Zdravotnictví
v České republice
Vážení čtenáři,
V tomto čísle je pozornost
věnována převážně předmětu
podpory zdraví, tj. přístupům
ke kontrole determinant zdraví.
Koncept podpory zdraví se
v průběhu posledních 30-40 let
rozvíjel od praxe k samostatné
vědní disciplíně, která se také
v zahraničí stala součástí
vysokoškolských studijních
programů. Sociální determinanty
zdraví jsou hlavním tématem
připravované evropské
strategie „Health 2020“ (WHO
European Region). V ČR je
naopak dlouhodobě věnována
převažující pozornost tvůrců
a ostatních aktérů zdravotní
politiky zdravotním službám,
přičemž i existující hygienická
služba (veřejné zdraví, public
health) se v ČR dostala postupně
do kritického hledáčku rozvíjejícího
se důrazu na individualismus
a privatizaci. Populačně
zaměřené přístupy začaly být
ve státech střední a východní
Evropy v kontextu ideového vlivu
neoliberalismu zjednodušeně
hodnoceny jako relikt socialismu.
Důsledky v podobě růstu
nemocnosti infekčními nemocemi
v Ruské federaci a okolních
státech jsou alarmující katastrofou,
ohrožující nejen Evropu. Se
sociálními a zdravotními důsledky
ekonomické globalizace se
však neúspěšně potýká celý
svět. V tomto čísle je věnována
pozornost epidemii obezity
z hlediska příčin selhávání všech
dosavadních snah o řešení tohoto
celosvětově aktuálního problému
zdravotní politiky.
Petr Háva
www.zdravcr.cz
Z obsahu
Duben 2012 · 1/XV/2012
Podpora zdraví v České republice · Proč jsou politiky v boji proti obezitě neúspěšné?
· Financování a organizace zdravotnictví v Moldavsku · Očekávání pacientů v oblasti
zdravotních služeb
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová
Podpora zdraví v České republice 2 – 12
Kristýna Přibylová
Proč jsou politiky v boji proti obezitě neúspěšné?
13 – 21
Jan Jaroš, Martin Dlouhý
Financování a organizace zdravotnictví v Moldavsku
22 – 26
Kalábová L.1, Křečková Tůmová N.1, Zlámal J.2
Očekávání pacientů v oblasti zdravotních služeb
(Prezentace závěrů pilotní studie)
27 – 30
Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví
Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.;
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák;
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk;
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.;
Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564,
e-mail redakce : [email protected]
Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz
Příjem inzerce: Redakce
Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz
Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
1
SUMMARY
Health promotion in the
Czech Republic
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.,
Mgr. Karolína Dobiášová
The article represents an overview
of the development of Czech health
promotion in the last two decades.
Current “state of art” and health
promotion in international context
are mapped. Major behavioral risk
factors are described and analyzed through available data on the
prevalence of alcohol consumption,
smoking and obesity in comparison to EU countries. Their impact
on the Czech population health is
discussed in terms of relevant diseases. The authors conclude that
a great risk for future development
of health in the Czech Republic is
a lack of health promotion institutional infrastructure that would
enable development of needed and
effective health promotion programmes.
Key words: health, health
promotion, alcohol consumption,
smoking, obesity, health promotion
programmes
O autorovi
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.,
Mgr. Karolína Dobiášová
Univerzita Karlova, 1. Lékařská
fakulta, Ústav veřejného
zdravotnictví a medicínského
práva
[email protected]
[email protected]
Podpora
zdraví v České
republice
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová
Hlavní zdravotně rizikové faktory české
populace.Projekty podpory zdraví – alkohol,
kouření, obezita.
Úvod
Podle Ottawské charty z roku 1986 (dále
jen Charta) - zahrnuje podpora zdraví
výchovu ke zdraví, ochranu životního
prostředí a prosazování veřejné politiky,
která zohledňuje zdraví.
Významná role je připisována aktivitám
podpory zdraví v místních komunitách.
V Chartě je zdůrazňována silná vazba
mezi dosažením lepšího zdraví populace a uplatňováním politických, společenských a ekonomických změn. Z toho
plyne, že opatření v zájmu ochrany
a podpory zdraví musí být realizována
také mimo zdravotnický resort a týkat se
celé společnosti, nejenom veřejného, ale
i soukromého sektoru. Otawská Charta
definuje pět základních strategií pro realizaci podpory zdraví:
1. Prosazovat „zdravou“ veřejnou politiku (healthy public policy)
2. Vytvářet podmínky a prostředí umožňující její realizaci
3. Posilovat komunitní aktivity
4. Rozvíjet osobní dovednosti lidí
5. Přeorientovat zdravotnické systémy
tak, aby se prevence nemocí a podpora
zdraví staly nedílnou součástí zdravotnictví.
V ČR se sice o podpoře zdraví hovoří
v oficiálních strategických dokumen-
2
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
tech (Zdraví 21), avšak podpora zdraví
v pojetí Otawské Charty se do praktické zdravotní politiky zatím významněji
nepromítla. Aktuální iniciativa Ministerstva zdravotnictví ČR ohledně regulace
kouření (MZ ČR: Tisková zpráva) dávají
naději, že by se situace v tomto ohledu
mohla začít zlepšovat. K tomu by chtěl
přispět i tento článek, který je kritickou
analýzou vývoje podpory zdraví v ČR
v posledních dvou dekádách a jehož záměrem je poskytnout podklady a podněty pro nastartování změny.
Vývoj podpory zdraví
v mezinárodním kontextu
Již v sedmdesátých letech dvacátého
století bylo prokázáno (Kaplan 1974,
Lalond Report 1974, McKeon 1982 aj.),
že nemoci, zvláště chronické, jsou způsobeny multikausálně, tj. vícero faktory,
z nichž je řada ovlivnitelná lidským chováním. To posléze vzbudilo nebývalý zájem odborníků i veřejnosti o životní styl.
Velkým úspěchem veřejného zdravotnictví a podpory zdraví bylo všeobecné
přijetí názoru, že civilizačním nemocem
jako jsou zejména kardiovaskulární a onkologické choroby, je možné předcházet
změnou chování (Katz, Peberdy 1997).
Pracovníci podpory zdraví toto přesvědčení transformovali do konkrétních
doporučení týkajících se výživy, fyzické
www.zdravcr.cz
aktivity, kouření a pití alkoholu, což mělo
dramatický vliv na zlepšení zdraví populace ve většině vyspělých zemí (Katz,
Peberdy 1997).
Důraz na životní styl jako hlavní determinantu zdraví v západních zemích
znamenal však také určité riziko, že vliv
prostředí a životních podmínek na zdraví zůstanou na okraji zájmu. Zdálo se,
že jedinou cestou ke zlepšení zdraví je
změna individuálního chování jednotlivců. Vědecké důkazy však přinesly poznání, že mezi životním stylem a životními podmínkami existují silné vazby, a že
v prostředí, které nepodporuje a nemotivuje lidi k tomu, aby vedli zdravý životní
styl, nelze dosáhnout u většiny lidí zlepšení. Například v prostředí, kde je všudypřítomná a téměř neomezená nabídka
cigaret a téměř všude se kouří, je málo
pravděpodobné, že budou mladí lidé
činit „healthy choice“, tj. rozhodnout se
v zájmu zachování zdraví nezačít s kouřením. Toto poznání posléze obrátilo pozornost v podpoře zdraví jiným směrem.
Vedle behaviorálních faktorů ovlivňujících zdraví se dalším klíčovým zdrojem
podpory zdraví stal koncept sociálních
determinant zdraví (Marmot, Wilkinson
2003). Dnes je prokázané, že různé kulturní, sociální i etnické skupiny se liší
v tom, čemu ve vztahu ke zdraví přikládají význam, a že tato přesvědčení se
odrážejí v jejich životním stylu. Odlišnosti mezi skupinami souvisí s podmínkami
života, které jsou pro jednotlivé sociální
skupiny charakteristické. Podpora zdraví musí všechny tyto faktory respektovat
a přiměřeně na ně reagovat. Pokud se
tak neděje, doporučení ohledně zdravého životního stylu nejsou efektivní a často zůstávají pouhými proklamacemi.
V souvislosti s tím se také rozšířilo povědomí o tom, že vliv zdravotnického systému na zdraví není zdaleka tak velký,
jak si lidé, a to často i samotní zdravotníci, myslí. Kvalifikovaný a epidemiologickými studiemi (např. Alameda studies
v USA, Whitehall studies ve Velké Británii
aj.) podložený názor expertů, že zdravotnictví přispívá ke zdraví populace pouze
15 – 20%, otevřel otázku, zda s obrovské výdaje, které jsou věnovány léčebné péči, jsou tou nejlepší cestou, jak
pečovat o zdraví (Lallond Report 1974,
McKeown 1983). Stále více se rozšiřoval
názor, že investování do podpory zdraví, a tudíž snižování pravděpodobnosti
vzniku mnoha nemocí, by se rozhodně
vyplatilo. Díky uvedeným ideovým kon-
www.zdravcr.cz
ceptům se podpora zdraví postupně
vyvinula z původně převážně osvětové
činnosti do současné podoby širokého
hnutí, uplatňujícího se na úrovni jednotlivců, místních komunit, celostátních institucí i národních vlád (Ziglio et al 2000).
Nezastupitelnou roli v tom sehrála Světová zdravotnická organizace (WHO)
jako nejvyšší mezinárodní autorita, garantující odbornou úroveň i etickou korektnost celého procesu.
Podpora zdraví se od samotných počátků opírala o vzdělávání odborníků
schopných projektovat a řídit preventivní
programy zaměřené na změnu chování.
Poznání rizik a porozumění jejich etiologii vedlo k rozvoji širokého spektra vzdělávacích programů, které zcela zásadně
přispěly k dosaženým úspěchům. Konstituování odborné komunity angažující
se v podpoře zdraví, spolu s rozvojem
vzdělávání, nepochybně sehrály významnou roli ve zvýšení společenského
povědomí o důležitosti podpory zdraví.
V mnoha vyspělých zemích byl tento
proces nastartován již v 80. letech minulého století a výrazně přispěl k lepší všeobecné informovanosti o zdravotně rizikových faktorech v chování lidí a o jejich
důsledcích. Velkou část veřejnosti i politických představitelů se postupně podařilo přesvědčit, že tyto faktory lze
promyšleným a soustředěným úsilím
společnosti redukovat. Jako typický
příklad lze uvést legislativní omezování
kouření ve veřejném prostoru (viz např.
EU Directives, 2003, 2001, WHO FCTC
2003). Lze shrnout, že někdy více, někdy méně úspěšně, dochází v řadě zemí
k uplatňování politické strategie „zdravé
veřejné politiky“ a k postupnému naplňování cílů Ottawské charty. Od jejího přijetí již uplynulo mnoho let. Při příležitost
25. výročí jejího přijetí došlo v odborném
diskurzu k její reflexi, a to z pohledu
praktické realizace stanovených strategických cílů (Ziglio et al. 2011). Ukazuje
se, že i přes výše zmíněné úspěchy dosažené v prvních čtyřech doménách, dosud se nepodařilo významněji zahrnout
aktivity podpory zdraví mezi činnosti
zdravotnického sektoru. Z celkového
rozpočtu na zdravotnictví jsou i ve vyspělých zemích věnována na prevenci a
podporu zdraví pouhá 3 - 4%. (The Evidence of health promotion 2000). Ziglio
a jeho spolupracovníci (2011) proto apelují, že „je na čase poposunout podporu
zdraví z okraje zdravotnického systému
do jeho hlavního proudu“. Toho lze do-
sáhnout pouze za předpokladu spolupráce široké škály odborníků na podporu zdraví a zdravotníků samotných.
Struktura i činnosti zdravotnického systému, by měly mnohem více korespondovat s principy a koncepty podpory
zdraví a je také žádoucí zapojit další
vlivné aktéry z jiných oblastí. Jménem
protagonistů podpory zdraví k tomu Ziglio dodává „My samy to nedokážeme,
k tomu je nezbytný multidisciplinární přístup a angažovanost celé vlády“ (Ziglio
et al 2011). Dosavadní výrazné úspěchy podpory zdraví v některých zemích
jako například ve Švédsku (Forslin a kol.
2012) ukázaly, že úspěšná podpora
zdraví musí být postavena na následujících zásadách (Milestones in Health Promotion … 2009):
1. Zahrnuje celou populaci a týká se
každodenního života lidí: ukázalo se, že
zaměřovat se pouze na rizikové osoby
nestačí, není to dostatečně efektivní;
2. Je cíleně zaměřena na faktory a aktivity, které jsou příčinou vzniku nemocí a/
nebo jejich vznik významně ovlivňují;
3. Kombinuje různé, vzájemně se doplňující, metody a přístupy;
4. Vede k účinné a konkrétní spoluúčasti
veřejnosti;
5. Zdravotničtí pracovníci, a to především z oblasti primární péče, hrají důležitou roli ve výchově a realizaci podpory
zdraví.
Jsme přesvědčeny, že uvedené principy a nesporné úspěchy, kterých bylo
v řadě zemí dosaženo v oblasti kontroly kouření, v prosazování zdravé výživy
i v dalších oblastech, by se mohly stát
inspirací pro posílení resp. „znovuobjevení“ podpory zdraví v ČR.
Podpora zdraví v ČR
Vývoj podpory zdraví i rozvoj vzdělávání
v této oblasti nebyl u nás po roce 1989
příznivý. Přestože povědomí o významu
prevence a podpory zdraví bylo koncem
80. let poměrně silné, jak lze dokumentovat ve své době velmi úspěšnou antikuřáckou kampaní „Šance pro 3 milióny“ (Kučera 2012), stávající instituce
veřejného zdravotnictví se od počátku
devadesátých let orientovaly především
na organizaci zdravotnictví a vzdělávání
manažerů. Stalo se, že zavedené instituce, zabývající se někdy více, někdy
méně podporou zdraví, byly posléze
zcela zrušeny a jejich činnost bez náhra-
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
3
dy ukončena. V této souvislosti lze zmínit zovány projekty podpory zdraví, a to jako devším programy prevence HIV/AIDS.
Ústav sociálního lékařství a organizace součást dlouhodobého dotačního pro- Národní program zdraví tak v současzdravotnictví počátkem devadesátých gramu MZ ČR „Národní program zdraví né době přestává plnit významnější roli
let, Institut zdravotní politiky a ekonomi- – projekty podpory zdraví“. Program byl v podpoře zdraví v České republice.
ky o více než deset let později a aktuálně zahájen v r. 1993. Projekty představují S odstupem času lze podotknout, že
většinu regionálních zdravotních ústavů. realizaci Střednědobé strategie obnovy slabou stránkou celého programu bylo
Činnost jiných byla značně redukována - a podpory zdraví, která byla schválena také to, že i tak velmi omezené proviz Škola veřejného zdravotnictví Institu- Usnesením vlády ČR č. 273/1992 a opa- středky se dále rozmělňovaly na desítzdravívládou
a výše přidělených
v ČRprojektů, které neměly cetu postgraduálního vzdělávání ve Graf
zdra-1 Projekty
kovaněpodpory
schválena
ČR (1995,prostředků
ky malých
votnictví a Státní zdravotní ústav (SZÚ).
Stejný osud postihl také Ústav zdravotní
Graf 1: Projekty podpory zdraví a výše přidělených prostředků v ČR
výchovy, který byl od roku 1953 klíčovou
institucí v oblasti výchovy ke zdraví. Ústav byl nejdříve transformován
na Centrum podpory zdraví, které bylo
v první fázi propojeno se SZÚ, posléze
byla jeho samostatná existence v roce
1995 ukončena. Od té doby se agendou podpory zdraví zabývá oddělení
podpory zdraví při SZÚ. S odstupem
let lze konstatovat, že pro rozvoj podpory zdraví v ČR uvedené organizační
změny nebyly šťastným řešením. SZÚ
věren své tradici, zůstal institucí orientovanou především na hygienicko-epidemiologickou problematiku a ochranu
před šířením infekčních nemocí a kontrolu environmentálních rizik. I když
se podpora zdraví stala součástí jeho
náplně, tradiční hygienicko-epidemioZdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR
logické zaměření převažuje. Průběžné 2002) jako součást naplňování cílů pro- lostátní působnost, a o kterých věděl
reorganizace SZÚ toto zaměření spíše gramu ZDRAVÍ 21. Program je zaměřen jenom omezený okruh lidí. Jak známo,
posílily, což je koneckonců v soula- na 14 tematických okruhů a prevence Otavská Charta uvádí, že tato strategie
du s úkoly, které SZÚ dostává od MZ závažných chronických neinfekčních není příliš efektivní. Lze se domnívat,
ČR jako jeho přímo-řízená organizace onemocnění a zdravý životní styl jsou že jedna vetší a marketingově dobře
Graf 2 Roční spotřeba čistého alkoholu litrech/osobu ve věku 15 +, 2009
(Sosnovcová 2012). Podpora zdraví se prioritami po celou dobu jeho existen- zvládnutá celostátní kampaň zaměřená
tak stala spíše deklaratorním, než sku- ce. Charakter realizovaných programů na některé ze známých behaviorálních
tečným úkolem naší nejvýznamnější je velmi různý, nezahrnuje však přípravu rizik, by byla pravděpodobně mnohem
instituce pečující o zdraví veřejnosti. odborníků v podpoře zdraví. Řada pro- efektivnější.
Ještě na přelomu tisíciletí byla určitá jektů má sice vzdělávací charakter, cí- S popsanou situací nepochybně souvisí
šance pro podporu zdraví přisuzová- lovou skupinou jsou však konkrétní rizi- skutečnost, že konceptuálně se podpona tehdy nově vznikajícím zdravotním kové skupiny a jejich behaviorální rizika, ra zdraví v ČR nachází v paradigmatu 70.
ústavům v krajích. Očekávalo se, že ne samotní pracovníci podpory zdraví. let, kdy je kladen důraz pouze na indivinové krajské orgány budou mít zájem Část prostředků směřovala na realizaci duální odpovědnost za životní styl a tím
věnovat se péči o zdraví v širším smys- aktivit projektů WHO v ČR Zdravá města také za zdraví. Převládá přesvědčení, že
lu a podporu zdraví rozvíjet (Hodnoce- a Zdravá škola, případně Zdravý podnik. jednotliví lidé mají svůj životní styl zcela
ní politiky podpory zdraví 2004). Přes Finanční dotace ze strany státních or- ve své moci a je tedy pouze jejich zálenadějné začátky v letech 2001 – 2007 gánů byla i v nejlepších letech hluboko žitostí, jak se ke svému zdraví chovají.
se však tato očekávání nenaplnila. Na- pod úrovní běžnou ve vyspělých ze- Koncept sociálních determinant zdraví
konec došlo v nedávné době ke zruše- mích (Hodnocení politiky podpory zdra- je sice v akademickém prostředí dobní většiny zdravotních ústavů, ze kte- ví 2004). V posledních letech dochází ře znám, uplatňovaná zdravotní politika
rých nadále existují již jenom dva, a to k dalšímu výraznému omezení dotací, však nepřihlíží k sociálně – ekonomicv Ostravě a v Ústí nad Labem (Zákon kdy z původních 35 milionů v roce 1993 kým souvislostem zdraví a vlivu životních
č. 115/2012 Sb.). Lze konstatovat, že zůsta v roce 2011 pouze 1 milion. Vý- podmínek na zdravotní chování jednotdnes neexistuje v ČR ani potencionál- mluvný je i fakt, že na celkem 103 pro- livců i celých sociálních skupin. Lze se
ně celostátní veřejná infrastruktura, jektů dotovaných v letech 2007–2011 domnívat, že nízká efektivita programů
kde by se podpora zdraví mohla syste- byla vynaložena částka 20 671 000, což podpory zdraví souvisí dále s nestabilmaticky a celoplošně rozvíjet.
je méně než dvě třetiny roční dotace ním a stále se zmenšujícím institucionálPřes tato neradostná fakta je skutečnos- v polovině devadesátých let (graf 1).
ním zázemím, kde by se příslušní pratí, že od počátku 90. let jsou v ČR reali- Aktuálně jsou nadále podporovány pře- covníci mohli uplatnit i vzdělávat, jednak
4
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
www.zdravcr.cz
s vlastním nedostatkem kvalifikovaných
pracovníků (Hodnocení politiky podpory
zdraví 2004). Systematické vzdělávání
ve veřejném zdravotnictví a specificky
pak v podpoře zdraví, nabývající v mezinárodním měřítku na důležitosti, je v ČR
podceněno a zcela opomíjeno. Tento
stav je pravděpodobně jednou z příčin,
že zdravotně rizikové chování české populace se vyvíjí v posledních dvou dekádách velmi nepříznivě. Rizikovou skupinou jsou zejména mladí lidé.
obyvatel ČR (graf 3) (Csémy et al. 2008).
Přitom jenom malá část osob s problémovým pitím vyhledá lékařskou pomoc.
