Zdravotnictví
v České republice
září 2011 · 2, 3/XIV/2011
Co je třeba
pro to, aby
neumíraly děti
v Subsaharské
Africe?
Dětská úmrtnost v Africe · Odpovědnost za škodu v zařízeních sociálních služeb · Posuzování
v systému důchodového a úrazového pojištění · České zdravotnické právo · Dříve projevená přání
pacientů · Hodnocení zdravotnických technologií · Interní standardy v nemocnicích
Vážení čtenáři,
Z kombinace příspěvků v tomto
dvojčísle vyplývá několik zjištění
ve vztahu k fungování zdravotnických
systémů, jak je v roce 2000 vymezila
WHO (zdravotnické služby, veřejné
zdraví a podpora zdraví). Extrémním
a velmi poučným příkladem je
situace zdravotnických systémů
v afrických zemích v kontextu rozdílně
fungujících demokratických systémů,
vlády (veřejné správy) a přítomné
míry korupce. Ukazuje se přitom,
že korupcí a klientelismem zatížený
politický a vládní systém jsou nejsilněji
omezujícím faktorem funkčnosti
zdravotnického systému. Situace
v uvedených afrických státech je
nepochybně velice poučná i pro
státy střední a východní Evropy. Jak
podobné!
K významným funkcím zdravotnického
systému patří také kvalita jeho správy,
efektivita aplikace takového nástroje
pro integraci jednání zúčastněných
subjektů, jakým je zdravotnické právo.
U reforem nejen českého zdravotnictví
jsme po roce 1990 svědky
převažujícího vlivu ekonomických
dimenzí, potlačení významu lidských
práv se vztahem ke zdraví a to
cestou redukovaného přístupu pouze
v podobě práv pacientů.
Pro vyhodnocení funkčnosti
a cílů zdravotnických systémů je
významným nástrojem hodnocení
používaných technologií v jejich
širším významu, jak je také vymezeno
v článku o HTA. Diskutabilní
efektivnost investic evropských
strukturálních fondů ve zdravotnictví
se stala terčem kritiky v celé
Evropské unii. Vážným problémem
je nevyváženost těchto investic
ve vztahu k jednotlivých částem
zdravotnických systémů, tedy včetně
technologií z oblasti veřejného zdraví
a podpory zdraví, stupeň využití
metod health impact assessment
v rámci dalších navazujících konceptů
social impact assessment a také
konceptu udržitelného rozvoje, či
konceptu value for money v oblasti
péče o zdraví.
Petr Háva
www.zdravcr.cz
Z obsahu
Jan Klusáček
Co je třeba pro to, aby neumíraly děti
v Subsaharské Africe?
Daniela Bruthansová, Věra Jeřábková
Dotazníkové šetření odpovědnosti za škodu
v zařízeních sociálních služeb 2–8
9 – 14
Libuše Čeledová, Jaroslava Bojcúnová, Rostislav Čevela
Posuzování v systému dúchodového a úrazového
pojištění na Slovensku – 2.část
15 – 19
Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová
České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu
lidských práv se vztahem ke zdraví – 1. část
20 – 27
Jaromír Matějek
Institut dříve projevených přání pacienta
28 – 31
Vladimír Rogalewicz, Ivana Juřičková
Hodnocení zdravotnických technologií jako zdroj
informací pro rozhodování
32 – 35
Radka Kejmarová
Životní cyklus interních standardů v nemocnicích
36 – 38
Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová,
Nikola Šimandlová, Petr Háva
Dostupnost zdravotní péče pro migranty v Německu
– příklady dobré praxe
39 – 43
Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví
Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.;
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák;
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk;
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.;
Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564,
e-mail redakce : [email protected]
Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz
Příjem inzerce: Redakce
Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz
Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
1
SUMMARY
What is needed to decrease the child mortality in
Sub-Saharan Africa?
Jan Klusáček
Katedra veřejné a sociální politiky
Fakulta sociálních věd
Univerzita Karlova
More than half of all of the children
in the world, which die before the
age of five, die in Africa. Wider
availability of several highly effective interventions such as oral rehydration therapy in cases of diarrhoea
could prevent large proportion of
these child deaths. Unfortunately
these interventions are usually not
available in African countries. However both availability of different
life-saving health interventions and
child mortality varies a lot across
African countries. The purpose of
this article is to explore what are
determinants of child mortality and
availability of these interventions
in Africa. Both a review of existing
research and a statistical analysis
of data from 41 African countries
point to the quality of governance
and control of corruption as the
most significant determinant of
health system performance and
availability of these life-saving
interventions in Africa.
Keywords: child mortality, Sub-Saharan Africa, health system,
quality of governance, corruption,
democracy
O autorovi
Bc. Jan Klusáček
Univerzita Karlova, Fakulta
sociálních věd, katedra veřejné
a sociální politiky. Autor je
studentem magisterského
studijního programu Veřejná
a sociální politika. Dlouhodobě
se zabývá třetím světem a subsaharskou Afrikou, zdravotní
politikou, kvalitou vládnutí, korupcí
a občanskými válkami.
e-mail: [email protected]
2
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Co je třeba
pro to, aby
neumíraly děti
v Subsaharské
Africe?
Jan Klusáček
Úvod
Více než polovina ze všech dětí na světě,
které zemřou v prvních pěti letech svého života, zemře Africe. Přestože v Africe žije pouze devítina světové populace.
V nejchudších oblastech světa, kam patří
většina sub-saharské Afriky, dojde k polovině veškerých úmrtí v zemi mezi dětmi
do 15. roku života, oproti čtyřem procentům v rozvinutých zemích (WHO 2000: 5).
Afrika je na tom výrazně hůře než další
regiony, které považujeme za rozvojové.
V mnoha afrických zemích zemře v prvních pěti letech svého života 150 až 200
z tisíce živě narozených dětí, oproti 23
dětem z tisíce v Jižní Americe. Dívka narozená v Mali má padesátkrát menší šanci, než její vrstevnice narozená v ČR, že
se dožije svých pátých narozenin.
V případech, kdy nedostatek klíčových živin a oslabení organismu v kombinaci s onemocněním nevyústí v úmrtí
dítěte, mnohdy vede k tzv. zakrnělému
růstu. Průměrně je v afrických zemích
přibližně 40% dětí zakrnělých. A zakrnělí lidé nedosahují jen menšího vzrůstu, ale dochází u nich i k nevratnému
zhoršení jejich mentálního potenciálu
(Collier 2008a; Case a kol. 2002; Wilkinson, Marmot 2003), což má vliv na jejich
produktivitu v dospělosti (Barker a kol.
1995; Smith 2009; Světová banka 2010).
Nadto se ukazuje, že zakrnělý růst může
být geneticky přenosný (Collier 2008).
Špatné zdraví a vysoká úmrtnost
afrických dětí má řadu různých příčin
od života v chudobě, po negativní vliv
environmentálních rizik na zdraví (Evans
a kol. 2005: 1133). Nicméně, jak zjistili
přední světoví experti na dětské zdraví,
i v podmínkách extrémně chudých afrických zemí, je možné zabránit dvěma
třetinám dětských úmrtí (Jones a kol.
2003). Stačí, aby došlo k rozšíření několika efektivních preventivních a léčebných
zdravotnických intervencí zaměřených
na průjmová onemocnění, malárii a plicní onemocnění, což jsou hlavní příčiny
dětské úmrtnosti v Africe (Jones a kol.
2003; viz též Jha a kol. 2002; Kakad
a kol. 2006; Bhutta a kol. 2008).
K snížení úmrtnosti v třetím světě v posledních padesáti letech došlo
z velké části nezávisle na růstu příjmů
a výživy – klíčovou roli sehrálo veřejné
zdraví, imunizace, a řada jiných cílených
zdravotnických intervencí (Soares 2006).
Řada ze zdravotnických intervencí, které
jsou klíčové pro zlepšení zdraví dětí, které identifikoval Jones a kol., je uvedena
v tabulce č. 1. Jednotlivé intervence jsou
v tabulce seřazeny podle toho, kolik dětí
by mohly zachránit v Africe, kdyby došlo
k pokrytí 99% populace.
Jak je vidět z třetího sloupce tabulky č. 1, kde je uvedeno průměrné
(mediánové) pokrytí dětské populace
v afrických zemích těmito intervencemi,
www.zdravcr.cz
většina z nich je bohužel, v Africe stále
velmi málo rozšířená. Například orální rehydratační terapii (ORT), která by
mohla zabránit vůbec největšímu počtu
úmrtí, absolvuje v případě průjmových
onemocnění v průměru pouze 34% afrických dětí. V tomto světle vysoká průměrná dětská úmrtnost v Africe nijak
překvapivá.
V Africe se nicméně nachází téměř
padesát různých zemí. Každá z nich je
jiná. A velmi se liší jak z hlediska dětské
úmrtnosti, tak rozšíření různých zdravotnických intervencí, které zachraňují životy dětí. V Eritrei do pěti let svého
života umírá 58 z tisíce živě narozených
dětí, zatímco v Angole je to přibližně 220
dětí z tisíce. V Kamerunu absolvuje ORT
v případě průjmových onemocnění pouze 19 procent dětí, zatímco v Lesotho
ORT absolvuje 75 procent dětí s průjmovými onemocněními. V některých zemích
jako např. Malawi se podařilo za posledních 15 let snížit dětskou úmrtnost o více
než o polovinu, zatímco jinde jako např.
v Keni naopak mírně vzrostla.
Cílem tohoto článku bude poodhalit,
co ovlivňuje rozšíření výše uvedených
klíčových zdravotnických intervencí, které zachraňují životy dětí, a potažmo tak
i míru dětské úmrtnosti. Za tímto účelem
nejprve v první části článku shrneme
výsledky existujících výzkumů o zdravotnictví, kvalitě vládnutí a demokracii
v Africe. Ve výkladu bude postupováno
od bezprostředních příčin nízkého pokrytí populace intervencemi zaměřenými
na zdraví dětí až po ty nejhlubší příčiny.
V druhé části práce poté bude provedena empirická analýza determinant rozšíření uvedených zdravotnických intervencí s cílem ověřit zjištění shrnutá v první
části práce.
(Claeson a kol. 2003; Doherty a kol.
2010).
Výkon zdravotnictví je na prvním
místě podmíněn dostatkem zdravotních
pracovníků. Jak ale ukazují aktuální výzkumy, většina afrických zemí bohužel
trpí zcela zásadním nedostatkem zdravotních pracovníků (Kinfu a kol.: 2009;
Dayrit a kol. 2010). Africkým zemím by
chyběly tisíce zdravotníků, i kdyby nedocházelo k migraci pracovníků do vyspělých zemí (k níž samozřejmě dochází –
viz African Regional Health Report 2006;
Dayrit a kol. 2010). Dále je ale důležitý
i výkon pracovníků. Řada afrických zemí
se bohužel potýká s velkými absencemi
pracovníků, neodpovídajícím výkonem
na pracovišti, nedostatkem vybavení,
úniky zdrojů a dalšími problémy (Světová banka 2010; Lewis 2006; Gauthier
2006). Obyvatelé z různých koutů Ghany, Malawi a Nigerie dotazování v rámci
celosvětového šetření Světové banky
Voices of The Poor vypovídali, že, pokud
se jím vůbec podaří dostat se k nějakým
zdravotnickým službám, setkávají se
s nízkou kvalitou práce, nedostatkem
vybavení a dalšími problémy (Naryan
a kol. 2000). Po návštěvě zdravotnického zařízení dochází někdy dokonce
ke zhoršení zdravotního stavu (ibid.).
Situaci dále zhoršuje povinnost platit
formální (ale často i neformální viz Lewis
2006) přímé platby za zdravotnické služby.
U přímých plateb pacientů byl prokázán
výrazný negativní dopad na využívání
zdravotnických služeb v Africe (Kakad
a kol. 2006; Yates 2009, 2010; Eeasterly
2009). Například v Burundi došlo po zrušení poplatků v roce 2006 k ztrojnásobení
počtu ambulantních vyšetření dětí a počet porodů ve zdravotnických zařízeních
vzrostl o 146% (Yates 2010: 475). Přímé
platby pacientů jsou ale v Africe i nadále velmi rozšířené (Lewis 2006) – z přímých plateb pacientů pochází v průměru 37% veškerých zdravotních výdajů
v afrických zemích (oproti 13% v ČR).
Tab. 1 Výsledky vícenásobných provedených regresních analýz
Co ovlivňuje rozšíření
zdravotnických intervencí,
které zachraňují životy dětí,
v Africe?
Mezi odborníky panuje shoda, že rozšíření efektivních intervencí, které zlepšují
zdraví dětí, závisí v první řadě na výkonu
místního zdravotnictví (viz např. Victora
a kol. 2004; Wagstaff a kol. 2004; Travis
a kol. 2004; Bryce a kol. 2003; Claeson
a kol. 2003; Fryatt a kol. 2010; Kerber
a kol. 2007; Lewin a kol. 2008; Jha a kol.
2002). Různé mezinárodní zdravotnické
programy zaměřené na boj s jednou nemocí mají, i přes evidentní dílčí úspěchy,
omezený celkový efekt a udržitelnost
Poznámka k tabulce je umístěna za literaturou na str. 8
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
3
Za řadou z výše uvedených problémů s výkonem zdravotnictví stojí nedostatečné financování zdravotnictví
(Rowe a kol. 2005; African Regional Health Report 2006). Absence pracovníků
ve veřejných zdravotnických zařízeních
mohou například být způsobeny nedostatečnými mzdami zdravotníků, kteří se tak musí věnovat jiné práci mimo
povolání zdravotníka, nebo práci v soukromých zdravotnických zařízeních, aby
uživili sebe a svou rodinu (Světová banka 2010; Lewis 2006).
Naším cílem je odhalit příčiny nedostatečného pokrytí populace intervencemi zaměřenými na zdraví dětí. Jak je
patrné z výše uvedeného, na nízkém
pokrytí se bezesporu podílí nedostatek
finančních prostředků. Jaké jsou příčiny tohoto nedostatku finančních prostředků? Je to přílišná finanční náročnost těchto zdravotnických intervencí?
Jsou příliš drahé na to, aby si je africké
země mohly dovolit? Stěží. Podle sofistikovaných výpočtů (Bryce a kol. 2005:
2199) by záchrana dvou třetin na světě
každoročně umírajících dětí stála jednu
šestnáctinu (!) částky, kterou Američané každoročně vynaloží na nákup cigaret. Pokrytí 99% cílové populace v 42
nejchudších zemích světa (kde se odehrává 90% úmrtí dětí do 5 let) všemi
Jonesem a kol. (2003) identifikovanými
preventivními i léčebnými intervencemi, včetně mezd pracovníků, by vyšlo
na pouhých 1,23 dolarů na obyvatele
na rok (Bryce a kol. 2005: 2193). To
jsou přibližně 2,5% z 50 dolarů, které
v roce 2007 v průměru vydávaly africké vlády na zdravotnictví na obyvatele
na rok. Rozšíření nejdůležitějších zdravotnických intervencí potřebných pro
záchranu životů dětí by si tedy žádalo
jen minimální nárůst výdajů na zdravotnictví afrických zemí.
V tom, že by si africké země dané intervence nemohly dovolit, tedy evidentně není hlavní problém. Roli zřejmě hraje skutečnost, že intervence zaměřené
na zdraví dětí, jako například výše zmiňovaná ORT, nejsou, přes jejich vysokou
efektivitu a nízkou finanční náročnost,
odpovídajícím způsobem prioritizovány.
Africké vlády často věnují prostředky
na zdravotnické služby s nízkým dopadem na zdraví (Baltussen 2006). Nadto mnohdy dochází k únikům zdrojů
na cestě z centrální vlády na místo určení
na lokální úrovni (Collier 2007; Gauthier
2006; Rajkumar – Swaroop 2008; Lewis
4
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
2006) – podle různých studií z Guinei,
Kamerunu a Ugandy se 30 až 70 procent léků ztratilo na cestě k pacientům
(Easterly 2009: 398). A to v situaci, kdy
celkový balík peněz veřejných peněz
určených na zdraví nebývá nijak velký.
Veřejné výdaje na zdraví se v afrických
zemích pohybují v průměru pouze kolem
2,5% HDP (oproti 5,8% v ČR). Přičemž,
zejména v oblasti zdraví dětí, tento nedostatek prostředků nekompenzují zahraniční dárci, kteří věnují velkou většinu svých
finančních prostředků na boj s HIV/AIDS
(Piva – Dodd 2009; Claeson a kol. 2003).
Nehledě na to, že příjmy od zahraničních
dárců celkově pokrývají pouze kolem jedné čtvrtiny zdravotních výdajů afrických
zemí (Evans – Etienne 2010).
Čím je způsobená nízká úroveň veřejných výdajů na zdraví v afrických
zemích? Není překvapením, že nižšími
výdaji na zdraví a vzdělání se vyznačují země s vyšší mírou korupce (Gupta
a kol. 2002; Mauro 1998) – podle dat
Světové banky patří většina afrických
zemí mezi deset až třicet procent nezkorumpovanějších států na světě. Mimo
korupci se většina afrických zemí vyznačuje problémy s vládou práva, dodržováním vlastnických práv a kvalitou
dalších ekonomických institucí (viz data
Světové banky), které představují základní předpoklad pro fungování ekonomiky. Rozdíly v kvalitě institucí nutných
pro dobrý chod ekonomiky jsou podle
předních světových ekonomů nejdůležitější determinantou rozdílů v prosperitě různých zemí (viz. např. Acemoglu,
D. a kol 2001; Rodrik, D. – a kol. 2004;
Acemoglu – Robinson 2008; Aidt 2010;
Aldashev 2010). Africké ekonomiky jsou
v důsledku toho extrémně slabé (Collier
2007), což snižuje objem zdrojů, které
může stát zdanit a objem prostředků,
z nichž by mohly být vyčleněny prostředky na zdravotnictví.
Na nízkém výkonu zdravotnictví v Africe se ale podílí i nedostatek různých
nefinančních opatření zdravotní politiky
zaměřených na zvyšování výkonu zdravotnictví. Existuje celá řada různých
efektivních opatření a organizačních modelů, u nichž bylo v africkém kontextu
prokázáno, že zvyšují výkon zdravotnictví (viz např. Rowe a kol. 2005; Gwatkin
a kol. 2004; Kakad a kol. 2006; Lewin
a kol. 2008). Efektivní se například ukazují být různé formy zapojení komunity,
které zvyšují odpovědnost poskytovatelů zdravotnických služeb vůči pacientům
(Björkman – Svensson 2007; The CDI
Study Group 2010; Bhutta a kol. 2008).
Žádná z těchto opatření však prozatím nejsou dostatečně rozšířena (Lewis
2006), tak jako například i léková politika. Pouze 30 ze 46 zemí afrického regionu WHO má vůbec sepsanou nějakou
lékovou politiku (African Regional Health
Report 2006), nemluvě o její případné
kvalitě a natožpak implementaci.
Za těmito všemi skutečnostmi stojí
to, že v řadě afrických zemí chybí mnoho potřebných zdravotních a jiných veřejných politik. Jaké jsou příčiny jejich
absence, se pokusíme poodhalit v následující části článku.
Klíčovou příčinou absence potřebných zdravotních a jiných veřejných politik v Africe je nedostatek pobídek pro
tamní politiky pro to, aby tyto politiky
tvořili (Easterly 2009). I v Africe bezesporu existuje řada „dobrých“ politiků,
kteří mají na srdci na prvním místě zájem
veřejnosti. Lidstvo se dlouho domnívalo,
že právě nalezení takovýchto „dobrých
vládců“ je klíčem k dobrému vládnutí
(Popper 1994). Jistější cestou k dobrému vládnutí nicméně je zajistit, aby byli
ti, kdo rozhodují, různými pobídkami
tlačeni k tomu, aby se postavili čelem
problémům, jejichž řešení mají ve svých
rukou (Mayntz 2003). Právě v tom je klíčový přínos demokracie – pobízí politiky
k tomu, aby řešili společenské problémy, protože jinak politikům hrozí, že se
jich společnost v příštích volbách zbaví
(Popper 1994). (Zbavení se selhávajících
politických elit násilnými prostředky jako
je občanská válka není v africkém kontextu příliš časté, nehledě na negativní
dopady na společnost. Pouze 20% občanských válek končí vítězstvím rebelů,
kteří by nahradili vládu (Collier 2010)).
Dahl (2003) dělí demokratickou
kontrolu politiků na kontrolu skrze volby a kontrolu v mezi-volebním období.
Efektivní uplatnění kontroly skrze volby
závisí na přítomnosti řady formálních
podmínek jako volná soutěž politických
stran, přítomnost volebního práva a dalších (viz Dahl 2003). Důležitá podmínka, která v Africe bohužel mnohdy není
naplňována (Collier 2010), je absence
volebních podvodů. Efektivní kontrola
politiků skrze volební mechanismus má
ale i řadu dalších podmínek. Efektivní
fungování demokracie je závislé na řadě
sociálních předpokladů (Dahl 2003; Diamond 2003). Další z klíčových podmínek
je to, že voliči ve volbách vybírají kandi-
www.zdravcr.cz
dáty a politické strany podle toho, zda
budou prosazovat politiky v zájmu voličů
(např. rozvoj zdravotních a jiných služeb).
Tato podmínka v Africe taktéž mnohdy
není splněna. Jednak kvůli zastrašování
voličů. To je obzvláště efektivní tam, kde
je volení ovlivněno pozorovatelnými aspekty identity (Collier 2010). Časté jsou
i různé formy nakupování hlasů (Collier
2010; Vicente 2010). U těchto technik
bylo prokázáno, že jsou v africkém kontextu efektivní (Collier 2010).
Mimo výše zmíněné překážky demokratického procesu bývá v afrických
zemích problémem i nedostatečná informovanost voličů a jejich nedostatečné
vzdělání, s nimiž je mnohdy spojeno volení kandidátů a politických stran (a jejich
diferenciace (Lijphart 1981)) na základě
příslušnosti kandidátů k stejnému etniku
jako etnikum voliče, nezávisle na tom,
zda kandidáti prosazují politiky v zájmu voličů (Vicente 2010; Collier 2010;
Collier 2007). Bylo prokázáno, že pravděpodobnost zvolení zkorumpovaných
kandidátů se zvyšuje v případě, kdy si
politici mohou být jisti hlasy voličů díky
etnické solidaritě (Easterly 2009). Voliči
nevybírají kandidáty podle jejich diferenciace v oblasti zdravotní politiky (Lewis
2006). Na tomto fenoménu má částečný
podíl i nižší participace žen v politickém
procesu – ženy mají větší tendenci než
muži upřednostňovat kandidáty, kteří
prosazují vzdělávací a zdravotní politiky
ve prospěch svých dětí (Vicente 2010).
Kontrola politiků v mezi-volebním období závisí jednak na tom, zda jsou v zemi
legislativní a jiné podmínky pro rozvoj
občanského sektoru, který by mohl vést
politickou elitu k odpovědnosti (Schmitter 1997). Ty v afrických zemích mnohdy
chybí. Mimo to je samozřejmě důležitá
vyzrálost a vzdělanost společnosti, která
určuje, zda lidé využijí existujících příležitostí pro občanskou angažovanost (ibid.).
V Africe se bohužel prozatím neziskovým
organizacím advokačního charakteru bez
intenzivní zahraniční podpory příliš nedaří
(Easterly 2009).
Situaci přitom výrazně zhoršuje přítomnost tzv. rent – různých zdrojů, které
si politická elita uzurpuje sama pro sebe
(Collier 2007; Moss a kol. 2006). Renty mnohdy pocházejí z příjmů z těžby
přírodních zdrojů. Ale zdrojem renty se
může stát také rozvojová pomoc, které
dostávají zkorumpované vlády stejné
množství jako vlády nezkorumpované
(Easterly 2007; Moss a kol. 2006). Kvalitu
www.zdravcr.cz
vládnutí, míru korupce i kvalitu demokracie přitom zhoršují jak renty z přírodních
zdrojů, tak z rozvojové pomoci (Papyrakis, Gerlagh 2004; Collier 2010; Easterly
2009; Djankov a kol. 2008). Dostupnost
rent zvyšuje výskyt volebních podvodů,
nákupu hlasů a dalších podvodných taktik (Collier, Hoeffler 2009; Moss a kol.),
protože se politické elity snaží za každou
cenu udržet u moci, která jim dává přístup k rentám (Easterly 2009). Renty zároveň zvyšují pravděpodobnost, že voliči
budou moci vybírat pouze z kandidátů,
kteří budou zneužívat své pozice (Collier
2010), a tak politické aréně budou dominovat kartelové strany (viz Katz, Mair
2002) - strany, kterým jde o získání moci
a nikoli o prosazení nějaké politiky (k typologii politických stran viz Wolinetz
2003). Renty vychylují rovnováhu moci
směrem k výkonné moci, kterou potom
dostatečně nevyvažuje moc zákonodárná a soudní (Collier 2010). Zároveň platí,
že uzurpování veřejných zdrojů ze strany
politických elit snižuje objem zdrojů dostupných na veřejné statky (ibid.)
Důležitým důsledkem přítomnosti
velkého množství zdrojů z těžby přírodních zdrojů a z rozvojové pomoci je
také to, že africké státy nemusí spoléhat v získávání svých příjmů na domácí zdanění (Easterly 2009). Což dále
oslabuje demokratickou kontrolu politiků – protože stát od občanů nevybírá
daně, občané nemají stejnou potřebu
volat své reprezentanty k odpovědnosti, jako když stát získává své příjmy
z jejich daní (Moss a kol. 2006; Moore
2004). Přestože v oblasti zdraví existují
způsoby, jak implementovat zdravotní
politiky a zvýšit výkon zdravotnictví
i v chudých a nerozvinutých afrických
zemích (viz např. Rowe a kol. 2005),
kapacitu veřejné správy v afrických
zemích implementovat veřejné politiky
negativně ovlivňuje to, že africké státy
nemusí budovat administrativní kapacity potřebné pro výběr daní, protože,
díky příjmům z rent, nemusí spoléhat
na zdanění jako zdroj svých prostředků. Budování právě takovýchto kapacit
nutných pro výběr daní bylo základním
kamenem při tvorbě státních aparátů
v Evropě (Mann 1993). Kromě toho se,
přes mýty o „staré dobré“ koloniální
správě, Africké státy musí vypořádávat
s dědictvím slabé a nefungující státní
správy (Easterly 2009; Acemoglu a kol.
2001), jejíž fungování dále komplikují
vysoké transportační náklady ve vni-
trozemí kontinentu (African Regional
Health Report 2006).
Empirická analýza faktorů
ovlivňujících rozšíření
zdravotnických intervencí
zaměřených na zdraví dětí
v Africe
V této části bude provedena statistická
analýza dat ze 41 afrických zemí s cílem poodhalit, jaké jsou determinanty
rozšíření intervencí, které zlepšují zdraví
dětí, v těchto zemích. Ze 47 států subsaharské Afriky bylo vynecháno 6 zemí,
které se z hlediska svého bohatství (HDP
na obyvatele) radikálně odlišují od zbytku kontinentu. Mediánové HDP na hlavu
v těchto 6 zemích je 14 725 dolarů, oproti mediánu 1 267 dolarů ve zbývajících
41 zemích.
V rámci statistické analýzy dat byla
provedena řada vícenásobných lineárních regresních analýz, jejichž pomocí bylo zkoumáno, do jaké míry HDP
na obyvatele, kvalita demokracie a kontrola korupce vysvětlují rozdíly mezi africkými zeměmi v rozšíření vybraných
intervencí zaměřených na zdraví dětí.
Protože se obecně doporučuje zahrnovat do modelů vícenásobné regrese jeden prediktor na přibližně patnáct
případů (Field 2005) a pro naši analýzu
bylo k dispozici pouze 41 případů, byly
do vícenásobných regresí zahrnuty pouze tyto tři prediktory. S pomocí řady
dalších regresních analýz bylo nicméně
zkoumáno, do jaké míry vysvětlují rozdíly mezi africkými zeměmi v rozšíření
zkoumaných intervencí mnohé další
demografické, geografické a jiné determinanty. Zkoumali jsme, zda rozšíření
intervencí neovlivňuje míra urbanizace,
hustota zalidnění, rozloha, velikost populace, zalesnění země, množství vodních zdrojů, míra příjmové nerovnosti,
množství zpevněných silnic a další. Žádná z těchto determinant téměř nijak nevysvětlovala rozdíly mezi zeměmi v rozšíření zkoumaných intervencí. To samé
platilo i pro různá měřítka zdravotních
výdajů. Výše celkových zdravotních výdajů na hlavu (THCE) i výše celkových
veřejných zdravotních výdajů na hlavu
(GHCE) vysvětlovaly u většiny ze 7 nejdůležitějších intervencí výrazně méně
než 10% variace mezi zeměmi v rozšíření intervencí. Což ovšem nejsou nijak
překvapivá zjištění vzhledem k tomu, že
intervence zaměřené na zdraví dětí představují pouze minimální část celkových
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
5
zdravotních výdajů, a že mnoho zdrojů
bývá ztraceno na cestě z centra, jak bylo
poukázáno výše.
Jako jeden z hlavních zkoumaných
prediktorů rozšíření vybraných zdravotnických intervencí byl vybrán hrubý
domácí produkt (HDP) na obyvatele,
protože ekonomický růst a zvýšení HDP
bývá rozvojovými ekonomy považováno
(viz např. Collier 2007) za základní předpoklad zlepšení kvality života obyvatel.
HDP na obyvatele vyjadřuje celkovou
peněžní hodnotu statků a služeb vyprodukovaných v dané zemi a tudíž objem
zdrojů, které může stát zdanit a z nichž
může stát získávat příjmy potřebné na pokrytí zdravotních výdajů. V analýze byla
použita data o HDP na obyvatele z databáze Mezinárodního měnového fondu.
Dále bývá předpokládáno, že se
o své občany odpovědněji starají demokratické vlády, proto byla zahrnuta jako
prediktor ve vícenásobných regresích
kvalita demokracie. Jako její měřítko
bylo použito celkové skóre jednotlivých
zemí v žebříčku organizace Freedom
House, které zahrnuje jak naplňování
politických práv (volební proces, politický pluralismus a participace, fungování
vlády – její odpovědnost, míra korupce),
tak občanských svobod (svoboda projevu a vyznání, shromažďovací právo, vláda práva, osobní svobody a práva); index nabývá hodnot 2 až 14, kdy hodnota
14 značí nejvyšší kvalitu demokracie.
Řada výzkumu také prokázala, že
významnou determinantou výkonu zdravotnictví je kvalita vládnutí a úroveň korupce (Eastrerly 2009; Lewis 2006; Rajkumar, Swaroop 2008; Bokhari a kol. 2007;
Holmberg, Rothstein 2010), proto byla
do analýzy jako prediktor zahrnuta kontrola korupce. V analýze byl použit agregovaný index řady různých indikátorů
korupce pocházejících z 11 různých
zdrojů sestavovaný Světovou bankou,
který „zachycuje vnímání toho, do jaké
míry je veřejná moc vykonávána pro
osobní zisk, zahrnuje jak drobnou,
tak velkou korupci, stejně jako „zajetí“ státu elitami a soukromými zájmy“
(Kaufman a kol. 2009: 6). Index nabývá
hodnot -2,5 (největší korupce) až 2,5
(nejmenší korupce). V regresních analýzách se nevyskytly žádné problémy
s multikolinearitou prediktorů, protože
HDP na obyvatele, kvalita demokracie a kontrola korupce spolu prakticky
vůbec nekorelují (což je mimochodem
samo o sobě zajímavé zjištění, jeho
6
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
analýza by nicméně vydala na samostatný článek).
Výsledky provedených vícenásobných regresních analýz jsou shrnuty
v tabulce č. 1. Ve sloupci „R2 modelu“
jsou uvedeny koeficienty determinace
jednotlivých modelů s kontrolou korupce, demokracií a HDP na obyvatele jako
prediktory a rozšířením daných intervencí jako závislou proměnnou. V dalších
sloupcích jsou uvedené standardizované B koeficienty jednotlivých prediktorů.
Koeficienty nabývají hodnoty -1 až 1, kdy
nula značí nulový vliv, -1 silný záporný vliv,
1 silný kladný vliv – např. hodnota 0,488
u vlivu kontroly korupce na rozšíření ORT
značí, že s nárůstem hodnoty indexu
kontroly korupce (a tudíž s poklesem korupce v zemi), roste rozšíření ORT.
Jak je vidět z tabulky, ze sedmi nejvýznamnějších zkoumaných zdravotnických intervencí vysvětluje model s HDP,
demokracií a korupcí jako prediktory
poměrně velkou část variace mezi africkými zeměmi v rozšíření ORT, kojení
a přístupu k pitné vodě. Přičemž jednoznačně nejvýznamnějším prediktorem
se jeví být kontrola korupce, která má
ve všech případech největší a statisticky
nejvýznamnější vliv na rozšíření zkoumaných intervencí. Vliv demokracie se blíží
vlivu kontroly korupce pouze v případě
vody, výše HDP je zcela nevýznamná
a v případě kojení má dokonce negativní
vliv! Mimo to model statisticky významně vysvětluje variaci v rozšíření vakcíny
proti spalničkám, HEPB vakcíny a DTP3
vakcíny, procentu porodů za účasti kvalifikovaného personálu, nízké porodní
hmotnosti a gramotnosti žen ve věku
15 až 24 let. Ve všech případech, kromě
porodu za účasti kvalifikovaného personálu, byla opět jednoznačně nejvýznamnějším prediktorem kontrola korupce.
Tudíž není překvapivé, že i v případě
analýzy determinant variace samotné
míry dětské úmrtnosti na tisíc živě narozených dětí byla právě kontrola korupce
zdaleka nejvýznamnějším prediktorem
rozdílů v dětské úmrtnosti mezi jednotlivými africkými zeměmi. A to i v případě,
kdy bylo analyzováno, který z prediktorů vysvětlí nejvíce variací mezi zkoumanými zeměmi v tom, o kolik procent
se jim podařilo mezi lety 1996 až 2008
snížit dětskou úmrtnost. Za těchto 12 let
byla v afrických zemích v průměru snížena dětská úmrtnost přibližně o 21%.
