AKCİĞER TÜBERKÜLOZU
Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ
GATA Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.D.
Tüberküloz ya da Verem hastalığı
Mycobacterium Tuberculosis
olarak isimlendirilen bakterinin
bulaşması ile oluşan öldürücü bir
hastalıktır.
Geçmişi eski Mısır’a kadar
uzanan, insanlık tarafından
bilinen en eski hastalıklardan
birisidir.
Tarih boyunca dünyanın en
öldürücü epidemileri arasında
yer almıştır.
Bakteri vücudun herhangi bir
kısmını tutabilmekle birlikte
genellikle akciğerleri tutar.
Tüberküloz insandan insana solunum
yoluyla bulaşır. Haşareler, kan ürünleri ve
su ile bulaşmaz.
Hastalığı sadece akciğer ve larinks
tüberkülozu olan kişiler yayabilir.
Bu kişiler öksürdüğünde, hapşırdığında,
konuştuğunda, şarkı söylediği ve
tükürdüğünde akciğer içindeki basiller
saatlerce asılı kalabildikleri havaya atılırlar.
Başka bir kişinin havaya öksürdüğü
Tüberküloz basilinin solunumla akciğere
solunması ile kişi enfekte olabilir.
Tüberküloz Yatkınlığının Artması:
Dirençte non-spesifik azalma
Adolesans
Yaşlılık
Malnutrisyon
Post gastrektomi durumu
Diabetes Mellitus
Direncin hormonal etkilere bağlı olarak
azalması
Gebelik
Adrenokortikal steroid tedavisi
Lokal direncin azalması
Silikozis
Spesifik immünitenin azalması
Lenfomalar
Üremi
İmmünosupresif tedavi
Sarkoidoz
Canlı virüs aşısı
AIDS
3
MİLYON
ÖLÜM
16 MİLYON
TÜBERKÜLOZ
OLGUSU
TEDAVİ
NÜKS
8
M İL Y O N
YENİ
OLGU
4 M İL Y A R
EN FEK TE
OLM AYAN
M A R U Z K A LM A
1 .7 M İ L Y A R
E N F E K T E İN S A N
D E Ğ İŞ M E Y İP A Y N I K A LA N
E N FE K T E O LM A Y A N
H ayati B igiç ,T überkülo z E pidem iyo lo jisi
Her saniyede 1 kişi
tüberküloz ile
enfekte olmaktadır.
Her 8 saniyede tüberkülozdan
1 kişi ölmektedir
Tedavisiz bırakılan 1 tüberküloz
hastası bir yılda 14
kişiyi enfekte etmektedir.
Bu bilgiler TB’ u dünyada en
büyük ölüm nedeni olan tek
enfeksiyon hastalığı olarak
göstermektedir.
Önlenebilir ölümlerin % 27’
sini TB oluşturmaktadır.
1990’lı yıllarda yıllık 8 milyon yeni
TB olgusunun
 % 95’ inin gelişmekte olan
ülkelerde ve
% 5’ inin endüstrileşmiş
ülkelerde olduğu tahmin
edilmektedir.
TB- HIV koenfekte kişilerde hastalık
gelişme riski yalnız TB enfekte kişilerden
25 kat fazladır.
HIV enfekte kişilerde TB insidansı genel
popülasyonun 500 katıdır.
AIDS’ten ölenlerin 1/3’ü de TB’dan
ölmektedir.
Tüberküloz-HIV yıkıcı etkilerini bugün
Afrika’da ve kısmed Amerika’da
gösterirken, yarın Asya TB/HIV koepidemisini kucaklamaya hazır
olmalıdır. Çünkü dünya tüberküloz
enfeksiyonunun üçte ikisi olan 1 milyar
insanı barındıran Asya’da HİV hızla
yayılmaya başlamıştır.
Çok ilaç rezistansı (MDR)
yetersiz ve tamamlanmamış
tedaviler sonucu ortaya
çıkmaktadır.
