze metody DA/CDA
s výhodou použít např. pro studium
problému neefektivity strategií v oblasti
podpory zdraví, politiky a programy proti obezitě (Price 1999, Přibylová, 2010;
Raphael, 2009; Porter, 2006). Fairclough využil metodu CDA pro výzkum argumentů tržně zaměřených reforem
v oblasti vzdělávací a zdravotní politiky
v UK (Fairclough). Výzkum procesů komunikace zdravotní politiky nelze oddělit
od reality fungování a cílového zaměření zdravotnických systémů (WHO 2000,
Kutzin 2010)
V historii se lze často setkat s některými opakovanými situacemi. Koncem
19. století došlo v oblasti společenských
věd a filosofie k výraznému relativizování
a k pragmatismu. Procesy studia lidského jednání byly zpochybňovány nebo jim
ani nebyla věnována pozornost (Blecha,
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
3
2007). Také v současném postmodernismu, velké části postanalytické filosofie
a neopragmatismu se setkáváme i s relativizací výsledků a významu výzkumu
lidského jednání. V moderní podobě tu
tedy máme obdobné problémy, kterými
se v oblasti filosofie a metodologie vědy
zabývala fenomenologie před 100 lety.
V naší současnosti zažíváme velký vliv
relativismu v kombinaci s izolovaností
jednotlivých společenskovědních disciplín. Tak např. hlavní proud ekonomie
je soustředěn na ekonomickou výrobu/
produkci bez současného komplexního
zohledňování s tím spojených společenských a ekologických důsledků, jakými
jsou produkce odpadů, znečištění životního prostředí, poškození zdravotního stavu (civilizační nemoci). V oblasti
péče o zdraví lze uvést názorný příklad
nedostatečně se rozvíjejícího vztahu
mezi podporou zdraví/veřejným zdravím a zdravotnickými službami. Deficit
celostního přístupu zde v praxi znamená
nedostatečnou kontrolu determinant zdraví a nemoci s výsledkem rostoucí zátěže
chronickými nemocemi. Zde si rozhodně
nevystačíme se zjednodušenými modely
individuální odpovědnosti za zdraví.
Cílem tohoto přehledového článku
je především informovat okruh čtenářů
o vývoji aplikace vybraných kvalitativních metod výzkumu v oblasti politických věd a tedy také pro studium procesů tvorby a realizace zdravotní politiky.
Z pohledu čtenáře, který se zatím neměl
možnost setkat s těmito metodami, lze
uvést několik příkladů, které mohou
ozřejmit užitečnost tohoto metodického přístupu v kombinaci s dalšími výzkumnými metodami: (1) již v úvodu byl
zmíněn problém neúspěchu politik boje
proti obezitě. Je zřejmé, že počet osob
s nadváhou a obézních v posledních 2030 letech narůstá, což vede k oprávněným obavám, že během několika desetiletí nebude možné ekonomicky zvládat
léčbu důsledků obezity. Bez komplexního evaluačního a kriticky zaměřeného
výzkumu příčin selhání politik boje proti
obezitě asi neporozumíme přetrvávajícímu vlivu příčin. (2) Nevyvážený vývoj zdravotní politiky v oblasti veřejného zdraví/
podpory zdraví a zdravotnických služeb
- v řadě států je silně podceněna oblast
veřejného zdraví a kontroly determinant
zdraví a nemoci (podpora zdraví, prevence, vzdělávání ke zdraví, zdravé veřejné
politiky). Aplikace komplexu kvalitativních
4
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
metod v této oblasti umožňuje kriticky vyhodnotit argumentace tvůrců zdravotních
politik, cílové priority, zdůvodnění převahy
rozvoje zdravotnických služeb na úkor veřejného zdraví/podpory zdraví.
„Kvalitativní revoluce“
(historický vývoj uplatnění
kvalitativních výzkumných
metod)
Při aplikaci kvalitativního metodického
přístupu se jeho cíle zaměřují na hlubší
pochopení a porozumění lidskému jednání (Flick, 2004). Otázky kvalitativního
přístupu se více soustřeďují na to, jak
a proč došlo ke konkrétním rozhodnutím
aktérů ve společnosti. Ne tedy jenom
na to co, kde a kdy se stalo. Kvalitativní výzkum se na rozdíl od kvantitativního metodického přístupu soustřeďuje
na jednotlivé případy, události (případové studie, analýza událostí), přičemž
kvantitativní přístup bývá doplňkově využit pro další testování zobecnitelnosti.
Tradiční kvalitativní výzkum se zaměřuje na významy, které jedinci připisují světu a svému jednání či jednání lidí
kolem sebe. Tradiční kvalitativní výzkum
vychází z epistemologických a ontologických předpokladů některých tradičních filosofických směrů: fenomenologie
a hermeneutiky, symbolického interakcionismu, etnometodologie a pragmatismu. (Yanow, 2003)
Kvalitativní přístup byl až do 70. let
v převažující míře uplatňován v oblasti
antropologie a sociologie. Během 70.
a 80. let se však začalo kvalitativních
metod více používat v řadě dalších společenskovědních disciplín (psychologie,
politické vědy, komunikační studie).
Toto období bylo také poznamenáno
kontroverzními diskusemi mezi zastánci
kvantitativního a kvalitativního přístupu,
z paradigmatického hlediska tedy mezi
pozitivistickým a normativním pohledem
(Denzin, Lincoln, 2005; Petrusek, 1993).
Kvalitativní metody se v průběhu 90. let
dále rozvíjely a reagovaly tak na četné
problémy, týkající se validity a analýzy
dat. Během posledních 30 let tak došlo
celkově ke značnému rozvoji a využití kvalitativních metod v rámci více společensko-vědních disciplín. To se projevilo také
růstem publikací, využívajících tyto metody. Vznikla řada nových odborných časopisů, zaměřených na využití kvalitativních
metod a byly publikovány stovky knih.
Zajímavé shrnutí vývoje v oblasti
kvalitativních metod poskytují tři vy-
dání publikace „The SAGE handbook
of qualitative research“ v letech 1994,
2000 a 2005. Tato vydání reflektují významné milníky vývoje: 1994 - vznik
a rozvoj nového metodického přístupu,
resp. přístupu, který začal být ve větší
míře od 80. let používán ve společensko-vědním výzkumu, 2000 - souhrn
metodického vývoje, do jakého vývojového stupně se podařilo tyto metody
dopracovat.
Možnosti aplikací (příklady možných
předmětů) tradičních přístupů v kvalitativním výzkumu zdraví, zdravotních
služeb a jednotlivých fází procesu tvorby a realizace zdravotních politik uvádí
následující tabulka. Jednotlivé přístupy
se mohou uplatnit jako jediný přístup
ke zkoumání předmětu výzkumu nebo
se mohou doplňovat. Lze je také nalézt
v kombinacích s kvantitativními přístupy
výzkumu. Uvedené přístupy využívají
různé metody sběru dat (rozhovory, pozorování a zkoumání dokumentů). Daty
jsou zejména jazykové projevy, jednání
a interakce a fyzické předměty.
V průběhu 90. let minulého století a první dekády 21. století se objevují
publikace, které se zaměřují na zdravotní politiku, její aktéry, procesy, instituce
(Wallt, 1994, 2004; Barker, 1996; Buse et
al., 2005). Teoreticky navazují tyto publikace na politické vědy. Předmět výzkumu se posouvá od samotného věcného zaměření (obsahu) zdravotní politiky
na politické procesy, zájmy, zájmové
skupiny, formulace zájmů, uplatnění
moci, politický, mediální a veřejný diskurs
v rámci demokratických systémů) (Wallt,
1994; Barker, 1996; Buse et al., 2005).
Ukazuje se, že zdravotní politika, stejně
jako i ostatní veřejné a sociální politiky,
se ve světě smíšených ekonomických
systémů, rozvoje globalizace, převažující orientace na ekonomický růst, dostávají do poměrně komplexních vztahů
a vedle jejich vlastního věcného či profesního obsahu zde sehrávají významné
role různé sítě aktérů a jejich zájmů (Monneraud, 2009). Politická rozhodnutí se
uskutečňují v podmínkách větší neurčitosti, vyplývající nejen ze zpochybňování
mnoha platných principů a jejich zapracování do regulativních právních rámců,
ale zpochybňovány a relativizovány jsou
také různé existující poznatky, referenční
rámce v oblasti lidských práv, možnosti
našeho poznání a chápání řady kauzálních vztahů (Beck, 2007).
www.zdravcr.cz
Fáze politického procesu (dle BREWER, de LEON, 1983, upraveno)
Výzkum zdraví a zdravotnických služeb
Předmět
výzkumu →
Tradiční přístupy
kvalitativního
výzkumu ↓
Etnografický
výzkum
Iniciace
(formulace
problému)
Estimace
(navržení cílů
a variant řešení)
Selekce
(rozhodnutí)
Skup. hodnoty,
např. specificky
postižených
pacientů
Implementace
(výkon
rozhodnutí)
Evaluace
(zhodnocení
výsledků)
Vnitřní fungování
organizace (např.
nemocnice)
Vnímání zdraví
v různých
kulturách
Fungování
svépomocných
skupin
Skup. hodnoty
lékařů
Diskursivní
analýza
Fenomenologický výzkum
Nuance postojů
aktérů zdravotní
politiky
V diskursu
obsažené
varianty řešení;
Platformy,
na kterých se
diskurs odehrává
Případně
mediace
vyjednávání
variant
výzkumníkem
Platformy,
na kterých se
rozhodovalo,
jejich povaha,
otevřenost, atd.
Srovnání
obsahu diskursů
s vybraným
hodnotícím
rámcem;
Identifikace
dominantního
diskursu
Porovnání
teoretického
diskursu
s ostatními
Vnímání
problémů a žitá
zkušenost
např. chronicky
nemocných
pacientů
Prožitek pacienta,
adresáta
dané nové
politiky, nového
léčebného
postupu
Subjektivní
zhodnocení
realizované
politiky přímo
pacientem
Diskurs zdravotního
životního stylu
v médiích;
Komunikace lékaře
a pacienta
Diskurs zdravotníků
o pacientech, kteří
se sebepoškozují
Zkušenosti pacientů se specifickým
onemocněním
Odhalení laických
teorií nemoci
Zkušenost pečujících rodinných
příslušníků
Historický
výzkum
Případová
studie
Vývoj formulace
problému
a argumentů
Problémy
konkrétního
zdrav. systému
(na národní či
regionální úrovni)
Deskripce
Deskripce
navrhovaných
minulých
řešení v minulosti rozhodovacích
procesů
Deskripce
realizace
politik (např.
změny institucí
ve sledované
oblasti)
Srovnání politik
a jejich účinků
v různých
historických
obdobích
Vývoj
zdravotnických
služeb
Analýza přístupů
při vyrovnávání
se s určitým
problémem
(případem)
Zaváděná
politika v širokém
kontextu, např.
implementace
nové politiky v 1
regionu
Srovnání
zdrav. systémů
s odlišnou
zdravotní
politikou
Komplexní analýza
nově zaváděné
politiky v jednom
vybraném regionu/
státě, apod.
Srovnání případů
pacientů se
specifickým
onemocněním,
porozumění širším
souvislostem
Studium
rozhodovacích
procesů
např. v jedné
nemocnici,
v jednom kraji
apod.
Zkušenosti
imigrantů se
zdravotním
pojištěním
(narace)
Biografický
výzkum
Historie vzniku
obezity u jedince
Průběh nemoci,
strategie jejího
zvládání
Laické teorie příčin
nemoci
Zakotvená
teorie
Kritický a akční
výzkum
www.zdravcr.cz
Vývoj epidemiologie
na určitém území
Zvládání nemoci
a změn s nemocí
spojených
Rozložení sil
při formulaci
problému
Rozložení sil při
návrzích řešení
Subjekty přijatých Spravedlnost
rozhodnutí
zavedených
politik a opatření
Rozložení sil
při formulaci
problému
Zhodnocení
opatření dle
různých kritérií
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
5
Politickými dilematy se stávají otázky
míry svobody a regulace jednání jednotlivců z hlediska společenských důsledků
jejich jednání. Současně však stojíme
před otázkami míry (ne)rovnosti ve zdraví, vyloučení ze společnosti, nerovnosti
příjmů, různých příležitostí svobodného
rozvoje, či spravedlnosti. Evidentně se
tak ve společnosti dostáváme do situace, kdy narůstá potřeba hodnotících
nástrojů, hodnotových rámců (Murray, Frenk, 2000). Prostým důvodem
je rostoucí míra nerovností, neurčitosti
v očekávání dalšího vývoje sociálních
a ekonomických determinant zdraví.
Je evidentní, že tyto problémy nejsou
řešitelné cestou dílčích změn v nastavení jednotlivých parametrů v závislosti
na ekonomické motivaci zúčastněných
osob (jako např. poplatky, sankce za nezdravý životní styl apod.). Je zřejmé, že
takové nástroje očekávaný efekt nepřináší, zatímco vznikají další nové problémy (např. v oblasti kvality poskytované
zdravotní péče, růst problémů spojených s obezitou a kouřením, růst národových onemocnění, růst zátěže civilizačními onemocněními, celková rostoucí
zátěž společnosti nemocemi (Orme et
al., 2007).
Pozitivistická paradigmata nám nabízí dílčí změny v nastavení ekonomických
parametrů – jako např. spoluplatby, míře
solidarity nebo privatizaci zdravotnických služeb. Tyto přístupy však bohužel
nejsou v převažujícím rozsahu zaměřeny
na celkové chápání vývoje zdravotního stavu, či fungování zdravotnických
systémů a již vůbec nevěnují pozornost
otázkám jejich společenských důsledků
a tedy spravedlnosti. Pozitivistické metody nám sice umožňují odhalit některé
dílčí závislosti, avšak jejich principiálně
metodicky zjednodušující přístup nutně
musí opomíjet celou řadu skutečností
a podmínek, jimiž se můžeme naopak
zabývat v rámci kvalitativně metodického výzkumného přístupu. Na tomto místě je zjevně vhodné uvést, že celá řada
současných reformních snah v oblasti
péče o zdraví má pozitivisticky a úzce
ekonomicky zaměřený charakter.
Rozvoj DA, CDA,
systematický a historický
přehled
Prvním, kdo použil výraz „discourse analysis“ byl lingvista Zellig Harris
ve svém článku z roku 1952. Harris se
6
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
snažil překonat moderní popisnou lingvistiku, která studovala jazyk synchronně jako pevně danou strukturu („langue“)
a zkoumala jej ne výše než na úrovni
věty. Harris chtěl úroveň analýzy posunout také na prvky, které se nacházejí
nad větou – celé texty (Harris, 1952: 2).
Výraznější zájem o analýzu diskursu však lze vysledovat až v šedesátých
letech 20. st. na poli několika různých
disciplín (lingvistiky, psychologie, antropologie, sociologie). Souhrnně můžeme
tyto přístupy označit jako Diskursivní
studia, která studují řečové projevy v jejich širším kontextu, výpověď pro ně není
pouze nástrojem komunikace, ale sociálním jednáním (působením a ovlivňováním příjemce výpovědi) (Kraus, 2006;
Wodak, Meyer, 2001). Tyto směry vycházejí z hermeneutiky (studium výkladu
textů), z fenomenologie (zaměření studia
na přirozený svět a interpretaci světa
jedinci), z pozic sociálního konstruktivismu (historická a kulturní podmíněnost
vědění, kritický přístup k tvrzením, která jsou vydávána za pravdivá, chápání
vědění jako výsledku sociální interakce
a jako faktoru, podmiňujícího naše jednání) a inspirují se také strukturalismem
a poststrukturalismem. Diskursivní studia tak sdílejí některé základní ontologické předpoklady: 1) jazyk není odrazem
reality, realitu vnímáme vždy skrze jazyk 2) jazyk je strukturován do diskursů
(vzorců), významy jednotlivých termínů
(znaků, slov) se v různých diskursech liší,
3) tyto vzorce jsou reprodukovány nebo
transformovány prostřednictvím tzv. diskursivní praxe a 4) změny diskursů je
nutné studovat pomocí analýzy kontextu výpovědí (Jørgensen, Phillips, 2002).