Léčených uživatelů alkoholu je však pouze cca 28 000 (Csémy et al. 2008). Malý
zájem o léčbu souvisí s celkově nízkým
uvědoměním problémového pití. Praxe
však ukazuje, že společenské škody,
způsobené alkoholem jsou o to větší,
čím později jak zasažení jednotlivci, tak
i společnost, na problém reagují (Summary Report of WHO … 2002). Z hlediska veřejného zdraví je ve vztahu k pití
alkoholu významné jednak to, kolik lidé
vypijí, tj. celková spotřeba, jednak jakým
způsobem jej pijí, tj. převládající vzorce
pití. Oba tyto aspekty určují, jaké bude
mít alkohol dopady na zdraví (Anderson
a Baumberg 2006). Je realitou, že s roční
spotřebou cca 14 – 16 litru čistého al-
Graf 2 Roční spotřeba čistého alkoholu litrech/osobu ve věku 15 +, 2009
Hlavní behaviorální zdravotně
rizikové faktory české
populace
Ve vztahu k nejdůležitějším determinantám populačního zdraví lze na základě
dostupných údajů shrnout, že hlavními
ovlivnitelnými rizikovými faktory životního stylu obyvatel ČR jsou následující
jevy:
Vysoká konzumace alkoholu
Kouření
● Nezdravá a nepřiměřená strava, způsobující spolu s nedostatkem pohybu
nadváhu až obezitu
●
●
Je nepochybné, že existují další, chováním ovlivnitelná rizika, ohrožující zdraví
obyvatel ČR. K neopomenutelným rozhodně patří drogové závislosti včetně
velmi rozšířeného rizikového užívání marihuany u dospívajících a mladých lidí.
Je známo, že čeští adolescenti vysoce
převyšují v užívání marihuany průměr
EU (Youth and the Schools Population
2011). Vzhledem k tomu, že drogové
závislosti představují specifický a velmi
sledovaný fenomén, který svými důsledky přesahuje problematiku zdraví,
nebudeme se v tomto článku drogovými závislostmi podrobněji zabývat. To
však neznamená, že bychom podceňovali jejich často fatální zdravotní dopady
na uživatele i populaci jako celek.
Spotřeba alkoholu v ČR
a zdravotní rizika
Česká společnost je k pití alkoholu velmi
tolerantní, patříme dlouhodobě v přepočtu na obyvatele k největším konzumentům na světě (graf 2). Přibližně
čtvrtina mužů a také část žen (7%) konzumuje alkohol ve zdravotně rizikových
dávkách (Evropské výběrové šetření …
2010). Rizikovým způsobem tak pije alkohol téměř pětina dospělé ekonomicky
aktivní populace, tj. více než 1,3 miliónu
www.zdravcr.cz
Zdroj :Institute of Alcohol Studies 2010
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
5
koholu na osobu starší 15 let figurujeme
na předních místech v celosvětovém
srovnání. Vzorcům pití alkoholu se v ČR
nevěnuje větší pozornost. Z různých
zdrojů lze však vyvodit, že nebezpečí
spočívá zejména ve všeobecné akceptaci alkoholu jako nezbytného doprovodu
zábavy a odpočinku. S tím koresponduje
zjištění, že mladí lidé konsumují alkohol
méně často, avšak ve větších dávkách,
kdežto starší lidé pijí menší množství,
zato však téměř denně (Evropské výběrové šetření … 2010). Excesivní způsob
pití alkoholu u mladých lidí se jeví z pohledu jejich budoucího zdraví jako zvláště nebezpečný.
Přestože se ČR formálně připojila k Evropskému akčnímu plánu o alkoholu již
v období 2000 - 2005 s cílem předcházet a omezovat škody způsobené alkoholem, spotřeba alkoholu neklesá, ale
roste (graf 4, 5) (Evropské výběrové šetření … 2010). Podle odhadu je alkohol
zodpovědný za ztrátu zhruba 10 - 12 %
produktivních let českých obyvatel (Sovinová, Czémy 2004; Holcnerová 2011).
Akutní nebezpečí spočívá v konzumaci
alkoholu stále mladšími věkovými skupinami (Evropské výběrové šetření …
2010). Mládež ve věku šestnácti let zaujala v konsumaci alkoholu v roce 2007
nejvyšší pozice v rámci zemí EU (Czémy
et al. 2008). Z pohledu celé společnosti a jejího zdravého rozvoje představuje
„proalkoholní“ chování v ČR situaci, kterou by bylo žádoucí změnit. Škody, které
alkohol způsobuje, jsou závažné. Alkohol poškozuje mozkovou tkáň, zvyšuje
pravděpodobnost vzniku žaludečních
či dvanáctníkových vředů, nádorových
onemocnění tlustého střeva, jater, pan
6
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
www.zdravcr.cz
jednalo o téměř 8 % všech dopravních
nehod, při kterých zemřelo jen v roce
2011 89 lidí a 2 701 osob bylo zraněno
(Nehody zaviněné … 2012). Vedle zdravotních důsledků zvyšuje alkoholizmus
riziko chudoby a sociálního vyloučení
jednotlivců i celých rodin a způsobuje
nedozírné společenské škody v nárůstu kriminality a sociálně patologického
chování, včetně násilí. Podle průzkumu
společnosti SANEP z roku 2011, nadpoloviční počet respondentů zastával názor, že alkoholizmus v ČR je závažným
celospolečenským problémem, který
se rozmáhá až do úrovně epidemie (Al-
devadesátých let rozvolnil a rozdrobil.
Postupně vzniklo množství samostatně
působících nestátních center a poraden,
které nejsou vzájemně provázány a koordinovány. Nestátní zařízení se také
díky štědrým dotacím na péči o drogově
závislé, orientovala až do nedávné doby
spíše na protidrogovou problematiku než
na péči o alkoholiky. Síť záchytných stanic se postupně zmenšila a v některých
regionech to je dnes zdrojem problémů.
Vzhledem k výše uvedenému, je obtížné
získat souhrnná a objektivní data, týkající se léčby alkoholizmu a její úspěšnosti.
Nepřehlédnutelný výskyt opilých osob
v ulicích našich měst však dovoluje vyslovit předpoklad, že protialkoholní péče
v praxi není dostatečná a/nebo účinná,
respektive není sto adekvátně reagovat
na stávající vývoj alkoholové scény v ČR.
Kouření v České republice
Podle nejnovějších zdrojů kouří v ČR
32 % populace (Evropské výběrové šetření 2011), z toho je cca 25 % denních
kuřáků a 8 % kouří příležitostně. Zatímco
podíl kuřáků mezi muži se dlouhodobě
nemění, počet žen kuřaček stoupá. Nižší
hodnoty v rámci EU (graf 6) jsou způsobeny tím, že Eurobarometr uvádí hod-
Graf 6: Procento kuřáků v populaci, 2010
Zdroj : Special Eurobarometr 332, Evropská komise 2010
Graf 7: Kouření patnáctiletých
Zdroj : Health at a Glanee 2009: OECD Indicators, OECD 2009
kohol je závažný … 2011). K důležitým
nástrojům protialkoholní politiky patří
také péče o osoby závislé na alkoholu.
I v této oblasti nebyl vývoj v posledních
desetiletích šťastný. Navzdory nepříznivému trendu ve spotřebě alkoholu došlo
po roce 1989 k razantní změně v zavedeném a fungujícím systému protialkoholní péče, jehož funkčnost dokumentuje pokles spotřeby v 80. letech (graf
5). Dřívější státní systém, zahrnující síť
záchytných stanic a AT ordinací (Alkoholizmus a Toxikomanie) a lůžkových
protialkoholních oddělení, se v průběhu
www.zdravcr.cz
Graf č. 8 Postoje českých občanů k zákazu koření v restauracích, 2012
Zdroj : Výzkum FSV UK a IPSOS
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
7
noty pro dospělou populaci (věk 18+),
zatímco ÚZIS sleduje kuřáctví již od 15
let. Ačkoliv se kouření v České republice
pohybuje okolo průměru EU, jeho hodnoty jsou až o 10 % horší než ve většině
vyspělých zemí. Závažným problémem
je vysoká prevalence kuřáků v populaci dospívajících a mladých dospělých
do 34 let. Alarmující jsou údaje o kouření patnáctiletých (graf 7). Zde vykazuje
Česká republika druhé nejhorší výsledky
mezi zeměmi OECD. Až 20 % patnáctiletých, z toho 22 % chlapců a 18 % dívek, kouří alespoň jednu cigaretu týdně
(Sovinová, Sadílek, Czémy 2011). Popularitu a sociální akceptovanost kouření
mezi mladými lidmi ukazuje česká studie
GYTS 2007 (Global Youth Tabaccou Survey ), podle které se mezi lety 2002 – 7
zvýšil podíl žáků sedmých až devátých
tříd, kteří připouští, že budou v budoucnu kouřit, a to ze 26% dotázaných v roce
2002, až na 36 % v roce 2007 (Sovinová,
Czémy, Sadílek 2008). Negativní důsledky kouření jsou všeobecně známy. Kouření je v rozvinutých zemích až z devadesáti procent příčinou karcinomu plic
(European Respiratory Society 2003), významně přispívá k ischemické chorobě
srdeční, ke vzniku chronické obstrukční
plicní nemoci, ke vzniku chronické bron-
chitidy, mozkové cévní příhody, nádorů
dutiny ústní a hrtanu, nádorů zažívacího traktu a v kombinaci s antikoncepcí,
k nádorům děložního čípku a dělohy. Podle řady studií se délka života u kuřáků
zkracuje přibližně o patnáct let (Yang et
al. 2005). V ČR umírá předčasně na nemoci z kouření asi 18 tisíc osob ročně,
z toho přibližně 8 tisíc na maligní onemocnění (Kozák 2000). Podle údajů Světové banky stojí ČR celkové důsledky
kouření odhadem až 25 miliard ročně
(Sovinová, Czémy 2004). Podle vyjádření
současného ministra zdravotnictví stojí
léčba pacientů, kteří onemocnění v důsledku kouření, ročně až 8 miliard korun
(Tisková zpráva MZ ČR 2012a). Zatímco
ve většině vyspělých zemí jsou přijímána
přísná protikuřácká opatření, ČR v tomto
ohledu zaostává a stále uplatňuje velmi
liberální politiku. Dokladem je také to,
že k Úmluvě WHO o kontrole tabáku
se ČR připojila jako jedna z posledních
členských zemí teprve v roce 2012. Laxní přístup k boji proti kouření se mimo
jiné negativně odrazil v hodnocení kvality kardiologické péče v rámci EU (European Heart Consumer Index 2008), kdy
ČR obsadila až 21 místo z 29 hodnocených zemí. Podle evropských expertů je
slabinou české kardiovaskulární péče
nedostatečná prevence, kdy kromě chybějícího celonárodního screeningového
programu kardiovaskulárních chorob
chybí také aktivní protikuřácká politika
(Consumer Powehouse 2008). Aktuální výzkumy veřejného mínění ve vztahu ke kouření přitom ukazují, že česká
věřejnost by přísnější protikuřáckou
politiku uvítala. Podle výzkumu Fakulty
sociálních věd a společnosti IPSOS realizovaném na reprezentativním vzorku
8 488 respondentů v dubnu 2012 bylo
zjištěno, že až 78 % občanů si přeje zákaz kouření v restauracích. Znamená to,
že zákaz kouření v restauracích má podporu i mezi kuřáky ( Graf. č. 8, Tisková
zpráva FSV a IPSOS, 2012).
Nadváha a obezita v ČR
Počet lidí s nadváhou a obezitou v České republice roste; poměr lidí s obezitou
je u obou pohlaví srovnatelný, nadváha
je výraznější u mužů (viz graf č. 9). Podle
EHIS z roku 2010 je průměrná hodnota
BMI u českých mužů 26,5 a u žen 25,4.
Nadváhou včetně obezity trpí až téměř
63 % českých mužů a 46 % českých
žen (Evropské výběrové šetření 2010a).
V mezinárodním srovnání se dostáváme
na přední pozice (Graf č. 9). V roce 2009
bylo z důvodu obezity (BMI větší než 30)
Graf 9: Nadváha a obezita v 25 vybraných zemích EU, 2007
Zdroj : Mezinárodní asociace pro studium obezity
8
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
www.zdravcr.cz
Graf 10: Nadváha a obezita u mužů podle výše dosaženého vzdělání
(ISCED 0–2: bez vzdělání, základní vzdělání a nižší střední, ISCED 3–4: střední vzdělání,
ISCED 5–6: vysokoškolské vzdělání)
sledováno v ČR 918 tisíc pacientů (Evropské výběrové šetření 2010a). Podle
průzkumu VZP ČR z roku 2010 obezita
ohrožuje nejčastěji obyvatele vesnic,
kde dosahuje až 26 %. Dle tohoto výzkumu se muži věnují častěji a déle intenzivní pohybové aktivitě, nicméně více
než polovina žen a 40 % mužů ji nevykonává vůbec. Ženy více než muži vnímají
svou nadváhu nebo obezitu jako problematickou. Je však zarážející, že více
než tři čtvrtiny mužů a cca polovina žen
s nadváhou to nepovažují za problém
(Tisková zpráva VZP … 2011). Obezita
roste také u dětí, více u chlapců. Podle
mezinárodně srovnatelných údajů byl
výskyt obezity a nadváhy u českých dětí
ve věku 5-17 let v r. 2005 téměř 20 %, tj.
23 % chlapců a 15 % dívek (International
Comparisons of Obesity… 2009).
Negativní zdravotní, psychologické
i sociální dopady obezity jsou všeobecně známy. Obezita významně přispívá
ke vzniku cukrovky, kardiovaskulárních
nemocí, rakoviny, způsobuje pohybové
problémy a vážné psychické poruchy.
Až pětina obézních onemocní diabetem
II. typu, téměř u poloviny obézních se vyskytuje vysoký krevní tlak, je větší riziko
aterosklerózy i nádorových onemocnění.
S nadváhou nepochybně souvisí onemocnění vertebrogenního původu a artróza nosných kloubů. Obezita způsobuje vážné psychické poruchy i zhoršení
společenského uplatnění postižených
jedinců. Následující grafy (9 a 10) ukazují
situaci v České republice v mezinárodním srovnání.
Data jenom potvrzují obraz, který je vi-
www.zdravcr.cz
dět v ulicích našich měst i ve vesnicích,
že obezita se stává celospolečenským
problémem, který více postihuje české
muže. Jistým překvapením je fakt, že
vztah obezity a nadváhy ke vzdělání
má u nás, podobně jako i v ostatních
postsocialistických zemích, pozitivní
sociální gradient. Znamená to, že se
více vyskytuje u mužů s vyšším vzděláním a naopak nejméně často jsou
obézní muži s nejnižším vzděláním (graf
10). Podobné schéma má z vyspělých
zemí pouze Německo, nicméně celkově je tam obezita u mužů méně častá.
Ve většině vyspělých zemí je přitom
výskyt nadváhy a obezity asociován
s nízkým vzděláním, a tedy i s nízkým
sociálním statusem. Zdá se, že tato
zjištění potvrzují zaostávání ČR za vyspělými zeměmi v technologickém rozvoji, kdy menší výskyt nadváhy a obezity u méně kvalifikovaných mužů, lze
dávat do souvislosti s jejich velkou fyzickou zátěží v práci. Tato zjištění také
vedou k domněnce, že případná dobře koncipovaná intervence (program,
kampaň) oslovující vzdělanější část
mužské populace, by mohla být účinná a přinést dobré výsledky. Všechna
uvedená fakta by se mohla stát podkladem pro vznik celonárodní strategie
boje proti narůstající obezitě, která by
měla být součástí šírší politiky podpory
zdravé výživy. Zatím však takováto politika ani strategie neexistují.
Obezita je v ČR vnímáná jako záležitost jednolivců a je jí věnována především pozornost medicínská. Autorky
tohoto článku provedly námatkou re-
vizi českých webových stránek věnovaných obezitě a shrnují, že jak mezi
odborníky tak i mezi laiky, se málo
hovoří o tom, jak by se mělo obezitě
předcházet. Diskutuje se především
o tom, jak již existující obezitu léčit,
tj. dietologicky, chirurgicky či psychologickopsychoteraputicky. I když VZP
ČR i MZ ČR financovaly či financují řadu
menších preventivních programů zaměřených na obezitu, stávající projekty
nemají v intencích Otavské Charty celonárodní charakter a neoslovují celou populaci. To, co jim však chybí
nejvíce, je razantní a dostatečná publicita,
aby pronikly k širší veřejnosti a oslovily ji.
Podpora zdraví a prevence
v rámci veřejného
zdravotního pojištění
Veřejné zdravotní pojištění v ČR termín
„podpora zdraví“ nezná. S prevencí se
ve veřejném zdravotním pojištění ovšem
počítá, a to prostřednictvím hrazených
výkonů, které mají preventivní charakter. Jedná se především o screeningové
programy a pravidelné preventivní prohlídky.
Screeningové programy: Rada Evropské unie vydala v roce 2003 doporučení, ve kterém identifikovala tři nádorová onemocnění, u kterých je vhodné
provádět pravidelný screening. Jsou to
rakovina prsu, děložního čípku, tlustého
střeva a konečníku. Je potěšitelné, že
v České republice se realizují v současné
době všechny tři screeningové programy a všechny jsou hrazeny z veřejného
zdravotního pojištění. Účast v nich však
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
9
regionálně kolísá, a to od 47% v okrese
Břeclav po 16% v okrese Prostějov (Král
et al. 2010). Účast není povinná, což
částečně vysvětluje nedostatečné využívání těchto programů i velké regionální
rozdíly. Zda je možné z toho vyvozovat nízký pocit odpovědnosti za vlastní
zdraví u našich občanů, anebo se jedná
spíše o nedostatek informací, není známo. Proč existují tak výrazné regionální
rozdíly v účasti, není také jasné.
Pravidelné preventivní prohlídky:
Jedná se o sérii preventivních prohlídek poskytovaných v rámci všech
odborností primární péče, kdy je zvýšená pozornost věnována dětem a těhotným ženám (vyhláška MZ ČR č.
3/2010 Sb.). Skutečností je, že preventivní prohlídky u praktických lékařů pro
dospělé nejsou využívány dostatečně.
Podle průzkumu, který pro Českou pojišťovnu realizovala v průběhu dubna
2012 společnost Factum Invenio na reprezentativním vzorku 500 obyvatel ČR
ve věku 18-60 let, bylo zjištěno, že více
než 40 % respondentů neví, jak často
by měli chodit na preventivní prohlídky
a zda vůbec na ně mají nárok. Pětina
respondentů uvedla, že preventivní
prohlídku u praktického lékaře ještě
nikdy neabsolvovala. Mnohem lepší je
situace v gynekologické prevenci, kde
jsou to pouze 3 % žen,
které nikdy na preventivní prohlídce
nebyly (Česká pojišťovna 2012). Podle
statistik, ze všech výkonů, provedených primárními praktiky v roce 2010,
činila prevence cca 6 % (Činnost praktických lékařů v ČR … 2011). Výraznější podíl, a to až 40 % prevence vykazují
zubní lékaři (Činnost praktických lékařů v ČR v roce 2010 … 2011). Vzhledem k tomu, že primární péče je segment, který je bezesporu nejvhodnější
pro uplatňování preventivního zaměření zdravotnictví, není stávající situace
ideální. Nabízí se úvaha, zda by dřívější
praxe, kdy lékaři
v primární péči aktivně motivovali pacienty, tj. zvali je, a to i opakovaně,
na preventivní prohlídky, nemohla být
v nějaké podobě obnovena. K tomu by
bylo zapotřebí podrobnou studii, která
by objektivizovala využívání preventivních prohlídek u jednotlivých skupin
pojištěnců. Podklady k tomu v databázi zdravotního pojištění existují. Jejich analýza by přispěla k porozumění
chování a postojů lidí k preventivním
10
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
vyšetřením a naznačila by, jak jejich
využívání optimalizovat.
Závěr
České zdravotnictví dosahuje po stránce odborné kvality diagnostických i léčebných postupů velmi dobrých výsledků (Pressrelease: European Heart
Consumer Index 2009, Europen Health
Consumer Index 2012). Pokud však hovoříme o péči o zdraví v širším smyslu,
pak je slabou stránkou nedostatečná
prevence behaviorálních rizik i málo
využívaná sekundární prevence. Data
přitom jasně ukazují, že pokud se týče
zdravotně rizikového chování, je Česká
republika v prevalenci všech nejznámějších rizikových faktorů nad průměrem
zemí EU. V případě konzumace alkoholických nápojů a kouření dospívajících dokonce velmi výrazně. Nebezpečí
spočívá také v tom, že popsaná rizika
se často vyskytují v kombinaci a jejich
negativní zdravotní účinky se pak vzájemně potencují. Díky pozoruhodnému
zlepšení péče o nemocné na kardiovaskulární nemoci, úmrtnost na ně dlouhodobě klesá. Přesto však tyto nemoci
stále patří mezi nejčastější příčiny úmrtí
i invalidity (Zdravotnická ročenka České
… 2010). Vysoký podíl invalidizovaných
osob také potvrzuje to, co ukazují statistiky, že nižší úmrtnost neznamená pokles incidence těchto nemocí. Zdravotničtí experti EU (Pressrelease: European
HeartConsumer … 2009) upozorňují, že
přes dobrou odbornou kvalitu, je slabinou české kardiovaskulární péče nedostatečná prevence. Chybí celonárodní
screening kardiovaskulárních chorob
a zejména aktivní protikuřácká politika
(Pressrelease: European Heart Consumer Index 2009). Pokud jde o počet onkologicky nemocných, česká populace
patří k nejzatíženějším na světě. V evropském srovnání obsazujeme dlouhodobě přední místa (Health at aGlance
… 2010) a je znepokojivé, že incidence
a prevalence nádorových onemocnění
od roku 1990 neustále narůstá. Souvislost s behaviorálními rizikovými faktory
nelze přehlédnout. K dalším nepříznivým
trendům ve vývojí zdraví patří dlouhodobý nárůst diabetu. Podle statistik jsme
zemí s jednou z nejvyšších prevalencí
diabetu a počet diabetiků se každoročně
zvyšuje. V nejbližších letech by měl přesáhnout 10% populace (Doležal 2010).