Se zlepšením kontroly korupce o jednu
jednotku na pětibodové škále je podle
regresní analýzy spojené snížení dětské
úmrtnosti o plných 20%!
Ač zdánlivě překvapivé (ani bohatství, ani demokratičnost země nejsou
důležité pro rozšíření zdravotnických
intervencí), ve světle v první části článku uvedených skutečností nejsou tyto
výsledky nijak překvapivé. Potvrzují zjištění existujících výzkumů shrnutá v první
části práce.
Proč rozdíly ve výši HDP nevysvětlují
rozdíly v rozšíření intervencí zaměřených
na zdraví dětí? Jak je patrné z předchozího textu, výše HDP zachycuje pouze
celkový objem zdrojů v ekonomice, které je možné potencionálně zdanit. Jejich
výše je pouze jeden z mnoha faktorů,
které ovlivňují výši celkových zdravotních výdajů. Výše celkových zdravotních
výdajů je pouze jeden z mnoha faktorů,
který ovlivňuje výši výdajů vyčleněných
na intervence zaměřené na zdraví dětí
(jak bylo uvedeno výše, na intervence
důležité pro zdraví dětí může být vyčleňováno jen velmi málo finančních prostředků, i přestože celkové zdravotní
výdaje nemusí být tak nízké, z důvodu
nedostatečné priorititizace intervencí zaměřených na zdraví dětí). Objem výdajů vyčleněných na intervence zaměřené
na zdraví dětí je pouze jeden z mnoha
faktorů, který ovlivňuje, kolik prostředků
je na tyto intervence skutečně k dispozici na lokální úrovni, například z důvodu
ztrát zdrojů na cestě z centra na lokální
úroveň. Přičemž výše prostředků na intervence zaměřené na zdraví dětí je pouze jeden z mnoha faktorů, které ovlivňují
výkon zdravotnictví a skutečné rozšíření
těchto intervencí, protože, kromě finančních prostředků velmi záleží na řadě
opatření a nástrojů nefinančního charakteru, jak bylo prokázáno výše.
Stejně tak není překvapivý ani nízký vliv kvality demokracie na rozšíření
zkoumaných zdravotnických intervencí.
Použitý index kvality demokracie totiž
zachycuje do větší míry především formální předpoklady demokracie, tedy
například, že se v zemi koná volná soutěž politických stran. Nezachycuje však
efektivitu fungování demokratické kontroly politických elit – například zda občané volí své zástupce na základě toho,
jaké jim nabízí zdravotní politiky (a ne
např. podle etnického klíče), a tudíž je
přítomný tlak na rozhodovatele, aby přijímali politiky, které jsou v zájmu občanů
(jako je rozšiřování intervencí zaměřených na zdraví dětí).
www.zdravcr.cz
Ve světle zjištění uvedených v první
části práce je pochopitelný i velký vliv
kontroly korupce na rozšíření zkoumaných intervencí. Vzhledem k tomu, že index kontroly korupce zachycuje, do jaké
míry je veřejná moc vykonávána pro
osobní zisk a zahrnuje jak drobnou, tak
velkou korupci, zachycuje tento index
například, když pracovníci zdravotnictví na lokální úrovni využívají své pozice
pro osobní prospěch místo prospěchu
svých pacientů, ztráty zdrojů na cestě
z centra na lokální úroveň, nebo i zneužívání pozic politiky na nejvyšších úrovních, kvůli němuž nejsou dostatečně
vysoké celkové zdravotní výdaje. Zachycuje efektivitu využívání zdravotních
výdajů, protože zachycuje četnost problémů, jako jsou korupční praktiky při
nákupech zdravotnického materiálu, či
mnohé další faktory, které ovlivňují efektivitu zdravotnictví, s nimiž úzce souvisí
rozšíření zkoumaných intervencí zaměřených na zdraví dětí.
Závěr
Existuje řada osvědčených preventivních i léčebných zdravotnických intervencí, které by mohly každoročně zachránit život milionům dětí v Africe. Tyto
intervence však v Africe stále nejsou
dostatečně rozšířeny a dětská úmrtnost
je tam zdaleka největší na světě. Dívka
narozená v Mali má i nadále padesátkrát
menší šanci, že se dožije svých pátých
narozenin, než její vrstevnice v ČR.
Vzhledem k nízké finanční nákladnosti intervencí zaměřených na zdraví dětí
(a to i pro nejchudší země světa) se jako
klíčové determinanty rozšíření daných
zdravotnických intervencí ukázaly být
zejména jejich odpovídající prioritizace,
efektivita nakládání s dostupnými zdroji,
přítomnost různých nástrojů zdravotní
politiky regulujících fungování zdravotnictví a další faktory, které závisí na tom,
zda se odpovědní rozhodovatelé zasazují o potřebné veřejné a zdravotní politiky,
což závisí na tom, do jaké míry jsou politici
odpovědní vůči občanům své země.
Výsledky provedené analýzy toho,
co ovlivňuje rozšíření intervencí zlepšujících zdraví dětí v Africe, lze interpretovat
dvojím způsobem. Jako dobrou zprávu
pro Afriku i jako špatnou zprávu pro Afriku. Špatnou zprávu je to, že i v případě, kdy dojde k ekonomickému růstu
a zbohatnutí země, nemusí se to odrazit ve zlepšení zdraví dětí, pokud chybí
výše uvedené předpoklady pro rozšíření
www.zdravcr.cz
klíčových zdravotnických intervencí (tak
se tomu děje např. v Angole, ale i některých dalších afrických zemích, které sice
bohatnou, ale v kvalitě zdravotních politik se to bohužel neodráží).
Dobrou zprávou ale je to, že i v těch
nejchudších zemích světa mohou být
(a jsou) zachraňovány životy, je zlepšováno
zdraví a zmírňováno trápení milionů dětí.
Například Rwandě, Malawi a Mosambiku
se za pouhých dvanáct let od roku 1996
do roku 2008 podařilo snížit dětskou
úmrtnost z hodnot kolem 200 dětí na tisíc živě narozených o plných 100 dětí
na hodnoty kolem 100 dětí. V Eritrei pro
změnu došlo ke snížení dětské úmrtnosti
ze 109 dětí na 58. Změna je možná.
Klíčová slova: dětská úmrtnost, Subsaharská Afrika, zdravotnictví, kvalita
vládnutí, korupce, demokracie
Literatura
Acemoglu, D. a kol. 2001. The Colonial Origins of
Acemoglu, D. a kol. 2001. The Colonial Origins of
Comparative Development: An Empirical Investigation. Amer. Econ. Rev. 91(5): 1369-1401
Acemoglu, D., Robinson, J. 2008. The Role of Institutions in Growth and Development. The World
Bank, Washington D.C.
African Regional Health Report. 2006. WHO African
Regional Office, Brazzaville.
Aidt, T.S. 2010. Corruption, institutions, and economic development. Oxford Rev. Econ. Pol. 25(2):
271–291.
Aldashev, G. 2010. Legal institutions, political economy, and development. Oxford Rev. Econ. Pol.
25(2): 257-270.
Baltussen, R. 2006. Priority setting of public spending in developing countries: Do not try to do everything for everybody. Health Pol. 78: 149–156
Barker a kol. 1995. Fetal Nutrition and Cardiovascular Disease in Adult Life. Lancet. 341: 938–41
Bhutta, Z. A. a kol. 2008. Interventions to address
maternal, newborn, and child survival: what difference can integrated primary health care strategies
make? Lancet. 372: 972–89
Björkman, M., Svensson, J. 2007. Power to the
People: Evidence from a Randomized Field Experiment of a Community-Based Monitoring Project
in Uganda. World Bank Policy Research Working
Paper No. 4268. World Bank, Washington, DC.
Black, R. E. a kol. 2003. Where and why are 10
million children dying every year? Lancet. 361:
2226–34
Bokhari, F. A. S. a kol. 2007. Government Health
Expenditures And Health Outcomes. Health Econ.
16: 257–273.
Brocklehurst, C., Bartram, J. 2010. Swimming
upstream: why sanitation, hygiene and water are
so important to mothers and their daughters. Bull
World Health Organ. 88: 482.
Bryce a kol. 2003. Reducing child mortality: can
public health deliver? Lancet. 362: 159–64
Bryce a kol. 2005. Can the world afford to save the
lives of 6 million children each year? Lancet. 362:
159–64
Case, A., D. Lubotsky, and C. Paxson. 2002. Economic Status and Health in Childhood: The Origins
of the Gradient. Amer. Econ. Rev. 92(5): 1308–34
Claeson, M. a kol. 2003. Knowledge into action for
child survival. Lancet. 362: 323–27
Collier, P. 2007. The Bottom Billion: why the poorest
countries are failing and what can be done about it.
Oxford University Press, Oxford.
Collier, P. 2008a. The Politics of Hunger. Foreign
Affairs. 89(5).
Collier, P. 2008b. A chance to crack down on Africa's loot-seeking elites. Guardian. 7th October 2008.
Collier, P. 2010. The political economy of state failure. Oxford Rev. Econ. Pol. 25(2): 219-240.
Collier, P., Hoeffler, A. 2009. ‘Democracy’s Achilles
Heel: or How to Win an Election without Really Trying’, University of Oxford, Centre for the Study of
African Economies, mimeo.
Collier, P. a kol. 2001. Flight Capital as a Portfolio
Choice. World Bank Econ. Rev. 15(1): 55–80.
Dahl, R. A. 2003. Polyarchal Democracy. In Dahl,
Robert A.; Shapiro, Ian; Cheibub, José Antonio.
The Democracy Sourcebook. The MIT Press, Cambridge (MA), London. s. 48-53.
Dayrit, M. M. a kol. 2010. One piece of the puzzle
to solve the human resources for health crisis. Bull.
World Health Organ. 88: 322
Diamond, L. 2003. Defining and Developing Democracy. In Dahl, Robert A.; Shapiro, Ian; Cheibub,
José Antonio. The Democracy Sourcebook. The
MIT Press, Cambridge (MA), London. s. 29-39.
Djankov, S. a kol. 2008. The curse of aid. J. Econ.
Growth. 113(3): 169-194.
Doherty, T. a kol. 2010. Moving from vertical to
integrated child health programmes: experiences
from a multi-country assessment of the Child Health Days approach in Africa. Trop. Med. and Intl.
Health. 15(3): 296–305
Easterly, W. 2007. Are Aid Agencies Improving?
Econ. Pol. 52: 633–68, 675–78
Easterly, W. 2009. Can the West Save Africa? J.
Econ. Lit. 47(2): 373–447
Evans, D. B. a kol. 2005. Time to reassess strategies for improving health in developing countries.
British Med. J. 331: 1133-6.
Evans, D. B., Etienne, C. 2010. Health systems financing and the path to universal coverage. Bull.
World Health Organ. 88: 402
Field, A. 2005. Discovering statistics using SPSS.
Sage, London.
Garenne, M., Gakusi, E. 2006. Health transitions in
sub-Saharan Africa: overview of mortality trends in
children under 5 years old (1950-2000). Bul. World
Health Org. 84:470-478.
Gauthier, B. 2006. PETS-QSDS in sub-Saharan
Africa: A Stocktaking Study. Study commissioned
by the World Bank as part of the project Measuring
Progress in Public Services Delivery. World Bank,
Washington, DC.
Gupta, S. a kol. 2002. The effectiveness of government spending on education and health care in
developing and transition economies. Europ. Jour.
Pol. Econ. 18: 717-737.
Gwatkin, D. R. a kol. 2004. Making health systems
more equitable. Lancet. 364: 1273–80
Holmberg, S., Rothstein, B. 2010 Dying of corruption. Health Econ., Policy and Law. Available on
Cambridge Journals Online 01 Sep 2010.
Jha, P. a kol. 2002. Improving the Health of the Global Poor. Science. 295: 2036-2039
Jones, G. a kol. 2003. How many child deaths can
we prevent this year? Lancet. 362: 65–71
Kakad, M. a kol. 2006. Maternal And Child Health.
Evidence from Systematic Reviews to Inform Decision-Making Towards Achieving the Millennium Development Goals For Reducing Maternal and Child
Mortality. A Background Document prepared for An
International Dialogue on Evidence-informed Action
to Achieve Health Goals in Developing Countries
(IDEAHealth). Khon Kaen, Thailand
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
7
Kaufmann, D. a kol. 2009. Governance Matters VIII:
Aggregate and Individual Governance Indicators.
World Bank Policy Research Working Paper Series
No. 4978. World Bank, Washington D.C.
Kerber, K. a kol. 2007. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to
service delivery. Lancet. 370: 1358–69
Kinfu, Y. a kol. 2009. The health worker shortage
in Africa: are enough physicians and nurses being
trained? Bull World Health Organ. 87:225–230
Lewin, S. 2008. Supporting the delivery of cost-effective interventions in primary health-care systems in low-income and middle-income countries:
an overview of systematic reviews. Lancet. 372:
928–39
Lewis, M. 2006. Governance and Corruption in the
Public Health Sector. Working Paper 78. Center for
Global Development, Washington D. C.
Lijphart, A. 1981. Political Parties: Ideologies And
Programs. In Butler, D., Penniman, H.R., Ranney, A.
(eds.). 1981. Democracy at the polls: a comparative
study of competitive national elections. American
Enterprise Institute for Public Policy Research, Washington, DC, s. 26-51.
Mauro, P. 1998. Corruption and Composition of Government Expenditure. J. Public Econ. 69: 263–79.
Mann, M. 1993. The sources of social power. Vol. 2,
The rise of classes and nation states, 1760-1914.
Cambridge University Press, Cambridge.
Mayntz, R. 2003. From government to governance:
Political steering in modern societies. Summer Academy on IPP: Wuerzburg, September 7-11, 2003.
Moore, M. 2004. Revenues, State Formation, and
the Quality of Governance in Developing Countries.
International Political Science Review. 25(3):297319
Moss, T. a kol. 2006. An Aid-Institutions Paradox?
A Review Essay on Aid Dependency and State
Building in Sub-Saharan Africa. Center for Global
Development Working Paper Number 74. Center for
Global Development, New York.
Naryan, D. a kol. 2000. Can Anyone Hear Us?
(Voices of the Poor series). Oxford University Press,
Oxford.
Pearce, F. 2010. The coming population crash: and
our planet’s surprising future. Beacon Press, Boston.
Piva, P., Dodd, R. 2009. Where did all the aid go?
An in-depth analysis of increased health aid flows
over the past 10 years. Bull World Health Organ. 87:
930–939
Popper, K. R. 1994. Otevřená společnost a její nepřátelé. I., II. Oikumené, Praha.
Rajkumar, A. S., Swaroop, V. 2008. Public spending
and outcomes: Does governance matter? Jour.
Dev. Econ. 86: 96–111
Ramin, B. 2009. Slums, climate change and human
health in sub-Saharan Africa. Bull. World Health Organ. 87: 886
Rodrik, D. a kol. 2004. Institutions Rule: The Primacy of Institutions over Geography and Integration in
Economic Development. Jour. Econ. Growth. 9(2):
131-165.
Rowe, A. K. a kol. 2005. How can we achieve and
maintain high-quality performance of health workers in low-resource settings? Lancet. 366: 1026–
35
Sen, A.K. 1999. Development as freedom. Knopf,
New York.
Schmitter, P. C. 1997. Defining, explaining and
using the concept of governance. Unpublished
Manuscript. European University Institute and Stanford University, December 1997.
Smith, J. 2009. The Impact of Childhood Health on
Adult Labor Market Outcomes. Rev. Econ. and Stat.
91(3): 478–89
8
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Soares, R. R. 2006. On the determinants of mortality reductions in the developing World. Departamento de Economia Pontifícia Universidade Católica
do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro
Světová banka. 2010. Silent and lethal: How quiet corruption undermines Africa’s development
efforts. The World Bank, Washington D.C.
The CDI Study Group. 2010. Community-directed
interventions for priority health problems in Africa:
results of a multicountry study. Bull. World Health
Organ. 88: 509–518
Travis, P. a kol. 2004. Overcoming health-systems
constraints to achieve the Millennium Development
Goals. Lancet. 364: 900–06
Vicente, P.C, Wantchekon. L. 2010. Clientelism
and vote buying: lessons from field experiments
in African elections. Oxford Rev. Econ. Pol. 25(2):
292–305.
Victora a kol. 2004. Achieving universal coverage
with health interventions. Lancet. 364: 1541-48.
Wagstaff, A. a kol. 2004. Child Health: Reaching
the Poor. Amer. J. Pub. Health. 94(5): 726-736.
WHO. 2000. The World Health Report 2000: Health
Systems: Improving Performance. World Health Organization, Geneva.
Wilkinson, R., Marmot, M. 2003. Social determinants of health: the solid facts. WHO, Copenhagen.
Wolinetz, S. B. 2002. Beyond the Catch-All Party:
Approaches to the Study of Parties and Party Organization in Contemporary Democracies. In Gunther,
R., Montero, J. R., Linz, J. J. (eds.). Political Parties
: Old Concepts and New Chalanges. Oxford University Press, Oxford, New York, s. 136-165.
Yates, R. 2009. Universal health care and the removal of user fees. Lancet. 373: 2078–81
Yates, R. 2010. Women and children first: an appropriate first step towards universal coverage. Bull.
World Health Organ. 88: 474–475
Poznámky
1. Afrikou bude v textu míněna Subsaharská Afrika.
2. Všechna v textu citovaná data, pokud
není uvedeno jinak, pochází z databáze
WHO.
3. Přičemž se není třeba bát přelidnění
(Pearce 2010). Podle statistické analýzy
dat z afrických zemí provedené autorem
klesající dětská úmrtnost jde ruku ruce
s klesající porodností.
4. Mezi „intervence“ autoři řadí i takové
aktivity jako rozšiřování přístupu k pitné
vodě.
5. V textu bude pracováno se stejným
širokým pojetím pojmu intervence. K významu přístupu k pitné vodě viz též např.
Brocklehurst – Bartram 2010 (obyvatelé slumů ve Východní Africe platí za litr
vody pěti až sedminásobek toho, co
platí průměrný severoameričan (Ramin
2009: 886)).
6. Jedná se o mediánové vládní zdravotní výdaje pro většinu afrických zemí,
bez několika z nich, které jsou výrazně
bohatší než zbytek kontinentu (viz níže).
7. Na dětské úmrtnosti v Africe se AIDS
podílí pouze zanedbatelně (Garenne –
Gakusi 2006).
Pokud index kontroly korupce sestavovaný Světovou bankou (který nabývá
hodnot od -2,5 do 2,5) vyjádříme na škále od 0 (největší korupce) po 100 (nejmenší korupce), dosahují Africké země
v mediánu hodnoty 34,4, oproti 84,4 pro
země EU 15.
8. Jedná se o Rovníkovou Guineu, Botswanu, Gabon, Mauritius, Seychely a Jihoafrickou republiku.
9. Pouze v případě přístupu k pitné
vodě vysvětlovala výše THCE 16% variace a v případě ORT a vitamínu A výše
GHCE 15% variace.
10. viz. www.freedomhouse.org/template
11. Silný pozitivní vliv kontroly korupce
a naopak záporný vliv HDP na rozšíření
kojení lze pravděpodobně vysvětlit tím, že
rozšíření kojení závisí především na tom, že
matky jsou si vědomy protektivních účinků této praxe (Bryce a kol. 2003), což je
pravděpodobnější v nezkorumpovaných
zemích, kde lépe funguje zdravotnictví,
který matky o významu kojení pro zdraví
jejich dětí informuje. Podle regresní analýzy provedené autorem dokonce variaci
v kojení nijak nevysvětlovalo ani procento
podvyživené populace (nepotvrdil se tak
předpoklad, že v zemích, kde je více podvyživených obyvatel – matek – bude méně
rozšířené kojení), a tak není překvapivé, že
variaci nevysvětluje HDP jako hrubý indikátor bohatství. Rozšíření kojení evidentně závisí v první řadě na povědomí
o jeho významu.
Ve všech těchto zemích zároveň
ve stejném období významně poklesla
porodnost.
Pozn. k tab. str.3: Tab. neobsahuje všechny
z nich a obsahuje i některé další intervence, jejichž rozšíření sleduje WHO. Jakožto
i další vybrané determinanty, které mají vliv
na dětskou úmrtnost jako je podvýživa –
pro její vliv viz např. Black a kol. 2003.
Intervence byly seřazeny na základě
dat o tom, které přímé příčiny dětské
úmrtnosti mají v různých zemích na svědomí nejvíce životů (Black a kol. 2003),
a aktuálních dat o rozšíření přímých příčin dětské úmrtnosti v Africe. Takto bylo
seřazeno sedm z Jonesem a kol. (2003)
identifikovaných intervencí, jejichž rozšíření sleduje WHO, podle toho, kolik by
mohly zachránit dětí v Africe při 99%
pokrytí cílové populace.V textu bude
pracováno s širokou definicí zdravotnictví WHO (2000: 5) jako „všech aktivit,
jejichž primárním cílem je podpořit, obnovit nebo udržet zdraví.“
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Liability for Damage
in Residential Social
Services
Daniela Bruthansová, Věra
Jeřábková
Výzkumný ústav práce a sociálních
věcí v.v.i. Praha
The subject of liability for
damage to client caused during
performance of social services in
residential establishments becomes
increasingly relevant. As opposed
to the liability for damage caused
during performance of health
services, this subject is rather
underappreciated by general
members of the legal profession.
For this reason RILSA produced
a study „Legal aspects of liability
for damage caused to a client while
providing a social-health care in
residential establishment for social
services“ that aimed to find out
the level of knowledge among
the providers of residential social
services in the area of liability for
damage.
To find out the level of legal
knowledge of providers of
residential social services,
a question form was distributed
randomly in the Czech Republic.
We found out, that providers of
residential social services know
about the existence of liability for
damage and that they are insured.
But in the case of significant
incurred damage or in the case
of more damages within one year
the insurance coverage limit might
not be sufficient. However, the
knowledge of legal terms of liability
for damage eventually caused to
their clients is limited and current
way of obtaining the knowledge by
individual study is insufficient.
Key words: responsibility, liability
insurance, property damage,
damage to health, social services
Informace o autorovi na konci
článku str. 14
www.zdravcr.cz
Dotazníkové
šetření
odpovědnosti
za škodu
v zařízeních
sociálních
služeb
Daniela Bruthansová, Věra Jeřábková
Právní odpovědnost za škodu vzniklou klientovi
při poskytování péče
Úvod
Na rozdíl od zdravotnických zařízení
je v rezidenčních zařízeních sociálních
služeb problematika právní odpovědnosti za škodu, způsobenou klientovi při
provozu těchto zařízení, poměrně novou
a dosud málo známou záležitostí. Je
známo, že proti zdravotnickým zařízením
byla už vedena řada soudních sporů,
v nichž se pacienti v občanskoprávním
řízení domáhali odškodnění za domnělou nebo skutečnou újmu a v případě, že
jejich nárok byl uznán, jim bylo nezřídka
přiznáno odškodné až ve výši mnoha miliónů Kč.
Skladba klientů v rezidenčních zařízeních sociálních služeb, především
v domovech pro seniory (dříve domovech důchodců) je v jejich lůžkových
odděleních prakticky shodná s pacienty
v léčebnách dlouhodobě nemocných.
Tyto osoby potřebují velmi obdobnou
péči jako pacienti v LDN a tedy právní
rizika v případě způsobení újmy na zdraví jsou rovněž obdobná. V ČR prozatím
prakticky neexistují soudní spory o náhradu škody za újmu na zdraví, majetku
či na osobnostních právech klientů pobytových zařízení sociálních služeb. Lze
však očekávat, že stejně jako je tomu
již dnes při poskytování zdravotnických
služeb, se klienti ve stále větší míře začnou domáhat svých domnělých nebo
skutečných práv, a to i soudní cestou.
Dojde k tomu ze dvou důvodů:
První příčinou je rostoucí pozornost
společnosti k dodržování lidských práv
a s tím související vyšší právní vědomí klientů pobytových zařízení sociální
péče (resp. jejich opatrovníků) a jejich
rodinných příslušníků.
Další příčinou je zvyšující se nebezpečí poškození zdraví klientů zpravidla
nedbalostí ze strany zaměstnanců, které vyplývá z postupné změny struktury
klientů pobytových zařízení směrem
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
9
ke zvýšení podílu osob s vyšší závislostí
na péči (1). Přibývá osob, jejichž fyzický
stav je křehčí a zranitelnější a zároveň je
u nich nižší schopnost sebeobsluhy, což
všechno zvyšuje nebezpečí poškození
jejich zdraví.
Na rozdíl od majetkového pojištění
a pojištění osob, kdy se škoda týká přímo pojištěné osoby, v případě pojištění
odpovědnosti za škodu vzniká škoda
(resp. újma) další osobě. Pojištění odpovědnosti za škodu spadá do oblasti neživotního pojištění a chrání pojištěného
před rizikem, že by nebyl schopen náhradu za vzniklou škodu finančně unést.
Význam této problematiky respektuje
i zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních
službách (v platném znění), kde je v § 80
uložena poskytovatelům sociálních služeb povinnost před započetím jejich
poskytování uzavřít pojistnou smlouvu
pro případ odpovědnosti za škodu způsobenou při poskytování sociálních služeb. Toto právní ustanovení sice obecně ukládá poskytovatelům povinnost
takovou smlouvu uzavřít, ale konkrétní
realizace je ponechána na nich. To vede
k nejednotnosti v aplikaci, neboť zákon
ponechává výběr pojišťovny, stanovení
výše pojistného plnění a další ustanovení smlouvy na vůli zařízení sociálních
služeb.
Ustanovení se týká všech typů zařízení (pobytových i nepobytových), avšak
v pobytových (rezidenčních) zařízeních
s celodenním pobytem (kam patří zejména domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy
se zvláštním režimem) je nebezpečí vzniku újmy (ať již ze strany zaměstnanců
zařízení nebo ostatních klientů) daleko
vyšší, než u zařízení ambulantních.
Výsledky dotazníkového
šetření
1. Případy odpovědnosti za škodu
v rezidenčních zařízeních sociálních
služeb letech 2003 – 2007
Z odpovědí v dotaznících vyplynulo,
že pojistných případů odpovědnosti za škodu za posledních 5 let nebylo
mnoho. Celkem 79 respondentů uvedlo,
V roce 2008 byl ve Výzkumném ústavu
práce a sociálních věcí proveden průzkum, jehož účelem bylo zjistit v pobytových zařízeních sociálních služeb
četnost případů způsobené újmy za posledních pět let, úroveň právního vědomí
zaměstnanců těchto zařízení a v neposlední řadě i výši uzavíraného pojistného
pro případ náhrady škody vzniklé klientovi v souvislosti s poskytováním pobytových sociálních služeb.
Metodika
Pro zmapování současné praxe bylo
elektronicky provedeno výběrové šetření
v zařízeních poskytujících pobytové so-
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
že za uplynulých 5 let neměli ani jednu
stížnost na způsobenou škodu a pouze
29 respondentů uvedlo alespoň 1 stížnost, přičemž rozdělení četností uvedených stížností bylo krajně nerovnoměrné. Ze 109 vyplněných dotazníků 1
respondent na tuto otázku neodpověděl
(tab. 1).
V letech 2003–2007 nebyla u 73 % respondentů zaznamenána žádná stížnost
z důvodu škody způsobené v souvislosti
s poskytováním sociálních služeb. Zbývajících 27 % respondentů zaevidovalo
celkem 231 stížností. Do tohoto počtu
byly zahrnuty i ty, které evidentně nemají charakter stížnosti z důvodu škody
způsobené v souvislosti s poskytováním
sociálních služeb.
Jednalo se například o stížnosti
na vzájemné soužití klientů, nespokojenost s pobytem a stravováním, stížnosti
na chování personálu, na nedostatečnou informovanost klientů, nedostatek
rehabilitace, na ztrátu osobních věcí a finanční hotovosti apod.
Z celkového počtu stížností jich byla
polovina (51 %) zaevidována v domovech pro osoby se zdravotním postižením a více než třetina (37 %) v domovech
Tab. 1 Rozdělení odpovědí podle počtu stížností za uplynulých 5 let
počet stížností
počet respondentů
podíl respondentů
1
12 – 6
7 – 14
16
18
78
neuvedeno
12
7
5
2
2
1
1
11 %
6 %
5 %
2 %
2 %
1 %
1 %
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.
Tab. 2 Regionální rozdělení zaslaných dotazníků a v nich uvedeného
počtu stížností
počet
zaslaných
vyplněných
dotazníků
Hl. m. Praha
5
Středočeský kraj
8
Jihočeský kraj
12
Plzeňský kraj
2
Karlovarský kraj
10
Ústecký kraj
9
Liberecký kraj
5
Královéhradecký kraj
5
Pardubický kraj
8
Vysočina
10
Jihomoravský kraj
8
Olomoucký kraj
9
Zlínský kraj
4
Moravskoslezský kraj
14
celkem
109
kraj
Cíl
10
ciální služby, a to dotazníkovou formou.
Respondenti byli relativně rovnoměrně
rozloženi po celém území ČR. Šetření
bylo zaměřeno především na domovy
pro osoby se zdravotním postižením,
domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem.
Ze 300 rozeslaných dotazníků se
jich navrátilo 109 – tj. 36 % návratnost.
Z nich byly více než čtyři pětiny (83 %) ze
zařízení, která poskytují pouze pobytové
služby (domovy pro osoby se zdravotním
postižením 30 %, domovy pro seniory 53
%). Zbytek většinou patřil do kategorie
„Spojená (integrovaná) zařízení“, která
kromě vlastních pobytových služeb poskytují široké spektrum dalších, nepobytových sociálních služeb.
počet
uvedených
stížností
počet
stížností
na 1
zařízení
4,59
2
0,87
0,4
7,34
8
3,46
1
11,01
10
4,33
0,8
1,83
0
0,00
0
9,17
15
6,49
1,5
8,26
24
10,39
2,7
4,59
16
6,93
3,2
4,59
16
6,93
3,2
7,34
9
3,90
1,1
9,17
20
8,66
2
7,34
18
7,79
2,3
8,26
8
3,46
0,9
3,67
0
0,00
0
12,84
85
36,80
6,1
100 231100 2,1
podíl
(v %)
podíl
(v %)
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.
www.zdravcr.cz
pro seniory. Je to pochopitelné, protože
jde o velká pobytová zařízení nejčastěji
o 50 – 100 klientech, kde vzájemné spolužití vytváří řadu třecích míst a jsou zde
důvody ke stížnostem např. na ubytování, stravu, na chování ostatních klientů,
vyskytují se i případy krádeží, šikany
apod. Lze se domnívat, že převážná většina respondentů, kteří neuvedli žádnou
stížnost, nechtěla průzkum zatěžovat
banalitami typu drobných krádeží apod.,
a protože se u nich závažnější případy
nevyskytly, uvedli nulu (2).
Rovněž regionální rozdělení stížností
bylo velmi nerovnoměrné. Respondenti
v Plzeňském a Zlínském kraji neuvedli
žádné stížnosti, ale velký počet stížností
(v průměru 6 na jedno zařízení) naopak
vykázali respondenti v kraji Moravskoslezském (zde je však průměr ovlivněn
extrémně vysokým počtem stížností
v jednom ze zařízení) (tab. 2, obr. 1).
Nejčastější způsob řešení stížností je
uveden v tab. 3. Pět dotázaných na tuto
otázku neodpovědělo a 77 respondentů
uvedlo, že žádné stížnosti neřešili. Zbývajících 27 respondentů uvedlo minimálně jeden způsob řešení (většinou jich
označovali více, např. řešeno v zařízení
+ řešeno Policií ČR, proto součet 42 neodpovídá počtu zařízení, kde byly řešeny
stížnosti (tj. 27). Nejčastějším způsobem
bylo vyřízení stížnosti v zařízení (uvedlo
21 respondentů). Pouze tři stížnosti byly
řešeny soudní cestou (tab. 3).
V souvislosti se způsobem řešení
stížnosti byla položena další otázka, a to
Z průzkumu vyplynulo (a z tab. 3 je
patrno), že v ČR zatím prakticky neexistují soudní spory o náhradu škody
za újmu na zdraví, majetku a osobnostních právech klientů rezidenčních zařízení sociálních služeb. Lze však očekávat,
že stejně jako je tomu již dnes při poskytování zdravotnických služeb, se klienti ve stále větší míře začnou domáhat
svých domnělých nebo skutečných práv,
a to i soudní cestou. Již dnes se ve zdravotnictví soudně přiznané výše náhrady
škody za způsobenou újmu na zdraví
pohybují v řádu milionů Kč.
Na základě popisů jednotlivých
případů v zaslaných dotaznících byla
ve VÚPSV provedena podrobnější analýza celkového počtu 231 stížností. Z dostupných pramenů bylo odhadnuto, že
z nich mělo pouze 23, tj. 10 %, závažnější charakter. Z toho však 19 případů bylo
hodnoceno jako závažné v tom jediném
zařízení, z něhož nám bylo nahlášeno 78
stížností. V těchto 19 případech se převážně jednalo o stížnosti klientů na nevhodné chování zaměstnanců a o stížnosti klientů po vzájemném fyzickém
napadení, šikaně a sexuálním obtěžování. V ostatních zařízeních šlo o 4 závažné případy: 2x pád, 1x zanedbání péče
s následkem úmrtí, 1x poškození zdraví.