Pozice sociálního konstruktivismu neimplikuje odmítání existence reality.
Diskurs, čili způsob reprezentace světa
(přiřazování označovaného k označujícímu), pak dává světu smysl, vysvětluje
ho a pojmenovává. Diskurs je sdílen příslušníky určité společnosti nebo skupiny
v určitém čase a na určitém místě, jeho
sdílení je předpokladem úspěšného porozumění účastníků komunikace a zároveň normou, která stanoví, jaké výpovědi
jsou v dané situaci přípustné. V čase se
obsah diskursu a význam připisovaný
jednotlivým symbolům mění. Diskursivní studia mají široký záběr a rozpadají
se na mnoho různých směrů, které se
od sebe liší v pojetí diskursu, v chápání
vztahu diskursu a reality, v předmětovém zaměření analýzy, v míře aktivní vůle
autorů ovlivňovat vývoj ve společnosti
a v úrovni, na jaké analýzu provádějí.
Proměnou diskursu v jednotlivých
historických etapách (diachronním studiem diskursu) a zejména studiem pravidel, která definují prostor, ve kterém
jsou výpovědi formulovány, se zabýval
Michel Foucault ve své Archeologii vědění (1969). Foucault je představitelem
historického proudu. Diskurs je pro něho
základní realitou, která do světa vnáší
významy (Pierce 2008, Vávra, 2008; Jørgensen, Phillips, 2002 ).
Oblasti studia veřejné politiky a tedy
i zdravotní politiky se nejvíce přibližuje proud Kritické diskursivní analýzy
(CDA). Jde o poměrně kompaktní skupinu vědců s lingvistickými kořeny, která
se zformovala v průběhu osmdesátých
a devadesátých let okolo periodik Discourse and Society, Critical Discourse Studies a Journal of Language and
Politics. Nejvýznamnějšími představiteli
jsou Norman Fairclough, Teun van Dijk
a Ruth Wodak. Tito autoři vycházejí z fenomenologie, vnímají konflikt ve společnosti jako soupeření různých diskursů
o zaujetí místa dominantního diskursu
(kontrolu diskursu v určité oblasti) a mají
ambice odhalovat praktiky, které mají
za cíl manipulovat diskurs v určité oblasti (např. v oblasti zdravotní politiky).
Na rozdíl od Foucaulta vnímají pluralitu
vedle sebe existujících diskursů v jednom časovém okamžiku. Dle van Dijka
CDA „(…) studies the way social power
abuse, dominance, and inequality are
enacted, reproduced, and resisted by
text and talk in the social and political
context“ (van DIJK, 2004: 352). Za dílo,
které odstartovalo tento směr je považována monografie N. Fairclougha Language and Power (1989). Z hlediska veřejné politiky je předností tohoto přístupu
jeho zaměření na oblasti, v nichž dochází
k mocenským střetům, zejména na politický a mediální diskurs, který může
dále významným způsobem ovlivňovat
sociální strukturu. Tento proud je však
kritizován např. za nesplnění své ambice
zkoumat, jak diskurs vnímají jeho příjemci (v případě diskursu zdravotní politiky
jak navrhované změny vnímají pacienti,
občané), zda také oni (nikoliv pouze autoři) vnímají dominantní diskurs jako manipulativní (Blommaert, 2005: 33).
V konkrétním metodologickém postupu se autoři CDA liší, zde uvedeme
rámcový koncept, který představuje
Fairclough v knize Discourse and Social
www.zdravcr.cz
Change, který dává důraz na zkoumání textu (nebo výpovědi) ze tří hledisek
na různých úrovních obecnosti: 1) zkoumání diskursu jako textu (lingvistická
deskriptivní analýza spočívající v posouzení konzistence, žánru, stylu, užitého slovníku), 2) zkoumání diskursu jako
diskursivní praxe (v úvahu jsou brány
okolnosti vzniku textu, kdo je adresátem
sdělení, intertextualita (vztah k jiným
textům), jaké významy jsou připisovány
výrazům v textu (zkoumání historie významů pojmu – např. pojmu komunismus), 3)
zkoumání diskursu jako sociální praxe (jak
text působí na sociální realitu, kde se výpověď nalézá v boji o dominantní diskurs).
Fairclough předpokládá, že sociální změna je vždy předznamenána změnou diskursu (Fairclough, 1992: 73-96).
Wodaková jde ve zkoumání intertextuality ještě dále, když se zabývá intertextuální historií výroků a sleduje, jak se
tvořil diskurs okolo originálních historických dokumentů (Wodak, Meyer, 2001).
Van Dijk se snaží zachytit, jak je diskurs ovlivňován a mocensky kontrolován (za mocenskou dominanci nad diskursem považuje dominantní postavení
v přístupu k tvorbě výpovědí v diskursu,
kontrolu a ovlivňování toho, kdo může
v diskursu vystupovat, kontrolu fyzických podmínek k přístupu k diskursu
apod.), a jak zpětně ovlivňuje sociální
strukturu. Obecně se snaží propojit mikroúroveň (sledované výpovědi, diskurs)
s makroúrovní (sociální struktura). Konkrétně nabízí možnosti, jak přistupovat
k analýze: 1) Sledovat obsah a efekt výpovědí aktérů o určitém tématu a ty pak
zařazovat do kategorií (sociálních skupin, koalic), za předpokladu, že skupiny
jednají „skrze“ své členy, 2) zasazovat
sociální interakce do kontextu sociální
struktury (okolnosti diskursivní interakce – včetně otázky, zda má příjemce
diskursu vůbec přístup k alternativním
výpovědím o tématu a alternativním poznatkům) (van Dijk, 2004).
5. Metodické postupy
a příklady jejich aplikace
Předmětem DA a CDA je zjednodušeně
řečeno dekódování různých významů,
které jsou do lidské komunikace vloženy
ve formě textů či řeči. Studium diskursu nám tedy umožňuje zpětně zjišťovat,
jak jsou významy různých věcí a pojmů
v průběhu lidského myšlení utvářeny.
Je vcelku nasnadě, že jde u různých
jedinců a skupin o odlišné cesty myšle-
www.zdravcr.cz
ní, ovlivněné jejich příslušností k různým
společenským skupinám. Často jde o socio-kulturní konstrukty reality, které reprezentují vedle odlišností v myšlení také víru
a hodnoty. Výzkumem sociálně podmíněného (konstruovaného) diskursu máme
možnost zachytit různé druhy sociální či
politické praxe (Widdowson, 2007).
Konkrétní metodický postup aplikace DA či CDA se u jednotlivých autorů
liší a vychází vždy z povahy předmětu
výzkumu, rozsahu analyzovaného materiálu apod. . V tomto článku uvedeme
přehled základních kroků analýzy a možné postupy, zajišťující validitu získaných
poznatků. Jednotlivé kroky budou doplněny o příklady konkrétních aplikací.
V Kanadě byl přístup diskursivní analýzy
použit ke zkoumání diskursu sociálních
determinant zdraví (Raphael, 2009),
v Britské Kolumbii k identifikaci různých
rámců (konceptů) veřejného zdraví, použitých v základních strategických dokumentech pro oblast prevence obesity
(Brooks-Chinaleong, 2005), Porterová
užívá metody CDA ke sledování posunu
diskursu o podpoře zdraví na základě
srovnání Ottawské a Bangkokské charty
(Porter, 2006).
Ucelený koncept postupu analýzy
diskursu podává Fairclough (Fairclough, 1992: chpt. 8). Postup dělí na sběr
a výběr dat a následnou vlastní analýzu
diskursu. Fairclough pracuje jak s písemnou výpovědí, tak s přepisem mluveného projevu. V tomto smyslu hovoří
o analýze diskursu jako o analýze textů.
Fairclough analyzuje text na třech úrovních. „Any discursive ´event´ (…) is seen
as being simultaneusly a piece of text,
an instance of discursive practice, and
an instance of social practice (Fairclough, 1992:4)“.
Prvním krokem je dle Fairclougha
definování výzkumného problému, cílů,
otázek, výběr zkoumaných problémů,
událostí apod. DA dle Fairclougha obvykle zkoumá vztah diskursu k reálné
sociální struktuře a proces konstruování
diskursu, soupeření jednotlivých diskursů o místo dominantního diskursu apod.
V další fázi následuje sběr a výběr dat.
Fairclough doporučuje opřít sběr základního souboru dat o doporučení
expertů nebo zúčastněných aktérů a ta
pak případně obohatit o vlastní sběr
dat pomocí rozhovorů s hlavními aktéry.
Je-li naším předmětem výzkumu např.
předvolební debata o reformě zdravotního pojištění, můžeme sbírat dokumenty politických stran k danému tématu
a případná chybějící data – např. názory
vědeckých pracovníků na navrhované
změny, sebrat za pomoci vlastního strukturovaného rozhovoru. Zvukové záznamy dále přepisujeme do textové podoby.
Mezi fázi sběru dat a vlastní analýzy dat
řadí Fairclough výběr vzorků pro analýzu. Fairclough upřednostňuje detailní
analýzu několika málo vzorků, což znamená nutnost výběru užšího vzorku ze
základního datového „korpusu“. Jednou
ze strategií pro tento výběr je zaměřit
se na tzv. „cruces“ a „moments of crisis“ – takové interakce nebo výpovědi, ze
kterých jsou patrná místa neshod, zvratů
apod. Vlastní metoda analýzy dat je popsána v následujících tabulkách č. 2.-4..
Tab. 2. Analýza diskurzivní praxe
Zkoumání produkce, šíření a “konzumace” textu
Interdiskurzivita
Prolínání diskurzů
Jaké typy diskurzů (reprezentací světa/
stylů/žánrů) jsou použity ve sledované
výpovědi? Jaké je teoretické pozadí
argumentů? Můžeme identifikovat
inovativní myšlenky, přítomné v textu
(např. pronikání ekonomického diskurzu
do diskurzu zdravotní politiky)?
Intertextuální řetězce
Vazba na jiné texty
Na jaký text výpověď reaguje?
Koherence
(soudržnost)
Koherence textu
z hlediska explicitní
přítomnosti všech
v textu odhalitelných
předpokladů.
Jaké implicitní předpoklady text
neobsahuje? Spoléhá se autor textu
na čtenářovu/adresátovu znalost
nevyslovených předpokladů?
Podmínky
diskurzivní praxe
Okolnosti vzniku
textu
Jak text vznikal – individuálně,
nebo kolektivně? Co bylo impulzem
ke vzniku textu? Lze identifikovat
fáze vzniku textu? Kdo se na vzniku
podílel?
Manifestovaná
intertextualita
Přítomnost citací
Odkazuje se text na konkrétní jiné
texty, jsou přítomny citace?
Zdroj: autoři, dle Fairclough, 1992: kpt. 8
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
7
Tab. 3. Analýza textu (deskripce)
– slovní zásoba, gramatika, struktura
Nastolování
témat
a symetričnost
práv a prostoru
aktérů, turntaking
Koheze
Vzájemné pozice
mluvčích v případě
interaktivního textu
(např. přepisu
rozhovoru)
Kdo a jak kontroluje interakci?
Kdo má v interakci převahu? Kdo
nastoluje témata? Jsou práva mluvčích
symetrická či asymetrická? Kdo
si tzv. “bere slovo” častěji a jakým
způsobem?
Je výpověď logicky formulovaná? Je
výpověď jednolitá z hlediska užité
rétoriky (jde o argumentaci, vyprávění,
ad.)?
Jak se liší mluvčí z hlediska
prokazování slušnosti ostatním?
Můžeme z toho usuzovat na vzájemné
postavení mluvčích, jejich role,
nadřízenost/podřízenost?
Logická koheze textu
a rétorika
Projevy úcty
Způsoby projevování
úcty
Gramatika
Gramatické obraty
a výrazy
Zastoupení témat
(obsahová analýza)
Výskyt různých
témat
Subjektivní
a objektivní modalita
Konstrukce
a podložení argumentů
Klíčová slova,
floating signifiers
(dynamicky se
měnící významy)
Klíčová slova, okolo
nichž se text “točí”
Užívání metafor
Metafory
Jsou v textu užívány metafory? Jaké
obraty jsou užívány ke zdůvodňování
argumentů, k vyvozování
zodpovědnosti?
Jaká témata se v textu vyskytují více
než ostatní?
Jaké argumenty jsou vydávány
za objektivní a jaké za pouze
subjektivní a tudíž nerelevantní?
Jaká jsou klíčová slova textu/
diskurzu? Jaký význam těmto slovům/
symbolům kteří mluvčí připisují?
Odkazují se aktéři při formulování
smyslu slov na nějaké definice –
na které? Dochází v textu, v případě
že jde o interaktivní text, ke střetům
nad smyslem některých slov?
Odkud užitá metafora pochází?
Z jakého oboru/disciplíny/žánru?
Zdroj: autoři, dle Fairclough, 1992: kpt. 8
Tab. 4. Sociální praxe diskurzu
Cílem je sledovat výpovědi nejen jako sdělení, ale jako jednání, ovlivňující dále sociální
realitu a možný vliv sociální reality na podobu a obsah diskurzu.
Sociální matrix
diskurzu (kontext
diskurzu)
Rozložení
moci, okolnosti
výpovědí
Jak do sociálních vztahů výpověď
zapadá? – je konvenční (reprodukuje
status quo ve společnosti?) nebo
inovativní? Kreativní nebo konformní
s hlavním proudem? Snaží se změnit
sociální strukturu, identifikuje v sociální
struktuře nespravedlnost?
Uspořádání
diskurzu
Otevřenost či
uzavřenost vstupu
do diskurzu o tématu
(do diskurzivního pole).
Kdo má přístup do diskurzu? Jaké
jsou preferované formy komunikace
ve sledovaném diskurzu? Mohou se
všichni vyjádřit k tématu? Kdo se
nemůže vyjádřit?
Jaký je vliv diskurzivní praxe
na systémy vědění a poznatků,
na sociální vztahy, na tvorbu
sociálních identit?
Ideologický
a politický efekt
diskurzu
Zdroj: autoři, dle Fairclough, 1992: kpt. 8
Tradiční kvalitativní výzkum se
díky svým specifickým epistemologickým a ontologickým východiskům liší
od kvantitativního výzkumu v kontrole
a testování kvality (validity) získaných
poznatků. Při hodnocení kvality výsled-
8
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
ků se zaměřujeme na kvalitu interpretace analyzovaných dat. Dle Fairclougha
bychom měli být schopni si položit otázku, jak zvolená analýza vysvětluje vzorek
diskursu. Vysvětluje detail, nebo nechává některé věci nevysvětlené, nebo je
dokonce v rozporu s nějakými evidentními “fakty”? Pro testování kvality výzkumu se zde používá také tzv. komunikační
„validace“ neboli „feedback“ od samotných zkoumaných aktérů. Kvalitativní
výzkum by měl vzhledem ke své komplexní povaze také otevírat další témata
ke zkoumání.
Příklady aplikace:
PORTER, Christine. Ottawa to Bangkok:
changing health promotion discourse In:
Health Promotion
Srovnání dvou nadnárodních deklaratorních dokumentů v oblasti podpory
zdraví: Ottawské charty (1986) a Bangkokské charty (2005) z hlediska užitých
diskurzů (diskurzivní praxe).
Otázka: Jakou politickou, sociální
a ekonomickou agendu Bangkokská
charta upřednostňuje, ignoruje a skrývá,
ve srovnání s Ottawskou chartou?
Zavěry:
1) Užívání deontologické modality se
vyskytovalo mnohem vice u Ottawské
charty, můžeme tedy říci, že byla napsána rozhodněji.
2) Bangkokská charta je mnohem neurčitější (vice používá zpodstatnění, zpřídavnění a trpného rodu).
3) V Ottawské chartě je přítomen diskurz
“nového sociálního hnutí”, vyzdvihujícího
ekosociální spravedlnost, v Bangkokské
chartě jde o diskurz “nového kapitalismu” práva a ekonomie – ekonomické
disciplíny kolonizují ty neekonomické,
občan definován jako konzument.