Nárůst diabetu lze dávat do souvislosti
především s narůstající obezitou. Ta je
faktorem, který průběh tohoto onemocnění dále zhoršuje a vede k vysokému
výskytu komplikací (Doležal 2010). Platí
to i o řadě dalších onemocnění. Nepříliš příznivá je i situace ve vývoji duševního zdraví. Duševní nemoci patří v ČR
mezi čtyři nejčastější příčiny invalidity
(Zdravotnická ročenka České … 2010).
Alkohol a drogy jsou nepochybně jedním z faktorů zodpovědných za to, že
v posledních 5 letech byl zaznamenán
nárůst neurotických poruch a poruch vyvolaných psychotropními látkami. Zvýšil
se také počet poruch vyvolaných přímo
alkoholem a výskyt afektivních poruch,
tj. depresí. Všechny uvedené skutečnosti patrně vysvětlují, proč se u nás nedaří
snižovat rozdíl v délce života oproti vyspělým zemím.
Mezi odborníky na veřejné zdravotnictví je konsensus, že nárůst společensky
závažných nemocí v české populaci nelze zvrátit pomocí léčebných interevencí
a ani reformou zdravotnického systému.
Ani sebelépe organizované a financované zdravotnictví s dostatkem kvalifikovaných zdravotníků nebude sto vyléčit
stále více nemocnou populaci, pokud
se společnost, včetně zdravotnického
systému, nezaměří vedle léčení nemocí,
také na jejich předcházení. Bez systematického rozvíjení podpory zdraví v duchu
Otawské Charty se to pravděpodobně
nepodaří. Stávající programy podpory
zdraví, které probíhají či probíhaly, jsou
díky minimální státní infrastruktuře - až
na výjimky - doménou neziskových organizací a občanských sdružení. To vede
k tomu, že nejsou nijak koordinovány,
neexistuje o nich jasný přehled a často
se překrývají nebo jsou přímo duplicitní.
Dochází tak k tomu, že omezené zdroje,
které jsou na tyto projekty vynakládány,
nejsou navíc využívány efektivně. Existující screeningové programy mají jistě
pozitivní dopad na záchyt raných stadií
sledovaných nemocí, nicméně, netýkají
se příčin a nemohou tedy zásadně ovlivnit jejich incidenci. Díky poměrně nízké
účasti veřejnosti neplní zcela své poslání. Toto všechno jsou indicie, které ukazují, že v ČR je třeba je třeba podstatně
změnit přístup k podpoře zdraví.
Výhledy do budoucna
Jakou podobu bude mít podpora zdraví
v ČR v nejbližších letech nelze v současné době odhadovat. Senát Parlamentu ČR sice uložil svým usnesení letos
v lednu Ministerstvu zdravotnictví ČR
www.zdravcr.cz
předložit „Koncepci hygienické služby
a primární prevence v ochraně veřejného
zdraví“, a to v co nejkratší možné době
(Usnesení č. 499 … 2012), zatím však
koncepce není k dispozici. Zda a jak
se budou podpoře zdraví věnovat nově
ustanovené Zdravotní ústavy v Ostravě a Ústí nad Labem, nelze v současné
době předjímat. Velká šance pro podporu zdraví se však aktuálně naskytla
díky Evropskému fondu pro regionální
rozvoj, a to konkrétně v rámci Integrovaného operačního programu „Služby
v oblasti veřejného zdraví“. Ministerstvo
zdravotnictví ČR ještě v letošním roce
(2012) hodlá podpořit projekty zaměřené
na zdravý životní styl a prevenci zdravotních rizik u českého obyvatelstva částkou 280 miliónů korun (Tiskové zpráva
MZ ČR 2012b). Lze jenom doufat, že
strategie, která bude zvolena při rozdělování na naše poměry velmi štědré
dotace, se bude opírat o zásady doporučované již v Otawské Chartě a bude
vycházet z mezinárodně osvědčených
zkušeností dobré praxe.
Klíčová slova:
zdravotní stav, podpora zdraví, spotřeba alkoholu, kouření, obezita, programy
podpory zdraví
Zdroje:
Abel, E.L., Sokol, R.J. 1987. Incidence of fetal alcohol syndrome and economic impact of FAS-related
anomalies: Drug alcohol syndrome and economic
impact of FAS-related anomalies. Drug and Alcohol
Dependency, 19(1), 51–70.
Alcohol Consumption and Harm in the UK and
EU. [online] Institute of Alcohol Studies. 2010 [cit.
14. května 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www.ias.org.uk/resources/factsheets/
harm_ukeu.pdf" http://www.ias.org.uk/resources/
factsheets/harm_ukeu.pdf
Alkohol je závažný problém. Češi si to uvědomují, zjistil SANEp. 2011. Sanep. [online] Parlamentní
listy [cit. 12. června 2012], dostupné na www: HYPERLINK "http://www.parlamentnilisty.cz/zpravy/
Alkohol-je-zavazny-problem-Cesi-si-to-uvedomuji-zjistil-SANEP-205027" http://www.parlamentnilisty.cz/zpravy/Alkohol-je-zavazny-problem-Cesi-si-to-uvedomuji-zjistil-SANEP-205027
Anderson, P., Baumberg, B. 2006. Alcohol in Europe. A Public health perspective, London: Institute of
www.zdravcr.cz
Alcohol Studies
Basu,S., McKee, M. Commentary. 2011. UN
highlevel meeting on non-communicable diseases:
an opportunity forw hom? BMJ; 343:d5336 doi:
10.1136/bmj.d5336
Council Directive 2010/12/EU of 16 February 2010
amending Directives 92/79/EEC, 92/80/EEC and
95/59/EC on the structure and rates of excise duty
applied on manufactured tobacco and Directive
2008/118/EC [online] dostupné na www: http://
ec.europa.eu/health/tobacco/policy/index_en.htm
Csémy, L., Chomynová, P., Sadílek, P. 2007. ESPAD
07: Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách Česká republika, Praha: PCP.
Csémy, L., Nešpor, K., Sovinová, H. 2008. Kolik je
v České republice alkoholiků? České pracovní lékařství, 4, 150.
Činnost praktických lékařů v ČR. 2010. ÚZIS ČR
Directive 2001/37/EC of the European Parliament
and of the Council of 5 June 2001 on the approximation of the laws, regulations and administrative
provisions of the Member States concerning the
manufacture, presentation and sale of tobacco
products
Directive 2003/33/EC of the European Parliament
and of the Council of 26 May 2003 on the approximation of thelaws, regulations and administrative
provisions of theMember States relating to the advertising and sponsorship of tobacco products
Doležal,T. Kvalita léčby diabetu v ČR. [online] Institut
pro zdravotní ekonomiku a technology assessment
(IHETA) [cit. 4. května 2012], dostupné na www:
HYPERLINK "http://www.diabetickaasociace.cz/
sites/default/files/projekty/prilohy/2012-04-16/kvalita_lecby_diabetu_v_cr_-_unor_2010.pdf" http://
www.diabetickaasociace.cz/sites/default/files/
projekty/prilohy/2012-04-16/kvalita_lecby_diabetu_v_cr_-_unor_2010.pdf
EC Executive Agency for Health and Consumer
Protection. Developing competencies and professional standards for health promotion capacity
building in Europe (CompHP) [online] [cit. 10. srpna
2012] dostupné na www: http://www.iuhpe.org/index.html?page=614&lang=en
Euro Heart Consumer Index. Press Release. 2008.,
Brussell, [online] Consumer Powehouse [cit. 7. Srpna 2012] dostupné na www: http://www.healthpowerhouse.com/files/heart-index-2008-cz.pdf ).
Europeapn Health Consumer Index 2012. [online]
[cit. 7. května 2012] dostupné na www: HYPERLINK
"http://www.healthpowerhouse.com/files/
ehci-2012-press-czech-republic.pdf" http://www.
healthpowerhouse.com/files/ehci-2012-press-czech-republic.pdf
Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR
- EHIS CR. Index tělesné hmotnosti, fyzická aktivita,
spotřeba ovoce a zeleniny. 2010a. Aktuální informace č. 70, ÚZIS ČR
Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu.
Kouření a vystavení tabákovému kouři. 2011, ÚZIS
ČR
Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu.
Spotřeba alkoholu. 2010b. Aktuální informace č.
57, ÚZIS ČR
Forslin, B.M., Rooth Möller, H.E., Andersson, R.I.,
Sohlberg, E.M., Tillgren, P.E. 2010. The health-promotion perspective in public-health plans in
a Swedish region over three decades. Health Promotion Internatonal. Poprvé publikováno online:
March 23, 2012
Health at aGlance: Europe. 2010, OECD Publishing
Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR. 2004, Kostelec nad Černými lesy: IZPE,
WHO
Holcnerová, P. 2011. Alkohol. Epidemiologie. Výukový text. Centra adiktologie, PK 1. LF UK v Praze
a VFN v Praze
International Comparisons of Obesity Prevalence.
2009. [online] APHO (Association of Public Health Observatories). [cit. 8. září 2011]. dostupné
na www: HYPERLINK "http://www.noo.org.uk/
uploads/doc799_2_International_Comparisons_
Obesity_Prevalence2.pdf" http://www.noo.org.uk/
uploads/doc799_2_International_Comparisons_
Obesity_Prevalence2.pdf
Kaplan, G.A. 1974. Alameda County Health and
Ways of Living Study. [online] [cit. 7. Srpna 2012]
dostupné na www: http://www.icpsr.umich.edu/
icpsrweb/ICPSR/studies/6838
Katz, J., Peberdy, A. 1997. Promoting Health –
Knowledge and Practice, London: Open University
Press
Kozák, J.T. 2000. Onkologické riziko: kouření, Klinická onkologie – zvláštní číslo, s. 5
Král, B., Král, N., Dušek, L., Suchánek, Š, Zavoral, M. 2010. Screening kolorektálního karcinomu
v roce 2010, Practicus 6/2010
Kučera, Z. 2012. Podpora zdraví v ČR, prezentace
na semináři Společnosti sociálního lékařství a řízení
péče o zdraví ČLS JEP, Lékařský dům, duben 2012
Lalonde Report: A new perspective on thehealth
of Canadiens. A working document. 1974, Ottawa:
Government of Canada
McKeown. 1982. The Role of Medicine., Oxford:
Basil, Blackwell
Milestones in Health Promotion. Statements from
Global Conferences. 2009., Geneva: WHO
Nehody zaviněné pod vlivem alkoholu. Policie ČR
- Ředitelství služby dopravní policie Policejního
prezidia ČR a BESIP [online] Výchova ke zdraví [cit.
13. srpna 2012] dostupné na www: HYPERLINK
"http://www.vychovakezdravi.cz/clanky/zavislosti/
alkohol.html" http://www.vychovakezdravi.cz/clanky/zavislosti/alkohol.html , HYPERLINK "http://
www.vychovakezdravi.cz/clanky/proc-vychovavat-ke-zdravi.html" http://www.vychovakezdravi.cz/
clanky/proc-vychovavat-ke-zdravi.html
Overweight and obesity - BMI statistics. [online]
Eurostat 2011 [cit. 4. července 2012] dostupné
na www: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics
Podíl rizikových konsumentů alkoholu [online] Demografický informační portál, ČSÚ [cit.
12. srpna 2012], dostupné na www: HYPERLINK
"http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku=&artclID=833&PHPSESSID=b27262748407321f747053c23cd0ac12" http://www.
demografie.info/?cz_detail_clanku=&artclID=833&PHPSESSID=b27262748407321f747053c23cd0ac12
Sosnovcová J. Výzkum v agendě SZÚ Praha, přednáška na semináři ŠVZ IPVZ k problematice Výzkumu ve veřejném zdravotnictví, 24.1.2012
Sovinová, H., Csémy, L. 2004 Kouření cigaret a piti
alkoholu v České republice, Praha: Státní Zdravotní
Ústav
Sovinová, H., Czémy, L., Sadílek, P. Jak kouří Češi,
kuřácké zvyklosti české populace v posledních deseti letech. Tisková konference SZÚ ke Světovému
dni WHO bez tabáku, 31.5. 2008 [online] dostupné
na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/
czzp/zavislosti/koureni/Tiskovkamladez.pdf
Sovinová, H., Sadílek, P, Czémy, L. 2011. Vývoj
prevalence kouření dospělé populace v ČR. Názory
a postoje občanů k problematice kouření (období
1997-2010). [online] SZÚ, Národní monitorovací
středisko pro tabák a alkohol [cit. 7. Srpna 2012]
dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/
documents/czzp/zavislosti/koureni/Zprava_koureni_2010.pdf
Summary Report of WHO meeting on dissemination of brief interventions for alcohol problem in
primary health care: Strategy for developing countries. 2002, Spain, Alicante 24.-27. September 2002,
WHO
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
11
The Evidence of health promotion effectiveness:
shaping public health in a new Europe. A report for
the European Commission. 2000 IUHPE (International Union for Health Promotion and Education:
Paris,
Tisková zpráva k průzkumu využívání preventivní péče v ČR. [online] Česká pojišťovna 2012 [cit.
7. května 2012] dostupné na www: HYPERLINK
"http://www.ceskapojistovna.cz/tiskova-zprava?962703-pruzkum_cp:_preventivni_prohlidky_
neberou_cesi_vazne" http://www.ceskapojistovna.
cz/tiskova-zprava?962703-pruzkum_cp:_preventivni_prohlidky_neberou_cesi_vazne
Tisková zpráva VZP ČR. V České republice je podle
nejnovějšího průzkumu VZP 55 % lidí s nadváhou
a obezitou. 2011. [online] VZP ČR [cit. 5. června
2012] dostupné na www:
Tiskové zpráva MZ ČR. Ministerstvo zdravotnictví
bojuje za lepší životní styl českých dětí 2012a. [online] MZČR [cit. 7. června 2012] dostupné na www:
HYPERLINK
"http://www.mzcr.cz/dokumenty/
ministerstvo-zdravotnictvi-bojuje-za-lepsi-zivotni-styl-ceskych-deti-_6673_2501_1.html" http://
www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-bojuje-za-lepsi-zivotni-styl-ceskych-deti-_6673_2501_1.html
Tiskové zpráva MZ ČR. Ministerstvo zdravotnictví podpoří 280 miliony korun projekty zaměřené
na zdravý životní styl a prevenci 2012b. [online]
MZČR [cit. 7. června 2012] dostupné na www:
12
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
HYPERLINK "http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-podpori-280-miliony-korun-projekty-zamerene-na-zdravy_6622_2501_1.html"
http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-podpori-280-miliony-korun-projekty-zamerene-na-zdravy_6622_2501_1.html
Usnesení č. 499 na 16. schůzi ze dne 26. ledna 2012 v souvislosti s projednáváním zákona č.
115/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 258/2000
Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších
předpisů, Senát Parlamentu ČR:
Usnesení vlády č. 1046/2002, Zdraví pro všechny
v 21. století
Usnesení vlády ČR č. 273/1992, Střednědobá strategie Národního programu zdraví (NPZ)
HYPERLINK "http://apps.who.int/gb/fctc/" WHO
FCTC (Framework Convention on Tobacco Control). 2003.[online] [cit. 7. května 2012] dostupné
na www: http://www.who.int/fctc/en/
Wilkinson, R., Marmot, M. 2003. Social Determinants of Health, the Solid Facts, WHO
Yang M.C., Fann, C.Y., Wen, C.P. et al. 2005. Smoking attributable medical expenditures, years of potential life lost and the cost of premature death in
Taiwan. TobControl, 14 (Suppl 1), i62–70.
Youth and the schools population [online] EMCDDA/European Monitoring Centre for Drug and
Drug Addiction 2011 [cit. 4. května 2012] dostupné
na www: HYPERLINK "http://www.emcdda.euro-
pa.eu/stats11/eye" http://www.emcdda.europa.eu/
stats11/eye
Zákon č. 115/2012 Sb., kterým se mění zákon č.
258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně
před škodami působenými tabákovými výrobky,
alkoholem a jinými návykovými látkami
Zdravotnická ročenka České republiky. 2010, ÚZIS
ČR
Ziglio, E., Hagard, S. and Grifiths, J. Health promotion development in Europe:achievements and
challenges. Health Promotion International, Vol. 15,
No. 2, 2000, p. 143 – 154
Ziglio, E., Simpson, S., Touros, A. 2011. Health promotion and healthsystems: some unfinished business. Health Promotion International, Vol. 26, No.
S2, p. 216-225
Zvyklosti spotřeby alkoholu v ČR. [online] Demografický informační portál [cit. 11. června 2012]
dostupné na www: HYPERLINK "http://www.
demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=182"
http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=182
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Why are policies against
obezity ineffective?
Kristýna Přibylová
This article deals with a problem of
worldwide obesity epidemic, whose
growing trend over considerable
endeavour of many participants
goes badly to a stop. Withal
consequences of obesity are
considerable: worsening of health
and economic waste. In last 40
years it has come to a considerable
progress in the development of
theoretical knowledge in obesity.
There is a significant shift: the
obesity has begun to be regarded
as a complex dynamic problem,
which results from the coincidence
of many factors, from which many
of them have been neglected
(especially socio-environmental
factors), and there still persists
the biomedical approach, which
does not solve the problem as
a whole and therefore brings no
improvement. It is necessary,
that the policy makers begin to
reflect these new knowledge, that
the present practices of solving
the problem of obesity is being
revised, and that the problem is
being solved en route of systemsoriented multilevel and multi-sector
cooperation with involvement of
wide range of actors also from the
private and civil sector.
Key words: obesity, failing
policies, environmental factors,
productionist paradigm,
evidence-based policy, systemsoriented approach, discourse
O autorech:
Kristýna Přibylová
Univerzita Karlova, Fakulta
sociálních věd, Institut
sociologických studií, Katedra
veřejné a sociální politiky
e-mail:
[email protected]
www.zdravcr.cz
Proč jsou
politiky v boji
proti obezitě
neúspěšné?
Kristýna Přibylová
Příčiny, zdravotní a ekonomické důsledky obezity
ve společnosti preferující produkční paradigma.
1 Úvod: vymezení problému
Obezita dnes představuje jednu z největších výzev pro veřejné zdraví 21. století. Jedná se o velmi závažný problém
globálního rozměru, který postihuje jak
rozvinuté, tak rozvojové země, muže
i ženy, dospělé i děti. Právě dětská obezita představuje velké nebezpečí v podobě vážných zdravotních i psychosociálních důsledků. WHO v roce 2005
odhadla, že na celém světě se vyskytuje přibližně 1,6 miliard dospělých lidí
s nadváhou, z nichž je alespoň 400 milionů obézních. Projekce na rok 2015
počítá s již 2,3 miliardami lidí s nadváhou, z nichž 700 milionů bude obézních
[Obesity and Oveweight 2006]. Tyto
údaje jsou skutečně znepokojující. V Evropě se za poslední dvě dekády prevalence obezity ztrojnásobila. Nyní zde asi
150 milionů dospělých a 15 milionů dětí
trpí obezitou [The Challenge of… 2007].
Dětská obezita je se svými vážnými
zdravotními i psychosociálními riziky
obzvlášť nebezpečná. Dosavadní vývoj
obezity nevykazuje nejmenší náznaky
toho, že by v budoucnu došlo ke zlepšení [Huang, Glass 2008].
Příčiny obezity souvisí se společenským
vývojem posledních zhruba 60 let, kdy
v důsledku procesů modernizace, liberalizace trhů, restrukturalizace ekonomiky a globalizace 2 začalo docházet
k řadě sociálních, ekonomických, kulturních a environmentálních změn, které
se negativně odrazily v podobě stravovacích návyků, v nízké fyzické aktivitě
a celkově nezdravém životním stylu. Důsledky obezity jsou závažné jak pro jed-
notlivce, zejména v podobě zdravotních
komplikací, tak pro celou společnost,
kde představují riziko pro ekonomickou
prosperitu, jelikož dochází k růstu nákladů na zdravotní péči, k poklesu produktivity a k celkovému snižování kvality
života [Wang et al. 2011].
