Vážení čtenáři,
Z obsahu
Společnost řízená penězi se
nepochybně stává také v ČR
rozhodující dimenzí přístupů
k tvorbě a realizaci nejen
zdravotní politiky, ale také
v oblasti sociálních služeb.
Příčiny těchto procesů jsou nejen
ve zdravotnictví reflektovány
v ekonomické globalizaci.
Předmětu globalizace a zdraví
věnovala Světová zdravotnická
organizace v letech 2005-7
významnou pozornost v podobě
poznatkové sítě (knowledge
network) a to společně
s dalším tématem: sociální
a ekonomické determinanty
zdraví. Těmto tématům je
v zahraničí věnována významná
pozornost Procesy ekonomické
globalizace zasahují snad
do všech základních součástí
fungování zdravotnických
systémů. Ekonomická globalizace
zaskočila také české aktéry
v oblasti úhrad nemocniční péče
Pavla Mašková, Petr Háva
Ekonomická globalizace a zdraví 2 – 10
Miriam Kotrusová, Hana Janečková, Olga Angelovská,
Karolína Dobiášová
Potřeba sociálně-zdravotních služeb pro seniory v Praze.
Reflexe současného stavu.
11 – 19
Petr Háva
Úhrady nemocniční péče v ČR
20 – 33
a nastartovala řadu reformních
změn, zaměřených na úspory,
které se však postupně dostávají
do rozporu s udržitelným
fungováním nemocničního
sektoru.
Petr Háva
www.zdravcr.cz
Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví
Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.;
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák;
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk;
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.;
Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564,
e-mail redakce : [email protected]
Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz
Příjem inzerce: Redakce
Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz
Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
1
SUMMARY
Economic globalization
and health
Pavla Mašková, Petr Háva
Health performance and economic
performance are interlinked. Good
health is essential for economic
and social development. This paper
identifies and describes linkages
between economic globalization
and health. The aim is to analyze
international professional discourse
on ways how economic globalization affects health and to critical
reflex development of the Czech
health policy in the relation to
economic globalization, financial
crisis and health. The World Health
Organization plays the major role
in the studying the health effects
resulting globalization. In the other
side in the Czech Republic there isn’t developed the discussion about
social determinants of health, health gap, health inequalities, health
promotion. The risks of economic
globalization aren’t reflected by
health policy makers.
Key words: globalization,
economic globalization, health,
social determinants of health, WHO
O autorovi
Ing., Mgr. Pavla Mašková PhD.,
Fakulta sociálních věd Univerzity
Karlovy, Institut sociologických
studií, Katedra veřejné a sociální
politiky
mail: [email protected]
MUDr. Petr Háva, CSc.,
Fakulta sociálních věd Univerzity
Karlovy, Institut sociologických
studií, Katedra veřejné a sociální
politiky
mail: [email protected]
2
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
Ekonomická
globalizace
a zdraví
Pavla Mašková, Petr Háva
Sociální a ekonomické determinanty zdraví,
kritický přístup k ekonomické globalizaci, rostoucí
role trhu ve zdravotnictví, snižování role státu
a veřejného sektoru.
1. Úvod
Globalizace je dynamickým procesem,
který obsahuje ekonomické, technologické, sociální, kulturní a politické
aspekty a přináší tak různé důsledky
v mnoha oblastech. Efekty globalizace
na zdraví jsou zprostředkovány díky růstu a distribuci příjmů, ekonomické (ne)
stabilitě, dostupnosti zdravotních a sociálních služeb, svůj podíl má také stres
a další faktory (Cornia 2001). Rámce pro
hodnocení vlivu globalizace na zdraví,
formulované po roce 2000, se zaměřují
na dvě hlavní dimenze: (1) sociální determinanty zdraví a (2) zdravotní služby
(Woodward 2001, Labonté 2007).
Světová zdravotnická organizace (WHO)
se zabývala vztahem globalizace a sociálních determinant zdraví z pohledu
ekvity v rámci projektu Globalization
Knowledge Network v letech 2005 až
2007 (WHO 2007). V dalších letech se
toto téma stalo ještě významnější a aktuálnější díky celosvětové finanční krizi
odstartované v roce 2008.
Ekonomická globalizace je v rámci úzce
spojena s marketizací (potržňováním)
zdravotnictví. Tento trend je patrný zejména v postkomunistických zemích,
tedy také v České republice. Přičemž
znepokojující je také rychlost reálných
ekonomických procesů. Marketizace zdravotnictví představuje jeden ze
způsobů, jak ekonomická globalizace
ovlivňuje sociální determinanty zdraví.
Zvyšování role trhu ve zdravotnictví je
společně s vývojovými trendy v oblasti
liberalizace trhů, snižování role státu
a veřejného sektoru, modernizace cestou korporatizace a privatizace podporována nadnárodními aktéry jako je
Mezinárodní měnový fond (IMF), Světová banka (WB), Světová obchodní organizace (WTO). V souvislosti se
současnou finanční krizí vidí tito aktéři právě posílení tržního mechanismu
řešením v redukci veřejných výdajů
na zdravotnictví (IMF 2011). Světová
banka vytvořila pro postkomunistické
země jednotný scénář zdravotnických
reforem. Jedná se o tyto hlavní kroky
www.zdravcr.cz
reforem: 1) racionalizace – tedy rozhodnutí, které zdravotní služby budou
kryty zdravotním pojištěním a které nebudou kryty; 2) zavedení soukromého
zdravotního pojištění; 3) zavedení spoluplateb; 4) redukce nemocniční infrastruktury – konsolidace a uzavření nemocnic a redukce nemocničních lůžek;
5) vytvoření soutěže mezi poskytovateli
zdravotní péče; 6) zavedení úhradového mechanismu, který podpoří motivaci pro management nákladů a zlepšení
kvality (Chawla 2007).
Na nadnárodní úrovni je rozvíjen odborný diskurz (zejména na půdě Evropské unie, WHO a OECD, akademicky
zaměřený přístup), který kriticky reflektuje tyto reálné ekonomické procesy,
i když s určitým zpožděním. Jednotlivé diskurzy a argumenty ekonomické
globalizace a neoliberalismu jsou charakterizovány řadou rozdílů v předmětném vymezení a vysvětlení těchto jevů
v odvislosti od jejich nositelů (aktérů).
Nejaktuálnějším výsledkem aktivit Evropské úřadovny WHO je strategický
dokument Zdraví 2020 (WHO 2012).
Tento nový evropský politický rámec
reaguje na změny, kterými evropské
země procházejí a posouvá zaměření podpory nejen na zdraví, ale také
na blahobyt (well–being).
Na národní úrovni se však projevuje
deficit rozvoje poznání v oblasti působení ekonomické globalizace na zdraví populace. V ČR se o možných důsledcích ekonomické globalizaci velmi
málo diskutuje, vázne diskuse o sociálních determinantách zdraví, mezeře ve zdraví, nerovnostech ve zdraví,
podpoře zdraví.
2.Cíle, otázky, metody
Cílem tohoto článku je shrnutí současných poznatků o ekonomické globalizaci ve vztahu ke zdraví na mezinárodní
úrovni a kritická reflexe vývoje zdravotní
politiky v ČR ve vztahu k ekonomické
globalizaci a finanční krizi z pohledu vlivu na zdraví.
V průběhu článku si pokládáme tyto
otázky:
• Jak reaguje mezinárodní odborný
diskurz na výzvy globalizace? Kteří
aktéři se zde aktivně projevují?
• Jsou v tomto diskurzu naznačeny cesty ke konkrétnímu řešení jak
www.zdravcr.cz
zmírnit (odvrátit) rizika ekonomické
globalizace?
• Je téma globalizace a zdraví obsaženo ve strategických politických
dokumentech v ČR?
• Jaké jsou příčiny bariér interakce
odborného diskurzu na nadnárodní
a národní úrovni?
Metodologický přístup využívá kombinaci metod analýzy a tvorby zdravotní
politiky (Fischer 2006, Knoepfel 2007,
Wallt 2008), kvalitativního výzkumu (Flick
2004). Využity jsou také historická metoda (Howell, Prevenier 2001), metoda
analýzy událostí a morfologická analýza
(Ritchey, 1998, Yamaguchi 1991, Barton,
Vijayan 1995, Box-Steffensmeier, Janet,
Bradford 1997) a metody analýzy nastolení agendy zdravotní politiky, jednání
aktérů, analýza sítě aktérů (Barker 1996;
Walt 1994; Frič 2008).
3.Teoretické a konceptuální
rámce
Vzhledem k podstatě procesu globalizace je v současné výzkumné praxi v rostoucí míře využíváno multidisciplinárního
přístupu (koncepty medicíny, epidemiologie, sociologie, politických věd, ekonomie, zdravotní, veřejné, vzdělávací a enviromentální politiky. Na poli zdravotní
politiky je vliv ekonomické globalizace
na zdraví zkoumán s využitím teoretických konceptů jako jsou sociální determinanty zdraví, podpora zdraví, veřejné
zdraví, nerovnosti ve zdraví, investice
do zdraví (Detels 2004, Suhrcke 2007,
WHO 2007). Sociální důsledky ekonomické globalizace v podobě nerovností
ve zdraví, nedodržování lidských práv
se vztahem ke zdraví a další nespravedlnosti představují různá zneuznání, která jsou analyzována na základě přístupů
kritické teorie (Hrubec 2011, 2008, Suša
2010).
Konceptuální rámce studia vlivů
globalizace na zdraví:
Komise WHO pro sociální determinanty zdraví použila konceptuální rámec
pro studium souvislostí mezi globalizací a sociálními determinantami zdraví,
který identifikuje hlavní mechanismy
sehrávající významnou roli v generování nerovností ve zdraví – jde o sociální stratifikaci, vystavování se rizikům,
zranitelnost (která pramení z životních
podmínek, pracovních podmínek, kvality
výživy atd.) a různé další konsekvence
jako je neschopnost pracovat, ztráta příjmu apod. Významnou součástí modelu
jsou charakteristiky zdravotnického systému (dostupnost a kvalita péče, finanční dostupnost péče) (WHO 2007).
V rámci předcházejících aktivit WHO
byl rozpracován model, který identifikuje pět klíčových souvislostí mezi
globalizací a zdravím (Woodward
2001). Mezi přímé efekty patří vliv
zdravotního systému, zdravotních
politik a vystavování se určitým druhům hazardu jako jsou infekční nemoci a tabákový marketing. Nepřímé
efekty jsou tyto – vliv národní ekonomiky na sektor zdravotnictví (tedy
efekty liberalizace obchodu a finančních toků v souvislosti s dostupností zdrojů na veřejné výdaje v rámci
zdravotnictví) a populační rizika (zejména efekty výživy a životních podmínek, které vyplývají z úrovně příjmů
domácností). Tento model potvrzuje
význam ekonomických aspektů jak
v procesu globalizace, tak v konceptu sociálních determinant zdraví (Labonté, Shrecker 2007).
Dalším konceptuálním rámcem je model (Huynen, Martens, Hilderink 2005),
který explicitně zahrnuje vliv globalizace na institucionální, ekonomické,
sociokulturní a ekologické determinanty
zdraví populace a to na různých úrovních – kontextuální, distální a proximální.
4. Analytický rámec
ekonomické globalizace
a zdraví
V tomto článku jsme použili vlastní
analytický rámec (schéma č. 1). Tento,
rámec však využívá poznatků již publikovaných konceptuálních rámců, které jsou vztaženy k procesu globalizace
a vlivu na zdraví (viz. výše konceptuální
rámce - Huyen 2005, Woodward 2001,
Labonté 2007, WHO 2007).
Uvedený analytický rámec dává
do souvislosti obecné vývojové trendy, proces (ekonomické) globalizace,
vlivy nadnárodních aktérů, časovou
dimenzi a zdraví populace. Přičemž
samotné zdraví je ve zvoleném „cibulovitém modelu obaleno“ vlivy na místí
a regionální úrovni (životní prostředí,
zdravotnické služby, sociální prostředí,
životní úroveň) a vlivy na národní úrovni
v podobě jednotlivých sektorových politik se vztahem ke zdraví. Časová dimenze zahrnuje mezníky, se kterými je
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
3
Schéma č. 1: Analytický rámec ekonomické globalizace ve vztahu ke zdraví
podrobněji pracováno v morfologické
analýze vybraných dimenzí/kontextu
procesu vlivu ekonomické globalizace
na zdraví (viz. tabulka č.1).
5.Kritický přístup
ke globalizaci
Globalizace se jako často užívaný pojem
objevuje na konci 80. let 20. století. Avšak
neexistuje jednotný názor jak na časové
vymezení procesu globalizace (od kdy
globalizace nastává), tak na definici. Zatím
neexistuje jednotná, všeobecně používaná definice globalizace (Keller 2005, Ehl
4
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
2001, 2006, Kettl 2000, Švihlíková 2010).
Při definování procesu globalizace také
záleží o jakou oblast lidské činnosti se jedná (ekonomie, ekologie, kultura, politika)
a zda ji definuje spíše skupina zastánců či
odpůrců. Existuje tedy celá řada definic,
které se velmi různí a některé si i odporují.
Někdy je globalizace chybně zaměňována
s amerikanizací (Ehl 2001) či internacionalizací ekonomik (Mishra 1999). Často se
jedná o ambivalentní proces, který vyvolává značné asymetrie na různých úrovních.
Mezi oblasti, ve kterých globální změny
způsobují největší sociální napětí a kon-
flikty, je ekonomická dimenze (Hrubec
2008, Švihlíková 2010).
Ekonomická globalizace znamená
propojování světových trhů a zapojování národních ekonomik do celosvětových ekonomických vazeb. Globalizace
je tedy posunem ze světa oddělených
národních ekonomik do globální ekonomiky, ve které je internacionalizována
produkce, a finanční kapitál protéká volně mezi zeměmi. WHO používá definici
ekonomické globalizace, která ji označuje jako proces větší integrace v oblasti
www.zdravcr.cz
světové ekonomiky díky pohybu zboží,
služeb, kapitálu, technologií a práce,
který postupně vede k ekonomickým
rozhodnutím, která jsou ovlivněna globálními podmínkami. (WHO 2007)
Ekonomická globalizace je často spojována s restrukturalizací nebo oslabením fungování sociálního státu (Keller
2005, Pick 2004, Pierson 2001, Evans
1997). Jako hlavní problémy, které globalizace způsobuje sociálnímu státu,
jsou uváděné omezené možnosti vlivu
vlád na národní ekonomiku (zejména
zaměstnanost), sociální dumping, tlak
na snižování daní, oslabení vlivu odborů
(Angelovská 2005), růst sociálně – ekonomických nerovností (Hrubec 2008),
omezování výdajů na sociální zabezpečení, ale i souvislost s finanční krizí
(Švihlíková 2011).
Ekonomická globalizace je také spojována s politickým aspektem v podobě krize
kolektivní racionality. Na jedné straně se
zvyšuje poptávka po veřejných statcích,
a protože veřejné statky lze produkovat
efektivně jen pomocí kolektivních akcí,
roste prudce i poptávka po kolektivních
akcích, po jejich promotorech a organizátorech a také po solidaritě, bez níž
nelze produkci statků realizovat. Globalizovaný trh navíc produkuje veřejné
nedo(statky) (chápáno jako negativní
externality) a k racionální redistribuci jejich důsledků je nutná globální kolektivní
akce. Na druhé straně ale z povahy veřejných statků plyne, že „racionální“ jedinec maximalizuje svůj zisk jako černý
pasažér, „tržní racionalita“ nemotivuje
jedince k účasti na kolektivních akcích
(Bělohradský 2006). Co však ekonomové označují za tržní racionalitu, je z hlediska vznikajících sociálních důsledků
evidentní sociální neopovědností.
Velmi kritický pohled na ekonomickou
globalizaci a další společenskoekonomické změny spojené s neoliberalismem
má N. Hertzová, která tyto trendy nazývá
„plíživým převratem“, kdy globální kapitalismus ohrožuje demokratické základy
moderní společnosti. Trendy socioekonomického vývoje ve světě v posledních dvaceti letech lze podle Hertzové
charakterizovat takto: dochází k prudkému rozvoji volného obchodu, vlády jen
málo zasahují do ekonomiky, receptem
na ekonomický růst je deregulace a privatizace, nadnárodní korporace získávají
www.zdravcr.cz
stále větší vliv a moc na úkor národních
vlád, které se ještě snaží přilákat a udržet tyto nadnárodní korporace snižováním daní, investičními pobídkami.
Negativním důsledkem těchto procesů
je roztáčející se spirála konzumentarismu, apatie a frustrace obyvatel a ztráta
víry v politiky a samotnou demokracii
(Hertzová 2003).
Globalizace přinesla i některé kladné změny – např.otevření se mezinárodnímu obchodu napomáhá v mnoha zemích k většímu hospodářskému růstu, ke zvyšování
životní úrovně, v rozvojových zemích se
zlepšil přístup ke vzdělání, lékům, přínos
mají i projekty zahraniční pomoci .
Kritika ekonomické globalizace se
však shoduje nad přístupem, kdy se
ekonomika nadřazuje všemu ostatnímu a navíc je preferován jen jeden konkrétní ekonomický názor – tržní fundamentalismus (Stiglitz 2001). Od přijetí
Washingtonského konsensu se hlavní
ekonomičtí globální aktéři (WB, MMF
a WTO) řídí mantrou volného trhu jako
jediným správným ekonomicko – politickým postupem. Vulnerabilní převzetí
tohoto postupu bez pečlivého zvážení
rizik bylo především státy tranzitivních
ekonomik. Na konci devadesátých
let došlo po silných antiglobalizačních a ekonomických kritikách Světové banky a Mezinárodního měnového
fondu k restrukturalizaci jejich postojů. Na půdě WB byl rozvíjen koncept
„good governance“, který slučuje aktivní roli státu a rozvoj volného trhu.
Doporučení IMF ohledně reforem zdravotnických systémů, které jsou zaměřené na udržitelnost výdajů na zdravotnictví, zůstávají sice v rovině posílení
tržních mechanismů, ale je připouštěno riziko tržních selhání ve zdravotnictví (IMF 2010, IMF 2012). Zvyšující se
tlak na rozsáhlejší marketizaci zdravotnictví přinesla také finanční krize, která
je v ČR současnými tvůrci zdravotní
politiky nahlížena jako příležitost pro
provedení potržňovacích zdravotnických reforem.
Následující tabulka č. 1. (str. 6) zobrazuje
morfologickou analýzu procesu ekonomické globalizace. Morfologická analýza
procesu globalizace zohledňuje různé
aspekty vývoje globalizace po druhé
světové válce do současnosti. Výběr oblastí a jejich dimenzí koresponduje s tématem ekonomické globalizace a zdraví,
které je zasazeno do vývoje celospolečenského, lidskoprávního, rozvoje poznatků v oblasti zdraví a zdůrazněn je
také kontext EU.
6. Ekonomická globalizace
a zdraví v mezinárodním
odborném diskurzu
Ekonomická globalizace je procesem,
který má komplexní vliv na zdraví. Mezinárodní odborný diskurz reflektuje toto
téma především v aktivitách WHO, EU
a OECD.
Světová zdravotnická organizace
(WHO) a její Evropská úřadovna společně ve spolupráci s European Observatory on Health Systems and Policies
Globalizace je jedním z témat, kterými
se WHO soustředěně zabývá. Globalizace je v pojetí WHO rozuměna jako
souhrn dvou elementů – otevírání mezinárodních hranic za účelem zvyšující se
rychlosti toků zboží, služeb, financí, lidí
a myšlenek; a změna institucí a politik
na národní a mezinárodní úrovni, které
usnadňují nebo podporují tyto toky.
Významným konceptem, který WHO
rozpracovává od svého založení v roce
1948 a zároveň jde o koncept propojující
proces globalizace a jeho vliv na zdraví
populace, je koncept sociálních determinant zdraví, tedy podmínek ve kterých
lidé žijí a pracují a které ovlivňují jejich
možnosti vést zdravý život.
Práce WHO věnovaná řešení sociálních
determinant zdraví a snižování nerovností ve zdraví je založena na zakládací listině WHO a na Deklaraci z Alma
– Ata (1978), které potvrzují zdraví jako
základní lidské právo. Tyto deklarace
zároveň zdůrazňují zodpovědnost jednotlivých vlád za řešení sociálních a enviromentálních determinant za účelem
naplnění práva občanů na nejvyšší dosažitelný standard zdraví. Tyto hodnoty
jsou reflektovány také v Ottawské chartě a dokumentu Health for All. Tallinská
charta z roku 2008, schválená padesáti
třemi členskými státy evropského regionu a klíčovými evropskými institucemi,
zdůrazňuje hlavní roli zdravotnických
systémů v řešení nerovností ve zdraví.
V reakci na rostoucí obavy z přetrvávajících a rozšiřujících se nerovností jak
globálně, tak v Evropě, byla v roce 2005
založena Komise pro sociální determinanty zdraví (the Commission on Social
Determinants of Health). Cílem komi-
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
5
Tabulka č. 1: Morfologická analýza procesu ekonomické globalizace po 2. světové válce
Tabulka č. 1: Morfologická analýza procesu ekonomické globalizace po 2. světové válce
„oblasti“
Ekonomie
Dimenze
Národní
hospodářské
politiky,
problémy
Mezinárodní
obchod
Vliv
nadnárodníc Hlavní aktéři
h aktérů
1945-1970
1971-1979
1980-1989
1990-2000
2001-2012
Poválečný růst Stagflace
Implementace neoliberalismu Ekonomie hlavního proudu s převahou neoliberalismu
hospodářství
ropné šoky (Reagan, Thatcher)
Postupně reformy veřejných financí, po roce 2008 reakce na finanční
Keynesiánství monetarismus
krizi
OECD – hledání cest trvalé udržitelnosti
Bretonwoodský Zrušen zlatý Rozvoj ekonomické globalizace: Růst pohyblivosti
Finanční krize 2008-9 (USA, Evropa)
systém
standard
kapitálu (zahraniční investice) a mezinárodního obchodu.