1992’de yapılan bir çalışmada tekrarlayan yetersiz
tedaviler sonucunda gelişmiş rezistans oranları şu
şekilde bulunmuştur:
1 kez yetersiz tedavi sonucunda: % 33
2 kez yetersiz tedavi sonucunda: % 64
3 kez yetersiz tedavi sonucunda:%100
en az bir ilaca
ve % 97 en azından INH ve RIF de
rezistans saptanmıştır.
New-York’ ta 1982’ de % 10 olan MDR
1991’ de % 23,1994’ te herhangi bir
ilaca rezistanlık % 43.6 olarak
bulunmuştur.
ABD’de bir TB hastasının
ayaktan tedavi maliyeti 2000 $ iken
MDR TB hastasının tedavisinin
maliyeti 250.000 $’a ulaşmaktadır.
TB :A GLOBAL
EMERGENCY
WHO ,TB Programme,April,1993
WHO’ nun 2000 yılı için global hedefi:
TB’da mortaliteyi % 40’a,
morbiditeyi % 50’ ye indirmek,
bunu da tüm olguların % 70’ ini tespit
ederek ve tespit edilmiş tüm balgam
pozitif olguların % 85’ ini tedavi ederek
başarmaktır.
Bu çalışmalarla TB ‘ dan ölümlerin 2004 yılı
itibariyle yıllık 3 milyondan 1.6 milyona,
artışın da yıllık 8 milyondan 4 milyona
çekilmesi hedeflenmektedir.
Ülkemizdeki enfeksiyon havuzu
~15 500 000
Her yıl bu enfekte kitlenin 1000’de 23’ünde hastalık gelişecektir.
Bu da her yıl 30-40 bin yeni hasta
demektir.
Ülkemizde tüberkülozun özelikle son 20
yılı ile ilgili değerlendirmelerde temel bazı
sorunlar olduğu gözlenmektedir:
Ülkemizde tüberkülozlu hastaların önemli
bir kısmı saptanamamakta ,saptanan hastalar
ise yeterince izlenememekte ve etkili bir
şekilde tedavi edilememektedir.
Dispanserlerle işbirliği yapılmamakta ve
ilacını düzenli kullanmayan hastaların
çokluğu kronik hasta birikimine yol
açmaktadır.
Ülkemizde hem BCG aşılaması hemde
koruyucu tedavi konusunda ki çalışmalar
yetersizdir.
Ülkemizde son yıllarda yaşanan
sosyoekonomik, politik ve kültürel değişimler
tüberküloz sorununu ağırlaştırmış, mevcut
ulusal savaş programı bu gelişmeleri
karşılamada yetersiz kalmıştır.
Tüberküloz kontrol çalışmaları motivasyon
ve desteklerini büyük oranda kaybetmiştir.
Ülkemizde tüberküloz kontrol
çalışmalarında merkezi planlama , izleme,
denetleme ve değerlendirme çalışmaları
yeterince yapılamamıştır.
Her düzeyde kalifiye personel ve eğitim
noksanlığı vardır.
Radyolojik tanıda yüksek oranda yanılma
Mikroskobik muayenede yetersizlik
Mikrofilmlerdeki teknik hata oranının yüksekliği
Standart bir PPD-BCG uygulama eğitiminin
yapılamaması
Halkın ,sağlık çalışanlarının ve
hekimlerinin eğitiminde yeterince
başarılı olunamamıştır.
Yanlış tutum ve inanışların hastadispanser ilişkisini olumsuz yönde
etkilemesi
Tıp fakültelerinde tüberküloz
hastalığı ve kontrol yöntemleri
hakkında yeterli eğitim verilmemesi
Hemşire, laborant ve teknisyenlerin
eğitimi ve denetiminde yetersizliklerin
bulunması
TÜBERKÜLOZUN KLİNİĞİ
SEMPTOMLAR
GENEL:
Ateş
Terleme
Halsizlik
Zayıflık
İrritabilite
İştahsızlık
Epigastrik ağrı
Kabızlık
Diare
PULMONER:
Öksürük
Hemoptizi
Balgam çıkarma
Nefes darlığı
PRİMER TBC.