4) V Ottawské chartě je podpora zdraví
chápána jako demokratický občanský
projekt, odpovídající lokálním podmínkám té které oblasti a lidským potřebám,
v Bangkokské chartě jako odosobněná
technokratická činnost, zvládnutelná nástroji politiky a práva (zejména prosazováním lidských práv) na globální úrovni.
RAPHAEL, D. A discourse
analysis of the social
determinants of health. 2009.
Identifikuje různá pojetí sociálních determinant zdraví (v podstatě definic problému nemocnosti/zátěže nemocemi), ze
kterých potom plynou odlišné přístupy
k možným opatřením (řešením problému). Srovnává hlavní dokumenty kanadských aktérů v oblasti zdravotní politiky
(federální vlády, šéfa kanadské zdravotní
administrativy, kanadského senátu, neziskových organizací, výzkumných insti-
www.zdravcr.cz
tucí a tržně orientovaného kanadského
think-tanku.
Závěry
Porozumění současným rozdílům a přístupům k tvorbě zdravotní politiky samozřejmě není možné jenom cestou
izolované aplikace souboru kvalitativních metod (jako např. CDA, DA), kdy
předmětem takového výzkumu jsou
projevy jednání (komunikace) vybraných aktérů zdravotní politiky. Na jednání aktérů zdravotní politiky bychom
sice mohli z hlediska postmoderního
hodnotového relativismu pohlížet jenom
jako na konkurenční hru zúčastněných
subjektů (Durnová 2011), interagujících
v sociálních sítích, ale realita politických
procesů a systémů dospěla v průběhu
jejího historického vývoje ve společnosti
ke vzniku integrace jednání aktérů v působnosti morálních mechanismů a práva, které jsou zastřešeny demokratickými mechanismy. Avšak funkce těchto
stabilizátorů společnosti jsou v průběhu
času vystaveny dílčím snahám o jejich
vyřazení. Kritická reflexe tohoto stavu je
označuje jako hrozící smrt demokracie,
etické vakuum, vliv technovědy, politický
klientelismus, korupce apod. Podmiňujícím dalším faktorem našeho poznání
je tedy úroveň porozumění společnosti
jako takové, s využitím existujícího spektra teorií v rámci společenských věd (Harrington 2006, Dryzek 2006). Jednání aktérů politik, jejich participace v různých
typech diskurzů a kritická reflexe takových procesů (Nohejl 2007), jsou příkladem snahy o syntetický přístup s cílem
interpretace dynamiky vývoje a proměn,
jejichž jsme svědky, dynamických změn,
v nichž žijeme, pracujeme a o nichž si
klademe řadu otázek – kam tyto změny
směřují, jaké je naše očekávání a s jakými sociální důsledky/riziky jsou tyto změny spojeny?
Využití diskurzivní analýzy se stalo
v posledním desetiletí významnou součástí postempirického přístupu ke studiu
veřejné politiky (Howlett 2009, Fischer
2007). Jde o výzvu k dosud převažujícím
technokratickým. empirickým modelům
(Fischer 2003). Postempirický přístup
otevírá orientaci k efektivnímu uplatnění
hodnotících rámců v kontextu sociálních
důsledků zdravotní politiky (WHO 2000,
Murray 2000). Jinými slovy, čistě empirický a pragmatický přístup ke zdravotní politice, lze spatřovat v příkladech
diskusí o různých modelech financo-
www.zdravcr.cz
vání, organizace zdravotnických služeb
a nebo jejich vlastnické změny bez vztahu k sociálním důsledkům, bez vztahu
k vývoji zdravotního stavu obyvatelstva,
determinantám zdraví a nemoci (což je
dosti charakteristické pro současný vývoj v ČR). Postempirická výzva pro nás
představuje možnost sociálně podstatně
odpovědnějšího obohacení z hlediska
svobody rozvoje a jednání aktérů zdravotní politiky. Zajímavým srovnáním českého diskurzu zdravotní politiky je např.
probíhající komunikace připravované
evropské strategie Health 2020 (WHO
Health 2020) nebo dvou významných
diskurzů, uskutečněných WHO v Ženevě
v letech 2004-2007 na témata: (1) globalizace a zdraví (WHO Globalization) a (2)
sociální determinanty zdraví (WHO Social Determinants of Health). Poslední dvě
uvedené aktivity WHO byly symbolicky
označeny jako „knowledge network“.
Klíčová slova: diskurzivní analýza, kritická diskurzivní analýza, výzkum zdravotní politiky
Tato práce vznikla v rámci řešení
projektu GAUK, číslo 263211
Literatura
BARKER, C. 1996. The Health Care Policy Process.
London: SAGE.
BECK, U. 2007. Moc a protiváha moci v globálním
věku. Praha: Slon.
BLECHA, I. 2007. Proměny fenomenologie. Úvod
do Husserlovy filosofie. Praha/Kroměříž: Triton.
BLOMMAERT, J. 2005. Discourse: Key topics in
sociolinguistics. NY: Cambridge University Press.
BREWER, G.D., deLEON, P. 1983. Foundations of
policy analysis. Homewood: Dorsey Press.
BROOKS-CHINALEONG, K. 2005. Towards Obesity Prevention in British Columbia: A Critical Discourse Analysis of Key Policy Reports. Master’s
Thesis. University of the West Indies.
BUSE, K., MAYS, N., WALT, G. 2005. Making Health
Policy. London: Open University Press.
DENZIN, N. K., LINCOLN, Y. S. (eds.) 1994. Handbook of qualitative research. SAGE, London: SAGE.
DENZIN, N. K., LINCOLN, Y. S. (eds.) 2000. Handbook of qualitative research. 2nd ed. Thousand
Oaks, CA: Sage Publications.
lysis. In: SCHIFFRIN, D., TANNEN, D., HAMILTON,
H.E. (eds.) The Handbook of Discourse Analysis.
Oxford: Blackwell. Chpt. 18 pp. 352-371.
DRYZEK, J.S. et al. 2006 The Oxford Handbook of
Political Theory Oxford University Press, Oxford
DURNOVÁ, A. Diskursivní přístupy v policy analysis In: NEKOLA, M., GEISLER, H., MOURALOVÁ,
M. (eds.) Současné metodologické otázky veřejné
politiky. Praha: Karolinum. 2011.
FISCHER, F. Reframing Public Policy. Discursive
Politics and Deliberative Practices. Oxford University Press, Oxford 2003
FISCHER, F., MILLER, G., SIDNEY, M. Handbook
of public policy analysis: theopry, politics, and methods. CRC/Taylor and Francis 2007
FAIRCLOUGH, N. 1992. Discourse and Social
Change. Cambridge: Polity Press.
FAIRCLOUGH, N. 1993. Critical discourse analysis
and the marketization of public diskurse: the universities. In: Discourse and Society. London, Newbury
Park and New Delhi: Sage. Vol. 4(2): 133-168.
FLICK, U., VON KARDORFF, E., STEINKE, I. (eds.)
2004. A Companion to Qualitative Research. London: Sage Publications.
HARRINGTON, A. Moderní sociální teorie. Základní
témata a myšlenkové proudy. Portál, Praha 2006
HARRIS, Z. S. 1952. Discourse analysis. In: Language. Vol. 28. No. 1. Pp. 1-30.
HENDL, J. 2005. Kvalitativní výzkum: Základní metody a aplikace. Praha: Portál.
Howlett, M., Ramesh, M., Perl, A. Studying public
policy: policy cycles and policy subsystems. Oxford
University Press, Oxford 2009
HROCH, J. 2003. Filosofická hermeneutika v dějinách a v současnosti. Brno, Masarykova univerzita:
Georgetown.
HUSSERL, E. 1996. Krize evropských věd a transcendentální fenomenologie. Praha: Academia.
JØRGENSEN, M. W. - PHILLIPS, L. J. 2002. Discourse Analysis as Theory and Method. London:
SAGE Publ.
Joumard, I. a spol Health Care Systems Efficiency
and Policy Settings. OECD, Paris 2010
.
KRAUS, J. 2006. K metodologickým východiskům
analýzy mediálního diskurzu. In: Sborník Národního muzea v Praze, řada C - Literární historie 1 - 4,
Praha. s. 41-53.
KUTZIN, J., CASHIN, CH., JAKAB, M. (eds.) 2010.
Implementing Health Financing Reform: Lessons
from countries in transition. WHO. European Obsevatory on Health Systems and Policies.
MILLS, Ch.W. 2008. Sociologická imaginace. Praha: Slon.
DENZIN, N. K., LINCOLN, Y. S. (eds.) 2005. The
SAGE handbook of qualitative research. 3rd edit.,
London: SAGE.
MIOVSKÝ, M. 2006. Kvalitativní přístup a metody
v psychologickém výzkumu. Praha: Grada.
Teun van DIJK, Teun. 2004. Critical Discourse Ana-
MONNERAUD, L. 2009. The Dominant Economic(s)
Prism in Health Reforms: from Economic Constraint
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
9
to Economic Paradigm. In: CEJPP. Vol. 3, No. 2.
[online, cit. 30.6. 2011]. Dostupné na www.cejpp.
eu/index.php/ojs/article/viewFile/40/29"
http://
www.cejpp.eu/index.php/ojs/article/viewFile/40/29
PŘIBYLOVÁ, K. 2010. Proč jsou politiky v boji proti
obezitě neúspěšné? Bakalářská práce. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Katedra sociologie. viii, 96 s.
MURRAY, Ch. J. L., FRENK, J. 2000. A framework
for assessing the performance of health systems.
In: Bulletin of the WHO. 78 (6).
REIFOVÁ a kol. 2004. Slovník mediální komunikace.
Praha: Portál.
NOHEJL, M. 2007. Jednání, diskurs, kritika: myslet společnost. Sociologické nakladatelství (SLON),
Praha.
ORME, J., POWELL, J., TAYLOR, P, GREY, M. (eds.)
2007. Public Health for the 21st century: New Perspectives on Policy, Participation and Practice. 2nd
ed. New York: Open University Press.
PETRUSEK, M. 1993. Teorie a metoda v moderní
sociologii. Kpt. „Spor o kvalitativní analýzu a kritika
počítačové sociologie“. Praha: Karolinum.
PIERCE, R. Research methods in politics. SGAE,
London 2008
PORTER, Ch. 2006. Ottawa to Bangkok: changing
health promotion discourse In: Health Promotion
International, Vol. 22 No. 1. Oxford University Press.
PRICE, S. (1999). Obesity: A Study of the Body in
Popular Science Discourse, M.A. thesis, University of Richmond, USA http://digilib.gmu.edu:8080/
xmlui/bitstream/handle/1920/5670/Price_Suzanne.
pdf;jsessionid=6F3D71FE93F7018191B0D5F65AFFB97B?sequence=1
10
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
RAPHAEL, D. A discourse analysis of the social determinants of health. 2009. Dostupné online: http://
www.alphaweb.org/
REISMAN, D. Health Care and Public Policy. Edward Elgar, Cheltenham 2007
SCHIFFRIN, D., TANNEN, D., HAMILTON, H.E.
(eds.) 2003. The Handbook of Discourse Analysis.
Oxford: Blackwell.
WIDDOWSON, H.G. 2007. Discourse Analysis. New
York: Oxford University Press.
WHO (2000) World Health Report 2000 . Health
Systems: Improving performance. WHO, Geneva
HYPERLINK "http://www.who.int/whr/2000/en/index.html" http://www.who.int/whr/2000/en/index.
html
WHO Globalization HYPERLINK "http://www.who.
int/topics/globalization/en/" http://www.who.int/topics/globalization/en/ (2011)
WHO Social Determinants of Health HYPERLINK "http://www.who.int/social_determinants/en/"
http://www.who.int/social_determinants/en/
VÁVRA, M. 2008. Diskurz a diskurzivní analýza v sociologii. In: Soudobá sociologie. II: Teorie sociálního
jednání a sociální struktury. 1. vyd. Praha: Karolinum. s. 204-221. ISBN 978-80-246-1413-7.
WHO Health 2020 HYPERLINK "http://www.euro.
who.int/en/what-we-do/event/first-meeting-of-the-european-health-policy-forum/health-2020"
http://www.euro.who.int/en/what-we-do/event/
first-meeting-of-the-european-health-policy-forum/
health-2020
WALLT, G. 1994. Health Policy: An introduction to
process and power. London: Zed Books.
WODAK, R., MEYER, M. (eds.) 2001. Methods of
critical discourse analysis. London: SAGE.
WALLT, G. 2004. Health Policy: An introduction to
process and power: People, governments and international agencies – who drives policy and how
i tis made. Johannesburg: Witwatersrand Press.
YANOW, D. 2003. Interpretive Empirical Political Science: What Makes This Not a Subfield of
Qualitative Methods. Qualitative Methods Section
(APSA). Newsletter. 2nd Issue, Fall 2003.
WEISS, G., WODAK, R. (eds.) 2003. Critical Discourse Analysis. Theory and Interdisciplinarity. Palgrave, Macmillan .
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Academic Detailing
Programs and evidence
based medicine
Ludwig O. Dittrich
Academic detailing, also known as
prescriber support and education,
is the service of sending trained
clinicians to physicians’ offices in
order to present the best available,
objective scientific evidence in
a given therapeutic area. We
describe and review experience
with academic detailing programs.
We conclude that the academic
detailing program could be tried in
the Czech Republic.
Academic
Detailing
programy
a medicína faktu.
Ludwig O. Dittrich
Key words: academic detailing,
experience, prescriber, service,
support, therapeutic area
Nejlevnější medikamentozní postup nemusí být pro
pacienta a pojišťovny výhodný
Úvod
O autorech:
Ludwig O. Dittrich, Ph.D., MPH
Česká zemědělská univerzita
v Praze,
Provozně ekonomická fakulta,
Katedra ekonomických teorií
e-mail: [email protected]
Ing. Dana Stará
Česká zemědělská univerzita
v Praze,
Provozně ekonomická fakulta,
Katedra ekonomických teorií
e-mail: [email protected]
www.zdravcr.cz
V českém zdravotnictví téměř neznámý pojem „Academic Detailing“ (dále
jen AD) vyjadřuje jistý program podpory
racionální lékové preskripce prostřednictvím osobního vzdělávacího přístupu
k lékařům předepisujícím léky a léčivé
přípravky.
Značná část finančních prostředků
vydávaných v rámci zdravotnictví putuje na úhradu léků na předpis. Právě
v době, kdy finanční situace ve zdravotnictví rozhodně není uspokojivá a hledají se možnosti úspor v tomto resortu, je
větší pozornost zaměřena právě na výdaje na léky, kde by se daly najít nějaké
rezervy.
V nedávno publikované sérii novinových článků z konce října 2011 [3] zaměřených na deskripci agresivního přístupu
k „marketingu“ farmaceutických firem
a jejich reprezentantů je poukazováno
na fakt, že účinek individuální prezentace léku v přímém kontaktu reprezentant-lékař je determinován finančními
pobídkami, které lékař od firmy obdrží.
I když se jedná o nelegální praktiku, zdá
se, že ta je zcela běžná. Ministerstvo
zdravotnictví pracuje na novele zákona
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním
pojištění, která by měla mimo jiné vést
také ke snížení nákladů na léky. Ovšem
většina navrhovaných změn má charakter omezovací či dokonce represivní.
Cíl a Metodika
V tomto příspěvku k debatě o úsporách
v lékové oblasti chceme popsat programy fungující už 15 let v USA, Austrálii,
Kanadě Francii, Holandsku a Velké Británii [11, 12, 17], které jsou založeny
na osvětě ambulantních lékařů o účinné
lékové terapii. Na základě literární rešerše zahraničních zdrojů jsou uvedeny
výsledky některých analýz zaměřených
na vyhodnocení efektivnosti těchto programů.
Podstata AD
AD přístup využívá ke komunikaci
s předepisujícími lékaři podobný rámec
nástrojů jako ten, který využívají farmaceutičtí representanti, osobní a interaktivní, ale za jiným účelem. Repre-
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
11
TABULKA 1 – 1.část
Publikované studie vyhodnocující ekonomický dopad "Academy Detailing" ve zdravotnictví
studie
místo/obor
struktura/
změna v preskripci/
intervence
Randomizované kontrolované studie
nákladová
efektivity
komentář
Při použití ACE inhibitoru při srdčním
selhání vyjde tato
léčba na $2602
za získaný rok
života. Tato metoda
léčby však prodlužuje život, což v porovnání s touto částkou
je nákladově
efektivní. Informačně vzdělávácí akce
je tedy hodnocena
právě jako nákladově efektivní.