U seniorů bývá pád jednou z nejzávažnějších událostí, při nichž může dojít
k újmě na zdraví, a to jak ve zdravotnickém zařízení, tak v zařízení sociálních
služeb a nakonec i v domácím prostředí. Srovnáme-li však situaci v domovech pro seniory se situací
Tab. 3 Četnost způsobů řešení stížností
ve zdravotnictví (3), zdá se
počet pádů v odpovědích
způsob řešení stížností
počet zařízení
našich respondentů výneřešili žádné stížnosti
77
znamně podhodnocen. V leřešili stížnosti
27
tech 2002 – 2003, bylo podle
v tom: řešeno v zařízen
21
D. Juráskové (4) rozsáhlým
řešeno zřizovatelem
9
sledováním v nemocnicích
řešeno Policií ČR
9
zjištěno, že z cca 20 000
řešeno prostřednictvím soudu
3
pacientů na lůžkách následbez odpovědi
5
né péče prodělalo pád 7 %.
celkem
109
Z těchto padajících seniorů
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.
se zranilo více než 45 % pazda pojišťovna uhradila škodu vznik- cientů. Průměrný věk pacientů, kteří prolou klientovi při poskytování sociálních dělali pád, byl 73,9 let. Naši respondenti
služeb. Téměř tři čtvrtiny respondentů uvedli naproti tomu za uplynulých 5 let
(73 %) se nevyjádřilo, 21 % jich odpově- mezi 231 případy pouze 2 pády, z toho
dělo kladně a 6 % respondentů výslov- jen 1 s vážnými následky.
ně uvedlo, že pojišťovna náhradu škody
neposkytla. Podíl respondentů, kteří po- 2. Problematika odpovědnostního
nechali tuto otázku bez odpovědi, kore- pojištění pro případ odpovědnosti
sponduje s podílem těch, kteří uvedli, že za škodu, způsobenou klientovi při
žádné stížnosti neřešili.
provozu těchto zařízení
www.zdravcr.cz
V rámci přípravy dotazníkového šetření bylo zjištěno, že vedoucí pracovníci
v zařízeních rezidenčních sociálních služeb jsou si dobře vědomi zákonné povinnosti uzavřít odpovědnostní pojištění,
a pojištění mají vesměs uzavřeno. Tímto
tak vyhověli povinnosti uložené v § 80 z.
č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.
Ten sice ukládá poskytovatelům sociálních služeb povinnost se pojistit pro
případ odpovědnosti za škodu způsobenou klientovi při provozu těchto zařízení,
ale neurčuje výběr pojišťovny ani výši
pojistného limitu. Obě tyto skutečnosti
byly proto předmětem dotazníkového
šetření (obr. 2).
Na otázku „Se kterou pojišťovnou
máte uzavřenu pojistnou smlouvu“ pět
respondentů vůbec neodpovědělo.
Na základě relevantních 104 odpovědí
bylo zjištěno, že více než polovina respondentů (53 %) má uzavřenou pojistnou smlouvu s pojišťovnou Kooperativa, a.s. (5) Na druhém místě se umístila
Česká pojišťovna, a.s., kterou uvedlo téměř 14 % respondentů a na třetím místě
s 9 % Česká podnikatelská pojišťovna,
a.s., jejímž jediným akcionářem je Kooperativa pojišťovna, a.s. Většina pojišťoven v oblasti odpovědnosti za škodu
vytváří pojistné produkty přímo pro provozovatele sociálních služeb.
Zajímavé je, že podíl pojišťoven
na odpovědnostním pojištění (podle
počtu respondentů, kteří příslušnou pojišťovnu v průzkumu VÚPSV uvedli) se
podstatně liší od jejich podílu na českém pojistném trhu (podle výše předepsaného pojistného za období leden až
prosinec 2007). Největší rozdíl je u Hasičské vzájemné pojišťovny, která se
na českém pojistném trhu podílí pouze
z 0,26 %, ale odpovědnostní pojištění
u ní uzavřelo celých 6 % respondentů
VÚPSV. Rovněž Českou podnikatelskou
pojišťovnu vyhledává daleko větší podíl
poskytovatelů sociálních služeb než by
odpovídalo jejímu podílu na českém pojistném trhu (tab. 4).
Z průzkumu dále vyplynulo, že všichni respondenti mají sice odpovědnostní
rizika pojištěná, ale ve snaze šetřit na pojistném si limit pojistného plnění stanovují
poměrně nízko. Na otázku o výši ročních
limitů odpovědělo pouze 75 respondentů
(tj. 69 %). Výše ročních limitů se u těchto
respondentů pohybuje nejčastěji do částky 10,000.000 Kč a v tomto intervalu byl
nejčetnější limit ve výši 5,000.000 Kč. Většina rezidenčních zařízení sociálních slu-
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
11
žeb je tak vzhledem k riziku odpovědnosti
podpojištěna.
Lze se však důvodně domnívat,
že problematika právní odpovědnosti
za škodu způsobenou při poskytování
sociálních služeb bude v průběhu doby
stále nabývat na významu. Poskytovatelé sociálních služeb sice zákonnou povinnost pojištění odpovědnosti za škodu
plní, smlouvy uzavírají, avšak často bez
detailní znalosti rozsahu faktických možností budoucího pojistného plnění. V důsledku toho pojistná ochrana nemusí
krýt veškerá rizika a případnou pojistně
nekrytou újmu by musel hradit ze svých
prostředků zřizovatel.
3. Úroveň právního vědomí
zaměstnanců zařízení poskytujících
pobytové sociální služby v oblasti
odpovědnosti za škodu
Závažnost této problematiky bezesporu
vyžaduje, aby s ní byli všichni zaměstnanci důkladně seznámeni. Je nesporné, že
aplikace právních předpisů, upravujících
odpovědnost za škodu, vyžaduje v praxi
jejich dobrou znalost. Proto byl v průzkumu položen dotaz, jakým způsobem zaměstnanci získávají informace o právních
předpisech (nejen z oblasti sociálního zabezpečení) vztahujících se k výkonu jejich
povolání. Přehled odpovědí na tuto otázku
je znázorněn v obrázku 3.
Z odpovědí vyplynulo, že naprostá
většina respondentů zde nevidí žádný
problém. Skutečnost však pravděpodobně bude právě opačná: problém
je v tom, že jde o dosti složitou právní
problematiku a v čele zařízení zpravidla
není právník, který by byl s teorií i praxí
odpovědnosti dobře obeznámen. Značná část respondentů uvedla, že jejich
zaměstnanci vedle školení získávají potřebné znalosti i samostudiem.
Vedoucí pracovníci rezidenčních zařízení nejsou zpravidla právnicky vzdělaní, takže z objektivních důvodů nemohou
kvalifikovaně seznámit své podřízené
s danou problematikou. Pokud v odpovědi na otázky dotazníku je uvedeno, že
zaměstnanci zařízení získávají příslušné
znalosti i samostudiem, lze vyslovit
domněnku o malé efektivnosti takového konání. Populárně naučné příručky
prakticky neexistují a autentické znění
právních předpisů je pro laika často
nesrozumitelné a v důsledku toho není
schopen v právním textu rozeznat nuance, které mají ale často zásadní charakter (obr. 3).
12
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Tab. 4 Podíl největších pojišťoven, působících v ČR, na pojistném trhu celkem
a na odpovědnostním pojištění poskytovatelů residenčních sociálních služeb
pojišťovna
Česká pojišťovna a. s.
Kooperativa, pojišťovna, a. s.
Allianz pojišťovna, a. s.
ČSOB Pojišťovna, a. s., Generali Pojišťovna, a. s.
ING Životní pojišťovna N. V., Pojišťovna České spořitelny, a. s.
Česká podnikatelská pojišťovna, a. s.
UNIQA pojišťovna, a. s.
Komerční pojišťovna, a. s.
PRVNÍ AMERICKO-ČESKÁ Life AXA životní pojišťovna, a. s.
Exportní garanční a pojišťovací
POJIŠŤOVNA CARDIF AIG EUROPE, S. A., pobočka Hasičská vzájemná pojišťovna celkový podíl
na českém
pojistném trhu
( v %)
podíl na odpovědnostním
pojištění podle šetření
VÚPSV
(v %)
31
22
7
7
14
54+41
0
2+12
člen holdingu ČSOB
6
2
6
0
pobočka pro ČR
5
0
4
9
3
4
2
0
2
0
POJIŠŤOVNA, a. s. / AMCICO AIG
1
0
1
0
společnost, a. s. (EGAP)
1
0
PRO VITA, a. s.
1
0
pro Českou republiku
0
6
Poznámky:
1) Kooperativa pojišťovna a. s. (vedoucí pojistitel), Česká podnikatelská pojišťovna, a.s.
(pojistitel), 4 %
2) ČSOB Pojišťovna, a.s. (vedoucí pojistitel), Česká pojišťovna, a.s., Kooperativa pojišťovna,
a.s., Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., 1 %
Pramen: Česká asociace pojišťoven, 1-12/2007 Vývoj pojistného trhu
Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.
Co se týká právního vědomí pracovníků rezidenčních zařízení sociálních
služeb ohledně pojištění odpovědnosti
za škodu, způsobenou při poskytování
těchto služeb, nelze je z výše uvedených
důvodů hodnotit jako příliš vysoké. Respondenti existenci problémů s právní
odpovědností ve svém zařízení neradi
přiznávají (téměř čtyři pětiny z nich píší,
že v uplynulých 5 letech žádné nebyly).
Teoreticky jsou si jich ale dobře vědomi (pravděpodobně se s nimi i setkali). Přestože jen malá část respondentů
uvedla vlastní přímou zkušenost s odpovědností za škodu při poskytování sociálních služeb, názorů na problémy s ní
spojené bylo mnohem více. Respondenti
zřejmě problémy znají a pravděpodobně
je v minulosti nějakým způsobem řešili.
Za nejzávažnější považovali všechny
problémy, které se vztahují k poškození zdraví klienta, k úrazům, fyzickému
napadení a smrti. Jako další problémy,
byť ne tak významné, bylo uváděno
omezování práv osob (svoboda jedince) a zajištění bezpečí uživatele (versus
volný pohyb osob). Z ostatních problémů si respondenti nejčastěji stěžovali
na složitou administrativu, nepružnou
komunikaci s úřady, na postoj pojišťovny
v případě pojistného plnění, dále na prokázání míry zavinění, nahrazení vůle
klienta, nedostatečné finanční ohodnocení zaměstnanců v souvislosti s mírou
zodpovědnosti, přehnané požadavky
rodinných příslušníků, atd. Pouhá čtvrtina respondentů uvádí, že se s žádným
problémem nesetkala a 8 % se k této
otázce nevyjádřilo. Citujeme z nejzajímavějších názorů:
„Je těžké najít hranici mezi omezováním osobní svobody klienta a jeho ohrožením.
(Např. možnost uvařit si sám
kávu – opaří se? Kdo za to může?)“
„Určit hranici mezi omezováním svobody a zajištěním bezpečnosti klienta.
Např. klient má po zácviku a odstraňování rizik možnost chodit sám na procházku. Dlouho se mu nic nestane,
a pak si jednou zlomí nohu nebo zabloudí a ztratí se. Kdo za to odpovídá, když
jsme tu od toho, abychom mu poskyto-
www.zdravcr.cz
4. Závěry a doporučení
Zákonem o sociálních službách uložená
povinnost pojištění pro případ odpo-
Graf 1 Regionální rozdělení zaslaných dotazníků a v nich uvedeného počtu
Graf 1 Regionální rozdělení zaslaných dotazníků a v nich uvedeného počtu
stížností
stížností
podíl dotazníků (v %)
podíl stížností (v %)
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
počet
početstížností
stížnostínana1 1zařízení
zařízení
40%
40%
35%
35%
30%
30%
25%
25%
20%
20%
15%
15%
10%
10%
5%
5%
0%
0%
podíl
podíldotazníků/podíl
dotazníků/podílstížností
stížnostív v%%
Pl P
zelz
ňesň
kýsk
ý
ZZ
línl krakr
j aj
ískn
sýk
ý
HH
l. l krak
m. m jra
j
.
Ji J
hoih P.r P
čeoč ahra
a
h
O O seks
a
lo l
mom ýkký
r
o
S S uocu akjra
tř t
j
edře kýck
odčo kýr k
ajra
e
č
s
e
PaP
j
rdar kýský
kr k
ud
ajra
K K buicb
ar a
j
kiýck
lorl
voav kýr k
rsar ajra
ksýk
j
kýr k
Ji J
a
hoih
V V jraj
mom ys y
os
or o
avra čionči
svks ana
ý
Ú Ú kký
st s
rk
ecte ajra
j
K K LibL kýck
rá r
ý
i
k
eb
loál
rk
voév reecre ajra
j
M M hér h kýck
or o
a
kýr k
avra draed
ajra
svks ckec
j
okso ýkký
lesl
zes z rakjra
j
kýsk
kýr k
ajra
j
vali pomoc a podporu a dbali na jeho
bezpečnost?“
„Vzhledem k cílové skupině klientů
s duševním onemocněním a zčásti také
zneužívajícím návykové látky se někdy
může stát, že projevy našich klientů a poskytování sociální služby tak, aby naopak
nebyly omezovány práva osob ostatních,
se mohou stát poměrně problematické.“
„Největším problémem je velká míra
zodpovědnosti u pracovníků sociální
péče a jejich naprosto nedostatečné finanční ohodnocení (pracovníci v přímé
péči ve 4. platové třídě mají od 8.060 Kč
do 12.150 Kč hrubého). Za tento plat je
nemožné vyžadovat velkou zodpovědnost. U zdravotních sester je již situace
o něco jiná a plat je přiměřenější vysoké
zodpovědnosti.“
„Největší problém je široké pojetí
práv uživatelů oproti velkému množství
nařizujících předpisů pro poskytovatele
např. z oblasti hygieny, nouzové a havarijní situace, protipožární ochrana, restriktivní opatření atd.“
Podceňování problematiky právní
odpovědnosti za škodu vyplývá i z poměrně benevolentního přístupu rezidenčních zařízení vůči třetím subjektům,
poskytujícími komerční služby v jejich
prostorách (pedikérky, holiči, kadeřnice,…). Jak je z odpovědí v dotaznících
patrno, tyto subjekty většinou pojištění
odpovědnosti uzavřeno nemají (neexistuje u nich zákonná povinnost je uzavřít)
a rezidenční zařízení to od nich ani nevyžadují. Tento svůj postoj zdůvodňují tím,
že provozovatele těchto služeb shánějí
dost těžko a nechtějí je zatěžovat dalšími požadavky a ostatně nenesou právní
odpovědnost za škodu, eventuelně těmito subjekty způsobenou. To lze sice
pochopit, ale zásadovější postoj rezidenčních zařízení by byl i v jejich zájmu
(ochrana proti případným nárokům poškozených klientů, kteří nerozlišují, zda
případnou újmu způsobil zaměstnanec
nebo smluvní partner).
Citované názory svědčí mimo jiné
i o tom, že pracovníci residenčních zařízení sociální péče v problematice odpovědnosti za škody vidí problém, ale
jejich právní povědomí je nedostatečné.
Přitom problematika právní odpovědnosti představuje složitou a rozsáhlou
oblast i pro erudované právníky.
počet stížností na 1 zařízení
podíl dotazníků (v %)
podíl stížností (v %)
počet stížností na 1 zařízení
Graf 2 Pojišťovny,
s nimiž mají
pobytová zařízení
sociálních služeb uzavřenou
pojistnou
smlouvu
pro
případ
odpovědnosti
za
škodu
způsobenou při poskytování
Poznámka: Kraje jsou seřazeny podle počtu stížností na 1 zařízení
Poznámka:
Kraje
jsou seřazeny
podle počtu stížností na 1 zařízení
sociálních
služeb
Pramen: Dotazníkové
šetření VÚPSV
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV
Graf 2 Pojišťovny, s nimiž mají pobytová zařízení sociálních služeb uzavřenou
Graf
2 Pojišťovny,
nimiž
mají
pobytová zařízení
sociálních
služebpřiuzavřenou
pojistnou
smlouvu spro
případ
odpovědnosti
za škodu
způsobenou
poskytování
4%odpovědnosti
2% 2% 1% za škodu způsobenou při poskytování
pojistnou
sociálníchsmlouvu
služeb pro případ
4%
sociálních služeb
5%
6%
4%
5% 4%
5%
6%
6%
9%
4% 2% 2% 1%
4% 2% 2% 1%
53%
14%
53%
53%
14%
14%
9%
9%
Kooperativa pojišťovna, a. s., 53%
Česká pojišťovna, a. s., 14%
Česká podnikatelská pojišťovna, a. s., 9%
Kooperativapojišťovna,
pojišťovna,
., 53%
Kooperativa
a.a.
s.,s53%
Hasičská vzájemná pojišťovna, a. s., 6%
Českápojišťovna,
pojišťovna,a.a.
s.,
14%
Česká
s.,
14%
Ostatní, 5% (smlouva nebyla uzavřena v době zpracování článku)
Českápodnikatelská
podnikatelská
pojišťovna,
9%
Česká
pojišťovna,
a. a.
s.,s.,
9%
UNIQA pojišťovna, a. s., 4%
Hasičskávzájemná
vzájemná
pojišťovna,
6%
Hasičská
pojišťovna,
a. a.
s.,s.,
6%
Kooperativa pojišťovna a. s., (v edoucí pojistil), Česká podnikatelská poj.
Ostatní,5%
5%(smlouva
(smlouvanebyla
nebyla
uzavřena
v době
zpracování
článku)
Ostatní,
uzavřena
v době
zpracování
článku)
(pojistitel),
4%
UNIQApojišťovna,
pojišťovna,
4%
UNIQA
a.a.
s.,s.,
4%
ČSOB Pojišťovna, a. s., 2%
Kooperativapojišťovna
pojišťovna
edoucí
pojistil),
Česká
podnikatelská
Kooperativa
a.a.
s.,s.,
(v(v
edoucí
pojistil),
Česká
podnikatelská
poj.poj.
Generali Pojišťovna
a. s., 2%
(pojistitel),
4%
(pojistitel),
4%
ČSOB
a.s. zaměstnanci
(vedoucí pojistitel),
Česká poj.,
a.s., Kooperative,
Graf
3 Pojišťovna,
Způsoby, kterými
získávají informace
o právních
předpisech
ČSOB
Pojišťovna,
a.a.
s.,
2%
ČSOB
Pojišťovna,
s.,
2%
Graf
3 3Způsoby,
kterými
zaměstnanci
získávají
informace
o právních
předpisech
Graf
Způsoby,
získávají
informace
o právních
předpisech
a.s.,
Českáse
podnikatelská
(pojistitelé),
1%
vztahujících
kkterými
výkonuzaměstnanci
jejich pojišťovna
povolání
Graf
3 Způsoby,
kterými
zaměstnanci
získávají informace o právních předpisech
vztahujících
sekkvýkonu
výkonu
jejich
povolání
vztahujících
se
jejich
povolání
Generali
a.
s.,s.,
2%
GeneraliPojišťovna
Pojišťovna
a.
2%
vztahujících se k výkonu jejich povolání
ČSOB
Pojišťovna,
a.s.
(vedoucí
pojistitel),
Česká
poj.,
a.s.,
Kooperative,
ČSOBDotazníkové
Pojišťovna,
a.s.
(vedoucí
pojistitel),
Česká
poj.,
a.s.,
Kooperative,
2%
Pramen:
šetření
VÚPSV,
v.v.i.
6%
a.s.,
pojišťovna
(pojistitelé),
1%
2%
a.s.,Česká
Českápodnikatelská
podnikatelská
(pojistitelé),
1%
2%
6%pojišťovna
6%
2%
15%
15%
6%
42%
42%
42%
42%
15%
15%
Pramen:
VÚPSV,
v.v.i.
Pramen:Dotazníkové
Dotazníkovéšetření
šetření
VÚPSV,
v.v.i.
16%
16%
16%
16%
19%
19%
19%
19%
Semináře, školení, vstupní školení, stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací
Semináře,
vstupní školení, stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací
program,školení,
42%
program,
Semináře,42%
školení, vstupní školení, stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací
Semináře,
Porady, školení,
provoznívstupní
schůzky,školení,
19%
stáže, samostudium, kurzy, vzdělávací
program,
42%
Porady, provozní
schůzky, 19%
program,
42%
Internet,
odborná literatura, nástěnky, softwarové programy, informační
Porady, provozní
schůzky,
19%
Internet,
odborná
literatura,
nástěnky,
softwarové programy, informační
systémy,
16% schůzky, 19%
Porady,
provozní
systémy,
16%
Internet,
odborná
literatura,
nástěnky,
softwarové
programy,
informační
Zákony,
vyhlášky,
vnitřní předpisy,
směrnice,
standardy
kvality
sociálních
Internet,
odborná
literatura,
nástěnky,
softwarové
programy,
informační
systémy,
16%
Zákony,
vnitřní předpisy, směrnice,
standardy
kvality sociálních
služeb,vyhlášky,
15%
systémy,
16%
služeb,
Zákony,15%
vyhlášky, vnitřní předpisy, směrnice, standardy kvality sociálních
Externí odborníci, 6%
Zákony,
vnitřní
předpisy, směrnice, standardy kvality sociálních
služeb,vyhlášky,
15%
Externí
odborníci,
6%
služeb,
15%
Znalost
zákona - povinnost
ze strany zaměstnanců, 2%
Externí
odborníci,
6%
Znalost zákona - povinnost ze strany zaměstnanců, 2%
Externí odborníci, 6%
Znalost zákona - povinnost ze strany zaměstnanců, 2%
Znalost
zákona - šetření
povinnost
ze v.v.i.
strany zaměstnanců, 2%
Pramen:
Dotazníkové
VÚPSV,
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV, v.v.i.
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
13
vědnosti za škodu způsobenou při poskytování sociálních služeb se ukazuje
jako nezbytná. Poskytovatelé sociálních
služeb sice tuto povinnost plní, smlouvy
uzavírají, avšak často bez detailní znalosti rozsahu faktického pojistného plnění. V důsledku toho pojistná ochrana
nemusí krýt veškerá rizika a případnou
pojistně nekrytou újmu by musel hradit
ze svých prostředků zřizovatel.
Z dotazníkového šetření VÚPSV lze
dovodit, že pracovníci rezidenčních zařízení sociálních služeb jen neradi přiznávají
případy, vyplývající z jejich odpovědnosti
za škodu, způsobenou klientům provozem těchto zařízení (téměř čtyři čtvrtiny
z nich píší, že v uplynulých 5 letech žádné
nebyly). Jejich možnosti jsou si ale teoreticky velmi dobře vědomi (pravděpodobně se s nimi i setkali). Přestože jen malá
část respondentů uvedla vlastní přímou
zkušenost s odpovědností za škodu při
poskytování sociálních služeb, názorů
na problémy s ní spojené bylo mnohem
více. Respondenti zřejmě problémy znají
a pravděpodobně je v minulosti již nějakým způsobem řešili.
Názory, uvedené v dotaznících, svědčí
mimo jiné i o tom, že pracovníci residenčních zařízení sociální péče v problematice
odpovědnosti za škody vidí problém, ale
jejich právní povědomí je nedostatečné.
Z průzkumu vyplynulo, že v ČR zatím
prakticky neexistují soudní spory o náhradu škody za újmu na zdraví, majetku
a osobnostních právech klientů rezidenční péče. Lze však očekávat, že se sílícím
právním povědomím veřejnosti a se zhoršující se kondicí klientů budou podobné
spory čím dále častější.
Bylo by rovněž třeba, aby vedoucí pracovníci rezidenčních zařízení
ve svém vlastním zájmu zaujali zásadovější postoj k otázce pojištění odpovědnosti subjektů, které v jejich prostorách
poskytují komerční služby na smluvním
základě. Zde jde o ochranu proti případným nárokům poškozených klientů, kteří
nerozlišují, zda případnou újmu způsobil
zaměstnanec nebo smluvní partner.
Na základě zjištěných skutečností
doporučujeme:
Zvýšit právní vědomí poskytovatelů residenčních služeb v problematice právní
odpovědnosti za škodu, jak formou pregraduálního, tak i postgraduálního studia,
zejména z hlediska občanskoprávního,
pracovněprávního a trestněprávního.
Do příloh prováděcího předpisu k zá-
14
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
konu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách dát vzory formulářů k § 88 zákona,
rámcově upravující obsah povinností
poskytovatelů sociálních služeb. Terénu
by pomohly vzory právních úkonů a zamezilo by se tak případným následným
problémům. Lze postupovat analogicky
tak, jak jsou řešeny otázky související
s odpovědností při poskytování zdravotnických služeb ve vyhlášce č. 385/2006
Sb., o zdravotnické dokumentaci (v platném znění).
V novele zákona č. 108/2006 Sb.,
o sociálních službách zakotvit povinnost
residenčních zařízení sociálních služeb
vyžadovat od nájemců provozních prostor
(např. od pedikérů, holičů, kadeřnic, masérů …) uzavření odpovědnostního pojištění za škodu způsobenou klientovi při poskytování služeb komerčního charakteru.
Klíčová slova: odpovědnost, pojištění
odpovědnosti, škoda na majetku, škoda
na zdraví, sociální služby
Literatura
Bělina, M. et al.: Pracovní právo. Praha: C. H.
Beck, 2007
2. Brejcha, A.: Odpovědnost v soukromém a veřejném právu, Codex Bohemia 2000
Bruthansová, D., Červenková, A.: Sociálně-zdravotní služby, poskytované klientům na ošetřovatelských odděleních domovů důchodců a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se zřetelem
k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu. Praha: VÚPSV, 2006.
Bruthansová, D., Červenková, A., Jeřábková,
V.:Odpovědnost za škodu vzniklou klientovi v pobytových zařízeních sociálních služeb. Fórum sociální politiky, 2009, č. 1, s. 2 –7.
Eliáš K.: Občanský zákoník – Velký akademický
komentář. Linde, 2008
Holub, M., Bičovský, J., Pokorný, R. et al.: Odpovědnost za škodu v právu občanském, pracovním a obchodním. Praktická příručka. 3. vyd.
Praha Linde 2006
Jurásková, D: Bezpečný pokoj. Příspěvek
na konferenci GTO v Ostravě 20. 12. 2006.
Knap, K., Švestka, J.: Prostředky občanskoprávní ochrany občanů. Právo a zákonnost, 1991, č.
6, s. 330.
Kuchta, J.: Trestní zákon. Komentář k § 3. Praha:
ASPI, 1999.
Švestka J., Spáčil J., Škárová M., et al.: Občanský zákoník, komentář, C.H.Beck, 2008 www.
kooperativa.cz
residenčních zařízení sociální péče, kteří
mají přiznaný příspěvek na péči, svědčí
o tom, že tuto péči ve stále větší míře
čerpají osoby, které ji skutečně potřebují.
2. Za relevantní je nutno považovat např.
případ klientky, které byl doporučen
po návratu z hospitalizace klid na lůžku,
klientka však doporučení nerespektovala a při pádu si zlomila krček. Po dohodě s rodinnými příslušníky byla náhrada
škody (bolestné) vyřešena prostřednictvím pojišťovny z odpovědnostní pojistky.
3. srovnání je možné, neboť - jak bylo
zjištěno v jedné z našich předcházejících
studií – struktura pacientů na lůžkách
následné péče je co do věku, morbidity a náročnosti na péči velmi podobná
struktuře klientů v domovech pro seniory
– viz BRUTHANSOVÁ, D. – ČERVENKOVÁ, A.: Sociálně-zdravotní služby, poskytované klientům na ošetřovatelských
odděleních domovů důchodců a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se
zřetelem k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu, Praha, VUPSV 2006
4. Mgr. Dana Jurásková, MBA: Bezpečný pokoj. Příspěvek na konferenci GTO
v Ostravě 20. 12. 2006
5. tato pojišťovna zaujímá se svými 22 %
druhé místo českém pojistném trhu
z hlediska výše předepsaného pojistného a spolu s Českou podnikatelskou
pojišťovnou, a. s. je součástí koncernu
Vienna Insurance Group
O autorovi
JUDr. Daniela Bruthansová
zabývá se právem sociálního
zabezpečení se zaměřením na sociálnězdravotní problematiku, medicínské
právo, pracovní právo
e-mail: [email protected]
Poznámky
1. K pojmu „závislost na péči“ viz § 7
a násl. z.č. 108/2006 Sb., viz též „Vybrané statistické údaje o financování
sociálních služeb a příspěvku na péči
(Analýza financování služeb v letech
2007 až 2009) MPSV únor 2009“, kde se
uvádí, že postupný nárůst počtu klientů
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Medical Assecement
Service in system of
pension insurance and
accident insurance in the
Slovak Republic
Čeledová Libuše1, Bojcúnová,
Jaroslava2, Čevela Rostislav1
Ministerstvo práce a sociálních věcí
Sociálna poisťovňa, pobočka
Bratislava
1
2
This article is the continuation to
part one, where the authors focused
on the social insurance system in
the Slovak Republic, the scope of
the Medical Assessment Service
activities inside the social insurance
system and at the medical expert
judgement of the health state and
temporary incapacity of work in the
health insurance. This article brings
information about the medical
judgment in two other areas of the
social insurance – the disability and
accident insurance. At the end of
this article the trend of disability in
the Slovak Republic in comparison
to the Czech Republic in the same
timeframe from year 2005 to 2009.
Key words: pension insurance
in the Slovak Republic, accident
insurance in the Slovak Republic,
Social Insurance Agency.
O autorech:
MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.,
pracovnice Odb. lékařské posudkové
služby MPSV,absolvovala LF UK
v Plzni, PFMU v Brně, doktorandské
studium na LF UK v Plzni, libuse.
[email protected]
MUDr. Jaroslava Bojcúnová,
posudková lekárka – vedúca
OLPČ, Sociálna poisťovňa,
pobočka Bratislava, absolvovala
LF UK v Bratislavě, Manegenet
zdravotníckych služeb City University
v Bratislavě
[email protected]
MUDr. Bc. Rostislav Čevela, ředitel
Odb. lékařské posudkové služby
MPSV, absolvoval LF UK v Hradci
králové a VŠ aplikovaného práva
v Praze [email protected])
www.zdravcr.cz
Posuzování
v systému
důchodového
a úrazového
pojištění
na Slovensku
- 2. část
Libuše Čeledová, Jaroslava Bojcúnová, Rostislav Čevela
Posuzování v systému
slovenského důchodového
pojištění
Lékařská posudková činnost v důchodovém pojištění zahrnuje posuzování invalidity a posuzování dlouhodobě
nepříznivého zdravotního stavu nezaopatřeného dítěte, nemoci a stavu nezaopatřeného dítěte, které si vyžaduje
mimořádnou péči
Posuzování dlouhodobě
nepříznivého zdravotního
stavu a poklesu schopnosti
vykonávat výdělečnou činnost
(posuzování invalidity)
Posuzování dlouhodobě nepříznivého
zdravotního stavu v rámci lékařské posudkové činnosti důchodového pojištění
vykonává posudkový lékař sociálního
pojištění pobočky Sociální pojišťovny
a v případech řízení o opravném prostředku proti rozhodnutí Sociální pojišťovny ve věci nároku na důchodovou
dávku i posudkový lékař sociálního
pojištění Ústředí Sociální pojišťovny,
za osobní účasti pojištěnce. Vzhledem
k tomu, že lékařská posudková činnost
se vykonává jen za účelem sociálního
pojištění podle zákona č. 461/2003 Z.z.
o sociálním pojištění, posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu
se vykonává jen v rámci řízení o důchodovou dávku na základě žádosti pojištěnce, pro kterého uplatnění nároku na dávku je výlučným právem. Posudkový lékař
sociálního pojištění při zjišťování invalidity
posuzuje dlouhodobě nepříznivý zdravotní
stav a pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost podle zákona o sociálním
pojištění. Podle § 71 odst. 1 zákona o sociálním pojištění je pojištěnec invalidní,
když pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní
stav má pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost o více než 40 % v porovnání se zdravou fyzickou osobou.
Dlouhodobě nepříznivý zdravotní
stav je takový zdravotní stav, který způsobuje pokles schopnosti vykonávat
výdělečnou činnost a který má podle
poznatků lékařské vědy trvat déle než
jeden rok.
Pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost se posuzuje porovnáním
tělesné schopnosti, duševní schopnosti a smyslové schopnosti pojištěnce
s dlouhodobě nepříznivým zdravotním
stavem a tělesné schopnosti, duševní
schopnost a smyslové schopnosti zdravé fyzické osoby. Při posuzování pokle-
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
15
su schopnosti vykonávat výdělečnou
činnost se nepřihlíží na zdravotní postižení, které byly zohledněné na nárok
na invalidní výsluhový důchod.
Pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost se posuzuje na základě :
lékařských zpráv a údajů ze zdravotní dokumentace zdravotnického zařízení
a zhodnocení léčby s určením diagnostického závěru, stabilizace onemocnění,
jeho dalšího vývoje, další léčby a
komplexních funkčních vyšetření
a jejich závěrů, přičemž se přihlíží na zůstávající schopnost vykonávat výdělečnou činnost, zůstávající schopnost přípravy na povolání, možnosti poskytnutí
pracovní rehabilitace nebo rekvalifikace.
Míra poklesu schopnosti vykonávat
výdělečnou činnost je uvedená v příloze č. 4 k zákonu o sociálním pojištění. Určuje se podle druhu zdravotního
postižení, které je rozhodující příčinou
dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, a se zřetelem na závažnost ostatních zdravotních postižení.
Jednotlivé procentuální míry poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou
činnost se nesčítají.Určenou míru poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost je možné zvýšit nejvíce
o 10 %, pokud závažnost ostatních
zdravotních postižení ovlivňuje pokles
schopnosti vykonávat výdělečnou činnost. Při stanovení zvýšení hodnoty se
vychází z předešlé výdělečné činnosti, dosaženého vzdělání, zkušeností
a schopnosti rekvalifikace pojištěnce.
Obdobně se postupuje, když pokles
schopnosti vykonávat výdělečnou činnost je důsledkem více zdravotních
postižení podmiňujících dlouhodobě
nepříznivý zdravotní stav.
