Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
Erman Ataş, Oğuzhan Babacan, Erkan Sarı
Giriş
Çocuklarda enfeksiyon çocuk acil ve polikliniğinde sık karşılaşılan başvuru nedenidir.
Nedene yönelik olarak çocuklar genellikle semptomatik destek veya gerekli durumlarda antibiyotik ile ayaktan veya yatırılarak tedavi edilmektedir. Ancak çok sayıda,
sık ve ciddi olan, uzun süren, komplikasyonların eşlik ettiği ve birincil tedavilere yanıt vermeyen durumlar karşımıza çıkabilir. Sık enfeksiyon geçiren bir çocuk normal
olabileceği gibi atopik bünyeli, kronik hastalıkların eşlik ettiği, immün yetmezliği olan
çocuklarda karşımıza çıkabilir.
Risk faktörleri
Hayatın ilk beş yılı immünitesi normal olan çocuklar sonbahar ve kış mevsimi boyunca 6-8 solunum yolu enfeksiyonu geçirebilir. Anaokuluna gitmek veya okula giden
kardeşi olmak, üst solunum yolu fonksiyonlarını bozduğu için pasif sigara maruziyeti,
atopi veya astma, anatomik faktörler, yabancı cisim, alfa-1 antitripsin eksikliği, kistik fibrosis ve gastroösefageal reflü risk faktörleri olup önce bu olasılıkların ekarte
edilmesi, daha sonra immün sistemin incelenmesi gerekir. Anaokulu ve sigara maruziyeti solunum enfeksiyonları sıklığını yılda 10-12’ye çıkarabilir. Kendini sınırlayan viral enfeksiyon sayısı 30 kere de olsa anlamlı değil. Ortalama enfeksiyon süresi sekiz
gündür. Çoğu viral enfeksiyon olup süre iki hafta ve ötesine uzayabilen olgular olabilmektedir. Genel durumu iyi, tedaviye çok iyi yanıt veren, komplike olmayan, normal büyüme ve gelişimde takip edilen bu çocuklar enfeksiyon aralarında sağlıklıdır.
Ne zaman immün yetmezlikten şüphelenmeliyiz?
Yılda dört veya daha fazla kulak enfeksiyonu
• Yılda iki veya daha fazla ciddi sinüs enfeksiyonu
• İki veya daha fazla ay antibiyotiğe rağmen etkinin düşük olması
• İki veya daha fazla sepsis ile birlikte menenjit, osteomyelit, selülit geçirme
• Yılda iki veya daha fazla pnömoni geçirmek
22
1
Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Süt çocuğunun normal büyüme ve kilo alımı sorunları
Tekrarlayan derin cilt veya organ apseleri
Geçmeyen ağız içi moniliazis veya ciltte fungal enfeksiyonlar
Enfeksiyonun tedavisi için intravenöz antibiyotik ihtiyacı
Septisemi içeren iki veya daha fazla derin yerleşimli enfeksiyon
Ailede immün yetmezlik öyküsü
Canlı aşılarla oluşan komplikasyonlar
Fırsatçı mikroorganizmalar ile enfeksiyonlar
Kronik diare
İyileşmeyen yara
Yaygın cilt lezyonları
Süt çocuğunda lenfoma ortaya çıkması
Sık enfeksiyon geçirmenin ana nedenleri
Allerji
Kronik enflamasyona bağlı hava yollarında patojenlerin solunum yolu epiteline yapışmasını arttırarak enfeksiyon gelişir.
Anatomik ve fonksiyonel bozukluk
Bariyer bozuklukları, cilt fistülleri, hipotoni, santral sinir sistemi anormallikleri, sık
aspirasyon, sekresyonların yetersiz temizlenmesi, anormal mukus kıvamı, östaki tüp
disfonksiyonu, adenoid hipertrofi, üreteropelvik obstruksiyon, vezikoüretral reflü, pulmoner kan akımını arttıran kalp hastalıkları, yabancı cisimler, santral venöz yol ve
ventriküloperitoneal şant enfeksiyon açısından önemlidir. Gastroösefageal reflü, trakeobronşial yabancı cisim, kistik fibrozis, immotil silia sendromu, konjenital kalp hastalıkları solunum yolu enfeksiyon riskini arttırır.
Sekonder immün yetmezlikler
HIV enfeksiyonu, diabetes mellitus, malnutrisyon, maligniteler, transplantasyonlar
sonrası veya bazı hastalıklarda kullanılan immünsüpresif ilaçlar, splenektomi gibi
cerrahi girişimler nedenlerden bazılarıdır.
Primer immün yetmezlikler
Primer humoral immün yetmezlikler, kombine immün yetmezlikler, fagositer ve
kompleman sistem bozuklukları vardır.