Podpora nasazení
ACE inhibitoru
zvýšila náklady
na léky, ale
prodloužila se doba
přežití.
VB/praktiční lékaři
Informačně
vzdělávácí
návštěva AD
společností
prostřednictvím
školeného
a pověřeného
místního lékárníka
týkající se 4
odborných oblastí
vs. žádná návštěva.
Houston/pediatři,
rodinní privátní
lékaři
Vzdělávání
zaměřené
na imunizaci,
skupina
školených vs.
kontrolní skupina
(neškolenení).
V počtu imunizací
byl zaznamenán
3-5 % nárůst
(v rámci vzdělávacího programu)
ve srovní s kontrolní
skupinou.
1% nárůst
v imunizaci
vyžadoval náklady
na intervenci
$424-550.
Náklady jsou
podle autorů vyšší
než potenciální
sociální přínos.
Norsko/praktiční
lékaři
Praktici byly
navšíveni pracovníkem vzdělávacího programu
AD s informacemi
o hypertenzi (počet
navšívených 70,
počet v kontrolní
skupině-nenavštívených 69).
Doporučený
Thiazides
předepsán
v 17% případů
navštívenými
lékaři a jen v 11%
lékaři v kontrolní
skupině.
Náklady programu
AD na jednoho
pacienta
převedeného
na thiazides činily
$454.
Celkové (národní)
úspory se ročně
odhadují na $762 tis.
Ofman et. al. [10]
Orlando,Florida/
organizace řízené
péče
Program AD
zaměřený na reflux
žaludku (83
případů).
Využito doporučeného režimu v 96%
(po intervenci)vs.
10% bez intervence. Zároveň v 70%
byly vysazeny
PPI po intervenci,
ve 26% bez intervence.
Po 6 měsících
nebyl rozdíl
v celkových
nákladech.
Úspory
v nákladech
na nenasazená
farmaceutika
byly na druhé
straně vyváženy
zvýšenými náklady
na testování H.
pylori bacteria.
Simon et. al. [11]
Harvard/Harvard
Community Plan
(New England/
HMO)
Retrospektivní
nákladová analýza
vzdělávání
zaměřeného
na léčbu
hypertenze.
Poštou zasílané
informace
(kontrolní skupina)
vs. individuální AD
vs. spinové AD
V případě
individuálního
i skupinového
AD lékaři v obou
skupinách zlepšili
preskripci podle
doporučení.
Individuální AD
bylo z tohoto
hlediska
úspěštnější.
Freemantle et al.
[5], Mason, J et.
al. [8]
Franzini et al. [4]
Freitheim et. al. [6]
12
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
Odhadované čísté snížení ročních nákladů
ve srovnání s kontrolní skupinou oproti
skupině s indivuálním
AD je $20,37, oproti
skupině se skupinovým AD není patrný
od kontrolní rozdíl.
Individální AD je více
nákladově efektivní
než hromadné a rozesíláním informací
mailem. V případě
plošného zavedení
plánu s indivuálním
AD by čisté úspory
zde představovaly
celkově $155 tis.
Projektované
snížení nákladů
na léčení
hypertenze v rámci
Harvardské
organizace řízené
péče je $155,000
www.zdravcr.cz
TABULKA 1 – 2.část
Publikované studie vyhodnocující ekonomický dopad "Academy Detailing" ve zdravotnictví
studie
místo/obor
struktura/
intervence
změna v preskripci/
nákladová
efektivity
komentář
Quasi-experimentální studie
Austrálie/praktičtí
lékaři,specialisté
Informační
a vzdělávací
návštěvy
szaměřené
na nasazení
NSAID použití
(počet 210)
28% redukce v předepisování NSAID
ve sledované skupině oproti kontrolní
a 70% redukce
v hospitalizaci pro
GI problémy oproti
kontrolní.
Úspory kolem
$820,000
Výrazné snížení
GI krvácení, ale
samo o sobě
snížení nákladů
na léky se bylo
kompenzováno
v náklady
na projekt.
Velká
středozápadní
organizace řízené
péče
Přímé návštěvy ze
strany AD programu se zaměřením
na preskribci
antihistaminů,
léků na snížení
lipidů a preskripci antibiotik. 254
lékařů v intervenční
skupině a 409 lékařů
v kontrolní skupině
Zhodnocení
celkových změn
v nákladech
na léky
Zvýšení celkových
nákladů
na farmaceutika
o 0,9 % oproti
2,9 % v případě
kontrolní skupiny.
Za 6 měsíců úspory
$232,200
Odhadovaná míra
návratnosti 14.4%.
Při plošném
zavedení až 280%
Cooper&Lybrand [2]
Hill et. al. [7]
sentant z programu AD předkládá lékaři
(především praktikovi) průkazně a jednoduše relevantní data a výsledky klinických studií. V rámci AD mají být prezentovány závěry založené na evidenci
a statistické analýze. Programy AD mají
vést ke změně preskripčního chování lékaře, pokud je v rozporu s bezpečným
postupem, s co nejvyšší účinností a nákladovou efektivitou. Representant z AD
programu po zhodnocení dosavadní
preskripce navrhuje a doporučuje její
změny, pokud je to v daném případě žádoucí. Existující programy AD zdůrazňují
v preskripci hledisko kvalitativní, tj. nejúčinnější postup medikamentózní léčby, i když ve většině případů je redukce
nákladů na předepisované léky dalším
důležitým aspektem. AD se v žádném
případě nesoustřeďuje na doporučování
laciných nebo generických přípravků.
Ovšem je pravda, že klinicky mohou být
někdy vhodnější také lacinější farmaka
než ta, která jsou běžně předepisována.
Na druhou stranu se v některých případech mohou jevit jako nejbezpečnější
a nejefektivnější při léčbě pacienta farmaka dražší.
AD je považován za efektivní nástroj také z toho důvodu, že respektuje
způsob, jakým jedinci vstřebávají informace. Oproti pasivnímu didaktickému
přednáškovému modelu je při AD kladen důraz na individuální přístup pro
porozumění situace osloveného lékaře
www.zdravcr.cz
a odstranění překážek pro změnu preskripce.
Uvedení AD programů
do praxe
Literatura zaměřená na AD poskytuje
relativně detailní přehled odstartování
a udržení AD programů v reálné praxi
[13].
Ze studia zahraniční odborné literatury vyplývá, že klinické moduly musí
být skutečně v centru zájmu lékařů.
Existující programy mají různé zaměření, např. programy v amerických státech
Vermont a Pensylvánie byly zaměřeny
na gastrointestinální problémy (pálení
žáhy), hypertenzi a depresi, program
ve státě Jižní Karolína byly zaměřeny
na oblasti mentálního zdraví (schizofrenii, depresi atd.). V Tabulce 1 jsou
zpřehledněny výsledky několika studií
zaměřených na hodnocení efektivnosti
existujících programů AD [16].
Tvorba a realizace AD programu má
svůj postup. Po provedení detailní a nezávislé rešerše biomedicínské literatury
na vybraný modul jsou připravovány
materiály přímo pro lékaře. Vybrané
klíčové body rešerše biomedicínské literatury jsou dopracovány a podloženy
nebo doplněny výsledky statistických
analýz. Tyto klíčové body vyplňují mezeru mezi ideální a běžnou praxí. Takto
zpracovaný materiál je pak k dispozici
lékaři. Program AD zahrnuje také od-
borný informační avšak srozumitelný
materiál pro pacienta, ze kterého je
schopen pochopit důvody vedoucí pro
změnu preskripce, jelikož právě jejich
neinformovanost je často překážkou jejich přijetí změny preskripce, což lékaři
do jisté míry pak brání tuto změnu v praxi provést.
Je nutné, aby tvorba a inovace programů AD pružně reagovaly na nové
poznatky v oblasti medicíny a farmakoterapie. Podmínkou fungujícího systému
AD je určitý mechanismus, který umožňuje rychlou reakci na nové informace
a závěry klinických studií a začlenění
do zmiňovaných materiálů. Pro úspěšnou realizaci programů AD je podmínkou vysoce kvalitní školení.
Většina programů AD již obdrželo
akreditaci pro zařazení do systému „celoživotního vzdělávání“ s CME kredity.
Financování programu AD
Programy čerpají peníze na svou realizaci z různých zdrojů. Jedním z nich
jsou poplatky požadované od farmaceutických firem odvozené od objemu
prodeje konkrétních léků. Prostředky
jsou získávány také z regulačních poplatků ve formě licencí, které jsou udělovány farmaceutickým representantům
za právo obchodovat v daném státě.
Finance plynoucí z různých nadačních
fondů jsou využívány především na prvotní investice potřebné k odstartování
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
13
programu. Jako zdroj může sloužit i část
peněz od farmaceutických firem, které jsou původně vyrovnáním soudních
sporů. Existuje samozřejmě i možnost
přímé podpory ze státního rozpočtu.
Závěr
Stálo by za úvahu, zdali by v České
republice tyto programy nemohly být
zaštítěné jednotlivými odbornostmi
Společnosti J.E.Purkyněho, lékařskými
fakultami a jinými organizacemi, které
poskytují vzdělávací akce v rámci celoživotního vzdělávání. Nejlevnější medikamentózní postup nemusí být pro
pojišťovnu výhodný. V případě, že je jen
levnější, ale ne vhodný pro pacienta, se
pak zvyšují zdravotní pojišťovně výdaje
v důsledku další léčby. Navíc je to právě
zdravotní pojišťovna, která by měla mít
zájem také na snižování výdajů na léky.
V našem zdravotnickém prostředí by
tedy mohly být dalším zdrojem financování programů AD finanční prostředky
ze zdravotních pojišťoven.
Seznam použitých zdrojů:
1. BLOOM, B.S. Effects of continuing education
on improving physician clinical care and patient
health: a review of systematic reviews. Int J Tech
Assessment, 2005; 21(3): 380-385
2. Coopers & Lybrand Consultants. Drug and Therapeutics Information Service: Update of the Economic Evaluation of the NSAID project (report),
1996
3. DLOUHÝ, Martin. Naše drahé léky. MF DNES.
Praha: MAFRA, a.s., 2011. r. XXII. č.252, s.10.
ISSN 12101168
4. FRANZINI, L. et al. Cost-effectiveness analysis
of practice-based immunization education intervention. Ambulatory Pediatrics: The Official Journal of the Ambulatory Pediatric Association (2007);
7(2): 165-175
5. FREEMANTLE, N.et al. A randomized controlled
trial of the effect of educational outreach by community pharmacists on prescribing in UK general
practice. Br J Gen Practice, 2002 (Apr): 290-295
6. FREITHEIM, A. et al. Rational Prescribing in Primary Care (RaPP): Economic Evaluation of an Intervention to Improve Professional Practice PLoS
Medicine Vol. 3, No. 6, e216, doi: 10.1371/journal.
pmed. 0030216
7. HILL, C. D et al. Stretching the managed care
dollar in the new millennium: The practice of detailing primary care physicians. Managed Care Quarterly, 10(2): 18-23
8. MASON, J. et al. When is cost-effective to
change the behavior of health professionals?
JAMA, 2001; 286(23): 2988-2992. Cochrane database of systematic reviews (on-line). 2007; (4):
CD000409
14
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
9. O´BRIEN, MA, et. al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health
care outcomes
10. OFMAN, J. et al. A randomized trial of an acid-peptic disease management program in a managed care environment. The American Journal of
Managed Care, 2003; (6): 425-433
11. SIMON, S.R. et al. Economic analysis of a randomized trial of academic detailing interventions
to improve use of antihypertensive medications,
Journal of Clinical Hypertension (Greenwich,
Conn.). 2007; 9(1): 15-20
12. SOUMEREI, S.B., AVORN, J. Principles of
educational outreach (“academic detailing”) to improve clinical decision making. JAMA, 1990; 263
(4): 549-56
13. REEF, Jennifer. A Template for Estabishing and
Administering Support and Education Programs
„Academic Detailing“ Planning Initiative. July,
2008
14. Evaluation of the Independent Drug Information Service, the Pennsylvania Academic Detailing
Program, 2005 (Oct) – 2006 (Nov)
15. National Prescribing Service. Evaluation Report No. 10 – Progress, Achievements and Future
Directions. Sydney: National Prescribing Service,
2007 (Dec). s. 13. ISSN: 1832-2808
16. PEF Prescription Project. Cost-Effectiveness
of Prescriber Education („Academic Detailing“)
Programs. March, 2008.
17. See Public Law, Chapter 327, 123rd Main
State Legislature, An Act to Establish a Prescription Drug Academic Detailing Program, Sec. 1.22
MRSA c. 603, sub. –c.1-A.
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Financing and
Organization of Psychiatric
Care in Bulgaria
Martin Dlouhý, Hristo Hinkov
In the paper, basic principles of
psychiatric care, its financing,
purchasing and organisation is
described. The main source of
health financing in Bulgaria is
public health insurance. Outpatient
psychiatric care is financed by
insurance, but inpatient psychiatric
care is financed by the government.
The strategic mental health policy
documents stress human rights
of patients with mental illness and
organizational reforms directed
toward promotion of community
care.
Key words: mental health,
psychiatry, Bulgaria
O autorech:
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý,
MSc., PhD.
Vysoká škola ekonomická v Praze
e-mail: [email protected]
Hristo Hinkov, Národní centrum
pro ochranu veřejného zdraví,
Sofie
www.zdravcr.cz
Financování
a organizace
psychiatrické
péče
v Bulharsku
Martin Dlouhý, Hristo Hinkov
Úvod
Bulharsko má 7,5 mil. obyvatel. Je to
země, se kterou nás spojuje komunistická minulost východoevropských zemí.
Podobně jako ČR, Bulharsko prošlo
složitým obdobím sociální a ekonomické transformace a je nyní členským státem Evropské unie. Také Bulharsko bylo
zasaženo světovou ekonomickou krizí
a hrubý domácí produkt v roce 2009 poklesl o 5,5%. Nezaměstnanost se v roce
2011 pohybuje na úrovni 11 % (Eurostat).
Zdravotnictví bylo původně financováno ze státního rozpočtu, což však bylo
změněno na financování ze zdravotního
pojištění. Výdaje na zdravotnictví se pohybují kolem 7 % hrubého domácího
produktu. Spolehlivé údaje o výdajích
na psychiatrickou péči nejsou dostupné. Jacob, Sharan a kol. (2007) pro
Bulharsko uvádějí, že výdaje na psychiatrickou péči činí 2,5 % z celkových výdajů na zdravotnictví. Evropský medián
výdajů na psychiatrickou péči je podle
stejné publikace 6,3 %.
Data o stavu duševního zdraví bulharské populace lze získat například
z epidemiologické studie EPIBUL, což
je bulharská verze ISHS (International
Study of Health and Stress). V této studii
bylo zahrnuto 5339 osob. Studie skončila v srpnu 2006 a její výsledky byly publikovány v roce 2008. Podle výsledků
je riziko vzniku duševního onemocnění
19,5 %, což znamená, že každý pátý
obyvatel země během svého života má
problém s duševním onemocněním.
Data o komorbiditě ukazují, že riziko
dvou duševních onemocnění současně
je 5,4% a riziko tří je 1,9 %.
Politika péče o duševní
zdraví
V letech 1973 až 2004 platil v Bulharsku
zákon o zdraví lidu. V roce 2004 bulharský parlament přijal nový zákon o zdraví, který obsahuje též část věnovanou
duševnímu zdraví. Tato část zákona
popisuje práva duševně nemocných, instituce odpovědné za poskytování péče
o duševní zdraví a procedury při nedobrovolné léčbě. Ani nový zákon však neřeší všechny případy a problémy z běžné praxe léčby duševních onemocnění.