Růst
v USA (1971)
nadnárodních Ropné krize Jižní Amerika
Evropa, Asie
korporací
Deregulace finančních trhů
IMF, WB, WTO, GATT
OECD
TNO (finanční trhy, mezinárodní obchod)
WB, IMF – vstup do
tranzitivních ekonomik
Dohoda GATS (WTO) a
NAFTA v roce 1994
Mírné zmírnění důrazu na tržní
mechanismy jako jediné regulační nástroje
v přístupech WB a IMF
Společenský Vztah trhu a
státu,
vývoj
demokracie
Poválečné
Poměrně silný Snižování role státu a
budování
sociální stát zvyšování role trhu
sociálního státu
Welfare state retrenchment
Pád komunistického režimu
Washingtonský konsensus
Koncept efektivního
minimálního státu
OSN
Lidská práva Rada Evropy
Charta lidských práv
1985 vznik Committee on
Pakty
Economic, Social and
1945 Charta OSN
Cultural Rights
1948 Všeobecná deklarace
lidských práv (čl.25)
1966 Mezinárodní pakt o
sociálních, hospodářských a
kulturních právech, čl.12
1950 Úmluva o ochraně
lidských práv a svobod
1959 – vznik Evropského soudu
pro lidská práva (Štrasburk)
1961 Evropská sociální charta
1993 vstup ČR do Rady
Evropy
1997 Memorandum –
spolupráce s EU
1997 Úmluva o lidských
právech a biomedicíně
Individualizace společnosti, riziková
společnost
Nová rizika
Střet mezi ekonomickým růstem a
sociálním rozvojem
Růst nerovností
2002 – vznik Special Rapporteur on the
right of everyone to the enjoyment of the
highest attainable standard of physical and
mental health
se byla syntéza poznatků o sociálních
determinantách zdraví a nerovnostech
ve zdraví a stanovení politiky, která by
se nejvíce hodila na řešení nerovností
v různých regionech a v kontextech jednotlivých zemí. V rámci výzkumu, který
byl prováděn v letech 2005 – 2007 bylo
identifikováno několik skupin způsobů,
kterými globalizace mění sociální determinanty zdraví, které jsou relevantní
ve vztahu k ekvitě ve zdraví. Jedná se
o liberalizaci obchodu, globální reorganizaci produkce a trhů práce, dluhové
krize a ekonomickou restrukturalizaci,
finanční liberalizace, urbanizační uspořádání, životní prostředí a marketizaci
zdravotních systémů (Labonté, Schrecker 2007; WHO 2007).
Již zmíněná Tallinská charta, která je
výsledkem Ministerské konference
6
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
v Tallinu v červnu 2008, zohledňuje
nové paradigma – finanční udržitelnost,
a to právě v souvislosti s novými výzvami včetně ekonomické globalizace.
WHO upozorňuje také na negativní vliv
globalizace na sociální kohezi. Tvůrci zdravotní politiky by měly zajistit,
aby docházelo ke sběru relevantních
dat, aby byly prováděny transparentní
analýzy, aby byly systematicky používané důkazy pro plánování a hodnocení a aby docházelo k informovaným
veřejně politickým diskusím. Tvůrci
politiky jsou totiž zodpovědní nejen
za hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů, ale také za to, že toto
měření a hodnocení povede k lepším
výsledkům (WHO 2008).
Nejaktuálnějším dokumentem WHO,
který zahrnuje také problematiku glo-
balizace a zdraví je strategie Zdraví 2020 (WHO 2012). Strategie byla
schválena při jednání Regionálního
výboru Světové zdravotní organizace
pro Evropu na Maltě dne 12. září 2012.
Jedná se o novou strategii na podporu
zdraví a blahobytu (well-being), která podporuje integraci a harmonizaci
aktivit směřujících k podpoře zdraví
a blahobytu napříč odvětvími na lokální, národní i mezinárodní úrovni. Strategie se zaměřuje na hlavní problémy
53 členských států evropského regionu, především na nerovnosti ve zdraví,
finanční krizi a související snižování
veřejných výdajů ve zdravotnictví a nárůst výskytu chronických neinfekčních
onemocnění. Důvody pro přijetí nové
strategie jsou především změny, které v Evropě nastávají a které ovlivňují
www.zdravcr.cz
zdraví. Zdraví 2020 pracuje s koncepty
jakou jsou sociální determinanty zdraví, investice do zdraví, sociální rozměr
zdraví, nerovnosti ve zdraví, veřejné
zdraví atd. Strategickými cíli jsou snižování nerovností ve zdraví a lepší vládnutí
v oblasti zdraví. Hlavními měřitelnými
cíli je – snížení fetální úmrtnosti, zvýšení
střední délky života, snížení nerovností
ve zdraví, posílení blahobytu populace, zajištění univerzálního krytí a práva
na nejvyšší dosažitelný stupeň zdraví.
Tato strategie jasně deklaruje úzké spojení mezi výkonností ekonomiky a zdravím resp. celým zdravotnickým sektorem (WHO 2012).
Toto úzké propojení je reflektováno
také v pokračující práci WHO v oblasti
sociálních determinant zdraví a ekvity ve zdraví. WHO deklaruje (Marmot
2012), že současné ekonomické potíže
jsou důvodem pro provádění akcí v oblasti sociálních determinant zdraví, nikoliv pro nečinnost. Ekonomická krize
ovlivňující Evropu poskytuje silný základ
a urgentní výzvu k takové práci. Často
je argumentováno, že zvládání současných ekonomických těžkostí vyžaduje
redukci v investicích do zdraví a jeho
sociálních determinant. Důkazy však potvrzují, že investice do rozvoje v brzkém
věku, aktivní politiky zaměstnanosti, sociální ochrana, bytová politika a zmírnění
změn klimatu pomohou ochránit populace před nepříznivými efekty ekonomické krize jsou základem pro zdravější
budoucnost. Uvedená zpráva (Marmot
2012) byla zpracována v souvislosti se
strategií Zdraví 2020. Zpráva upozorňuje
na přetrvávající nerovnosti ve zdraví jak
mezi jednotlivými státy evropského regionu, tak v rámci jednotlivých zemí. Dle
této zprávy má každá země evropského
regionu vypracovat jasnou strategii nápravy nerovností ve zdraví pomocí změny determinant zdraví.
Práce WHO pokročila zejména v oblasti
konkrétních návrhů opatření na zmírnění nerovností ve zdraví. Pracuje s hlavními sociálními determinantami zdraví,
přičemž jednotlivé návrhy na snižování
nerovností jsou rozděleny do těchto oblastí: dráha života (nerovnosti mezi generacemi), širší společenské prostředí
(sociální ochrana, sociální vyloučení),
makro kontext (ekonomika, udržitelnost, životní prostředí) a systém vládnutí
(zdravotnické systémy, systémy prevence, léčby, monitoringu). Další posun
je zřejmý v intenzitě deklarací nosných
www.zdravcr.cz
výchozích konceptů (např. universální
přístup ke zdraví, lidská práva (právo
na zdraví), svoboda rozvoje dle A. Seny,
sociální gradient zdraví), které zdůrazňují významnost sociálních determinant
zdraví.
Evropská unie
Na ekonomickou globalizaci reaguje zejména poslední smlouva EU - Lisabonská smlouva, která vstoupila v platnost
1. prosince 2009. EU se v rámci této
smlouvy zabývá především otázkami
globalizace, změny klimatu, demografických změn, bezpečnosti a zajištění
energií. Lisabonská smlouva posiluje demokracii v EU a její schopnost neustále
prosazovat zájmy svých občanů.
Již Smlouva o EU zakotvila přístup nazývaný „zdraví ve všech politikách“ .
V současné době je tento přístup uplatňován ve strategii Together for Health:
A Strategic Approach for the EU 20082013 (COM(2007) 630). Tento strategický přístup pro EU na období let 2008
– 13 „Společně pro zdraví“ se opírá o základní hodnoty zdravotních systémů EU
(všeobecnost, přístup ke kvalitní péči,
rovnost a solidarita) a dále zdůrazňuje,
že hodnoty týkající se zlepšení zdraví
musí zahrnovat omezení nespravedlnosti v oblasti zdraví, deklaruje, že zdravotní politika musí být založena na nejlepších vědeckých důkazech vyvozených
ze spolehlivých údajů a informací. Tato
první zdravotní strategie ES upozorňuje
na důležitost investic do zdraví a problematiku udržitelnosti. Zdravotní politika
na úrovni Společenství by měla podporovat dobrý zdravotní stav, chránit občany před hrozbami a podporovat udržitelnost.
Provádění strategie EU v oblasti zdraví
podporuje pracovní skupina Rady pro
veřejné zdraví na úrovni vyšších úředníků, která stanovila „zdraví ve všech
politikách“ za hlavní prioritu a pravidelně posuzuje strategický význam ostatních politik pro zdraví. Přičemž klíčovou
činností strategie EU v oblasti zdraví je
řešení nerovností. Komise považuje rozsah nerovnosti v oblasti zdraví mezi lidmi
žijícími v různých částech EU a mezi sociálně zvýhodněnými a znevýhodněnými
občany EU za výzvu pro solidaritu, sociální a ekonomickou soudržnost, lidská
práva a rovnost příležitostí, k nimž se EU
zavázala. Evropská unie uznává, že nerovnosti mezi skupinami populace v oblasti zdraví jsou způsobeny rozdíly v ši-
roké škále zdraví ovlivňujících faktorů.
Patří mezi ně: životní podmínky; Chování
ve vztahu ke zdraví; Vzdělání, povolání
a příjem; Zdravotní péče, prevence chorob a služby propagující zdraví a rovněž
státní politika ovlivňující kvantitu, kvalitu
a rozložení těchto faktorů (KOM(2009)
567 v konečném znění). Právě tyto faktory jsou ovlivňované procesem ekonomické globalizace.
Strategie Evropa 2020 (KOM(2010)2020
v konečném znění) navázala v roce 2010
na Lisabonskou strategii. Tato nová desetiletá strategie EU reaguje na problémy způsobené hospodářskou krizí odstartovanou v roce 2008 a zároveň bere
v úvahu dlouhodobé problémy Evropy
jako je globalizace, stárnutí společnosti, tlak na zdroje apod. Cílem strategie
je dosáhnout nového růstu. Nejedná se
však pouze o překonání současné krize,
která postihuje řadu evropských ekonomik. Jde rovněž o vyřešení nedostatků
současného modelu hospodářského
růstu a vytvoření podmínek pro jiný typ
růstu, který je inteligentnější, udržitelnější a více podporuje sociální začlenění.
Ačkoliv oblast zdravotnictví není ve Strategii Evropa 2020 výslovně uváděna,
objevuje se v několika jejích stěžejních
iniciativách.
Organizace pro ekonomickou
spolupráci a rozvoj (OECD)
OECD upozorňuje v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve veřejných
službách, že snaha o urychlení ekonomického růstu ve spotřebitelských a investorských odvětvích za cenu redukce
investic do zdraví v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru
a sociálního státu by snadno mohla vést
v poměrně krátké době k výraznému
podlomení potenciálu vlastního ekonomického rozvoje (OECD 2004).
Integrující myšlenkou přístupu OECD
k diskusi zdravotní politiky je orientace
na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti,
účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (high – performing health
systems). Základními doporučeními pro
high – performing health systems jsou
(OECD 2007): zvyšovat efektivitu pomocí lepší koordinace poskytování služeb
zdravotní péče a využitím informačních
technologií; zajistit přístup k vysoce kvalitním zdravotnickým službám a zdravotní péči; zajistit kvalitní pracovní sílu
v oblasti zdravotní a dlouhodobé péče
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
7
(s ohledem na budoucnost); zavést dobře formulované politiky cenotvorby léčiv;
orientovat veřejnou (zdravotní) politiku
na předcházení onemocněním, která
jsou ovlivnitelná.
V souvislosti s ekonomickou krizí
v roce 2008 se OECD zabývala tématy ve zdravotnictví „getting more value
for money“ či „health system priorities
when money is tight“. Z krátkodobého
hlediska je dle OECD možné provést
opatření, která jsou zacílena na omezení výdajů, ale z dlouhodobého hlediska by měla být politika zaměřena
na zvyšování efektivity a kvality zdravotní péče.(OECD 2010 a, b).
7. Globalizace a zdraví
v České republice
Již dříve jsme upozorňovali (Háva,
Mašková 2011) na nevyvážený přístup
české zdravotní politiky, kdy je kladen
jednostranný důraz na medicínu a mechanismy jejího financování v souladu
s kontextem ekonomické globalizace
a kdy dochází k podceňování významu
podpory zdraví a role veřejného zdraví, ignoraci významu investic do zdraví.
Tento přístup představuje riziko vážného
ohrožení české společnosti rychlým růstem zátěže chronickými nemocemi (obezita, kouření tabáku, duševní nemoci,
podcenění významu kontroly zdraví při
práci) se ztrátou ekonomické konkurenceschopnosti.
alth 21 odkazuje také vláda Stanislava
Grosse (2004-2005). Ostatní vlády se
omezily především na zdůrazňování potřeby prevence před návykovými látkami,
případně na vzdělávání zdravotnických
pracovníků. V cílech českých vlád se
vůbec nevyskytují cíle zaměřené za snižování nemocnosti v populaci (Vacátko
2011). Na druhé straně stále přetrvává
mezera ve zdraví mezi ČR a vyspělými
evropskými zeměmi.
Ani současná vláda ČR ve svém programovém prohlášení (2010) neuvádí jako
cíl zdravotní politiky zlepšování zdraví populace. Přestože vláda považuje
zdravotnictví za jednu ze svých hlavních
programových priorit, veškeré cíle, kterých má být dosaženo, jsou orientovány
na jednotlivé reformní kroky typu organizačních změn, změn financování, vstup
soukromého sektoru apod.
liberalismus se při jeho komparativně-historickém srovnání prosadil lépe
v USA, Velké Británii a v tranzitivních
ekonomikách po roce 1990 na rozdíl
od jiných průmyslových zemí (Prasad
2006). Neoliberalismus však nepřinesl
při jeho primární orientaci na ekonomický růst řešení existujících sociálních problémů s chudobou, sociálním
vyloučení, nerovnostmi ve zdraví apod.
Sociální důsledky ekonomické globalizace a neoliberalismu se tak stávají
předmětem sílící kritické reflexe. Ekonomická globalizace se dostává také
do rozporů s koncepty lidských práv
a svobodného rozvoje, uznání (Hrubec
2011, Fraser 2004, Suša 2010).
Síla vlivu neoliberalismu se liší při
mezinárodním srovnání v závislosti
na funkci demokracie a předchozím
politickém, sociálním a ekonomickém
vývoji v daných zemích. Významný
rozdíl v přístupech organizace sociálních států je např. patrný při srovnání situace v USA a ve skandinávských
zemích (Alber 2006, 2010). Vývoj demokracie v transitivních ekonomikách
působí momentálně jako silný rizikový
faktor. Avšak problémy ekonomické
globalizace s nestabilními finančními
trhy vyžadují evidentně silnější odezvu na mezinárodní úrovni. Vážnost
této situace je zatím jenom kriticky
reflektována a stále ještě chybí zásadní kroky k jejímu řešení. Finanční trhy
a na ekonomickou produkci zaměřené
nadnárodní korporace představují již
od poloviny minulého století hrozící
riziko pro vývoj zdraví, neboť jsou to
zatím tito aktéři, kteří jsou schopni mocensky kontrolovat politické procesy
silněji, než občanská společnost a její
představitelé (Mezřický 2011).
Z analýzy formulace cílů české zdravotnické politiky v programových prohlášeních vlád od roku 1990 je zřejmé, že se
politiky neidentifikovaly s paradigmatickým posunem od medicínského a organizačního přístupu k tvorbě zdravotní
politiky k zohlednění rostoucího významu sociálních a psychologických vlivů
na zdraví, či determinant zdraví obecně
(Vacátko 2011).
Podobně vyznívají cíle zdravotní politiky formulované v Národním programu
reforem ČR 2012, dokumentu který
je příspěvkem České republiky k plnění cílů Strategie Evropa 2020. „Cílem
prováděných opatření je zdravotnictví
finančně udržitelné z hlediska veřejných
rozpočtů, které bude schopné adaptace na změny a bude všem občanům
zajišťovat dostupnost potřebné kvalitní
a efektivní zdravotní péče. Postupnými
reformními kroky se bude zdravotnictví
dále posouvat od přídělového systému
do stále lépe regulovaného trhu, ve kterém bude hlavní roli hrát občan/pacient
a ve kterém budou nastaveny správné
motivace pro všechny zúčastněné subjekty“ (NPR 2012). Stejným způsobem
přistupovala ČR také k formulaci cílů
v dokumentech Národní program reforem v letech 2006-2010 v rámci Lisabonské strategie (Háva 2009, 2010,
Holub, Háva 2011, 2012) .
8. Závěr
Cíle české zdravotní politiky za posledních 20 let efektivně nepracují ani se
strategickými dokumenty mezinárodního odborného diskurzu (např. Health
for All, Zdraví 21). Výjimku tvořili pouze vlády Miloše Zemana (1998 – 2002)
a Vladimíra Špidly (2002-2004), které se
snažily některé hodnoty z těchto dokumentů přenést do svých programových
prohlášení. V tomto období je také patrná snaha o standardizaci české legislativy spojená se vstupem České republiky
do Evropské Unie v roce 2004. Na He-
Příčiny bariér interakce odborného diskurzu zdravotní politiky na nadnárodní
(WHO, EU, OECD) a národní (ČR) úrovni
lze na základě argumentační/diskursivní analýzy spatřovat v dominatním působení neoliberálního konceptu nejen
v ČR, ale také v ostatních transitivních
zemích (Šrubař 1996,Večerník 1997,
Klusoň 2007, Mezřický 2011). Cílem
neoliberalismu je redukce role státu
ve prospěch trhu cestou snížení daňových příjmů, sociálních a zdravotních
výdajů, deregulace a privatizace. Neo-
V mezinárodním diskurzu je problematika ekonomické globalizace a zdraví
reflektována poměrně intenzivně. Aktivními aktéry jsou zde především UN/
WHO, EU a také OECD. Nový strategický dokument WHO Health 2020 (přijatý v srpnu 2012) zdůrazňuje ve formě
rámce zdravotní politiky členských států
Evropského regionu WHO úzkou provázanost ekonomického a zdravotnického
sektoru, kdy zdraví a zdravotnictví má
přímé i nepřímé efekty na ekonomiku.
Ekonomická krize posunula také práci
WHO v oblasti sociálních determinant
8
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
www.zdravcr.cz
zdraví a ekvity ve zdraví. WHO uvádí
konkrétní doporučení pro tvůrce politiky,
jejichž společnou myšlenkou je význam
investic do zdraví a jeho sociálních determinant.
V ČR sice došlo za posledních dvacet
let k prokazatelnému zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, zároveň se však
Česká Republika výrazně nepřibližuje
v mnoha ohledech průměru Evropských
zemí (střední délka života, úmrtnost
celková i na hlavní skupiny nemocí).
Formulace cílů zdravotní politiky tuto
problematiku nijak nereflektuje. Deficity
vývoje české demokracie představují pro vyrovnání stávajících nerovností
ve zdraví silný rizikový faktor. Česká
republika se navíc stala nositelem neoliberálního konceptu, který narušuje rovnováhu mezi ekonomickými a sociálními
dimenzemi vývoje na národní úrovni, ale
navíc neřadí ČR mezi státy, které by aktivně participovaly na řešení současných
rizik vývoje finančních trhů. V kontextu
tohoto vývoje se poměrně snadno může
vývoj zdravotního stavu v ČR v budoucnu zhoršovat do míry, která by byla neslučitelná nejen z hlediska ekonomické
konkurenceschopnosti země, ale vedle
by k vyloučení se ze svobodného rozvoje.
Tento článek vznikl za finanční podpory
projektu „PRVOUK P17 – Vědy o společnosti, politice a médiích ve výzvách
doby“
Literatura:
Alber, J. The European Social Model and the United States. European Union Politics. Volume 7 (3):
393–419, 2006
Alber, J. What the European and American welfare
states have in common and where they differ: facts
and fiction in comparisons of the European Social
Model and the United States. Journal of European
Social Policy 2010; 20; 102
Angelovská, O.: Soudobé přístupy k teorii sociálního státu. Interní materiál FSV – UK v rámci výzkumného záměru Rozvoj české společnosti v EU. Reflexe spravedlnosti a solidarity v oblasti sociálních
a zdravotnických služeb. Praha 2005
www.zdravcr.cz
Barker, C. The Health Care Policy Process. SAGE,
London 1996
Barton, Thomas R. & Pillai, Vijayan K. 1995. Using
an Event History Analysis to Evaluate Social Welfare
Programs. Research on Social Work Practice. 5 (2):
176-194.
Bělohradský, V.: Globalizace: hyperpoptávka po kolektivních akcích a deficit sociálního kapitálu. Mezinárodní politika 2006, číslo 10, str. 5 – 8
Box-Steffensmeier, J. M., Bradford S. 1997. Time
is of the Essence: Event History Models in Political
Science. American Journal of Political Science. 41
(4): 1414-1462.
Box-Stefensmeier, J.M. et al. The Oxford Handbook
of Political Methodology. Oxford University Press,
Oxford 2008
COM(2007) 630: Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013. Brussels,
23.10.2007. Dostupné z (14.11.2012): http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/strategy_wp_en.pdf
Cornia , G.A.: Globalization and health: results and
options. Bulletin of the World Health Organization
2001, 79: 834-841
Ehl, M.: Globalizace aneb Svět je placatý. Mezinárodní politika 2006, číslo 10, str. 4 – 5
Ehl, M.: Globalizace pro a proti. Academia, Praha
2001
Flick, U.: A Companion to Qualitative Research,
London, SAGE Publication 2004
Fischer, F. Handbook of Public Policy Analysis:
Theory, Politics, and Methods (Public Administration and Public Policy). CRC Press, 2006
Fraser, N., Honneth, A. Přerozdělování nebo uznání? Filosofia, Praha
Frič, P. Světlé a stinné stránky neformálních sítí
v postkomunistické společnosti. Sociologický časopis 2008, 44:2(295-320)
Háva, P. Annual National Report 2009 – Pensions,
Health care and Long-term Care
2009. On behalf of the European Commission DG
Employment, Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft furVersicherungswissenschaft und –gestaltung e.V. http://www.socialprotection.eu/files_
db/228/asisp_ANR09_Czech_Republic.pdf
Háva, P., Mašková, P.: České zdravotnické právo
po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví – 1. část. Zdravotnictví v ČR 2, 3/
XIV/2011: 20-27
Háva, P., Mašková, P.: České zdravotnické právo
po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem
ke zdraví – 2. část. Zdravotnictví v ČR 4/XIV/2011:
20-26
Hertzová, N.: Plíživý převrat. Globální kapitalismus
a smrt demokracie. Dokořán, Praha. 2003
Holub, M., Háva, P. Annual National Report 2011 –
Pensions, Health care and Long-term Care. Czech
Republic 2010. On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion.