Není-li v příloze č. 4 k zákonu o sociálním postižení uvedeno zdravotní
postižení, které je příčinou dlouhodobě
nepříznivého zdravotního stavu, určí se
míra poklesu schopnosti vykonávat výdělečnou činnost v procentech podle
zdravotního postižení uvedeného v této
příloze, které je s jeho funkčním dopadem nejvíce porovnatelné (1,2).
Tabulka č. 1 uvádí příklad posuzování
onkologických onemocnění dle
přílohy č. 4 zákona o sociálním
pojištění (3).
KAPITOLA II. - CHOROBY
KRVI A KRVOTVORNÝCH
ORGÁNOV
2. Chronická lymfatická leukémia
16
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
a) s miernymi prejavmi, v remisii bez výraznejších ťažkostí, bez celkových symptómov, bez hematologickej liečby, bez
známok progresie)
10 – 20%
b) so stredne ťažkými klinickými a laboratórnymi prejavmi s potrebou opakovanej hematologickej liečby, znížená
výkonnosť organizmu
30 – 50%
c) veľké zväčšenie sleziny, znížená imunita, výrazne znížená výkonnosť organizmu, v sústavnej hematologickej liečbe
s opakovanými hospitalizáciam
60 – 70%
3. Plazmocytóm (myelóm)
a) s miernymi prejavmi, v remisii bez výraznejších ťažkostí, bez celkových symptómov, bez hematologickej liečby, bez
známok progresie
10 – 20%
b) so stredne ťažkými klinickými a laboratórnymi prejavmi, so zníženou výkonnosťou organizmu
35 – 50%
c) s ťažkými prejavmi, anémia pod 10 g/
dl hemoglobínu, typickými bolesťami,
osteolýzou, poruchou funkcie obličiek
a zníženou výkonnosťou organizmu
70 – 80%
4. Indolentné non-Hodgkinove
lymfómy (lymfogranulóm), primárne
lokalizovaný non-Hodgkinov lymfóm,
Hodgkinov (lymfoproliferatívny)
lymfóm
a) s ľahkými prejavmi, v remisii, s klinicky
a laboratórne priaznivým nálezom, ľahké
subjektívne ťažkosti
10 - 20%
b) so stredne ťažkými prejavmi, v remisii,
s klinicky a laboratórne stacionárnym
nálezom, s podstatným znížením výkonnosti organizmu
45 – 50%
c) s ťažkými klinickými a laboratórnymi
prejavmi, rozsiahly, aktívny proces,
v sústavnom liečení, s ťažkým vplyvom
na celkový stav organizmu
70 – 80%
5. Malígne lymfómy
a) akútne stavy 70 – 80%
b) v remisii, s dvojročnou stabilizáciou,
so zníženou imunitou, s miernymi
klinickými prejavmi a zníženou výkonnosťou organizmu
35 – 45%
c) pokročilé štádium s ťažkými klinickými
a laboratórnymi prejavmi, s ťažkým vplyvom na celkový stav organizmu 80%
8. Akútna leukémia (lymfatická,
myeloidná)
a) aktívne prejavy ochorenia 70 – 80%
b) v štádiu remisie, po dvojročnej stabilizácii zdravotného stavu, pri stacionár-
nom klinickom a laboratórnom náleze,
so zníženou výkonnosťou organizmu
60 – 70%
KAPITOLA IV. - ENDOKRINNÉ
CHOROBY, PORUCHY VÝŽIVY
A PREMENY LÁTOK
7.6. Nádory hypofýzy
a) počas chirurgickej a onkologickej liečby 80
b) neliečiteľné formy 90%
c) po stabilizácii zdravotného stavu 30 – 55%
(spravidla po dvoch rokoch)
so závažnejšími komplikáciami
9.3. Zhubný nádor štítnej žľazy
a) počas onkologickej liečby 70 – 80%
b) neliečiteľné formy 90%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 40%
KAPITOLA VI. - CHOROBY
NERVOVÉHO SYSTÉMU
ODDIEL A - POSTIHNUTIE
MOZGU
11. Mozgové nádory
a) po odstránení nádoru počas onkologickej liečby
70 – 75%
b) neliečiteľné formy so stredne ťažkým
až ťažkým poškodením mozgu
90%
c) po stabilizácii zdravotného stavu,
s ľahkým reziduálnym neurologickým
nálezom (spravidla po dvoch rokoch)
50 - 70 %
KAPITOLA VII. - CHOROBY
ZMYSLOVÝCH ORGÁNOV
ODDIEL A – ZRAK
12. Zhubný nádor oka
a) počas onkologického liečenia
70 – 80%
b) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla do dvoch rokov) 40 - 60 %
ODDIEL B – SLUCH
9. Zhubné nádory v oblasti hlavy
a krku
a) po odstránení nádoru, počas onkologickej liečby
80%
b) neliečiteľné formy zhubných nádorov
90%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50%
d) po stabilizácii zdravotného stavu
s úplnou stratou hlasu
80%
KAPITOLA VIII. - CHOROBY
DÝCHACEJ SÚSTAVY
ODDIEL B - CHOROBY
www.zdravcr.cz
DOLNÝCH CIEST DÝCHACÍCH
5. Nádory dýchacích ciest, pľúc
a medzipľúcia (mediastina)
a) po úplnom odstránení nádoru (ľubovoľnou liečbou), bez obmedzenia pľúcnych funkcií
10 – 15%
b) po úplnom odstránení nádoru, s obmedzením pľúcnych funkcií ľahkého
stupňa
20 – 30%
c) po úplnom odstránení nádoru, s obmedzením pľúcnych funkcií stredne ťažkého stupňa
35 – 50%
d) po úplnom odstránení nádoru, s obmedzením pľúcnych funkcií ťažkého
stupňa
55 – 80%
e) počas onkologickej liečby 70 – 80%
f) nevyliečiteľná choroba 90%
KAPITOLA X. - CHOROBY
TRÁVIACEJ SÚSTAVY
ODDIEL A - CHOROBY
PAŽERÁKA
5. Zhubný nádor pažeráka
a) po chirurgickom odstránení počas onkologickej liečby
70 – 80%
b) neliečiteľné formy 90%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 40 – 60 %
ODDIEL B - CHOROBY
ŽALÚDKA
3. Zhubný nádor žalúdka
a) čiastočné odstránenie žalúdka v ranom štádiu (early cancer T1 NO MO)
50%
b) po resekcii žalúdka počas onkologickej liečby
70 – 80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 40 – 60%
ODDIEL C - CHOROBY
TENKÉHO ČREVA A HRUBÉHO
ČREVA
4. Zhubný nádor čreva a konečníka
a) po odstránení lokalizovaných črevných nádorov, časti hrubého čreva alebo
rekta
50 – 60%
b) s vytvorenou kolostómiou, počas onkologickej liečby
70 – 80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch)
50%
d) s ukončenou liečbou s trvalou kolostómiou
50 - 70%
e) neliečiteľné formy 90%
ODDIEL D - CHOROBY
PEČENE, ŽLČOVÝCH CIEST
A PODŽALÚDKOVEJ ŽĽAZY
3. Zhubný nádor pečene
a) počas onkologickej liečby 70 – 80%
www.zdravcr.cz
b) neliečiteľné formy 90%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
30 – 50%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50%
d) neliečiteľné formy 90%
7. Zhubný nádor žlčníka, žlčových
ciest alebo papily
a) počas onkologickej liečby 70 – 80%
b) neliečiteľné formy 90%
c) po dosiahnutí stabilizácie zdravotného stavu (spravidlapo dvoch rokoch)
30 – 50%
5. Zhubný nádor prostaty
a) po odstránení vo včasnom štádiu (T12 N0 M0)
30 – 40%
b) počas uroonkologickej liečby pokročilého štádia
70- 80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50%
d) neliečiteľné formy 90%
10. Malígny nádor podžalúdkovej
žľazy
a) počas onkologickej liečby 70 – 80%
b) neliečiteľné formy 90%
c) po dosiahnutí stabilizácie (spravidla
po dvoch rokoch)
40 – 50%
KAPITOLA XI. - CHOROBY
MOČOVEJ SÚSTAVY
ODDIEL A - POSTIHNUTIA
OBLIČIEK
7. Zhubný nádor obličky
a) počas onkologickej liečby 70 – 80%
b) po dosiahnutí stabilizácie zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch)
30 – 50%
c) neliečiteľné formy
90%
ODDIEL B - CHOROBY
MOČOVÝCH CIEST
3. Zhubný nádor močového mechúra
a) po odstránení v ranom štádiu (T1-2 N0
M0)
30 – 40%
b) po odstránení v neskorých štádiách,
počas onkologickej liečby 70 – 80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50%
d) neliečiteľné formy 90%
KAPITOLA XII. - CHOROBY
MUŽSKÝCH POHLAVNÝCH
ORGÁNOV
2. Zhubný nádor penisu
a) po odstránení v ranom štádiu (T1-2 N0
M0)
30 – 40%
b) po odstránení v neskorých štádiách,
počas onkologickej liečby 70 – 80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50%
d) neliečiteľné formy 90%
3. Zhubný nádor semenníka
a) po odstránení lokalizovaného seminómu alebo lokalizovaného zhubného teratómu bez postihnutia uzlín (T1-3 N0 M0)
30 – 40%
b) po odstránení v pokročilých štádiách,
počas onkologickej liečby 70 – 80%
KAPITOLA XIII. - CHOROBY
ŽENSKÝCH POHLAVNÝCH
ORGÁNOV
2. Zhubný nádor prsníka
a) po odstránení v štádiu I (T1 N0 M0)
alebo po parciálnej resekcii 30 – 40%
b) po odstránení v štádiu II (T2 N1 M0)
50 – 70%
c) po odstránení v pokročilých štádiách
- po odstránení prsníka s exenteráciou
axily, počas onkologickej liečby
75 -80%
d) neliečiteľné formy 90%
e) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 - 50%
4. Zhubný nádor maternice (výnimka:
carcinoma in situ)
a) po odstránení nádoru tela alebo krčka
maternice vo FIGO--štádiu Ia a Ib (T1NX
M0)
30 -40%
b) po odstránení nádoru vo FIGO-štádiu
II (T2 NX M0)
50 -70%
c) po odstránení nádoru v pokročilom
štádiu, počas onkologickej liečby
75 – 80%
d) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30- 50%
e) neliečiteľné formy
90%
6. Zhubný nádor vaječníka
a) po odstránení vo FIGO-štádiu Ia a Ib
(T1 NX M0)
30 – 40%
b) po odstránení v pokročilých štádiách,
počas onkologickej liečby
70 -80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50%
d) neliečiteľné formy 90%
12. Zhubný nádor pošvy (s výnimkou
carcinoma in situ)
a) po odstránení vo FIGO-štádiu I (T1 N0
M0)
30 – 40%
b) po odstránení v pokročilých štádiách,
počas onkologickej liečby 70 – 80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 - 50%
d) neliečiteľné formy 90%
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
17
13. Zhubný nádor vonkajších rodidiel
(s výnimkou carcinoma in situ)
a) po odstránení vo FIGO-štádiu I a II
(T1-2 N0 M0)
30 – 40%
b) po odstránení v pokročilých štádiách,
počas onkologickej liečby 70 – 80%
c) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 - 50%
d) neliečiteľné formy 90%
KAPITOLA XIV. - CHOROBY
KOŽE A PODKOŽNÉHO
VÄZIVA
9. Zhubné nádory kože
a) po odstránení melanómu v štádiu Ia
(T1 N0 M0)
20 – 30%
b) po odstránení zhubných nádorov
v štádiách (T1-2 N0-2 M0) 50 - 60%
c) po odstránení v pokročilých štádiách,
počas onkologickej liečby 70 – 80%
d) po stabilizácii zdravotného stavu
(spravidla po dvoch rokoch) 30 – 50%
e) neliečiteľné formy 90%
KAPITOLA XV. CHOROBY PODPORNÉHO
A POHYBOVÉHO APARÁTU
ODDIEL H - NÁDORY KOSTÍ,
SVALSTVA A MÄKKÝCH TKANÍV
1. Zhubné nádory kostí, svalstva
a mäkkých tkanív
a) počas onkologickej liečby
80%
b) po stabilizácii zdravotného stavu (spravidla po dvoch rokoch) 50 – 70%
c) neliečiteľné formy 90%
Trvání invalidity pro účely posouzení trvání nároku na důchodovou dávku se
přezkoumává při kontrolních lékařských
prohlídkách: ve lhůtě určené při předcházejícím posuzování anebo i dříve,
jak posudkový lékař zjistí posudkově
významné skutečnosti, které odůvodňují vykonání kontrolní lékařské prohlídky, na podnět jiné fyzické osoby anebo
právnické osoby.
Trvání invalidity se nepřezkoumává,
když při kontrolní lékařské prohlídce nebyla určena lhůta jejího dalšího uskutečnění.
Ve smyslu § 227 odst. 2 písm. c)
zákona o sociálním pojištění pojištěnec
a uživatel dávky jsou povinni zúčastnit se posuzování poklesu schopnosti
vykonávat výdělečnou činnost na účely poskytování důchodových dávek.
Za porušení uvedené povinnosti může
Sociální pojišťovna ve smyslu § 239 zákona o sociálním pojištění uložit pokutu
až do 16 596, 96 €. Při ukládání pokuty
18
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Sociální pojišťovna zohlední závažnost
porušení povinnosti stanovené tímto zákonem.
Podle § 112 odst. 7 zákona o sociálním pojištění výplata dávky, která je
podmíněná invaliditou, ztrátou nebo poklesem pracovní schopnosti, se zastaví,
pokud se uživatel dávky, jehož zdravotní
stav je třeba posoudit, nepodrobí vyšetření zdravotního stavu.
Ve smyslu § 194 odst. 4 zákona
o sociálním pojištění organizační složka Sociální pojišťovny řízení zastaví,
pokud se účastník řízení ve lhůtě určené organizační složkou Sociální pojišťovny nepodrobil vyšetření zdravotního
stavu potřebného na rozhodnutí o nároku na dávku a nároku na výplaty dávky
(1,2,3).
Posuzování dlouhodobě
nepříznivého zdravotního
stavu nezaopatřeného
dítěte, nemoci a stavu
nezaopatřeného dítěte, které
si vyžadují mimořádnou péči
Posudkový lékař pobočky Sociální pojišťovny posuzuje dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav nezaopatřeného dítěte
a nemoc a stav nezaopatřeného dítěte,
které si vyžaduje mimořádnou péči. Posouzení se vykonává pro účely zákona
o sociálním pojištění, např. pro účely
sirotčího důchodu, resp. pro účely určení povinného důchodového pojištění
osoby.
Nemoci a stavy, které si vyžadují mimořádnou zvláštní péči jsou uvedené
v příloze č. 2 zákona o sociálním pojištění (3).
Tabulka č. 2 příloha č.2 zákona
o sociálním pojištění
I. KAPITOLA - INFEKČNÉ A PARAZITÁRNE CHOROBY (A00 - B99)
II. KAPITOLA - NÁDORY (C00 - D48)
III. KAPITOLA - CHOROBY KRVI A KRVOTVORNÝCH ORGÁNOV A NIEKTORÉ PORUCHY IMUNITNÝCH MECHANIZMOV (D50 - D89)
IV. KAPITOLA - CHOROBY ŽLIAZ S VNÚTORNÝM VYLUČOVANÍM, VÝŽIVY
A PREMENY LÁTOK (E00 - E90)
V. KAPITOLA - DUŠEVNÉ PORUCHY
A PORUCHY SPRÁVANIA (F00 - F99)
VI. KAPITOLA- CHOROBY NERVOVÉHO SYSTÉMU (G00 - G99)
VII. KAPITOLA- CHOROBY OKA A JEHO
ADNEXOV (H00 - H59)
VIII. KAPITOLA - CHOROBY UCHA
A HLÁVKOVÉHO VÝBEŽKU (H60 - H95)
IX. KAPITOLA - CHOROBY OBEHOVEJ
SÚSTAVY (I00 - I99)
X. KAPITOLA - CHOROBY DÝCHACEJ
SÚSTAVY (J00 - J99)
XI. KAPITOLA - CHOROBY TRÁVIACEJ
SÚSTAVY (K00 - K93)
XII. KAPITOLA - CHOROBY KOŽE
A PODKOŽNÉHO TKANIVA (L00 - L99)
XIII. KAPITOLA - CHOROBY SVALOVEJ SÚSTAVY A KOSTROVEJ SÚSTAVY
A SPOJIVOVÉHO TKANIVA (M00 - M99)
XIV. KAPITOLA - CHOROBY MOČOVEJ
A POHLAVNEJ SÚSTAVY (N00 - N99)
XVII. KAPITOLA -VRODENÉ CHYBY,
DEFORMÁCIE A CHROMOZÓMOVÉ
MALFORMÁCIE (Q00 - Q99)
XIX. KAPITOLA -PORANENIA, OTRAVY
A NIEKTORÉ INÉ NÁSLEDKY VONKAJŠÍCH PRÍČIN (S00-T98)
Lékařská posudková činnost
v úrazovém pojištění
Lékařská posudková činnost v úrazovém pojištění zahrnuje posuzování poklesu pracovní schopnosti, posuzování
zdravotní způsobilosti poškozeného
absolvovat pracovní rehabilitaci a rekvalifikaci pro účely opětovného zařazení
do pracovního procesu, kontrolu bodového odhodnocení pracovního úrazu
a choroby z povolání na účely náhrady
za bolest a náhrady za ztížení společenského uplatnění ve sporných případech
a posuzování účelnosti vynaložených
nákladů spojených s léčením, že které se považují náklady na léčiva a léky,
zdravotnické pomůcky, dietetické potraviny a doprava poškozeného spojená
s léčením.
Posuzování poklesu pracovní
schopnosti
Při posuzování poklesu pracovní schopnosti poškozeného při pracovním úraze
a nemoci z povolání posudkový lékař
sociálního pojištění určuje procentní pokles schopnosti vykonávat dosavadní
činnost zaměstnance nebo osoby uve-
www.zdravcr.cz
dené v § 17 odst. 2 zákona o sociálním
pojištění.
Pokles pracovní schopnosti se
posuzuje v souvislosti s plněním pracovních úloh uvedených v § 8 odst.
4 zákona o sociálním pojištění anebo
s činnostmi uvedenými v § 17 odst.
2, nebo v přímé souvislosti s plněním pracovních úkolů, anebo v přímé
souvislosti s těmito činnostmi. Pokles
pracovní schopnosti se opětovně posoudí, pokud se předpokládá změna
ve vývoji pracovní schopnosti. Při posuzování poklesu pracovní schopnosti se nepřihlíží na zdravotní postižení,
které bylo zohledněné při nároku na invalidní výluhový důchod podle zákona
č. 328/2002 Z.z.., o sociálním zabezpečení policistů a vojáků a o změně
a doplnění některých zákonů ve znění
pozdějších předpisů (1,2,3,4)
Posuzování zdravotní
způsobilosti poškozeného
absolvovat pracovní
rehabilitaci a rekvalifikaci pro
účely opětovného zařazení
do pracovního procesu
Při posuzování zdravotní způsobilosti
poškozeného absolvovat pracovní rehabilitaci a rekvalifikaci posudkový lékař
sociálního pojištění posuzuje možnost
předpokladu opětovného zařazení poškozeného do pracovního procesu.
Kontrola bodového odhodnocení
pracovního úrazu a choroby z povolání na účely náhrady za bolest a náhrady za ztížení společenského uplatnění
ve sporných případech
Posudkový lékař sociálního pojištění
v rámci kontroly bodového ohodnocení
ve sporných případech kontroluje správnost vyplnění formuláře ošetřujícím lékařem a jeho soulad s právními předpisy.
Posuzování účelnosti
vynaložených nákladů
spojených s léčením, že které
se považují náklady na léčiva
a léky, zdravotnické pomůcky,
dietetické potraviny
a doprava poškozeného
spojená s léčením
Posuzování účelnosti vynaložených nákladů spojených s léčením, za které se
považují náklady na léčiva a léky, zdravotnické pomůcky, dietetické potraviny
a doprava poškozeného spojená s léčením vykonává posudkový lékař pobočky
Sociální pojišťovny příslušné podle místa
www.zdravcr.cz
trvalého pobytu poškozeného. Posuzování účelnosti vynaložených nákladů se
vykonává na základě žádosti poškozeného o náhradu nákladů spojených s léčením.
Posudkový lékař pobočky při posuzování účelnosti vynaložených nákladů vychází ze zdravotní dokumentace
poškozeného, vyžádaných odborných
lékařských nálezů a spolupracuje s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny poškozeného.
Posudkový lékař kontroluje zdravotní
výkony na účely sociálního pojištění,
vykazované pobočce zdravotnickými
zařízeními, se zřetelem na účelné vynakládání prostředků sociálního pojištění.
– vystavení poukazu o trvání dočasné
pracovní neschopnosti (1,2,3)
Závěr
V tabulce č. 3. uvádíme vývoj invalidizace ve Slovenské republice za roky
2006-2009. Pro srovnání slovenského
vývoje invalidizace s jinou zemí uvádíme
v tabulce č. 4 vývoj invalidizace v České
republice za období let 1998 – 2008.
Souhrn
Článek navazuje na první část, ve které
se autoři zaměřili na systém sociálního
pojištění ve Slovenské republice, působnost lékařské posudkové služby v sys-
Tabulka č.3 Vývoj invalidizace ve Slovenské republice za období let 2006 -2009
Rok2006 2007 20082009
40-70%10017
11709
11430 12717
7094
víc jako 70%
7227
7124
7029
celkem17111
18936 18554 19746
(Zdroj: Sociálna poisťovňa SR)
Tabulka č. 4 Vývoj invalidizace v letech 1998 -2008 podle nově přiznaných PID
a ČID v České republice
Rok
1998199920002001 2002 20032004 2005200620072008
DIP 19368207851789920156 24402 2554426353 23613242072335421780
DIČ26104266202201924466 21707 2301024088 22571247182693225847
(Zdroj :Česká správa sociálního zabezpečení).
Vysvětlivky: DIP – plný invalidní důchod, DIČ – částečný invalidní důchod
Zdravotními výkony na účely sociálního pojištění jsou podle § 156 zákona
o sociálním pojištění :
– vystavení potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti,
– vystavení potvrzení o potřebě ošetřování nebo péče,
– vystavení potvrzení o potřebě přeřadění na jinou práci,
– vystavení potvrzení o očekávaném dni
porodu,
– vystavení bodového ohodnocení pracovního úrazu nebo choroby z povolání
na účely náhrady za bolest a náhrady
za ztížení společenského uplatnění,
– vystavení nálezu o zdravotním stavu
na písemné vyžádání posudkového lékaře,
– zdravotní péče poskytnutá na písemné
požádání posudkového lékaře,
– vystavení formuláře „Hlášení o úrazu“
a formuláře „Hlášení choroby z povolání“,
tému sociálního zabezpečení a posuzování zdravotního stavu a pracovní
schopnosti v nemocenském pojištění.
Článek přináší informace o posuzování
v dalších dvou systémech sociálního
zabezpečení – v důchodovém a v úrazovém pojištění. V závěru autoři uvádí
vývoj invalidizace ve Slovenské republice a pro srovnání i vývoj invalidizace
v České republice.
Klíčová slova: slovenské důchodové
pojištění pojištění,slovenská úrazové
pojištění, sociální pojišťovna
Literatura
1) http://www.socpoist.sk
2) Správa o vývoji dočasnej pracovnej neschopnosti a invalidizácie v roku 2009 – Sociálna poisťovňa ústredie, marec 2010
3) Zákon č. 461/2003 Z.z. o sociálním pojištění,
ve znění pozdějších předpisů
4) Zákon č. 328/2002 Z.Z., o sociálním zabezpečení policistů a vojáků a o změně a doplnění
některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
5) www.cssz.cz
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
19
SUMMARY
Czech healthcare law
after 1990 in the context
of hzman rights related to
health
Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza
Teršová
The subject of work is the
development of Czech health
care law in the past 20 years in
the context of (1) Czechoslovak
and Czech social change, (2)
the development of international
human rights interpretations related
to health. The goal is evaluation
of the Czech health care law in
the individual developmental
stages and their compliance with
human rights related to health.
Running away from the Czech
health care law framework of
human rights and its substitution
by a positive concept of patients‘
rights is accompanied by efforts
to reduce human rights protection
mechanisms at the Constitutional
Court („euroamendment“ of the
Czech Constitution in 2001). Major
changes in medical law in relation
to human rights brings the current
changes in health care reform (2011
- Health Reform I and II. Phase).
Key words: healthcare law, human
rights, health policy
O autorech:
MUDr. Petr Háva, CSc.,
Mgr., Ing. Pavla Mašková, PhD.,
Mgr. Tereza Teršová,
Univerzita Karlova, Fakulta
sociálních věd, Praha, katedra
veřejné a sociální politiky.
e-mail: [email protected]
20
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
České
zdravotnické
právo po roce
1990 v kontextu
lidských práv
se vztahem
ke zdraví 1
Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová
Úvod – vymezení problému,
kontext problému
I když se o lidských právech v ČR v současné době mluví velice často, nebývá
tomu tak v souvislosti s péčí o zdraví.
Ještě menší pozornost je však v ČR
věnována jejich teoretickému diskurzu
ve vztahu ke zdraví. Významným předmětem praxe i teorie mezinárodního
a ústavního práva, ale i dalších společenskovědních disciplín (sociologie,
filosofie, psychologie) však je přirozenoprávní povaha lidských práv, jejich
neporušitelnost, nedotknutelnost (např.
viz. preambule Listiny základních práv
a svobod, která je součástí ústavního
pořádku České republiky).
Vývoj teorie práva se historicky ubíral poměrně složitou cestou více různých konceptů přirozeného a pozitivního práva (Gerloch 2001, Veverka 1996).
V průběhu historického vývoje právní
teorie lze sledovat v rámci obou uvedených konceptů dva zásadní přístupy: (1)
„uzavřenost“ právní vědy do sebe sama,
(2) otevřenost v podobě multidisciplinárního přístupu, rozvíjená ve spolupráci se
sociologií, psychologií, filosofií (Gerloch
2001, Blahož 2005, Finnis 2011). Tento vývoj je možné charakterizovat s využitím vymezení předmětu právní vědy.
Jakmile se užší pojetí předmětu právní
teorie rozšíří na sociální a hodnotové aspekty, dochází logicky k rozšíření množiny argumentů a naopak. S těmito dvěma
přístupy se lze setkat i v rámci teoretického diskurzu mnoha našich současníků, ale především v české zákonodárné
praxi. Příčiny tak odlišných přístupů jsou
často odvislé od předchozího profesního
a poznatkového zaměření jednotlivých
aktérů těchto diskurzů (např. rozdíl mezi
diskursem současného předsedy Ústavního soudu a ministra zdravotnictví).
Tyto na první pohled možná zdánlivě
nevýznamné rozdíly v důrazu, kladeném
na interpretaci vývoje práva, jeho zaměření, či na hierarchické vztahy mezinárodního a ústavního práva vůči tvorbě
právních norem v rámci zákonodárného
www.zdravcr.cz
procesu na národní úrovni, však představují zcela zásadní východiska, potřebná
pro porozumění aktuálních přístupů, pro
diskusi pochybností a otázek, ke kterým
v současné české zákonodárné a soudní
praxi dochází, z hlediska legitimity právní tvorby a sociálních důsledků při aplikaci práva.
Z celosvětového hlediska pohledu
WHO prošel vývoj organizačního uspořádání zdravotnických systémů a s ním
souvisejícího zdravotnického práva
v posledních 60 letech třemi významnými etapami: (1) vznik národních zdravotnických služeb nebo rozšíření veřejného
zdravotního pojištění v poválečných letech (50. a 60. léta), (2) v kontextu ekonomické recese, ale také celkového růstu
zátěže chronickými nemocemi dochází
od konce 70. let k požadavkům na větší
efektivnost, tlumení růstu nákladů, hledání nových a méně nákladných organizačních forem (primární péče, podpora
zdraví). Současně jsme však svědky
nebývalého rozvoje medicínských technologií a léčiv, zhruba dvojnásobně roste
podíl celkových výdajů na zdravotnictví
na HDP, ve zdravotnictví dochází k privatizaci služeb, k omezování solidarity,
k růstu nerovností ve zdraví a v přístupu
ke zdravotnickým službám (70. až 90.
léta). (3) Po roce 2000 dochází k dalšímu
prohlubování vlivu tržně pojatých reforem, v bývalých komunistických státech
dochází k růstu podílu přímých plateb
(20-25% celkových výdajů na zdravotnictví). V jihoamerických a asijských
státech, které prošly finančními krizemi dochází naopak k rozvoji veřejného
zdravotního pojištění. Uplatnění tržních
přístupů ovšem vede také k rozvoji debat ohledně kvality poskytované péče,
včetně otázek, souvisejících s medicínskou a ekonomickou efektivitou (OECD
po roce 2000) a větší pozornost je věnována diskurzu základních funkcí a cílů
zdravotnických systémů a jejich podsystémů financování (WHO 2000, 2010,
Kutzin 2010).
Významným momentem pro vývoj
debaty o lidských právech se vztahem
ke zdraví se stala ve druhé polovině
90. let nedostupnost léčiv HIV v Africe
(Gruskin, Tarantola 2004). Rostoucí míra
uplatnění tržních přístupů vede ve zdravotnictví k různým typům selhání, jejichž
příčiny nespočívají jenom v informační
asymetrii ve vztahu pacient-lékař, ale
www.zdravcr.cz
také v obchodních vztazích mezi poskytovateli zdravotnických služeb a jejich
dodavateli. Významným typem selhání
trhu ve zdravotnictví se stává omezení
práva veřejné a demokratické kontroly
vývoje zdravotnictví v důsledku změn
vlastnictví (Gravelle 2004, Ranade 1998).
Zejména v oblasti lidských práv se vztahem ke zdraví jsou deficity ve zdůvodnění práv a kritérií k posouzení jejich naplňování obzvlášť citlivé. Tyto nedostatky
se pak promítají do samotné tvorby zdravotní politiky. V ČR tyto aspekty nabývají na rostoucí aktuálnosti v souvislosti
se probíhající zdravotnickou reformou
v letech 2007-2011, kdy jsou přijímána
průlomová řešení směřující od veřejného
k soukromému právu a od přirozeného
práva k jeho pozitivizaci.
aktivní faktory rozvoje lidských práv a jejich aplikace, spíše tomu bylo naopak
a to i přes členství v Radě Evropy od
počátku 90. let a vstup ČR do EU, kde
lidská práva a mechanismy jejich ochrany sehrávají podstatně významnější roli
při koncipování politických rozhodnutí.
V roce 2001 byla v souvislosti s připravovaným vstupem ČR do EU novelizována Ústava ČR se záměrem efektivnějšího rozvoje aplikace lidských práv
do českého právního řádu. Výsledkem
tohoto záměru však byl naopak vznik
problémů s uplatněním dokumentů mezinárodního práva, vztahujících se k lidským právům. V praxi to vedlo k omezení rozhodovacích pravomocí Ústavního
soudu ČR (Háva 2008; Kühn, Kysela
2002).
Na druhé straně na půdě mezinárodního odborného diskurzu dochází
ke vzniku poměrně intenzivních diskusí vztahů lidských práv a dostupnosti
péče o zdraví (aktivity WHO, Gruskin,
Rodin, Annas, Marks 2008) a jsou rozvíjeny koncepty ochrany lidských práv se
vztahem ke zdraví včetně metodik posuzování dodržování těchto práv (Gruskin,
Tarantola 2004, OSN 2000).
Zatímco v ČR lze v posledních 20
letech sledovat pokles významu lidských
práv, z hlediska mezinárodního vývoje
dochází rozvoji diskusí vztahů lidských
práv a dostupnosti péče o zdraví. Tento určitý nepoměr či nesoulad českého
a mezinárodního vývoje v oblasti lidských
práv se vztahem ke zdraví vede k formulaci četných souvisejících otázek. V ČR byla po roce 1990 věnována
poměrně významná pozornost četných
teoretiků a politiků otázkám lidských
práv, jejich zakotvení do českého právního řádu (ústavního pořádku a souvisejících dalších právních vymezení jejich rozsahu) včetně mechanismů jejich
ochrany v průběhu legislativního procesu či v aktivitách Ústavního soudu ČR
(Klokočka 1996, Pavlíček 2008, Blahož
2001). Pozornost na problematiku lidských práv se však v české veřejné politice a to zejména v aktivitách vlády ČR
v průběhu 90. let postupně začala zaměřovat prioritně především na diskriminované skupiny (Romové, homosexuálové,
integrace migrujících cizinců), zatímco
otázky lidských práv ve vztahu k bezdomovcům, starším věkovým skupinám,
rodinám s dětmi a nemocným nebyly
v české společnosti a na úrovni vlády ČR
vnímány s takovou intenzitou. K řešení
celé řady nespravedlností v české společnosti nepřispěl významně ani zřízený Úřad ombudsmana. Pokud můžeme
sledovat v ČR efekty lidských práv, pak
tomu bylo vždy zejména v rámci mezinárodního působení vlivu Evropy, EU. Českou republiku rozhodně nelze řadit mezi
V rámci zdravotnických reforem,
které v posledních letech (2007 – 2011)
probíhají v České republice, je zřejmé,
že lidská práva se vztahem ke zdraví
nejsou zohledňována nejen při tvorbě
reformních právních předpisů, ovšem
ani při jejich aplikaci a někdy dokonce
i při jejich interpretaci. V České republice
nejsou mechanismy kontroly a ochrany
lidských práv se vztahem ke zdraví dostačující, a tak vnitrostátní legislativa,
týkající se zdravotnického práva neodpovídá mezinárodním úmluvám (Teršová
2011). V oblasti ústavního práva (a práva
obecně) nebyly v ČR aplikovány přístupy
k interpretaci lidských práv se vztahem
ke zdraví tak, jak je vymezují mezinárodněprávní dokumenty, které jsou pro
Českou republiku závazné. Mechanismy
ochrany lidských práv v České republice nejsou tudíž dostatečné. Výzkumným
problémem této práce je deficitní a neefektivní integrace principů lidských práv
se vztahem ke zdraví do českého zdravotnického práva a české zdravotní politiky po roce 1989. Vstupní strukturace
tohoto problému je znázorněna s pomocí následujícího stromového diagramu
(schéma č. 1.). Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
21
Sociální důsledky neefektivního procesu
implementace lidských práv se vztahem
ke zdraví do českého zdravotnického práva jsou rozděleny do tří skupin.