To byl zřejmě jeden z důvodů, proč
bulharské ministerstvo zdravotnictví připravilo návrh „Posílení právních a administrativních kapacit pro reformu péče
o duševní zdraví.“, který vznikl při příležitosti vstupu Bulharska do Evropské
unie. Tento projekt s počátkem v roce
2008 měl mimo jiné vést k připravení
samostatného zákona o duševním zdraví, který by podpořil zavedení komunitní
péče, včetně zajištění adekvátního financování.
V roce 2004 vláda přijala Národní
politiku péče o duševní zdraví a Národní akční plán pro implementaci Národní
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
15
politiky péče o duševní zdraví pro léta
2004 – 2012. Tato strategie byla připravena expertní skupinou, ve které
bylo zastoupeno široké spektrum aktérů zdravotní politiky, např. ministerstvo zdravotnictví, ministerstvo práce
a sociálních věcí, lékařské společnosti,
národní zdravotní pojišťovna, národní
centrum pro ochranu zdraví, zástupci
regionů a univerzit. V prosinci 2009 byl
poboček. V čele pojištovny je shromáždění zástupců státu, pojištěnců
a zaměstnavatelů, kteří vybírají ředitele
a další členy managementu. Od roku
1998 do roku 2008 bylo pojistné 6 %
z příjmu při poměru 70:30 mezi zaměstnavatele a zaměstnance. Od roku 2008
je poměr zaměstnavatel a zaměstnanec
60:40 a cílově se plánuje jeho další změna na poměr 50:50. Od roku 2009 se
Základní principy politiky péče o duševní zdraví,
lze popsat následovně:
– Komunitní služby, deinstitucionalizace.
– Lidská práva.
– Kvalita služeb.
– Zapojení pacientů do procesu léčby.
Vytvoření neformálních pacientských skupin.
– Integrovaný přístup.
– Evidence-based policy
– Prevence a podpora zdraví.
– Stigma a diskriminace z důvodu duševní nemoci.
připraven Národní program pro prevenci sebevražd. Předchozí plán byl zrušen
v roce 2006 z důvodu nedostatečného
financování.
Občanská společnost je v Bulharsku
v oblasti péče o duševní zdraví dosud
nerozvinutá. Občanských organizací je
málo a nejsou nijak vzájemně propojené. Jedinou větší nevládní organizací je
Global Initiative on Psychiatry, která je
vedena zdravotnickými profesionály.
Financování zdravotnictví
Financování zdravotní péče v Bulharsku je založeno na modelu povinného
veřejného zdravotního pojištění. Důležitou roli též hraje státní rozpočet, který
financuje některé typy zdravotnických
služeb, například také lůžkovou psychiatrickou péči. Stát též přispívá do veřejného zdravotního pojištění za některé
skupiny osob.
Veřejné zdravotní pojištění spravuje
Národní zdravotní pojišťovna, která je
rozdělena na ústředí a 28 regionalních
16
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
pojistné zvýšilo na 8 % z příjmu. Nemocenské dávky jsou tak jako v ČR v jiném
systému sociálního pojištění.
V zemi též existuje soukromé zdravotní pojištění, ale jeho význam pro zdravotnický systém je minimální. Soukromé
pojišťovny mohou hradit stejné služby
jako národní pojišťovna, avšak ti, kteří se pojistí u soukromých zdravotních
pojišťoven, musejí i nadále platit veřejné pojištění. Z tohoto důvodu soukromé
zdravotní pojišťovny nemohou národní
zdravotní pojišťovně konkurovat. Původní myšlenka byla, že pojistné 6 %
z příjmu půjde do veřejného systému
a zvýšené pojistné ve výši 2 % z příjmu
půjde do povinného soukromého zdravotního pojištění, které nyní v Bulharsku
nabízí 21 soukromých pojišťoven. Podle
toho by také došlo k odpovídajícímu
rozdělení balíku hrazené zdravotní péče.
K tomu však nedošlo a zvýšené pojistné
zůstalo státu.
V zemi se zvyšuje počet nepojištěných, což prohlubuje problémy systému
veřejného pojištění. Podle některých
údajů nemá zdravotní pojištění až 1,2
mil. osob. Jsou to jednak samoplátci
nebo etnické menšiny. Například v případě hospitalizace romského pacienta
se rodina složí na doplacení pojistného za posledních šest měsíců, aby byl
obnoven status pojištěnce. Pokud tedy
zdravotní stav nevyžaduje zdravotní
péči, pojistné neplatí.
Pacienti platí za každou návštěvu
v ambulanci poplatky ve výši 1 % z minimální mzdy a poplatek ve výši 2 %
z minimální mzdy za prvních dvacet dní
hospitalizace. Určité sociální skupiny
a určité typy zdravotní péče jsou od poplatků osvobozeny, například se neplatí
za hospitalizaci na psychiatrii. Problémem jsou korupce a nelegální platby
ve zdravotnictví.
Proces nakupování zdravotní péče
je založen na národní rámcové dohodě,
která je každoročně uzavřena mezi národní zdravotní pojišťovnou a lékařskými komorami. Nemocnice, zdravotní sestry či lékárny nemají zastoupení, za což
je současný stav kritizován a mělo by se
to v budoucnosti změnit. Po uzavření
ročního dohadování je dohoda schválena ministerstvem zdravotnictví. Poté
jsou uzavřeny individuální dohody mezi
regionální pobočkou národní zdravotní
pojišťovny a poskytovateli.
Péče praktických lékařů je hrazena
kapitací v kombinaci s platbami za specifické programy. Péče specialistů je
placena za návštěvu a v případě náročnějších služeb podle ceníku. Léky
na předpis jsou hrazeny podle pozitivního listu, takže pacienti mohou na některé léky doplácet. Veškerá lůžková
psychiatrická péče, která zahrnuje péči
v psychiatrických léčebnách, na psychiatrických odděleních v nemocnicích
a lůžkovou péči v komunitních psychiatrických centrech, je hrazena ze státního rozpočtu. Ambulantní psychiatrická
péče je oproti tomu hrazena z veřejného
zdravotního pojištění. Kromě toho existují i zcela privátní ambulantní zařízení,
která nemají kontrakt s pojišťovnou.
Psychiatrické služby
Všechny psychiatrické léčebny jsou
ve státním vlastnictví a zdravotní péče
v léčebnách je hrazena státem. Psychiatrické léčebny nemají smlouvy s národní zdravotní pojišťovnou. V zemi je 24
psychiatrických léčeben a komunitních
psychiatrických center s lůžkovou péčí.
Psychiatrické léčebny poskytují dlou-
www.zdravcr.cz
hodobou, ale i akutní lůžkovou péči.
Počet hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách a centrech v posledních
letech stoupá, zatímco počet lůžek se
po poklesu opět dostal na původní hodnoty (tabulka 1). Geografické rozložení
psychiatrických lůžkových zařízení není
rovnoměrné, což vede k hospitalizacím
daleko od místa bydliště. V zemi je dále
20 psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích. Počet pacientů
roste, zatímco počet lůžek a průměrná
délka pobytu průběžně klesají (tabulka
2). Ambulantní psychiatři mají soukromé
praxe nebo pracují pod místní samosprávou.
problény: oddělené financování ambulantního a lůžkové sektoru je v Evropě
poněkud netypické, systém veřejného
pojištění má problémy s nepojištěnou
populací, občanský sektor v oblasti duševního zdraví není silný, chybí spolehlivé informace o zdravotnickém systému.
Přesto bylo dosaženo několik dílčích
úspěchů, např. zlepšení práv pacientů,
formulace politiky péče o duševní zdraví
na národní úrovni, směřování ke komunitním službám. Krizová období mohou
mít tu výhodu, že se může podařit prosazení neprosaditelných reforem, protože se prostě udělat musejí.
Souhrn
Závěrem
Současná ekonomická situace není příliš příznívá pro zdravotnictví. Psychiatrická péče v Bulharsku bojuje s mnoha
Hlavním zdroje financování zdravotnictví v Bulharsku je veřejné zdravotní pojištění. Ambulatní psychiatrická
péče je hrazena z pojištění, zatímco
lůžková psychiatrická péče je hrazena ze státního rozpočtu. Strategické
dokumenty z oblasti péče o duševní
zdraví zdůrazňují a lidská práva pacientů s duševním onemocněním a organizační reformy směrované na podporu komunitní péče.
Klíčová slova: duševní zdraví, psychiatrie, Bulharsko
Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR,
projekt č. P403/10/0041
V článku jsou popsány základní princip psychiatrické péče v Bulharku,
její financování, úhrady a organizace.
Tabulka 1 : Psychiatrické léčebny a psychiatrická centra s lůžky
Rok
Počet zařízení
2002 23
2003 23
2004 23
2005 24
2006 24
2007 24
2008 24
Počet lůžek
Počet pacientů
Průměrná délka pobytu
4244 24 12144,76
4164 24 20345,04
4128 25 55541,68
3673 25 52138,98
3294 26 43838,16
4295 28 053N/A
4230
29 625
41.2
Zdroj: Národní centrum zdravotnické informatiky
Tabulka 2: Psychiatrická oddělení v nemocnicích
Rok
Počet zařízení
200218
200318
2004 19
2005 18
2006 20
200720
200820
Počet lůžek
Počet pacientů
Průměrná délka pobytu
865
9 193 30,65
818
9 672 29,65
823
12 18023,21
805
13 09921,08
717
14 99015,88
N/A
N/A N/A
N/A
N/A N/A
Zdroj: Národní centrum zdravotnické informatiky
Literatura
BLOOM, B.S. Effects of continuing education Dlouhý, M., Cosoveanu,
G., Čižmárik, P., Hinkov, H. Mental Health Policies in Four Eastern
European Countries. Central European Journal of Public Policy, 2010,
roč. 4, č. 2, s. 4–17.
Hinkov, H., Dlouhý, M., Cosoveanu, G., Čižmárik, P, Zarkov, Z., Okolyiski, M., Broshtilov, A., Mental Health Services in Four East European
Countries, Bulgarian Journal of Public Health, č. 4:2-13, 2009.
Jacob, K. S., Sharan, P. A. kol. Mental health system in countries:
where are we now? Lancet, 2007, 370:1061-1077.
Tomov, T., Mladenova, M., Lazarova, I., Sotirov, V, Okoliyski, M. Bulgaria mental health country profile. International Review of Psychiatry,
2004. č. 16:93–106
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
17
SUMMARY
Mental Health Care
Romania
Martin Dlouhý, Georgiana
Cosoveanu
IIn the paper, principles of mental
health care in Romania, its
financing, reimbursement and
organisation are described. The
main source of health financing in
Romania is public health insurance.
The strategic mental health policy
documents stress human rights
of patients with mental illness and
organizational reforms directed
toward promotion of community
care.
Key words: mental health,
psychiatry, Romania
Péče o duševní
zdraví
v Rumunsku
Martin Dlouhý, Georgiana Cosoveanu
Úvod
Rumunsko je jihoevropská země s 21.5
mil. obyvateli. Průměrná doba délka života při narození je 69,8 let pro muže
a 77,2 pro ženy (rok 2009), což jsou
hodnoty hluboko pod průměrem EU.
Po roce 1989 prošlo Rumunsko složitým
obdobím politické, sociální a ekonomické transformace. Úspěchem je členství
v Evropské unii. Spolu s Bulharskem jde
podle HDP na obyvatele o dvě nejchudší
členské země, které nedosahují výkonnosti ani poloviny průměru EU. V roce
2010 bylo HDP na jednoho obyvatele
.na 45 % průměru EU, zatímco například
ČR byla na 80 % (Eurostat)
Zdravotnictví bylo původně financováno ze státního rozpočtu, což však bylo
změněno na financování ze zdravotního
pojištění v roce 1998. Výdaje na zdravotnictví činily podle Eurostatu 5,27 % hrubého domácího produktu (rok 2008). Jacob,
Sharan a kol. (2007) pro Rumunsko uvádějí, že výdaje na psychiatrickou péči činí
3 % z celkových výdajů na zdravotnictví.
Evropský medián výdajů na psychiatrickou péči je podle stejné publikace 6,3 %.
Financování zdravotnictví
O autorech:
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý,
MSc., PhD.
Vysoká škola ekonomická v Praze
e-mail: [email protected]
Georgiana Cosoveanu, Zdravotní
pojišťovna pro dopravu,
stavebnictví a cestovní ruch,
Rumunsko
18
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
Financování péče o duševní zdraví je
součastí financování péče o zdraví, stejně jako v ČR. Veřejné prostředky na financování zdravotnictví pocházejí ze
dvou hlavních zdrojů: veřejného pojištění
(asi dvě třetiny) a státního rozpočtu (asi
třetina). Státní prostředky pro zdravotnictví spravuje ministerstvo zdravotnictví, které je dále alokuje na regionální
zdravotní úřady, národní zdravotnické
programy a podřízená zařízení. Roční
rozpočet Národní zdravotní pojišťovny je
navržen vládou a schválen parlamentem
jako součást zákona o státním rozpočtu.
Národní zdravotní pojišťovna (Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate) je
veřejná instituce, která spravuje veřejné
zdravotní pojištění. Národní zdravotní pojišťovna dohlíží na 42 regionálních
zdravotních pojišťoven, což odpovídá
administrativnímu dělení Rumunska.
Dále existují dvě celonárodní zdravotní pojišťovny: Zdravotní pojišťovna pro
ozbrojené složky (CAS OPSNAJ) a Zdravotní pojišťovna pro dopravu, stavebnictví a cestovní ruch (CAS MTCT). Celkem
je tedy v Rumunsku 44 veřejných zdravotních pojišťoven.
Od roku 2002 pojistné vybírá zvláštní
útvar pod ministerstvem financí, zatímco
pojišťovny vybírají pojistné od těch, za které neplatí zaměstnavatel, například tedy
od samostatně výdělečných osob. Národní zdravotní pojišťovna rozděluje prostředky 42 regionálním zdravotním pojišťovnám
a 2 celonárodním zdravotním pojišťovnám
podle vzorce založeném na počtu pojištěnců a populačním riziku.
Zdravotní pojištění je v Rumunsku
povinné. Podle zákona jsou pojištěni všichni občané a cizinci s pobytem
v Rumunsku. Od ledna 2008 bylo pojistné 12% of z hrubé mzdy, z čehož: 6.5%
platil zaměstnanec a 5.5% zaměstnavatel.
Osoby samostatně výdělečně činné platily
6.5%. Nezaměstnaní platí 6.5% z dávek.
Některé skupiny jsou od platby pojistného osvobozeny, např. děti a studenti, váleční veteráni, invalidní osoby bez
příjmu. Stát platí pojistné ve výši 6,5 %
z dvojnásobku minimální mzdy za určité
kategorie obyvatel. V průběhu času došlo
k několika úpravám parametrů.
Neformální platby existují v Rumunsku dlouho a jsou hluboko zakořeněny
v rumunské kultuře. Podle některých
odhadů tvoří neformální platby až 40 %
z přímých plateb. Kromě toho výzkumná
stutie provedená Open Society Foundation v říjnu 2004 odhadla, že neformální
platby jsou ve zdravotnictví častější než
v jiných sektorech, např. ve veřejné správě (Cosoveanu, 2010).
www.zdravcr.cz
Poskytování péče
Na národní úrovni je stanoven výdajový
limit pro každý sektor zdravotní péče
(primární péče, nemocnice, léky). Praktiční lékaři jsou placeni věkově upravenou kapitací v kombinaci s výkonnou
platbou. Ambulantní lékaři a zubaři jsou
většinou v privátních praxích a jsou placeni platbou za výkon. Akutní lůžková
péče je hrazena prospektivními platby
kombinujícími platbu za případ a platbu
za výkon, zatímco dlouhodobá lůžková
péče je většinou financována ve formě
rozpočtů. Lékaři v nemocničních ambulancích jsou placeni mzdou. Většina
všeobecných nemocnic je ve veřejném
vlastnictví (města, regiony, stát). Psychiatrické nemocnice spadají pod ministerstvo zdravotnictví. Lékárny a lázně jsou
v soukromých rukou.