Cílem je šířící se globální epidemii obezity
zastavit nebo alespoň zmírnit její rostoucí
trend. Světová zdravotnická organizace
(WHO), se v této oblasti angažuje nejdéle a její zásluhou došlo k významnému
pokroku jak v oblasti výzkumu a teoretických poznatků, tak v oblasti formulace
strategických cílů a doporučení národním
vládám členských zemí, ale také zástupcům soukromého a občanského sektoru.
Cílem je podnítit spolupráci těchto aktérů
na vytváření „zdravých veřejných politik“
(healthy public policy), na společném budování prostředí příznivého pro zdraví,
což by přispělo ke snižování prevalence
obezity a dalších chronických neinfekčních onemocnění. Podpisem Evropské
charty proti obezitě [European Charter
on…2006] se členské země evropského
regionu WHO zavázaly k plnění cíle, kterým je snížení prevalence obezity alespoň
u dětí a dospívajících do roku 2015. WHO
ale není jediným mezinárodním aktérem.
Významnou úlohu v oblasti získávání a šíření nových poznatků zastává také Mezinárodní asociace pro studium obezity
(IASO). Na evropské úrovni hraje významnou roli Evropská komise, která zaštiťuje
Evropskou akční platformu pro výživu,
fyzickou aktivitu a zdraví, která sdružuje významné aktéry v boji proti obezitě
na úrovni EU.
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
13
Teoretické poznatky o obezitě, o jejích
příčinách, důsledcích, léčbě a prevenci
jsou na velmi dobré úrovni. Mezinárodní
aktéři, zejména pak WHO, volají po řešení ze strany národních vlád, kterým
předkládají celou řadu doporučení v podobě strategických dokumentů a akčních plánů, a apelují na ně, aby tato
doporučení implementovala v podobě
národních akčních plánů. Navzdory iniciativám na globální, evropské i národní úrovni prozatím nedaří řešit problém
rostoucí prevalence obezity, což vypovídá o existenci jistých bariér, které boj
proti obezitě znesnadňují a o kterých
pojednává tato práce.
Tato práce využívá integrovaného kvalitativně kvantitativního přístupu k analýze veřejněpolitického a teoretického
diskurzu boje proti obezitě. Vstupním
krokem je analýza aktérů veřejné politiky boje proti obezitě, která vychází
z analýzy aktérů provedené autory Langem a Raynerem [2005] a ta je doplněná
o vlastní poznatky. Dalším metodickým
krokem je identifikace významných událostí veřejné politiky boje proti obezitě,
pro kterou je použita morfologická analýza, což je metoda, která umožňuje
strukturovat komplexní problém do jednotlivých dimenzí, kterým se přiřazují
konkrétní hodnoty sledovaných proměnných, vztahujících se k jednání aktérů.
2 Cíle, výzkumné otázky,
Výstupem je pak matice [Ritchey 1998,
metody a data
2002]. Tato metoda je vhodná pro zísCílem práce je analýza dosavadního vý- kání základního přehledu o významných
voje veřejněpolitického a teoretického krocích aktérů na jednotlivých úrovních
diskurzu boje proti obezitě na globální vládnutí v závislosti na čase. Přínos této
a evropské úrovni, jeho vyhodnocení metody je také v tom, že napomáhá
a identifikace nejčastěji diskutovaných odhalit souvislosti mezi událostmi, akpříčin neúspěchu veřejných politik v boji téry, formulací politických agend, cílů,
proti obezitě. Dílčím cílem je 3 identifi- nástrojů politik a jejich implementace
kace významných aktérů veřejné politiky včetně dosahovaných výsledků. Morfoboje proti obezitě na globální, evropské, logická analýza představuje v této práci
národní a místní úrovni. K naplnění da- analytický rámec, který je východiskem
ného cíle byly stanoveny tyto výzkumné navazující fáze empirického výzkumu
otázky: (1) Jaké jsou příčiny a společen- využívající metodu kritické diskurzivní
ské důsledky obezity? (2) Jak veřejná poli- analýzy (CDA). Tato metoda analyzuje
tika reflektuje rozsah a závažnost obezity? různé formy jazykových projevů a zkou(3) Jaká opatření k zastavení nebo ales- má, jak se vytváří znalost v rámci určitépoň zmírnění rostoucího trendu obezity ho diskurzu, který je chápán jako proces
byla doposud formulována na globální sociální interakce (jednání aktérů). Důraz
a evropské úrovni a jak tato opatření re- je kladen na sociální, kulturní a politický
flektovala komplexní a multifaktoriální po- kontext. CDA se vyznačuje specifickým
vahu problému? (4) V čem spočívá nízká zájmem o vztah mezi jazykem a mocí
Přibylová,
obezita,
programy,
politiky
efektivita opatření
zamřených
na boj proti
a zabývá se analýzou skrytých i transobezitě? Jaké jsou nejčastěji diskutované parentních vztahů dominance, diskrimipříčiny
tohoto neúspěchu?
nace, moci a kontroly, jež se manifestují
Obr.
1: Ekologický
model determinant obezity
Obr. 1: Ekologický model determinant obezity
Vlivy
Biologie
Prostředí
Chování
Energetická
bilance
=
Energetický
příjem
(potrava)

Energetický
výdej
(fyzická
aktivita)
Mediátory
Zdroj: Swinburn, Egger, Raza 1999, upraveno
x
Fyziologické
přizpůsobení
Regulátory
v jazyce [Fairclough 2001; Wodak 2002;
Hendl 2008]. Tato metoda je využita především pro hodnocení vývoje veřejněpolitického diskurzu boje proti obezitě
na globální a evropské úrovni, se zaměřením na konkrétní cíle strategií a z nich
odvozených a implementovaných programů veřejných politik, a jeho srovnání
s vývojem teoretického diskurzu – poznatků o obezitě v rámci širšího spektra
vědních disciplín.
Tato práce využívá různé zdroje dat: (1)
teoretické poznatky obezitě v podobě
odborných publikací a článků, (2) klíčové
strategické a výzkumné veřejněpolitické
4 dokumenty na globální a evropské
úrovni, zabývajících se problematikou
obezity, výživy a fyzické aktivity, (3) statistiky a sekundární výzkumná data mezinárodních organizací.
3 Teoretická východiska
3.1 Příčiny obezity
Obezita se stala společenským problémem globálního rozměru v důsledku
společenských změn v posledních zhruba 60 letech. Pozitivní vývoj, vyznačující se růstem životní úrovně, technologickým pokrokem, lepší dostupností
a rozsahem služeb, je však vykoupen
nezdravým životním stylem, nárůstem
prevalence chronických civilizačních
onemocnění, mezi kterými hraje obezita významnou roli nejen jako nemoc
sama o sobě, ale hlavně jako rizikový
faktor podporujících rozvoj řady dalších onemocnění [Obesity: Preventing
and…2000].
Žijeme ve společnosti, které dominuje
tzv. produkční paradigma [Lang, Heasman 2004], které se prosadilo po druhé
světové válce. Vlády v té době začaly vytvářet nové národní a mezinárodní politiky
zaměřené na zvýšení produkce potravin
v souvislosti s rostoucími potřebami stále se zvětšující populace. Toto zvýšení
kvantity však bylo na úkor kvality potravin. Začala se zvyšovat kalorická hodnota
potravin na úkor hodnoty nutriční. Tento
posun s sebou přinesl řadu negativních
důsledků v podobě zhoršení zdravotního
stavu a závažných ekologických problémů. V současné době sice sílí konkurenční medicínské a ekologické paradigma,
které klade důraz kvalitu zdraví a životního prostředí (hovoří se dokonce o „potravinových válkách“), ovšem produkční
paradigma má tak silnou podporu ze strany trhu, ale i veřejného sektoru, že tlaku
těchto paradigmat odolává.
Zdroj : Swinburn, Egger, Raza 1999, upraveno
14
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
www.zdravcr.cz
Z čistě fyziologického hlediska je obezita důsledkem energetické nerovnováhy
v organismu, kdy energetický příjem
dlouhodobě převažuje nad energetickým
výdejem. Na vzniku této energetické nerovnováhy se však spolupodílí řada faktorů (zejména socioenvironmentálních).
Jedná se tedy o velmi komplexní a dy-
namický problém, jehož řešení vyžaduje
tzv. systémový přístup, který jde cestou
víceúrovňové a víceoborové spolupráce
a představuje ucelený rámec pro účinné
řešení problému v celém jeho rozsahu
[Huang, Glass 2008; Huang et al. 2009;
Hammond 2009; Gortmaker et al. 2011].
V rámci systémového přístupu je vhodné
modelování, které by mělo jednak popisovat mechanismus fungování problému, ale především poskytnout i jakýsi
návod na jeho řešení Hammond 2009].
Jedním z takových modelů je např. ekologický model [Egger, Swinburn 1997]
(viz schéma 1). Zohledňuje jak vnitřní
(na úrovni jednotlivce), tak vnější (envi-
Tabulka 1: Aktéři mezinárodní spolupráce v boji proti obezitě
Zdroj : Lang, Rayner 2005, doplněno
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
15
ronmentální) faktory. Pokud na úrovni
jednotlivce dlouhodobě převládá energetický příjem nad výdejem, dochází
v organismu k významným změnám (organismus se tomuto 5 stavu přizpůsobí), které dále nahrávají nárůstu tělesné
hmotnosti. Samotná energetická bilance je výsledkem chování jedince (jeho
psychickým stavem, zvyky, emocemi,
vědomostmi atd.), které je dále ovlivňováno jednak individuálními biologickými
dispozicemi (pohlaví, věk, genetika, hormonální vlivy) a jednak vlivem vnějšího
prostředí. V souvislosti s obezitou hovoříme o tzv. obezogenním prostředí, které
obezitu podporuje.
Vliv prostředí na obezitu podrobně vysvětluje analytický rámec ANGELO
(z angl. „analysis grid for environments
linked to obesity“) [Swinburn, Egger,
Razza 1999], který rozlišuje mezi dvěma úrovněmi – mikro a makro – a čtyřmi typy prostředí – fyzické, ekonomické, politické a sociokulturní. Vliv všech
kombinací úrovní a typů prostředí se
podepisuje jednak na stravovacích návycích a na fyzické aktivitě. Platí, že
jedinec je v přímé interakci se svým
„mikroprostředím“ (pracoviště, škola,
domácnost…), které je zase ovlivňováno širším „makroprostředím“ (politické
prostředí, vzdělávací systém, zdravotnický systém, postoje a názory široké
veřejnosti…).
Vliv prostředí není dosud dostatečně
prozkoumán a stále je mu přikládán
marginální význam v porovnání s medicínskými a behaviorálními aspekty. To
je problém, protože pokud dosavadní
postupy nebudou revidovány a preventivní strategie budou i nadále podceňovat vliv širokého okruhu socioenvironmentálních faktorů, tak nelze očekávat
zlepšení [Huang, Glass 2008; Huang et
al. 2009]. Environmentální přístup nemá
dosud převládající biomedicínský přístup nahradit, ale měl by s ním být přinejmenším komplementární. Je potřeba
dosavadní nefunkční postupy revidovat
a doplnit je o nové poznatky, které přispějí k účinnému řešení problému.
3.2 Zdravotní a ekonomické důsledky
obezity
Obezita je nyní jednou z největších hrozeb pro veřejné zdraví 21. století. Důsledky obezity jsou primárně zdravotní
a sekundárně pak i ekonomické, jelikož
se zhoršujícím se zdravotním stavem se
snižuje délka života, klesá kvalita života,
16
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
roste počet let strávených s disabilitou
(porucha schopností v důsledku nemoci) a v konečném důsledku klesá produktivita. Jedná se o velkou zátěž pro
zdravotnické systémy vysoko- i nízko-příjmových zemí [Wang et al. 2011].
Mezi život ohrožující zdravotní problémy
související s obezitou patří především
kardiovaskulární problémy, cukrovka
nebo nádorová onemocnění. Méně závažné jsou pak 6 problémy pohybové,
kožní, dýchací nebo poruchy plodnosti.
Nelze opomenout ani problémy psychosociální. Vznik obezity již v dětském věku
má pak mnohem závažnější zdravotní
důsledky, které mohou být nevratné,
a to i v případě, že dojde k poklesu váhy
na normální úroveň. Kromě zřejmých
zdravotních důsledků přináší obezita
také řadu ekonomických a sociálních
důsledků: (1) Obezita představuje zátěž
pro společnost v podobě zvýšených nákladů na zdravotní péči (přímé náklady).
Odhaduje se, že u dospělé populace je
nyní obezita zodpovědná až za 6 % nákladů na zdravotní péči v evropském regionu WHO. (2) Dále způsobuje snížení
produktivity z důvodu pracovní absence, způsobené špatným zdravotním stavem, či předčasného úmrtí (nepřímé náklady). (3) Dochází ke ztrátě příležitostí,
psychologickým problémům a celkově se zhoršuje kvalita života (nemateriální náklady) [Obesity: Preventing
and…2000; The Challenge of…2007].
3.3 Koncepty z oblasti veřejné politiky
Veřejná politika je výsledkem jednání
(rozhodování) širokého okruhu aktérů.
Přesněji řečeno je výsledkem vzájemného působení tří faktorů: (1) aktérů, kteří
svým jednáním ovlivňují obsah politik
a proces jejich tvorby, (2) institucionálního prostředí, které vymezuje a ovlivňuje
jednání aktérů, a (3) přesvědčení a znalostí aktérů, které ovlivňují jejich uvažování a jednání. V procesu tvorby politik
se aktéři snaží sladit politické cíle s politickými nástroji za účelem řešení daného
problému, přičemž zde rozhodují jednak
technické (vhodnost nástroje) a jednak
politické faktory (osobní hodnoty, přesvědčení, ideologie). Politika je pak výsledkem dynamického procesu vzájemně provázaných rozhodnutí [Howlett,
Ramesh, Perl 2009].
Aktéři v procesu rozhodování čelí jisté
dualitě: jednají pod vlivem individuálního, ale zároveň i většinového (veřejného)
zájmu, přičemž tyto zájmy mohou být
protichůdné. Racionalita jejich rozhodování je tak v reálném světě často velice
omezená [Knoepfel et al. 2007].
Na problematice obezity je zřetelné, že
proces tvorby politik (od prvotní identifikace problému až po návrh konkrétního
řešení a jeho realizaci) není efektivní. Poznatky o problému, o jeho rozsahu, závažnosti, příčinách i důsledcích, jsou na velmi
dobré úrovni. Ze strany nadnárodních aktérů sílí apely na národní vlády, aby se ujaly řešení problému na národní úrovni, jsou
formulovány strategické cíle a doporučení, jak jich dosáhnout, ovšem jejich realizace vykazuje značné nedostatky. Z tohoto důvodu je potřeba posílit roli výzkumu
v procesu tvorby veřejných politik. Jedná
se o tzv. politiku založenou na důkazech
(„evidence-based policy“). Výzkum však
nemá sloužit jen k tomu, aby poskytoval
jednorázová řešení konkrétních problémů
– inženýrský (racionální) model, ale poznatky by se měly zakotvit hlouběji v postojích aktérů, 7 čímž by získaly význam již
pro vstupní diskuse o problémech a pro
nastolování agendy – osvícenecký model
[Buse, Mays, Walt 2005]. V oblasti zdravotní politiky je potřebné rozvíjet multidisciplinární přístup ke zdraví [Gilson et al.
2008]. Vědecké poznatky nejen z medicíny, ale i z jiných přírodních věd, techniky,
ale i z oblasti ekonomických a společenských zákonitostí „musí být analyzovány
a zpětně syntetizovány z hlediska jejich
možné aplikace pro zlepšování zdravotního
stavu populace“ [Drbal 2001a: 19]. Ovlivňování zdravotních determinant se neobejde
bez hlubší znalosti jevů, procesů a vztahů
uvnitř zdravotní politiky. Role vědy a výzkumu, ze kterých je možné čerpat podklady
pro praxi, je zde nezastupitelná. Nelze ale
stavět na „apriorních schématech nebo receptech“, ale je potřeba vzít v úvahu podmínky té které země [Drbal 2001b: 86].
3.4 Koncepty z oblasti veřejného
zdraví a podpory zdraví
„Zdraví je stav úplné fyzické, psychické
a sociální pohody a nejen absence nemoci nebo vady“ [Constitution of the…2006:
1]. Zdraví má významnou hodnotu individuální i společenskou – představuje
cenný veřejný statek a potenciál ekonomického, sociálního a kulturního rozvoje.
Dnes se často hovoří o tzv. krizi medicíny,
kdy medicínský rozvoj již dosáhl svého
ekonomického limitu a medicína již nemůže sama zvládnout všechny zdravotní
problémy [Holčík 2005, 2007]. Důležitá je
proto role veřejného zdraví, vědní disciplí-
www.zdravcr.cz
ny a zároveň společenské praxe [Janečková, Hnilicová 2009: 12]. Podle WHO se
jedná o „vědu a umění podporovat zdraví,
předcházet nemocem a prodlužovat život
prostřednictvím organizovaného
úsilí společnosti“ [Health Promotion Glossary…1998: 3]. Veřejné zdraví se snaží zlepšovat zdravotní stav populace skrze ochranu
a podporu zdraví, uspokojovat zdravotní
potřeby obyvatel, věnuje se otázkám nerovností ve zdraví a řízení péče o zdraví.
Je úzce propojeno s vládnutím a tvorbou
politik a díky své multidisciplinární povaze
se dokáže dynamicky přizpůsobovat nově
vznikajícím problémům [Turnock 2004; Janečková, Hnilicová 2009].
Podpora zdraví je přístup, který se začal
rozvíjet od poloviny 20. stol. v souvislosti s proměnou povahy nemocí a zdravotních determinant, kdy začaly ustupovat do pozadí nemoci infekční a začala
se zvyšovat frekvence nemocí chronických, někdy označovaných i jako civilizačních, které jsou důsledkem špatného životního stylu a zdraví nepříznivého
prostředí. Současně došlo k paradigmatickému posunu, kdy biomedicínský
(individualistický) přístup ke zdraví začal
být postupně nahrazován modelem bio-psychosociálním (holistickým) [Kalová
et al. 2005], kdy se pozornost přesou-
vá z jednotlivce na celou společnost
a na široký sociální kontext zdraví a nemoci. Podpora zdraví klade důraz především na prevenci, zdravotní výchovu
a tvorbu „zdravých veřejných politik“
[Havelková 2003]. 8 V oblasti podpory zdraví se stále setkáváme s řadou
překážek. Veřejnost není dostatečně
uvědomělá, co se týče zdravotního stavu. Důvodem jsou především neucelené a neadresné informace. Lidé často
ve vztahu k vlastnímu zdraví zaujímají
pasivní postoj a zodpovědnost za zdravotní stav přenechávají zcela na zdravotnickém systému. Není systematicky
rozvíjena meziresortní spolupráce, některé resorty se zcela zříkají odpovědnosti za zdravotní stav populace. Tyto
a další překážky pak pramení především
z toho, že zdraví je široce chápáno jako
„hodnota cílová, mající význam sama
o sobě, nikoli jako hodnota instrumentální, tedy prostředek k dosažení dalších
hodnot“ [Gladkij 2000: 30].
4 Aktéři participující
na mezinárodní spolupráci
v boji proti obezitě
Účinné řešení obezity vyžaduje koordinované a komplementární jednání mnoha
aktérů na všech úrovních, a to jak v ob-
lasti zdravotnictví, tak mimo něj. Jedná
se o již zmíněný systémově orientovaný
přístup. Jeho víceúrovňovost a víceoborovost umožňuje zohledňovat
široké spektrum faktorů, které se podílejí na vzniku a nárůstu obezity, a řešit tak
tento problém komplexně a tudíž účinně.
Dosud však chybí jednotný model řešení,
jednotný politický rámec, který by strukturoval jednání aktérů a vedl k dosažení cíle
[Huang, Glass 2008; Huang et al. 2009;
Hammond 2009; Gortmaker et al. 2011].
Klíčovou úlohu v boji proti obezitě hrají národní vlády. Ty mohou svojí činností
tento boj podporovat, nebo ho naopak
brzdit. Jednou z hlavních úloh a odpovědností vlád je podpora a ochrana veřejných zájmů včetně veřejného zdraví.
Vlády mohou působit na mnoha úrovních
– místní, národní, ale mohou se zapojit
i do mezinárodních struktur. Důležité je,
aby na problém obezity nebylo nahlíženo
jen jako na problém z oblasti zdravotnictví, ale aby i ostatní resorty přijaly svůj díl
zodpovědnosti, protože jejich rozhodnutí
ovlivňují charakter prostředí. Jedná se
o oblast průmyslu a obchodu, vzdělávání,
zemědělství, dopravy, územního plánování atd. Přestože mnohé vlády již v nedávné době vytvořily konkrétní doporučení
a strategické plány, jejich realizace z výše
Tabulka 2: Morfologická analýza: klíčové události veřejné politiky boje proti obezitě na globální a evropské úrovni
Zdroj : Přibylová 2010, upraveno
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
17
uvedených důvodů (hl. nesystémovost)
selhává [Gortmaker et al. 2011].