Gesselschaft furVersicherungswissenschaft und
–gestaltung e.V. http://www.socialprotection.eu/
files_db/1194/asisp_ANR11_Czech_Republic.pdf
Holub, M., Háva, P., Annual National Report 2012.
Pensions, Health Care and Long-term Care. Czech
Republic. March 2012. On behalf of the European
Commission DG Employment, Social Affairs and
Inclusion. Gesselschaft furVersicherungswissenschaft und –gestaltung e.V. http://www.socialprotection.eu/files_db/1212/asisp_ANR12_CZECH_
REPUBLIC.pdf
Howell, M.C. Prevenier, W. From reliable sources
is an introduction to historical methodology, an
overview of the techniques historians must master
in order to reconstruct the past. Cornell University
Press, New York 2001, 207 pp.
Hrubec, M. a kol.: Sociální kritika v éře globalizace,
Filosofia 2008
Hrubec, M.: Od zneuznání ke spravedlnosti. Kritická
teorie globální společnosti a politiky. Filosofia, Praha 2011
Huyen, M., Martens, P., Hilderink, H. The health
impacts of globalization: a conceptual framework.
Globalization and Health 2005, 1:14
Chawla, M.: Health Care Spending in the New EU
Member States. Controlling Costs and Improving
Quality. World Bank Working Paper No.113. June
2007
IMF 2011: World Economic and Financial Surveys.
Fiscal Monitor. Shifting Gears. Tackling Challenges
on the Road to Fiscal Adjustment. IMF. April 2011
IMF 2010: Macro-Fiscal Implications of Health Care
Reform in Advanced and Emerging Economies.
Prepared by the Fiscal Affairs Department. Approved by Carlo Cottarelli. December 2010
IMF 2012: The Economics of Public Health Care
Reform in Advanced and Emerging Economies.
Edited by Benedict Clements, David Coady, and
Sanjeev Gusta. April 2012
Keller, J.: Soumrak sociálního státu. Sociologické
nakladatelství, Praha 2005
Kettl, D.F.: The Transformation of Governance: Globalization, Devolution, and the Role of Government.
Public Administration Review. November/December 2000. Vol. 60, No. 6, p. 488 – 497
Klusoň, V. Úvahy post-transformační. Karolinum,
Praha 2007
Knoepfel, P., Larrue, C., Varone, F., Hill, M. Public
Policy Analysis. The Polity Press, Bristol 2007
KOM(2009) 567 : Solidarita v oblasti zdraví: Snížení
nerovnosti v oblasti zdraví v EU. Brusel 20.10.2009.
Dostupné z (15.11.2012): http://ec.europa.eu/
health/ph_determinants/socio_economics/documents/com2009_cs.pdf
KOM(2010)2020 v konečném znění: Sdělení komise. Evropa 2020. Strategie pro inteligentní a udržitelný růst podporující začlenění
Labonté, R., Shrecker, T. Globalization and social
determinant of health: Introduction and methodological background (part 1 of 3); The role of the global
marketplace (part 2 of 3); Promoting health equity in
global governance (part 3 of 3). In Globalization and
Health 2007, 3
Marmot, M.: WHO European review of social determinants of health and the health divide.
Lancet 2012; 380: 1011–29. Published Online
September 8, 2012. http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(12)61228-8
Mezřický, V. (ed.) Perspektivy globalizace. Portál,
Praha 2011
Mishra, R.: Globalization and the Welfare State. Edward Elgar, Cheltenham. 1999
NPR 2012: Národní program reforem – Investice
pro evropskou konkurenceschopnost. Příspěvek
České republiky ke Strategii Evropa 2020. Dostupné z (14.11.2012): http://www.vlada.cz/assets/evropske-zalezitosti/dokumenty/NPR_2012_FINAL_
CZ_15052012.pdf
OECD (2004) Understanding Economic Growth
OECD (2007) Work on Employment, Integration Migration, Social Policies and Health
OECD (2010a) Health System Priorities when Money is Tight. OECD Health ministerial meeting. Forum on Quality of Care, Paris 2010
OECD (2010b) Healh care systems: Getting more
valu efor money. OECD Economics departement
Policy Notes, No. 2. 2010
Pick, M.: Sociální stát a globalizace. Britské listy
2.7.2004
Pierson, Ch.: The Modern State. Routledge, New
York. 1996
Prasad, M. The Politics of Free Markets . The Rise
of Neoliberal Economic Policies in Britain, France,
Germany, and the United States. The University of
Chicago Press 2006.
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
9
Ritchey, T. General Morphological Analysis. A general method for non-quantified modelling. Swedish
Morphological Society 1998, http://www.swemorph.com/pdf/gma.pdf
Suhrcke, M., Rocco, L., McKee, M.:Health: a vital
investment for economic development in eastern
Europe and central Asia. World Health Organization
2007, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies Dostupné z: http://www.
euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/74739/
E90569.pdf
Stiglitz, J.E.: Jiná cesta k trhu. Hledání alternativy
k současné podobě globalizace. Prostor, 2003.
Suša, O. Globalizace v sociálních souvislostech
současnosti. Diagnóza a analýza. Filosofia, Praha
2010
Šrubař, I. Neoliberal.ismus, transofmrace a občanská společnost. Sociologický časopis 1996, 32(1):
67-78
Švihlíková, I.: Globalizace a krize. Souvislosti a scénáře. Grimmus 2010
Vacátko, M.. Komparace jednání vládních politic-
10
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
kých stran při formulaci cílů zdravotní politiky v ČR
po roce 1990. Praha, 2011. 62 s. Bakalářská práce (bc.) Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd,
Institut sociologických studií. Vedoucí bakalářské
práce MUDr. Petr Háva
Večerník, J. Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997,
33(3): 259-272
Walt, G. Health Policy. An Introduction to Process
and Power. People,, governments and international
agencies – who drives policy and how it is made.
Zed Books, London 1994
Wallt, G. Et al. Doing health policy analysis: methodologicasl and conceptual reflections and challenges. Health Policy and Planning 2008, 23(5):
308-317
WHO 2007 – Towards Health – equitable globalization: Rights, regulation and redistribution. Final
report to the Commission on social determinant
of health. Globalization and Health Knowledge network: Research paper. June 2007
WHO 2008: WHO European Ministerial Conference
on Health Systems: „Health Systems, health and
Wealth“. Tallin, Estonia, 25.-27. June 2008. Report
http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20090122_1
WHO 2012: Health 2020: a European policy framework supporting action across government and society for health and well-being. Dostupné z: http://
www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/
health-policy/health-2020 (14.11.2012)
Woodward, D. a kol.: Globalization and health:
a framework for analysis and action. Bulletin of the
World Health Organization 2001, 79: 875-881
Yamaguchi, Kazuo. 1991. Event History Analysis.
Sage Publications. Newbury Park, CA.
www.zdravcr.cz
SUMMARY
Need of social health
services for eldery in
Prague. Reflection of
current situation.
Mgr. Kotrusová Miriam, Ph.D.1, 2,
PhDr. Janečková Hana, Ph.D. 3,
Mgr. Ing. Angelovská Olga 1,
Mgr. Dobiášová Karolína 1, 2
The increasing number of
dependent seniors requires an
adequate response from long-term
care system for these citizens.
This mean a search for setting
of cooperation between formal
and informal care, and need for
appropriate forms of long-term
care (field care, outpatient care
and residential services) There is
an increasing need for health and
social services to relate mutually
and cooperate flexibly, so that
they would appropriately meet
the current needs of seniors and
their family caregivers. The article
is focused on long-term care for
the senior population in the capital
Prague in comparison with other
Czech regions and identifies the
most neuralgic points of longterm care in Prague. It uses
both qualitative and quantitative
methods to analyse in detail
supply of long-term care services
in Prague from the point of view
of main stakeholders. Results of
the qualitative and quantitative
research show serious deficits
both in services offered and their
interconnection.
Key words: Long-term care, social
services, health services, seniors,
formal (home and institutional)
care, informal (family) care
O autorech:
1 Fakulta sociálních věd Univerzity
Karlovy, Institut sociologických
studií, Katedra veřejné a sociální
politiky
2 Fakulta sociálních věd Univerzity
Karlovy, Centrum pro sociální
a ekonomické strategie
3 3. lékařská fakulta Univerzity
Karlovy, Ústav ošetřovatelství
www.zdravcr.cz
Potřeba sociálně
-zdravotních
služeb pro seniory
v Praze. Reflexe
současného
Stavu.
Mgr. Kotrusová Miriam, Ph.D.1, 2, PhDr. Janečková Hana, Ph.D. 3,
Mgr. Ing. Angelovská Olga 1, Mgr. Dobiášová Karolína 1, 2
Situace v oblasti sociálně – zdravotní péče
o seniory. Optimalizace vztahů mezi potřebou
a nabídkou služeb.
Úvod
Problematika sociálně-zdravotní péče
o závislé osoby seniorského věku se
s narůstajícím počtem těchto lidí stává
velmi významnou jak v oblasti výzkumu, tak praxe. Obecně můžeme konstatovat, že ve vyspělých průmyslových
zemích dochází v oblasti dlouhodobé
péče (1) o závislé seniory ke dvěma základním procesům. Na jedné straně jde
o hledání optimálního nastavení spolupráce mezi formální a neformální péčí,
na straně druhé o rozvíjení vhodných
forem péče - terénních, ambulantních
i pobytových služeb - a služeb zdravotních a sociálních tak, aby na sebe navazovaly a dokázaly pružně uspokojovat
aktuální potřeby seniorů a jejich rodinných pečujících. Zároveň se v současné
Evropě objevuje tendence k posilování
významu neformálních poskytovatelů
péče, zejména ze strany rodinných příslušníků, kteří významným způsobem
doplňují (v méně optimálním případě
suplují) formální péči. Tento proces refamilializace se odehrává i v severských
zemích, kde předchozí vývoj v oblasti systému sociální ochrany vedl spíše
k defamilializaci, nahrazování neformální péče rodiny formálními službami
(Glenn, 2000; Pavolini, Ranci, 2008). (2)
Souběžně dochází k procesu deinstitucionalizace, tj. oslabování významu
velkých pobytových zařízení v péči
o závislé osoby a koncentrace velkého počtu osob odkázaných na pomoc
do jedné instituce. Hledají se jiné formy péče, které mohou být poskytovány
v přirozeném sociálním prostředí, tedy
v domácnostech seniorů nebo v jejich
blízkosti (v komunitě, příp. obci, ve které žijí). Tento trend reaguje především
na rizika klasické institucionální péče
popsané Goffmanem (1961). Ideálním
řešením v oblasti institucionální dlouhodobé péče se zdají být malá komunitní gerontologická centra se širokým
spektrem služeb pokrývajících potřeby
seniorů – od programů podpory zdraví
a sociální aktivizace, přes terénní služby
sociální a zdravotnické, přes ambulantní
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
11
služby nejrůznějších forem, až po pobytové služby pro výrazně nesoběstačné
občany odkázané na dlouhodobou –
sociálně-zdravotní péči. Uvedený trend
se prosazuje v nejvyspělejších zemích
(např. Norsko, Švýcarsko), v ČR se však
tento model vyskytuje pouze ojediněle.
Procesy spojené s deinstitucionalizací v oblasti dlouhodobé péče vedou
k většímu rozvoji domácí péče, který je
reakcí na přání osob závislých na péči
setrvat co nejdéle v prostředí, kde se cítí
doma, a svůj domov opustit teprve až
v nejnutnější nouzi. (OECD, 2005; Jenson, Jacobzone, 2000). Také po finanční
i kvalitativní stránce je domácí péče daleko efektivnější než ústavní péče a vývoj v řadě vyspělých zemí se ubírá tímto
směrem. Nejdůležitější formou podpory
na péči závislých seniorů a jejich setrvání v přirozeném sociálním prostředí
i v době snížení jejich soběstačnosti je
vhodná kombinace neformální péče rodiny a formálních terénních sociálních
a zdravotních
služeb.
Cílem tohoto článku je popsat, jaká je
situace v oblasti sociálně-zdravotních
služeb určených pro seniorskou populaci v hlavním městě Praha (HMP)
ve srovnání s dalšími regiony ČR; dále
identifikovat nejvýznamnější neuralgické
body současného systému dlouhodobé
sociálně-zdravotní péče v HMP, a to
na základě kombinace kvantitativního
i kvalitativního přístupu. Současné situaci v HMP se budeme věnovat v souvislosti s moderními trendy v oblasti
sociálně–zdravotní péče ve vyspělých
průmyslových zemích. Nejdříve shrneme hlavní problémová místa systému
sociální péče v ČR a pak budeme podrobněji analyzovat existující nabídku
sociálně-zdravotních služeb v HMP
na základě kvantitativních dat. V další
části budeme tuto situace reflektovat
očima zúčastněných aktérů, tj. uživatelů služeb a jejich rodinných příslušníků,
poskytovatelů a zadavatelů sociálních
a sociálně–zdravotních služeb. V závěru
zhodnotíme současnou situaci v HMP
z hlediska moderních trendů v oblasti
sociálně-zdravotní péče i nabízeného
teoretického rámce.
Metodologie
Tento článek vychází z analýzy kvantitativních dat z Registru poskytovatelů
12
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
sociálních služeb a z kvalitativních dat
získaných v rámci projektu „Analýza potřeb a nabídky sociálních služeb na území hlavního města Prahy“(3), které jsme
podrobily sekundární analýze vzhledem
k cílové skupině seniorů. Seniory s ohledem na zaměření článku vymezujeme
jako osoby starší 65 let pobírající příspěvek na péči alespoň v prvním stupni.
Vlastnímu kvalitativnímu šetření předcházela podrobná rešerše a studium
dokumentů tzv. „desk research“ s cílem
identifikovat relevantní problémové oblasti vztahující se k problematice sociálních a sociálně–zdravotních služeb
pro seniory. Zaměřily jsme se zejména
na tyto prameny: závěrečné zprávy z ad
hoc šetření se zaměřením na oblast sociálních a sociálně-zdravotních služeb
v HMP, akademické texty a studie věnující se problematice seniorů a sociálních
a sociálně-zdravotních služeb, výroční
zprávy vybraných poskytovatelů sociálních a sociálně-zdravotních služeb
seniorům působících na území hlavního města a jejich webové stránky, další
veřejně-politické dokumenty (relevantní právní normy, strategie, koncepce
a programy v různých oblastech sociální a zdravotní politiky ve vztahu k seniorům na úrovni hlavního města Prahy
i České republiky). Pro sběr kvalitativních dat byla zvolena kombinace dvou
metod – v úvodní fázi projektu osobní
polostrukturovaný rozhovor (Flick, 1997;
Silverman, 2005; Kaufmann, 2010) a následně k ověření a doplnění poznatků metoda ohniskové skupiny (focus
group) (Morgan, 1997; Flick 2009). Pro
plastičtější zachycení studované problematiky byly rozhovory realizovány se zástupci odlišných skupin aktérů politiky
sociálních služeb: poskytovateli sociálních a sociálně-zdravotních služeb pro
seniory, zástupci městských částí odpovědnými za problematiku sociálně-zdravotní péče, uživateli služeb (seniory),
osobami pečujícími o seniora. Celkem
bylo na podzim 2011 realizováno 34
rozhovorů v délce trvání 30 – 120 minut.
Na realizované rozhovory navázaly počátkem roku 2012 dvě focus groups, jejichž účastníky byli zástupci městských
částí, zástupci poskytovatelů sociálních
služeb pro seniory a zástupci cílové skupiny. Dohromady bylo v obou skupinách
17 účastníků.
Při zpracování dat byla využita tematická analýza (Ryan, Bernard, 2003).
Na základě „desk research“ a realizo-
vaných pilotních rozhovorů byl sestaven seznam témat, která měla primárně
vztah k cílové skupině seniorů a jejím
potřebám, nabídce sociálních a sociálně-zdravotních služeb, a dalších témat,
která se opakovaně objevovala a pro
uspokojování potřeb a poskytování sociálních a sociálně-zdravotních služeb
seniorům se ukazovala být klíčová. Následně byla sestavena samostatná sada
kódů. Aby bylo možné na určité téma
nahlédnout z perspektivy různých aktérů, byla průřezová témata v jednotlivých
kódových sadách pojmenována stejně.
To umožnilo např. porovnat, jak hodnotí dostupnost služeb zástupci cílových
skupin a jak stejné téma vnímají poskytovatelé či zástupci městských částí (Analýza potřeb…, 2012). Data byla
analyzována prostřednictvím softwaru
pro kvalitativní analýzu dat NVivo 9.
Teoretický koncept
„kontinua“ a integrita –
sociálně-zdravotně služeb.
Důležitým aspektem při poskytování
sociálně-zdravotních služeb seniorům
je pokrytí jejich různorodých potřeb,
které souvisejí jak se zajištěním jejich
soběstačnosti, tak s aktuálním zdravotním stavem. Poskytovaná péče by
měla pokrývat všechny jejich potřeby, nejenom ty nejzákladnější. S touto
myšlenkou souvisí teoretický koncept
„kontinua péče“ (potřeb a služeb), který se opírá zejména o integraci různých
služeb poskytovaných seniorům: zdravotních a sociálních; služeb poskytovaných v domácím prostředí a služeb
v institucích; etc. Termín kontinuum
péče jako první použili Liebowitz a Brody v 70. letech při popisu integrace výzkumu a praxe v poskytování zdravotní
péče seniorům. (McBryde-Foster, Allen,
2004) Dnes se většinou chápe v souvislosti s poskytováním péče jednotlivému klientovi a s managementem této
péče a podpory vhodně cílené takovým
způsobem, že žádná klientova potřeba
nezůstane neuspokojená. Původně se
daný přístup týkal zejména oblasti zdravotních služeb (se zaměřením na systém
zdravotní a paliativní péče, duševní zdraví, dále biomedicínskou péči, institucionální systém zdravotní péče). (Kerber et
al., 2007) V současnosti je používán zejména v souvislosti s dlouhodobou péčí
o lidi s komplexními a chronickými problémy. Evashwick (2005) definuje kontinuum péče jako na klienta orientovaný
www.zdravcr.cz
systém, který obsahuje nejen veškeré
služby, ale také integrující mechanismy
řídící a doprovázející klienty v průběhu
času přes obsáhlý systém zdravotních
a sociálních služeb na různých úrovních
intenzity péče. Kontinuum péče je více
než souhrn služeb, je to integrovaný
systém péče, v jehož rámci jsou různé
služby (jak akutní tak dlouhodobé péče)
vzájemně propojené.
Perspektiva kontinua služeb zároveň
předpokládá zapojení do péče o závislé
seniory formální i neformální poskytovatele, tj. vytváření podmínek pro jejich
co nejlepší koordinaci a spolupráci. Přístup, který využívá myšlenky kontinua,
má za cíl financovat a poskytovat služby
takovým způsobem, aby: 1) uživatelům,
příp. jejich rodině byly nabízené dobře
skombinované a propojené služby v jakémkoliv čase a v jakékoliv situaci; 2)
byl lépe zajištěn management přechodu
mezi jednotlivými službami dle měnících se potřeb klientů, např. mezi jejich
domácností, zdravotnickým a pečovatelským, příp. doléčovacím zařízením.
(OECD, 2005; Colombo et al., 2011)
třetiny vyspělých průmyslových zemí
má problémy s přesunem seniorů z ambulantní péče do dlouhodobé sociální
péče a čtyři pětiny s jejich přesunem
z akutní péče do péče dlouhodobé. (Colombo et al, 2011)
Situace v oblasti sociálnězdravotní péče v ČR.
Oblast péče, která se odehrává na pomezí dvou rezortů, rezortu zdravotnictví
a rezortu sociálních věcí patří dlouhodobě k nejslabším, nejdiskutovanějším
a neřešeným oblastem zdravotní a sociální politiky v ČR. Tam, kde je nutná pečlivá koordinace a hledání vazeb, efektivního finančního zabezpečení a citlivého
využití veškerého přirozeného potenciálu, který v sobě skrývá komunita, neformální sociální síť a lidská solidarita
v péči o nejzranitelnější část obyvatelstva, tam se setkáváme s nekoncepčností, nedostatkem vzájemné synergie,
„přehazováním“ zodpovědnosti z jednoho rezortu na druhý, plýtváním zdroji
finančními i lidskými, nezájmem a lhostejností.