Stuktura poskytování péče o duševní zdraví nadále zůstává být orientována
na psychiatrické léčebny a je podřízena
biologickému modelu zdraví. V ambulantní péči má ústřední roli komunitní
středisko duševního zdraví, které má
multidisciplinární tým a slouží pro spádové území 100-150 tisíc obyvatel. Postupně se tato střediska zřizují po celé
zemi. Komunitní středisko duševní péče
má nabízet psychiatrické poradenství,
psychologické a psychoterapeutické
hodnocení a intervenci, vyšetření poruch
řeči, krizové intervence, služby domácí
péče, socialní assistenci, pracovní terapii, volnočasové aktivity apod. Další
částí ambulantní péče jsou ordinace
psychiatrů. Chybí komunikace mezi zařízeními dlouhodobé péče a ambulantními zařízeními a tak je kontinuita péče
často limitována pouze na kontinuitu
předepisování léků.
Zajištění péče o duševní zdraví je
nerovnoměrné, neboť v některých regionech ambulantní psychiatrická péče
zcela chybí. Nové druhy léčby jako případové vedení, podporované bydlení či
krizová centra vznikly v rámci různých
projektů, z nich většína byla vedena neziskovými organizacemi a často financována ze zahraničí.
Pacienti mohou být hospitalizováni
v psychiatrických lůžkových zařízeních,
které byla zřízena většinou mimo město
a mají mezi 100 až 500 lůžky. Paradoxně,
počet lůžek v psychiatrických léčebnách
patří v Rumunsku nejmenší v Evropě.
Akutní psychiatrická péče nabízí
přijatelné standardy psychiatrické péče
a životní podmínky pro pacienty. Mezi
www.zdravcr.cz
hlavní problémy patří mnoho pacientů
na pokoji, nedostatek sociálních pracovníků, psychologů a specialistů na pracovní terapii. Chybí též jasná pravidla
pro nedobrovolnou léčbu. Je velký rozdíl
mezi akutní psychiatrickou péčí a péči
pro chronické pacienty, neboť podmínky
péče jsou neadekvátní a z části nepřijatelné. Většina zařízení je přeplněná pacienty, chybí koncepty pro individuální
terapii a rehabilitaci. V některých zařízeních jsou podmínky, které nejsou v souladu s běžnými evropskými standardy
péče o chronické psychiatrické pacienty, jako např. postele s dvěma pacienty,
pacienti, kteří stráví celý den v pyžamu,
nedostatek kvalifikovaného personálu.
Bez kvalifikovaného personálu a dostatečných finančních prostředků, vhodných budov a celkové změny tohoto
pesimistického přístupu nelze dosáhnout zlepšení dlouhodobé psychiatrické
péče. Akční plán a Národní strategie pro
duševní zdraví jsou komplexní programy,
které by měly vést ke změně struktury
psychiatrické péče v Rumunsku.
V zemi je kolem 260 dětských a dorostových psychiatrů, což je asi čtvrtina
psychiatrů. Geriatrická psychiatrie byla
uznána jako subspecializace v roce
2001. Profese psychiatrické sestry byla
oficiálně uznána ministerstvem zdravotnictví v roce 2003.
Rumunsko přijalo v roce 2002 samostatný zákon o duševním zdraví
a ochraně osob s duševním onemocněním. V roce 2006 ministerská vyhláška
upravila vznik a fungování komunitních
psychiatrických center. Rumunsko má
Národní program duševního zdraví, který byl přijat v roce 1999, zejména díky
snaze Rumunské ligy pro duševní zdraví
a Rumunské asociaci pro sociální psychiatrii. Do té doby nebylo duševní zdraví vladní prioritou a největší pokrok byl
dosahován díky neziskovým organizacím. Program zahrnuje prevenci a rehabilitaci, komunitní psychiatriii, legislativu,
koordinaci s ostatními zdravotnickými
obory. Financování programu je zajištěno ministerstvem zdravotnictví. Dále byl
za evropské asistence vytvořen Národní
akční plán duševního zdraví, který byl
vydán ministerskou vyhláškou v roce
2006. Cílem akčního plánu je orientace
na komunitní péči.
V Rumunsku existují místní iniciativy
a pokusy o místní reformy a experimenty.
V mnohých projektech na podporu duševního zdraví participovali např. psychi-
atrická nemocnice v Campulung Moldovenesc, Rumunská liga pro duševní zdraví.
Rumunská Alzheimerovská společnost,
Nadace Estuar, Nadace Orizonturi.
Závěr
Situace v oblasti péče o duševní zdraví v Rumunsku nebyla v minulosti příliš
příznívá. Díky mezinárodní pomoci, aktivních neziskových organizací a také
příjatých vládních programů se daří péči
o duševní zdraví zlepšovat. Podle Národního programu pro dušení zdraví jsou
hlavní témata a výzvy v péči o duševní
zdraví v Rumunsku následující:
– ve společnosti jako celku: stigma
a diskriminace;
– v systému zdravotnických služeb: nedostatek soudržnosti, která by překračovala více než jeden vládní sektor;
– v prostředí poskytování péče: akutní
potřeba zlepšení podmínek;
– v rozvoji komunitní péče: postup transformačních změn je pomalý;
– v zajištění lidských zdrojů: chybí kvalitní personál.
Souhrn
V článku jsou popsány principy péče
o duševní zdraví v Rumunsku, její financování, úhradové mechanismy a organizace. Hlavním zdroje financování
zdravotnictví v Rumunsku je veřejné
zdravotní pojištění. Strategické dokumenty z oblasti péče o duševní zdraví
zdůrazňují a lidská práva pacientů s duševním onemocněním a organizační reformy směrované na podporu komunitní
péče.
Klíčová slova: zdravotnictví, duševní
zdraví, Rumunsko
Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR,
projekt č. P403/10/0041
Literatura
Cosoveanu, G. Mental Health Country Profile –
Questionnaire, unpublished study. 2010Hinkov, H., Dlouhý, M., Cosoveanu, G., Čižmárik,
P, Zarkov, Z., Okolyiski, M., Broshtilov, A., Mental
Health Services in Four East European Countries,
Bulgarian Journal of Public Health, č. 4:2-13, 2009.
Jacob, K. S., Sharan, P. A. kol. Mental health system in countries: where are we now? Lancet, 2007,
370:1061-1077.
Ministry of Public Health Romania, Strategy Plan of
the Public Health Ministry for 2008-2010.
Vlădescu, C., Scîntee, G., Olsavszky, V., Allin, S.,
Mladovsky, P. Romania: Health system review. Health Systems in Transition, 2008; 10(3): 1-172
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
19
SUMMARY
Czech healthcare law
after 1990 in the context
of human rights related to
health
The subject of work is the
development of Czech health
care law in the past 20 years in
the context of (1) Czechoslovak
and Czech social change, (2)
the development of international
human rights interpretations related
to health. The goal is evaluation
of the Czech health care law in
the individual developmental
stages and their compliance with
human rights related to health.
Running away from the Czech
health care law framework of
human rights and its substitution
by a positive concept of patients‘
rights is accompanied by efforts
to reduce human rights protection
mechanisms at the Constitutional
Court („euroamendment“ of the
Czech Constitution in 2001). Major
changes in medical law in relation
to human rights brings the current
changes in health care reform (2011
- Health Reform I and II. Phase).
Key words: healthcare law, human
rights, health policy
České
zdravotnické
právo po roce
1990 v kontextu
lidských práv
se vztahem
ke zdraví 2.
Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová
Do českého zdravotnického práva se po roce
1990 nepodařilo efektivně inplementovat lidská
práva se vztahem ke zdraví
Vývoj českého
zdravotnického práva
po roce 1990
O autorech:
MUDr. Petr Háva, CSc.,
Mgr., Ing. Pavla Mašková, PhD.,
Mgr. Tereza Teršová,
Univerzita Karlova, Fakulta
sociálních věd, Praha, katedra
veřejné a sociální politiky.
e-mail: [email protected]
20
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
Období posledních dvaceti let lze z pohledu vývoje zdravotnického práva
v kontextu garance lidských práv se
vztahem ke zdraví rozdělit na čtyři etapy
(viz. Tabulka č. 2 Vývojové etapy českého zdravotnického práva). První etapou
jsou porevoluční léta (1990 – 1993), kdy
se vytváří nový právní řád v souvislosti
se změnou režimu a vznikem nových institucí. Bylo nutné přijmout novou Ústavu a Listinu základních práv a svobod,
vytvořit základní zdravotnické zákony,
které nastartovaly reformu zdravotnictví.
Druhé období (1994 – 1998) je obdobím
stagnace vývoje zdravotnického práva,
nebyla přijata potřebná legislativa, která
by upravovala celý zdravotnický systém
a která by vedla k efektivnímu a řádnému fungování systému. Ve třetí etapě
(1998 – 2006) dochází k přípravě a samotnému vstupu České republiky do Evropské unie, český právní řád je nutné
harmonizovat po vzoru evropských právních předpisů. V tomto období dochází
také k reformě veřejné správy a s tím
souvisejícímu otevření problematiky
zvyšování autonomie nemocnic ve vztahu k naplňování práva na zdraví. Čtvrté
období (od roku 2006 do současnosti) je
spojeno s reformním úsilím. Připravované
a nakonec přijaté zdravotnické reformy
jsou orientované převážně tržně (market
– driven), s cílem zavádění modelů řízené péče, dosažení co nejvyšší úspornosti
zdravotnictví financovaného z veřejných
zdrojů a na rozvoj duálního systému péče
o zdraví. Takové cíle jsou pak velmi dis-
www.zdravcr.cz
Tabulka č. 2 :Vývojové etapy českého zdravotnického práva
Výchozí problémy
• Nadměrná
nabídka lůžek
a lékařů
• Nedostatek
technologií a léčiv
• Platová
nivelizace
s ostatními sektory
• Zdravotnictví
představovalo
zbytkový
sektor, bylo
podfinancováno
• Státem řízené
a financované
zdravotnictví
(OÚNZ, KÚNZ)
1. Transformace
a privatizace
1990-1993
Snaha o vytvoření
„samoobsluhy
2. Nutnost zavést
regulace a kontroly
1994-1997
• Celý systém
byl významně
deregulován
a desintegrován.
• Rostoucí
spotřeba
neregulovaných
služeb a léčiv
• Decentralizace,
předchozí
organizační
uspořádání
KUNZ, OUNZ
bylo „rozvolněno“
na samostatné
nemocnice
a ambulantní
poskytovatele
služeb (privatizace)
• Deficity
zdravotních
pojišťoven, řada
z nich rychle
zanikla. Počet klesl
na 9.
• Zřízeno
všeobecné
zdravotní pojištění.
Od roku 1993 pak
model pluralitního
veřejného pojištění
(28 pojišťoven).
Nespravedlivé
přerozdělení
pojistného – deficity
a přebytky.
• Ústavní stížnost
na mechanismus
vymezení rozsahu
služeb. Nový zákon
o zdravotním
pojištění a zákon
o léčivech
• Smluvní vztahy
mezi plátci
a poskytovateli
• Nutnost přísnější
regulace a kontroly
(novelizace zákonů
o pojišťovnách)
• Zahájen proces
restrukturalizace
lůžkové péče
3. Příprava na vstup
do EU 1998-2006
• Nové zákony
o zdravotnických
prostředcích,
ochraně veřejného
zdraví, vzdělávání
pracovníků
ve zdravotnictví
• Reforma veřejné
správy, zřízeny kraje
(2003), zrušeny
okresy. Nemocnice
převedeny na kraje
a odstátněny.
• Snahy o privatizaci
nemocnic, převod
na obchodní
společnosti,
vlastněné krajem.
• Roste naléhavost
řešit nespravedlivé
přerozdělování
pojistného
• Snaha opozice
brzdit vývoj změn
ve zdravotnickém
právu.
• Transplantační
zákon
4. Reformní úsilí
2007-2011
• V návaznosti na reformu
veřejných financí zavedeny
regulační poplatky
• Balík reformních zákonů
(privatizace pojišťoven,
privatizace velkých
nemocnic, zřízení správy
zdravotního pojištění) zákony sice připraveny,
ale postupně pro kritiku
veřejnosti staženy
• Po volbách 2010 obnovení
přípravy reformních zákonů,
Listopad 2011 přijetí
reformních zdravotnických
zákonů:
– Zákon o veřejném
zdravotním pojištění
– Zákon o zdravotních
službách
– Zákon o zdravotní
záchranné službě
– Zákon o specifických
zdravotních službách
– Zákon o povolání lékaře
a farmaceuta
– Zákon o nelékařských
povoláních
Zavedení standardu
a nadstandardu, zvýšení
regulačních poplatků
• Příprava dalších
reformních zákonů – zákon
o univerzitních nemocnicích,
zákon o dlouhodobé
péči, zákon o zdravotních
pojišťovnách
kutabilní ve vztahu k naplňování lidských
práv se vztahem ke zdraví.
Transformace a privatizace
(1990 – 1993)
Mezi výchozími problémy, před kterými
stáli tvůrci zdravotní politiky v ČR na počátku 90. let byly: horší zdravotní stav
obyvatelstva ČR v porovnání s vývojem
ve vyspělých státech OECD, nadměrná nabídka některých zdravotnických
služeb (akutní nemocniční lůžka, lékaři
některých oborů a jejich nevyvážné geografické umístění), nerovnoměrná a nižší
vybavenost medicínskými technologiemi včetně obtížně dostupných léčiv, růz-
www.zdravcr.cz
ná dostupnost zdravotnických služeb
pro jednotlivé skupiny obyvatel, malá
vstřícnost pracovníků ve zdravotnictví
k pacientům, nivelizace příjmů zdravotníků, “šedá ekonomika” ve zdravotnictví
spojená s výše uvedenými problémy.
V první polovině 90.let došlo v České republice v důsledku změn společenských poměrů také k zásadní transformaci zdravotnictví. V tomto období
byly přijaty některé normy týkající se (1)
financování a úhradách služeb, (2) v postavení subjektů, poskytujících zdravotnické služby, (3) v systému veřejné správy. Mezi nové zákony, které napomáhaly
transformaci zdravotnictví lze uvést zá-
kon č. 220/1991 Sb., o České lékařské
komoře, České stomatologické komoře,
České lékárnické komoře, a zákon č.
551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní
pojišťovně. Do konce roku 1991 byly
vytvořeny základní organizační a legislativní předpoklady pro transformaci
zdravotnictví.
Vývoj právního rámce
v letech 1991-93
Dvě vyhlášky MZ ČR (č. 242/1991 Sb.,
a č. 394/1991 Sb.) týkající se soustavy zdravotnických zařízení zřizovaných
okresními úřady a obcemi a ministerstvem zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
21
– Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické
komoře a České lékárnické komoře
– Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči
o zdraví lidu (zák. č. 548/1992 Sb.)
– Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění
– Nařízení vlády č. 216/1992 Sb., kterým
se vydává Zdravotní řád
– Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné
zdravotní pojišťovně
– Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních,
oborových a podnikových zdravotních
pojišťovnách
– Vyhl. MZ ČR 258/1992 Sb., seznam
zdravotních výkonů s bodovými hodnotami
– Vyhl. MZ ČR 467/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované za úhradu
– Vyhl. MZ ČR 426/1992 Sb., o úhradě
léčiv a PZT
– Zákon č. 160/1992 Sb., umožňující
vznik a činnost nestátních zdravotnických zařízení
– Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném
na všeobecné zdravotní pojištění
– Zákon č. 161/1993 Sb., kterým
byla provedena novelizace zákonů
č. 550/1991 Sb., č. 592/1992 Sb., č.
160/1992 Sb.
Situace ve financování zdravotnických
služeb byla zkomplikována vznikem dalších zdravotních pojišťoven od počátku
roku 1993. Návrh zákona č. 280/1992
Sb. byl v Poslanecké sněmovně předložen poslanci, kteří v něm vyšli vstříc
zájmové skupině představitelů těchto pojišťoven. Zákonodárci vycházeli
z předpokladu že pluralitní systém veřejných zdravotních pojišťoven může
vést k jejich vzájemné konkurenci a pozitivním efektům pro poskytovatele zdravotnických služeb i pro pacienty. Došlo
však pouze k finančně nákladnému
přetahování pojištěnců a několikamiliardovým ztrátám pro celé zdravotnictví.