SEKONDER TBC.
Görülme Yaşı
Çocukluk çağı
Erişkin çağı
Yerleşim
Herhangi bir lobda,
Yayılım özelliği
Lenfo-hematojen
Hiler lenf bezi
Büyür, kazeifikasyon vardır
Büyümez (Reaktif
lenf bezi)
Kaviteleşme
Ender görülür
Sık görülür
İyileşme
Spontan, kalsifikasyon
Tedavi ile, fibrozis
Apikal ve subapikal bölge
subplevral
Bronkojen
TBC’DA GELENEKSEL TANI
YÖNTEMLERİ
1)Radyolojik İncelemeler
2)Tüberkülin Testi
3)Bakteriyolojik inceleme
4)Kültür
5)Biyopsi
1.RADYOLOJİK İNCELEMELER
Radyoloji, akciğerlerde herhangi bir lezyon olup
olmadığını göstermede oldukça hassas, ancak ayırıcı
tanıda ve aktiviteye karar vermede yetersiz bir tekniktir.
Değişik ülkelerde yapılan çalışmalar film okuma
yanılgılarının %25-39 arasında yüksek olarak gözlendiğini
ortaya konmuştur. Hatalar özellikle yanlış negatiftir ve bu
nedenler mikrofilm taramalarında en az %20-25 vaka
atlanmaktadır.
Tüberküloz
Sol Üst Lopta Kavite
Sağda Plevral
Effüzyon
Tüberküloz
Sol Üst Lopta Kavite
Tüberküloz
Sol Üst Lopta Kaviteler
Miliyer Tüberküloz
2.TÜBERKÜLİN TESTİ
Bir kişinin M.Tbc’dan enfekte olup olmadığını
anlamada günümüzde kullandığımız tek yöntem
tüberkülin deri testidir.
Deri içine enjekte edilen tüberküline karşı oluşan
reaksiyon, hücresel tipte gecikmiş aşırı duyarlık
reaksiyonunun klasik bir örneğidir.
Halen kullanılan PPD,human tipi RT23Tween80’dir.
TÜBERKÜLİN TESTİ
0-5 mm
MENFİ
5-10 mm
ŞÜPHELİ
10 mm ve
MÜSPET
3-BAKTERİYOLOJİK MUAYENELER
Gerek yanılma payının daha düşük
olması gerekse savaşımda öncelikli
olan olguları saptaması nedeniyle,
dispanser çalışmalarında bakteriyolojik
muayene radyolojiden daha önemlidir.
Bakteriyolojik muayenelerin en başında
direkt yayma mikroskop muayenesi
gelmektedir.
Tbc savaşında en başta direkt pozitif
vakaları bulmak gereklidir.Zira bulaştırmada
en önemli faktör balgam,direkt pozitif
vakalardır.
Direkt yaymalar:
1-Geleneksel aside direçli boyalarla
Erlich-Ziehl-Neelsen
2- Florokrom boyama teknikleri ile
Auramin ve Rhodamine
4-KÜLTÜR
1-Yumurtalı patetesli besiyerleri
a)Lowenstein-Jensen
b)Amerikan Trudeau Society
Kültürleri
2-Agarlı besiyerleri
a)Middlebrook 7H-10 ve 7H-11
b)Dubos Oleik Albumin
Agarları
5-BİYOPSİ
Tbc’un anatomik tutulumuna göre çeşitli
biyopsi örnekleri alınabilir.
Milier Tbc’da karaciğer,kemik iliği ve
transbronşial akciğer biyopsileri ile tanıya
kolayca gidilebilmektedir.