Slabou stránkou současného systému
Nezanedbatelnou součástí teoretického sociálních a zdravotních služeb je přepřístupu kontinua péče jsou také jeho devším nedostatečná návaznost socipraktické implikace, a to zejména v sou- ální a zdravotní péče. Zdravotní systém
vislosti s financováním péče. Pokud a sociální systém tvoří v ČR dvě větve
potenciální uživatel nedostane správ- institucionálního zabezpečení života
staréhoanesoběstačného
ně načasovanou
péči,kobvykle
Tabulky a grafy
clánku č.skončí
1. DObiasova
spol. senioři člověka s dov zařízení, které mu poskytne zbytečně sud nedořešeným systémem spolupránákladnou péči. Dle zjištění OECD dvě ce. Nemožnost poskytovat integrova-
nou individuální sociálně-zdravotní péči
dle potřeb pacienta (klienta) vzhledem
k odděleným finančním zdrojům, stejně
jako podcenění postakutní (následné)
a dlouhodobé péče o chronicky nemocné seniory, která je u nás stále poddimenzována. Zatímco ČR dosahuje velmi dobrých výsledků např. v péči o děti
(nejnižší kojenecká úmrtnost v rámci
OECD), v péči o seniory zaostává (střední délka života pro jedince v 65 letech je
o 4 roky kratší než např. ve Švýcarsku
a patří k nejkratším v Evropě). (OECD,
2007a,b)
Problematika dlouhodobé péče se týká
bezmála čtvrt milionu lidí. Toto číslo není nikterak nadsazené vzhledem
k tempu demografického stárnutí. Byť
lze i v tomto segmentu populace počítat s rozvojem zdraví a kompresí nemoci jako výsledkem úspěšné medicíny
i zdravého životního stylu, vyššího standardu bydlení, zdravější výživy a dostatku pohybových aktivit, přesto současná
geriatrie odhaduje, že potřeba intenzivní
dlouhodobé institucionální péče se týká
minimálně 3% seniorské populace (tj.
v současné době u nás zhruba 36 000
osob). K tomuto počtu osob je nutné
připočítat ty, kteří potřebují značnou
míru dopomoci, celkově se pak jedná,
a to i v porovnání se zahraničními údaji,
asi o 5% osob (tj. 60 000 lidí). (Kalvach,
2011; Válková, Kojesová, Holmerová,
2010) Tomuto počtu by měla odpovídat
i kapacita lůžek vyčleněných speciálně
Tabulka
č. 1:sociální
kapacita
služeb
sociální péče
a souvisejících
zdravotnických
Tabulka č. 1 Kapacita
služeb
péče
a souvisejících
zdravotnických
služeb
pro seniory aslužeb
osoby se zdravotním
postižením v r. 2008
pro seniory a osoby se zdravotním postižením v r. 2008
počet míst (klientů)
ČR
centra
denních
služeb
denní
stacionáře
týdenní
stacionáře
domovy pro
osoby se
domovy pro
zdravotním
seniory
postižením
domovy se
zvláštním
režimem
chráněné
bydlení
pečovatelská
služba
osobní
asistence
léčebny pro
dlouhodobě
nemocné
domácí
zdravotní
péče
7 540
2 989
1 009
15 113
37 733
7 396
2 503
128 250
2 608
7 194
134 436
Hl. m. Praha
16
52
82
525
2 241
197
242
25 835
71
1 009
19 795
Středočeský
1 306
462
241
1 666
4 916
719
353
13 487
467
884
19 800
Jihočeský
45
38
118
765
2 877
395
131
8 561
26
415
9 138
Plzeňský
31
146
64
1 160
1 674
326
54
8 930
92
380
9 415
Karlovarský
30
143
22
631
905
184
21
4 494
156
453
7 473
0
136
77
2 043
4 311
816
156
4 792
21
477
5 156
251
106
84
347
888
355
87
5 063
385
59
15 106
83
166
37
770
2 143
247
63
4 157
118
458
4 428
0
97
18
869
2 192
209
161
5 330
82
186
8 494
108
250
44
642
2 197
399
10
6 008
108
505
8 168
4 200
132
50
1 495
3 059
1 774
67
18 727
145
363
4 190
Olomoucký
451
347
26
1 295
2 664
350
522
6 581
302
542
11 172
Zlínský
165
341
73
1 207
2 972
327
486
5 676
150
419
7 166
Moravskoslezský
854
573
73
1 698
4 694
1 098
150
10 609
485
1 044
4 935
Ústecký
Liberecký
Královéhradecký
Pardubický
Vysočina
Jihomoravský
Pramen: Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, MPSV, Praha 2008
Zdravotnická ročenka České republiky 2007, www.uzis.cz
Lůžková péče 2008, www.uzis.cz
interní údaje MPSV
vlastní propočty
www.zdravcr.cz
Zdroj: Průša a kol., 2010
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
13
pro osoby vyžadující dlouhodobou institucionální péči. Tuto potřebu kapacita
stávajících služeb, až na místní výjimky, pokrývá. Bezprecedentní výjimkou
je hlavní město Praha, kde počet lůžek
na 1000 obyvatel dosahuje vůbec nejnižší hodnoty z celé republiky (viz tabulka č. 1). Situace v HMP Praha bude
podrobněji rozebrána později.
Závažným problémem v oblasti celkové
nabídky sociálních a sociálně-zdravotních služeb je její velká nevyrovnanost.
Velmi záleží na tom, jaká je lokální sociální politika jednotlivých krajů.
Zároveň se ukazuje, že domovy pro seniory jsou v ČR využívány klienty s nízkým
stupněm závislosti, o nichž by mohlo být
velice dobře postaráno formou domácí péče. Dle údajů uvedených v dopise
premiéra Nečase Ing. Horeckému, předsedovi Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, ze dne 16. 8. 2012 je
v současné době v domovech pro seniory 36 740 ubytovacích kapacit. Z tohoto
počtu je cca 3 730 míst (10,2%) obsazeno
obyvateli bez stupně závislosti, 7 620 míst
(tj. 20,7%) míst je obsazeno obyvateli s I.
stupněm závislosti a 9 690 míst (tj. 26,4%)
je obsazeno obyvateli s II. stupněm závislosti. (Dopis…, 2012)
Současný stav sociálnězdravotní péče o seniory
v Praze.
Základní premisou determinující rozvoj sociálních služeb v hlavním městě
je stárnutí populace. Očekává se, že
populace starší 65 let bude tvořit v r.
2030 více než čtvrtinu obyvatelstva Prahy (Základní tendence .., 2011). Praha
je specifická diferenciací jednotlivých
pražských čtvrtí co do věkové struktury obyvatelstva. Rozdíly jsou extrémně
veliké. Zatímco v některých městských
částech již dnes tvoří senioři nad 65 let
téměř čtvrtinu obyvatel, jiné části jsou
relativně mladé s podílem seniorů nižším než 10%. (Janečková, Angelovská,
2011) Je zřejmé, jak ukazují analýzy demografického vývoje, že v městských
částech s tradičně vysokým podílem
staršího obyvatelstva dochází ke stagnaci jeho nárůstu, zatímco městské
části s původně mladší populací, začínají rychle stárnout. Podrobné analýzy
demografické struktury obyvatelstva
Prahy ukazují na výraznou sociálně prostorovou diferenciaci a její potenciální
14
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
rizikovost (Vobecká, 2008; Ouředníček,
Sýkora; 2002; Novák, 2007).
Z pohledu poskytování sociálních a sociálně-zdravotních služeb je důležitý nejen vysoký podíl obyvatelstva nad 65 let,
ale i rychlý růst počtu nejstaršího obyvatelstva nad 80 let, kteří jsou nejčastějšími
uživateli pobytových sociálních služeb.
Ještě v roce 2005 bylo v Praze 47 tisíc
obyvatel nad 80 let, v r. 2010 to bylo již
téměř 55 tisíc. Nejvíce přibylo osob nad
85 let, a to o celých 50% ve srovnání
s rokem 2005. (Základní tendence …,
2011) Stárnutí obyvatelstva lze zachytit
indexem stáří, který ukazuje, kolik osob
nad 65 let připadá na 100 dětí ve věku
do 15 let. V Praze dosahuje tento index
hodnoty 129,7 (Zdravotnictví …, 2012)
a dlouhodobě vysoce překračuje celorepublikový průměr, který činí 110,3 (Vývoj obyvatelstva …, 2012). V řadě pražských městských částí s nepříznivými
věkovými charakteristikami, s vysokým
podílem obyvatelstva vysokého věku
ohroženého vznikem závislosti, existuje riziko, že obyvatelé nebudou mít
k dispozici dostatečnou kapacitu pobytových zařízení v místě, kde žijí. To je
ovšem v naprostém rozporu s trendem
nastaveným v celé Evropské unii, kterým je zajištění dostupných služeb pro
seniory (včetně pobytových) v komunitě, v blízkosti jejich bydliště. (Dvořák,
2012; Apuzzo, 2012)
Trendy populačního stárnutí a proměny demografické struktury by se měly
odrážet v kapacitách služeb určených
pro seniory. Pobytové služby pro seniory zahrnují jednak domovy pro trvalý
pobyt – domovy pro seniory a domovy
se zvláštním režimem (např. pro osoby
s demencí) – jednak zařízení pro přechodný pobyt, tedy odlehčovací služby
a sociální služby ve zdravotních zařízeních. Dostupná data svědčí o tom, že
těchto kapacit je v hlavním městě celkově nedostatek a že i jejich rozložení je
nevyrovnané.
Největší kapacity jsou soustředěny především do velkých domovů pro seniory
na úkor malých komunitních gerontologických center se širokým spektrem
služeb pokrývajících potřeby seniorů.
Na katastrálním území hlavního města
je k dispozici v těchto zařízeních celkem
3113 lůžek, mimo své území pak má
HMP k dispozici ještě 500 dalších lůžek.
Pokud zůstaneme pouze u služeb do-
movů pro seniory s kapacitou 2684 lůžek, pak vychází pro hlavní město Prahu
relace 13 lůžek na 1000 obyvatel nad 65
let, což je pouze poloviční hodnota srovnatelného ukazatele za celou ČR (25 lůžek na 1000 osob nad 65 let) a je to vůbec nejhorší relace v porovnání se všemi
kraji ČR (Průša, 2010). (Viz graf č. 1.)
Obdobná situace platí pro obyvatele
nad 80 let. Zatímco pro průměr celé ČR
ve vybavenosti místy v domovech pro
seniory je téměř 110 lůžek v domovech
pro seniory na 1000 osob starších 80 let
(Průša, 2010), v Praze je to polovina (44
lůžek v domovech pro seniory na 1000
obyvatel nad 80 let) a je nejnižší ze všech
krajů ČR. Existují dokonce městské části, které na rychlý růst podílu velmi starých seniorů („the old old“) s vysokým
rizikem vzniku závislosti a potřebou řešit
problém péče nejsou připravené vůbec.
Je otázkou, zda obyvatelstvo těchto MČ
bude mít k dispozici potřebné terénní
i pobytové sociální služby v místě, kde
žije.
Ještě horší je vybavenost lůžky v domovech se zvláštním režimem, kdy Pražané
nad 65 let mají k dispozici pouze 1 lůžko na 1000 obyvatel své věkové kategorie (necelá 4 lůžka na 1000 obyvatel
nad 80 let). V Praze je tak 5krát méně
lůžek v domovech se zvláštním režimem
než je průměr celé ČR (5 lůžek na 1000
obyvatel starších 65 let) a významně se
opožďuje za nejlepšími kraji (Jihomoravský s 10 lůžky a Ústecký se 7,5 lůžky
na 1000 obyvatel nad 65 let).
Situaci neřeší významně ani skutečnost,
že více než dvojnásobná kapacita pro
občany s demencí je k dispozici mimo
Prahu (100 lůžek) a na jejím okraji (150
lůžek). (Janečková, Angelovská 2011)
Nedostatek registrovaných pobytových
služeb pro osoby s demencí vytváří
pro pečující rodiny situaci nouze, která
je snadno zneužitelná. Lidé s demencí
jsou ohroženi špatnou péčí i v registrovaných službách, pokud není i zde nastavena dostatečná odbornost a kvalita.
Dlouhodobá péče o osoby s demencí
tak představuje zejména v hlavním městě opravdu závažný problém.
Celkový nedostatek pobytových služeb
v hlavním městě celkově je navíc doprovázen jejich nerovnoměrným rozmístěním, přičemž největší kapacity jsou sou-
www.zdravcr.cz
tecký
0
136
77
2 043
4 311
816
156
4 792
21
477
5 156
251
106
84
347
888
355
87
5 063
385
59
15 106
83
166
37
770
2 143
247
63
4 157
118
458
4 428
0
97
18
869
2 192
209
161
5 330
82
186
8 494
108
250
44
642
2 197
399
10
6 008
108
505
8 168
4 200
132
50
1 495
3 059
1 774
67
18 727
145
363
4 190
omoucký
451
347
26
1 295
2 664
350
522
6 581
302
542
11 172
nský
165
341
73
1 207
2 972
327
486
5 676
150
419
7 166
erecký
álovéhradecký
rdubický
sočina
omoravský
středěny především do velkých domovů zálibám. Na druhém pólu jsou osoby
854
573
73
1 698
4 694
1 098
150
10 609
485
pro seniory na úkor malých komunitních s výrazně sníženou soběstačností, ktemen: Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, MPSV, Praha 2008
gerontologických
center
se širokým ré potřebují celodenní péči pečovatelů,
Zdravotnická
ročenka České republiky
2007, www.uzis.cz
Lůžková péče
2008, www.uzis.cz
spektrem
služeb pokrývajících různé a to buď v rámci domácí, nebo instituinterní údaje MPSV
potřeby seniorů – od programů podpory cionální péče. Námi realizované kvalitavlastní propočty
zdraví a sociální aktivizace, přes terénní tivní šetření mezi aktéry sociální a socislužby sociální a zdravotnické, přes am- álně-zdravotní péče potvrdilo výsledky
bulantní služby nejrůznějších forem, až již dřívějších výzkumů (Agora, 2008), že
po pobytové služby pro nesoběstačné senioři v závislosti na zdravotních omeobčany odkázané na dlouhodobou so- zeních a míře soběstačnosti preferují zůciálně-zdravotní péči.
stat co nejdéle ve svém domácím prostředí, kde by jim péči poskytovali jejich
af č. 1: Vedle neuspokojivé nabídky pobyto- příbuzní ve spolupráci s terénními pravých služeb pro seniory v Praze je ne- covníky v sociálních a sociálně–zdra-
ravskoslezský
Graf 1: Vybavenost krajů místy v domovech pro seniory v relaci na tisíc osob
starších 65 let v roce 2008
Zdroj: Průša a kol., 2010
dostatečná i nabídka terénních služeb,
kdy např. v celé Praze najdeme pouze
oj: Průša a 16
kol.center
2010 pro seniory (center denních
služeb, denních a týdenních stacionářů)
s kapacitou 184 klientů, což je zanedbatelný počet. (Janečková, Angelovská,
2011)
Reflexe současné situace
z pohledu zúčastněných
aktérů.
Senioři jsou velmi heterogenní sociální
skupinou, kde hlavním diferencujícím
kritériem určujícím jejich vztah k sociálním a sociálně-zdravotním službám není
samotný věk, ale věk v kombinaci s jejich zdravotním stavem. Na jedné straně seniorské populace najdeme osoby,
jejichž relativně dobrý zdravotní stav jim
umožňuje žít ve svém domově a s pomocí své rodiny nebo terénních sociálních pracovníků zvládat každodenní
běžnou péči o sebe a svoji domácnost
a vedle toho se také věnovat svým
www.zdravcr.cz
votních službách. Stejný názor vyjádřili
i osoby, které o seniory v domácnostech
pečují. „Protože to (pobyt v léčebně pro
dlouhodobě nemocné, pozn. autorů) by
pro ně bylo asi jako úplně to nejhorší.
Toho oni se prostě hrozně bojej, hrozně
jsou na ten domov fixovaný.“ (pečující
osoba)
Zároveň námi dotázaní zástupci poskytovatelů terénních sociálních a sociálně-zdravotních služeb potvrdili, že jsou
schopni poskytovat péči v domácím
prostředí i seniorům s výrazně sníženou soběstačností: „Mám tu zkušenost,
že my jsme dochovali spoustu seniorů
s velmi těžkým zdravotním postižením
skoro až do smrti. […] Že i s tím velmi
těžkým zdravotním postižením v seniorském věku jim ta terénní služba stačila,
pokud byla poskytována individualizovaně a kvalitně, […] třeba a v kombinaci s „homecare“, tak to stačilo. Ti lidé
nemuseli odcházet ani do ústavů, ale
dokonce4 935
ani do zdravotnického zařízení. […] To je hrozná škoda, protože to je
nejlevnější způsob poskytování služeb,
ty terénní služby.“ (poskytovatel)
1 044
V souladu s výše zmíněným současným
trendem v poskytování sociálních a sociálně- zdravotních služeb seniorům tzv. kontinuem péče (OECD, 2005; Colombo et al., 2011), se proto pokusíme
v následujícím textu přinést odpovědi
na otázky: Nakolik jsou nabízené služby
dostupné v aktuální tíživé situaci seniorů
a jejich rodin a jak je zajištěna jejich návaznost dle měnících se potřeb uživatelů či potencionálních uživatelů?
Optikou námi dotázaných respondentů
se ukázalo, že pro řadu seniorů je významnou překážkou využívání terénních služeb jejich finanční nedostupnost. Spoluurčujícím faktorem (kromě
zdravotního stavu a rodinných poměrů)
toho, zda a na kolik senioři využívají
pomoc terénních sociálních pracovníků
ve svých domácnostech, je jejich životní
úroveň.(4) „Takže tohleto je jako citelná
věc, která samozřejmě jako trápí klienty samý, ale taky nás, protože víme, že
existují lidé, kteří potřebují naši pomoc,
ale nemohou si jí zkrátka dovolit. A v našich silách není, protože na to žádný mechanismus není, abychom mu dopřáli
to, co potřebuje a jako zafinancovalo
se to odjinud. Čili pokud není fungující,
komunikující a ochotná rodina, tak prostě člověk, který má nízký příjem, nemá
možnost si službu, kterou potřebuje,
zajistit.“ (poskytovate) Ale i v případech, kdy má rodina snahu se o svého
rodinného příslušníka starat v domácím
prostředí, jsou pro ni v případě vyšších
stupňů závislosti opečovávané osoby
potřebné formální sociální a sociálně-zdravotní služby finančně nedostupné:
„… příspěvek na péči v těch složitějších
případech je málokdy dostačující. 24hodinová služba osobní asistence je zhruba 650 hodin měsíčně. 650 hod/měs. x
100 Kč je 65 000 Kč, my potom dáváme nějakou slevu, takže je to zhruba
těch 60 000 Kč a maximální příspěvek
na péči je 12 000 Kč. Tohle je opravdu
mimořádný případ, to nastane málokdy.
Ale častější je, že ten člověk má náročnost na služby 30-40 000 Kč měsíčně
a dostává 12 000 Kč jako příspěvek.“
(Poskytovatel) Problém finanční nedostupnosti služeb reflektují i představitelé
samosprávy: „Spousta lidí by potřebo-
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
15
valo asistenční službu [osobní asistenci]
a bohužel prostě asistenční služba není
věc, kterou prostě by si mohli dovolit“
(zástupce městské části).
Z našeho šetření dále vyplynulo, v souladu s již dříve realizovanými výzkumy
(Agora, 2008; Kuchařová a kol.; 2009), že
významnou bariérou pro udržení seniorů
v jejich přirozeném domácím prostředí je i nedostatečná kapacita terénních
služeb (pečovatelská služba, osobní
asistence aj.). „Těm klientům, co máme,
se snažíme vyjít vstříc. Nad rámec musíme odmítnout. Někdy se ta kapacita
uvolní, klienti třeba zemřou. Myslím, že
můžeme uspokojit tak dvacet (nových
uchazečů, ze sta). (poskytovatel). Ukázkou nízké flexibility systému sociálních
a sociálně-zdravotních služeb jsou zejména situace akutní potřeby terénních
i pobytových služeb. V našem výzkumu
se ukázalo, že ke změnám zdravotního
stavu a soběstačnosti dochází u starších osob často náhle a nezřídka zásadním způsobem: „… ona ještě vstala, aby
si vzala nějaké prášky na spaní, a zlomila si krček. Tím pádem se maminka
dostala do nemocnice a později byla 3
měsíce na následné péči, kde se měla
podrobit rehabilitaci. Začala tam trošku
chodit s chodítkem atd. a pro mne začalo to období, kdy jsem si uvědomila,
že až se mi vrátí domů, jestli budu ještě
schopna o ni pečovat.“ (pečující osoba)
V těchto chvílích sehrává formální péče
(systém sociálních a sociálně-zdravotních služeb) v podpoře seniorů a jejich
neformálních pečujících nezastupitelné
místo. Jedná se zejména o sociální poradenství, respitní péči, pečovatelskou
službu, apod. Z našeho šetření však
vyplynulo, že vzhledem k nedostatečné
kapacitě těchto služeb, v řadě případů
nemůže být tato aktuální potřeba uspokojena. „Tak před tím, když jsme ještě
neměli tu sestru, takže teda jako pečovatelku, aby chodila na to mytí. A to
pro nás neměli kapacitu. To bylo v létě
a řekli mi, ať si prostě zavoláme jako
koncem září. (pečující osoba)
Pohledem poskytovatelů služeb je hlavním důvodem nedostatečné kapacity
terénních služeb současný systém jejich
financování. Vzhledem k tomu, že řada
uživatelů a potencionálních uživatelů
nemá dostatek prostředků, aby plně
využívali tyto služby, jsou poskytovatelé
závislí na různých dotacích, které jsou
16
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
však vzhledem k omezeným zdrojům
velmi nejisté. „Kapacita je závislá na finanční podpoře a my jsme letos prodělali velice špatný rok. Museli jsme zrušit
dvě pracoviště a začátkem roku jsme
propustili osm osobních asistentů. Takže to bylo velice těžké pro mě z hlediska
pracovníků a z hlediska klientů…“(poskytovatel)
K neefektivitě využívání sociálních služeb ještě přispívá malá informovanost
stávajících i potencionálních uživatelů
o terénních a ambulantních službách:
„..lidé, kteří se dostanou do neočekávané situace, téměř neví, že terénní služby
jsou. Všichni jsou pořád zvyklí jen na ty
domovy důchodců. Mají to tak zafixované z dřívějška. Když jim nastane ta situace; mají nějakého příbuzného ve špatném zdravotním stavu, tak to teprve
začnou vyhledávat.“(poskytovatel)
I přes zjevné preference domácí péče
vedla nemožnost uhradit potřebné
množství podpůrných sociálních a sociálně-zdravotních služeb některé dotázané seniory či jejich pečovatele k úvahám
o využití dlouhodobé residenční péče,
která je paradoxně z pohledu uživatelů
méně nákladná (5). Výše zmíněné problémy jsou jednou z příčin situace, kdy
zejména domovy pro seniory se v současnosti potýkají s vysokým počtem podaných žádostí, přičemž ale dle výpovědí poskytovatelů jenom část podaných
žádostí je spojena s faktickým zájmem
o umístění. „Přátelé, my máme 1000 žádostí, ano. …. Aktuálních je prosím vás
minimum, jo? Teďko aktuální, co chtěj
nastoupit reálně, těch lidí je 30, ano.“
(poskytovatel - účastník focus group)
Vedle finanční a kapacitní nedostupnosti
terénních služeb a nízké informovanosti
seniorů a jejich rodin se v našem šetření objevovaly i takové důvody využívání
pobytových služeb či žádosti o ně, které
sahají mimo rámec sociálních a sociálně-zdravotních služeb. Jednalo se především o problémy s bydlením: jednak
jeho příliš vysokou cenou a zároveň neexistencí sociálního (finančně dostupného) bydlení. „Největší problém v Praze
je bydlení. Nájemné bydlení..….Protože
malometrážní byty, na které je ten příspěvek nastaven neexistují. V Praze jich
chybí 7.000, podle našeho výzkumu.