Nekvalifikovaný a převážně na úzkých
zájmech založený vznik pluralitního systému zdravotních pojišťoven s sebou
přinesl během několika let nutnost likvidace některých z těchto pojišťoven,
ale především byla odvedena potřebná
kapacita pro řešení nových problémů,
souvisejících se zavedením efektivního veřejného zdravotního pojištění,
založeného na hodnocení a řízení rizik
(potřeb zdravotní péče) s využitím poznatků moderní epidemiologie a medicíny.
22
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
90. léta (období 1994-1998)
Toto období je charakterizováno určitým
deficitem ve vývoji zdravotnického práva. „Potřebná legislativa, která by upravovala nejen celý zdravotnický systém,
ale i jeho dílčí koncepce, která by vedla k efektivnímu a řádnému fungování
zdravotnictví, se zatím pohybuje v různých stádiích rozpracovanosti po ministerských a jiných úředních stolech,
prodělává martyrium připomínkových
řízení a naráží na nedostatek politické
vůle k nezbytné politické dohodě koalice a opozice, tak říkajíc z principu“ (Drbal 2005).
Významným předpisem, který byl
v období přijat, je zákon č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění. Tento
zákon však nijak neřeší vztah jedince
a zdravotnictví a jeho postavení z pohledu základních lidských práv a svobod, jen částečně jsou zde upravena
některá práva a povinnosti pojištěnce.
V souladu s ustanovením § 11 odst. 1
tohoto zákona se jedná zejména o právo pojištěnce vybrat si zdravotní pojišťovnu, právo na výběr lékaře či jiného
odborného pracovníka ve zdravotnictví
a zdravotnického zařízení s výjimkou
závodní zdravotní služby a právo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní
péče hrazené zdravotním pojištěním
(Teršová 2011).
Vývoj právního rámce
v letech 1994-98
Období je charakterizováno několika
trendy:
• Snahy zdravotníků o přesnější vymezení služeb hrazených a nehrazených ze
zdravotního pojištění s cílem zvýšit podíl
nehrazených služeb.
• Během celého období docházelo postupně k upřesňování podmínek pro
hospodaření zdravotních pojišťoven
v návaznosti na nové problémy a na nedostačující předchozí právní úpravy (jednalo se o novelizace zákonů č. 280/1992
Sb., a 551/1991 Sb., doplněné o vyhlášky MF a MZ).
• V roce 1996 byla podána ústavní stížnost ohledně vymezení rozsahu poskytovaných služeb zákonem, což lze
považovat jako reakci na postoje zdravotníků a na problémy, které vznikaly
v důsledku důležitých rozhodnutí o mezích poskytovaných služeb formou podzákonných norem (např. zdravotní řád,
Seznam zdravotních výkonů a Seznam
hrazených léčiv).
• Přijetí nového zákona č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ústavní stížnost
• Zákon č. 2/1998 Sb., který umožnil
postihovat lékaře za neoprávněně vybíranou finanční úhradu za služby hrazené
ze zdravotního pojištění
• Snahy o zpracování nových zákonných norem pro oblast zdravotní péče,
ochrany zdraví, vzdělávání pracovníků
ve zdravotnictví nevedly k pozitivním
výsledkům. Příčinou byla nedostačující
koncepční připravenost a přístup založený spíše na ideologicky zjednodušených partikulárních zájmech než na širším společenském a věcném konsensu.
• Zákon č. 79/1997 Sv., o léčivech
Nález ústavního soudu č. 206/1996 Sb.
• Definovat zákonné vymezení obsahu
a rozsahu podmínek a způsob poskytování práva občana na bezplatnou zdravotní péči je možné jen zákonem.
• Právo na bezplatnou zdravotní péči
a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a
za podmínek, blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je
zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob
jejich poskytování byl vymezen stejným
legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny
a tedy i ústavnosti.
• Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče
za plnou nebo částečnou úhradu byla
ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by
se sféra ochrany základních práv a
svobod dostala pod pravomoc moci
výkonné, která k takovým pravomocím
není oprávněna.
Článek 31 Listiny základních
práv a svobod
Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči
a na zdravotní pomůcky, které stanoví
zákon.
K významné změně však po přijetí nového zákona o veřejném zdravotním pojištění (č. 48/1997 Sb.) v tomto
směru nedošlo a meze poskytovaných
služeb jsou i dále stanovovány zejména na úrovni ministerstva zdravotnictví
a především v dohodovacích řízeních
za účasti mnoha dalších zástupců poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb ( odst. 5 § 15, 17 zákona č. 48/1997).
www.zdravcr.cz
V období 1993-1997 někteří ministři
zdravotnictví předložili vládě ČR koncepční materiály, které však vesměs
nereagovaly v potřebné míře ani na
skutečné příčiny narůstající bilanční nerovnováhy v oblasti financování a úhrad,
ani na trendy narůstající incidence chronických onemocnění a potřebu jejich řešení také vlivem na ostatní determinanty zdraví mimo samotné zdravotnické
služby.
Příprava na vstup do EU
(etapa 1998-2006)
V tomto období se Česká republika
připravovala na vstup do Evropské
unie, český právní řád se harmonizoval
po vzoru evropských právních předpisů, aby tak byly splněny požadavky,
které EU na Českou republiku kladla
(např. zákon o zdravotnických prostředcích, zákon o ochraně veřejného zdraví,
transplantační zákon).
Vývoj právního rámce
v letech 1998-2006:
– Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích. (EU)
– Zákon č. 153/2000 Sb., o nakládání
s GMO – první komplexní právní úprava
nakládání s geneticky modifikovanými
organismy.
– Nález Ústavního soudu č. 167/2000
Sb. týkající se právní úpravy institutu dohodovacího řízení v § 17 odst. 5.
zákona č. 48/1997 Sb. – právní úprava
situace v případě nedohody mezi účastníky DŘ
– Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (EU)
– Vyhláška MZ č. 457/2000 Sb., kterou
se vydávají rámcové smlouvy
– Zákon č. 164/2001 Sb. – tzv. lázeňský
zákon (EU)
– Zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů
(transplantační zákon)
K významným právním změnám došlo
i díky reformě veřejné správy (např. přechod majetku na samosprávu krajů):
– Zákon č.157/2000 Sb., o přechodu
některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů
– Zákon č.290/2002 Sb., o přechodu
některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce,
občanská sdružení působící v oblasti
tělovýchovy a sportu a o souvisejících
změnách a o změně zákona č. 157/2000
www.zdravcr.cz
Sb., o přechodu některých věcí, práv
a závazků z majetku ČR, ve znění zákona č. 10/2001 Sb., a zákona č.20/1966
Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů
– Nález Ústavního soudu č. 211/2003 Sb.
o zrušení částí zákona č.290/2003 Sb.
Nebyl přijat zákon o zdravotní péči,
o státní správě a samosprávě ve zdravotnictví, zákon o zdravotnickém zařízení. Rovněž nebyl přijat nový zákon o veřejném zdravotním pojištění (v průběhu
tohoto období došlo vždy k dílčím změnám zákona o veřejném zdravotním pojištění – „euronovela“, vazba pojistných
plánů na stát. rozpočet a SZÚ).
Nález Ústavního soudu č. 483/2006
Sb. – zrušení napadených částí zákona
č.245/2006 Sb., o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních
V letech 2003 až 2006 bylo předloženo několik návrhů zákonů, které
se vztahovaly k udržení neziskového
postavení nemocnic (Hanušová 2007),
ale žádný těchto návrhů ani navrhovaných blokačních mechanismů převodu
nemocnic do právní formy obchodní
společnosti nebyl finalizován, kromě zákona č. 245/2006 Sb. o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních, který se stal účinným 31.5.2006, přičemž
ihned byla skupinou senátorů podaná
ústavní stížnost ve věci zrušení některých částí zákona z důvodu nepřípustného zasahování do práva vlastnit majetek. Napadená ustanovení se týkala
ustanovení sítě zdravotnických zařízení
(jen z veřejných zdravotnických zařízené), povinnosti zdravotnických zařízení
uvedených v příloze zákona přeměnit se
na veřejná nezisková zdravotnická zařízení a povinnosti kraje zajišťovat v každém okrese alespoň jedno veřejné zdravotnické zařízení. Ústavní soud vydal
28.9.2006 nález uveřejněný ve Sbírce
zákonů po číslem 483/2006 Sb., kterým
zrušil všechna napadená ustanovení
zákona č. 245/2006 Sb., o veřejných
neziskových zdravotnických zařízeních
a o změně některých zákonů (§34 odst.2
věta druhá, §34 odst.3 písm. a), §34
odst.6, §40 a přílohy k zákonu). Vyhověl
tak ústavně právním námitkám navrhovatele, které byly vedeny ze dvou pozic,
jednak z hlediska ochrany vlastnictví (čl.
11 Listiny základních práv a svobod)
a jednak z hlediska zásahu do samosprávy (čl. 8 a čl.101 Ústavy).
Ústavní soud podložil své rozhodnutí rozsáhlým odůvodněním. V otázce
zásahu do samosprávy krajů se Ústavní
soud odvolává především na své starší nálezy č. 211/2003 Sb. a č.53/2003
Sb., kde rozhodoval také ve prospěch
zachování práva na samosprávu krajů.
Ústavní soud uvádí, že napadený zákon
znamená zásadní průlom do působnosti územně samosprávných celků tím, že
nezávisle na vůli těchto celků mění právní
formu zdravotnických zařízení a dále tím,
že provoz těchto zařízení podrobuje řídící
a kontrolní pravomoci ministerstva zdravotnictví (které je složkou výkonné moci).
V otázce ochrany vlastnictví Ústavní soud diskutuje kolizi základních práv
a ústavním pořádkem chráněných veřejných statků – zajištění péče o zdraví lidu
na jedné straně a ochranu vlastnického
práva na druhé straně. Při takovémto
střetu se Ústavní soud řídí postulátem
minimalizace omezení základního práva
a svobody, posuzuje tedy účel (cíl) zásahu do základních práv ve vztahu k použitým prostředkům. Zde pak existují tři
kriteria posuzování přípustnosti zásahu
– princip způsobilosti naplnění zamýšleného cíle (zda je opatření schopno dosáhnout cíle), princip potřebnosti (zda
je opatření co nejšetrnější) a princip
přiměřenosti (újma na základním právu
nesmí být nepřiměřená). Při posuzování
těchto kritérií dospěl k závěru, že napadený zákon omezuje vlastnické právo
bez vysvětlení nutnosti zásahu do vlastnictví krajů, přičemž Ústava připouští
zásah státu jen vyžaduje – li to ochrana
zákona. Dále není splněna podmínka, že
omezení vlastnického práva je umožněno pouze na základě zákona a za náhradu. Kraji je uložena povinnost a nijak
není garantováno finanční zajištění nově
zřizovaného veřejného zdravotnického
zařízení. Nejsou splněny nároky kritéria
potřebnosti. Dalším posuzováním principů ochrany základních práv dospěl
Ústavní soud k závěru, že napadená
rozhodnutí nesplňují ani požadavky
ochrany legitimního očekávání (zdravotnická zařízení nezařazená do přílohy zákona jsou jednostranně znevýhodňována vůči těm v příloze uvedeným, neboť
zákonodárce nevymezil kritéria výběru),
s tím souvisí i porušení principu rovnosti
postavení subjektů, obecnosti zákona
a právní jistoty. a základě výše uvedeného by napadený zákon způsobil porušení čl. 11 odst. 1 Listiny a čl. 8 a 101
odst.4 Ústavy.
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
23
Další významnou institucionální změnou ve vývoji českého práva byla euronovela Ústavy ČR v roce 2001. Hlavním
smyslem novelizace Ústavy ČR v roce
2001 (zákon č. 395/2001 Sb.) s účinností od 1. června 2002 bylo dát Ústavě
mnohem širší mezinárodní a evropský
rozměr pokud jde o vztah vnitrostátního
a mezinárodního, resp. evropského práva. V rámci novelizace došlo mimo jiné
k zásadní změně obsahu čl. 10 Ústavy
upravujícího postavení mezinárodních
smluv v právním řádu ČR. Nový článek
10 Ústavy ČR je klíčovým ustanovením
„euronovely“, jelikož rozšiřuje dosavadní zásadu inkorporace mezinárodních
smluv lidsko-právních na inkorporaci
všech mezinárodních smluv, k jejichž
ratifikaci dal Parlament souhlas. Takové mezinárodní smlouvy jsou součástí
právního řádu České republiky za předpokladu, že jsou vyhlášené a Česká
republika je jimi vázána. Kromě samotného „vtažení“ těchto mezinárodních
smluv do právního řádu řeší článek 10
i jejich vztah k zákonům. Stanoví-li totiž
mezinárodní smlouva něco jiného než
zákon, použije se právě mezinárodní
smlouva (Kysela 2002). Výsledkem euronovely je také proklamativně zvýšený
důraz v dimenzi recipování závazků ČR
z oblasti mezinárodního práva (článek 1
odst. 2 Ústavy).
Finální text euronovely schválený
Parlamentem se výrazně lišil od původního vládního návrhu (parlamentní tisk
884/0), v průběhu projednávání vládního návrhu v Ústavněprávním výboru
Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR
došlo k podstatným změnám článků
87,88 a 89, které upravují pravomoci
Ústavního soudu. Pojem „ustanovení
o lidských právech a svobodách v mezinárodních smlouvách, které jsou
součástí právního řádu a mají přednost před zákonem“, jenž měl v souladu s vládním návrhem být relevantní
zvláště pro soudce Ústavního soudu,
byl nakonec však ze schváleného znění zcela vypuštěn. Vládní návrh rovněž výslovně předpokládal, že „mezinárodní smlouvy o lidských právech
a základních svobodách“ ve smyslu
dosavadního článku 10 Ústavy ČR
budou i po 1. červnu 2002 „součástí
právního řádu“ a mít „přednost před zákonem“. Výsledný text toto ustanovení
nepřevzal. Tím se z Ústavy zcela vytratil
pojem, jenž byl skutečným jádrem jejích dosavadních mezinárodních článků
24
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
a s kterým počítalo kromě České republiky jen několik málo dalších Ústav
(slovenská a rumunská). Proto byl v zahraničí někdy citován jako důkaz původnosti české ústavní úpravy poměru
mezinárodního a vnitrostátního práva
(Malenovský 2002).
Takové změny vedou v praxi k omezení pravomoci Ústavního soudu České
republiky, který rozhoduje o zrušení zákonů nebo jejich jednotlivých ustanovení, jsou-li v rozporu s ústavním pořádkem. Ústavní pořádek však nezahrnuje
významné dokumenty mezinárodního
práva (oba Pakty, vymezující zásadním
způsobem lidská práva). Euronovela
Ústavy tak působí zjevné narušení dělby moci, která v praxi vede k oslabení
role Ústavního soudu ČR při ochraně
lidských práv, jak vyplývá např. z nálezu Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl ÚS
24/2007 (Háva 2008).
Reformní úsilí (
etapa 2007-2011)
Po volbách v roce 2006 přišla nová
koaliční vláda s reformními změnami
ve zdravotnictví, které se pod symbolem
stabilizace veřejných rozpočtů soustředily v první fázi na zavedení regulačních
poplatků ve zdravotnictví, redukci transferu prostředků ze státního rozpočtu
do fondů zdravotního pojištění a s předstihem před samotnou právní úpravou
usilovaly o privatizaci velkých nemocnic. Reformní kroky byly implementovány prostřednictvím zákona č. 261/2007
Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů,
který začal platit 1. ledna 2008. Formou
tohoto jednoho zákona byla provedena
novelizace řady jiných zákonů. Přijetí zákona č. 261/2007 Sb., bylo v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR schváleno
jen těsnou většinou a při jeho projednávání nebyl dostatek času na demokratickou diskuzi rozsáhlých pozměňovacích návrhů. To byly také důvody, které
vedly ihned po přijetí zákona k formulaci
ústavní stížnosti. Ústavní soud nakonec
těsnou většinou soudců změny ve zdravotnictví potvrdil.
Etapa 2006-11
– Zákon 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů
– květen 2008 Nález Ústavního soudu
č. 251/2008 Sb. – zamítavé stanovisko na návrh na zrušení části zákona č.