Yeni Tanı Yöntemleri
1. Bakteriyolojik Yöntemler
2. Biyolojik Bileşiklerin Kimyasal
Saptanma Yöntemleri
3. İmmünolojik Yöntemler
4. Serolojik Yöntemler
5. Moleküler Biyolojik Tanı Yöntemleri
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ
Günümüzde ,eğer tüberkülozlu bir
hastaya doğru bir tedavi rejimi önerilir
ve hasta bu tedaviyi uygun bir şekilde
ve yeterli süre kullanırsa ,tüm hastalar
tedavi edilebilir ve iyileşirler .
BİRİNCİ SEÇENEK İLAÇLAR
•İZONİAZİD (INH)
•RİFAMPİSİN (RİF)
•STREPTOMİSİN (SM)
•PİRAZİNAMİD (PZA)
•ETHAMBUTOL (EMB)
Günümüzün en etkili , en güvenilir, kolay
tolere edilebilen, kolay elde edilebilir ucuz
ilaçlarıdır.
“Birinci seçenek ilaçlar” olarak
bilinen bu grup ilaçlar oldukca
önemlidir . Çünkü bu ilaçlar düzenli
ve yeterli süre kullanıldıklarında
tam bir kür elde edilir.
Tüberkülozun yeniden dirilmesinin
önemli nedenlerinden birisi de
elimizdeki tüberküloz ilaçlarına karşı
direnç gelişmesidir.
İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ
Bir veya daha çok tüberküloz
ilacına dirençli basiller çıkaran
tüberküloz olgusudur
Şu durumlarda tüberküloz ilaçlarına
direnç olabileceği düşünülmelidir
Tedavinin 4.-6. ayı sonunda basil
negatifleşmiyorsa
Daha önce tüberküloz ilaçlarının
kullanılması
İlaçlara dirençli basillerle bulaşma ihtimali
İlaç direnci yüksek olan bölgelerde
yaşayanlar
HIV (+) hastalar
Uyuşturucu kullananlar, alkolikler, evsizler
Doğru bir tedavi yaklaşımı ile %100
şifa elde edilebilecek olan tüberküloz
olgularında en önemli başarısızlık
nedeni ilaca dirençli basillerin ortaya
çıkmasıdır.
UYGUNSUZ TEDAVİNİN NEDENLERİ
Doktor Kaynaklı
Uygun olmayan rejimler:
Uygunsuz talimatlar
Talimatlara uyulmaması
Talimatların eksikliği
Yetersiz eğitim
SORU
• Tüberkülozda kısa süreli ilaç tedavisi için
en önemli üç ilacı seçiniz. (kısaltmalar:
etambutol: E, izoniazid: H, rifampisin: R,
streptomisin: S, pirazinamid: Z)
SEÇENEKLER:
a)
b)
c)
d)
e)
HRE
HRZ
HRS
HSZ
RSE
Doğru yanıt
:b
SORU:
Altı aylık tüberküloz tedavisi bittikten 1
ay sonra kontrole gelen hastada yayma
pozitif bulunur.Tedavinin 3.ayında ve
son ayında verdiği balgamın yayması
negatif, son balgamının kültürü tedavi
bittikten sonra pozitif gelmiştir.Tedavi
bittiğinde sonuç nasıl tanımlanmıştır;
Son bakteriyolojik durumuna göre
olgunun tanımı nedir?
SEÇENEKLER:
a).Tedavi tamamlama; Nüks
b). Kür; Nüks
c). Kür; Tedavi başarısızlığı
d). Tedavi başarısı;Tedavi başarısızlığı
e). Tedavi tamamlama;Tedavi başarısızlığı
DOĞRU YANIT:
a b c d e
SORU
• Hastanede 2 ay tedavi gördükten
sonra taburcu edilen yeni tüberküloz
olgusu
45
gün
sonra
tekrar
hastaneye başvurur. Hastaneden
çıktıktan sonra ilaçlarını kullanmayan
hastanın yayması pozitif bulunur.
Olguyu nasıl tanımlarız; Tedaviye
nasıl devam edilir?