Přímo ohroženi jsou senioři, kteří mají
příjem nižší než 7 tisíc korun a těch je
4.000.“ (poskytovatel) Špatná sociální
situace některých seniorů může být jednou z příčin výše zmíněného stavu, kdy
v současné době žije v domovech pro
seniory více než 50 % osob s žádným
nebo I. a II. stupněm závislosti, o které
by mohlo být postaráno v domácím prostředí. (Dopis…, 2012) Nicméně, v důsledku změn financování rezidenčních
služeb postupně dochází k rostoucímu
zájmu o pobytové služby u seniorů s výrazně sníženou soběstačností, kterým
by měly být v podstatě tyto služby určené. Dle následujícího vyjádření jednoho
z poskytovatelů však některé domovy
pro seniory na tuto situaci ještě dostatečně nezareagovaly přizpůsobením
povahy nabízených služeb, tj. buď se
transformovat na méně soběstačnou
klientelu, nebo nabízet jiný typ služeb
pro seniory s vyšší mírou soběstačnosti.
„Ne náhodou řeklo ministerstvo na počátku, že do domova důchodců se počítá se třetími, čtvrtými stupni. Ovšem
prosím vás, to jsou pololežící a ležící lidi.
Na to my nejsme zařízení. [...] Ovšem to
máte nároky i personální, čili platové,
kvalifikační a ten Domov se musí zařídit
úplně jinak pro ty ležící lidi, jo.” (poskytovatel - účastník focus group)
Kritickou oblastí institucionální péče je
pohledem našich respondentů nedostatečná kapacita lůžek v domovech
se zvláštním režimem v Praze, která
vede k nadprůměrnému množství neuspokojených žádostí o tyto služby. Jak
potvrzuje názor respondenta našeho
výzkumu, tato situace staví rodinné příslušníky do náročné a téměř neřešitelné
situace při hledání volné kapacity. „…
protože domov důchodců pro osobu
trpící Alzheimerovou chorobou získat
v Praze a blízkým okolí to je úplně neskutečný. Máme zažádáno všude dva
roky, dva a půl roku, a nikde nic. Jedině volno je třeba v Alzheimeru centru
v Průhonicích, ale to stojí 35 tisíc.“ (pečující osoba)
Snaha o hledání řešení tíživé sociální
situace uživatelů a jejich rodin v některých případech nutí poskytovatele pohybovat se v prostoru částečně mimo
platnou právní úpravu. Například nedostatek domovů důchodců a domovů
se zvláštním režimem vede v praxi k situacím, kdy potřebné osoby využívají
provizorně avšak nezřídka i dlouhodobě
zařízení určená pro jiný typ péče (ze-
www.zdravcr.cz
jména zdravotnická zařízení, odlehčovací služby). Tato provizorní řešení jsou
v konečném důsledku pro stát ekonomicky náročnější a z pohledu uživatelů
nevyhovující: „… někdy udělaj výjimku
v tom, že teda i v té odlehčovací službě
toho dotyčnýho nechaj dýl, ale jinak je
to tak na půl roku, že jo všade, tyhlecty
domovy. Ale řikaj: „No na ulici Vám jí nedáme“. Protože já jí nemam prostě kam
dát, jo. Já mam zažádáno i za Prahou
všade možně různě a nikde není místo,
že jo.“(pečující osoba)
Vážným problémem, který nejčastěji
zmiňovali poskytovatelé služeb a zástupci městských částí, je neprovázanost jednotlivých typů služeb a jejich
špatná vzájemná koordinace. Týká se
to jak návaznosti jednotlivých sociálních služeb mezi sebou, tak provázanosti sociálních služeb a bytové politiky (chybějící sociální byty), ale zejména
sociálních a zdravotních služeb (služeb
následné péče). „… Podle předpisů mezinárodních mají lidé právo na kontinuitu
péče, ano. A ta kontinuita péče, návaznost u nás, mezi námi, mezi sociálkou
a zdravotnictvím prosím vás není. Není,
obávám se, že nebude, že se bude ta
krize prohlubovat.“ (účastník focus
group) Přestože poskytovatelé často
vědí, jak vhodně doplnit spektrum nabízených služeb tak, aby pokryli všechny potřeby své cílové skupiny, naráží
na finanční bariéru, tj. nemožnost získat
prostředky na zaplacení dalších návazných služeb. „Protože naši klienti …..
jsou hospitalizovaný, a tak dále, takže
jakoby přijít za nima je, bych řekla, velmi
podstatný. A má to smysl i v návaznosti tý daný konkrétní služby. A my jsme
třeba na tu sociální aktivizační nedostali
vůbec nic jako. Takže my teď musíme
různýma způsobama vlastně skrz nějaký individuální plány... nacházet cestičku, jak se za nima dostat, do toho jejich
přirozenýho prostředí, nebo nepřirozenýho v tý léčebně. A v podstatě nás to
děsně blokuje.“ (poskytovatel - účastník focus group) Také obtížné možnosti
pro provázání zdravotních a sociálních
služeb do jisté míry nutí poskytovatele
pohybovat se v prostoru mimo platnou
právní úpravu a významným způsobem
limitují celkovou efektivnost systému
služeb (vyřešení situace klienta a jeho
návrat do „normálního“ života): „ ...
takže jenom tím, že tady ta návaznost
není, tak se tím bortí prostě několika-
www.zdravcr.cz
letá práce a to stojí i peníze.“ (účastník
focus group) Navzdory legislativním
problémům, které neumožňují dobrou
návaznost a propojenost sociálních
a zdravotních služeb, v praxi se všichni
zúčastnění (zejména poskytovatelé služeb) snaží, aby uživatelé dostali všechny
služby, které potřebují. „My samozřejmě spolupracujem, ale spolupracujem
s těma limitama, který dneska jsou. To
znamená jednak, limity těch návazných
možností bych řek, a zdrojů, a limity nějakýho resortního nastavení, protože podle mě sociální a zdravotní resort jdou
spíš od sebe, i z hlediska legislativy.
My si nemůžem v podstatě vyměnit informace o klientech. Takže my se nikdy
nedozvíme o tom, že náš klient je hospitalizovanej v psychiatrický léčebně...“
(poskytovatel - účastník focus group)
Z hlediska kontinua péče o závislého
seniora je ideálním řešením dělba této
péče mezi profesionální poskytovatele
a rodinu. Námi dotázaní poskytovatelé
sociálních a sociálně- zdravotních služeb vypovídali o spolupráci s rodinou
v praxi: „My se snažíme tu rodinu maximálním možným způsobem vtáhnout
do té péče o klienta, tak abychom tu péči
jen doplňovali tam, kde je to nezbytně
nutné. Málokde poskytujeme péči skutečně 24 hodin denně.“ (poskytovatel)
Na druhé straně se v námi realizovaném
kvalitativním šetření ukázalo, že péče
o laické pečovatele je v současném
systému sociálních služeb velmi podceněnou oblastí. I přes negativní dopady
pečování na život a zdravotní stav námi
dotázaných pečujících osob nevyužívala
většina z nich žádné služby určené laickým pečovatelům. Jen jedna respondentka uvedla, že navštěvuje pravidelná
sezení určená osobám, které se věnují
péči o seniora, kde má možnost promluvit s lékaři či psychology. Respondentka
tento typ pomoci hodnotila velmi kladně. „…tam se konají ty čaje o páté, každých 14 dní a já tam jezdím ráda, protože se tam setkávám taky s takovou
skupinkou už starých návštěvníků, taky
pečovatelů, kteří jsou ve stejné situaci,
a je strašně důležité si uvědomit, že jsou
další lidé, kteří řeší něco podobného
a dokonce bych řekla i horší situace…“
(osoba pečující) Ostatní dotázané pečující osoby, které žádnou službu nevyužívaly, zmiňovaly především potřebu psychologického poradenství, setkávání
a sdílení pečujících osob, různých kursů
(zaměřených např. na depresivní stavy
seniorů, na komunikaci o tématu smrti,
etc.). Pohledem dotázaných pečovatelů
je však důležité, aby jim určené služby
vycházely vstříc jejich časovým, prostorovým a dalším potřebám.
Závěry a doporučení.
Výsledky kvantitativního i kvalitativního výzkumu zaměřeného na oblast
sociálních i zdravotních služeb v hlavním městě Praze poukazují na závažné
deficity jak v nabídce těchto služeb,
tak v jejich vzájemné propojenosti.
Analýza demografické struktury obyvatelstva Prahy zároveň upozorňuje
na potenciální rizika dalšího vývoje sociálních a sociálně-zdravotních služeb
v hlavním městě, a to zejména vysoký
a rychle se zvyšující podíl obyvatelstva
nad 65 let, a dále rychlý růst počtu nejstaršího obyvatelstva nad 80 let, kteří
jsou nejčastějšími uživateli pobytových sociálních a sociálně-zdravotních služeb. Z hlediska stárnutí obyvatelstva (zachyceno indexem stáří)
Praha dlouhodobě vysoce překračuje
celorepublikový průměr. V rozporu
se současným trendem na úrovni EU
poskytovat sociální a sociálně-zdravotní péči seniorům v komunitě existuje v řadě pražských městských částí s nepříznivou věkovou strukturou
vážné riziko, že obyvatelé nebudou
mít k dispozici dostatečnou kapacitu
pobytových zařízení v místě, kde žijí.
Ani v současnosti však nelze v žádném případě mluvit o tom, že by bylo
pokryto celé spektrum potřeb seniorů, u nichž v důsledku zhoršujícího
se zdravotního stavu a soběstačnosti vzniká závislost na pomoci rodiny,
příp. zdravotnických a sociálních služeb. Nejvíce v Praze chybí kapacity
v oblasti bydlení těchto osob, tedy
pobytová zařízení poskytující zdravotní a sociální služby, zejména domovy
pro seniory a domovy se zvláštním režimem, u nichž je situace obzvlášť deficitní a také lokálně nevyrovnaná. Poptávka po institucionálních službách
by mohla být vhodným způsobem zredukována tím, že by výraznou podporu dostal rozvoj různých forem komunitních sociálních a zdravotních služeb
poskytovaných v přirozeném sociálním prostředí seniorů. Jde o služby
ambulantní, jako jsou centra denních
služeb, stacionáře, a zejména terénní
sociální služby asistenční a pečovatel-
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
17
ské a domácí zdravotní péče. Analýza
ukázala, že tento segment je v hlavním
městě sice poměrně dobře rozvinut,
nicméně chybí provázanost mezi jednotlivými službami a dostatečná informovanost seniorů a rodiny o možnostech jejich využití. Zelenou by též měly
dostat pobytové odlehčovací služby,
které jsou určeny zejména pro pečující rodiny a umožňují jejich odpočinek.
Sdílená péče rodiny a veřejných služeb
by měla tvořit jádro ucelené koncepce
dlouhodobé péče o křehké, na pomoci
závislé seniory. Institucionální pobytové služby by se měly i nadále rozvíjet,
vzhledem k demografickému i celkovému společenskému vývoji. Měly by
však projít zásadní transformací směrem
k jejich deinstitucionalizaci, tedy zejména
směrem k zachování a posilování sociálních vazeb a začlenění v komunitě (malá
zařízení) a směrem k respektování individuálních potřeb a měnícímu se zdravotnímu stavu starých lidí. To však vyžaduje
komplexnější řešení na celorepublikové
úrovni, než může současný systém sociálních a zdravotních služeb nabídnout.
Kromě chybějícího legislativního rámce
se nejzásadnějším problémem systému
dlouhodobé péče u nás jeví oddělené
financování sociálních a zdravotních
služeb. Výsledkem současného systému financování je tak situace, kdy ztrácejí obě strany – jak uživatelé (senioři
a jejich rodinní příslušníci) nedostávající
kvalitní péči, tak v konečném důsledku
i stát, resp. místní samosprávy, které
vydávají finanční prostředky neefektivně a v rozporu s principy a současnými
trendy v poskytování dlouhodobé péče
o seniory.
Moderní pojetí sociálních i zdravotních
služeb podporuje setrvání křehkého,
nesoběstačného, dlouhodobě nemocného seniora co nejdéle v jeho domácím, přirozeném sociálním prostředí.
Jde o vytvoření maximálně pružného,
kontinuálního systému dlouhodobé
péče o seniory zaměřeného na rozvoj
nebo alespoň uchování zachovalých
schopností, aktivity a začlenění starých lidí se sníženou soběstačností
co nejdéle do života společnosti. Nejvhodnější podobou péče o závislé seniory je dobře nastavená kombinace
neformální péče rodiny a formálních
sociálních a zdravotních služeb poskytovaných přímo v komunitě, pro jejichž rozvoj však v celé ČR nebyly do-
18
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
sud vytvořeny optimální institucionální
podmínky.
Poznámky
Dlouhodobou péči charakterizují geriatři
jako komplex zdravotnických, sociálních
a dalších služeb, které potřebují lidé se
sníženou soběstačností. Potřebují podporu, pomoc zejména v základních sebeobslužných aktivitách. Podle I. Holmerové
a kol. (2007) by dlouhodobá péče měla
být propojením zdravotních a sociálních
služeb, nikoli třetí oblastí, která by fungovala samostatně. Jde o péči, která se
odklání od čistě biomedicínského modelu
péče o nemocného člověka a respektuje
sociální důsledky chronického onemocnění a zdravotního postižení, kdy zdravotní stav komplikuje životní situaci člověka
natolik, že jeho schopnost zabezpečit si
vlastními silami své základní životní potřeby je výrazně omezena nebo dokonce až
zcela nemožná.
Tento proces však není jednoznačný, protože v některých zemích naráží
na schopnosti současných rodin pečovat o bezmocné seniory. Glenn (2000)
proto poukazuje na potřebu „defamilizace péče“, tj. přenesení povinnosti pečovat o staré občany z rodiny na ostatní
instituce (komunitní, soukromé poskytovatele).
Realizátorem projektu bylo Centrum
pro ekonomické a sociální strategie Fakulty sociálních věd Univerzity Karlovy
pro Magistrát Hlavního města Prahy
(MHMP).
Senioři mohou kromě starobního důchodu a dalších dávek v rámci sociálního zabezpečení za tímto účelem
využívat také příspěvek na péči, jehož
výše se v současné době pohybuje
v závislosti na míře jejich soběstačnosti
od 800 do 12 000 Kč. Příspěvek na péči
je nároková, pravidelná opakující se
dávka poskytovaná podle zákona o sociálních službách. Příspěvek na péči se
poskytuje osobám závislým na pomoci
jiné fyzické osoby a je určen na úhradu
za pomoc, která je osobě se zdravotním postižením poskytována rodinným
příslušníkem, osobou blízkou, jinou
osobou nebo registrovaným poskytovatelem sociálních služeb. http://socialnireforma.mpsv.cz/cs/23
Z pohledu veřejných výdajů je však nákladnější péče v pobytových zařízeních.
Dle údajů MPSP v roce 2008 dosahovaly roční výdaje na klienta v domově
pro seniory 7275 Euro, v domovech se
speciálním režimem 8292 Euro, zatímco
výdaje na domácí péči na jednoho klienta dosahovaly 608 Euro ročně (Kubalčíková, Havlíková, 2011).
Souhrn
Narůstající počet závislých osob seniorského věku si vyžaduje adekvátní reakci
ze strany sociálně zdravotní péče o tyto
osoby. Jde zejména o hledání optimálního nastavení spolupráce mezi formální a neformální péčí, a dále o rozvíjení
vhodných forem péče - terénních, ambulantních i pobytových služeb - a služeb zdravotních a sociálních tak, aby
na sebe navazovaly a dokázaly pružně
uspokojovat aktuální potřeby seniorů
a jejich rodinných pečujících. Článek
se zaměřil na situaci v oblasti sociálně-zdravotních služeb určených pro
seniorskou populaci v hlavním městě
Praha (HMP) ve srovnání s dalšími regiony ČR a identifikoval nejvýznamnější
neuralgické body současného systému
dlouhodobé sociálně-zdravotní péče
v HMP. Využívá kvantitativní i kvalitativní
metody, na jejichž základě byla podrobně analyzována existující nabídka sociálně-zdravotních služeb v HMP a byla
reflektována očima zúčastněných aktérů, tj. uživatelů služeb a jejich rodinných
příslušníků, poskytovatelů a zadavatelů
sociálních a sociálně zdravotních služeb. Výsledky kvantitativního i kvalitativního výzkumu ukazují na závažné
deficity jak v nabídce těchto služeb, tak
v jejich vzájemné propojenosti.
Klíčová slova
Sociálně-zdravotní
péče,
sociální
a zdravotní služby, senioři, formální (domácí a institucionální péče), neformální
(rodinná) péče.
Tento článek vznikl za finanční podpory
projektu „PRVOUK P17 – Vědy o společnosti, politice a médiích ve výzvách
doby“ a projektu „Specifického vysokoškolského výzkumu SVV 2012 265 503“.
www.zdravcr.cz
Literatura:
Apuzzo G.M. HELPS Project and European priorities on active ageing. Presentation at the International Conference „Stárnutí ve Střední Evropě: Řešení
otázek bydlení seniorů a domácí péče v mezinárodním srovnání. AV ČR, 25.10.2012.
Agora. Souhrnná analýza potřeb uživatelů sociálních služeb. Sekundární analýza. Praha 2008 [online] Dostupné z www: http://socialnipece.praha.
eu/public/8a/e4/cc/170341_4_Souhrnna_analyza_
potreb_uzivatelu_socialnich_sluzeb.pdf (citováno
25.9.2012)
Analýza potřeb a nabídky sociálních služeb
na území hlavního města Prahy. Závěrečná
zpráva projektu. CESES FSV UK [online] Portál pro sociální oblast města Prahy Dostupné
z www: HYPERLINK "http://socialni.praha.eu/
public/41/de/fe/1371068_246848_pss_zav_zprava.pdf"
http://socialni.praha.eu/public/41/de/
fe/1371068_246848_pss_zav_zprava.pdf (citováno
25.9.2012)
Colombo, F. et al. Help Wanted? Providing and
Paying for Long-Term Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing. 2011. [online]
Dostupné z www: HYPERLINK "http://dx.doi.
org/10.1787/9789264097759-en" http://dx.doi.org/10.1787/9789264097759-en (citováno 25.9.2012)
Dvořák T. Životní podmínky seniorů a postoje k péči
ve stáří – výsledky evropských výběrových šetření.
Prezentace na Mezinárodní konferenci „Stárnutí
ve Střední Evropě: Řešení otázek bydlení seniorů
a domácí péče v mezinárodním srovnání. AV ČR,
25.10.2012.
Dopis premiéra ČR P. Nečase Ing. Horeckému ze
dne 16.8.2012, nepubl.
Evashwick, C.J. The Continuum of Long-term Care.
Thomson Delmar Learning, 2005
Flick, U. An Introduction to Qualitative Research.
SAGE Publications, 2009
Glenn, E. N. Creating a Caring Society. Contemporary Sociology, Vol. 29, No. 1, Utopian Visions: Engaged Sociologies for the 21st Century
(Jan., 2000), pp. 84-89. [online] Dostupné z www:
HYPERLINK
"https://caringlabor.wordpress.
com/2011/01/25/evelyn-nakano-glenn-creating-a-caring-society/" https://caringlabor.wordpress.
com/2011/01/25/evelyn-nakano-glenn-creating-a-caring-society/ (citováno 25.9.2012)
Goffman, E. Asylums. Essays on the Social Situation of Mental Patients and other Inmates. Harmondsworth: Penguin Books.1961
Holmerová I., Jarolímová E., Suchá J. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. Gerontologické centrum. Praha. 2007
Janečková, H., Angelovská, O. Sociální služby
na území hl. m. Prahy. Studie zpracovaná pro Magistrát hl. m. Prahy. Interní dokument. 2011
Jenson, J., Jacobzone S. Care Allowances for the
Frail Elderly and Their Impact on Women Care-Givers. OECD Labour Market and Social Policy
Occasional Papers, No. 41, OECD Directorate
for Employment, Labour and Social Affairs, 2000.
[online] Dostupné z www: HYPERLINK "http://
ideas.repec.org/p/oec/elsaa/41-en.html"
http://
ideas.repec.org/p/oec/elsaa/41-en.html (citováno
25.9.2012)
www.zdravcr.cz
Jeřábek, H. Rodinná péče o seniory jako „práce
z lásky“: nové argumenty. Sociologický časopis/
Czech Sociological Review, 2009, Vol. 45, No. 2
Kalvach Z. a kol. Křehký pacient a primární péče.
Praha, Grada 2011, s. 81
Kaufmann, J. C.. Chápající rozhovor. Praha: SLON.
2010
Kerber, K. J., de Graft-Johnson, J. E., Bhutta, Z. qar
A., Okong, P., Starrs, A., Lan, J.E.
Continuum of care for maternal, newborn, and child
health: from slogan to service delivery. 13/2007, Vol
370, [online] Dostupné z www:
HYPERLINK "http://www.who.int/pmnch/media/
mnchnews/2007/lancet-COC.pdf"
http://www.
who.int/pmnch/media/mnchnews/2007/lancet-COC.pdf (citováno 23.7.2012)
Kubalčíková,K., Havlíková, J. Towards Staying at
Home. Could Domiciliary Services be a Possible
Way. Czech and Slovak Social Work, 5/2011, vol.