261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných
rozpočtů
I. fáze reformy - listopad
2011 přijetí reformních
zdravotnických zákonů PSP
ČR:
– Zákon o veřejném zdravotním pojištění
– Zákon o zdravotních službách
– Zákon o zdravotní záchranné službě
– Zákon o specifických zdravotních
službách
– Zákon o povolání lékaře a farmaceuta
– Zákon o nelékařských povoláních
II. fáze reformy - příprava
dalších reformních zákonů:
– zákon o univerzitních nemocnicích,
zákon o dlouhodobé péči, zákon o zdravotních pojišťovnách
Reformní cíl tzv. stabilizace veřejných rozpočtů představoval ve skutečnosti pseudoproblém, který byl
veřejnosti prezentován jako nezbytný
krok. Reformní kroky se ve skutečnosti soustředily na snížení daňové zátěže v oblasti přímých daní a její přesun
do oblasti daní nepřímých, což spolu
se zavedením regulačních poplatků
ve zdravotnictví a selháním cenové regulace v oblasti energetiky vedlo v průběhu roku 2008 k prudkému vzrůstu
inflace na 7 %. Z hlediska sociálních
důsledků lze hodnotit tyto realizované
změny jako omezení míry solidarity
uvnitř systému veřejného zdravotního
pojištění s přesunem finanční zátěže
formou přímé platby na pacienty. Z hlediska vývoje v systému veřejných financí
však došlo v kombinaci s finanční krizí
k poklesu příjmů a tedy také především
v důsledku toho (i přes prováděné škrty veřejných rozpočtů) k růstu deficitu
a státního dluhu. Stabilizace veřejných
rozpočtů tedy vedla nejen k růstu nákladů na dluhovou službu, ale také k omezení aktivit veřejného sektoru a k přesunu finanční zátěže na občany a pacienty.
Zdravotní pojištění je obecně nástrojem
řízení rizika výskytu nemoci s cílem zabránit vysokým výdajům na jejich léčbu.
Podobně je tomu s řízením rizika jiných
typů pojištění (např. havarijní pojištění
aut). V oblasti havarijního pojištění aut
by těžko došlo k tak snadnému zvýšení spoluúčasti na 17 – 25% celkových
nákladů, jako k tomu dochází postupně
(nenápadně) ve zdravotnictví.
Růst přímých plateb českých domácností rostl v letech 2000-2009 meziročním průměrným tempem 16,9%
a v roce 2009 činil 43 mld.
www.zdravcr.cz
Prováděným reformám veřejných
financí, včetně veřejného zdravotního
pojištění, spojeným s omezením rozsahu aktivit sociálního státu lze lépe porozumět pokud je nahlížíme v kontextu
ekonomické globalizace (Švihlíková
2010, Suša 2010). Hlavním cílem těchto
reforem je snižování ceny práce a plateb do systémů sociálního a zdravotního pojištění současně s omezením
funkce systémů sociálního zabezpečení
(včetně veřejného zdravotního pojištění).
Efekt těchto změn se promítá především
do dalšího růstu nerovností, do růstu
spotřeby domácností a de poklesu aktivit státu. Legitimita takových změn j
logicky předmětem narůstající kritiky ze
strany veřejnosti.
Tržní reformy českého zdravotnictví však dospívají prostřednictvím dalších Parlamentem ČR projednaných
a schválených návrhů zákonů do další
vývojové fáze. Ve vztahu k lidským právům je diskutabilní především změna
spočívajíc v dualitě pohledu na kvalitu zdravotní péče v podobě standardu
a nadstandardu. Tato pragmaticky podložená idea sleduje opět cíl přesunu
zátěže výdajů na zdravotní péči na občana a otevírá prostor pro kompenzaci
příjmů na straně zdravotníků. Ovšem
velice vybraným adresným způsobem
jenom pro některé zdravotnické pracovníky a poskytování takových služeb
v závislosti na ochotě si je zaplatit. To
vše se odehrává v zařízeních, kde je poskytována péče v rámci veřejného zdravotního pojištění. Taková změna popírá
rovnost přístupu k péči o zdraví a je tedy
v rozporu s lidskými právy se vztahem
ke draví. Navíc však při implementaci
tohoto záměru „uvnitř“ systému veřejných zdravotnických služeb a nikoliv
ve zcela oddělené organizačně právní formě právnických a fyzických osob
čistě v rámci soukromého práva takto
dochází k právní podpoře rozvoje selhání trhu v podobě informační asymetrie
ve vztahu pacient-lékař. Tato asymetrie
je však vydávána zákonodárci ve vztahu k veřejnosti za výhodu v podobě
přístupu ke kvalitnější zdravotní péči. Nově přijaté právní normy však již také
anticipují rizika soudních sporů a proto
pracují s odlišnou a zcela nově zavedenou terminologií zdravotních služeb,
která otevírá prostor pro argumentace
vedené mimo rámec českého ústavního
páva. Lze tedy očekávat že realizované
reformní kroky českého zdravotnictví
v posledním etapě 2007-2011/2012 se
stanou aktuální výzvou pro jejich diskusi v rámci lidských práv se vztahem
ke zdraví. Silně omezená role Ústavního soudu ČR však evidentně nebude
dostačovat pro společensky udržitelný
pohled na provedené reformy. Další
reformní cíle českého zdravotnictví se
totiž soustřeďují na „nenápadnou formu“ privatizace veřejného zdravotního
pojištění podle podobného modelu,
jaký je aplikován v oblasti poskytovatelů zdravotnických služeb. Také zde
jde o záměr setření hranic mezi soukromým veřejným sektorem či o pronikání
soukromých aktivit do veřejného sekto-
ru. I zde je zapotřebí si položit otázku
ohledně rozporů koexistence veřejného
zdravotního pojištění ze zákona se soukromoprávním připojištěním. Snadno by
totiž mohlo jít o střet zájmů, kdy provozovatel veřejného zdravotního pojištění
se znalostní údajů o zdravotním stavu
pojištěnce (pojištěného ze zákona) by
měl uzavírat soukromoprávním smlouvu
na další rozsah péče. Takovou cestou
by totiž došlo k naprosté nekontrolovatelnosti celého procesu.
Závěry
Vývoj českého zdravotnického práva
je v posledních 20 letech silně determinován probíhajícími a realizovanými
společenskými změnami, které kladou
jednostranný důraz na individualismus, ekonomické aspekty a podnikatelské zájmy. Takový vývoj se dostává
do rozporu s veřejnými zájmy, s platnými lidskými právy se vztahem ke zdraví a vede k růstu nerovností ve zdraví
a v dostupnosti (kvalitě) zdravotní péče.
Celospolečenský důraz na individualizaci jednání působí podcenění významu
sociálního jednání pro kontrolu vývoje
sociálních a ekonomických determinant
zdraví (tzv. distální determinanty). Nevyvážený přístup české zdravotní politiky
(jednostranný důraz na medicínu a mechanismy jejího financování v souladu
s kontextem ekonomické globalizace
a podcenění významu podpory zdraví
a role veřejného zdraví, ignorace významu investic do zdraví) tak představuje
Tabulka č. 3. Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR v letech 2000 - 2009 podle zdrojů financování (v mil. KČ)
Zdroj: zdravotnické účty ČSÚ
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
25
riziko vážného ohrožení české společnosti neudržitelným růstem zátěže chronickými nemocemi (obezita, kouření
tabáku, duševní nemoci, podcenění významu kontroly zdraví při práci) se ztrátou ekonomické konkurenceschopnosti
v průběhu první poloviny 21. století.
Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK "Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika" - MSM
0021620841
Literatura
Bártlová, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví.
Praha: Grada Publishing. 2006.
Barton, Thomas R. & Pillai, Vijayan K. 1995. Using
an Event History Analysis to Evaluate Social Welfare
Programs. Research on Social Work Practice. 5 (2):
176-194.
Blahož, J. Sjednocující se Evropa a lidská a občanská práva. Praha: Aspi, 2005. ISBN
Blahož, J. Úvaha o podstatě lidských a občanských
práv. In Právník, 1998, č. 10-11/, str. 874-894.
Blahož, J. Soudní kontrola ústavnosti. Srovnávací
pohled. Praha, Kodex, 2001
Box-Stefensmeier, J.M. et al. The Oxford Handbook of Political Methodology. Oxford University
Press, Oxford 2008
Box-Steffensmeier, J. M., Bradford S. 1997. Time
is of the Essence: Event History Models in Political
Science. American Journal of Political Science. 41
(4): 1414-1462.
Buse, K., Mays, N., Walt, G. Making Health Policy.
Open University Press, England 2005
Doležal, A., Doležal T. Ochrana práv pacienta
ve zdravotnictví. Praha: Linde a.s., 2007
Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska.
1. vydání. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-3400.
Fischer, F. Handbook of Public Policy Analysis:
Theory, Politics, and Methods (Public Administration and Public Policy). CRC Press, 2006
Finnis, J. "Natural Law Theories", The Stanford
Encyclopedia of Philosophy (Fall 2011 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = <http://plato.stanford.
edu/archives/fall2011/entries/natural-law-theories/>.
Flick, U.: A Companion to Qualitative Research,
London, SAGE Publication 2004
Gravelle, Hugh; Ray Rees (2004). Microeconomics.
Essex, England: Prentice Hall, Financial Times. pp.
314–346.
Gruskin, S., Tarantola D. Health and Human Rights.
In Detels, McEwan, Beaglehole, and Tanaka (eds.),
The Oxford Textbook of Public Health, 4th edition.
Oxford University Press 2004
Gruskin, S, Tarantula, D. Human rights and Ethics in
Public Health, Vol 96, No. 11 | American Journal of
Public Health, November 2006.
Gruskin, S., Grodin, M., A., Annas, G, J., Marks, S.,
P. Perspectives on Health and Human Rights. New
York: Rotledge, 2008. ISBN 0-415-94807-X.
Hanušová, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce, FSV – UK, Katedra veřejné
a sociální politiky 2007.
Háva, P. Současná reforma českého zdravotnictví
v kontextu euronovely Ústavy ČR. In: Moderní trendy sociálneho zabezpečenia. Materiály z vědecké
konference konanej ve dňoch 23. - 24. oktorbra
2008 v Bratislave. Ústav štátu a práva Slovensekj
akademie vied. SAP – Slovak Academic Press, Bra-
26
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
tislava, 2008, str. 110-113.
Hendl, J.: Kvalitativní výzkum. Základní metody
a aplikace, Praha: Portál, 2005, ISBN 80-7367-0402
Howell, M.C. Prevenier, W. From reliable sources
is an introduction to historical methodology, an
overview of the techniques historians must master
in order to reconstruct the past. Cornell University
Press, New York 2001, 207 pp.
Hurdík, J.: Právnické osoby (Obecná právní charakteristika). Spisy Právnické fakulty (řada teoretická)
č. 232,Masarykova universita, Brno 2000
Keller, J.: Soumrak sociálního státu. Sociologické
nakladatelství, Praha 2005
Klíma, K. Ústavní právo. 1. vydání. Dobrá voda: Aleš
Čeněk, 2002. ISBN 80-86473-20-1.
Klokočka, V. Ústavní systémy evropských států.
Praha, Linde, 1996
Knapp, V. Teorie práva. 1. vydání. Praha: C. H.
Beck, 1995. ISBN 80-7179-028-1.
Křepelka, F.: Evropské zdravotnické právo. Praha:
Nakladatelství Orac. 2004.
Kühn, Z., Kysela, J. Aplikace mezinárodního práva
po přijetí tzv. euronovely. Právní rozhledy 2002, 7:
301-312.
Kühn, Z., Kysela J. Je Ústavou vždy to, co Ústavní
soud řekne, že Ústavou je? (Euronovela ve světle
překvapivého nálezu Ústavního soudu). Časopis
pro právní vědu a praxi 2002, 3:199-214
Kysela, J. Aplikace mezinárodního práva po přijetí tzv. euronovely. In Právní rozhledy 2002, č.7, s.
301-312
Kutzin, J., Cashin, Ch., Jakab, M. Implementing Health Financing Reform. Lessons from countries in
transition. World Health Organization, on behalf of
the European Observatory on Health Care Systems
and Policies 2010
Mach, J. a kol.: Zdravotnictví a právo. Praha: Nakladatelství Orac. 2003.
Mach, J.: Medicína a právo. Praha: C.H.Beck. 2006.
Malenovský, J. Mezinárodní právo veřejné a poměr
k jiným právním systémům, zvláště k právu českému. Brno: Masarykova univerzita a Doplněk, 2008.
Malenovský. J. Postavení mezinárodních smluv
o lidských právech v českém právu po 1. červnu
2002. Právník 1001, 141 (9): str. 917-918.
Mašková, P., Háva, P.: České nemocnice v měnící
se Evropě. Zdravotnictví v ČR 3/10/2007, str.82 –
92.
Mlčoch, L. Institucionální ekonomie. Praha: Univerzita Karlova. Nakladatelství Karolinum, 2005
Mossialos, E.: Health systems Governance in Europe: The Role of EU Law and Policy. Cambridge
University Press 2010
Murray, Ch.J.L., Frenk, J. A.: framework for assessing the performance of health systems Bulletion
of the World Health Organization. 2000, 78(6): 717731
OSN General coments the right to health No. 14,
Economic and social council, 2000. (E/C.12/2000/4)
Pavlíček, V. a kol. Ústavní právo a státověda. II. díl
Ústavní právo České republiky. Část 1. Praha, Linde
2008
Potůček, M. a kol.: Veřejná politika. Sociologické
nakladatelství, Praha 2005
Přibáň, J.: Sociologie práva. Sociologické nakladatelství, Praha 1996
Přibáň, J. Právní symbolismus. O právu, času evropské identitě. Filosofia, Praha 2007
Purdy, M., Banks, D.: The sociology and Politics of
Health. London: Routledge. 2001.
Ranade, W. Markets and health care. A Comparative analysis. Longman, London, New York 1998
Ritchey, T. General Morphological Analysis. A general method for non-quantified modelling. Swedish
Morphological Society 1998, http://www.swemorph.com/pdf/gma.pdf
Roberts, M.J., Hsiao, W., Berman, P., Reich, M.R.
Getting Health reform Right. A Quide to Improving
Performance and Equity. Oxford University Press,
Oxford 2004
Sousedík, S. Svoboda a lidská práva. Jejich přirozenoprávní základ. Vyšehrad, Praha 2010
Sudre, F.: Mezinárodní a evropské právo lidských
práv. Překlad J. Malenovský.Masarykova univerzita
Brno 1997
Suša, O. Globalizace v sociálních souvislostech
současnosti. Diagnóza a analýza. Filosofia, Praha
2010
Šišková, N., Dimenze ochrany lidských práv v EU.
1. vydání. Praha: Aspi, 2003. ISBN 80-86935-52-9.
Šmíd, J. Přirozené právo jako nutný výsledek kritiky
pozitivismu. Distance – revue pro kritické myšlení
2003, č. 4 http://www.distance.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=6&idc=186&Itemid=31
Šturma, P. Mezinárodní a evropské kontrolní mechanismy v oblasti lidských práv. 2. vydání. Praha:
C. H. Beck, 2003. ISBN 80-7179-398-1
Švihlíková, I. Gobalizace a krize. Souvislosti a scénáře. Grimmus, Jihlava 2010
Tanaka (eds.), The Oxford Textbook of Public Health, 4th edition. 2004
Večeřa, M., Urbanová, M.: Sociologie práva. Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, Plzeň 2006
World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. WHO, Geneva 2000
WHO (2011) Health Systems Financing. The path to
universal coverage. World Health Organization 2010
Teršová, T. Vývoj českého zdravotnického práva
v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví. Diplomová práce FSV – UK, Katedra veřejné a sociální politiky, 2011
Yamaguchi, Kazuo. 1991. Event History Analysis.
Sage Publications. Newbury Park, CA.
www.zdravcr.cz
Zajímavé publikace OECD
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
27
Publikace
European Observatory on Health Care
and Policies
28
Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011
www.zdravcr.cz
Download

Z obsahu - Zdravotnictví v ČR