SEÇENEKLER:
a).Tedaviye ara verip dönen olgu;
INH+RIF ile devam edilir.
b). Yeni olgu;INH+RIF ile devam edilir.
c). Yeni olgu; dörtlü tedavi 1 ay uzatılır.
d). Tedaviye ara verip dönen olgu; beş
ilaçla yeniden tedavi yapılır.
e).Nüks;beş ilaçla yeniden tedavi yapılır.
DOĞRU YANIT:
a b c d e
TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA
YÖNTEMLERİ
Basil çıkaran Tüberkülozlu hastaları
bulup bulaşıcı durumdan çIkarma
 Enfeksiyonun bulaşma yollarını
önleme
İnsan-insan ,sığır-insan
BCG ile aşılama
INH ile ilaç tedavisi
BCG ( Bağışıklık kazandırma)
Yüksek infeksiyon riski
Enfekte olmamış kişiler
Kemoprofilaksi( Önleyici terapi)
Hafif enfeksiyon riski
Enfeksiyon açısından yüksek hastalık riski
Enfekte olmuş kişiler
BCG aşısının etkinliği %0-80 arasında
değişmektedir.
BCG çocuklarda primer TB enfeksiyonunda
yararlıdır.Milier tb ve tb menenjitin ağır formlarını
ve komplikasyonlarını önlemektedir.
Aşı doğar doğmaz veya bir müddet sonra PPD (-)
olanlara yapılmalıdır.
Aşı HİV (+) olanlara yapılmaz.
Erişkin tip Tb de yararsızdır.
WHO tarafından TB prevalansının
yüksek olduğu bölgelerde
yapılması önerilmektedir.
İlaçla Koruma
Basil çıkaran hasta ile yakın ilişkisi
olanlara deri testine bakılmaksızın
mutlaka INH verilmelidir.
PPD (-) den (+) e dönen herkese ve 5
yaşın altındaki PPD (+)liği gösteren
çocuklara 6 ay süreyle INH verilmelidir.
1 yıl INH kullanımı PPD + kişilerde
tüberküloz insidansını yaklaşık % 60
oranında azaltmaktadır.
INH Kemoprofilaksisi kontrendikasyonları:
Progresif TB
Daha öce INH ile uygun süre tedavi
Önceden INH ile ciddi yan etki
Akut karaciğer hastalığı
DOTS’UN AVANTAJLARI-1
-En fakir ülkelerde bile DOTS %95’e kadar kür
oranları sağlayabilir.
-Strateji mevcut genel sağlık servislerine başarıyla
integre edilebilir.
-Balgam mikroskopisi yoluyla vaka saptanması
doğru, basit ve güvenilirdir.
-Eğitilmiş sağlık personeli ve toplum gönüllüleri
tedaviyi verebilir.
-DOTS hospitalizasyonu ve izolasyonu gerektirmez.
Hastalar aileleri ile birlikte kalabilirler ve bir kaç
hafta içinde işe geri dönebilirler.
DOTS’UN AVANTAJLARI-2
-DOTS, sıklıkla fatal olan ve tedaviyi 100 misline kadar
pahalılaştıran ilaç direncini önlemeye yardımcı olur.
-DOTS kayıtlama ve izleme sistemi, kürü garanti etmek için,
tedavinin tüm seyri boyunca her bir hastayı izler.
-Bir yönetim stratejisi olarak, DOTS tüberküloz görevlilerine
program performansını izlemede yardımcı olur ve
problemlere yönelmede hızlı müdahaleye olanak sağlar.
-DOTS her bir hükümet için ekonomik bir yatırım anlamına
gelir. Hayatın herbir sağlıklı yılı, DOTS kullanımıyla, 3-5
dolar kadar az bir tüberküloz kür maliyet avantajı sağlar.
DOTS
Saygılarımla
Prof.Dr.Hayati BİLGİÇ
Download

SEÇENEKLER