Mezinárodní organizace reflektují globální rozsah a závažnost problému obezity. Na problém dlouhodobě upozorňuje
a apeluje na jeho řešení ze strany národních vlád zejména OSN, resp. její dceřiné
organizace zabývající se otázkami veřejného zdraví a výživy: WHO, FAO (Food
and Agricultural Organisation), Unicef.
Ovšem i organizace, které sledují spíše
ekonomické zájmy (např. Světová banka,
WTO, MMF, EU atd.), ovlivňují nepřímo
zdraví 9 populace. Z opačného pohledu
zase platí, že zdravá populace příznivě
ovlivňuje ekonomiku, takže otázky zdraví
nelze podceňovat ani v oblastech se zdravím zdánlivě nesouvisejících [tamtéž].
Aktéři z oblasti soukromého sektoru
do značné míry ovlivňují prostředí, ve kterém žijeme, tzn. podílejí se na tom, zda
toto prostředí bude zdraví příznivé, či
naopak obezogenní. Využívají účinných
komunikačních prostředků (reklama, marketing), pomocí kterých ovlivňují vnímání
jednotlivců, jejich potřeby a všeobecně
přijímané normy. Velkým problémem je
lobbing velkých výrobců potravin (časté
jsou i nekalé praktiky jako klientelismu
či korupce), který je brzdou snah aktérů
z oblasti veřejného zdraví zastavit rostoucí
trend obezity. Malý, i když ne zanedbatelný vliv mají i zástupci občanského sektoru, jednotliví lékaři a nakonec i jednotlivci,
kteří se teoreticky mohou svobodně rozhodnout o způsobech stravování a fyzické aktivity, ovšem v reálném světě je jejich
svoboda volby do jisté míry omezená právě vlivem zdraví nepříznivého (obezogenního) prostředí [tamtéž]. Tabulka 1 přináší
přehled klíčových aktérů spolupracujících
v boji proti obezitě, rozčleněných podle
úrovně a oblasti vlivu.
5 Mofrologická analýza
událostí: vývoj teoretického
a veřejněpolitického diskurzu
boje proti obezitě
Cílem morfologické analýzy byla identifikace klíčových událostí ve vývoji teoretického a veřejněpolitického diskurzu
boje proti obezitě (viz tab. 2) s důrazem
na to, jak se teoretické poznatky promítají do nastolování agend a formulace
politik a jaká je výsledná účinnost těchto
politik. Celý vývoj teoretického a veřejněpolitického diskurzu boje proti obezitě je
úzce provázán s vývojem podpory zdraví.
Obezita začala být reflektována jako významný celospolečenský a globální pro-
18
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
blém v 70. letech 20. století, kdy byl také
uspořádán první mezinárodní kongres
o obezitě, který se koná v pravidelných
čtyřletých intervalech dodnes a který
přispívá k šíření poznatků z výzkumů
o obezitě a formulaci strategií prevence
a léčby. V 80. letech vznikla specializovaná mezinárodní organizace zaměřená
přímo na obezitu IASO (International Association for the Study of Obesity). Byly
uskutečněny první mezinárodní studie
a projekty (např. MONICA, CINDI), jejichž cílem bylo monitorovat trendy
a determinanty v oblasti 10 chronických
neinfekčních onemocnění a formulovat
doporučení, která by vedla ke snížení
prevalence těchto onemocnění. Obezita
byla označena jako významný negativní
faktor ovlivňující vznik a průběh dalších
chronických onemocnění a její prevalence, která byla zjišťována, se ukázala
jako velmi vysoká: 50-70 % sledované
populace (v regionu WHO) trpělo nadváhou či obezitou [Obesity: Preventing
and…2000].
V 90. letech došlo k prohloubení poznatků o souvislostech mezi výživou a zdravím. Bylo zjištěno, že změny stravovacích návyků (nadbytek tuků a cukrů,
nedostatek vlákniny) přispívají k nárůstu
chronických onemocnění, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, cukrovka,
ale také nádorová onemocnění a další.
WHO doporučila členským státům, aby
vytvářely zdraví příznivé potravinové a výživové politiky, a to cestou víceoborového přístupu [Diet, nutrition
and…1990]. Na úrovni EU pak vznikl
projekt EURODIET, který byl orientován
právě na vztah mezi výživou a zdravím,
za účelem podporovat koordinovanou
činnost EU a členských zemí v otázce
podpory zdraví v oblasti výživy, stravování a zdravého životního stylu. V novém tisíciletí už se o obezitě hovoří jako
o „globální epidemii“ [Obesity: Preventing and…2000]. Množství mezinárodních konferencí, doporučení a strategických dokumentů po roce 2000 svědčí
o sílící snaze problém obezity řešit. WHO
důrazně apeluje na národní vlády členských států, aby přijaly zodpovědnost
a realizovaly předložená doporučení.
Důraz je kladen zejména na vytváření
zdraví příznivého prostředí a na formulaci potravinových a výživových politik,
které povedou k prevenci chronických
nemocí včetně obezity. V evropském regionu WHO je přijat První akční plán pro
potravinové a výživové politiky na obdo-
bí 2000-2005 [The First Action…2001].
V roce 2004 následuje Globální strategie pro výživu, fyzickou aktivitu a zdraví
[Global Strategy of…2004]. V roce 2006
se uskutečnila Evropská ministerská
konference proti obezitě, kde byla mimo
jiné přijata Evropská charta proti obezitě, jejímž podpisem se členské země zavázaly k plnění společného cíle, kterým
je snížení prevalence obezity do roku
2015 [European Charter on…2006].
Přestože od přijetí Prvního akčního
plánu pro výživové a potravinové politiky došlo k pozitivnímu posunu v tvorbě výživových a potravinových politik
na úrovni členských zemí evropského
regionu WHO, prevalence chronických
onemocnění neustále roste. Dle WHO
[WHO European Action…2008] je
na vině nedostatek finančních zdrojů,
odborných znalostí, politických závazků
a mezioborové spolupráce. Jednotlivá dílčí opatření neřeší problém obezity jako celek. Proto Evropská kancelář
WHO vydala Druhý akční plán pro výživové a potravinové politiky na léta 20072012, který má dosavadní překážky boje
s obezitou 11 odstraňovat cestou meziresortní spolupráce, revize dosavadních
politik (zejména v oblasti potravin a výživy), transformace strategických cílů
do konkrétních politických nástrojů, dialogem mezi všemi zúčastněnými aktéry,
vhodnou alokací zdrojů a monitoringem
implementace [tamtéž].
V rámci EU byla v roce 2005 vydána
Zelená kniha s názvem „Prosazování
zdravé stravy a fyzické aktivity: evropský rozměr prevence nadváhy, obezity
a chronických chorob“, která otevřela
diskuzi o problému obezity a vyzvala všechny zainteresované aktéry, aby
se k této problematice vyjádřili [Zelená
kniha…2005]. Jejich reakce pak byly
zapracovány do Bílé knihy Strategie pro
Evropu týkající se zdravotních problémů
souvisejících s výživou, nadváhou
a obezitou [Bílá kniha…2007], která již
přinesla konkrétní doporučení na řešení.
Důraz je zde opět kladen zejména na víceúrovňovou a víceoborovou spolupráci
a na průběžný monitoring. Kromě strategických dokumentů byla na evropské
úrovni vytvořena celá řada mezinárodních projektů zaměřených na snižování
obezity, podporu zdravé výživy a fyzické
aktivity (např. DIOGENES, HOPE, EURO-PREVOB). Po roce 2000 také vzniklo několik odborných časopisů specializovaných na problematiku obezity (např.
www.zdravcr.cz
Obesity Reviews, International Journal
of Pediatric Obesity, Obesity Facts).
Ve všech těchto časopisech se prezentují nejnovější poznatky z řady vědních
oborů a výzkumu, které se tak šíří mezi
odbornou i laickou veřejnost. Dosavadní vývoj lze shrnout následovně. I přes
znatelný pokrok jak v oblasti teoretických poznatků, tak v oblasti tvorby
politik narůstající prevalence obezity
přetrvává, což svědčí o existenci jistých
bariér, které boj s obezitou znesnadňují
a které je třeba odstranit.
6 Diskuse příčin neúspěchu
politik v boji proti obezitě
Společenský vývoj s sebou přinesl řadu
změn. Restrukturalizace ekonomiky
a průmyslu, liberalizace trhů, globalizace. Technologický pokrok zasáhl do podoby prostředí a životního stylu lidí, který
se dnes vyznačuje sedavým způsobem
života a prakticky nulovou fyzickou aktivitou. Dle Langa a Raynera [2007] se
skrze obezitu manifestují nevhodné sociální struktury, které ovlivňují chování
a preference lidí týkající se stravování
a fyzické aktivity. WHO (spolu s dalšími mezinárodními aktéry) si je vědoma
těchto širších společenských souvislostí, které přispívají k nárůstu prevalence
obezity, a proto apeluje na národní vlády, aby ve všech oblastech své činnosti
braly ohled na zdraví občanů („health
in all policies“), aby poskytovaly občanům dostatek informací, aby vytvářely
zdravé výživové a potravinové politiky
a budovaly prostředí příznivé pro zdraví,
ve kterém bude zdravý životní styl a 12
prevence normou. Proč se tedy tento
záměr nedaří uskutečnit? Při hledání
odpovědi na tuto otázku jsem využila
analytického rámce Langa a Raynera
[2007], kteří vymezili tři hlavní oblasti
selhání, které brání v úspěšném řešení
problému rostoucí prevalence obezity.
Jedná se o oblast (1) národních vlád, (2)
soukromého sektoru a (3) spotřebitelů.
a) Selhání na straně vlád
Obezita je velice komplexní a dynamický problém, který vyžaduje systémově
orientovaný přístup. Podle Lipovetského [1983: 13] však v současné postmoderní společnosti „panuje masová lhostejnost“ a „převládá pocit neustálého
omílání a přešlapování na místě“.
Dosavadní kroky mají povahu převážně
parciálních řešení bez důrazu na dlouhodobou udržitelnost. Taková řešení
www.zdravcr.cz
sice mohou přinést dílčí výsledky, ale
problém globálního rozměru nevyřeší.
K řešení obezity národní vlády nezaujímají jednotné stanovisko a chybí zde
jednotný model řešení. Střetává se zde
širší sociální a úzký biomedicínský přístup. Zatímco první se orientuje hlavně
na prevenci na úrovni celé společnosti,
druhý řeší již vzniklé zdravotní komplikace na úrovni jednotlivce.
Obecně jsme v moderních liberálních
společnostech svědky nadměrného individualismu a nadvlády instrumentálního rozumu, a z těchto dvou problémů
plynoucího nebezpečí ztráty svobody
[Hrubec 2011]. Dochází k „rozmachu
kalkulativn racionality“, který se „obecně se více orientuje na prostředky dosahování cílů než na cíle samotné“ [c.d.:
192]. Tržně orientované vlády zdůrazňují
ekonomické priority, podporují spotřebu
a konzumní způsob života. Pod vlivem
ekonomického tlaku dochází i k proměně potravinového systému – produkuje
se více průmyslově zpracovaných potravin, které jsou dostupnější a jejichž
spotřeba je propagována cestou marketingu a reklamy [Swinburn et al. 2011].
Neplnění strategických cílů formulovaných na nadnárodní a globální úrovni
(např. Globální strategie pro výživu, fyzickou aktivitu a zdraví, První a Druhý
akční plán pro výživové a potravinové
politiky, Evropská charta proti obezitě,
Zelená a Bílá kniha atd.) vyplývá již z povahy těchto dokumentů, která je „pouze“
mobilizující a doporučující, takže realizace těchto cílů není pro národní vlády závazná. A pokud už nějaký resort projeví
iniciativu, celé řešení často ztroskotá
na neochotě ostatních resortů nebo dalších úrovní vládnutí ke spolupráci. Lang
a Rayner [2005] proto přichází s myšlenkou institucionální reorganizace na evropské úrovni a hledání účinných nástrojů, které by přispěly k lepší koordinaci
existujících institucí a vytvoření pevného
partnerství napříč veřejným, soukromým
a občanským sektorem. 13 Vlády by
neměly podceňovat výsledky výzkumů
(myšleno z pohledu využití vědeckých
poznatků v procesu tvorby veřejných
politik). Jedná se o již zmíněnou politiku založenou na důkazech. O tom, jak
výsledky výzkumu „přispívají k porozumění epidemie obezity, a jak jsou využívány při formulaci nových agend politiky
proti obezitě na mezinárodní úrovni“ pojednala ve své práci Voglová [2012: 14].
Klade si zde mimo jiné i otázku velice
podobnou zaměření této práce, a sice
„proč se i přes nespočet světových výzkumů, nedaří problém rostoucí prevalence obezity řešit“ [c.d.: 68]. Je také
zapotřebí vytvořit jasnou strategii v oblasti komunikace a informací, která by
uvedla v součinnost různé druhy médií,
jelikož informace poskytované vzdělávacími kampaněmi jsou často popírány
komerčními komunikačními praktikami
(reklama, marketing, lobbing). Je třeba
klást důraz i na vhodné označování potravin [WHO European Action…2008].
b) Selhání na straně trhu
V posledních několika letech jsme svědky
tzv. ekonomické globalizace, globálního
kapitalismu, kdy transnacionální korporace a mezinárodní finanční instituce během
krátké doby získaly „kontrolu nad mnoha
aspekty hospodářské a finanční sféry, přičemž jejich působení problematicky ovlivňuje život mnoha lidí“ zejména v rozvojových zemích, jsme svědky prohlubování
sociálních nerovností a dokonce četných
ztrát na životech [Hrubec 2011: 248]. Petránek [2012] se nad tímto vývojem pozastavuje se slovy, že v moderní společnosti
„není možné, aby kapitál diktoval politikům“. Výrobci potravin se pod vlivem produkčního paradigmatu snaží maximalizovat svůj zisk, takže dochází k nadprodukci
potravin, kde je kladen důraz především
na kvantitu, méně už na kvalitu, což je
hrozbou pro lidské zdraví [Lang, Heasman
2004; Lang, Rayner 2005]. K maximalizaci
zisku používají účinného nástroje – reklamy, která ovlivňuje preference spotřebitelů, zejména těch méně informovaných,
dětí, dospívajících, starších lidí a sociálně slabších jedinců. Výrobci potravin argumentují svobodnou vůlí spotřebitelů,
kteří se sami mohou rozhodnout, jaké
potraviny si koupí a jaké ne. Dostávají
se tak svým jednáním do rozporu se zástupci veřejného zdraví [Global Strategy
on…2004; The challenge of…2007]. Objevují se i snahy (v některých zemích už
v podobě reálných legislativních opatření)
o regulaci reklamy na potraviny ze strany
státu. IOTF [Sydney Principles…2007]
za tím účelem formulovala sadu doporučení,tzv. „Sydneyské principy“.
c) Selhání na straně spotřebitelů
14 Na straně spotřebitelů je otázkou,
do jaké míry zde lze hovořit o jejich
vlastním selhání a do jaké míry je jejich
jednání vedoucí k obezitě jen výsledkem
působení okolností (nízká informova-
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
19
nost, vliv reklamy) a vnějšího (obezogenního) prostředí [Gortmaker et al. 2011].
Velkým problémem je preference ceny
potravin před jejich kvalitou. Z provedených výzkumů vyplývá, že vliv sociálního statusu hraje významnou roli. Lidé
více vzdělaní a s vyššími příjmy preferují
spíše kvalitnější potraviny, lidé s nízkými
příjmy naopak preferují levnější potraviny, které jsou většinou méně zdravé
a jejich konzumace vede ke zhoršení
zdravotního stavu a obezity [The challenge of…2007]. Podle WHO [Physical
activity and…2006] dvě třetiny obyvatel
EU nedosahují doporučené úrovně fyzické aktivity (30 min. denně) navzdory
tomu, že více než 70 % populace EU se
domnívá, že oblast, ve které žije, nabízí
mnoho příležitostí jak být fyzicky aktivní [European Opinion Research Group
2003]. Na úrovni jednotlivce je největším
selháním jeho vlastní pohodlnost. Argumentovat nedostatkem času je v současné hektické době možná oprávněné,
ale je třeba si uvědomit, že je ve hře nejen naše vlastní zdraví, ale i budoucnost
celé společnosti. Předcházet zdravotním
komplikacím je jednoznačně výhodnější,
než léčit již vzniklé nemoci. Problém je, že
veškeré návyky z oblasti stravování, fyzické aktivity a celkového přístupu k vlastnímu zdraví se přenášejí z rodičů na děti.
Děti si snadno zafixují špatné návyky, kterých se v pozdějším věku těžko zbavují.
Existuje 70-75% pravděpodobnost, že
dítě bude obézní, pokud má obézní oba
rodiče, 40% pravděpodobnost, pokud je
obézní jen jeden rodič a 10 % pravděpodobnost, pokud žádný z rodičů obezitou
netrpí [Obezita.org 2010]
7 Závěr
Tato práce se snaží poukázat na to, jaké
jsou příčiny selhání (resp. nízké účinnosti) politik boje proti obezitě v rámci víceúrovňového vládnutí. Na mezinárodní
úrovni jsou tyto poznatky reflektovány,
panuje zde shoda o komplexní povaze,
závažnosti a rozsahu obezity, o nutnosti
jejího řešení, o jejích příčinách a důsledcích nebo spíše hrozbách nejen pro jednotlivce, ale i pro celou společnost. Není
možné nahlížet na obezitu jako na problém individuální, ale jako na problém
celospolečenský, ba dokonce globální.
Jeho příčiny totiž dalece přesahují úroveň jednotlivce. Jedinec sice disponuje
svobodnou volbou, ta je však v moderní
společnosti do značné míry omezena
přemírou individualismu, instrumentální
20
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
racionalitou [Hrubec 2011] a konzumní revolucí [Lipovetsky 1983]. Ukazuje
se, že vědecké poznatky o obezitě jsou
na velice dobré úrovni, ale selhává aplikace těchto poznatků v praxi [Přibylová
2010, Voglová 2012].
Na mezinárodní úrovni 15 jsou tyto poznatky reflektovány a na základě toho
pak vznikají četná doporučení a strategie.
Jejich realizace ale selhává na úrovni národních vlád, které pod vlivem produkčního paradigmatu v součinnosti s (na zisk
orientovaným) trhem a nízkou informovaností spotřebitelů znemožňují jakýkoli pozitivní posun ve vývoji prevalence
obezity. Podle Voglové [2012] je velkým,
avšak skrytým problémem klientelismus
či lobby producentů potravin a farmaceutických firem, který se záměrně tutlá.
Žijeme ve světě, kterému vládne globální
kapitál. Nad společenským vývojem postupně přebírá kontrolu trh, zejména velké
transnacionální korporace [Hrubec 2011].
Mnozí autoři tento vývoj reflektují jako selhání demokracie [např. Pehe 2010; Judt
2010]. Nedostatečná mezisektorová spolupráce a spolupráce mezi jednotlivými
úrovněmi vládnutí, parciální, krátkodobá
a tím pádem nedostatečné účinná opatření, absence jednotného modelu řešení
a nekoordinovaný postup. To vše jsou jen
další bariéry, které brání úspěšnému řešení celosvětově vysoké prevalence obezity.
V této souvislosti se objevuje myšlenka
institucionální reorganizace na evropské
(či dokonce globální) úrovni. Je potřeba
hledat účinné nástroje, které by přispěly k lepší koordinaci existujících institucí
a vytvoření pevného partnerství napříč
veřejným, soukromým a občanským sektorem [Lang, Rayner 2005]. Jako jediné
možné východisko pro řešení problému
obezity se ukazuje být systémově orientovaný přístup, který je založen na vědeckých poznatcích („evidence-based“)
a jehož víceúrovňovost a víceoborovost
umožňuje zohledňovat široké spektrum
faktorů, které se podílejí na vzniku a nárůstu obezity, a řešit tak tento problém
v celém jeho rozsahu za předpokladu zapojení širokého okruhu aktérů. Důsledky
obezity jsou fatální. Je to tedy výzva nejen
pro veřejné zdraví, ale pro celou společnost a její budoucí vývoj.
Souhrn
Tento článek pojednává o problému celosvětové epidemie obezity, jejíž rostoucí trend se i přes značné snahy mnoha
aktérů nedaří zastavit. Přitom důsledky
obezity jsou značné: zhoršování zdravotního stavu a ekonomické ztráty.
V poslední 40 letech došlo ke znatelnému pokroku ve vývoji teoretických poznatků o obezitě. Významným posunem
je to, že obezita začala být nahlížena
jako komplexní a dynamický problém,
který je výsledkem působení mnoha
faktorů, z nichž mnohé byly a stále jsou
opomíjeny (zejména socioenvironmentální faktory) a přetrvává zažitý biomedicínský přístup, který neřeší problém jako
celek a nepřináší tak žádné zlepšení.