11, pp 3-16 [online] [cit. 15/08/2012] dostupné
na www: http://www.socialniprace.cz/soubory/
sp5_finalnawebii-120228172147.pdf
McBryde-Foster, M., Allen, T. The continuum of
care: a concept development study.
Journal of Advanced Nursing, Vol. 50, 6/2005, pp.
624–632
Morgan, D.L. Focus groups as qualitative research.
2nd edition. Thousand Oaks,CA: Sage Publication;
1997
Novák, J. Vnitřní členění Prahy. In Vobecká J. a kol.
Sociálně prostorová diferenciace Prahy. Studie pro
Útvar rozvoje hlavního města Prahy. 2007.
<http://www.engin.umich.edu/teaching/crltengin/
engineeringeducation-research-resouces/ryan-and-bernard-techniques-to-identify-themes.pdf.
(citováno 20.9.2012)
Silverman, D. Doing Qualitative Research. Sage,
London 2005
Válková M., Kojesová M., Holmerová I. Diskusní
materiál k východiskům dlouhodobé péče v ČR.
MPSV, 2010
Vobecká J. Potenciálně problémové oblasti Prahy
z hlediska struktury obyvatelstva. Online Socioweb 2/2008, rubrika Témata. [online] Dostupné z www: HYPERLINK "http://www.socioweb.
cz/index.php?disp=teorie&shw=312&lst=108"
http://www.socioweb.cz/index.php?disp=teorie&shw=312&lst=108. (citováno 5.9.2011)
Vývoj obyvatelstva v roce 2011. ČSÚ 2012. [online]
Dostupné z www: HYPERLINK "http://www.czso.
cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/4007-12-r_2012"
http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/publ/4007-12-r_2012 (citováno 24.10.2012)
Základní tendence vývoje počtu obyvatel a věkové
struktury obyvatel Prahy v roce 2010. ČSÚ 2011.
[online] Dostupné z www: HYPERLINK "http://
www.praha.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/krajo/104003-11-r_2011-zakladni_tendence_vyvoje_poctu_obyvatel_a_vekove_struktury_obyvatel_
prahy_v_roce_2010" http://www.praha.czso.cz/
csu/2011edicniplan.nsf/krajo/104003-11-r_2011-zakladni_tendence_vyvoje_poctu_obyvatel_a_
vekove_struktury_obyvatel_prahy_v_roce_2010
(citováno 24.10.2012)
Zdravotnictví Hlavního města Prahy 2011. ÚZIS
ČR, Praha 2012
OECD. Long-Term Care for Older People. OECD,
Paris. 2005.
OECD. Health Data 2007. OECD. 2007a. [online]
Dostupné z www: HYPERLINK "http://www.oecd.
org/els/social/family/database" www.oecd.org/
els/social/family/database (citováno 20.9.2012)
OECD.
HYPERLINK "http://Health%20at%20
a%20Glance%202007." Health at a Glance 2007.
OECD. 2007b. [online] Dostupné z www: www.
oecd.org/health/healthdata (citováno 20.9.2012)
Ouředníček, M., Sýkora, L. Současné změny v rozmístění obyvatelstva a v sociálně prostorové struktuře Prahy. Demografie 2002, 44 (4): 270-272.
Pavolini, E., Ranci, C. Restructuring the welfare
state: reforms in long-term care in western European countries. Journal of European Social Policy,
3/2008, Vol. 18, pp. 246-259 [online] Dostupné
z www: HYPERLINK "http://esp.sagepub.com/
cgi/content/abstract/18/3/246" http://esp.sagepub.com/cgi/content/abstract/18/3/246 (citováno
20.9.2012)
Průša, L. a kol. Poskytování sociálních služeb pro
seniory a osoby se zdravotním postižením, VUPSV
v.v.i. Praha, 2010
Ryan, G., Bernard, H. Techniques to Identify Themes. Field Methods. Vol. 15, 2003/1. [online] Dostupné z www:
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
19
SUMMARY
Payment of hospital care
in the Czech Republic
Petr Háva (1)
The aim of the work is to assess the
development of hospital payment
in the Czech Republic after 1998 in
relation to the allocative efficiency
of financial resources distributed
among different types of Czech
hospitals according to their size,
function, and scope of services,
using statistical data of their
activities. Small and medium-sized
hospitals in the Czech Republic
were during the last two years
challenged to further reduction
of their activities (beds, staff,
departments, hospitals complete
interference) in the framework of
their contracts with public health
insurance. Previous restructuring
of inpatient care in the 90s, was
in accordance with the valid
legislation. The current process
takes place without cooperative
baseline analysis and evaluation
of the public administration at
central and regional level. Public
communication of this process in
2011-2012 was insufficient and lead
to various protests by the actors
concerned in hospital care.
Key words: hospital payment,
health policy, organization and
performance
O autorech:
Univerzita Karlova, Fakulta
sociálních věd, U Kříže 8,
Praha-Jinonice
mail: [email protected]
MUDr. Petr Háva, CSc
20
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
Úhrady
nemocniční péče
v ČR
Petr Háva (1)
Alokační efektivita, diskurz v kontextu finančních
úspor a omezení produkce ve veřejném sektoru
služeb, restrukturalizace lůžkové péče.
1. Úvod (kontext, otázky,
problémy)
Vývoj úhrad nemocniční péče v ČR probíhal po roce 1990 v kontextu poznatkového vývoje, společenských, ekonomických a politických změn (Figueras 2005,
Rokosová 2005, Večerník 1997, Klusoň
2007). Realizované změny však byly
v letech 1990-2012 dominantně ovlivněny kombinací ekonomických a podnikatelských zájmů různých skupin aktérů
na národní a mezinárodní úrovni (Háva
2009, Ranade 1998, Buse 2005). Vývoj
demokratického rámce se v ČR vyznačuje silným akcentem na liberalizaci
v kombinaci s deficitem rozvoje právního
státu a po 20 letech je zřejmé, že nevede
k vyvážení dominujících ekonomických
zájmů se zájmy veřejnými (Pehe 2002,
2010, Klíma 2011). Důležitým kontextem českého transformačního procesu
se stal neoliberalismus a jeho formulace
ve Washingtonském konsensu (Williamson 1990, Šrubař 1996, Harvey 2005).
Politické rozhodování (tvorba práva, financování) se v ČR oddělilo od sociální
zodpovědnosti a spravedlnosti (Dvořáková 2012).
Vývoj úhradových mechanismů zdravotní péče v ČR byl v kontextu jednání aktérů integrován především „stranou nabídky“, tj. aktéry, reprezentujícími oblast
produkce zdravotní péče. V globálním
ekonomickém prostředí však ale nejde
jenom o „domácí“ aktéry, reprezentující samotné poskytovatele zdravotních
služeb, dodavatele technologií, léčiv,
plátce zdravotních služeb, ale jde o rostoucí vliv zahraničních/nadnárodních
aktérů (Světová banka, Mezinárodní
měnový fond, OECD, WHO, soukromé
nadnárodní korporace) (Preker 2003,
IMF 2011, Buse 2005, Walt 2008). Reprezentace zájmů „poptávkové strany“,
tj. občanů/pacientů prostřednictvím
demokratických mechanismů veřejné
správy ztrácí v ČR postupně své odpovídající postavení (Martiníková 2011).
Jde o faktickou (ne)účast představitelů
občanské společnosti ve veřejnoprávních korporacích, při výkonu samosprávy (veřejné zdravotní pojišťovny,
nemocnice, kraje). Občanská sdružení, působící ve zdravotnictví/zdravotní
politice, jsou podobně jako politické
strany často ovlivňovány podnikatel-
www.zdravcr.cz
skými zájmy. Jde především o sdružení
chronicky nemocných pacientů, podporovaná ze strany farmaceutického průmyslu. Reprezentace veřejných zájmů
prostřednictvím politických stran a jejich
zvolených představitelů v Parlamentu je
také potlačována prostřednictvím sítí neformálních národních a mezinárodních
aktérů, prosazujících podnikatelské zájmy
ve zdravotnictví. Tuto situaci výstižně reflektoval v obecné rovině Klíma (2011).
Občané na jedné straně ztrácí důvěru
v politické strany a jejich volené zástupce v Parlamentu , a na druhé straně jejich vlastní občanské aktivity v rámci občanské společnosti a ve vztahu k tvorbě
a realizaci veřejných politik nejsou rozvinuty natolik, aby vyvažovaly selhání
mechanismů parlamentní demokracie
(Purkrábek 1994, Linek 2010, Skovajsa
2010, Muller 2008). V české zdravotní
politice tak postupně dochází ke vzniku
asymetrického stavu. Občanská participace na tvorbě a kontrole zdravotní
politiky je vytlačována z procesu tvorby zdravotní politiky. Veřejná nezisková
produkce zdravotních služeb je nahrazována ziskovou produkcí, spojenou se
všemi známými atributy selhání takto
fungujícího trhu. Hranice mezi veřejným
a soukromým sektorem je záměrně zamlžována.
Cílové představy jednotlivých zúčastněných skupin aktérů se po roce 1990
postupně diferencovaly zejména v závislosti na měnících se ekonomických
podmínkách. Aktéři české zdravotní
politiky se v období finančních krizí
po roce 2008 ocitají před výzvami k řešení probíhajících konfliktů, či střetů zájmů ve zdrojově omezujícím kontextu
ekonomické globalizace (neoliberální
škrty ve veřejném sektoru, přesun kontroly od neziskové veřejné produkce
pod soukromou ziskovou produkci). Je
tedy východiskem českého zdravotnictví skutečně ještě více trhu a méně
státu, více vlastnických změn (privatizace), otevření se zahraničnímu a částečně i domácímu kapitálu se všemi
z toho vyplývajícímu riziky selhání trhu
ve zdravotnictví, ale zejména těžko vratná ztráta veřejné kontroly (viz pozn. 4)?
Nebo bude hledána cesta k obnovení
sociální rovnováhy, orientovaná nikoliv na zisk, ale na společenské funkce
a cíle zdravotnických systémů, vztahující se ke zdravotnímu stavu, léčbě nemocí, podpoře zdraví? Ideové neoliberální
východisko formuluje obecnou cílovou
www.zdravcr.cz
představu v podobě pokračující náhrady veřejného sektoru sektorem soukromým. Sociální důsledky neoliberalismu
se však stávají předmětem celosvětově
rostoucí kritiky (Pehe 2012). Ziskově
orientovaná produkce vede ve zdravotnictví k vyloučení ze spotřeby, ke spotřebě v závislosti na sociálním gradientu
a s výsledkem rostoucích nerovností.
jak efektivně jsou finanční zdroje v rámci jednotlivých segmentů využity, jaké
alokační efektivity je dosahováno (Box
č. 1). Kvalita řízení a správy procesu
úhrad odvisí od transparentnosti celého
zdravotnického systému, od rozvoje poznání, porozumění podstatě vznikajících
změn a nových příležitostí (Figueras
2005).
Rozhodování o aktuálních parametrech
úhrad veřejné produkce zdravotní péče
je spojeno s řadou řídících proměnných,
které se vztahují k samotnému zdravotnickému systému (struktura zdravotních služeb), k potřebám péče, ale
také k fungování ekonomiky dané země
a její hospodářské politice. Mezi různými segmenty zdravotnického systému
dochází ke konkurenci zájmů při získání
přístupu k finančním prostředkům. Vnější ekonomické limity utváří nejen samotné parametry modernizace jednotlivých
segmentů, ale jsou také determinantou
příjmové úrovně pracovníků ve zdravotnictví. Z hlediska fungování celého
zdravotnického systému je podstatné,
Ač je z historického vývoje dostatečně
doloženo, že trh ve zdravotnictví selhává, praxe organizačního uspořádání
a realizovaných reforem vedla od 80. let
ke snahám o smíšené uspořádání zdravotnických služeb s využitím rostoucího
podílu soukromého sektoru (Ranade
1998, Arrow 1964, Gravelle 2004). Příčiny jsou jednoduché, jde o průnik investorských zájmů kumulujícího se kapitálu
také do zdravotnictví. Rostoucí vliv ekonomického stylu myšlení vede v praxi k jednostrannému důrazu na využití
ekonomických nástrojů a na uplatnění
krátkodobě orientovaných manažerských přístupů. Takový přístup v praxi
mnohdy vede naopak k potlačení apli-
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
21
kace nefinančních řídících a správních
nástrojů, k opomíjení potřeby hodnocení výsledků a alokační efektivity celého
zdravotnického systému, k podcenění
role výzkumu a transparentnosti ve fungujícím demokratickém systému.
Vývoj samotných úhradových mechanismů nemocniční péče prošel v ČR
po roce 1990 postupně etapou plateb za výkony (1993-1997), následně
pak v kombinaci s rozpočtovými limity
(1997-2010) a nyní dochází v ČR k rostoucímu uplatnění prospektivní platby
za případ (DRG) (Kožený 2010). Změny úhrad péče jsou navíc kombinovány
se zásadními změnami v organizačním
uspořádání lůžkové péče (restrukturalizace typů lůžek akutní a dlouhodobé
péče, ziskové a neziskové formy hospodaření nemocnic, změny vlastnictví)
(Háva, Mašková 2008). Množství změn
vede k otázkám ohledně jejich přínosů,
rizik, transparentnosti, veřejné kontrolovatelnosti a výsledků. Za takové situace
je pochopitelné, že i samotní poskytovatelé nemocniční péče a pacienti/občané
si v ČR kladou otázky ohledně budoucího vývoje, důsledků probíhajících změn,
jejich ospravedlnitelnosti.
Jeden z okruhů otázek souvisí s organizačním uspořádáním (včetně typu vlastnictví) akutní nemocniční péče ve vztahu
k funkcím různých typů nemocnic podle
jejich míry komplexnosti poskytované
péče, velikosti/počtu lůžek, množství
oborů, plnění role v oblasti výzkumu,
vzdělávání (Burns 2012). Naléhavost
takových otázek vzrůstá v souvislosti
s probíhajícími finančními krizemi, investorskými a podnikatelskými zájmy
v oblasti zdravotnictví ve vztahu k sociální odpovědnosti tvůrců veřejné politiky
a pracovníků veřejné správy. Současně
byl po roce 2000 patrný trend rostoucího zájmu zahraničních producentů
zdravotnických technologií (především
léčiv) o jejich klinické testování v existujících podmínkách v ČR. Šlo o snahu
privatizovat velké fakultní nemocnice.
Představitelům těchto nemocnic se podařilo v roce 2009 politické rozhodnutí
o privatizaci zvrátit. Pokud se snažíme
porozumět probíhajícím organizačním
a úhradovým změnám nemocniční péče
v ČR, musíme nutně brát v úvahu také
výše uvedené faktory.
Dalším spíše zahraničním zájmem, hodným pozornosti jsou klinické experimenty, realizované v ČR. Klinický výzkum
vyžaduje určitou pohyblivost pacientů
22
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
směrem ke specializovaným pracovištím, která splňují požadavky na realizaci
klinického ověřování nových technologií. Soukromé vlastnictví nemocnic
v kombinaci se silným vlivem na další
související tvorbu zdravotnického práva by mohlo v praxi vést až k vyloučení mechanismů veřejné kontroly. Ztráta
veřejné kontroly v důsledku ztráty veřejného vlastnictví vede k praktickému vyloučení pacientů/občanů z mechanismů
kontroly a možností demokratické participace. V oblasti péče o zdraví je taková
ztráta zásadní a prakticky neudržitelná.
Vlastnictví a s ním spojené právo kontroly je nejen ve zdravotnictví klíčovým
faktorem selhání trhu (Gravelle 2004).
V rozhodnutích o úhradách zdravotní péče (o alokaci zdrojů) tak dochází
k prostoupení celé řady uvedených faktorů. Nejde tedy jenom o jednoduchou
rovnici o příjmech a výdajích v rámci
omezení veřejného sektoru. Jde o další
proměnné a konkrétní zájmy, které ovlivňují obě strany této rovnice. Předmětem
teoretické reflexe zdravotní politiky jsou
především mocenské střety zájmových
skupin, v nichž klíčovou roli pro udržitelný vývoj sehrává v rámci fungujícího demokratického systému stát (Buse 2005).
Organizační vývoj zdravotnických systémů je v řadě zemí obvykle předmětem
odpovídajícího výzkumu (health services
research, action research, health policy
analysis/research, evaluation research).
Česká republika prošla po roce 1990
celou řadou organizačních změn. Současně však chybí potřebné hodnotící
zpětné vazby, využívající především nezávislý výzkum, financovaný z veřejných
prostředků a realizovaný organizacemi
veřejného sektoru. Současný výzkum
v ČR je poměrně často nahrazován
různými komerčními agenturami, sociologickým šetřením, marketingovými
analýzami, apod. Výsledkem je proces
tvorby a realizace zdravotní politiky, který je procesem soupeření zúčastněných
zájmových skupin, bez zohlednění sociálních důsledků a reálně dosahovaných
výsledků.
Praxe dohodovacího jednání o úhradové vyhlášce MZ ČR po roce 1997
však nesvědčí o tom, že by byla ze
strany státu (veřejné správy) věnována pozornost širšímu okruhu ukazatelů
ve vztahu k funkcím a cílům nemocniční
péče. Úhradová vyhláška symbolizovala v podmínkách ekonomického růstu
země spíše skutečnost pragmatického
zjednodušení penězi řízeného zdravotnictví.
Česká společnost a její zdravotnictví
tak v posledních letech ztratila cílenou
perspektivu budoucího rozvoje a modernizace péče o zdraví v jasném vztahu ke kvalitě poskytovaných služeb.
Naopak došlo ještě ke vzniku jiných výzev v kontextu ekonomické globalizace.
Cílem se stal přesun kontroly produkce
péče z veřejného na soukromý sektor.
Při interpretaci těchto změn si nepochybně klademe otázky ohledně jejich
oprávněnosti (nutnosti, nezbytnosti),
ale také ohledně sociálních důsledků,
k nimž v praxi samotného zdravotnictví vedou. Představují v těchto nových
podmínkách změny v úhradových mechanismech nemocniční péče (implementace DRG) další ohrožení funkce
nemocnic nebo jsou adekvátním východiskem pro efektivní alokaci zdrojů?
Nakolik lze důvěřovat probíhajícím změnám, jestliže jsme současně ve zdravotnictví svědky rostoucích ztrát v důsledku korupce a politického klientelismu,
důsledků selhání trhu v oblasti nákupu
materiálu a technologií? Lze považovat
smluvní politiku veřejných zdravotních
pojišťoven za legitimní nástroj organizace a financování nemocnic v demokratickém právním státu? Jakou roli sehrávají stát a veřejná správa na úrovni krajů
v rámci své zákonem vymezené odpovědnosti vůči občanům?
2. Organizace, činnost
a hospodaření nemocnic v ČR
po roce 1998
V mediální a politické komunikaci o nemocniční péči převažují v posledních
letech v ČR témata, zaměřená na financování a úhrady, zatímco otázkám organizace, řízení a správy, či kvalitě, bývá věnována ke škodě věci samotné podstatně
menší pozornost (Háva 2008). V dalších
letech by se tak snadno mohlo stát, že
zdravotnictví začne být primárně nahlíženo a řízeno prostřednictvím peněz a tomuto faktoru se bude vše ostatní přizpůsobovat. Jedním jistě z nezamýšlených
důsledků pak může být naprosté odcizení
a dehumanizace takto pojaté zdravotní
péče (Simmel 2011).
Předmětem mezinárodního diskurzu
nemocniční péče a tedy i předmětem
související mediální a politické komunikace, včetně občanské participace
na výkonu samosprávy a na tvorbě veřejné politiky, jsou také nefinanční té-
www.zdravcr.cz
mata fungování zdravotnických systémů: pracovníci ve zdravotnictví a jejich
vzdělávání, odměňování, organizační
uspořádání zdravotnického systému se
zaměřením na potřeby pacienta, modely
řízení péče o chronicky nemocné, návaznost jednotlivých typů péče (primární péče, nemocnice, dlouhodobá péče),
kvalita dosahovaných výsledků, vývoj
nemocnosti a celkové zátěže nemocemi
ve vztahu k determinantám zdraví a nemoci (Burns 2012, Peck 2005,Saltman
2011. Mossialos 2010, McKee 2002).
Ve veřejné komunikaci bychom se evidentně měli v ČR více zabývat otázkami konfigurace nemocnic pro 21. století
nikoliv jenom z hlediska jejich ziskovosti
a tím zajímavosti pro investory nebo pro
účely klinického výzkumu zahraničních
firem (Edwards 2004, Rechel 2009).
Celkový pohled na vývoj činnosti a hospodaření nemocnic je uveden v následujícím obrázku č. 1. analytický rámec,
shrnující obvykle používané přístupy
k hodnocení vývoje lůžkové péče (WHO
2002, Smith 2009, Strnad 1985, 1990,
Shih 2007). Proces samotné lůžkové
péče je v tomto modelu rozložen na jeho
části, týkající se cílů, vstupů, postupů
poskytování péče, výstupů a výsledků, včetně uvedení boxů,
poukazujících na možnosti ukazatelů pro měření
uvedených oblastí. Tedy
obdobně, jako tomu bývá
ve studiích a publikacích,
zaměřených na hodnocení
kvality zdravotní péče (Donabedian 2004).