Příčiny jsou pracovně členěny do čtyř
okruhů. Zatímco deficitům demokracie a převaze ekonomických přístupů
k reformám je v ČR věnována rostoucí
pozornost, pak např. výzkum v oblasti
péče o zdraví, vzdělávání ke zdraví, rozvoj infrastruktury politiky podpory zdraví
právo po roce 1989? Jaké byly hlavní
etapy tohoto vývoje?
V čem spočívají deficity v procesu
integrace principů lidských práv se vztahem ke zdraví do české zdravotní politiky. Jaké jsou příčiny a důsledky této
neefektivity?
Metodologický přístup využívá metody
analýzy a tvorby veřejné politiky (Fischer
2006, Box-Stefensmeier 2008) v rám-
Schéma č. 1: Strom problémů
instituce jsou takové, které mají zákonnou podobu, jde kupř. o ústavu, zákony či
mezinárodní smlouvy. Instituce neformální
jsou ustálené zvyklosti a obyčeje (Mlčoch 2005). V této práci je využita také
metoda případové studie, která je aplikovaná na rozhodnutí Ústavního soudu
České republiky, které se týkají zdravotní
politiky a zdravotnického práva.
Zdroje dat, které budou v této práci využity, jsou zejména mezinárodní smlouvy
o lidských právech a další dokumenty mezinárodního práva, dokumenty
českého zdravotnického práva (právní
normy, návrhy právních norem, dokumenty legislativního procesu, rozhodnutí
Ústavního soudu), dokumenty nadnárodních organizací (OSN, OECD, WHO,
Rady Evropy, EU).
Teoretická východiska
zůstávají stranou pozornosti. Opakující se reformy financování zdravotnictví
odvádí pozornost od vývoje zdravotního
stavu obyvatel a jeho sociálních a ekonomických determinant.
Cíle, otázky, metody
Cílem práce je hodnocení vývoje českého zdravotnického práva po roce 1990
v kontextu mezinárodního vývoje diskurzu lidských práv se vztahem ke zdraví,
včetně mechanismů jejich ochrany.
V práci se zaměřujeme na hledání
odpovědí na tyto otázky:
Jak se vyvíjel mezinárodní diskurz ochrany lidských práv se vztahem
ke zdraví po roce 1945? Kteří nadnárodní aktéři a jak přispěly k rozvoji tohoto
diskurzu? Které hlavní události vedly
k rozvoji tohoto diskurzu?
Jak se vyvíjelo české zdravotnické
22
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
ci kvalitativního výzkumu (Hendl 2005,
Flick 2004). Využita je zejména historická
metoda (Howell, Prevenier 2001), metoda analýzy událostí a morfologická analýza (Ritchey, 1998, Yamaguchi 1991,
Barton, Vijayan 1995, Box-Steffensmeier, Janet, Bradford 1997) a metoda institucionální analýzy. Jedná se o jednou
z metod využívanou v rámci společenských věd, která zkoumá, jak fungují
instituce, tj. struktury a mechanismy
daného společenského řádu a spolupráce, jimiž se řídí chování a jednání mezi
jednotlivci, ve vztahu jak k neformálním
pravidlům, tak i ve vztahu k normativním
pravidlům a právním normám. Institucionální analýza se dále zabývá tím, jak jednotliví lidé a skupiny vytvářejí instituce,
jak tyto instituce pracují a jaký je jejich
vliv ve společnosti. Přičemž instituce lze
dělit na formální a neformální. Formální
Teoretické pojetí lidských práv znamená přistupovat k lidským právům nikoliv z hlediska jedné vědní disciplíny, ale
multidisciplinárně (Finnis 2011). Jde
o mnohem širší pojetí než obsahuje pojem právo lidských práv (Blahož 2005).
Vznik a původ lidských práv je pak přímo spojen s teorií přirozenoprávní. Právě z přirozenoprávního hlediska vychází
dnes každá euroamerická ústavní a mezinárodně právní úprava lidských práv.
Lidská práva v přirozenoprávním pojetí
jsou hodnotovým kritériem pozitivně
právní úpravy lidských práv, ať již ústavní
či zákonné. Z hlediska filozofického mají
lidská práva v přirozenoprávním pojetí
charakter morálních norem, které pak
vyjadřují hodnotové hledisko určité světové kulturní oblasti (Blahož 2005).
Přirozená lidská práva zakotvená
v ústavách v podobě katalogu lidských
a občanských práv jako konkrétní vyjádření přirozených lidských práv jsou spojena
s dalšími teoretickými koncepty – demokracie, státověda a teorie právního státu,
etika, spravedlnost, filozofie práva, teorie
práva (včetně teorie práva mezinárodního
a práva evropské unie) (viz. Schéma č. 2 )
Lidská práva se vztahem ke zdraví
jsou součástí obecného konceptu teorie
lidských práv, včetně jeho multidisciplinárního pojetí. Přičemž samotná tvorba
zdravotnického práva (pozitivního práva)
je reflektována v rámci vědní disciplíny
zdravotní politiky, resp. veřejné politiky.
Legislativní proces jako proces tvorby
právních norem je společenským procesem, který je možné zkoumat a pozoro-
www.zdravcr.cz
Schéma č. 2: Teorertická východiska – myšlenková mapa
vat jak z hlediska právního, tak z širšího
hlediska sociálního (Knapp 1995), tedy
v rámci multidisciplinárního pojetí veřejné politiky (Potůček M. a kol. 2005).
Hodnocení vývoje tvorby zdravotnického práva je postaveno na teoretických
přístupech hodnocení zdravotnických
systémů a jejich reforem (Roberts et
al. 2004; WHO Report, 2000; Murray,
Frenk, 2000; Buse 2005) a hodnocení
dodržování lidských práv (Gruskin, Tarantola 2004, OSN 2000) .
Hodnocení vývoje zdravotnického práva v kontextu teorie lidských
práv se vztahem ke zdraví podléhá
také časové dimenzi. Dynamika vývoje je ovlivněna řadou procesů a trendů celospolečenského vývoje, např.
probíhající reformy veřejného sektoru
(včetně zdravotnických reforem), vývoj technologií, nové etické problémy
(transplantace, genetika), ekonomický
vývoj (finanční krize), procesy globalizace a europeizace, problém stárnutí
a důchodové reformy.
Pro soudobou realitu vývoje právního státu je typické, že se obtížně daří
doshovat jeho legitimitu, založenou
v přirozenoprávní filozofii a ve vztahu
k existujícím sociálním systémům (právo, politika hospodářství, náboženství
morálka) (Přibáň 2007). Odkazy na přirozenoprávní ideály se v současnosti
objevují jen tehdy, když dochází k náhlé
změně v politickém nebo právním systému společnosti – např. renesance přiro-
www.zdravcr.cz
zeného práva v poválečném Německu,
v postkomunistických zemích po roce
1989 (zřejmé v preambuli české Listiny
základních práv a svobod) (Klokočka
1996). Přirozené právo je v současných
právních systémech pohlcováno právně
pozitivistickým přístupem (Přibáň 1996,
Sousedík 2010). Stejný proces lze pozorovat i u vzniku a rozvoje koncepcí osob
v právním smyslu (právnických osob).
Myšlení pozitivistické, ačkoli se zdá být
na první pohled antipodem vyvracejícím
přirozenoprávní přístupy, tyto přístupy
konzervuje, uchovává (Hurdík 2000).
O pozitivizaci práva lze hovořit jako
o historickém procesu utváření takového právního systému, ze kterého se
vytrácí možnost legitimovat jej z jiných
než z jeho vnitřních principů, případně
ze širších kulturních souvislostí. Pozitivní právo se orientuje na budoucnost,
neodvolává se na tradici. Z moderního
pozitivního práva se tak vytrácí jeho
„nadlidský charakter“ a schopnost univerzální závaznosti, vyjadřující spolu
s právními pravidly i mravní imperativy.
Platnost a závaznost práva se zvěcňují,
racionalizují. Weber to nazývá „odkouzlením, odčarováním“. Moderní pozitivní
právo je podmíněno fungováním brzd
a rovnováh pomocí moci zákonodárné,
výkonné a soudní a zároveň stanovení
hranice mezi veřejným a soukromým životem a hranic regulace soukromého života
(Keller 2005, Přibáň 1996, Večeřa 2006).
V ústavních systémech evropských
států setrvává přirozenoprávní povaha
ustanovení. Vývojová tendence základních práv v Evropě směřuje stále více
nejen k faktickému uznání přirozených
práv člověka, ale k ústavněprávnímu
zakotvení těchto práv jako ústavních
principů s fundamentálním významem
pro samu podstatu ústavního státu.
Touto úpravou se určité svobody ústavněprávně pozitivují a některá práva se
stávají tzv. nadpozitivními právy. Názory
na toto pojetí nadpozitivního práva se
mohou odlišovat. Nadpozitivní právo je
chápáno (Šamalík) jako zvýšená rigidita přirozenoprávních norem, přirozené
právo se stává součástí platného práva teprve tehdy, má-li formu pozitivně
právního zákona. Klokočka zastává argument, že přirozené právo včleněné
do pozitivního práva má přednost před
ostatním pozitivním právem, jde o normy nadřazené, jde o nadpozitivní právo. Normy nadpozitivního práva stojí
nad zákony i nad ústavními zákony a je
vyloučeno jejich odstranění jakýmkoli
aktem pozitivního práva. Nadpozitivní
práva mohou být odstraněna pouze
spolu s právním, ústavním státem. Je
jim totiž nadřazena jen svrchovanost
lidu (Klokočka 1996).
V současném reálném životě často
dochází ke konfliktům mezi přirozenými
a pozitivními právními normami. Jako
příklad lze uvést situaci ve zdravotnictví
a sociálních službách, kdy právo lidské
důstojnosti, právo na zdraví jako přirozená práva jsou ve sporném postavení
k záměrům tvorby pozitivního práva formou zákonů.
Pojem „lidská práva se vztahem
ke zdraví“ je nutné odlišovat od užšího
pojmu „práva pacientů“, i když k určitému teoretickému průniku obou pojmů
dochází:
- lidská práva se vztahem ke zdraví: součást lidských práv, kdy lidskými právy
nejsou pouze ta práva, která jsou vymezena v ústavě a zákonech konkrétního
státu, ale jsou jimi principy a hodnoty
stojící nad státem, ústavou a právem
(Blahož 2005).
- práva pacientů a jejich ochrana: těžištěm ochrany pacienta je umístěno v soukromoprávní oblasti, v rámci soukromého práva je pak řešena případná žaloba
a soudní proces. Ochrana pacienta je
pak doplněna veřejnoprávní regulací,
kdy správní orgány dbají na ochranu
pacienta – spotřebitele (Doležal, Doležal
2007).
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
23
Institucionální analýza
Tabulka č. 1: Institucionální analýza dimenzí vývoje lidských práv se vztahem ke zdraví a českého Ústavního pořádku
Dimenze diskurzu a vývoje 1940-1959 1960-1979 1980-1989 1990-2000 2001-2011
Lidská práva - dokumenty zejména lidská práva se vztahem ke zdraví 40-70%
1945 Charta OSN
1948 Všeobecná
deklarace lidských
práv (čl.25)
1966 Mezinárodní
pakt o sociálních,
hospodářských
a kulturních
právech, čl.12
Interpretace lidských práv se vztahem ke zdraví na úrovni OSN, mezinárodní konference, 1985 vznik Committee on
Economic, Social and Cultural Rights, 2002 – vznik Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the
highest attainable standard of physical and mental health
WHO Ženeva
1948 založení
1948 založení
WHO
Rada Evropy
a ochrana lidských
práv
1950 Úmluva
o ochraně lidských
práv a svobod
1959 – vznik
Evropského soudu
pro lidská práva
(Štrasburk)
EU a ochrana
lidských práv
1961 Evropská
sociální charta
1957 Evropský
soudní dvůr
(na základě
Dohody
o společných
orgánech
společenství
– ES,ESUO,
Euratom)
Přijaté
mezinárodní
smlouvy v ČR
Ústavní pořádek
ČR
Ústava, Listina
zákl. práv
a svobod
24
1997 Lublaňská
charta
The Department
of Ethics, Trade,
Human Rights and
Health Law (ETH),
založen v červenci
2003
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Zákon č. 120/1976
- ČR ratifikovala
Mezinárodní pakt
v roce 1976,
a tedy i čl. 12
2008 Talinnská
charta
1993 vstup ČR
do Rady Evropy
1997
Memorandum –
spolupráce s EU
1997 Úmluva
o lidských právech
a biomedicíně
1989 Charta
základních
sociálních práv
(EU)
1997 Smlouva
o Evropské
unii ve znění
Amsterodamské
smlouvy (čl.6)
2000 – Charta
základních
práv a svobod
v Evropské unii
Lisabonská strategie
2000 – 2010 (2005
přehodnocení
větší pozornost
důchodovým
a zdravotnickým
reformám)
2004 vstup ČR
do EU
2009 Lisabonská
smlouva
2010 Evropa 2020
– pokračování
Lisabonské
strategie, pozornost
ekonomickým
a sociálním
problémům
Úmluva
o závodních
zdravotnických
službách (zákon č.
415/1988 Sb.)
Úmluva o právech
dítěte (zákon č.
104/1991 Sb.)
1992 přijata Úmluva
na ochranu lidských
práv a základních
svobod (zákon č.
209/1992 Sb.)
2000 přijata
Evropská sociální
charta (zákon č.
14/2000 Sb.)
2001 ratifikována
Úmluva o lidských
právech
a biomedicíně
(zákon č. 96/2001
Sb.)
1993 - Zákon
č.1/1993 Ústava ČR
a zákon č.2/1993
Listina základních
práv a svobod (čl.
31)
2002 euronovela
Ústavy ČR
www.zdravcr.cz
Vývoj mezinárodního diskurzu
ochrany lidských práv se
vztahem ke zdraví (po roce
1945)
K výslovnému prohlášení lidských práv
za státní zákony došlo poprvé na sklonku 18. století v americkém státu Virginii
a krátce poté ve Francii (Sousedík 2010).
Ve srovnání s úpravou ústavněprávní
přichází mezinárodněprávní úprava lidských práv až velmi pozdě – s odstupem
více než 150 let. Proto nelze mezináro-
OSN) v San Francisku ještě před skončením války na jaře 1945. V roce 1948
pak byla Valným shromážděním OSN
přijata Všeobecná deklarace lidských
práv, která výrazně přispěla k rozšíření
kodifikace lidských práv. Všeobecná deklarace je prvním mezinárodním instrumentem obecné povahy, vyhlašujícím
ucelený katalog práv přiznaných každému jednotlivci (Šturma 2003). Konceptu
lidských práv se vztahem ke zdraví se
pak týká především článek 12 Meziná-
Box 1. Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních
a kulturních právech (OSN, 1966)
Článek 12.
(1) Státy, smluvní strany Paktu, uznávají právo každého na dosažení
nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví.
(2) Státy, smluvní strany Paktu, učiní opatření k dosažení plného
uskutečnění tohoto práva, která budou zahrnovat:
a) opatření ke snížení počtu potratů a kojenecké úmrtnosti a opatření
ke zdravému vývoji dítěte
b) zlepšení všech stránek vnějších životních podmínek a průmyslové
hygieny;
c) prevenci, léčení a potírání epidemických a domácích chorob,
nemocí z povolání a jiných nemocí
d) vytvoření podmínek, které by zajistily všem lékařskou pomoc
a péči v případě nemoci
dněprávní úpravu považovat za prvotní
zdroj lidských práv v Evropě (Evropské
unii), ale historicky prvotním zdrojem,
z něhož každá vznikající mezinárodněprávní úprava lidských práv vycházela,
byla ústavněprávní úprava lidských práv
ve vyspělých demokratických státech
Evropy a USA (Blahož 2005). K rozvoji
mezinárodněprávní úpravy lidských práv
dochází až v souvislosti s renesancí přirozenoprávních koncepcí po druhé světové válce. Hlavní příčinou tohoto rozvoje
byla reakce na nacistickou bezprávnost
a kvaziprávnost, kterým v té době dominující právní pozitivismus nedovedl čelit,
ale byl naopak fašistickým politickým režimem zneužit (Blahož 2005).
K rozvoji konceptu lidských práv
po roce 1945 významně přispěla Organizace spojených národů (OSN). Hlavním dokumentem byla Charta OSN, která byla přijata na zakládající konferenci
www.zdravcr.cz
rodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (Mezinárodni
pakt, 1966), viz. Box. 1.
Jakmile vláda ratifikovala mezinárodní pakt, je povinna podávat zprávu o naplňování ustanovení paktu, a to každých
několik let konkrétnímu kontrolnímu orgánu OSN, a to na zákaldě pokynů pro
podávání zpráv („General Guidelines for
Reporting“). Pokyny pro podávání zpráv
o lidských právech souvisejícími s ochranou zdraví obsahují devět základních
bodů, dle kterých je možné stanovit naplňování čl. 12 Paktu (Gruskin, Taratola
2004) Stát má při zabezpečování práva
na zdraví (dle čl.12) tři úrovně povinností:
právo na zdraví respektovat, ochraňovat
a vykonávat. Povinnost státu vykonávat
právo na zdraví vyžaduje přijetí vhodného právního, administrativního, rozpočtového, soudního rámce, který povede
k plné realizaci práva na zdraví. Povin-
nost státu chránit právo na zdraví znamená úkol přijmout takovou legislativu
a další opatření, která - zaručí rovný přístup ke zdravotní péči a zdravotnickým
službám poskytovaných třetí stranou;
zaručí, že např. privatizace ve zdravotnictví neohrozí dostupnost, přijatelnost
a kvalitu zdravotnických služeb; zaručí,
že pracovníci ve zdravotnictví splňují příslušné standardy vzdělání, dovedností
a etické kodexy (OSN General coments
the right to health, 2000). Pro sledování dodržování práva na zdraví byl v roce
2002 Komisí pro lidská práva na půdě
OSN vytvořen mandát „Special Rapporteur“, který každoročně informuje, diskutuje problémy, dává doporučení ohledně
dodržování práva na zdraví.
Reálné vazby mezi konceptem lidských práv a zdravím se až do 90. let
20. století nerozvíjely. Silným impulsem
pro takový vývoj byly teprve až události
spojené s pandemií HIV/AIDS v Africe,
s diskusemi o zdraví žen, s problémy násilí. Tomuto vývoji přispělo několik mezinárodních konferencí, realizovaných pod
záštitou OSN. Také vlády rozvojových
i rozvinutých států věnují ve zvýšené
míře pozornost lidských právům se vztahem ke zdraví.
Práci OSN v oblasti zdraví a práva
na zdraví upevňují aktivity orgánů OSN,
zejména UNICEF, Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), United Nations Population Fund (UNFPA)
a WHO.
Podle WHO znamená právo
na zdraví, že vlády států musí vytvářet podmínky, v nichž každý může být
tak zdravý jako je to možné. Tyto podmínky spočívají v zajištění dostupnosti
zdravotních služeb, bezpečné pracovní podmínky, odpovídající bydlení
a dostatek potravy.
Koncept práva na zdraví obsahuje
dle výše uvedeného schématu (schéma č. 3) WHO čtyři základní prvky
(„AAAQ“). Prvním je dostupnost či použitelnost, a to konkrétně dostupnost
zdravotnických zařízení, zdravotnických služeb, léků i samotných lékařů
v dostatečné míře. Do této oblasti se
dá počítat i dostupnost preventivních
a dalších zdravotnických programů.
Další podmínkou je přístup. To znamená, že zdravotnická zařízení, zdravotnický personál a léky jsou přístupné
všem, je třeba, aby to bylo zajištěno
státem. Pojem přístupu má čtyři rovi-
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
25
ny: zákaz diskriminace, reálný, praktic- Rada Evropy
ký přístup, ekonomický nebo finanční Evropský systém ochrany lidských
přístup a přístup k informacím. Termín práv byl vytvořen Radou Evropy, zapřijatelnosti značí citlivý a etický pří- loženou v roce 1949 původně jen zástup k pacientům. Zdravotnická zaříze- padoevropskými státy s parlamentní
ní a služby musí brát v potaz kulturní demokracií a pluralitním politickým
prostředí a etické normy. Posledním systémem. V 90. letech 20. stol. však
předpokladem je kvalita, tedy vysoká došlo k přijetí států ze střední Evropy,
míra kvality zdravotnického personálu, čímž se Rada Evropy stala opravdu celoevropskou organizací. Smluvní syszařízení a léků.
Právo na zdraví, stejně jako ostat- tém ochrany lidských práv je založen
ní lidská práva, stanoví tři požadavky, na dvou pilířích: Evropské úmluvě
které je nutné dodržovat. První je re- o ochraně lidských práv a svobod
spektování tohoto práva bez jakéhoko- z roku 1950 a Evropské sociální charli zasahování do jeho výkonu. Druhou tě z roku 1961.
Evropská úmluva o lidských prápodmínkou je ochrana tohoto práva.
To znamená, ţe stát musí zajistit, aby vech (dále jen Evropská úmluva) se
právo na zdraví nebylo jinou stranou inspirovala Všeobecnou deklarací lidporušováno. Třetím předpokladem je ských práv OSN. Spolu s některými
plnění práva. To znamená, že je třeba dalšími dokumenty vypracovanými
vyvinout všechny možné kroky k rea- v rámci Rady Evropy vytváří evropský
lizaci tohoto práva
na zdraví. Z výše
Schéma č. 3: Koncept práva na zdraví
uvedeného
vyplývá, že je povinností
státu, aby zajistil výkon a ochranu práva na zdraví. Právo
na zdraví má tedy
relevanci k právu
na ochranu zdraví.
Dlouhodobě významnými rámcově
formulovanými strategiemi WHO jsou
Zdraví pro všechny
do roku 2000 a na ni
v současnosti navazující strategie Zdraví 21. Obě strategie
formulují jako prioritní cíl dosáhnout
vyšší ekvitu ve zdraví cestou snížení nerovností ve zdra- regionální rámec. Na rozdíl od meví a zlepšením kvality poskytovaných chanismu protekce základních práv
zdravotnických služeb. Hlavním cílem na úrovni Evropské unie, který, co se
WHO je dosažení co nejlepšího zdraví týče regionální působnosti, se vyznapro všechny. Hodnoty a principy, které čuje subregionální dimenzí, v případě
WHO předkládá tvůrcům politiky zahr- Evropské úmluvy se jedná o opravdu
nují solidaritu, dosažení zdraví, ekvitu panevropský dosah a celoevropský rea odpovědnost ve vztahu ke spotře- gionální mechanismus. Signatáři této
biteli péče (Ljublanská charta 1996, konvence jsou současně i členy Rady
WHO Report 2000, Tallinská charta Evropy, jelikož jednou ze základních
2008). Zejména v posledních letech podmínek členství v Radě Evropy byl
(od roku 2008) se WHO orientuje také podpis Evropské úmluvy (v okamžiku
na řešení otázek tvorby zdravotní poli- vstupu) a její ratifikace (zásadně ne
tiky v novém paradigmatu finanční udr- později než rok poté).
Hlavní potenciál Evropské úmluvy
žitelnosti, rozvíjen je koncept investic
do zdraví, zvyšování výkonnosti zdra- nespočívá v rozsahu chráněných práv,
ale nachází se v jejím institucionálním
votnických systémů apod.
26
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
mechanismu ke kontrole dodržování
těchto práv, z hlediska mezinárodního
práva se jedná v mnoha ohledech o revoluční přístup. Ke zvláštnostem tohoto
mechanismu patří to, že se vyznačuje
rysy soudního typu, což je méně frekventovaný model v rámci mezinárodní
ochrany lidských práv. Kontrolní systém
spočívá na pojmu kolektivní garance (Sudre 1997). Kontrolní mechanismus Evropské úmluvy (nazývaný Štrasburským
kontrolním mechanismem) je zajišťován
soustavou institucí (Evropský soud pro lidská práva, Výbor ministrů) a procedurami
řízení před nimi v souvislosti se stížnostmi
o porušení lidských práv a svobod vyplývajícími z Evropské úmluvy. Tyto procesní
postupy jsou v jurisprudenci běžně označovány jako „evropská procedura“ (Šišková 2003, Šturma 1999).
Rychlý rozvoj moderní vědy v oblasti biologie a lékařství s sebou
přináší zároveň etické a právní problémy,
proto byla v roce 1997
členskými státy Rady
Evropy přijata Úmluva
na ochranu lidských
práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie
a medicíny, tzv. Úmluva o lidských právech
a biomedicíně. Tato
úmluva stanovuje požadavky na zajištění lidské
důstojnosti a lidských
práv v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Cílem této úmluvy
je ochrana důstojnosti
a svébytnosti každého člověka a všem
bez diskriminace zaručit úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a ostatní
svobody při aplikaci biologie a medicíny. Úmluva upravuje např. souhlas
pacienta s lékařským zákrokem, právo
na soukromí, právo každého na všechny dostupné informace o zdravotním
stavu, právo na rovnou dostupnost
zdravotní péče. Ustanovení Úmluvy zakládají povinnost zdravotníků
postupovat lege artis. Úmluvou jsou
chráněna práva osob, které se účastní
vědeckého výzkumu. Dále je zde upraven postup při darování orgánů a tkání
a zakotven zákaz finančního prospěchu z lidského těla a jeho částí.
www.zdravcr.cz
Evropská unie
Evropské společenství vzniklo v 50.
letech 20. století jako odezva na 2.
světovou válku. Evropské země se
sdružily ve spolek, který měl za prvotní
cíl hospodářskou spolupráci, během
let však došlo k intenzivnímu vývoji
spolupráce v dalších oblastech. Lidská práva a jejich ochrana doprovázely myšlenku jednotného evropského
seskupení již od založení Evropských
společenství. EU je aktivně prosazuje a obhajuje jak na svém území, tak
i ve vztahu k třetím zemím. Současně
se však EU nesnaží přebírat široké pravomoci, které v této oblasti mají vlády
jednotlivých členských států. Rozhodující význam pro rozvoj lidkých práv
v rámci evropských společenství měl
a má Evropský soudní dvůr. Nosnými
pilíři lidskoprávní dimenze jsou potom
Maastrichtská smlouva (1992), Amsterodamská smlouva (1997) a Smlouva
z Nice (2000) (Blahož 2005).
Evropská unie zvyšuje svůj zájem
o problematiku zdravotnického práva a zdravotní politiky a její souvislosti
s lidskými právy v posledních 15 letech
(Mossialos 2010). V prosinci 2000 byla
na summitu v Nice vyhlášena Charta základních práv a svobod Evropské unie.
Snaha učinit Chartu právně závaznou,
vedla k začlenění jejího textu do druhé
části Smlouvy o Ústavě pro Evropu. Tento dokument byl sice ratifikován v několika státech, ale „Evropská ústava“ byla
v roce 2005 odmítnuta referendem v Nizozemí a Francii a celý proces evropské integrace se zastavil. To znamenalo
i fakt, že se nepodařilo začlenit Chartu
základních práv a svobod EU do právně
závazného dokumentu a zůstává na jedné straně jen deklarací. Na druhé straně Charta zůstává určitým evropským
měkkým právem („soft law“), tato Charta
čerpá ze Smlouvy o EU, Smlouvy o založení Evropského společenství, Evropské
úmluvy o ochraně lidských práv a svobod, Evropské sociální charty a jednotlivých případů Evropského soudu pro
lidská práva.
Dalším mezníkem ve vývoji základních lidských práv a svobod bylo přijetí
tzv. Lisabonské smlouvy pozměňující
Smlouvu o Evropské unii a Smlouvu
o založení Evropského společenství
(dále jen Lisabonská smlouva). Lisabonská smlouva přinesla řadu změn,
např. zavedla právní subjektivitu Ev-
www.zdravcr.cz
ropské unie, která nahradila Evropské
společenství a stala se jeho nástupkyní. Od chvíle, kdy vstoupila v platnost Lisabonská smlouva, tedy od 1.
prosince 2009, se stala Listina, která je
její součástí, pro členy EU právně závazným dokumentem. Během procesu ratifikace se právě tento dokument
stal předmětem polemik, které vyústily
v prosazení výjimky z jeho působnosti (respektive speciálního režimu jeho
uplatnění) pro Polsko, Irsko, Velkou
Británii a Českou republiku. Pro tyto
platí pro aplikaci Listiny základních
práv EU zvláštní režim.
Základní práva, která jsou zaručena
Evropskou úmluvou o ochraně lidských
práv a základních svobod a která vyplývají z ústavních tradic společných
členským státům, tvoří dle Lisabonské
obecné zásady práva Unie. Lisabonská
smlouva odkazuje na Listinu základních práv jako na katalog práv, jichž by
podle EU měli požívat všichni její občané ve vztahu k evropským institucím
a právním předpisům. Šest hlav Listiny
se týká těchto oblastí: práva související s důstojností, svobody, rovnost,
solidarita, občanská práva a spravedlnost. Orgány EU musí ctít práva
jmenovaná v Listině. Totéž platí pro
členské státy, když provádějí evropské
právo ve svých právních řádech. Řádné uplatňování Listiny zajišťuje Soudní
dvůr. Listina nijak nemění pravomoci
Unie, ale posiluje práva a svobody občanů.
ňuje na důležitost investic do zdraví
a problematiku udržitelnosti. Zdravotní
politika na úrovni Společenství by měla
podporovat dobrý zdravotní stav, chránit občany před hrozbami a podporovat udržitelnost.
Stejně vyznívají také aktivity aplikující metodu otevřené koordinace
v oblasti sociální ochrany a sociálního
začlenění v rámci Lisabonské strategie
2000-2010, která prošla v roce 2005
procesem přehodnocení, s větším důrazem také na oblast zdravotnických
služeb včetně dlouhodobé péče. Tehdy došlo ke sloučení tří koordinačních
procesů (sociální začlenění, odpovídající a udržitelné důchody a vysoce kvalitní a udržitelná zdravotní a dlouhodobá péče) do jedné sociální otevřené
metody koordinace (KOM(2005)706).
Přičemž specifickým cílem pro oblast
zdravotnictví se stalo dosažení dostupné, vysoce kvalitní a udržitelné
zdravotní a dlouhodobé péče. Na Lisabonskou strategii navázala v roce
2010 strategie Evropa 2020, která
jednak reaguje na problémy způsobené hospodářskou krizí odstartovanou
v roce 2008 a zároveň bere v úvahu
dlouhodobé problémy Evropy jako je
globalizace, stárnutí společnosti, tlak
na zdroje apod.
Podle Závěrů Rady Evropské unie
o společných hodnotách a zásadách
ve zdravotních systémech EU (2006/C
146/01) jsou zdravotní systémy ústřední součástí vysoké úrovně sociální
ochrany v Evropě a jsou velkým přínosem pro sociální soudržnost a sociální
spravedlnost. Základními společnými
hodnotami a zásadami zdravotních
systémů EU jsou všeobecnost, přístup
ke kvalitní péči, rovnost a solidarita.
Strategický přístup pro EU na období
let 2008 – 13 „Společně pro zdraví“
(KOM (2007)630) se opírá o tyto základní hodnoty a dále zdůrazňuje, že
hodnoty týkající se zlepšení zdraví musí
zahrnovat omezení nespravedlnosti
v oblasti zdraví, deklaruje, že zdravotní
politika musí být založena na nejlepších vědeckých důkazech vyvozených
ze spolehlivých údajů a informací. Tato
první zdravotní strategie ES upozor-
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
27
SUMMARY
Advance healthcare
directive
Human principles and
their meaning.
Jaromír Matějek
In this article we reflect upon
human rights principles of advance
directives. Advance directives
come from three concepts: right
of self-determination, respect
for human dignity and respect to
human dignity. Human person is
a contextual being. From the fact
of contextuality comes demand
for contextual interpretation of the
patient’s text.
Key words: Medical ethics,
advance directives, living will,
interpretation of text.
O autorovi
Dětský lékař, teolog a lékařský etik
Akademický pracovník Katedry
kulturních a náboženských studií
Pedagogické fakulty Univerzity
Hradec Králové
Člen Etické komise Ministerstva
zdravotnictví České republiky
Kontaktní adresa
MUDr. ThLic. Jaromír Matějek,
Ph.D., Th.D.
e-mail:
[email protected]
http://matejek.blog.idnes.cz
Institut dříve
projevených
přání pacienta.
Jaromír Matějek
1. Úvod
Do prostředí České republiky vstupuje institut „dříve projevených přání pacientů“ s „Úmluvou na ochranu
lidských práv a důstojnosti lidské
bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny“.(4) Smlouva vstoupila
v platnost 1. října 2001. Její devátý článek - dříve vyslovená přání: „Bude brán
zřetel na dříve vyslovená přání pacienta
ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy
může vyjádřit své přání“ (4) pak uvozuje
problematiku v právní oblasti. Z ní pak
vyvstává i problematika etická. Této definice se přidržíme i v naší práci. „Dříve projevená přání pacienta“ jsou tedy
právně-etickým institutem, ve kterém se
pacient vyjadřuje k péči o sebe v době,
kdy již nebude schopen se k této péči
vyjádřit.
Tento institut je založen na několika myšlenkových konceptech, majících
velmi blízko ke lidskoprávnímu přístupu
v lékařské etice. Protože toto myšlenkové milieu je vlastní prostředí České republiky, můžeme tato východiska reflektovat a výsledky této reflexe aplikovat
na problematiku institutu „dříve projevených přání pacientů“.