Je tedy nutné, aby tvůrci politik začaly
tyto nové poznatky reflektovat, aby došlo k revizi dosavadních postupů řešení
problému obezity a aby byl problém řešen systémově, tj. cestou víceúrovňové
a víceoborové spolupráce se zapojením
širokého okruhu aktérů i ze strany soukromého a občanského sektoru.
Klíčová slova:
obezita, selhávající politiky, environmentální faktory, produkční paradigma, politika založená na důkazech, systémově
orientovaný přístup, diskurz
Tento článek vznikl za finanční podpory
projektu „Specifického vysokoškolského výzkumu SVV 2012 265 503“.
8 Literatura
Bílá kniha: Strategie pro Evropu týkající se zdravotních problémů souvisejících s výživou, nadváhou
a obezitou
[online]. Komise Evropských společenství, 2007
[cit. 2010-04-24]. Dostupné z WWW: <http://eurlex.
europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2007:0279:FIN:CS:PDF>.
BUSE, K., MAYS, N., WALT, G. Making Health
Policy. Open University Press, 2005. ISBN 0-33521839-3.
Constitution of the World Health Organisation
[online]. WHO, 2006 [cit. 2010-02-26]. Dostupné
z WWW:
<http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf>.
Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases [online]. WHO, 1990 [cit. 2010-04-23]. Dostupné
z WWW: <http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_797_%28part1%29.pdf> (part 1),
<http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_797_%28part2%29.pdf> (part 2).
DRBAL, C. Zdravotní politika a její vliv na determinanty zdraví. Zdravotnictví v České republice.
2001a, roč. 4,
č. 1-2, str. 17-21.
DRBAL, C. Svět se změnil – mění se koncepce
zdravotní politiky? Zdravotnictví v České republice.
2001b, roč.
4, č. 1-2, str. 82-86.
EGGER, G., SWINBURN, B. An „ecological“ approach to obesity pandemic. British Medical Journal
[online].
1997 [cit. 2010-04-06], vol. 315, iss. 7106, p. 477483. Dostupné z WWW:
www.zdravcr.cz
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC2127317/pdf/9284671.pdf>.
European Charter on counteracting obesity [online].
WHO, 2006 [cit. 2010-04-24]. Dostupné z WWW:
<http://www.euro.who.int/document/e89567.pdf>.
16
EUROPEN OPINION RESEARCH GROUP. Physical
Activity: Special Eurobarometer [online]. European
Commision, 2003 [cit. 2010-04-30]. Dostupné
z WWW:
<http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/
ebs_183_6_en.pdf>.
FAIRCLOUGH, N. Language and Power. 2nd ed.
Pearson Education, 2001. ISBN 9780582414839.
GILSON, L. et al. Future directions for health policy
analysis: a tribute to the work of Professor Gill Walt.
Health Policy and Planning [online]. 2008 [cit. 201206-01], vol. 23, p. 291-291. Dostupné z WWW:
<http://heapol.oxfordjour nals.org/con tent/23/5/291.full.pdf+html>.
GLADKIJ, I. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky
a sociologie zdravotnictví. 2. vyd. Univerzita Palackého,
Lékařská fakulta, 2000. ISBN 80-244-0176-2.
Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [online]. WHO, 2004 [cit. 2010-04-24]. Dostupné
z WWW: <http://www.who.int/dietphysicalactivity/
strategy/eb11344/strategy_english_web.pdf>.
GORTMAKER, S. et al. Changing the future of obesity: science, policy and action. Lancet [online].
2011, vol.
378, p. 838-47. Dostupné z WWW: <http://www.
thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736%2811%2960815-5/abstract>.
HAMMOND, R. Complex Systems Modeling for
Obesity Research. Preventing Chronic Diseases:
Public
Health Research, Practice, and Policy [online]. 2009
[cit. 2012-05-28], vol. 6, no. 3. Dostupné z WWW:
<http://www.cdc.gov/pcd/issues/2009/jul/
pdf/09_0017.pdf>.
HAVELKOVÁ, J. Vznik podpory zdraví. In: Podpora
zdraví – poznatky a praxe [online]. IZPE, 2003 [cit.
201002-23], str. 16-22. Dostupné z WWW: <http://www.
ipvz.cz/download.aspx?item=1078&>.
Health Promotion Glossary [online]. WHO, 1998 [cit.
2010-02-23]. Dostupné z WWW:
<http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_HPR_
HEP_98.1.pdf>.
HENDL, J. Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. 2. aktual. vyd. Portál, 2008. ISBN
978-807367-485-4.
HOLČÍK, J. Hodnoty a perspektivy péče o zdraví.
Časopis lékařů českých. 2007, roč. 146, č. 8, str.
635-641.
HOLČÍK, J. Rizika a naděje v péči o zdraví. Praktický lékař. 2005, roč. 85, č. 7, str. 413-416.
HOWLETT, M., RAMESH, M., PERL, A. Studying
Public Policy : Policy Cycles & Policy Subsystems.
3rd ed.
Oxford University Press, 2009. ISBN 978-0-19542802-5.
HRUBEC, M. Od zneuznání ke spravedlnosti: Kritická teorie globální společnosti a politiky. Filosofia,
2011.
ISBN 978-80-7007-362-9.
HUANG, T., et al. A Systems-Oriented Multilevel
Framework for Addressing Obesity in the 21st Century.
Preventing Chronic Diseases: Public Health Research, Practice, and Policy [online]. 2009 [cit.
2012-0528], vol. 6, no. 3. Dostupné z WWW: <http://www.
cdc.gov/pcd/issues/2009/jul/pdf/09_0013.pdf>
HUANG, T., GLASS, T. Transforming Research Stra-
www.zdravcr.cz
tegies for Understanding and Preventing Obesity.
Journal
of American Medical Association [online]. 2008 [cit.
2012-05-28], vol. 300, no. 15, p. 1811-1813.
Dostupné z WWW:
<http://jama.jamanetwork.com/pdfaccess.
ashx?ResourceID=1403971&PDFSource=13>.
JANEČKOVÁ, H., HNILICOVÁ, H. Úvod do veřejného zdravotnictví. Portál, 2009. ISBN 978-80-7367592-9.
JUDT, T. Zle se vede zemi: Pojednání o naší současné nespokojenosti. Rybka Publishers, 2011. ISBN
978-8087067-32-1.
KALOVÁ, H. et al. Kvalita života u chronických onemocnění ve světle novějších modelů zdraví a nemoci.
Klinická farmakologie a farmacie [online]. 2005 [cit.
2012-01-23], roč. 19, str. 165-168. Dostupné
z WWW: <http://www.klinickafarmakologie.cz/
pdfs/far/2005/03/08.pdf>.
KNOEPFEL, P. et al. Public policy analysis. The Policy Press, 2007. ISBN 978-1-86134-907-1.
LANG, T., HEASMAN, M. Food Wars. The Global
Battle for Mouths, Minds and Markets. Earthscan,
2004.
ISBN 1-85383-702-4.
LANG, T., RAYNER, G. Obesity: a growing issue for
European policy? Journal of European Social Policy
[online]. 2005, vol. 15 (4), p. 301-327. Dostupné
z WWW:
<http://esp.sagepub.com/content/15/4/301.
abstract>.
LANG, T., RAYNER, G. Overcoming policy cacophony on obesity: an ecological public health framework for
policymakers. Obesity Reviews [online]. 2007 [cit.
2010-04-27], vol. 8, suppl. 1, p. 165-181. Dostupné
z WWW: <http://217.33.105.254/Obesity/165-181.
pdf>.
LIPOVETSKY, G. Éra prázdnoty: Úvahy o současném individualismu. 2. vyd. Prostor, 2001. ISBN
80-7260044-3.
Obesity and Overweight [online], WHO, 2006 [cit.
2010-04-08]. Dostupné z WWW:
<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs311/en/print.html>.
Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic [online]. WHO, 2000 [cit. 2010-04-07]. Dostupné
z WWW: <http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_
TRS_894.pdf>.
Obezita.org: Vybrané patofyziologie principy a klinické vyšetření u nadváhy a obezity diferenciální
diagnóza,
aplikace, doporučená literatura [online]. 2010 [cit.
2010-05-01]. Dostupné z WWW:
<http://obezita.org/?page=pokyny&menu=2>.
17
PEHE, J. Demokracie bez demokratů: Úvahy
o společnosti a politice. Prostor, 2010. ISBN 97880-7260-234-6.
PETRÁNEK, J. Jak to vidí Jan Petránek - 3. května
[online]. 2012 [cit. 2012-05-31]. Dostupné z WWW:
<http://www.rozhlas.cz/praha/jaktovidi/_zprava/
jak-to-vidi-jan-petranek-3-kvetna--1053812>.
Physical activity and health in Europe: evidence for
action [online]. WHO, 2006 [cit. 2010-04-30]. Dostupné
z WWW: <http://www.euro.who.int/document/
e89490.pdf>. ISBN 92-890-1387-7.
PŘIBYLOVÁ, K. Proč jsou politiky boje proti obezitě neúspěšné. Praha: 2010. Bakalářská práce.
Univerzita
Karlova, Fakulta sociálních věd, Katedra sociologie.
Vedoucí bakalářské práce Petr Háva.
RITCHEY, T. Modeling Complex Socio-Technical
Systems using Morphological Analysis [online].
Stockholm,
2002 [cit. 2010-01-28]. Dostupné z WWW: <http://
www.swemorph.com/pdf/it-webart.pdf>.
RITCHEY, T. Morphological Analysis - A general
method for non-quantified modeling [online]. Brussel, 1998
[cit. 2010-01-28]. Dostupné z WWW: <http://www.
swemorph.com/pdf/gma.pdf>.
SWINBURN, B., EGGER, G., RAZA, F. Dissecting
Obesogenic Environments: The Developement and
Application of a Framework for Identifying and Prioritizing Environmental Interventions for Obeisty.
Preventive Medicine [online]. 1999 [cit. 2010-0406], vol. 29, iss. 6, p. 563-570. Dostupné z WWW:
<http://w3.fmed.ulaval.ca/chaireobesite/education/
docs/SpenceREVA2-EnvironmentalInterventions.
pdf >.
SWINBURN, B. et al. The global obesity pandemic:
shaped by global drivers and local environments.
Lancet
[online]. 2011 [cit. 2012-06-01], vol. 378, p. 804-14.
Dostupné z WWW:
<http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/
PIIS0140-6736%2811%2960813-1/abstract>.
Sydney Principles: Summary of responses from the
global consultation [online]. IOTF, 2007 [cit. 201004-27].
Dostupné z WWW: <http://www.iotf.org/sydneyprinciples/documents/SydneyPrinciplesSummaryofResponsesFinal_000.pdf>.
The First Action Plan for Food and Nutrition Policy.
WHO European Region 2000-2005 [online]. WHO,
2001
[cit. 2010-04-21]. Dostupné z WWW: <http://www.
euro.who.int/Document/E72199.pdf>.
The Challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response [online]. WHO,
2007
[cit. 2010-04-26]. Dostupné z WWW: <http://www.
euro.who.int/document/E90711.pdf>. ISBN 97892890-1409-0.
TURNOCK, B.J. Public health: what it is and how it
works [online]. 3rd. ed. Jones & Bartlett Publishers,
2004.
ISBN 9780763732158.
VOGLOVÁ, D. Diskuse priorit výzkumu socioekonomických determinant obezity. Praha: 2012. Bakalářská
práce. Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd,
Katedra sociologie. Vedoucí bakalářské práce Petr
Háva.
WANG, Y.C. et al. Health and economic burden of
the projected obesity trends in the USA and UK.
Lancet
[online]. 2011, vol. 378, p. 815-825. Dostupné
z WWW:
<http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/
PIIS0140-6736%2811%2960814-3/abstract>.
WHO European Action Plan for Food and Nutrition
Policy 2007-2012 [online]. WHO, 2008 [cit. 201004-25].
Dostupné z WWW: <http://www.euro.who.int/Document/E91153.pdf>.
WODAK, R. What CDA is about. In: Wodak, R.,
Meyer, M. (eds.). Methods of critical discourse
analysis.
London : Sage, 2002, str. 1-13. ISBN 0-76196154-2.
Zelená kniha: „Prosazování zdravé stravy a fyzické aktivity: evropský rozměr prevence nadváhy,
obezity a
chronických chorob [online]. Komise Evropských
společenství, 2005 [cit. 2010-04-24]. Dostupné
z WWW: <http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/
site/cs/com/2005/com2005_0637cs01.pdf>.
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
21
SUMMARY
Health System Financing
and Organization in
Moldova
Jan Jaroš, Martin Dlouhý
Health System Financing and
Organization in Moldova
Moldova is one of the poorest
countries in Europe. In the paper,
main principles of health system in
Moldova, financing, reimbursement
and organization are described. The
main source of health financing in
Moldova is public health insurance.
However, the part of population is
not fully insured by public system.
There are large differences in access
to services between urban and rural
areas.
Key words: health system,
Moldova
Financování
a organizace
zdravotnictví
v Moldavsku
Jan Jaroš, Martin Dlouhý
Případová studie vývoje zdravotnického systému
v podmínkách chudoby a zadluženosti země.
Úvod
O autorech:
PhDr. Jan Jaroš, Sdružení pro
výzkum zdravotnické soustavy, naj.
[email protected]
Doc. Martin Dlouhý, Vysoká škola
ekonomická v Praze,
e-mail: [email protected]
22
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
Moldavsko či Moldavská republika
(MR), jak se oficiálně česky nazývá
současný stát, je pouze jednou částí
historického území „Moldávie“, která leží mezi rumunskými Karpatami
na západě a na východě řekou Dněstr
při západní hranici Ukrajiny. Východní část MR se historicky nazývá také
Besarábií. O Moldávii se od středověku přetahovali vládcové Uherska,
Polska, Osmanské říše, Rakouska
a Ruska. Krátce před válkou a znovu
po válce se stalo Moldavsko součástí
SSSR. Po jeho rozpadu v r. 1991 vyhlásilo samostatnost. Od roku 1994
má MR vlastní ústavu a je parlamentní
demokracií v čele s prezidentem.
I přes jistý pokrok v posledních letech je
Moldávie nejchudší zemí Evropy. Země
má příznivé klima a půdní podmínky
pro intenzivní zemědělství a pěstování
některých subtropických plodin, zejména zeleniny, ovoce, tabáku a také vína.
Naopak nedisponuje žádným významnějším nerostným bohatstvím a průmyslem. Podle Indexu lidského rozvoje OSN
- HDI, je Moldavsko zdaleka nejméně
rozvinutou evropskou zemí s HDI podobně vysokým jako má mimo Evropu
např. Egypt, Mongolsko či Botswana.
Administrativně se země člení na 32
okresů (rajonů), 2 samosprávná města
se statusem okresů (Kišiněv a Balti).
Gagauzskou autonomní oblast (161
tis. obyvatel; s 1 samosprávným městem) a separatistické Podněstří se 2
samosprávnými městy. Rozloha země
je 33 843,5 km2 + 4 163 km2 je rozloha
separatistického Podněstří (údaje dále
uváděné obvykle neberou Podněstří
v úvahu, není-li uvedeno jinak).
Dle národních statistik mělo Moldavsko k 1. lednu 2011 celkem 3 563,7
tis. obyvatel; s hustotou 105,3 obyvatel
na km2. S Podněstřím mělo Moldavsko celkem asi 4,1 miliónu obyvatel.
Od roku 1990 počet obyvatel stále klesá
a obyvatelstvo stárne díky negativnímu
přirozenému přírůstku, z více než 90 %
ve venkovských oblastech. Trend se
zmírňuje poslední čtyři roky. Za poslední
desetiletí klesl díky tomu počet obyvatel
o 44 000. Za stejné období z Moldavska emigrovalo dalších 50 000 obyvatel
(setrvale cca 5 000 ročně). Celkově tedy
2,6 % populace. Letos byla v Kišiněvu
konference o alarmujícím stárnutí obyvatelstva. Střední délka života mužů je
65,0 a žen 73,4 let. Údaje o sezónní zahraniční migraci nelze přesně zjistit. Maximální odhady během sezónních prací
www.zdravcr.cz
šplhají až k 1 miliónu. Lze předpokládat,
že v zahraničí pracuje kolem 500 tisíc
obyvatel. Pro ekonomiku je charakteristický vysoký přínos remitencí, tj. přílivu
financí z výdělků Moldavanů pracujících
v zahraničí (30 % HDP v roce 2011 podle oficiálních údajů vlády). Za rok 2010
bylo v zemi ekonomicky činných 1.143
tis. obyvatel, tj. 40 % populace. Z toho
28 % ve veřejném a 65 % v privátním
sektoru. Z celku 28 % v zemědělství,
13 % v průmyslu, ve zdravotnictví a sociálních službách 11 %.
Vzdor energetické závislosti na Rusku
a jeho imperiální politice - země od roku
2007 vykázala pozoruhodný růst ekonomiky až o 6 % ročně. Stát si ponechává
kontrolu nad velkou částí hospodářství,
a to i soukromého. Ekonomika trpí korupcí. Významná je zahraniční pomoc
vyspělých zemí EU včetně ČR, které se
snaží vyvážit vliv Ruska a jeho ekonomickou podporu Podněstří.
Země má relativně kvalitní statistickou službu, vybudovanou za pomoci
Norska. Základní díla jsou publikována
vedle rumunštiny a ruštiny i v angličtině, někdy i francouzštině. Také většina
dostupných analýz v angličtině pochází
ze spolupráce se zahraničními institucemi a odborníky. Nutno však upozornit
na to, že i statistiky stejných skutečností
se v jednotlivých publikacích poněkud
liší! Liší se i národní a mezinárodní databáze. Moldavské publikace (s výjimkou
oficiálních statistik) jsou publikovány
v rumunštině, případně v ruské mutaci.
Rusky hovoří prakticky všichni dospělí
Moldavané. Dalšími používanými jazyky
jsou ukrajinština a v autonomní Gaugazii
gaugauzština.
Základní popis systému, jeho vývoje a stavu poskytuje publikace „Health
Systems in Transition, Moldova“, zpracovaná European Observatory on Health Systems and Policies. Existuje však
řada dalších publikací v angličtině, vytvořených obvykle s podporou zahraničních institucí a odborníků. Velkou pomocí a zdrojem informací při tvorbě tohoto
příspěvku byly rozhovory s odborníky
na ministerstvu zdravotnictví (MZd) v Kišiněvě i ve zdravotnickém terénu.
Organizace zdravotnictví
Do roku 1991 fungoval v tehdy sovětské
Moldavské republice klasický Semaškovův model socialistického zdravotnictví,
důvěrně známý i v ČR do roku 1990.
V letech po vyhlášení samostatnosti
www.zdravcr.cz
čelilo moldavské hospodářství rapidnímu poklesu finančních zdrojů zejména v letech 1993-99, také v souvislosti
s finanční krizí Ruska v roce 1998, kdy
HDP klesl až o 60 %, což se nemohlo
neprojevit na financování zdravotnictví.
V dalším desetiletí však HDP rostl. V 90.
letech nebyly prostředky ani znalosti
na implementaci nutné rozsáhlé reformy
systému. S pomocí mezinárodních organizací (Světové banky, Mezinárodního
měnového fondu, WHO apod.) však tehdy došlo k širokým diskusím a podařilo
se zpřesnit představu o žádoucím budoucím stavu i přípravu nutné legislativy. V tomto období (zejména mezi lety
1995-2002) rovněž došlo k dramatické
redukci extenzívního lůžkového fondu. V roce 1991 bylo v Moldavsku 335
nemocnic s 57 000 lůžky. V roce 2010
(poslední statistická data) je v zemi
Jaroš Dlouhý, tři tabulky
84 nemocnic s 22 000 lůžky (62 lůžek
dimenzována péče primární a odborná ambulantní a ještě stále se velké
množství případů, ve vyspělých zemích téměř výhradně v gesci ambulantní péče, řeší při hospitalizacích.
Často hospitalizace řeší problémy spíše sociální povahy. Systém ošetřovatelské a následné péče je málo rozvinutý. Existuje řada reformních návrhů
a plánů např. na restrukturaci nemocnic, posílení vlivu primární a odborné ambulantní péče, ale ekonomické
možnosti státu jsou zřejmě limitující
pro rozsáhlou a hlubokou reformu.