Proces poskytování lůžkové péče je zde však umístěn ještě také do kontextu
funkcí a cílů zdravotnického systému a zdravotní politiky, tedy do rámce
politických rozhodovacích
procesů, jejichž výsledkem
jsou právní normy a nastavení parametrů finančních
nástrojů v rámci demokratické společnosti (Hurst
2010). Parametry jednotlivých částí zdravotnického
systému nelze měnit jenom
Obr. č. 1 Analytický rámec hodnocení vývoje činnosti a hospodaření lůžkové péče
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
23
z hlediska jejich financování bez ohledu zdravotnický systém celkově k přízni- služeb (např. modernizace péče o duna funkce a cíle zdravotnického sys- vým výsledkovým trendům (posuzováno ševní zdraví nebo priorita rozvoje skutému, zdravotní stav obyvatel a různě podle trendu vývoje ukazatelů úmrtnos- tečně dostupné péče o chronicky neohrožených skupin. Nižší počty akut- ti), avšak při přetrvávání mezery ve zdra- mocné v oblasti primární a dlouhodobé
ních nemocničních lůžek jsou možné ví. Jde však o problém, před kterým péče, rozvoj hospicové péče, promypouze v případě, že se v dané zemi daří není ČR osamocena. Mezi státy střední šlený rozvoj dlouhodobé lůžkové péče
realizovat efektivní kontrolu determinant a východní Evropy a západní částí Ev- (nikoliv pouze s cílem vytvořit skupinu
zdraví a nemoci (podpora zdraví) spolu ropy přetrvává mezera ve zdraví v po- klientů, kteří by si hradili poskytované
s funkcemi primární péče, jako je tomu době rozdílu v úmrtnosti (health gap). služby formou přímé úhrady nebo vysonapř. v Dánsku a Švédsku. Transparent- Existence takové mezery signalizuje, že kého podílu přímé úhrady do vyčerpání
ní a důvěryhodná zdravotní politika se funkční možnosti zdravotnického sys- všech vlastních příjmů). Alokace zdrojů
však nemůže obejít bez formulace cílů, tému při kontrole determinant zdraví na makroekonomické úrovni tedy byla
které korespondují s veřejnými zájmy, a nemoci nejsou v ČR efektivně využity. odvislá především od každoročního
lidskými právy se vztahem ke zdraví, Tento problém však bohužel není expli- pragmatického výsledku jednání dohos potřebami zdravotní péče a ktedovacího řízení ve vztahu k úhraAktivní lůžka v nemocnicích na 10 000 obyvatel
ré nejsou jen pouhou zástěrkou
dám poskytovaných zdravotních
k 31. 12. 2010
partikulárních podnikatelských záslužeb (rámec úhradové vyhlášky).
jmů bez ohledu na vývoj zdravotJe nutno zde připomenout, že odního stavu (Wismar 2008).
povědnost za chybějící sociálně
odpovědné koncepční materiály
Vývoj potřeby a spotřeby nemocke zdravotní politice, spočívá ze
niční/lůžkové péče a její kapacity
zákona na MZ ČR. Ministerstvo
v ČR vykazuje řadu podobností,
zdravotnictví přestalo hodnotit výale také rozdílů (s využitím statisvoj, funkce a dosahované výsledky
tik WHO, OECD, EU; viz graf č. 3
českého zdravotnictví. Produk). Neodpovídající pozornost je větem zdravotní politiky (politických
nována rozvoji dlouhodobé lůžkorozhodnutí) jsou pak přímo právní
vé péče v kontextu modelů řízení
normy, které jsou významným způpéče o chronicky nemocné. Prosobem dotvářeny řadou nepřebíhající změny nejsou předmětem
hledných pozměňovacích návrhů
Hospitalizovaní na akutních lůžkách v nemocnicích
evaluačního výzkumu. Poznatkové
teprve v průběhu projednávání
na 10 000 obyvatel k 31. 12. 2010
deficity pak vedou k řadě otázek
jejich návrhů v Parlamentu v závisa pochybností o zvolených přístulosti na mocenském vlivu podnikapech k tvorbě zdravotní politiky,
telských zájmů ve zdravotnictví.
k rozhodování, ovlivněnému až příliš
Z makroekonomického vyhodnojednostranně finančními a podnikacení vyplývá, že v období 2000telskými aspekty. V zahraničí (USA,
2010 došlo v českém zdravotnicEvropa) je věnována podstatně věttví k celkovému dvojnásobnému
ší pozornost evaluačně zaměřenérůstu finančních zdrojů (graf. č. 4.).
mu výzkumu. Participace veřejnosti
K rámcově obdobnému navýšení
na diskusi otázek dalšího vývoje
by tedy teoreticky mělo ve sledoa na veřejné kontrole lůžkové péče
vaném období dojít také u analyzoje v ČR příliš malá nebo žádná.
vaných podskupin akutní nemocniční péče (podle jejich zřizovatele,
V posledních 20 letech došlo v ČR
velikosti, převažujícího zaměření
podobně jako i v jiných vyspěna spektrum poskytovaných slulých státech ke změnám ve vývoji
žeb, za předpokladu podobného
spotřeby nemocniční péče, které vedly citní součástí agendy české zdravotní meziročního růstu nákladů v těchto neke snížení celkového počtu kapaci- politiky. V ČR je navíc dlouhodobě osla- mocnicích). Z podrobnějšího vyhodnoty akutní lůžkové péče z 8 na 5 lůžek bena funkce veřejného zdraví a podpory cení vývoje úhrad u skupiny nemocnic
na 1000 obyvatel (o 37%). V některých zdraví.
zřizovaných MZ v porovnání s nemocniodbornostech (např. oční) došlo k výrazcemi, poskytujícími akutní péči na úrovnému poklesu potřeby lůžkové kapacity, 3. Vývoj úhrad a financování
ni krajů (viz poznámka 2, graf č. 5. a taavšak současně dochází k růstu kapacit nemocniční péče v ČR
bulky č. 1. až 6.), však vyplývá několik
v jiných nemocničních odděleních (např. po roce 1998
otázek, které souvisejí s podmínkami
kardiologie, geriatrie, ortopedie, neuro- Česká zdravotní politika explicitně ne- a alokační efektivitou produkce jejich
logie), k rozvoji moderních technologií, formulovala v letech 2000-2010 takové služeb, s hospodařením a s metodikou
cíle, z nichž by vyplýval záměr prio- sběru a zpracování dat.
ale také k celkovému růstu počtu
I přes nevyvážený vývoj jednotlivých ritního rozvoje některého z objektivně Při srovnání nemocnic MZ a krajů v obúrovní zdravotních služeb vede český potřebných segmentů zdravotnických dobí 2000-2010 byly prokázány rozdíly
24
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
www.zdravcr.cz
Graf č. 3. Mezinárodní srovnání vývoje počtu akutních nemocničních lůžek po roce 1970
Graf č. 4
Mezinárodní srovnání vývoje celkových výdajů na zdravotnictví
v letech 2000-2010
v trendech výkonových ukazatelů (počty
hospitalizací) a zdánlivě možná na první
pohled nevýznamné trendy v oblasti vývoje tržeb těchto dvou skupin nemocnic
od zdravotních pojišťoven. Z výsledků
však vyplývá odlišnost ve vývoji tempa růstu (při použití lineárních spojnic
trendů). Tyto rozdíly by evidentně měly
být předmětem další pozornosti při vyjednávání o úhradách nemocniční péče
(graf č. 5). Zvláště pak v souvislosti s efektivitou přínosu léčby na úrovni
všeobecných nemocnic v porovnání
s mnohem nákladnějšími specializovanými nemocnicemi.
Financování českých nemocnic je více-zdrojového charakteru. Výnosy (tržby
– viz poznámka 3.) nemocnic od zdravotních pojišťoven se pohybují od 70
do 90% z celkových výnosů. Pro účely
jednání o úhradách nemocniční péče
od zdravotních pojišťoven je zapotřebí v rámci více-zdrojového financování
diferencovat výnosy z hlediska jejich
zdrojů. Obdobně je zapotřebí diferencovat i náklady (lůžková péče, ambulantní
www.zdravcr.cz
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
25
péče, péče pro pojištěnce zdravotních
pojišťoven, atd.). Poměrové ukazatele
nákladů v přepočtu na ošetřovací den či
hospitalizaci je možné vztahovat s využitím dat ÚZIS pouze ke všem léčeným
u skupiny nemocnic zřizovaných MZ
tržby od zdravotních pojišťoven převyšují účetně vykázané náklady na lůžkovou péči (tabulky č. 2. až 5.). Vzniká tak
významná otázka o příčině rozdílu mezi
Graf č.5. Vývoj tržeb za lůžkovou péči (LP) od zdrav. pojišťoven (ZP) v přepočtu
na ošetřovací den a hospitalizaci v nemocnicích MZ a 2+3+4.
pacientům. Počet léčených pacientů
mimo pojištěnce veřejného zdravotního
pojištění je však pro účel této analýzy
zanedbatelný.
Z porovnání vývoje nákladů a tržeb
od zdravotních pojišťoven v přepočtu na ošetřovací den v nemocnicích,
zřizovaných MZ se skupinou nemocnic reprezentovaných AČMN v letech
2000-2009(2010),
bylo zjištěno, že
náklady a tržbami u nemocnic MZ.
ZDE Tab. č. 1 Porovnání výkonů a nákladů nemocniční péče ve velkých nemocnicích (zřizovaných MZ) a v menších a středních nemocnicích na úrovni
krajů, měst a obcí
Analýzu úhrad zdravotních pojišťoven
za lůžkovou a také ambulantní péči
je (s dostupnými daty ÚZIS) možné
a potřebné zcela oddělit od zbývající
nemocniční produkce, která podle získaných zjištění představuje orientačně
jednu třetinu celkových stávajících výnosů nemocnic. V uvedených tabulkách
jsou ukazatele výnosů a nákladů
označeny jako náklady (výnosy)
na LP (lůžkovou péči). Tato situace však může být poměrně odlišná u jednotlivých nemocnic.
Kvalita hodnotících informací je
podmínkou efektivního rozvoje
mechanismů úhrad nemocniční péče. Víceúrovňový systém
ekonomických dat na sebe musí
prokazatelně navazovat tak,
aby bylo možné těchto nástrojů využít pro realitě odpovídající
mechanismy úhrad (viz tabulka
č. 7.). Z takové reflexe vyplývá
řada dalších otázek ohledně
způsobu rozvoje fungujícího
sběru a zpracování dat v návaznosti na vývoj nemocnosti, organizaci zdravotnického systému
a jeho financování. Pro oblast
nemocniční péče se nutně nabízí otázka
větší role představitelů tohoto segmentu
zdravotnických služeb a systému veřejné správy při sběru a zpracování dat.
Není zjevně možné, aby tyto mechanismy byly ze zdravotnického systému
vyčleněny na základě představy, že jde
jenom o jakýsi technický problém, který
si ČR a tvůrci zdravotní politiky mohou
zadat u některé z četných zahraničních
Tabulka č. 2 Výkony a náklady nemocnic zřizovaných Ministerstvem zdravotnictví (2000-2009)
26
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
www.zdravcr.cz
Tabulka č. 3. Výkony a nákladyv nemocnicích 2 + 3 + 4, zřizovaných kraji, okresy, obcemi, včetně soukromých nemocnic
Tab. č. 4 Nemocnice zřizované MZ ČR
firem. V tomto směru je pro ČR inspirativní praxe vývoje úhrad nemocniční
péče v sousedním Rakousku.
Významným tématem je makroekonomický kontext financování zdravotní péče v ČR, především v návaznosti
na postupně realizované reformy veřejných financí – tedy z pohledu hodnocení
systému financování zdravotnictví jde
o fiskální koncept (tato práce se dimenzí
fiskální konceptu přímo nezabývá).
Dosavadní průběh dohodovacího řízení
a jednání o alokaci úhrad z prostředků
www.zdravcr.cz
zdravotního pojištění (úhradová vyhláška) se odehrával v podmínkách ekonomického růstu, což vytvářelo pro vývoj
zdravotnického systému také podmínky
pro jeho rozvoj/modernizaci. Ekonomické podmínky pro růst se ale současně staly v ČR i cílem korupčních aktivit
a tedy zdrojem neefektivit.
Vliv finanční krize a současně i vládních
reforem, zaměřených na škrty ve veřejném sektoru, vedou k řadě otázek nejen
na straně zdravotnických pracovníků,
ale se znepokojením je sledován samozřejmě i z pohledu samotných pacientů,
kteří jsou navíc zatěžováni stále většími přímými platbami a spoluplatbami –
v roce 2010 šlo již o 17% z celkových
výdajů na zdravotnictví (cca 50 mld, viz
tab. č. 8.).
Překotné a nedostatečně ospravedlněné reformy financování českého zdravotnictví představují v kombinaci s finančními a ekonomickými krizemi pro
pracovníky ve zdravotnictví a pacienty
rostoucí nejistoty/rizika. Jde o obdobný směr vývoje jako v resortech Ministerstva vnitra, práce a sociálních věcí,
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
27
Tab. č.5. Nemocnice zřizované kraji, okresy, obcemi, církvemi (2+3+4)
Vysvětlující poznámka k volbě postupu výpočtů: Jedním z cílů této práce bylo srovnání vývoje úhrad nemocniční lůžkové péče od zdravotních
pojišťoven. Proto byly postupně použity v tabulkách č. 2. a č. 3 standardní přepočty dat ÚZIS na ošetřovací den. Z metodického hlediska bylo nutné
použít počty ošetřovacích dnů a počty hospitalizací, které nemocnice pro zpracování v ÚZIS vykazují v dotazníku E(MZ) 6-02. Z těchto údajů vyšel
zjednodušeně řečeno rozdíl mezi vykazovanými náklady na lůžkovou péči a příslušnými tržbami od zdravotních pojišťoven. Údaje bylo zapotřebí
korigovat vzhledem ke skutečnosti, že tržby zdravotních pojišťoven za lůžkovou péči nejsou v nemocnicích jedinými tržbami. Tento rozdíl by bylo možné i zanedbat. Stejná konstrukce byla použita pro výpočty v tabulkách č. 4. a č. 5. Rozdíly mezi náklady a tržbami jsou uvedeny v řádku č. 4. Roční
a celkové důsledky takových rozdílů v letech 2000-2010 jsou uvedeny v řádku 7. Uvedená data jsou faktickým zjištěním, odvozeným z dat ÚZIS. Jde
samozřejmě o data agregovaná, nezachycující situaci jednotlivých nemocnic, ale srovnávaných skupin nemocnic. Interpretace těchto dat vyžaduje
další analýzu. Výchozím impulzem k této analýze byla informace, zveřejněná jedním z pracovníků MZ ČR na odborném semináři. Při této příležitosti
totiž bylo uvedeno, že z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou u velkých nemocnic dofinancovávány náklady na vzdělávání.
Tabulka č. 6. Srovnání vývoje indexů 2009-2000 u vybraných ukazatelů hospodaření
nemocnic MZ a 2+3+4 v období 2000-2009
28
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
školství, či ve výzkumu se všemi z toho
vyplývajícími negativními sociálními důsledky. Z pohledu tvůrců českých reforem (v letech 2007-2012) a zjevně také
aktérů na straně zdravotního pojištění je
perspektiva dalšího vývoje spatřována
zejména v řízení a správě zdravotnického systému prostřednictvím finančních nástrojů. Proto také došlo k oživení
zájmu o úhradový mechanismus nemocniční péče DRG, který byl vlastně
počátkem 80. let v USA vytvořen především jako nástroj pro tlumení vývoje nákladů ve zdravotnictví (kontext nastupujícího neoliberalismu v 70. letech v USA,
prezident R. Reagan). Dnešní pohled
na úhrady nemocniční péče se však
v USA, UK a Kanadě ubírá jiným směrem (payment for performance), sledujícím výsledky nemocniční péče a kriticky
reflektuje jednostranný důraz na jenom
penězi řízenou medicínu (Nugent 2011,
Maynard 2008, Schneider 2007).
Odpovědnost za další vývoj zdravotnického systému a plnění jeho funkcí
a cílů nesou v ČR především stát (zákon
č. 2/1969 Sb., §§ 20-25) a kraje (zákon
o krajích, § 1. a 2.). Oba tyto subjekty
mají zákonem vymezenu závažnou odpovědnost ve vztahu ke společnosti
www.zdravcr.cz
Tabulka č. 7. Přehled úrovní a k nim dostupných finančních ukazatelů/dat a jejich zdrojů
a k veřejným zájmům, ke svobodnému rozvoji občanů. Funkce českého
zdravotnického systému začíná být
vážně ohrožena cestou vládních finančních škrtů. Vládní zdravotnické reformy (2007-2012) jsou zaměřeny velice
jednostranně jenom na problematiku
financování a současně neberou v úvahu existenci lidských práv se vztahem
ke zdraví a tedy sociální důsledky prováděných reforem (Háva a spol. 2011).
Lidská práva se vztahem ke zdraví, jako
významný stabilizátor dlouhodobého
vývoje, nejsou v současnosti zohledněna při politickém rozhodování Poslanec-
www.zdravcr.cz
ké sněmovny Parlamentu ČR a reformy
jsou tak podobně jako v oblasti důchodového pojištění rozhodovány pouze
mechanismem prosté většiny.
Občanská a profesní participace
na tvorbě zdravotní politiky se v současném globalizovaném světě (ekonomická
globalizace) stává podstatně komplexnějším procesem, který si v současnosti nevystačí s analytickými podklady
na úrovni Analytické komise dohodovacího řízení a s aplikací argumentačních
obratností, ale vyžaduje vzít v úvahu také
další poznatky (teorie zdravotnického
systému, ekonomika zdraví, koncepty
pro hodnocení zdravotnických systémů
a financování zdravotnictví a také lidská
práva se vztahem ke zdraví).
4. Diskuse možností
dalšího vývoje financování
zdravotnictví a úhrad
nemocniční péče v ČR
v mezinárodním kontextu
Z probíhající reflexe reforem financování zdravotních služeb (především
v tranzitivních zemích střední a východní Evropy) vyplývají rizika ve vztahu
ke společenským cílům a funkcím zdravotnických systémů (včetně jejich finan-
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
29
Tab. č. 8 Výdaje na zdravotnictví ČR podle zdrojů financován
Index
2009/20
08
Průměrné
roční
tempo
růstu (v%)
253 503
115,9
7,28
21 439
26 034
121,4
5,19
14 199
12 434
14 846
119,4
4,74
8 407
8 652
9 005
11 188
124,2
5,80
170 093
174 200
183 713
197 280
227 469
115,3
7,54
13 873
27 418
29 783
35 570
45 801
47 954
104,7
15,00
-
530
482
514
419
627
149,6
4,29
13 873
23 110
25 346
31 491
41 288
43 141
104,5
16,89
2.4 Neziskové instituce
-
3 172
3 232
2 517
3 151
3 258
103,4
0,67
2.5 Korporace
-
606
723
848
943
928
98,4
11,24
146 835
218 774
226 810
241 935
264 520
301 457
114.0
8,34
Zdroj financování
(ICHA-HF)
2000
2005
2006
2007
2008
2009
1.
132 962
191 356
197 027
206 565
218 717
17 170
21 263
22 828
22 851
1.1.1 Státní rozpočet
8 319
12 334
14 421
1.1.3 Místní rozpočty
8 851
8 930
115 792
Vládní výdaje
1.1 Veřejné rozpočty
1.2 Zdravotní pojišťovny
2.
Soukromý sektor
2.2 Ostatní soukr. pojištění
2.3 Domácnosti
Celkem
cování) ve vztahu k příznivému vývoji
zdravotního stavu, potřeby řešit problémy narůstajících nerovností ve zdraví,
odstranitelná rizika, zatěžující obyvatele
chronickými nemocemi (Kutzin 2010,
OECD 2010, Hurst 2010, WHO 2010,
Burns 2012). Z těchto a dalších debat
jsou také odvozena nová východiska
pro formulaci Evropské zdravotní strategie Health 2020.
Pro současné české diskuse o vývoji
financování zdravotnictví vyplývá z tohoto evropského přístupu výzva pro
odpovědné vyhodnocení sociálních
a zdravotních důsledků prováděných reformních kroků jak v organizaci služeb,
tak i v jejich financování. ČR se v posledních letech vydala cestou vládních škrtů
ve financování zdravotnictví a odmítání
řešit důsledky finančních a ekonomických kritických stavů cestou vnitřních
stabilizátorů, tj. přesunem prostředků
ze státního rozpočtu. Porovnáme-li vývoj výdajů na lůžkovou péči (v přepočtu
na obyvatele) ve Visegrádských zemích,
pak i zde je patrna „mezera dvojnásobku“ oproti sousednímu Rakousku, Německu nebo Dánsku a Švédsku. Visegrádské země „zaostávají“ ve výdajích
na zdravotnictví jak absolutně (výdaje
v přepočtu na obyvatele), tak i relativně
(% celkových výdajů na zdravotnictví
z HDP). Dalším diskutabilním trendem
je pak vývoj podílu přímých výdajů pacientů z celkových výdajů na zdravotnictví. Zde jsou naopak visegrádské země
na předních místech. Předmětem této
práce není alokační efektivita na mikro-
30
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
úrovni, tj. jak jsou finanční prostředky
efektivně využity na úrovni jednotlivých
nemocnic.
Mezinárodní diskurz úhradových mechanismů nemocniční péče se s narůstající intenzitou věnuje potřebě hodnocení výsledků poskytovaných služeb
a nikoliv jenom částečné úhrady za vymezený produkt nemocniční péče, či
tvorbu finančních motivací prostřednictvím nástrojů DRG (platby za případy,
Wiley 2011). Je zřejmé, že česká cesta
jednostranné orientace jenom na tvorbu finančního-úhradového mechanismu
se snahou ovlivnit tímto ekonomickým/
finančním nástrojem jednání poskytovatelů péče, je v současných medicínských, politických a ekonomických
podmínkách nedostačující a je zapotřebí věnovat mnohem větší pozornost
ekonomice hospodaření nemocnic jako
celku, organizačním aspektům, hodnotit
výsledky a dosahovat efektivních způsobů poskytování zdravotní péče, která
koresponduje především s její skutečnou potřebou. Využití klasifikační funkce DRG patrně dozná v Evropě širšího
využití, ale totéž nelze reálně v kontextu
evropského zdravotnictví očekávat také
pro úhrady nemocniční péče, využívající
DRG (Busse 2006, 2011).
Hodnocení současného vývoje úhrad
nemocniční péče v ČR
Zlomovou událostí ve vývoji úhrad nemocniční péče byla ekonomicky neudržitelná změna bodového hodnocení
výkonů v roce 1997, po níž vynuceně
následovala rozpočtová regulace při
ponechání sběru dat o výkonech, diagnózách, platbách za materiál a léčiva.
Klíčovým nástrojem pro rozhodování
o alokaci finančních prostředků mezi
jednotlivé segmenty zdravotnických
služeb se stala úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví. Od poloviny
90. let se VZP zabývala možností využití
prospektivního úhradového mechanismu za případ (DRG).