Tato východiska jsou trojí:
Právo na sebeurčení
Právo na ochranu lidské důstojnosti
Právo na nedotknutelnost osoby
Výsledkem této reflexe pak bude nástin
přístupu k textu pacientova prohlášení.
2. Právo na sebeurčení jako
předpoklad svobody jednání
Právo na sebeurčení hraje v lékařské etice stěžejní úlohu. Takto má velmi blízko
28
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
k pojetí autonomie, jak jí rozumí moderní
lékařská etika. I v souvislostech s institutem „dříve projevených přání pacienta“ hraje právo na sebeurčení a autonomie pacienta klíčovou úlohu.
Pro porozumění autonomii v kontextu lékařské etiky je stěžejní dílo Beauchampa a Childresse „Principles of
biomedical ethics“.(1) V tomto textu se
autonomie uvádí v souvislosti s dalšími
třemi, tzv. prima facie principy, beneficencí, nonmaleficencí a spravedlností.
Autonomie bývá vnímána jako princip
klíčový.
„Respektovat autonomně jednající
minimálně znamená uznat, jeho právo zastávat názory, volit a jednat podle osobních hodnot a podle osobního
přesvědčení. Takový respekt vyžaduje
respektující akci, ne pouze respektující
postoj. Znamená také víc než nezasahování do osobních záležitostí druhých lidí.
To zahrnuje, minimálně v některých kontextech, budovat závazky nebo udržovat
kapacitu druhého člověka k autonomním
rozhodnutím a tlumit strach nebo jiné
podmínky, které mohou zničit nebo narušit jeho autonomní jednání.“(1)
Toto přesvědčení o respektu k autonomii pacienta vychází z filozofie Kantovy a z prací Johna Stuarta Milla.(1)
V tomto textu se budeme se zabývat
koncepty, které umožňují zástupné rozhodování za ty pacienty, kteří nejsou už
schopni sami o sobě rozhodnout.
Prvním z těchto konceptů je „the
substituted judgment standard“. Principem tohoto rozhodování je rozhodovat
se tak, jak by se rozhodl nekompetentní
pacient za podmínky, že by byl v době
rozhodování kompetentní. Musel by
však vzít do úvahy svoji nynější faktickou
i budoucí nekompetentnost. To předpo-
www.zdravcr.cz
kládá hlubokou znalost pacienta tím,
kdo o něm rozhoduje. Správné rozhodování je takové, kdy se ten, kdo rozhoduje, ptá: „Co by chtěl pacient za těchto
okolností?“ V žádném případě se nelze
ptát: „Co chceš udělat pro pacienta?“.(1)
Princip „čisté autonomie“ je aplikován výlučně na pacienty, kteří dříve autonomní byli, nyní však nejsou schopni
své přání vyjádřit. Lze postupovat podle
tzv. „subjektivního testu“, tedy na základě předchozích autonomních rozhodnutí
zvážit, co by pacient v aktuální situaci
odmítl. Pokud to není zřejmé, musí se
postupovat podle „best interest standard“. Předchozí autonomní rozhodnutí poznáme z předchozího písemného
vyjádření, z ústního sdělení pacienta
rodině, přátelům nebo poskytovateli
zdravotní péče, ze sdělení právnímu zástupci, z názorů pacienta na péči, která
byla poskytována jiným lidem, z pacientovy náboženské víry a zásad.(1) Oba autoři se přiklánějí k názoru, že právě podle
tohoto standardu by se mělo rozhodovat
o pacientech, kteří již nejsou schopni
o sobě rozhodovat, i když si jsou vědomi
úskalí, které tento institut také přináší.
Tím úskalím je dezinterpretace pacientova sdělení nebo selektivnost informací,
která budou ošetřujícími personálu předávána zástupcem pacienta.
Posledním standardem, který je
zmiňován v souvislosti s rozhodováním
o nekompetentních pacientech je „the
best interests standard“, rozhodování podle pacientova nejlepšího zájmu.
Ve standardu rozhodování podle nejlepšího pacientova zájmu musí ten, kdo
za pacienta rozhoduje, určit nejvyšší
čistý prospěch ze všech možností, které
se nabízejí. Tento standard počítá s hodnocením různých variant léčby, zvažuje
bolest a utrpení, které s sebou určitá léčebná strategie nese, hodnotí možnost
obnovení nebo ztráty funkce.(1)
Oba autoři seřazují standardy rozhodování o nekompetentních pacientech
takto, od nejzávažnějšího: 1. pacientovo prohlášení („advance directive“), 2.
„substituted judgement“, 3. rozhodování
podle nejlepšího pacientova zájmu. Pacientovo prohlášení má přednost před
rozhodováním podle „substituted judgement“ a pacientovo prohlášení a „substituted judgement“ má přednost podle
rozhodování podle pacientova nejlepšího zájmu.
Čím tedy přispívá text Beauchampa
a Childresse k interpretaci pacientova
www.zdravcr.cz
prohlášení? Je to jedinec, jehož autonomie v jednání je zde předmětem ochrany
a péče. Je to tak z toho důvodu, že pouze
svobodné jednání je výrazem autentické sebeinterpretace člověka. Jakákoliv
manipulace, a zvlášť v oblasti medicíny,
je zde věcí mimořádně citlivou, protože
manipuluje s obrazem člověka. Je to
obraz, který autenticitě člověka neodpovídá. Proto je pojem autonomie právem
v centru reflexí většiny problémů, které
v oblasti lékařské etiky vyvstávají.
V otázce zástupného rozhodování považují Beauchamp a Childress
za přínosné koncepty „čisté autonomie“
a „rozhodování podle nejlepšího zájmu
pacienta“.
Princip „čisté autonomie“ je cenný
tím, že se snaží postihnout, jaká autonomní rozhodnutí pacient v dosavadním životě učinil. Smyslem je vystihnout
směr vývoje a dynamiku těchto názorů.
Máme-li tento postoj hodnotit kriticky,
musíme ovšem poznamenat, že ani dosavadní vývoj určitého lidského názoru,
i když se snažíme odhadnout jeho směřování i intenci, kterou je nesen, zásadně
nevylučuje výraznou změnu takového
názoru nebo změnu dynamiky dosavadního vývoje. Názory, které se výše uvedeným způsobem bude snažit ten, kdo
o pacienta pečuje, získat, budou velmi
často pouhými kusými výpověďmi. Spokojit se s jejich doslovným významem
a rezignovat na jejich interpretaci, znamená také rezignovat na hledání toho,
co je v člověku to autentické. Proto tedy
není možné pominout kontexty, ve kterých ona různá prohlášení pacienta vznikala. V úvahu je nutno brát životní situaci, v níž se pacient nacházel, motiv jeho
prohlášení, důvod, proč vlastně pronesl
ten či onen výrok nebo kdo je adresát
textu. Zdali si byl pacient vědom významu svého prohlášení v tom smyslu, že se
bude jednou podle tohoto výroku rozhodovat o jeho životě. Shrnuto to znamená, že žádnému výroku nelze více porozumět, pokud jej vytrhneme z kontextu,
do kterého patří. Čím více porozumíme
oněm kontextům, tím lépe se budeme
schopni přiblížit významu toho, co pacient chtěl sdělit.
Dalším principem, který Beauchamp
a Childress považují za vhodný při rozhodování o pacientech, kteří nejsou schopni o sobě rozhodovat, je princip „nejlepšího zájmu pacienta“. Zde se, shrnuto,
jedná o rozhodování podle kvality života
pacienta, když o této kvalitě rozhoduje
pacient sám. Co však považuje za kvalitní život pacient, který není schopen se
nijak vyjadřovat, nevíme. A proto jsme
opět odkázáni na kontextuální interpretaci celé situace.
Z uvedeného vyplývá, že má-li medicína chránit pacientovu autonomii, nemůže se vzdát požadavku na interpretaci
pacientových autonomních prohlášení.
Aby mohla tato pacientova prohlášení interpretovat, je třeba znát kontexty, ze kterých pacientovo prohlášení vznikalo. Těmito kontexty se bude zabývat další část.
3. Právo na ochranu
lidské důstojnosti jako
jedno z východisek „dříve
projevených přání pacientů“
Institut dříve projevených přání pacientů“ se na právo na ochranu lidské důstojnosti odvolává, když odůvodňuje
svoji existenci a také sám chce lidskou
důstojnost chránit. Častým argumentem
lidí, kteří se nějakým způsobem vyjadřují
k otázkám, které se týkají konce jejich
vlastního života, je právě obava o ztrátu
vlastní důstojnosti.
Také my si musíme položit otázku
po smyslu tázání se po lidské důstojnosti, po její zakotvenosti v evropském myšlení, po možnosti její univerzální platnosti
a po jejím věcném obsahu.(6)
Právo na ochranu lidské důstojnosti
se vyvíjelo velmi dlouho a jeho zakotvení
vychází z mnoha pramenů. Jimi je např.
menšinové sebevnímání předkonstantinovského křesťanství v kontextu římského práva, ve středověku jsou to pak
mnišské řády a pravidla života v nich,
později období reformace a náboženské
války. K vývoji nezaměnitelným způsobem přispěly geografické objevy, francouzská revoluce a později i boj kolonií
za své osvobození. Můžeme se Schockenhoffem (6) shrnout, že prameny, ze
kterých právo na ochranu lidské důstojnosti tvoří jakési trias. Sem Schockenhoff počítá: klasickou filosofii, především
filozofii stoickou s představou o přirozené rovnosti všech lidí a myšlenkou
kosmického světoobčanství, dále potom
křesťanskou etiku a evropský humanizmus.
Evropský humanizmus pak přispívá
nejen obnovením zájmu o tyto myšlenky, ale také zdůrazňuje politicko-právní
ochranu těchto práv.(6) S tímto poznáním, tedy že myšlenka ochrany lidské
důstojnosti vyžaduje také politicko právní ochranu, se myšlenka lidských práv
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
29
emancipuje od bezprostřední souvislosti
s křesťanstvím a tím, že vstupuje do nejrůznějších historicko-státních souvislostí, dochází také k jejímu šíření mimo původní křesťanský kontext a tedy k jejímu
univerzalistickému chápání a přijímání.
Prohlášení lidských práv se stávají
součástí různých deklarací nebo preambulí ústav států. „K ideji lidské důstojnosti potom směřují i nejrůznější výklady,
k nimž dospěla sebeinterpretace člověka.“(6) Podotkněme, že tato sebeinterpretace člověka je i obsahem pacientova
prohlášení, kde se pacient interpretuje
právě tím, že hledá a udává své místo
v kontextech svého života. Nerespektování těchto kontextů by pak vedlo k dezinterpretaci člověka, a tedy k popření
jeho důstojnosti.
V pojmu lidské důstojnosti tedy můžeme vnímat několik momentů.
Lidská důstojnost se nemusí chápat
jako úkol, který je nutno naplnit, ale jako
danost a předpoklad každého lidského
jednání a vztahu. Lidská důstojnost otevírá člověka vztahu k druhému člověku.
Teprve taková vzájemnost a uznání důstojnosti v druhém je naplněním požadavku respektu k druhému.
Dalším momentem je právě vztah lidské důstojnosti s požadavkem na ochranu tělesné nedotknutelnosti. Pojem lidské důstojnosti tak v sobě spojuje napětí
mezi lidským bytím tak, jak se rozumění
tomuto pojmu blíží jeho biologickému
obsahu a vztahovostí, tedy otevřeností
člověka vůči ostatním.
V neposlední řadě se zde otevírá
také třetí rozměr toho, co požadavek
na ochranu lidské důstojnosti chrání
a k čemu se odkazuje. Tímto rozměrem
je transcendentní rozměr člověka.
Jak jsme ukázali, požadavek
na ochranu lidské důstojnosti je tedy
požadavkem na ochranu trojího rozměru
člověka. Jeho tělesnosti, jeho vztahovosti a jeho transcendentního rozměru.
Vychází-li tedy institut „dříve projevených přání pacientů“ z požadavku
na ochranu lidské důstojnosti, také on
chce chránit ono trias člověka: jeho tělesnost, jeho vztahovost a jeho transcendenci. Vnímáme-li pacientovo prohlášení
jako jakýsi statický bod, jako text, který
vznikl za určitých okolností, v určitém
čase, je určen jistému adresátovi nebo
okruhu adresátů, musíme také k tomuto textu přistupovat tak, že budeme respektovat autora samotného i kontexty,
ve kterých se text zrodil.
30
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Lidská tělesnost je také to, co je člověku nejbližší a to zvláště člověku, který
je nemocen. Proto se pacientovo prohlášení obrací nejdříve k biologickému
rozměru pacientova života. Mluví o něm
nejčastěji a nejkonkrétněji. Proto také jazyk, který pacientovo prohlášení užívá,
je do značné míry jazyk medicíny jako
přírodní vědy.
Dalším rozměrem, který chce chránit právo na ochranu lidské důstojnosti,
je vztahovost člověka. Tuto vztahovost
musíme vnímat jako dvojí: vůči sobě
samému a vůči ostatním lidem a vztahy
ostatních lidí k pacientovi.
Dalším kontextem, o kterém mluví
právo na ochranu lidské důstojnosti, je
transcendentní rozměr člověka. Jedná
se zde o obecně náboženský rozměr
pacientova života. Oním náboženským
se zde má na mysli i onen plaše náboženský charakter spirituality českého
prostředí. Také tento kontext je třeba
respektovat při interpretaci pacientova
prohlášení.
4. Nedotknutelnost osoby
jako východisko „dříve
projevených přání pacienta“
Nedotknutelnost osoby je jedním ze
základních lidských práv,(3) ze kterých
vyplývá požadavek respektu k názoru
pacienta ohledně diagnostiky a terapie,
kterou pacient pro sebe vyžaduje a ještě
silněji, pokud navržený diagnosticko-terapeutický postup odmítá.
Mluvíme-li o právu na nedotknutelnost osoby, nejde o teoretické zajištění antropologicko-etických koncepcí.
Toto právo zasahuje mnohem dále. Jde
o ochranu antropologické koncepce každého člověka, tedy toho, za co se onen
člověk považuje a na základě čeho potom jedná. Pokud bychom konkrétního
člověka zbavili tohoto fundamentu, vůbec bychom o etickém jednání nemohli
mluvit.
V úvahách o nedotknutelnosti osoby
v souvislostech s konkrétním člověkem
jde o nedotknutelnost vlastního sebepochopení a vlastního sebeporozumění, vlastní sebeinterpretace.(2) Tato sebeinterpretace se odehrává především
v konkrétních činech, v naplňování smyslu vlastního života. Tyto činy jsou pak
interpretací vlastního sebepochopení.
Propojuje se tak osoba s jejím činem.
Je pravdou, že v diskuzích o „dříve
projevených přáních pacienta“ často
splývají práva na nedotknutelnost osoby
a na nedotknutelnost tělesnou. Oba tyto
pojmy mají mnoho společného. Navíc,
v případě práva na nedotknutelnost osoby, vyvstává obvykle otázka po statutu
osoby, čili otázka, kdo osobou je a proč,
a kdo již osobou není. V této části nejde
o prezentaci sporu o statut lidské osoby, ani nejde o to, přísně z pojmu osoby
„vydestilovat“ ono tělesné, onen tělesný
rozměr lidské osoby. Spíše půjde o to,
jak vnímat ono tělesné v souvislosti s pojmem lidské osoby, pokusíme se poukázat na nebezpečí redukce lidské osoby
na její pouze biologicko-tělesný rozměr.
Abychom tomu mohli lépe porozumět,
musíme také porozumět proměňujícím
se kontextům, ve kterých se porozumění
lidské tělesnosti odehrává. Tyto kontexty
jsou do značné míry kulturně a dějinně
podmíněny. V naší interpretaci „dříve
projevených přání pacientů“ se neobejdeme bez respektu k těmto kontextům.
Především si tedy musíme položit
otázku, co je tělo. „Tělo již není pouze
vědomím řízený nástroj, ale dynamický
systém vědomých a nevědomých procesů.“ „Tělo je tedy více než jen oduševnělé maso je více než biologický stroj,
více než organický materiál, který vnímá
lidská duše. Tělo je nejen objekt, ale také
subjekt týchž medicínsko-biologicko
psychologických procesů, které nazýváme život.“(7)
Je známým faktem, že v Bibli rozlišení mezi tělem a duší nenacházíme. Toto
rozlišování mezi tělem a duší ovšem
vstoupilo do křesťanství s recepcí antické, přesněji platónské a novoplatónské
filozofie.Tento vývoj, zvláště podpořený
augustinovskou teologií, ovlivnil velmi
výrazně křesťanství na mnoho staletí.
Všechna snaha křesťana se zaměřila
na spásu duše, protože tělo bylo tak jako
tak ztraceno, odsouzeno k pádu, nemoci, hříchu. V tomto ovzduší bylo tělo
a zvláště jeho sexuální rozměr vnímáno
negativně. Toto negativní hodnocení nebylo jen čistě individuální, ale znamenalo
také rozdělení věcí, vztahů, záležitostí
na světské a duchovní, přičemž za duchovně plodné se považovaly pochopitelně pouze záležitosti duchovní. V těchto souvislostech byla vysoce ceněna
tělesná askeze a celibát.(7)
Tato situace se poměrně rychle a radikálně začala měnit během osvícenství.
Pokud totiž existoval pouze tento pozemský život, dostalo se tělo automaticky do centra zájmu. Pokud již nebyla naděje na spásu mimo tento svět, obracela
www.zdravcr.cz
se pozornost k tomu, co v životě zbývalo
a to bylo lidské tělo. Tělo se také stávalo
stále důležitějším v pojmu lidské osoby.(7)
Tento vývoj pokračoval a pokračuje
i nadále. V diskurzu začíná převládat příspěvek humanitních věd, které ukazují,
že tělo není pouze biologická danost,
ale má také co dělat s konkrétními kulturními, interpretačními významy, které
potom také ovlivňují například diskuzi o nemoci a umírání, homosexualitě
nebo o vztazích mezi muži a ženami.(7)
Jsou to právě ony interpretační přístupy,
které dávají tělu význam. A tyto přístupy vycházejí „z mocensko politických
a sociálních konstelací […], které podléhají historickým změnám“.(7) To má
dalekosáhlé následky v lékařské etice,
ve vztahu lékaře a pacienta a v požadavku na jejich vzájemnou komunikaci
a rozumění této komunikaci. V kontextu
komunikace mezi lékařem a pacientem
se pak řeší problematika „dříve projevených přání pacientů“.
V nemoci pacienta se setkávají dvě
osoby, pacienta a lékaře, každá nadána tvůrčím rozumem s jeho zaměření
a dynamikou. Setkávají se také rozdílné
kontexty jejich vlastního lidského vývoje.
Bez této komunikace vztah mezi pacientem a lékařem nevznikne. Komunikace ovšem neznamená pouhé sdělování
slov. Slova s sebou nesou jistý význam,
jde tedy o porozumění těmto významům.
To především znamená, že pacientovo prohlášení nelze opominout, protože
je výrazem člověka jako tvůrčího rozumu
a jeho života v určitém dějinném a kulturním kontextu. Tento život má také
jisté směřování, které se pacient snažil
ve svém textu zachytit. Opomíjet toto
životní směřování by bylo popření člověka jako tvůrčího rozumu, který chce dát
svému životu jistý tvar.
5. Závěr
V tomto článku jsme analyzovali východiska, ze kterých institut „dříve projevených přání“ vychází.
V části o autonomii jsme se zabývali
východisky pojmu samotného se zaměřením na rozhodování o pacientech, kteří již nejsou schopni o sobě rozhodnout.
Koncept „čisté autonomie“ dle Beauchampa a Childresse vyžaduje respekt
k předchozím autonomním pacientovým
prohlášením, což také znamená mimo
jiné respekt ke kontextům, ze kterých
ona autonomní prohlášení vzešla. A jedním z těchto autonomních prohlášení je
www.zdravcr.cz
také koncept „advance directive“, tedy
„dříve projeveného přání pacienta“.
Z konceptu „nejlepšího zájmu pacienta“ vyplývá opět zacílení na osobu konkrétního pacienta. V tomto konceptu se
odehrává rozhodování o pacientu v rámci jeho vlastní představy o kvalitě života.
Právo na ochranu lidské důstojnosti je vlastně právem na ochranu trojího
rozměru člověka: jeho tělesnosti, jeho
vztahovosti a jeho transcendentního
rozměru. Z těchto daností pak vyplývají ony interpretační kontexty: V respektu
k lidské tělesnosti v užším smyslu toho
slova jde především o respekt k biologickým danostem, o respekt k tělu jako
zájmu medicíny jako biologické vědy.
Dalším kontextem je kontext vztahovosti
člověka. Ten je dvojí. Člověk má vztah
vůči sobě samému, to souvisí mj. s naplňováním tzv. životního projektu. Jeho
naplňováním se člověk sebeinterpretuje.
Dalším momentem vztahovosti člověka
je sociální vztahovost, tedy jeho vztah
k ostatním lidem a vztah ostatních lidí
k němu. Třetím kontextem je kontext
transcendence člověka. Tedy hledání
toho, co člověka přesahuje.
V poslední části se zabýváme právem na ochranu tělesné nedotknutelnosti. Především zde definujeme člověka jako dynamicky se vyvíjející tvůrčí
rozum, existující v určitém dějinném
a kulturním kontextu. Z této definice
pak vyvstává nutnost porozumět oněm
dějinným a kulturním kontextům, ve kterých osoba existuje.
Institut „dříve projevených přání“ je
velmi komplikovaným nástrojem. V porozumění pacientově textu se nelze vyhnout jeho interpretaci. Tu může zajistit
pouze inter- a transdisciplinární přístup.
To však předpokládá vznik týmu, který
bude pacientovo přání interpretovat.
6. Literatura
1. BEAUCHAMP Tom L., CHILDRESS James F.:
Principles of biomedical ethics, New York: Oxford University Press, Inc., 2001.
2. DEMMER Klaus: Moraltheologische Methodenlehre, Freiburg: Universitätsverlag, 1989.
3. Listina základních lidských práv a svobod,
http://www.psp.cz/docs/laws/listina.html (2. 4.
2010).
4. PARLAMENTNÍ SHROMÁŽDĚNÍ RADY EVROPY: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, http://juristic.zcu.cz/dostal/docs/UB_cj.htm
(13. 1. 2010).
5. SCHOCKENHOFF Eberhard: Ethik des Lebens, Freiburg im Breisgau: Herder, 22009
6. SCHOCKENHOFF Eberhard: Der Vergessene
Körper. Über die Einheit von Person und menschlicher Natur, in: Zeitschrift für medizinische
Ethik, 3 (2002).
7. VÖGELE Wolfgang: Gottesebenbildlichkeit,
Menschenwürde und körperliche Unversehrtheit, in: WALT Sibylle van der, MENKE Christoph (eds.): Die Unversehrtheit des Körpers,
Frankfurt/Main: Campus Verlag, 2007.
Souhrn
V tomto článku se zabýváme koncepčním zakotvením institutu „dříve projevených přání pacienta“. Institut vychází ze
tří konceptů, z práva na sebeurčení, práva na ochranu lidské důstojnosti a právo na nedotknutelnost osoby. Člověk je
kontextuální bytí. Z faktu kontextuality
pak vyplývá požadavek kontextuální interpretace pacientova textu.
Klíčová slova
Lékařská etika, dříve projevená přání pacientů, interpretace textu.
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
31
SUMMARY
Health Technology
Assessment as evidence
for decision
Vladimír Rogalewicz,
Ivana Juřičková
České vysoké učení technické
v Praze, Fakulta biomedicínského
inženýrství, Kladno
Health Technology Assessment
(HTA) denotes a process (resp.
a study), the objective of which
is to get an idea about clinical,
economic and ethical aspects of
a health technology, including its
effect to the quality of life, and
a consequent assessment. The
output of this process is compiled
under strict methodological
conditions, and it has only
a character of recommendation.
Abroad, HTA is intensely used
above all to complex comparing two
(or several) technologies. When the
origin of HTA goes back to 1960´s
and 1970´s, the first information
appeared in the Czech Republic in
the beginning of this millennium.
No Czech institution is a member
of international organizations
INEHTA and HTAi, which makes
any access to foreign knowhow more difficult. Although no
complex study has been probably
produced in the Czech Republic,
some efforts to a larger utilization of
HTA methods can be seen, above
all in pharmacoeconomics. What
discourages their higher utilization
is a lack of interest in results of HTA
studies from the side of health care
providers, decision makers (the
Ministry, regional administrations,
health insurance companies),
missing methodology, absence
of methodological guidance
(non-existence of a national
agency), pending funding, and
(non)-participation in international
networks.
Key words: Health
Technology Assessment, HTA,
pharmacoeconomics, health
economics
Informace o autorovi na konci
článku str. 35
32
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Hodnocení
zdravotnických
technologií
jako zdroj
informací pro
rozhodování
Vladimír Rogalewicz, Ivana Juřičková
Úvod
V roce 2008 vyšel v tomto časopise přehledový článek o HTA [3]. Ten končil slovy: „Zanedbání HTA v minulosti lze snad
omluvit tím, že v uplynulých letech šlo
především o skokové dohánění Západu
v oblastech, kde jsme zaostali. … V současnosti jsou mnohá domácí pracoviště
na nejvyšší špičkové úrovni. … Z tohoto hlediska již není možné pomalý rozvoj HTA v ČR dále omlouvat.“ Uplynuly
další tři roky a na první pohled se zdá,
že se situace nijak nezměnila. O existenci zdravotnických technologií a jejich
hodnocení sice už ví snad všichni, kteří
se pohybují kolem organizace a ekonomiky zdravotnictví, každý si však pod
zkratkou HTA představuje něco jiného.
Pohled na hodnocení zdravotnických
technologií je často jednostranný nebo
zkreslený. Zatímco skutečné studie založené na HTA se v ČR ještě neobjevily,
leckdo označuje nálepkou HTA analýzy
a informace, které s ním nemají nic společného. Řada pracovníků často HTA
a priori odmítá ze strachu, že pokud
snad jejich činnost úplně nezastaví, pak
ji alespoň značně zkomplikuje.
Jak se hodnotí zdravotnické
technologie
Slovo „technologie“ se v této souvislosti používá ve velmi širokém významu. Zdravotnické technologie jsou
v anglickém i českém prostředí obvykle
definovány výčtem. Můžeme je definovat jako léky, lékařské přístroje, zdravotnické prostředky, diagnostické a terapeutické metody a opatření v oblasti
klinické praxe, veřejného zdraví a organizace zdravotnictví.[11] Na hodnocení zdravotnických technologií (1),
HTA, se pak můžeme dívat jako na EIA
(Environmental Impact Assessment,
vyhodnocení vlivu na životní prostředí)
přenesené z oblasti životního prostředí
do zdravotnictví. EIA i HTA se objevily
na přelomu 60. a 70. let minulého století.[1,16] Zatímco EIA byla ve většině
zemí velice rychle akceptována a stala
se povinnou součástí investičních záměrů, HTA čekalo na legislativní za-
www.zdravcr.cz
kotvení podstatně déle (a v řadě zemí
včetně ČR ještě čeká).
HTA zahrnuje řadu metod, které
se (v různých kombinacích) využívají
k hodnocení zdravotnických technologií. Metody HTA jsou podrobně popsány v řadě knih; k seznámení s celou šíří
metod lze doporučit např. [7]. Z této
knihy, která je k dispozici také v interaktivní podobě na internetu, vychází
tento a následující odstavec. Hodnocení zdravotnických technologií se zabývá efektivitou, přiměřeností a cenou
technologií. K tomu pokládá čtyři základní otázky: Funguje daná technologie? Pro koho? S jakými náklady? Jak
je na tom v porovnání s alternativami?
([7], str.12)
V současnosti
pravděpodobně
všechny studie HTA začínají bibliografickou rešerší s využitím všech dostupných
databází (především MedLink a Web of
Science). Využívají se metody dolování
dat. Nalezené články procházejí podrobnou kritickou analýzou (např. „Jedná se
o znáhodněnou kontrolovanou studii?“).
Je-li to nutné, sbírají se nové údaje.
Následuje fáze, v níž jsou třemi hlavními metodami metaanalýza, modelování
a hledání shody názorů. Jako další krok
se obvykle používají metody nákladové
analýzy, zejména jednodušší analýzy
nákladů a účinků (cost-effectiveness
analysis, CEA) nebo modernější analýzy
nákladů a přínosů (cost-benefit analysis, CBA). Samozřejmou součástí studií
HTA je také rozhodnutí, jak studie bude
využita a šířena [7]. Zpráva OECD [15]
upozorňuje na omezení týkající se přenosu hodnocení technologií a požaduje,
aby si každá země vytvořila vlastní koncepci a metodiku. Některé části modelů
a zejména vstupní hodnoty jsou závislé
na konkrétním systému zdravotnictví
a ekonomických podmínkách. Explicitně
řečeno, zahraniční výsledky nemohou
být v České republice automaticky přejímány.
Hta v České republice
Poptávka po analýzách typu HTA byla
(a je) v ČR malá. Proto se také první informace o HTA objevily v českém prostředí
poměrně pozdě, teprve na začátku 21.
století. Pravděpodobně první informací
o HTA v ČR byly dva články v časopise Praktický lékař z roku 2002 a 2003
[Grundová, Křížová]. V roce 2004 byla
celá příloha časopisu Klinická onkologie
věnována (konferenčním) příspěvkům
www.zdravcr.cz
zabývajícím se HTA v onkologii [Klinická onkologie]. Zejména článek [Žaloudník] může být považován za první vážný
pokus zavést HTA v ČR. V následujících
letech propagoval HTA především farmakoekonom Tomáš Doležal [Doležal1,
Doležal2]. V České republice dosud
nebyla zveřejněna žádná ucelená studie z oblasti hodnocení zdravotnických
prostředků. Na Fakultě biomedicínského
inženýrství ČVUT bylo vypracováno několik diplomových prací s tímto zaměřením, např. [10,14,17], a další jsou zadané
v tomto roce. Tyto práce však obvykle
vycházejí z nedostatečných dat a řeší
pouze částečné problémy; jsou to tedy
spíše metodologické studie než skutečné zprávy HTA.
HTA má dobře rozpracované modely mezinárodní harmonizace národních
postupů – výraznou roli hrají organizace
INAHTA, HTAi a společná akce EU EUnetHTA. Členství v těchto organizacích
otevírá přístup k metodikám a zprávám
z ostatních členských zemí. Za ČR není
žádná instituce členem INAHTA ani
HTAi, v EUnetHTA zastupuje ČR Ministerstvo zdravotnictví s minimalistickým
cílem udržet kontakt s touto skupinou
pro budoucnost.
Zdá se tedy, že se v ČR v oblasti
HTA nic neděje. Pod hladinou se však
začínají objevovat první proudy a drobné turbulence. Největší z nich se týkají
oblasti léčiv. Některé metody HTA se
v oblasti léčiv používají již po mnoho
desetiletí, jen se dříve nazývaly jinak.
Týká se zejména všech typů „párových srovnání“ nového léčiva s těmi,
které se již používají. Zákon 261/2007
sb. přinesl rozsáhlou novelu zákona
48/1997 o veřejném zdravotním pojištění, do kterého vložil celou šestou část
týkající se regulace cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (§ 39a-n). V § 39b
nařizuje zkoumat při stanovení nebo
změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků mimo jiné nákladovou
efektivitu a náklady a přínosy vyvolané
užíváním léčivého přípravku s ohledem
na jednoho pojištěnce a celkové náklady na zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění. To jsou silné prvky
HTA předepsané (zejména při zavádění
nového léku na trh) zákonem. Za dobu
platnosti tohoto ustanovení určitě v ČR
vzniklo několik desítek studií; nejsou
však zveřejňovány a zůstávají součástí
správního spisu.[6]
Spojení Health Technology Assessment přestává být v ČR exotickým
pojmem a zájem se přesouvá od osvěty a prostého popisu k diskusi o používaných metodách. Za posledních 12
měsíců se uskutečnily tři specializované semináře, které měly kvalitní okruh
přednášejících a setkaly se s velkým
zájmem (společný seminář Společnosti
biomedicínského inženýrství a lékařské
informatiky ČLS JEP, Centra biomedicínské informatiky Ústavu informatiky
AV ČR a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v březnu
2010, odborná konference Ministerstva zdravotnictví ČR a Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v květnu
2010, odborný seminář pořádaný VZP
a společností CzechMed v Parlamentu ČR v březnu 2011). Na hodnocení
zdravotnických prostředků se zaměřila
také kladenská Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze. Vedle
důrazu na HTA v rámci magisterského
studijního oboru Systémová integrace procesů ve zdravotnictví se FBMI
zaměřuje na otázku lidských zdrojů.
Výrazně mezioborový tým posiluje
postgraduálními studenty (v současné
době se na otázky blízké HTA zaměřuje
na FBMI na 10 doktorandů).
Důvody současného stavu
a výhled do budoucnosti
Pokud mluvíme o zavádění metod HTA
do ČR, musíme vzít v úvahu přinejmenším tři významné faktory, které působí
proti němu. První z nich je typický pro
každé lékařské prostředí. Výstižně ho
popsal předseda iniciativy pro finanční
udržitelnost zdravotnických systémů
Pat Cox v rozhovoru pro EurActiv.cz
[2]: „Klinická praxe je zvyklá na to, že
s určitými léky, přístroji a léčivy pracuje určitým způsobem, a pacienti jsou
na to zvyklí zrovna tak. Vědí, že když
jdou k doktorovi, mohou od něj očekávat určitý typ odpovědi a nařízení určitého typu léčby a myslí si, že pokud
si domů nenesou nějaké léky nebo jim
lékař nenařídí nějaký druh léčby, že jde
o špatného doktora. Přitom ten lékař
může být dobrý, jen se pohybuje v jiném prostředí.“
Druhým faktorem je poměrná nedostupnost (historických) dat. Máme
sice shromážděno obrovské množství
statistických údajů, ale data potřebná pro provedení analýz při hodnocení
zdravotnických prostředků jsou obvykle
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
33
nedostupná. Jedná se zejména o údaje o účinnosti a kvalitě léčby a o ekonomické údaje zdravotnických zařízení
vztažené k jednotlivým diagnózám. Takové údaje často zcela chybí, a pokud
je zdravotnická zařízení mají, považují je
za důvěrné. Do budoucna je třeba přeorientovat se ze sběru kvantitativních
dat na data kvalitativní.