V každém okrese je jedna zdravotnická správa s vlastní právní subjektivitou,
která zahrnuje všeobecnou okresní nemocnici, zařízení primární péče (rodinní
lékaři) dohromady 49 ve městech (bývalé polikliniky) a venkovská zdravotní
centra (54 % populace žije na venkově
v zemědělských oblastech). Tato cent-
Tabulka 1: Zdravotnická
zařízení v Moldavsku
Tabulka 1: Zdravotnická
zařízení v Moldavsku
Typ zařízení
2005
2009
Nemocnice
114
83
Ambulance a polikliniky
654
755
48
49
405
521
40
40
127
136
z toho: Centra rodinné péče samostatných praktiků
Venkovská centra samostatných praktiků
Hygienicko-epidemiologické stanice
Centra urgentní medicíny (záchranná služba)
Zdroj : Statistical Yearbook of Moldova 2010
Zdroj: Statistical Yearbook of Moldova 2010
na 10 000 obyvatel, z toho akutních ra obhospodařují obvykle území s cca
49,3, ošetřovatelských a LDN 8). Celko- 50 000+ obyvateli. 550 praktických lévé úspory představovaly cca 25 % zdra- kařů primární péče pracuje v samostatTabulka 2:
Výdaje na zdravotnictví podle
financování
votnického
rozpočtu.
nýchzdroje
ordinacích
na venkově s populací
Rovněž v tomto období poklesly počty 1000+ pacientů. V územích s méně nežli
zdravotnického personálu. Z 335 lé- 1000 obyvateli pracují paramedicinští
kód Rok
20
kařů na 100 000 obyvatel v roce 1990 odborníci (felčaři), poskytující základní
A
HDP
v
Mld.
Lei
(Lei/US$
=
12,37)
82
na 310 v roce 2010. U sester byl v té zdravotní péči. Nemocnic je 83 s 21 938
B, pokles
Z veřejných
rozpočtů
regionů
a obcí bez
jako %
celkových
výdajů
době
z 978 na 773. V státu,
Moldavakutními
lůžkyB1
(2009).
Významné
posta36,
zdravotnictví
skuCvšaknaexistuje
rovněž (CVZ)
profese felča- vení má 6 centrálních institucí a 25 speveřejného zdravotního
pojištění cializovaných
jako % z CVZklinik, sídlících vesměs
31,
ra, D
tedy Z
paramediků
na úrovni bakaláře
(42B1
na 100 000
obyvatel). ze
V Moldavsku
v Kišiněvě
a v Balti,
a to
Z toho příspěvek
státního rozpočtu
přes MZd
jako %
z Dvčetně psychi54,
je značný
rozdíl
mezi
urbanizovanými
atrických
klinik.
E Soukromé výdaje jako % z celkových výdajů na zdravotnictví
30,
a rurálními oblastmi. Zatím co v urbani- Specializovaná ambulantní péče je poF
Celkové
výdaje
na
zdravotnictví
jako
%
z
HDP
14,
zovaných oblastech je lékařů i parame- skytována v ambulantních částech radicínských profesí dostatek, v rurálních jónních (okresních) nemocnic a v centZdroje: interní
a konzultace
a MF
v Kišiněvě,
Healthnemocnice,
Systems in Transition
oblastech
naopakmateriály
a jsou činěna
opatře- MZd
rech,
nazývaných
terciární
Healthodměňování.
for All Databázekterých
as of January
2012
níMoldova,
na straně WHO
zlepšeného
je celkem
17. Významné postaObecně je nutno konstatovat, že mol- vení mají specialisované kliniky, sídlící
davský zdravotnický systém je orga- vesměs v Kišiněvě a v Balti, a to včetně
nizačně a technicky zastaralý, vzdor psychiatrických klinik. Řízeny jsou v drredukci lůžkového fondu je stále pod- tivé většině z MZd, kterému přímo pod-
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
23
Zdroj: Statistical Yearbook of Moldova 2010
Tabulka 2: Výdaje na zdravotnictví podle zdroje financování
Tabulka 2: Výdaje na zdravotnictví podle zdroje financování
kód
A
B,
C
D
B1
E
F
Rok
HDP v Mld. Lei (Lei/US$ = 12,37)
Z veřejných rozpočtů státu, regionů a obcí bez B1 jako % celkových výdajů
na zdravotnictví (CVZ)
Z veřejného zdravotního pojištění jako % z CVZ
Z toho příspěvek ze státního rozpočtu přes MZd jako % z D
Soukromé výdaje jako % z celkových výdajů na zdravotnictví
Celkové výdaje na zdravotnictví jako % z HDP
Zdroje : interní materiály a konzultace MZd a MF v Kišiněvě, Health Systems in Transition Moldova,
WHO
Health interní
for All Databáze
as of January
2012
Zdroje:
materiály
a konzultace
MZd a MF v Kišiněvě, Health
Moldova, WHO Health for All Databáze as of January 2012
léhají. Financovány jsou však většinou
z rozpočtu NZP, i když z části, poskytované pojišťovně ze státního rozpočtu
prostřednictvím MZd. Ambulantní péči
poskytuje 755 zařízení, z nichž 49 je nestátních, nikoliv však soukromých. Vedle toho existuje síť 136 stanic urgentní
medicíny.
Existuje 10 nemocnic s cca 2 000 lůžky a 110 organizací ambulantní péče
(40% pouze s paramedicínským personálem bez lékařů), spadající pod některá rezortní ministerstva (obrany, vnitra,
spravedlnosti, dopravy). Pracuje v nich
1 150 lékařů. Tato ministerstva „nakupují“ péči pro své klienty u těchto organizací, které ze svého rozpočtu financují.
Finanční prostředky na péči získávají ze
státního rozpočtu ve svých specifických
rozpočtových kapitolách.
Financování zdravotnictví
Roku 1998 bylo na úrovni parlamentu
rozhodnuto o zavedení zdravotního pojištění s jedinou Národní zdravotní pojišťovnou (NZP). V život byl však systém
uveden až v roce 2004. Národní zdravotní pojišťovna (NZP) má 11 teritoriálních poboček. NZP ze zákona zřizuje
4 finanční fondy: Hlavní, Rezervní, Preventivní a Administrativní. Hlavní fond
je tvořen 94 % všech prostředků NZP,
ostatní tři fondy mají po 2 %. Z hlavního
fondu je financováno poskytování zdravotní péče a s pomocí přímých plateb
státního rozpočtu jsou financovány zejména programy na zvládání sociálně
citlivých chorob.
Na úrovni okresní zdravotní správy
je odbor řídící zdravotnictví na svém
území. NZP, respektive její teritoriální
pobočky kontrahují pro každý rajon
jednoho pověřeného šéflékaře. Ten je
zodpovědný za distribuci okresního
rozpočtu jednotlivým centrům rodinné
24
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
či rurální medicíny, specialistům a nemocnicím. Relace financování těchto
jednotek určuje MZd, které kontrasignuje dohody uzavřené NZP. Od roku
2008 jsou zařízení primární (rodinné
i zemědělské) péče formálně finančně samostatná. Rozpočet ovšem opět
určuje MZd a pobočka NZP. Důvodem
měl být přesun prostředků z lůžkové
péče k ambulantní a specielně primární péči. Záměrem MZd bylo alokovat
do primární péče 35 % prostředků,
45 % do lůžkové péče, 15 % do urgentní medicíny a 5 % do superspecializované lůžkové péče. Ve skutečnosti je však stále ještě do lůžkové péče
alokováno více prostředků, a to podle
rajonů od 52 do 80 %. MZd řídí organizačně 6+25 centrálních institucí a klinik (např. Národní centrum urgentní
a preventivní medicíny, Centrum veřejného zdravotnictví a hygieny apod.) financuje je však na bázi kontraktů NZP.
Osoby v zaměstnaneckém poměru
platí povinně zákonem stanovenou
část mzdy, a to 7 % z hrubého příjmu,
napůl platí zaměstnanec a zaměstnavatel. Samostatně výdělečně činní
platí jednotnou, zákonem stanovenou
částku 90-120 Euro za rok. Pojištěny ze zákona (státem hrazeným pojistným) jsou všechny děti do 14 let
a všichni senioři nad 65 let. Stát platí
podstatný příspěvek centrální NZP (viz
tabulka 2). Nepojištěných je v průměru 24 % (ve věkové skupině 25-54 let
40-50 %), z toho 70,5 % je ekonomicky aktivních. Ze skupiny ekonomicky aktivních nepojištěných je 44 %
v zaměstnaneckém poměru a 47 %
samostatných, většinou v zemědělství, zčásti ve službách a obchodě.
Procento nepojištěných silně variuje
podle územního rozdělení země od 15
do 42 % populace daného rajónu.
2011
82 100
36,8 %
31,8 %
54,9 %
30,7 %
14,1 %
Systems in Transition:
Za občany bez vlastního příjmu hradí státní rozpočet pojišťovně pevnou
sumu. Mimoto jsou tito občané oprávnění čerpat péči ze základního balíku,
stanoveného zákonem – viz přehled
níže. NZP získává prostředky za definované skupiny nepojištěných přímo ze státního rozpočtu prostřednictvím MZd. Tyto prostředky pocházejí
ze všeobecných daní (např. DPH kryje
cca 20% zdravotnického příspěvku
státu, dále daň z příjmu apod.). Státní příspěvek za „státní pojištěnce“ je
kalkulován na základě výše průměrné
platby za garantovaný balík péče pro
pojištěné pracující občany per capita.
Nutno říci, že přesnost údajů může být
zpochybňována. Podle jiné metodiky vychází hodnota F na 11,3 % z HDP. Rovněž pro kolonku E se pracuje s odhady,
nikoliv exaktními čísly. Moldavsko vydává mimořádně vysoké procento HDP
na zdravotnictví. To má své historické
kořeny. Po osamostatnění v roce 1991
poklesla celková ekonomická aktivita
v zemi, což se odrazilo i ve snižujících se
výdajích na zdravotnictví v letech 19932003. Zejména v souvislosti s finanční
krizí Ruska v roce 1998 poklesly vládní
výdaje ze 4,3 % až na 2,9 % HDP a celkové výdaje na zdravotnictví ze 7,1 %
na 5,6 % HDP. Od zavedení zdravotního
pojištění výdaje na zdravotnictví trvale
rostou. Veřejné výdaje dosahují 70 %
celkových výdajů na zdravotnictví (vládní výdaje a platby z pojištění).
Mimořádně vysoké jsou platby ze soukromých zdrojů. Skládají se jednak
z legálních i nelegálních (úplatků) plateb, dále z plateb za jednotlivé výkony.
Přesný údaj o podílu není ministerstvo
zdravotnictví (MZd) v Kišiněvě schopno poskytnout. Nutný je proto dopočet
z jiných zdrojů. Podle dostupných údajů
privátní výdaje na zdravotnictví mezi roky
www.zdravcr.cz
2000 a 2005 klesly z 64,7 % na 42,3 %
a do roku 2011 dále na 30,7 %.
Legální přímé platby za péči a léky jsou
vysoké, srovnáme-li tento procentní údaj
s ostatními evropskými zeměmi. Platí se
za služby a produkty nekryté povinným
pojištěním nebo krytým jen částečně.
Přibližně 80 % legálních hotovostních
plateb jde na vrub lékům nehrazeným
pojišťovnou, 12 % na vyšetření a testy
v ambulantní péči, 6 % za lékařské konzultace a 3 % za dopravu. V roce 2004
byl podíl těchto legálních hotovostních
plateb 43,2 % CVZ a reprezentoval
1,402 mld. Lei (113 mil US$). Ve stejném
roce byl kvalifikovaný odhad neregulérních hotovostních plateb (úplatků, ať již
poskytovateli vyžadovanými či „dobrovolně“ placenými) 408 mil. Lei (33 mil
US$). To znamená, že na úplatky byla
celkem vydána suma rovnající se 12,6 %
CVZ. Korupce existuje, jak přiznávají sami lékaři. Do určité míry je ovšem
inkorporována do existujícího systému
účtován zvlášť, jednak jako spoluúčast,
jednak jako přímé platby.
Specializovaná ambulantní péče, poskytovaná vesměs v rajónních a terciárních
nemocnicích, bývá smluvně stanovena
v objemu a cenách na jeden rok dopředu na základě rozpočtu a reálných výdajů
minulého roku. Platby za specializovanou ambulantní péči jsou však odděleny
od rozpočtů a financování lůžkové péče.
Služby vázané na užití hi-tech se obvykle
hradí systémem platby za výkon. Celkový
objem se odvíjí od objemu garantovaného
balíku péče pro pojištěné jako jejich dohodnutý podíl.
Nemocniční péče je financovaná systémem globálního ročního rozpočtu a case-mix za jednu hospitalizaci v rámci
limitu stanovenému v ZBPZP a dopředu
kontrahovanému objemu péče. Pacienti jsou rozděleni do 90 case-mix skupin
v rámci pěti základních nemocničních
oddělení (interna, infekce, chirurgie, porodní a gynekologické odd., pediatrie).
Tabulka 3: Průměrné platy fyzických osob dle typu zařízení a profese v US$ v r. 2010
Zdroj : Ekonomický odbor MZd – interní materiál
přímých plateb i plateb za výkon, které nemají zcela pevně stanovené ceny,
ceníky apod. Od roku 2012-2013 by
měla být zavedena regulérní spoluúčast
na péči v procentním vyjádření.
Primární péče je proplácena systémem
per capita. NZP alokuje do primární
péče cca 30 % disponibilních prostředků. Tato suma je pak dělena počtem
všech pojištěných (včetně státních pojištěnců). Platby jsou realizovány zpětně
měsíčně. Neexistuje úprava podle stupně rizika klientů. Tento způsob plateb
může být navýšen o platby za speciální
služby (vakcinace, preventivní programy apod.) Servis, překračující Minimální
balík základní péče (MBZP) a Základní
balík péče pro pojištěné (ZBPZP) bývá
www.zdravcr.cz
Tři okresní nemocnice mají rovněž TBC
oddělení. Republikové a municipální
nemocnice jsou financovány a kontrahovány NZP na základě schváleného
rozpočtu minulého roku. Systém case-mix skupin se stále rozrůstá a rovněž
se zpřesňuje způsob financování lůžkové péče. Aby se zabránilo excesívním
hospitalizacím nad kontrahovaný objem
péče, je zaveden regresivní systém plateb. Důležitou roli v těchto kontraktačních jednáních na okresní úrovni mívá
smluvní šéflékař NZP v daném okrese (rajonu), který může část rozpočtu
přesouvat mezi jednotlivými segmenty péče, což se také často děje a je to
zdrojem velké kritiky poskytovatelů, zejména z primární péče.
Interakce mezi poskytovateli a plátci nemá za sebou ani jedno desetiletí
existence. Je proto v neustálém vývoji
a je charakterizováno snahou o optimalizaci. Kontrakty se uzavírají mezi NZP
(a jejími 11 pobočkami) na straně jedné
a zdravotnickými zařízeními (v případě
kontraktů na léky s převážně privatizovanými lékárnami) na straně druhé.
Kontrakty s republikovými a municipálními nemocnicemi a klinikami musí být
kontrasignovány MZd, na úrovni okresů
pak příslušnými orgány okresní zdravotní správy jakožto zakladateli příslušných
zařízení. Každé zdravotnické zařízení je
povinno předložit ekonomický plán pro
následující rok. Součástí takového výhledu je rovněž návrh plateb zdravotnickému personálu. Plán je poměrně
jednoduchý, obsahuje obecnou část
a dále přílohy zabývající se jednotlivými
druhy poskytované péče a jejich objemy. Kontraktace musí odpovídat každoročně vládou schválenému rozsahu
ZBPZP. Kontraktační kritéria mají odpovídat dohodnutým parametrům mezi
MZd a NZP. Obvykle je dopředu stanoven poměr mezi primární a nemocniční
péčí, málokdy bývá ale dodržován zcela
striktně. Pobočky NZP mají právo provádět audit hospodaření a poskytované
péče jednotlivých kontrahovaných zdravotnických zařízení. V případě podstatných odchylek od dohodnutého kontraktu může NZP odmítnout zaplatit.
Zdravotníci jsou placeni podle tabulek MZd. Průměrný plat v roce 2010
byl 2971,7 Lei, což odpovídá 240 US$.
Podle statistické ročenky (2010) byl
průměrný měsíční plat ve zdravotnictví a sociálních službách 2886,3 Lei, tj.
233 US$. Zajímavější údaje dělené podle profesí a typu institucí nám poskytla
ředitelka ekonomického odboru MZd.
Je patrné, že platy (zejména lékařů) převyšují značně průměr příjmů. Při znalosti reálné ekonomické situace v zemi,
velmi nízké možnosti přivýdělku lékařů
(s výjimkou zvýšených úvazků) jde však
o platy ve skutečnosti nízké. Reálné příjmy jsou samozřejmě o něco vyšší díky
vysoké míře korupce a vysokému podílu
úplatků (12,6 % všech výdajů na zdravotnictví).
Poskytovaná péče
Stát garantuje všem občanům poskytování “Minimálního balíku zdravotní
péče” (MBZP), nezávisle na tom, jde-li
o pojištěného či nepojištěného. Tento
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
25
balík se skládá z:
● primární péče poskytované rodinným
lékařem v ambulantní ordinaci nebo
doma;
● odborná konzultace a péče ambulantního specialisty, pokud je občan v péči
rodinného lékaře a jím ke specialistovi
doporučen;
● omezený rozsah diagnostických testů
a vyšetření na doporučení rodinného lékaře;
● očkování podle Národního očkovacího
schématu (plánu);
● emergentní péče v situacích ohrožujících život;
● nemocniční péče pro léčbu TBC, mentální poruchy, rakovinu, astma, diabetes, HIV/AIDS a další vybrané infekční
choroby;
● antiepidemické a profylaktické činnosti a služby v rámci národních programů financovaných ze státního rozpočtu;
● neodkladná přednemocniční lékařská
péče ohrožující život;
● primární lékařská péče poskytovaná
rodinným lékařem včetně doporučených
klinických vyšetření a péče;
● pro pacienty s hypertenzí také specializovanou ambulantní lékařskou péče,
dentální péči a příspěvky na léky.
Pojištěným je garantován vládním nařízením č. 1591 z roku 2003 „Základní balík pojištěné zdravotní péče“ (ZBPZP):
● nutná přednemocniční lékařská péče;
● primární lékařská péče;
● specializovaná ambulantní lékařská
péče;
● lůžková péče;
● ostatní péče související s lékařskou
péčí;
26
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
● péče o nemocné se sociálně důležitými chorobami (TBC, CA, ICHS, diabetes, hepatitidy, HIV/AIDS).
Stát hradí z rozpočtu a ze zahraničních
grantů a donací péči v programech zaměřených na specifická onemocnění
nebo skupiny populace. Účast v těchto programech je bezplatná bez ohledu na to, je-li občan pojištěn či nikoliv.
Hlavní programy jsou:
● MoldDiab (léčba diabetu);
● Prevence rakoviny;
● Prevence TBC a bronchiálního astmatu;
● Endogenní mentální choroby;
● Prevence a léčba patologických stavů
ovlivňujících negativně genetickou výbavu;
● Drahé léčby, vyšetření a léky;
● Drahé srdeční operace;
● Hemodialýzu a transplantaci ledvin;
● Prevenci HIV/AIDS, sexuálně přenosných nemocí a infekcí;
● Krevní transfuse;
● Očkování;
● Lékařskou asistenci u nepojištěných
osob (od r. 2005);
● Pomoc při zajišťování technických
a materiálních zdrojů zdravotnických
zařízení.
MZd klade značný důraz na prevenci
a léčbu sociálně citlivých skupin onemocnění. Jejich zvládání není podřízeno pojistným platbám občanů, ale
je financováno ze státního rozpočtu přímo. V realitě ovšem moldavská
zdravotnická zařízení čelí pro nás nepředstavitelné chudobě. Často jde
o nedostatky nábytku, telefonních linek apod., nikoliv pouze o drahá zařízení a přístroje.
Závěr
Postavení Moldavska jako nejchudší evropské země, která díky separatistickému regionu zcela nekontroluje své území, se nemohlo nepromítnout do úrovně
zdravotnictví. Problémem je také pokrytí
populace veřejným zdravotním pojištěním. Přes velké problémy, se kterými se
moldavské zdravotnictví potýká, je nutno zároveň konstatovat, že vzdor finančním problémům, chudobě i zadluženosti
země si moldavská vláda uvědomuje význam zdravotnictví pro rozvoj země. Pro
pohled z ČR by mělo být zajímavé to, že
si můžeme na srovnání s Moldavskem
uvědomit, jaký kus cesty jsme při reformě zdravotnictví za posledních dvacet
let ušli.
Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR, projekt č. P403/10/0041. Autoři
rovněž děkují za pomoc ze strany MZ
ČR, Velvyslanectví ČR v Kišiněvě a moldavského MZ při zpracování studie.
Literatura
European Observatory on Health Systems and Policies. Health Systems in Transition, Moldova. 2008;
Vol. 10 No. 5.
Government of Republic of Moldova, National Health Policy Republic of Moldova, Decision no 886 of
6 August 2007.
Ministry of Health, Health Care System Development Strategy for the period 2011-2017, Chisinau
2007.
Ministry of Health, Institutional Development Plan
Ministry of Health 2009-2011, Chisinau 2008.
National Statistics Bureau, Statistical Yearbook of
the Republic of Moldova 2010, Chisinau 2010.
WHO Health for All Database as of January 2012,
WHO Euro Copenhagen 2012.
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Expectations of patients
in the area of health care
services.