Vývoj v této oblasti dospěl po roce 2000
až do vzniku Národního referenčního
centra (zájmového sdružení právnických
osob), v němž jsou sdruženi zástupci
zdravotních pojišťoven a některých poskytovatelů zdravotnických služeb. Tato
koalice aktérů participuje na tvorbě potřebné infrastruktury DRG úhradového
mechanismu. Otázkou je, nakolik je forma zájmového sdružení transparentním
a efektivním způsobem. Reprezentace
zájmů nemocnic se od počátku 90. let
diverzifikovala do 2, resp. 3 asociací
nemocnic, které se po roce 2000 přeskupovaly v návaznosti na změny organizačně právních forem (vlastnictví, způsob hospodaření) nemocnic a reformu
veřejné správy na úrovni krajů.
Od roku 2007 byl cestou úhradové vyhlášky a smluvních vztahů pojišťoven
s nemocnicemi uplatněn důraz na postupné zvyšování podílu úhrady nemocniční péče s použitím DRG. Další vývoj
v této oblasti je závislý na vývoji veřejného zdravotního pojištění. Pokud by
zde došlo k rozvoji konkurence a tržních
www.zdravcr.cz
Graf č. 6. Mezinárodní srovnání vývoje výdajů na lůžkovou péči v letech 1970-2008
prvků, pak by vzrostl význam a zájem
na úhradách formou DRG. Došlo by totiž ke změnám v pohybu pacientů mezi
nemocnicemi v závislosti na uplatnění
tržních praktik a nástrojů. Touto cestou
by si Česká republika značně zkomplikovala situaci v oblasti nemocniční
péče. Cílem by totiž byla nepochybně také cenová konkurence. Stávající
projevy selhání trhu ve zdravotnictví
v oblasti nákupu léčiv a zdravotnických
prostředků jsou řešitelné méně katastrofickými alternativami.
Celkovým výsledkem zahraničních/
mezinárodních
teoretických diskusí
o přístupech k metodám úhrady zdravotní péče je úvaha, sledující relativně
jednoduchý úhradový mechanismus
se současně mnohem větším důrazem
na nefinanční nástroje, které se vztahují k léčebným postupům, jejich výsledkům a současně také k hodnocení
použitých technologií. Jde tedy o rozšíření stylu myšlení od jednostranně ekonomického k více komplexnímu, lépe
korespondujícímu s realitou produkce
zdravotních služeb a s jejich vývojem
(Van Herck 2010, Maynard 2008, Smith
2009, Patient Focused Funding 2007,
Cylus 2010). Zjednodušení administra-
www.zdravcr.cz
tivní a časové náročnosti komplexního
úhradového postupu logicky umožňuje
věnovat více pozornosti a času samotnému řízení kvality, dalšímu vzdělávání,
využití nových poznatků v rámci medicíny založené na důkazech. Nemělo by
dojít k situacím, kdy se lékaři začnou
podřizovat ekonomickým a korupčním
tlakům na úkor své profesionality (Křížová 2006, Kadlecová 2012).
5. Závěry
Omezující reformní změny zdravotnických systémů (a obecně i dalších funkcí
sociálních států) vedly v uplynulých 2030 letech v kontextu neoliberálních konceptů k rozvoji uplatnění tržních přístupů a substituce veřejné produkce služeb
a kontroly státu soukromým sektorem.
Růst negativních sociálních důsledků
neoliberalismu však vyvolává sílící mezinárodní kritickou reflexi, jejímž předmětem je vysvětlení příčin dosavadního vývoje a hledání nových přístupů k řešení
rostoucích sociálních nerovností, nerovností ve zdraví a v dostupnosti zdravotní
péče, dezintegrace zdravotnických systémů a oslabení jejich funkce při řešení
vývoje zdravotního stavu, rostoucí zátěže nemocemi. Zjednodušené přístupy
financemi řízeného zdravotnictví jsou
v mezinárodním odborném diskurzu nahrazovány zdravotní politikou založenou
na důkazech, na rozvoji nezávislého poznání/výzkumu a na cílech odvozených
od exitujících problémů a jejich legitimního řešení.
Z analýzy úhrad nemocniční péče v ČR
v období 2000-2010 vyplývají rozdíly mezi skupinou nemocnic, zřizovaných MZ ČR a malými a středními nemocnicemi na úrovni krajů (poskytují
akutní nemocniční péči nevyžadující
specializované vybavení), které vedou
k pochybnostem o jejich alokační efektivitě. Event. záměr pokračující centralizace nemocniční péče do velkých
a nákladných nemocnic, redukce počtu
lůžek v malých a středních nemocnicích,
představuje nákladnější alternativu a vyžaduje tedy propracovanější a ospravedlňující podklady, s nimiž by byla seznámena široká veřejnost. Geografická
dostupnost, komplexnost a nákladovost nemocniční péče jsou veřejným
zájmem. Zásadní změny v této oblasti
nelze řešit technokraticky na úrovni
zdravotních pojišťoven bez naplnění
zákonné odpovědnosti státu (MZ ČR,
vlády, Parlamentu) a veřejné správy
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
31
na úrovni krajů. Způsob jednání (rozhodování) o alokaci finančních prostředků
veřejného zdravotního pojištění do českého zdravotnického systému (úhradová vyhláška) byl po roce 1998 založen
pouze na finančních kritériích a nebere
zřetel na ostatní související aspekty.
Mezinárodní diskurs přístupů k úhradám nemocniční péče je v rostoucí míře
orientován na dosahované výsledky
a kvalitu především z hlediska pacientů
(performance for payment, P4P). Součástí P4P diskusí jsou také související
podmínky v oblasti více transparentních
přístupů k řízení nákladů, tvorbě regulovaných cen, řízení a hodnocení kvality, rozvoj sociálně odpovědného řízení
a správy.
finančních úspor a omezení produkce
ve veřejném sektoru služeb. Doporučeným východiskem je obnova demokratických mechanismů se zohledněním
funkcí a cílů zdravotnického systému
v souladu s veřejnými zájmy a lidskými
právy se vztahem ke zdraví.
Klíčová slova: úhrada nemocniční péče,
zdravotní politika, organizace a činnost
nemocniční péče
Souhrn
Poznámky:
Cílem práce je hodnocení vývoje úhrad
nemocniční péče v ČR po roce 1998
ve vztahu k alokační efektivitě finančních zdrojů, rozdělených mezi různé
typy českých nemocnic podle jejich
velikosti, funkcí a rozsahu poskytovaných služeb s využitím statistických dat
o činnosti a hospodaření těchto nemocnic. Vývoj úhrad je hodnocen v kontextu
tržně zaměřených reforem zdravotnictví
v ČR. Malé a střední nemocnice se v ČR
staly v posledních dvou letech cílem
další redukce jejich činnosti (lůžka, pracovníci, oddělení, rušení celých nemocnic) v rámci aktivit veřejných zdravotních pojišťoven (nástrojem jsou smlouvy
pojišťoven s nemocnicemi). Předchozí
restrukturalizace lůžkové péče v 90.
letech byla v souladu s platnou právní
úpravou řízena veřejnou správou. Současný reformní proces probíhá bez výchozích analýz a hodnocení ze strany
veřejné správy na centrální a regionální
úrovni. Veřejná a odborná komunikace
tohoto procesu jsou nedostačující, vede
k různým protestům ze strany dotčených subjektů. Není naplněn zákonem
stanovený postup. U velkých nemocnic, zajišťujících poskytování zdravotní
péče, výzkum a výuku byl zjištěn rozdíl
mezi jejich výnosy a náklady na lůžkovou péči, uvedených v jejich výkazech.
Jde o poměrně vysoké finanční částky
(ročně v mld Kč). Tento rozdíl je zapotřebí objasnit cestou nezávislé veřejné
kontroly. Práce upozorňuje na potřebu rozšířit současnou technokratickou
argumentaci organizačních změn nemocniční péče, založenou na primárním neoliberálně směrovaném záměru
32
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
Tento článek vznikl za finanční podpory
projektu „PRVOUK P17 – Vědy o společnosti, politice a médiích ve výzvách
doby“
(1) Práce navazuje na Analýzu úhrad nemocniční
péče v ČR po roce 1998, zpracovanou P.Hávou
pro Asociaci českých a moravských nemocnic. (2)
Jde o poměrně heterogenní skupinu různě velkých
nemocnic od 200 do 1000 lůžek. Tyto nemocnice
(v grafech a tabulkách v této práci označované jako
2+3+4, v návaznosti na jejich klasifikaci v publikacích ÚZIS) jsou však zaměřeny na poskytování
základní akutní nemocniční péče a převážně neplní
další funkce v oblasti vzdělávání a výzkumu, jako
je tomu v případě nemocnic zřizovaných MZ. Tato
skupina nemocnic je zde označena jako „kraje“,
nemocnice na úrovni krajů, i když zřizovateli všech
těchto nemocnic nejsou jenom kraje. (3) ÚZIS používá ve svých publikacích oba termíny: pojem
výnosy je používán při označení celkových výnosů
nemocnic, zatímco pojem tržby v případě výnosů
od zdravotních pojišťoven (přesněji od soustavy
veřejných zdravotních pojišťoven). (4) Snadno srozumitelným příkladem se v ČR nyní stává vývoj
v oblasti vodárenství, které bylo v řadě lokalit prodáno zahraničnímu vlastníkovi. Výsledkem je ztráta
veřejné kontroly nad prudce rostoucími zisky. Vzniklá situace je dlouhodobě neudržitelná a nyní je již
dobře patrné, že je v rozporu s veřejným zájmem
spotřebitelů.
Literatura
Arrow, K.J. (1963) Uncertainty and the welfare
economics of medical care. The American Economic Review 1963,80(5): 141-149 HYPERLINK
"http://www.who.int/bulletin/volumes/82/2/PHCBP.
pdf"http://www.who.int/bulletin/volumes/82/2/
PHCBP.pdf
Burns, L.R., Bradley, E.H., Weiner, B.J. Shortell and
Kaluzny´s Health Care Management. Organization
Design and Behavior. Delmar Cengage Learning
2012
Buse, K., Mays, N., Walt, G. Making Health Policy.
Open University Press, England 2005
Busse, R., Schreyogg, J., Smith, P.C. Hospital case
payment systems in Europe. Health Care Management Science. 2006 (9(3): 211-3
Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., Wiley, M. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards
transparency, efficiency and quality in hospitals.
World Health Organization 2011 on behalf of the
EUropean Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, England 2011
Connoly, S., Munro, A. Economics of the public sector. Prentice Hall Europe, London 1999
Craig, G., Burchardt, T., Gordon, D. Social Justice
and Public Policy. Seeking fairness in diverse soci-
eties. The Policy Presss, Bristol 2008
Cylus, J., Irwin, R. The Challenges of hospital payment systems. Euro Observer Autumn 2010, 12(3)
Donabedian, A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford University Press, Oxford
2003
Dvořáková, V. Rozkládání státu. Euromedia Group,
Praha 2012
Edwards, N., Wyatt, S. McKee, M. Configuring the
hospital for the 21st century. Policy brief no. 5,
Figueras, J. Robinson, R., Jakubowski, E. Eds.
(2005) Purchasing to improve health systems performance. Maidenhead, Open University Press,
Fischer, F. Reframing Public Policy. Discursive Politics and Deliberative Practices. Oxford University
Press, Oxford 2003
Fraserová, N., Honneth, A. Přerozdělování nebo
uznání? Filosofie a sociální vědy 13, Filosofia, Praha 2004
Gilson, L., Buse, K., Murray, S.F., Dickinson, C. Future directions for health policy analysis: a tribute
to the work of Professor Gill Walt (editorial) Health
Policy and Planning 2008, 23: 291-293
Gönenc, R., Hofmarcher, M.M., Wörgöter, A. Reforming Austria´s Highly Regarded but Costly Health
Systems. OECD Ecomics Department Working Papers, No> 895, OECD Publishing 2011
Gooding, R.E., Tilly, Ch. The Oxfrod Handbook of
Contextual Political Analysis. Oxford University Press, Oxford 2006
Gooijer, Wan de Trends in EU health care system.
Springer 2007
Gravelle, H., Rees, R. Microeconomics. Pearson
Education, New York 2004
Hamm, P., King, I.P., Stuckler, D. Mass Privatization,
State Capacity, and Economic Growth in Post-Communist Countries. American Sociological Review
2012, 77(2): 295-324
Hanušová, P. Nemocnice II. Problémy organizačně
právního postavení nemocnic (zejména bývalých
okresních nemocnic) v kontextu reformy veřejné
správy. Sborník IZPE č. 3/2004. Institut zdravotní
politiky a ekonomiky. Kostelec nad Černými lesy,
prosinec 2004
Harvey, D. A Brief History of Neoliberalism. Oxford
University Press, Oxford 2005
Háva, P., Mašková-Hanušová, P. Zdravotní politika
visegrádských zemí. Zdravotnictví v České republice 2009, 12(1,2): 12-20, 70-78
Háva, P., Mašková-Hanušová, P. The Corporatization of Hospitals. In: Mejstřík, M. Socio-Economic
Models and Policies to Support Active Citizens:
Czech Republic and Europe. Charles University in
Prague, Faculty of Social Sciences. Matfyzpress,
Prague 2008, pp. 169-196
Háva, P., Mašková, P. Role soukromých nemocnic
ve veřejném sektoru. Sborník z mezinárodní konference Sociální ekonomika, sociální podnik a sociální kapitál, která se konala 1.-2.11.2007 v Ústí
nad Labem – pořadatel Univerzita Jana Evangelisty
Purkyně
Háva, P., Mašková, P., Teršová, T. České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se
vztahem ke zdraví. Zdravotnictví v ČR 2011, XIV(2.3., 4): 20-27, 20-26
Health 2020 http://www.euro.who.int/en/what-we-do/event/first-meeting-of-the-european-health-policy-forum/health-2020
Healthcare Financial Management Association
(2007) Reconstructing Hospital Pricing Systems.
A Call to action for hospital financial leaders. A report from the Patient friendly billing Project. HFMA
Hurst, J. Effective Ways to Realise Policy Reforms
in Health Systems. OECD Health Working Papers
No. 51, OECD, Paris 2010
IMF 2011 Tackling the Challenge of Health Care
omin Advanced Economies. Fiscal Monitor, April
www.zdravcr.cz
2011. Shifting Gears. Tackling Challenges on the
Road to Fiscal Adjustment. International Monetary
Fund, Washington
Kadlecová, K. České zdravotnictví ve vztahu k lékařům v nemocnicích. Bakalářská práce. Univ erzita
Karlova, Fakulta sociálních věd, Praha 2012
Klíma, M. Obnova stranické politiky. Respekt
30.11.2011
Klusoň, V. Instituce a odpovědnost. K filosofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha 2004
Klusoň, V. Nemocnice akciovými společnostmi?
Listy 2005: č.1
Klusoň, V. Úvahy post-transformční. Karolinum,
Praha 2007
Klvačová, E., Malý, J., Mráček, K., Dostálová, I. Fenomén dobývání renty a jeho vliv na české veřejné
finance. Professional Publishing, Praha 2008
Knoepfel, P., Larrue, C., Varone, F., Hill, M. Public
Policy Analysis. The Policy Press, Bristol 2007
Kožený, P., Němec, J., Kárníková, J., Lomíček, M.
Klasifikační systém DRG. Grada, Praha 2010
Kožený, P., Němec, J., Kárníková, J., Lomíček, M.
Klasifikační systém DRG. Národní referenční centrum, Grada, Prah a 2010
Křížová, E. 2006. Proměny lékařské profese z pohledu sociologie. Praha: SLON
Kutzin, J., Cashin, Ch., Jakab, M. Implementing
health Financing reform. Lessons from countries in
transitiv. World Health Organization 2010, on behalf
of the European Observatory on health Systems
and Policies
Linek, L. Zrazení snu? Struktura a dynamika postojů
k politickému režimu a jeho institucím a jejich důsledky. Slon, Praha 2010
Martiníková, ,R. Občanská participace na tvorbě
české zdravotní politiky. Univerzita Karlova, Fakulta
sociálních věd 2009. Diplomová práce.
Maynard, A. Payment for Performance (P4P): Internationl experience and a cautionary proposal for
Estonia. Health Financing Policy Paper, Division of
Country Health Systems. WHO 2008
McKee, M., Healy, J. Hospitals in a changing Europe Open University Press, Buckingham, Philadelphia 2002
Mossialos, E., Permanand, G., Baeten, R., Hervey,
T. Health Systems Governance in Europe. The Role
of EU Law and Policy. Cambridge University Press,
Cambridge 2010
Müller, K.B. Politická sociologie. Politika a identita
v proměnách modernity. Portál, Praha 2008
Nugent, M.E. Payment reform complexities to consider. Healthcare financial Management 2011, pp.
42-46
OECD (2010) Joumard, I., Hoeller, P., Andre, Ch.,
Nick, Ch. Health Care Systems Efficiency and Policy Settings. OECD, Paris
Peck, E. (edit.) Organisational Development in Healthcare. Approaches, innovations, achievements.
Radclife Publishing Ltd, Abingdon UK, 2005
Pehe, J. Vytunelovaná demokracie. Academia, Praha 2002
Pehe, J. Demokracie bez demokratů. Úvahy o společnosti a politice. Prostor, Praha 2010
Pehe, J. Krize nebo konec kapitalismu? Prostor,
Praha 2012
Preker, A.S., Harding, A. (edit.) Innovations in Health Service Delivery. The Corporatization of Public
Hospitals. The World Bank, Washington D.C. 2003
Purkrábek, M. Politické strany a veřejná politika.
In: Potůček, M., Purkrábek, M. Vavroušek, J. a kol.
Zrod teorie veřejné politiky v České republice. Fakulta sociálních věd, UK, Praha 1994
Quentin, W. et al. DRG-type hospital payment in
Germany: The G-DRG system. Euro Observer Autumn 2010, 12(3): 4-7
www.zdravcr.cz
Ranade, W. Markets and health Care, A Comparative Analysis. Longman, London 1998
Rechel, B., Wright, S., Edwards, N., Dowdeswell,
B ., McKee, M. Investing in hospitals of the future. European Health Property Network, European Observatory on Health Systems and Policies.
Observatory Studies No. 16, 2009 HYPERLINK
"http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
file/0009/98406/E92354.pdf"http://www.euro.who.
int/__data/assets/pdf_file/0009/98406/E92354.pdf
Rokosová, M., Háva, P., Schreyogg, J., Busse, R.
Health Care Systems in Transition: Czech Republic.
Copenhagen, WHO regional Office for Europe on
behalf of the European Observatory on Health Care
Systems and Policies, 2005; ISSN 1020-9077 Vol.
7 No.1; 100 pp
Saltman, R., Durán, A., Dubois, H.F.W. Governing
Public Hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Observatory
Studies Series 25. WHO on behalf of the European
Observatory on Health Systems and Policies, 2011
Schneider, P. Provider Payment Reforms: Lessons
from Europe and America for South Eastern Europe. Worlds Bank October 2007
Shih, A. et al. Measuring Hospital performance: The
Importance of Process Measures. Data Brief. Commission on a high performance health systems. The
Commonwealth Fund 2007 HYPERLINK "http://
www.commonwealthfund.org/usr_doc/1046_Shih_
measuring_hosp_performance_process.pdf?section=4039"http://www.commonwealthfund.org/
usr_doc/1046_Shih_measuring_hosp_performance_process.pdf?section=4039
Simmel, G. Filosofie peněz. Academia, Praha 2011
Skovajsa, M. a kol. Občanský sektor. Organizovaná občanská společnost v České republice. Portál,
Praha 2010
Smith, P.C., Mossialos, E., Paanicolas, I., Leatherman, S. Performance measurement for health
systém improvement. Experiences, challenges and
prospects. Cambridge University Press, Cambridge
2009
Social Health Insurance. Sustainable health financing, universal coverage and social health instance.
Report by the Secretariat, WHO, 2005. HYPERLINK
"http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/
A58_20-en.pdf"http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_
files/WHA58/A58_20-en.pdf
Strnad, L. Rozborové metody v řízení zdravotnických zařízení. Avicenum, Praha 1985
Strnad, L. Hodnocení efektivnosti zdravotní péče.
Supplementum sborníku vědeckých prací lékařské
fakultyUniverzity Karlovy v Hradci Králové. 1990,
33(2/1): 93 stran
Šrubař, I. Neoliberalismus, transformace a občanská společnost. Sociologický časopis 1996, 32(1):
67-78
Thomson, S., Foubister, T., Mossialos, E. Financing
Health Care in the European Union. Challenges and
policy responses. WHO 2009 on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.
Van Herck, P. Et al. Systematic review: Effects,
design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research
2010, 10: 247
Večerník, J. Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis, 1997, 33
(3): 259-272
Walt, G., et al. Doing health policy analysis: methodological and conceptual reflectikons and challenges. Health Policy and Planning 2008, 23: 308-317
WHO (2002) How can hospital performance be
measured ad monitored? HEN Health Evidence
Networkds, Evidence for decision makers. WHO
Europe, August 2003 HYPERLINK "http://www.
euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74718/
E82975.pdf"http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74718/E82975.pdf
WHO (2010) Health Systems Financing. The path to
universal coverage. WHO, Genewa 2010
Wiley, M. (2011) From the origins of DRGs to their
implementation in Europe. Chpt. 1, pp. 3.-8. In:
Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., Wiley, M. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards
transparency, efficiency and quality in hospitals.
World Health Organization 2011 on behalf of the
EUropean Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, England 2011
Wiliamson, J. What Washington Means by Policy
Reform. Chapter 2 from Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Edited by John
Williamson. Published April 1990. HYPERLINK
"http://www.iie.com/publications/papers/paper.
cfm?researchid=486" http://www.iie.com/publications/papers/paper.cfm?researchid=486
Wismar, M. et al. Health Targets in Europe. Learning
from experience. WHO 2008 on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies
WHO (2000) World health report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization. HYPERLINK "http://www.who.
int/whr/2000/en/index.html"http://www.who.int/
whr/2000/en/index.html
Zdravotnictví v České republice 2/XV/2012
33
Download

Z obsahu - Zdravotnictví v ČR