Navíc (a to je třetí faktor) srovnávání
výsledků jednotlivých pracovišť navzájem (benchmarking) se pro účely běžné
zdravotní péče prakticky nepřipouští.
Pokud by se o něj někdo pokusil, není
to zatím vnímáno jako podpora, nýbrž
otevřená či skrytá agrese, zpochybnění,
nekolegialita.[18].
Health Technology Assessment se
používá ve většině států OECD, v řadě
z nich má oporu v legislativě. Proč v ČR
zůstává mimo oblast zájmu? Systematickému zavedení HTA podle nás brání
tyto faktory:
– nezájem zdravotnických zařízení
o provedení a výsledky HTA,
– nezájem řídících orgánů (ministerstvo,
kraje, zdravotní pojišťovny),
– chybějící metodiky, absence
metodického vedení,
– finance,
– (ne)zapojení do mezinárodních sítí.
Tyto faktory samozřejmě nemají stejnou váhu. Největší brzdou je v tuto chvíli chybějící poptávka, a to jak ze strany
poskytovatelů zdravotní péče, tak ze
strany institucí, které přijímají rozhodnutí. Pokud by poptávka existovala, byla
by v ČR již celá řada vypracovaných
studií. Důvody její absence jsou různé.
Počínají strachem, že by nám někdo
koukal do kuchyně, analyzoval, co a jak
děláme. Existuje také skepse vůči všemu novému a zejména vůči zavádění
vědeckých metod do oblastí, které se
dosud řídili subjektivními kritérii a citem.
Zde dochází asi k největšímu nedorozumění. Účelem HTA není rozhodovat,
ale dodávat pro rozhodování fundované podklady. Vědecko-výzkumná sféra,
v níž působí agentury HTA a v níž vznikají
zprávy o klinické a ekonomické efektivitě, je přísně oddělena od rozhodovací
sféry, v níž jsou analýzy HTA jen jedním
z podkladů konečného rozhodnutí. Tyto
dvě sféry musejí být striktně odděleny
organizačně, personálně i finančně. Jak
už bylo uvedeno výše, svou roli hraje
také zvyk i falešná kolegialita.
34
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Jestliže je pochopitelné, že o HTA
nemají zájem zdravotnická zařízení, pak
u institucí přijímajících rozhodnutí je to
vcelku překvapivé. Zprávy o hodnocení zdravotnických technologií by mohly
sloužit jako jeden z dalších podkladů
jejich rozhodování, tedy nikoli jako závazná doporučení, ale jako nezávislá,
vědecky podložená a podle přesné metodiky sestavená hodnocení situace. Je
třeba spravedlivě říct, že jak Ministerstvo
zdravotnictví, tak VZP a zřejmě i další
zdravotní pojišťovny o HTA vědí a uvažují
o tom, zda a jak ho využít. Pomineme-li
však výše uvedenou legislativně podpořenou úzkou oblast farmakoekonomiky, dosud v Česku od řídících struktur
nezazněl žádný konkrétní požadavek
na provedení cílené studie založené
na metodách HTA, která by pak sloužila
jako podklad k rozhodování v dané otázce. Otázce vztahu institucí zaměřených
na HTA a institucí přijímajících rozhodnutí se zabývá čerstvý dokument organizace INAHTA [9].
V posledních letech přichází do ČR
velké množství peněz v rámci strukturálních fondů Evropské unie. Velká
část těchto peněz byla investována
do zdravotnictví a často za ně byly
pořízeny nákladné lékařské přístroje.
Existuje podezření, že ne všechny tyto
peníze byly investovány hospodárně. Je zájem o zpětné porovnání cen
jednotlivých přístrojů a o závěr, které
dodávky byly předražené. Z pohledu
HTA se jedná o analýzu minimalizace
nákladů, což je jedna z nejjednodušších otázek hodnocení zdravotnických
technologií. V těch složitějších, které
tvoří jádro HTA, se berou v úvahu i terapeutické, sociální, etické i osobní
subjektivní přínosy. První poptávka se
tedy objevuje.
Optimisticky lze doufat, že by tyto
první nesmělé pokusy mohly přinést
i složitější otázky. Komunita pohybující
se v ČR kolem metodiky HTA je sice málo
početná, ale existuje a je na řešení úkolů
připravená. Zejména v oblasti farmakoekonomiky se pohybuje jednak iHETA
MUDr. Tomáše Doležala, Ph.D., jednak
iniciativa HTACZC doc. MUDr. Tomáše
Sechsera, CSc. a prof. RNDr. Jiřího Vlčka, CSc., zatímco skupina CzechHTA
na FBMI ČVUT je silná v oblasti lékařských přístrojů. HTA však vyžaduje celkový pohled, a tak se všichni, kdo se jím
zabývají, dokážou pohybovat ve všech
oblastech.
Již jsme uvedli, že zahraniční metodiky nemohou být nekriticky přebírány, ale je třeba vypracovat české národní metodiky, které budou vycházet
z místních podmínek. HTA není polem
pro invenci a tvůrčí rozlet. Pro důvěryhodnost závěrů je nutné, aby studie
v oblasti analýzy technologií probíhaly
podle jednotné, předem odsouhlasené
a obecně přijímané metodiky. Takové
metodiky je nutné vytvářet a dále rozvíjet. K tomu obvykle vznikají agentury HTA, jejichž úkolem je koordinovat
činnost v rámci daného státu, tvořit
a zejména schvalovat nové metodiky a celkově dohlížet na kvalitu studií
a pomáhat je šířit. Takové agentury
existují ve většině rozvinutých států
a jsou dvojího druhu. V některých zemích existuje jedna velká a silná agentura, která dohlíží nad činností všech
institucí zabývajících se HTA (např.
Velká Británie, Polsko). Jinde existuje
několik středně velkých agentur, které
působí víceméně nezávisle, ale které
svoji činnost harmonizují (např. Španělsko, Nizozemí). Zdá se, že v ČR je
situace zralá na vznik sítě několika malých agentur (spíše než jedné velké),
které by všechny intenzivně spolupracovaly. K tomu bude třeba najít a nastavit model financování těchto agentur. Není třeba hledat něco nového;
takové modely v Evropě existují. Bude
také důležité, aby se nově vzniklé skupiny/agentury co nejrychleji zapojily
do mezinárodních sítí, aby měly přístup
k bohatému know-how v tomto oboru.
Žádný stát na světě není tak bohatý, aby dokázal financovat veškeré
potřeby zdravotnictví. Přitom nároky
zdravotnictví – i kvůli technologickému pokroku – neustále rostou. Otázka,
jak vzácné zdroje nejlépe využít, aby
z toho měla společnost maximální přínos, je tedy dnes možná ještě aktuálnější než kdykoli v minulosti. A právě
v tom je největší přínos procesu HTA.
Jeho metody umožňují samozřejmě
odpovědět na ryze odborné otázky
o účinnosti léčiv nebo zaměnitelnosti
různých zobrazovacích metod a hledat
tak co nejefektivnější řešení v rámci
zdravotnictví. Studie HTA však mohou
rámec zdravotnictví překročit a hledat
nejefektivnější metody z celospolečenského pohledu. Vzít v úvahu např.
náklady na výplatu nemocenské nebo
vliv zameškané (nebo naopak nezameškané) pracovní doby na výši HDP.
www.zdravcr.cz
I výrazně dražší terapie může být z celospolečenského hlediska výhodná,
pokud umožní pacientovi návrat do zaměstnání o několik týdnů dříve, zpomalí nástup těžké choroby nebo omezí
projevy chronického onemocnění. Nepřímé náklady na onemocnění často
představují pro společnost mnohem
větší zátěž než vlastní terapie. Jestliže formulujeme otázky takto komplexně, jsou metody HTA nenahraditelné.
Dokud se pohybujeme pouze v rámci
rozpočtu zdravotnictví, vychází např.
moderní cílená biologická léčba neúměrně drahá, což (v současnosti) brání
jejímu širšímu nasazení. Vezmeme-li
v úvahu také výplatu nemocenské (případně invalidního důchodu), výpadek
v zaměstnání a kvalitu života pacienta,
situace se může dramaticky změnit.
HTA nabízí ucelenou metodiku, pomocí
které dokáže takové otázky objektivně
zodpovědět.
Tato studie byla vytvořena v rámci projektu
„Hodnocení zdravotnických prostředků“
podpořeném grantem Interní grantové agentury
(IGA) Ministerstva zdravotnictví ČR číslo
NT11532.
Literatura
1. Cochrane A.: Effectiveness and efficiency:
random reflections on health services, Nuffield
Provincial Hospitals Trust, Leeds, 1972.
2. Cox P.: Ve zdravotnictví je třeba změnit systém motivací, EurActiv.cz (ISSN 1803-2486),
20.03.2009. (Dostupné na http://www.euractiv.
cz/cr-v-evropske-unii/interview/pat-cox-ve-zdravotnictvi-je-treba-zmenit-system-motivaci-005766).
3. Dlouhý M., Barták M., Hlaváček A., Kokavec
P., Malina A.: Zdravotnické technologie v ČR,
Zdravotnictví v ČR (2008) 11 (4): 136-138.
4. Doležal T.: Farmakoekonomika ve světě
a v České republice, Pharm Business Magazine
(2007) 3 (2): 24-26.
doc. Vladimír Rogalewicz, CSc.
Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT
nám. Sítná 3105
272 01 Kladno
tel.: 224 358 492
e-mail: [email protected]
O autorech
Vladimír Rogalewicz vystudoval matematickou statistiku na Karlově
Univerzitě. Je autorem a spoluautorem více než 50 vědeckých
článků z oblasti algebry, teoretické fyziky, genetických zdrojů rostlin,
chemického inženýrství a medicíny. V současné době je vedoucím
skupiny zaměřené na HTA na FBMI ČVUT. Je také generálním sekretářem
European Society for Engineering and Medicine.
Ivana Juřičková je studentkou doktorského studia na FBMI ČVUT.
Zaměřuje se na hodnocení zdravotnických technologií a na ekonomiku
lékařských přístrojů. V současné době se zabývá klinickou
a ekonomickou efektivitou plicních ventilátorů.
Poznámky
1. Někteří autoři doporučují překládat anglický termín Health Technology
Assessment (HTA) do češtiny jako „hodnocení zdravotnických intervencí“, aby slovo technologie nevyvolávalo představu (pouhé) techniky. Stejný problém s užším a širším významem slova technologie má však i angličtina. Vzhledem k tomu, že „Health Technology Assessment“ je dnes
už akceptovaným, celosvětově uznávaným názvem příslušného souboru
metod, považujeme zavádění odlišného termínu v češtině za kontraproduktivní. To nám však nebrání používat spojení „zdravotnické intervence“
v obecném smyslu tam, kde nejde o odborný termín.
Příspěvky jsou dostupné na http://www.fbmi.cvut.cz/uskutecnene-seminare-a-workshopy/odborna-konference-Ekonomika-zdravotnictvi-a-hodnoceni-zdravotnickych-prostredku
Falls Church, 2004 (pro aktualizovanou online
verzi viz http://www.nlm.nih.gov/nichsr/hta101/
ta101_c1.html).
8. Grundová D., Malina A., Šimek J., Křížová E.:
Co je hodnocení technologií (Technology Assessment-TA), Praktický lékař (2002) 82 (8): 83-88.
9. Hailey D., Babidge W., Cameron A., Davignon
L.-A.: HTA Agencies and Decision Makers, INAHTA, květen 2010. (Dostupné na http://www.
inahta.org/upload/HTA_resources/HTA%20%20
Decision%20Makers.pdf)
10. Heinzová Z.: Vliv inovace vybraných zdravotnických přístrojů na růst produktivity ve zdravotnictví a zvyšování účinnosti zdravotní péče,
Diplomová práce, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, 2010, 86 str.
5. Doležal T.: Health Technology Assessment
(HTA) jako standardní postup hodnocení zdravotnických technologií, Pharm Business Magazine (2009) 5 (1): 34-36.
11. HTAi na adrese http://www.htai.org.
6. Doležal T.: Osobní sdělení, 2011.
13. Křížová E., Šimek J., Malina A., Grundová
D., Trčková M.: Zdravotnické technologie v empirickém šetření. Hodnocení dostupnosti a dalších etických aspektů u vybraných technologií
7. Goodman C.S.: HTA101: Introduction to Health Technology Assessment, The Lewin Group,
www.zdravcr.cz
12. Klinická onkologie (2004) 17 (Suppl. 1):
1-104, ISSN 0862-495X.
v českém prostředí, Praktický lékař (2003) 83
(12): 690-694.
14. Králová Z.: Hodnocení efektivnosti využití
zdravotnických prostředků, Diplomová práce, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT
v Praze, 2010, 70 str.
15. OECD: Health Technologies And Decision
Making, OECD, Paris 2005.
16. Petts J. (ed.): Handbook of Environmental
Impact Assessment, Vol. 1&2, Blackwell Science
Ltd., London, 1999.
17. Ujhélyiová A.: Efektivnost pořizování nových
diagnostických přístrojů z pohledu zvýšení medicínského přínosu, Diplomová práce, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, 2010,
59 str.
18. Žaloudík J., Dušek L., Vyzula R.: Koncepce
HTA pro onkologii, Klinická onkologie (2004) 17
(Suppl. 1): 5-10.
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
35
SUMMARY
Life cycle of internal
standards in hospitals
Radka Kejmarová
Wasting occurs in every company,
in all areas, it is therefore necessary
that all staff is constantly it actively
looking for, identify, and was
subsequently removed to increase
productivity and reduce costs.
The exceptions are not health care
institutions, where you can reduce
costs by using the appropriate set
of internal standards. This article
to introduce you the first phase of
the project Mapping the life cycle
of internal standards in hospitals,
which was created in the framework
of the master theses. Mapping
reveals the shortcomings in the
process of formation of internal
standards and at the end points to
their possible solutions.
Key words: standard, hospitals, life
cycle, wasting, improvement.
O autorovi
Bc. Radka Kejmarová
Absoloventka ošetřovatelského
oboru Všeobecná sestra
na Vysoké škole zdravotnická,
o.p.s. v Praze 5, Duškova 7,
150 00 Praha 5.
Nyní studuje na ČVUT, fakultě
biomedicíny, obor Systémová
integrace procesů ve zdravotnictví.
Praxe ve zdravotnictví: 12 let
jako všeobecná sestra, převážně
na operačním sále.
Článek byl sepsán na základě
diplomové práce autorky.
Vedoucím práce byl MUDr. Ing.
Lubomír Poušek, MBA:
Pracoviště: Katedra biomedicínské
techniky, [email protected]
tel. 224 358 495
36
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
Životní cyklus
interních
standardů
v nemocnicích
Radka Kejmarová
Jednou z oblastí, kde se v současné
době hovoří o zvyšujících se nákladech,
neefektivním využívání zdrojů a s tím
spojeným plýtváním, je zdravotnictví.
Moderní léčebné technologie a postupy
jsou finančně náročné a podle současné
legislativy má nemocný nárok na nejlepší možnou péči, aniž by byla předem
stanovena výše nákladů na jeho léčbu.
Jedním z možných způsobů jak udržet
finanční náklady v rozumných mezích
je zvýšení produktivity práce a kontrola
pracovních procesů prostřednictvím IS
(interních standardů).
Tímto tématem se zabývám ve své
diplomové práci. Mým prvotním cílem je
zjistit, zda životní cyklus interních standardů (IS) ve vybraných zdravotnických
zařízeních (ZZ) odpovídá dynamizaci
podle Demingova cyklu. V případě, že
neodpovídá, je třeba zaměřit se na hledání kořenové příčiny problému a pokusit se o nápravu. Tato nápravná opatření
bych ráda implementovala ve vybraném
ZZ a zhodnotila jejich funkčnost. Interními standardy jsou míněny standardy
ošetřovatelské péče a interní směrnice.
Ošetřovatelský standard popisuje postup provedení jednotlivé ošetřovatelské
intervence. Interní směrnice nastavuje
systém práce a nakládání se zdravotní
dokumentací.
Analýza současného stavu
Po prostudování literárních zdrojů jsem
se rozhodla pro průzkum v konkrétních
nemocnicích, protože současná situace
není dostatečně publikována. Pro výběr
jsem si stanovila 4 kritéria. Nejdůležitějším kritériem byl souhlas osloveného
ZZ, dalším kritériem bylo, aby nemocnice poskytovala všechny základní obory péče z důvodu kompatibility vzorku.
Třetím významným kritériem byla možnost srovnání současného stavu mezi
zdravotnickými zařízeními, která vlastní
certifikát kvality (ISO – International organization for standardization nebo SAK
– Spojená akreditační komise) s těmi,
která ho nemají. Poslední kritérium, které jsem byla nucena vzít v úvahu, byla
časová dostupnost ZZ.
Na základě uvedených kritérií byly
vybrány tři nemocnice. Nemocnice A,
nevlastní žádný certifikát kvality. Patří
mezi krajem řízené organizace, disponuje 1050 lůžky a 1555 zaměstnanci.
Druhá nemocnice B, vlastní ISO certifikát, je rovněž řízena krajem. Počet lůžek
je 1252, počet zaměstnanců 2650. Třetí
a poslední nemocnice C, je fakultní nemocnice a certifikátem SAK, počtem lůžek 2410 a 5000 zaměstnanci.
Metodologie
Pro sběr dat jsem zvolila metodu řízeného rozhovoru, ačkoli metodou dotazníku
bych mohla zpracovat větší výzkumný
vzorek. Na rozdíl od dotazníku se během
řízeného rozhovoru mohu dostat k velmi
podrobným informacím.
V každém zvoleném ZZ jsem oslovila
manažera pro řízení kvality, náměstkyni
pro ošetřovatelskou péči, vrchní sestru
www.zdravcr.cz
interního oddělení, 2 - 4 staniční sestry, 10 řadových sester. V nemocnici B
byla oslovena navíc oborová sestra. Tato
pozice mě překvapila, protože jsem se
s ní dosud nesetkala. Oborová sestra
je nadřízenou vrchních sester jednotlivých oborů a podřízenou náměstkyni
ošetřovatelské péče. Rozhovory s managementem a řadovými zaměstnanci
proběhly zvlášť a s jinou sadou otázek
pro každou skupinu, aby bylo možné
posoudit rozdíly v náhledu na problematiku podle zastávané pracovní pozice
a eventuelní komunikační bariéry mezi
oběma skupinami.
Lékaře jsem v úvodní části neoslovila, pro jejich časovou vytíženost a přílišnou náročnost sběru dat. Lékaře samozřejmě nejde z procesu vyloučit, protože
jsou přímými účastníky pracovního procesu a budou tedy zahrnuti do projektové fáze této studie.
Při sestavování otázek jsem se opět
řídila osvědčenou metodou Demingova cyklu PDCA. Otázky jsem rozdělila na 4 části, kde první část P (ang.
plan) zahrnuje dotazy ohledně poptávky po interním standardu, na základě
čeho vzniká. Druhá část D (ang. do)
se soustřeďuje na metodu tvorby standardů a klíčové pracovníky pro jejich
tvorbu, zavedení standardu do provozu a jejich používání v běžné praxi.
Třetí část C (ang. check) je zaměřena na průběžnou kontrolu funkčnosti
a aktuálnosti standardu. Poslední část
A (ang. act) konfrontuje stav standardu
s jeho možným zlepšením.
Procesní mapa životního
cyklu interních standardů
Během prvotních rozhovorů ve všech
nemocnicích jsem zjistila, že v metodice
tvorby IS nejsou výrazné rozdíly. Tento
proces podléhá předpisu Řízená dokumentace. Na základě této skutečnosti
jsem vypracovala procesní mapu tvorby
IS.
Poptávka po IS vzniká na základě
doporučení odborné společnosti, změny
v legislativě, zjištěného problému a žádosti zaměstnanců. Dle potřeby se vytvoří standard ošetřovatelské péče nebo
směrnice. Směrnici tvoří úsek pro řízení
kvality, někdy ve spolupráci s dočasně
jmenovaným projektovým týmem lékařů. Ošetřovatelský standard tvoří komise
pro tvorbu ošetřovatelských standardů
složená ze zdravotních sester pracujících na různých pozicích. Počet členů
www.zdravcr.cz
komise je různý, protože názory na ideální počet se liší. Ošetřovatelský standard dále podléhá schválení úsekem pro
řízení kvality.
V další etapě probíhá pilotní zavedení
nového IS do praxe. Během pilotní fáze
se hodnotí připomínky zaměstnanců. IS
může být následně upraven a po té je
zaveden do praxe. Každý IS se upravuje
při neshodě v plánovaném auditu, roční
revizi nebo při zjištění problému.
Negativa versus pozitiva
stávajícího procesu
Pokud bych měla shrnout svůj celkový
pohled na celý proces tvorby IS, musím
konstatovat, že největší rezervy vidím
v poslední fázi Demingova cyklu a to je
zlepšování. IS jsou sice správně chápány jako nástroj kvality, nicméně nejsou
využity jako nástroj zlepšování procesů.
Tento nedostatek se objevuje ve všech
zařízeních, proto se domnívám, že certifikát kvality zlepšování standardů neovlivňuje. Určité rezervy jsou i v ostatních
fázích procesu tvorby IS, pro přehlednost jsem rozdělila negativa a pozitiva
procesu (viz obr. 2).
Pozitiva na straně
managementu:
Snaha o jednoduchost IS. Lze konstatovat, že managementy vyvíjejí snahu
o tvorbu srozumitelných a stručných IS.
Také dbají na jejich množství, aby personál nebyl zahlcen množstvím dokumentů. Z tohoto důvodu IS i slučují.
Snaha o zapojení řadových zaměstnanců do procesu tvorby IS. Vedení má zájem o aktivní účast řadových
zaměstnanců na tvorbě IS i o připomínky k IS v praxi
Shodná metodika. Managementy
se řídí jednotným postupem při tvorbě IS, což personálu usnadní orientaci
v dokumentech.
Negativa na straně
managementu
Netvoří motivační systém pro zaměstnance. Zaměstnanci nejsou motivováni,
aby IS připomínkovali a podávali náměty
na zlepšení.
Špatné nastavení pilotního zavedení nových IS. Zaměstnanci nejsou
dostatečně informováni o realizaci pilotní fáze, často se stává, že připomínky jsou vznášeny až v době platnosti IS.
Ve většině případů nemůže řadový personál připomínkovat směrnice.
Nevyužití NIS (nemocniční informační systém). Není vytvořen formalizovaný
systém, který by dával všem zaměstnancům stejnou možnost vyjádřit se k IS,
popřípadě ke zlepšování.
Špatné nastavení auditu. Řadový
personál nechápe správně účel auditu.
Audit je jim prezentován středním managementem jako kontrola jejich znalostí.
Případné problémy proto personál zamlčuje. Výsledky auditu jsou personálu
sdělovány často pouze negativní, pozitivní jsou brány jako samozřejmost.
Nenávaznost IS. Při tvorbě IS není
brán ohled na potřebu souvisejících dokumentů nebo formulářů. Tento nedostatek je způsoben neznalostí tvůrců IS,
kteří ve většině případů nejsou přímým
účastníkem provádění konkrétního procesu a vzhledem k chybně nastavené
pilotní fázi zavedení IS dochází k časovému zpoždění nápravy.
Špatná logistika informací. K řadovému personálu se informace dostávají přes střední management s určitým časovým zpožděním a mnohdy
ne úplně přesné. Předávání informací
ovlivňuje ne zcela dostatečné vzdělání
hlavně středního managementu v personálním řízení.
Chybí zlepšení. Obnova IS probíhá
pouze na základě změny v legislativě
nebo řešení již vzniklého problému. Problémy nejsou včas rozpoznány, protože
chybí dostatečná preventivní opatření
a zaměstnanci nejsou proškoleni v oblasti identifikování problémů.
Nevyužití potenciálu zaměstnanců. Zaměstnanci jednoznačně mají náměty na zlepšení, ale z různých důvodů
je nepostupují managementu. Mezi tyto
důvody mohu zařadit absenci zpětné
vazby od managementu, nedostatečnou
motivaci a komunikační bariéry mezi řadovým zaměstnancem a managementem. Z tohoto bodu jednoznačně vyplývá
nepravidelný tok informací od zaměstnanců.
Pozitiva na straně
zaměstnanců:
Zájem zaměstnanců. Zaměstnanci mají
většinou zájem podílet se na tvorbě IS.
Zkušenosti zaměstnanců. Z rozhovorů je patrné, že zaměstnanci mají
vysoké znalosti o prováděných intervencích a náměty na jejich zlepšení.
Povědomí o nutnosti IS. Zaměstnanci již berou IS jako samozřejmou
součást praxe.
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
37
Pokládají IS za důležité. Na bodové škále od 1 do 10, kdy 1 = nedůležité
a 10 = velmi důležité, hodnotili význam
IS od 8 do 10 bodů.
Negativa na straně
zaměstnanců:
Není motivace. Zaměstnanci nemají důvod k podávání připomínek k IS.
Porušování IS. V případě chybného
IS je zaměstnanci raději porušují, než
aby nahlásili problém. IS je v takovém
případě dodržován pouze formálně.
Přesvědčení, že IS tvoří management. I přes snahu managementu zapojit do procesu standardizace řadové zaměstnance, převážně se na tvorbě podílí
střední management nebo jeho zástupci.
Zaměstnanci mají pocit, že jsou z tvorby
IS vyloučeni a jejich motivace se aktivně
zapojit, ještě více klesá. IS, které tvoří
vedení „ od stolu“, nejsou dobře přijímány.
Nedostatek informací o standardizaci. Většina dotazovaných zaměstnanců nebyla schopna zodpovědět dotazy
na metodiku tvorby IS v jejich nemocnici.
Časová zaneprázdněnost. Zaměstnanci uvádějí nedostatek času k přemýšlení nad tvorbou a zlepšováním IS.
Nedostatečná komunikace s managementem. Řadový personál uvádí
skutečnosti, které odpovídají pracovní
žárlivosti ze strany středního managementu – neochotu předávat připomínky
vrcholovému managementu, bagatelizování problémů, uvádění malicherných
důvodů nemožnosti řešit problémy, nedostatek příležitostí ke komunikaci.
Nerozumí směrnicím. I přes snahu
managementu jsou směrnice psány nesrozumitelným jazykem a příliš dlouhé.
Nepochopení smyslu auditu. Audit je
chápán jako kontrola, po které přicházejí
sankce.
Bariéry procesu
standardizace
Vzhledem k výše uvedeným zjištěním
jsem stanovila tyto hlavní bariéry procesu ze strany managementu a řadových
zaměstnanců. Tyto bariéry mají největší
podíl na tom, že proces standardizace je
statický nikoli dynamický.
Management: Nedostatek financí,
legislativa, právní normy, předpisy, technické normy, informační, komunikační
bariéra
Zaměstnanci: Absence motivačního systému, časová zaneprázdněnost,
38
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
strach ze změn, neznalost, podniková
hierarchie, odpor k procesním změnám.
Možné návrhy na řešení
Nejvyšší přínos vidím v maximálním zapojení řadových zaměstnanců do tvorby
IS, jelikož právě tito zaměstnanci jsou
přímými účastníky provozu a používání
IS v praxi. K zapojení řadového personálu je nezbytné vytvořit srozumitelný
motivační systém takového charakteru,
který umožňuje ocenit i malé zlepšení.
Zaměstnanci dále potřebují podporu
od managementu a viditelnou zpětnou
vazbu, v jaké fázi se nachází jejich návrh.
V neposlední řadě potřebují zaměstnanci
včasné a správné informace o účelu IS
a jejich dopadu do praxe, měli by být
pravidelně seznamováni s přínosy IS.
Každý IS vyžaduje své opodstatnění, které je postaveno na detailní analýze
jednotlivých procesů v organizaci. Analýza je klíčovým prvkem, který identifikuje plýtvání a slabá místa nevýrobního
procesu. Pomocí analýzy a mapování
procesů vhodnými nástroji zjišťujeme,
jaké procesy je třeba standardizovat.
Zcela jistě není nutné slepě standardizovat všechny rutinní procesy, pokud to
není legislativně vyžadováno.
Do tvorby standardů je třeba zapojit
kromě managementu všechny zaměstnance, kteří se daného procesu účastní, aby bylo možno předem zachytit
eventuelní problémy. Nejzákladnějším
krokem, je trénink a příprava zaměstnanců, kteří by měli být schopni vidět
plýtvání. Vhodným nástrojem pro spolupráci všech zúčastněných pracovníků je moderovaný workshop a rozvoj
týmové práce a systematické zvyšování multi-profesnosti.
V této době jsem ukončila první
fázi studie a připravuji se na implementaci navržených nápravných opatření
ve zdravotnickém zařízení A. V této projektové fázi bych ráda využila všechny
navržené metody, které vycházejí z filozofie Kaizen.
interních standardů. Tento článek vás
seznámí s první fází projektu Mapování
životního cyklu interních standardů v nemocnicích, který byl vytvořen v rámci
diplomové práce. Odkryje nedostatky
v procesu tvorby interních standardů
a v závěru poukazuje na jejich možná
řešení.
Klíčová slova: standard, nemocnice, životní cyklus, plýtvání, zlepšování.
Literatura
[1] GLADKIJ, Ivan, HEGER, Leoš, a STRNAD,
Ladislav. Kvalita zdravotní péče
a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd.
Brno: IDV PZ, 1999, ISBN 57 – 865 – 98.
[2] GLADKIJ, Ivan, aj. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003,
ISBN 80 – 7226 – 996 – 8.
[4] JIMMERSON Cindy, Value Stream Mapping
for Healthcare Made Easy, New York: CRC Press, ISBN 978 – 1 – 4200 – 7852 – 7.
[5] MADAR, Jiří et al.: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení : vážně i nevážně k prosperitě
nemocnic a spokojenosti pacientů., 1. vyd. Praha : Grada, 2004, ISBN 8024705850.
[6] ŠKRLA, Petr, a ŠKRLOVÁ, Magda. Kreativní
ošetřovatelský management. 1. vyd.
Praha: Advent- Orion s.r.o., 2003. 477 s. ISBN
80 – 7172 – 841 – 1.
Elektronické zdroje:
[1] MAZUR, Lukasz M.; CHEN Shi-Jie (Gary).
Understanding and reducing the
medication delivery waste via systems mapping and
analysis. Health Care Management Science.
2008, vol. 11, no. 1, s. 55-65. Dostupný také
na WWW: <http://springerlink.metapress.com/
content/8762014623227427/fulltext.pdf>. ISSN
1386-9620.
[2] PORTIOLI-STAUDACHER, Alberto. Lean Healthcare. An Experience in Italy. IN Lean
Business Systems and Beyond. Boston: Springer, 2008. s. 485-492. Dostupný také na
WWW:<http://springerlink.metapress.com/content/q066t54024568854/fulltext.pdf>.ISBN 9780-387-77248-6.
[3] KIM, Christopher S.; SPAHLINGER, David A.
et al. Lean health care : What can hospitals learn
from a world-class automaker? Journal of Hospital Medicine. 2006, vol. 1, no. 3, s. 191-199.
ISSN 1553-5592.
Souhrn
Plýtvání se vyskytuje v každém podniku,
ve všech oblastech, proto je nutné, aby
jej všichni pracovníci neustále aktivně
vyhledávali, identifikovali a bylo následně odstraněno s cílem zvýšit produktivitu
práce a snížit náklady. Výjimkou není ani
zdravotnické zařízení, kde lze redukovat
náklady pomocí vhodně nastavených
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Access to health care for
migrants in Germany examples of good practice
Karolína Dobiášová, Helena
Hnilicová, Nikola Šimandlová,
Petr Háva
The article is focused on healthcare
availability for migrants in Germany
regarding broad context of
current migration. A legal claim for
healthcare of particular categories
of migrants (e.g. migrants with
residency status, asylum applicants
and irregular migrants) is debated.
A special attention is granted to
healthcare availability for children.
The article shows some examples
of good practice in healthcare
availability improvements
and migrants´ integration into
mainstream health system in
Germany.
Key words: Access to health
care, migrants, Germany, migrant
children
O autorech:
Mgr. Karolína Dobiášová,
Bc. Nikola Šimandlová, MUDr. Petr
Háva, CSc., Univerzita Karlova,
Fakulta sociálních věd, Institut
sociologických studií, Katedra
veřejné a sociální politiky
PhDr. Helena Hnilicová, PhD.,
Univerzita Karlova, 1. Lékařská
fakulta, Ústav veřejného
zdravotnictví a medicínského
práva
e-mail: [email protected]
www.zdravcr.cz
Dostupnost
zdravotní péče
pro migranty
v Německu –
příklady dobré
praxe
Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová,
Nikola Šimandlová, Petr Háva
Úvod
Článek se zabývá dostupností zdravotní péče pro migranty v Německu, a to
v kontextu praktických opatření, zaměřených na různé skupiny migrantů.
Vzhledem k dlouhodobé migrační historii a také vzhledem k tomu, že německý
zdravotnický systém je založen na podobných principech jako český, může následující případová studie pomoci zhodnotit
dopady některých opatření přijímaných
v posledních letech v České republice.