(Presentation of the pilot
study results)
Kalábová L.1, Křečková Tůmová
N.1, Zlámal J.2
The study deals with expectations
of patients - future consumers of
health care services provided in
hospitals. Authors of this study
propose about how the fulfilled or
unfilled expectations can influence
the patient’s satisfaction with
provided health care. There is also
suggested to what categories those
expectations most often belong
and to what extent is possible
in common conditions of Czech
hospitals the patient’s expectations
comply.
Očekávání
pacientů
v oblasti
zdravotních
služeb
(Prezentace závěrů
pilotní studie)
Kalábová L.1, Křečková Tůmová N.1, Zlámal J.2
Design: Primal study
Methods: qualitative study –
interview with interviewer
Kvalita péče v současných českých nemocnicích
z pohledu pacientů.
Key words: medical services,
expectations, quality of health care,
the staff approach, hotel services.
Úvod:
O autorech:
Kalábová L.1, Křečková Tůmová
N.1, Zlámal J.2
1Městská nemocnice
v Litoměřicích
2Ústav sociálního lékařství
a zdravotní politiky LF UP
v Olomouci
e-mail:
[email protected]
Dozadu doplnit číslo pro riv
www.zdravcr.cz
Optimalizace procesů v organizacích
je aktuálním tématem současnosti, oblast poskytování zdravotních služeb
v nemocnicích nevyjímaje. Když se zamýšlíme nad tím, z jakého pohledu lze
procesy (činnosti) v nemocnicích optimalizovat, zjišťujeme, že je lze optimalizovat ve vztahu k:
● pacientům, kteří jsou buď současnými, ale rovněž i budoucími konzumenty
zdravotních služeb,
● ekonomickým důsledkům pro nemocnici,
● potřebám zaměstnanců nemocnice.
Pokud se zaměříme na optimalizaci procesů z pohledu pacienta, je nezbytné,
abychom znali požadavky těch, pro které jsou kroky činěny. V našem případě
musíme tedy znát očekávání pacientů,
tedy osob, které budou zdravotní péči
v budoucnu čerpat.
Téma optimalizace procesů z pohledu
pacienta má blízký vztah ke kvalitě poskytované zdravotní péče. Tato kvalita je
zjišťována již mnoho let. Hovoří se často
nejen o tom, jak ji zvyšovat a tím více
uspokojit stále rostoucí nároky pacientů, tedy konzumentů zmiňovaných služeb, ale do středu zájmu laiků i odborníků se dostává i otázka jejího měření.
Proto byly pro její sledování stanoveny
obecné indikátory. Ale tyto byly vytvořeny poskytovateli péče, nikoli pacienty.
Neakceptují tedy požadavky těch, pro
které jsou zdravotní služby v konečném
důsledku určeny.
Pro sledování kvality se také realizují průzkumy spokojenosti pacientů se
zdravotní péčí (srovnej Bleich S. N.
2009; Clemes M. 2001; ISSAC T. 2010;
Mulitinovic D. 2010; Sofaer, S. 2005;
HCI; MZ - CR). Ale v nich pacienti hodnotí aspekty vybrané poskytovateli
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
27
zdravotní péče. Naměřená spokojenost
pacientů, často až 80%, je někdy mylně
interpretována jako důkaz o kvalitě poskytované péče. Průzkumy spokojenosti
neodpovídají na otázku, co je pro pacienty při čerpání zdravotní péče důležité,
ani na otázku, jak pacienti definují péči,
kterou by hodnotili jako kvalitní.
Vycházíme-li z toho, že někdy bývá
kvalita zdravotní péče pojímána jako
rozdíl mezi skutečností a individuálním
očekáváním (Vogurka a spol. 2009), je
jednou z možností měření kvality měřit
očekávání těch, kteří budou zdravotní
péči v budoucnu čerpat, tedy budoucích pacientů. Jde především o změření
jejich představ o tom, jak by jim poskytovaná péče měla vypadat. Následně
mohou pacienti hodnotit i míru naplnění
těchto očekávání. Abychom byli schopni
standardizovat takové hodnocení, musíme nejdříve očekávání české populace
v oblasti čerpání zdravotní péče znát.
Hodnocením úrovně očekávání i kvality péče vnímané pacientem, jako míry
naplnění těchto očekávání, se zabývá
řada zahraničních studií. Nejvíce jich
bylo realizováno v USA, ale v literatuře lze najít i zprávy o výzkumu očekávání u pacientů v Evropě, např. v GB
a Turecku (srovnej očekávání např.:
Bedrman, R.; Peck B. 2001). Ale žádný z výzkumů, realizovaných v České
republice, se očekáváním budoucích
pacientů v souvislosti s čerpáním
zdravotní péče nezabývá. To je jedním
z důvodů, proč jsme se rozhodli takové šetření realizovat.
Podrobněji ke vztahu očekávání, reality
a spokojenosti viz následující schéma:
Obr. 1 Schéma vlivu očekávání pacienta a míry jeho naplnění na konečnou
spokojenost pacienta
Cíl práce:
Konečným cílem práce bylo vytvořit výzkumné nástroje pro:
● měření očekávání u v budoucnu čerpané zdravotní péče,
● následné zkoumání posunu v těchto
očekáváních u hospitalizovaných pacientů,
● měření míry naplnění těchto očekávání
v konkrétní nemocnici.
S využitím těchto nástrojů pak posoudit
možnosti naplnění individuálních očekávání v prostředí českých nemocnic i to,
jak byla očekávání naplněna u vzorku
respondentů v konkrétním zdravotnickém zařízení.
Vzhledem k tomu, že se jedná o téma
velice široké a náročné na prezentaci,
budou v tomto článku prezentovány
pouze dílčí výsledky, zabývající se zjištěným očekáváním na straně pacientů,
a to jen z pilotní studie, která byla provedena před realizací samotného výzkumu.
Soubor respondentů
a metodika:
Pro šetření v pilotní studii bylo použito
dotazování za přítomnosti vyškolených
tazatelů, kterými byli sami autoři výzkumu, případně jimi proškolení spoRozhovory
byly vedeny
Obr. 1 Schéma vlivu očekávání pacienta a míry jeho naplnění lupracovníci.
na konečnou
spokojenost
za pomocí
kartiček
s faktory,
z nichž repacienta; N. Křečková Tůmová, L. Kalábová
spondenti vybírali ty, na nichž je uveden
faktor, který oni považují za důležitý pro
to, aby péči poskytovanou při hospitalizaci hodnotili jako kvalitní. Námi navržených faktorů bylo 56. Každý respondent
měl možnost navrhnout i další faktor,
který on sám považoval pro vnímání
Obr.
1 Schéma
vlivu
očekávání pacienta a míry jeho naplnění na konečnou spokojenost
N.
Křečková
Tůmová,
L. Kalábová
kvality péče za důležitý.
pacienta; N. Křečková Tůmová, L. Kalábová
Tab.
1. Charakteristika hodnoceného souboru
Po té, co si mezi nabízenými kartičkami
Tab. 1. Charakteristika hodnoceného souboru
vybrali respondenti ty, které obsahovaly
Populace ČR
Medici
Optometristé
faktory péče pro ně důležité, byli požádáni, aby na každou kartičku napsali
Počet respondentů
75
25
15
počet bodů od 1 – 100. Tyto body představovaly důležitost, jakou dotazovaní
Tab. 1. Charakteristika hodnoceného souboru
tomuto faktoru přikládají a mohly výrazVěk
23 –Medici
81 let Optometristé
23 – 26 let
22 – 29 let
Populace ČR
ně ovlivnit celkové hodnocení.
Pro účely výzkumu byly zvolené faktoPočet respondentů
75
25
15
ry ovlivňující úroveň péče klasifikovány
muži
28
9
7
do těchto širších skupin:
Věk
23 – 81 let
23 – 26 let
22 – 29 let
Pohlaví
● hlediska, zohledněná při výběru zdraženy
47
16
8
votnického zařízení pacientem
muži
28
9
7
Pohlaví
ano 47
28
● komunikace mezi zdravotnickými praženy
16
8
Hospitalizace
covníky a pacienty, poskytování inforNebylo
Nebylo
ano
mací
ne 28
45
Hospitalizace
v uplynulých
Nebylo
Nebylo
● přístup zdravotnického personálu
ne
45
sledováno
sledováno
v uplynulých
● ubytování a hotelové služby v nemocsledováno
sledováno
2 letech
neuve2
2 letech
neuve2
nici
deno
28
deno
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
www.zdravcr.cz
Graf 1. Skupiny faktorů, jejich preference a důležitost
● kvalifikační předpoklady zdravotnických pracovníků
● obecně uznávané indikátory kvality
zdravotní péče
Do zkoumaného vzorku patří studenti LF
UP v Olomouci a studenti přírodovědecké fakulty UP v Olomouci. Dále sem byli
zařazeni obyvatelé Prahy a Ústeckého
kraje, kteří byli ochotni se do výzkumu
zapojit. Jejich věk je 18 – 84 let. Celkem
bylo v období únor až prosinec 2010 realizováno 115 řízených rozhovorů.
Základní charakteristika respondentů je
uvedena v následující tabulce
Výchozí předpoklady (pracovní hypotézy)
● Většina faktorů, hodnocených pacienty jako důležité, spadá do kategorie
„vzájemná komunikace“.
● Nároky pacientů na kvalitu hotelových
služeb a personální vybavení přesahují
současné možnosti českých nemocnic.
● Obecně uznávané indikátory kvality
poskytované péče, určené odborníky,
jsou pro pacienty nedůležité.
Výsledky:
Závěry pilotního šetření potvrzují původní hypotézy.
Respondenti, kteří byli pro účely této
studie osloveni, skutečně volili jako
nejdůležitější ty faktory, které vyjadřovaly přístup personálu a především pak
poskytování informací – jejich množství
www.zdravcr.cz
a srozumitelnost. Svědčí pro to jednak
četnost volených faktorů z té které skupiny, samozřejmě s přihlédnutím k jejich
množství ve skupině, ale také počet
bodů, které byly těmto faktorům dle důležitosti pro vnímání kvality poskytované
péče při hospitalizaci přisuzovány. Toto
je patrné i z předloženého grafu (graf. 1)
Hypotéza, týkající se hotelových služeb,
se rovněž potvrdila, ačkoli očekávání
výzkumníků bylo trochu odlišné. Předpokládali jsme, že bude větší zájem
o servis spojený s ubytováním, jako
např. lednice na pokoji, telefon na pokoji, možnost přinést si vlastní lůžkoviny,
umístit na pokoji přistýlku nebo možnost
zakoupit si přímo na oddělení v určených časech zákusky. Ukázalo se totiž,
že tyto služby byly preferovány pouze
ve velmi malé míře, navíc s nízkou důležitostí pro vnímání kvality poskytované
péče. Jediné, kde zájem respondentů
v oblasti hotelových služeb svědčí pro
velmi vysoké nároky pacientů, je dostupnost sociálního zařízení, konkrétně
jeho umístění těsně u pokoje pacientů
a jeho využití maximálně 3 – 4 osobami
(ø 3,4). Dále budoucí pacienti viděli jako
důležitou počet lůžek na pokoji, kdy
preferovali pokoj vždy maximálně pro 2
– 3 nemocné (ø 2,4).
Když se pak zaměříme na faktory, které ovlivňují výběr zdravotnické instituce
pacientem, dojdeme k závěru, že paci-
enti při výběru v naprosté většině případů staví na vlastní předchozí zkušenosti,
případně na zkušenostech a doporučení
příbuzných a známých. Ostatní faktory,
jako např. informace z médií nebo osobní vazby na personál nemocnice, se pro
výběr zdravotnického zařízení jeví jako
důležité pouze v malé míře.
Věnujeme-li se obvykle sledovaným
komponentům zdravotní péče, kterými
jsou profesní kvalita personálu a další obecně sledované indikátory kvality,
zjistíme, že u personálu je pro respondenty zajímavá především profesní erudice u lékařů. U ostatního personálu je
důležitost pro vnímání kvality volena
v mnohem menší míře. Důležité je rovněž celoživotní vzdělávání o nových
trendech v léčebné a ošetřovatelské
péči. Z indikátorů, obvykle sledovaných
zdravotnickými zařízeními, se zdá být
zajímavou pouze informace o počtech
konkrétních operací a výkonů stejného druhu, jako hodlá pacient podstoupit. Ale i tato důležitost je ve srovnání
s ostatními faktory ovlivňujícími vnímání
kvality poskytované zdravotní péče poměrně nízká. Naprosto nezajímavé se
pro respondenty zdály být informace
o výskytu pádů nebo dekubitů u hospitalizovaných pacientů. Tyto faktory byly
voleny pouze jednotlivci, navíc s poměrně nízkou úrovní důležitosti. Tato
skutečnost potvrdila i poslední pracovní
hypotézu pilotní fáze výzkumu.
Z výsledků šetření navíc vyplývá, že jsou
patrné rozdíly mezi skupinou mediků
a běžnou populací. Pro mediky je mnohem důležitější vzdělání zdravotnických
pracovníků, než u ostatních dotazovaných. Větší nároky mají též na přístrojové vybavení.
Oproti tomu není zjevný rozdíl mezi vnímáním důležitosti většiny faktorů u běžné populace a studentů optometrie.
Starší populace je méně náročná
na kvalitu a rozmanitost hotelových služeb i množství informací, které jim poskytuje personál nemocnice. Namísto
toho je mnohem náročnější na kvalitu
interpersonální komunikace a ochotu
personálu.
Nároky na kvalitu ubytování, jako je
např. počet osob na pokoji a dostupnost WC a koupelny, které respondenti
v tomto výzkumu vyjádřili, jsou ve velkém množství nemocnic, ať již z důvodů
finančních, dispozičních či kapacitních,
nesplnitelné.
Jako důležité byly nejčastěji hodnoce-
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
29
ny tyto faktory (prvních 10 ve skupině,
počet výskytů, ø bodové ohodnocení
faktoru):
Ochota sester (100; 87,25), srozumitelné vysvětlení zdravotního stavu lékařem
(97; 93,62), koupelna a WC u pokoje (97;
76,8), ochota lékařů (96; 90,85), srozumitelné vysvětlení léčby lékařem (94;
93,56), počet osob na pokoji (87;70,26),
dostatečné množství informací o léčebném postupu (86; 87,35), zachování důvěrnosti informací a soukromí 83; 86,6),
dostatečné množství informací o zdravotním stavu (79; 92,8)
Naproti tomu jako zcela nedůležité se
jeví tyto faktory (opět uvedeno posledních 10 – od konce, počet výskytů, ø
bodové ohodnocení faktoru):
Informace o počtu zranění během hospitalizace (4; 68,75), nabídka zákusků (za poplatek) přímo na oddělení (5;
39,4), informace o výskytu proleženin
u hospitalizovaných pacientů (7; 66,29),
možnost přistýlky na pokoji (11; 50,82),
informace o počtu úmrtí v nemocnici
a o úmrtí na určitou diagnózu (13; 59,77),
informace o počtu reoperací (14; 58,43),
možnost přinést si vlastní lůžkoviny (15;
53,13), opakovaná hospitalizace k vyřešení stejného problému (17; 59,94), telefon na pokoji (18; 56,94), nabídka kávy
a čaje přímo na oddělení (19; 60,11)
Diskuse:
Cílem studie bylo ukázat, že faktory, které jsou důležité pro osoby, které budou
v budoucnu v roli pacientů čerpat zdravotní péči, se mohou do značné míry
lišit od těch, které vidí jako podstatné
znaky kvality péče plátci a poskytovatelé. V žádném případě nejde o zpochybnění současných metod zjišťování kvality péče a spokojenosti pacientů, spíš
o jakousi další možnost, jak získat ještě
plastičtější obraz o úrovni poskytovaných zdravotnických služeb.
Z práce zároveň vyplývá, že ačkoli jsou
pro pacienty důležité především psychosociální komponenty péče, tak jsou zde
oblasti, které v jejich očekávání stojí vysoko, ale jejichž naplnění by pro nemocnice představovalo velmi vysoké úsilí, ať
již v oblasti organizační, tak i v oblasti
investiční či personální, bylo-li by takové
30
Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012
vyhovění očekáváním pacientů v praxi
mnohde vůbec možné. Především jsou
to z výše uvedených důvodů téměř nesplnitelné požadavky na velikost pokoje (respektive počet lůžek na 1 pokoji),
dostupnost WC a koupelny v blízkosti
pacientova lůžka a jejich dispozice pro
omezený počet uživatelů (max. 3,5 pacienta na 1 koupelnu). Podobné je to
také s nároky respondentů ve vztahu
k jednotlivým kategoriím zdravotnických
pracovníků. Vypočtená potřeba lékařů
a sester by byla přibližně na dvojnásobku kalkulovaném připravovanou vyhláškou. Ještě výraznější diskrepance je pak
u ošetřovatelek (sanitárek), kde by na 30
lůžkovou ošetřovací jednotku bylo zapotřebí více než 11 sanitárek. Obáváme
se, že v dnešní době je nereálné vyhovět
požadavkům konzumentů na personál,
o požadavcích na kvalitu ubytování ani
nemluvě. O to větší péče pak musí být
věnována profesní přípravě zdravotnických pracovníků už na pregraduální
úrovni a to především v oblasti komunikačních dovedností.
Závěr:
Vzhledem k tomu, že psychosociální
faktory hrají důležitou úlohu v hodnocení zdravotní péče pacientem a právě
vstřícnost personálu a úroveň komunikace jsou těmi nejdůležitějšími, měly by
nemocnice investovat do dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků právě
v této oblasti.
Tento výstup vznikl v rámci disertační
práce na téma: „Možnosti intenzifikace
a optimalizace procesů v nemocnicích“
na LF UP v Olomouci pod vedením
Ing. Jaroslava Zlámala, PhD.
O autorech:
Mgr. Lenka Kalábová je absolventkou LF
UP v Olomouci oboru Ekonomika a řízení zdravotnictví a v současnosti pracuje
jako náměstek pro ošetřovatelskou péči
a kvalitu v Městské nemocnici v Litoměřicích. V rámci své aktuální vědecké
činnosti se zabývá intenzifikací a optimalizací činností v nemocnicích a to
především s ohledem na přání a očekávání konzumentů zdravotních služeb.
Mgr. Naděžda Křečková Tůmová,
Ph.D. je absolventkou FSV UK v Praze
oboru Veřejná a sociální politika a v současnosti pracuje v Městské nemocnici
v Litoměřicích jako vedoucí oddělení
kvality. V rámci své vědecké práce se
zaměřuje především na vztah lékaře
a zdravotnického pracovníka obecně
k pacientovi.
Ing. Jaroslav Zlámal, Ph.D. působí
na Univerzitě Palackého v Olomouci
především na LF na Ústavu sociálního
lékařství a zdravotní politiky. V rámci své
výukové činnosti se zaměřuje na ekonomiku a řízení zdravotnictví.
Literatura:
• BEDRMAN, R. W. Assessment of Patient Expectations for Care. Research and Theory for Nursing Practice. New York: Fall 2005; Vol. 19, Iss. 3:
p. 275 (11 pages)
• CLEMES, M. Patients' perceptions of service
quality dimensions: An empirical examination of health care in New Zealand. Health Marketing Quarterly, 2001; Vol 19 (1): pp. 3-22.
• BLEICH, S. N. How does satisfaction with the
health-care system relate to patient experience?
Bulletin of the World Health Organization, Apr 2009;
Vol. 87 Issue 4: p271-278, 8p, 3 Charts
• ISAAC, T. The Relationship between Patient´s
Perception of Care and Measures of Hospital Quality and Safety. Landon, Bruce E. Health Services
Research, Aug 2010; Vol. 45 Issue 4: p1024-1040,
17p, 5 Charts, 1 Graph
• MULITINOVIC, D. Patient´s satisfaction with nursing care as an indicator of quality of hospital service. HealthMed, Jun 2010; Vol. 4 Issue 2: p461-468,
8p
• PECK, B. Measuring patient expectations: Does
the instrument affect satisfaction or expectations?
Medical Care, Jan, 2001; Vol 39 (1): pp. 100-108.
• SOFAER, S. What Do Consumers Want to Know
about the Quality of Care in Hospitals? Health Services Research, Dec 2005; Vol. 40 Issue 6P2: p20182036, 19p
• SOFAER, S. Patient perception of the health services. Annual Review of Public Health, 2005; Vol 26:
pp. 513-559.
• VOGURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský
slovník. 8. vyd. Praha. Maxdorf, 2008; s. 1144
• HEALTH CARE INSTITUTE. Žebříček Českých nemocnic pro rok 2011. www.hc-institute.org (on-line),
http://www.hc-institute.org/userfiles/file/2011/zebricek-ceskych-nemocnic_2011-TZ-final.pdf
• MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY. Měření kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů. www.mzcr.cz (on-line), http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/
mereni-kvality-zdravotni-pece-prostrednictvim-spokojenosti-pacientu_1849_15.html
www.zdravcr.cz
Download

Z obsahu - Zdravotnictví v ČR