Německo patří v rámci Evropské
unie k zemím s nejvyšším zastoupením
migrantů v populaci. Imigrace a etnická rozmanitost je jedním ze základních
rysů dnešní německé společnosti (Knipper, Akinci, Soydan 2010). Dle aktuálních údajů Spolkového statistického
úřadu má 19% německé populace (cca
15, 3 milionů osob) „migrační původ“
(Statistisches Bundesamt Deutschland 2010). Z tohoto počtu je 7,2 milionů osob (8,8 % celkové populace)
narozených mimo území Německa, tzv.
migranti první generace. Nejčastější
země původu migrantů jsou Turecko (1
830 100), Itálie (570 200) a Polsko (413
000) (Eurostat 2009). Na území Německa žije i nezanedbatelný počet ilegálních
migrantů. Kvalifikované odhady se pohybují od 100 000 do 1 000 000 osob
(Sinn et al. 2006: 58-59; Beckers 2006;
Cyrus 2008 dle Cuadra 2010). Německo se řadí i k evropským zemím s největším počtem žadatelů o azyl, kterých
zde bylo v roce 2011 registrováno více
než 40 tisíc (nejčastěji pocházeli z Iráku,
Afganistánu a Kosova), přičemž více než
polovině z nich byla žádost zamítnuta
(BAMF, 2012: 8).
Průměrný věk migranta se pohybuje kolem 40 let. Např. průměrný věk tureckého migranta je 38 let, u afrických
či asijských migrantů je věkový průměr
ještě nižší - kolem 34 let, zatímco u evropských migrantů se jejich věk zvyšuje (Statistisches Bundesamt, 2010).
Na rozdíl od ČR, kde převažuje jednoznačně pracovní migrace, jsou v Německu důvody migrace poněkud různorodější. Mezi nejčastější příčiny příchodu
cizinců do Německa patřily v roce 2009
rodinné důvody (24 %), studium (16 %),
zaměstnání (13 %), humanitární důvody
(4 %) a další (BAMF, 2009: 35-42).
Historické kořeny přistěhovalectví
do Spolkové republiky Německo spadají do období po druhé světové válce
(Cuadra 2010). Zejména od poloviny
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
39
50. let se jednalo o programy aktivního náboru pracovníků ze zahraničí (ze
středomořských zemí), kteří měli přispět k řešení obtížné situace německého hospodářství, způsobené válkou
a nedostatkem pracovních sil (Cuadra
2010, Berenz, Spallek, Razum 2008).
Tyto vládní programy původně počítaly s dočasnou migrací, většina zahraničních pracovníků však zůstala v zemi
natrvalo. Pozdější příliv cizinců do země
souvisel s tzv. slučováním rodin a dále
s příchodem osob s německými předky,
převážně z oblastí bývalého Sovětského
svazu (Spätaussiedler) (Berenz, Spallek,
Razum 2008).
Zdraví migrantů v Německu
Heterogennost populace migrantů v Německu znesnadňuje poskytnutí uceleného obrazu o jejich zdravotním stavu
(Spallek, Zeeb, Razum 2011). V roce
2008 vydal Institut Roberta Kocha první komplexní Zprávu o zdraví migrantů
v Německu (Razum et al. 2008).
Tato studie přináší následující zjištění:
– Incidence onemocnění tuberkulózou
byla v roce 2006 u cizinců pětkrát vyšší
než u Němců
– Mateřská úmrtnost migrantek, jako
jeden z ukazatelů nerovnosti v přístupu
ke zdravotní péči, mezi léty 1980 a 2004
výrazně poklesla (z 19 na 3,2 úmrtí) a zároveň se přiblížila úrovni u německých
matek
– Nadváha u žen (zejména nad 65 let)
a u dětí s cizí státní příslušností je výrazně vyšší než u Němců; mezi muži –
cizinci je více pravidelných kuřáků než
mezi Němci
– Nemocnost je ve věkové kategorii 40 –
64 let u cizinců menší než u Němců (muži
cizinci 9,7 % x muži Němci 11,6 %, ženy
cizinky 10,2 % x ženy Němky 13,1 %)
– Úrazy jsou u migrantů zhruba stejně
časté jako u Němců, s výjimkou tureckých mužů, u nichž se úrazy vyskytují
1,5x častěji než u Němců
– Míra těžce postižených osob mezi 1854 lety je u mladších cizinců cca poloviční; u starších je tento podíl srovnatelný
s německou populací
– K nejvíce zdravotně ohroženým skupinám migrantů patří zejména osoby, které
nemají právně zajištěný pobytový statut,
tj. nelegální migranti.
Reprezentativní a spolehlivá data
o zdraví nelegálních migrantů jsou spí-
40
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
še ojedinělá. Některé studie poukazují
na vyšší riziko psychosociálních, infekčních a kožních onemocnění spojených
s chudobou a psychickým stresem.
U nelegálních migrantů se také vyskytují
ve vyšší míře zdravotní rizika v souvislosti s pracovními podmínkami (Razum
et al. 2008).
Metodologie
V první fázi výzkumu jsme se zaměřili
na analýzu dokumentů, tzv. „desk research“. V rámci této fáze byla využita řada relevantních zdrojů s důrazem
na zdravotní politiku ve vztahu k migrantům v Německu: odborná literatura,
výzkumné zprávy, materiály státních
úřadů a neziskových organizací, zákony, etc. Významným zdrojem informací
byly i webové stránky a další výstupy
mezinárodního projetu MIGHEALTHNET,
který se zaměřoval na výměnu poznání
v oblasti zdraví a zdravotní péče o migranty. Na základě poznatků získaných
v rámci „desk research“ byly připraveny otevřené otázky pro navazující expertní šetření, jehož cílem bylo doplnit
chybějící informace a získat zkušenosti
z praxe. Otázky pokrývaly následující
okruhy: zdravotní stav migrantů, dostupnost zdravotní péče pro jednotlivé
skupiny migrantů, specifika zdravotní
péče pro migranty, ochranu veřejného
zdraví, podpora zdraví migrantů a příklady dobré praxe. Experti byli dotázáni
osobně formou face-to-face rozhovorů,
které byly nahrávány a přepsány, nebo
e-mailem. Jednalo se o následující odborníky z oblasti zdraví a zdravotní péče
o migranty z Hamburgu, Berlína a Norimberku, tj. měst s největší koncentrací
migrantů:
– Pracovnice z Kanceláře pro zdravotnickou pomoc uprchlíkům v Berlíně
– Pracovnice ze Spolkového úřadu pro
migraci a uprchlíky v Norimbergu
– Odbornice na veřejné zdravotnictví
a podporu zdraví ve vztahu k migraci
a koordinátorka projektu Saglik (zaměřeného na podporu zdraví pro turecké imigranty v seniorském věku) v Hamburgu
– Právník specializující se na zdravotní
pojištění v Německu a zároveň profesor
na Univerzitě aplikovaných věd, na Ekonomicko-sociální fakultě v Hamburgu
– Lékař z bezprahového střediska pro
poskytování zdravotní péče neregulérním migrantům, který zároveň pracuje
v Univerzitní nemocnici v Eppendorfu
v Hamburgu
Systém zdravotní péče
v Německu
Německo je historicky první zemí, která
již koncem 19. století zavedla v rámci
komplexního sociálního zabezpečení
povinné zdravotní pojištění pro velkou
část populace. Systém se od té doby
průběžně vyvíjí a rozšiřuje, jeho základní
principy však zůstávají zachovány.
Základním pilířem zdravotnictví
v Německu je veřejné zdravotní pojištění, které ovšem není, jako u nás, povinné pro všechny občany. Rozhodující
je výška příjmu a pracovněprávní statut.
Povinné veřejné zdravotní pojištění se
vztahuje na občany, kteří nedosahují příjem přesahující 48 000 EU za rok
2011. Další skupinou, která se nemusí
povinně účastnit veřejného zdravotního pojištění, jsou podnikatelé a osoby
samostatně výdělečně činné. Zmíněné
skupiny, tj. lidé, jejichž příjem přesahuje
výše uvedenou hranici a podnikatelé či
živnostníci, mají možnost si vybrat mezi
veřejným zdravotním pojištěním anebo
soukromým zdravotním pojištěním (Janečková, Hnilicová 2009). Soukromé
pojištění se od veřejného liší zejména
tím, že je to pojištění, které je orientováno na zisk. Veřejné zdravotní pojištění je
naopak principiálně pojištění neziskové.
V praxi to znamená, že úkolem veřejných
pojišťoven není produkovat zisk, nýbrž
co nejefektivněji rozdělit vybrané prostředky poskytovatelům zdravotní péče
a zajistit tak pojištěncům úhradu veškeré potřebné péče. Znamená to, že pokud
jsou na účtech veřejných zdravotních
pojišťoven přebytky, musí být použity
ve prospěch pojištěnců. Dlouhodobě asi
10 % populace volí soukromé zdravotní
pojištění. Jedná se většinou o podnikatele, eventuálně také o „mladé a zdravé“
občany, pro které může být soukromé
zdravotní pojištění v dané chvíli výhodnější. Od roku 2009 je soukromé zdravotní pojištění regulováno v tom smyslu,
že klientům musí být nabídnut také program srovnatelný s veřejným zdravotním
pojištěním. Soukromé pojišťovny již také
nemohou jednostranně ukončit smlouvu
se žádným ze svých pojištěnců. V rámci
soukromého pojištění je zavedená praxe, kdy ambulantní péči pacienti hradí
v hotovosti a pojišťovny jim vystavené
faktury proplácí až dodatečně. V rámci
soukromého pojištění je také možnost
zajistit si případně volbu ošetřujícího lékaře (Janečková, Hnilicová 2009, Busse
2009 dle Cuadra 2010).
www.zdravcr.cz
Naprostá většina německé populace se však účastní veřejného zdravotního pojištění. Lidé s příjmem nižším
než je 630 EU měsíčně nemusí platit
zdravotní pojištění ze svého příjmu;
v tomto případě přispívá do fondu
zdravotního pojištění pouze zaměstnavatel. V případě nezaměstnaných
a důchodců plní roli zaměstnavatele
jejich penzijní fond a fond nezaměstnanosti, tj.stát. Výše pojistného u veřejnoprávních pojišťoven není dána
zákonem a může se proto u různých
pojišťoven lišit. Celoněmecký průměr
se blíží 15% z hrubého příjmu. Zdravotní pojištění se vztahuje i na rodinné
příslušníky, pokud jejich příjem nepřesáhne 400 EU měsíčně. Pojistné platí
zaměstnanci i zaměstnavatelé rovným
dílem. V roce 1994 bylo zavedeno povinné pojištění na sociálně-zdravotní
péči, které činí 1, 7 % příjmu. Z tohoto
pojištění je hrazena dlouhodobá ošetřovatelská a rehabilitační péče, včetně
pečovatelských služeb. Do kompetence
zdravotních pojišťoven patří také nemocenské pojištění a mateřské dávky
(Janečková, Hnilicová 2009).
Veřejné zdravotní pojišťovny jsou
buď odvětvové, tj. pojišťují zaměstnance
určitého odvětví národního hospodářství, nebo podnikové anebo regionální.
Od poloviny 90. let mají Němci možnost
volby zdravotní pojišťovny. V současné
době mohou vybírat z přibližně ze tří
stovek veřejných zdravotních pojišťoven.
Pacienti s povinným pojištěním doplácí
v hotovosti pouze menší poplatky, jejichž celková výše za rok nesmí přesáhnou 2% hrubého příjmu, což je tzv. „hranice zatížení“. U chronicky nemocných
a důchodců je hranice zatížení snížena
na 1% hrubého příjmu. Od doplatků
za zdravotní péči jsou osvobozeny děti
a mladiství do 19 let a jsou zvýhodněny
rodiny s dětmi. Ti, kteří se účastní preventivních programů, mohou od své
pojišťovny obdržet určitý bonus, tj. pojišťovna může u takovéhoto pacienta
snížit spoluúčast. Jedná se zejména
o poplatek za preskripci léků (léky dostupné bez lékařského předpisu nejsou
již hrazeny vůbec), o poplatek za hospitalizaci a o poplatek za dopravu
do zdravotnického zařízení. Pro představu: poplatek za hospitalizaci činí 10
EU za 1 den, maximálně však pacienti
platí 28 dnů v jednom roce. V zubní péči
platí zdravotní pojišťovny pevné paušály
za daný výkon a zbytek doplácí pacient.
www.zdravcr.cz
Ze zdravotního pojištění jsou však nadále hrazeny dvě zubní preventivní prohlídky za rok.
Ambulantní sektor tvoří významný
segment péče. Ambulantní lékaři, podobně jako u nás, mají své nezávislé
soukromé praxe. Pokud léčí pacienty,
spadající do sféry všeobecného zdravotní pojištění, jsou ze zákona povinni
sdružovat se do regionálních asociací
(spolků) pokladenských lékařů. Tyto organizace mají povinnost zajistit, aby ambulantní zdravotní péče byla dostupná
všem pacientům. Spolky pokladenských
lékařů disponují velkými pravomocemi
a mohou významně zasahovat do činnosti jednotlivých lékařů. V jejich rukou je
zejména povolování nových lékařských
praxí v příslušné oblasti jejich působení.
Ve skutečnosti velmi tvrdě regulují počet
poskytovatelů v síti, a to proto, aby nedošlo k jejímu přílišnému rozšíření, a tudíž existenčnímu ohrožení stávajících
lékařů. Jsou také ze zákona odpovědny
za zajištění dostupnosti pohotovostních
služeb. Zdravotní pojišťovny hradí náklady ambulantním lékařům platbou za výkon (Janečková, Hnilicová 2009, Busse
2009 dle Cuadra 2010).
Německý zdravotnický systém je administrativně velmi složitý. Přesto, že je
regulativní funkce státu velmi významná,
je ponecháno dostatečné pole působnosti pro vyjednávání mezi poskytovateli
a veřejnými zdravotními pojišťovnami.
Soukromé zdravotní pojištění plní v německém zdravotnickém systému v zásadě pouze doplňkovou funkci (Janečková, Hnilicová 2009)
Dostupnost zdravotní péče
pro migranty v Německu
Všichni migranti s legálním pobytem
na území Německa mají přístup ke zdravotní péči za stejných podmínek jako
občané (viz výše) (Berenz, Spallek, Razum 2008). Od roku 2009 je každá osoba s bydlištěm v Německu povinna mít
zdravotní pojištění. Cizinci - zaměstnanci se musí účastnit veřejného zdravotního pojištění, podnikatelé si mohou
vybrat mezi veřejným a soukromým.
Pokud se tedy neúčastní veřejného
zdravotního pojištění, musí mít uzavřeno
zdravotní pojištění soukromé. Mohou si
zvolit i soukromou zdravotní pojišťovnu
se sídlem v zahraničí, musí však být prokázáno, že je péče během pobytu v jiné
zemi (Německu) garantována. Pojištění
nesmí být časově ohraničené nebo se
musí obnovovat automaticky. Soukromé
zdravotní pojištění musí také kvalitativně
odpovídat německému veřejnému zdravotnímu pojištění (Cuadra 2010). Děti cizinců zahrnuté ve veřejném zdravotním
pojištění jsou pojištěny spolu se svými
rodiči a neplatí žádné příspěvky. V soukromém zdravotním pojištění závisí placení příspěvků za děti na typu pojistné
smlouvy.
Žadatelé o azyl mohou čerpat zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění za stejných podmínek jako
občané až po 4 letech pobytu v Německu. Do té doby jsou oprávněni využívat
bezplatnou zdravotnickou nebo stomatologickou péči jen v případě "vážného
onemocnění nebo akutní bolesti". Tato
podmínka se vztahuje i na poskytnutí
léků a dalšího zdravotnického materiálu.
Dětem může být dle zákona poskytnuta
i další péče v závislosti na specifických
podmínkách. Ženy mohou rovněž využívat bezplatnou péči před porodem, při
porodu a poporodní péči, děti oficiálně
doporučené preventivní lékařské prohlídky a očkování. Žadatelé o azyl mají
dále nárok na anonymní testy a bezplatnou léčbu v případě tuberkulózy a sexuálně přenosných onemocnění včetně
HIV/AIDS (HUMA Report 2009; Cuadra
2010). Kromě lékařské pomoci jsou hrazeny i cestovní náklady a náklady na jazykové služby (tlumočení), pokud je to
nezbytné. Za žadatele o azyl pobývající
v Německu kratší dobu než 4 roky hradí
péči sociální úřady, které k tomuto účelu vydávají zdravotní průkaz (Krankenschein).
Ilegální migranti mají oficiálně stejný
nárok na zdravotní péči jako azylanti.
Léčbu by za ně měl platit rovněž příslušný sociální úřad. V praxi je problematické, že tento sociální úřad má zároveň povinnost nahlásit ilegální migranty
na imigrační úřad. Většinou pak následuje nucené vyhoštění. Tato situace fakticky zbavuje ilegální migranty možnosti
čerpat zdravotní péči (Cuadra 2010).
Na rozdíl od úředníků na sociálních
úřadech, lékaři, sestry i administrativní zaměstnanci nemocnic v souvislosti
s ochranou lékařského tajemství nesmí
ilegálního migranta nahlásit úřadům
(Cuadra 2010).
Podobně jako v ostatních vyspělých státech EU (Mladovsky 2009)
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
41
není právní nárok legálních migrantů
na zdravotní péči v Německu vnímán
jako problém (Cuadra 2010). V souladu s celoevropskými trendy je i v Německu v posledních letech řešena spíše otázka zdravotní péče pro nelegální
migranty (Deutsches Institut für Menschenrechte 2007; HUMA Report 2009,
Cuadra 2011). Z hlediska dostupnosti
zdravotní péče se odborná debata i různé projekty zaměřují převážně na jazykovou a kulturní bariéru a nedostatek informací, které brání migrantům
ve využívání mainstreamového zdravotnického systému.
Příklady dobré praxe
Tlumočnické služby
V řadě německých nemocnic jsou již
standardně nabízeny zdarma tlumočnické služby pro migranty. Nemocnice
buď zaměstnává profesionální tlumočníky, nebo využívá ad hoc překladatele
z řad zdravotnického personálu. Pro tyto
ad hoc tlumočníky jsou pořádány specializované kurzy. Například na Univerzitní klinice v Eppendorfu v Hamburgu
pomáhají tlumočníci při léčbě akutních
onemocnění, ale i při psychiatrických,
psychosomatických a chronických vyšetřeních již déle než 6 let.
Závěr: Srovnání dostupnosti
zdravotní péče v Německu
s Českou republikou
Projekt MiMi (Mit Migranten für
Migranten – S migranty pro migranty)
V rámci tohoto programu jsou rekrutováni a školeni jednotlivci z prostředí
přistěhovaleckých komunit, aby se stali
interkulturními mediátory v oblasti zdravotnictví. Zároveň byl vytvořen průvodce
zdravotní péčí, který je pravidelně aktualizován a je dostupný v 15 jazykových
verzích. Cílem programu je zpřístupnění
německého zdravotnického systém přistěhovalcům, zvyšování jejich zdravotní
gramotnosti a zároveň posílení přistěhovaleckých komunit jejich přímou účastí
na klíčových aktivitách programu (Salman 2011).
Na rozdíl od České republiky (Dobiášová, Hnilicová 2010, Hnilicová, Dobiášová
2011) mají v Německu migranti s legálním pobytem zajištěn přístup ke zdravotní péči za stejných podmínek jako němečtí občané. Nejvýraznější rozdíl pak
spočívá v právním nároku na zdravotní
péči pro některé skupiny migrantů ze
zemí mimo EU, zejména dětí. Na rozdíl
od Německa, nemá část migrantů z tzv.
třetích zemí včetně vulnerabilní skupiny
dětí v ČR přístup do systému veřejného
zdravotního pojištění a tím má značně omezený přístup ke zdravotní péči.
Rozdílné je i nastavení podmínek soukromého zdravotního pojištění, které je
ve srovnání s ČR daleko více regulované
ve prospěch pojištěnců.
Nízkoprahové ambulance pro
nelegální migranty
V řadě velkých měst (např. Mnichov,
Berlin, Hamburg, Hannover) je ve specializovaných zdravotnických zařízeních anonymně a zdarma poskytována
zdravotní péče pro osoby bez dokladů
(Cuadra 2010).
Souhrn
Tento článek se zaměřuje na dostupnost
zdravotní péče pro migranty v Německu
v širších souvislostech současné migrace. Rozebírá legální nárok jednotlivých
kategorií migrantů na zdravotní péči: mi-
Tabulka č. 1: Legální dostupnost zdravotní péče migrantů v Německu
Primární péče
Sekundární péče
(specialisté/ nemocniční)
Migranti s legálním
pobytem
Plný přístup ke zdravotní péči
na základě povinného zdravotního
pojištění, které závisí na pracovním
statusu
Plný přístup ke zdravotní péči
na základě povinného zdravotního
pojištění, které závisí na pracovním
statusu
Žadatelé o azyl
(kteří pobývají v Německu kratší
dobu než 48 měsíců)
Úhrada zdravotní péče je omezena
na akutní onemocnění, bolesti,
těhotenství atd.
Jen v případě nutné
a neodkladné péče
Úplný zákonný nárok
na zdravotní pojištění
Úplný zákonný nárok
na zdravotní pojištění
Pobytový status
Žadatelé o azyl
(kteří pobývají v Německu déle
než 48 měsíců)
Uprchlíci z humanitárních
důvodů
“Ilegální” (iregulérní)
migranti
Jako žadatelé o azyl; také záleží
na délce pobytu.
Oficiálně stejně jako
žadatelé o azyl.
Jako žadatelé o azyl, také záleží
na délce pobytu.
Oficiálně stejně jako
žadatelé o azyl.
Zdroj: Castena 2008, Riesberg and Wörz 2008, Waller 2008 dle Berenz,
Spallek, Razum 2008; autory upraveno a aktualizováno
42
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
www.zdravcr.cz
grantů s legálním pobytovým statusem,
žadatelů o asyl a iregulérních migrantů.
Zvláštní pozornost je věnována přístupu dětí ke zdravotní péči. Článek rovněž
předkládá vybrané příklady dobré praxe
ke zlepšení dostupnosti zdravotní péče
a k začleňování migrantů do mainstreamového zdravotnického systému v Německu.
Klíčová slova: dostupnost zdravotní
péče, migranti, Německo, děti migrantů
Tento článek byl financován z prostředků
Grantové agentury Univerzity Karlovy v rámci
projektu č. 112410 „Zdravotní politika
ve vztahu k migrantům v ČR v mezinárodním
kontextu“.
Literatura
Access to Health Care for Undocumented Migrants and Asylum Seekers in 10 EU Countries
: Law and Practice. HUMA Report. 2009, pp.
1-192.
Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration [online]:
Gesundheit und Integration : Ein Handbuch
für Modelle guter Praxis. Berlin : 7/2007. [cit.
2011-12-08]. Dostupné z: http://www.bundesregierung.de/Content/DE/Publikation/IB/
Anlagen/2007-08-31-gesundheit-und-integration,property=publicationFile.pdf" http://www.
bundesregierung.de/Content/DE/Publikation/IB/
Anlagen/2007-08-31-gesundheit-und-integration,property=publicationFile.pdf
Berens, E.; Spallek, J.; Razum, O.: Länderbericht
Deutschland. Mighealthnet. 12/2008. s. 1-20.
Bundesamt für Migration und Flüchtlinge
(BAMF) [online]: Ausländerzahlen. 2009. [cit.
2011-12-08]. Dostupné z: http://www.bamf.de/
SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/
Statistik/statistik-anlage-teil-2-auslaendezahlen.
pdf?__blob=publicationFile" http://www.bamf.
de/SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/Statistik/statistik-anlage-teil-2-auslaendezahlen.pdf?__blob=publicationFile
Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF)
[online]: Aktuelle Zahlen zu Asyl. 10/2011 [cit.
2011-12-08]. Dostupné z: http://www.bamf.de/
SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/
Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile http://www.
bamf.de/SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/
Infothek/Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile
Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF)
[online]: Aktuelle Zahlen zu Asyl. 01/2012 [cit.
2012-02-24]. Dostupné z: http://www.bamf.de/
SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/
Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile"
http://
www.bamf.de/SharedDocs/Anlagen/DE/Downloads/Infothek/Statistik/statistik-anlage-teil-4-aktuelle-zahlen-zu-asyl.pdf?__blob=publicationFile
www.zdravcr.cz
Büro für medizinische Flüchtlingshilfe Berlin [online]: Konzeptpapier Anonymer Krankenschein.
10/2009. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http://www.
medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/774614bb6a414f83bfe802ba97ef3a37/09-10-06_Konzept_AnonymisierterKrankenschein_aktualisiert.pdf"
http://
www.medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/774614bb6a414f83bfe802ba97ef3a37/09-10-06_Konzept_
AnonymisierterKrankenschein_aktualisiert.pdf
Healthcare in Medical Education: Migrants' Health and Beyond. GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung 2010, Vol. 27(3), ISSN 18603572.
igration and health in the European Union. Eurohealth. 2010, vol. 16, no.1 , s. 1-48.
Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF)
[online]: Migrationsbericht des BAMF im Auftrag
der Bundesregierung. 2009. [cit. 2012-02-18].
Dostupné z: http://www.bamf.de/SharedDocs/
Anlagen/DE/Publikationen/Migrationsberichte/
migrationsbericht-2009.pdf?__blob=publicationFile http://www.bamf.de/SharedDocs/Anlagen/
DE/Publikationen/Migrationsberichte/migrationsbericht-2009.pdf?__blob=publicationFile
Razum, O., et al.: Migration und Gesundheit :
Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Statistisches Bundesamt
: Robert Koch Institut [online]. 2008. [cit. 201112-08]. Dostupné z: http://www.gbe-bund.de/
gbe10/owards.prc_show_pdf?p_id=11713&p_
sprache=D http://www.gbe-bund.de/gbe10/owards.
prc_show_pdf?p_id=11713&p_sprache=D
Cuadra, C.B.: Policies on Health Care for Undocumented Migrants in EU27 : Country Report
Germany. Health Care in NowHereland [online].
7/2010. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http://
files.nowhereland.info/658.pdf" http://files.nowhereland.info/658.pdf
Cuadra, C.B.: Right of access to health care
for undocumented migrants in EU: a comparative study of national policies. European Journal of Public Health [online]. 2011, pp. 1-6, [cit.
2011-12-07]. Dostupné z: http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/06/09/eurpub.
ckr049.full.pdf+html http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/06/09/eurpub.
ckr049.full.pdf+html
Deutsches Institut für Menschenrechte [online]:
Frauen, Männer und Kinder ohne Papiere in
Deutschland – Ihr Recht auf Gesundheit : Bericht
der Bundesarbeitsgruppe Gesundheit / Illegalität.
11/2007. [cit. 2011-12-08]. Dostupné z: http://
www.medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/83af8cd295d10a9d1e3eb79cef69392e/Nov2007_Bericht_
BAG_WEB_ES.pdf http://www.medibuero.de/
attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/83af8cd295d10a9d1e3eb79cef69392e/
Nov2007_Bericht_BAG_WEB_ES.pdf
Dobiášová, K., Hnilicová, H.: Migranti a zdravotní politika v ČR, Zdravotnictví v ČR 4/2010, str.
122-127
Eurostat. Statistics in Focus 94/2009. Populations and Social Conditions. European
Commission, 2009 [online] HYPERLINK "http://
epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/
KS-SF-09-" http://epp.eurostat.ec.europa.eu/
cache/ITY_OFFPUB/KS-SF-09- 094/EN/KS-SF09-094-EN.PDF [cit. 2012-02-03]
Health worker migration in Europe: assessing
the policy options. Eurohealth. 2007, vol. 13,
no.1, pp. 1-48.
Mladovsky, P.: A framework for analysing migrant health policies in Europe. Health Policy.
2009, 93, pp. 55-63.
http://mighealth.net/index.php/Main_Page
Salman, R.: Access to Opportunities for Better
Health. City to City : Developing New Approaches to Migration Policy : Thematic Report 3 :
Active Citizenship [online]. pp. 1-19, [cit. 201112-07]. Dostupné z: http://maytree.com/PDF_Files/CITYTOCITYcasestudyonMiMi.pdf http://
maytree.com/PDF_Files/CITYTOCITYcasestudyonMiMi.pdf
Spallek, J., Zeeb, H., Razum, O.: What do we
have to know from migrants' past exposures
to understand their health status? A life course
approach. Emerging Themes in Epidemiology
[online]. 15.8.2011, [cit. 2011-12-07]. Dostupné z http://www.ete-online.com/content/8/1/6
http://www.ete-online.com/content/8/1/6
Statistisches Bundesamt Deutschland [online]:
Ausländische Bevölkerung: Ausländische Bevölkerung am 31.12.2010 nach Altersgruppen
und ausgewählten Staatsangehörigkeiten [cit.
2012-02-24]. Dostupné z: http://www.destatis.
de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/
DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/AuslaendischeBevoelkerung/
Tabellen/Content100/Altersgruppen,templateId=renderPrint.psml http://www.destatis.de/
jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/
Content/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/AuslaendischeBevoelkerung/Tabellen/
Content100/Altersgruppen,templateId=renderPrint.psml
Statistisches Bundesamt Deutschland [online]:
Migration und Integration. 2010 [cit. 2011-1208]. Dostupné z: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/
Navigation/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/MigrationIntegration.psml http://
www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/
destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/Bevoelkerung/MigrationIntegration/MigrationIntegration.psml
Hnilicová, H., Dobiášová, K. Migrants’ health
and access to healthcare in the Czech Republic.
Cent Eur J Public Health 2011, vol. 19, no. 3, s.
134–138
Janečková, H., Hnilicová, H. 2009. Úvod do veřejného zdravotnictvi. Vyd.1.- Praha: Portál,
2009, 296 s. ISBN 978-80-7367-592 9 (broz) Knipper, M., Akinci, S., Soydan, N.: Culture and
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
43
Společnost European Society for Engineering and Medicine (ESEM)
byla založena v 90. letech minulého století jako platforma na podporu
spolupráce mezi lékaři a inženýry na evropské úrovni. Propojení medicíny
a inženýrských věd je při současné přetechnizované multidisciplinární
zdravotní péči životně důležité.
Základní cíle ESEM jsou:
➡ podporovat celoevropskou kulturní a vědeckou výměnu mezi inženýry, průmyslem a lékaři.
Inženýři tak mohou napřít své úsilí na vyřešení nejdůležitější problémů medicíny a lékaři mohou
diagnostikovat a léčit pacienty v souladu s nejnovějšími poznatky;
➡ podporovat vznik evropských klinických a výzkumných sítí;
➡ posilovat (šířením informací) evropský potenciál v inženýrství a medicíně;
➡ přispívat k propagaci programů Evropské unie v oblasti inženýrství a medicíny;
➡ zkvalitňovat a propagovat specializované vzdělávání a odborné kurzy v oblasti
biomedicínského inženýrství;
➡ úzce spolupracovat s příslušnými mezinárodními i národními organizacemi v oblasti
inženýrství a medicíny.
V současné době se ESEM soustřeďuje zejména na zkvalitňování vzdělávání na pomezí medicíny a techniky propojením studia s vědeckými aktivitami a technickými inovacemi na členských univerzitách. Při všech aktivitách
se snaží o vytváření možností pro setkávání a spolupráci
lékařů a techniků. Kultura v oblasti medicíny a v oblasti
techniky je naprosto odlišná a oběma stranám dělá potíže
komunikovat a formulovat problémy pro své spolupracovníky z druhé oblasti. ESEM proto usiluje o co nejširší
spolupráci studentů, aby se naučili vzájemně komunikovat a spolupracovat již v době studia. To se daří zejména
v následujících aktivitách:
V roce 2010 vydala ESEM u nakladatelství IOS Press
učebnici Basic Engineering for Medics and Biologists
(An ESEM Primer), ve které je jazykem přístupným studentům lékařských oborů vysvětlena celé oblast biomedicínského inženýrství. Autoři mají ambice, aby tato kniha
byla používána jako základní učebnice v kurzech lékařské
fyziky a biomedicínského inženýrství na lékařských fakultách. (ISBN 978-1-60750-526-6)
ESEM organizuje každoročně v Dublinu letní školu
Biomedical Engineering Teamwork, které se zúčastní
vždy kolem 15 studentů medicíny a 15 studentů různých
technických oborů. Účastníci jsou rozděleni do týmů,
v nichž musí spolupracovat studenti medicíny se studenty
technických oborů, a také účastníci z různých zemí. Každý tým dostane projekt, na němž pracuje každé odpoledne po celých 14 dní a nakonec prezentuje své řešení.
Dopoledne jsou věnována přednáškám odborníků z různých evropských univerzit. Tato letní škola získala status
(a finanční podporu Evropské komise) jako Intensive Pro-
44
Zdravotnictví v České republice 2, 3/XIV/2011
gramme. Na organizaci se podílejí univerzity v Aachen,
Belfastu, Brně, Dublinu, Gentu, Groningen, Kalabrii, Praze
a Regensburgu.
V září 2010 započala výuka v magisterském dvouletém studijním programu Erasmus Mundus CEMACUBE
(Common European MAster’s CoUrse in Biomedical
Engineering), který pod gescí ESEM nabízejí Rijksuniversiteit Groningen, ČVUT v Praze, Trinity College Dublin, Vrije Universiteit Brussel, Universiteit Gent a RWTH
Aachen. Každý student projde dvěma (výjimečně třemi)
univerzitami dle své volby, přičemž první rok je studium
na všech univerzitách ekvivalentní, druhý rok nabízí každá
univerzita specializace podle svého vědeckého zaměření.
Konsorcium univerzit má k dispozici řadu stipendií, zejména pro studenty z mimoevropských zemí. Absolventi
získají dvojitý diplom (double degree).
V současné době připravuje ESEM společný doktorský studijní program zaměřený na stárnutí obyvatelstva.
Jeho otevření se předpokládá na podzim 2012 a cílem je
opět získat prestižní status programu Erasmus Mundus.
Informace o všech aktivitách ESEM lze najít na
www.esem.org.
KONTAKTNÍ ADRESA
doc. Vladimír Rogalewicz, CSc.
(ESEM, General-Secretary)
Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT
nám. Sítná 3105
272 01 Kladno
tel.: 224 358 492
email: [email protected]
www.zdravcr.cz
Download

Celé číslo 2-3/2011 v pdf