Hikaye
Doğum hikayesi, büyüme ve gelişme, aşılama hikayesi, canlı aşılar sonrası komplikasyonlar, immünsüpresif ilaçlar, allerji, atopi hikayesi, aile hikayesi olarak akrabalık,
erken kardeş ölümü, immün yetmezlikli kardeş, kardeş sayısı, sigara maruziyeti, okul
durumu, hastane yatış hikayesi, enfeksiyon başlama yaşı, yeri, süresi, sıklığı, ağırlığı,
tedavi yanıtı, alışılmışın dışında üreyen mikroorganizmalar sorgulanmalıdır. T lenfosit eksiklikleri erken başlangıçlıdır. Yenidoğan döneminde ciddi kombine immün yetmezlik, Omenn sendromu, lökosit adezyon defekti, 22q11 delesyon sendromu görülebilir. Göbek kordonunun düşmemesi, kötü yara iyileşmesi ve omfolit lökosit adezyon
defektini, kardiyak defekt, fasial dismorfizm ve hipokalsemi 22q11 delesyon sendromunu akla getirir. Altı ay sonrası anneden geçen immünglobulinlerin koruyucu seviyesinin azalmasına bağlı X-geçişli agamaglobulineminin belirtileri ortaya çıkar.
23
2
Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
Fizik muayene
Basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları olabileceği gibi çok önemli ayrıntılar da elde edilebiliriz. Büyüme gelişme geriliği, kandidiasis T hücre defektlerinde, dismorfik yüz, konjenital kalp 22q11 delesyon sendromunda, dismorfik ekstremiteler, spondiloepifiziel displazi kartilaj-saç hipoplazisinde, egzema hiperimmünglobulin E sendromu, peteşi, kronik kulak akıntısı, kolay kanama Wiskott-Aldrich sendromunda, konjoktival enfeksiyon, bronşiektazi B hücre defektlerinde, gözde telenjiektazi Ataksi-telenjiektazide, lenfoid dokunun yokluğu X-linked agamaglobulinemi,
CD40L eksikliği, CD40 eksikliği, ciddi kombine immün yetmezlik, lenfoid doku hipertrofisi yaygın değişken immün yetmezlikte, aktivasyonla uyarılan sitidin deaminaz eksikliğinde, urasil DNA glikosilazda saptanabilir.
Laboratuvar ve radyoloji
Tek organ sınırlı enfeksiyonlarında normal varyasyon, atopi, anatomik anormallikler,
gastroösefageal reflü, kistik fibrozis, yabancı cisim, silier defektler akla gelir iken,
değişik organ sistemlerini tutan sınırlı olmayan bakteriyel enfeksiyonlarda öncelikli
olarak B hücre, fagositer ve kompleman hastalıkları, viral, fungal ve fırsatçı enfeksiyonlarda T hücre eksiklikleri sıktır.
B hücreleri eksikliği
Tam kan, albumin ile birlikte serum immünglobulinleri, immünglobulin subtipleri, lenfosit alt tip analizi (CD19+, CD20+), tetanoz/difteri, pnömokok, meningokok, hemofilus influenza tip B aşılarına karşı spesifik antikor ölçümleri, isohemaglutininler (Grup
A ve B antijenlerine IgM antikoru)
T hücre eksikliği
Tam kan, timus için düz toraks grafisi, lenfosit alt grup analizi (CD3+, CD2+, CD4+,
CD8+), gecikmiş hipersensitivite cilt testi
Natural killer (NK) hücre bozukluğu
CD16+, CD56+, nötrofil sayısı
Fagositer sistem bozuklukları
Kronik granülomatöz hastalık için dihidrorodamin, nitroblue tetrazolium testi, lökosit
adezyon defekti CD11, CD18, CD15a
Kompleman eksiklikleri
Tekrarlayıcı sepsis veya Neisseria enfeksiyonları sık görülen kompleman eksikliği için
CH-50, AP-50, C3a, C5a
Diğer durumlar
Kistik fibrosis için ter testi, immotil silia sendromu için nazal mukoza biyopsi
Ortalama trombosit hacminin düşük olması Wiskott-Aldrich sendromunda değerlidir. Lenfopeni beş yaşın üzerinde <1500 hücre/μL, daha küçük çocuklarda <2500
hücre/μL olarak tanımlanır. Beş yaş üzeri mutlak T hücre sayısı (CD4+) <500 hücre/
μL veya daha küçük çocuklarda <1000 hücre/μL selüler immün yetmezlikleri, mutlak B hücre sayısı (CD19+) <100 hücre/μL ise herediter agamaglobulinemi düşündürür. Eozinofili durumunda allerjik hastalıklar, trombositozda kronik inflamatuar hastalıklar akla gelmelidir. İmmünglobulinlerin incelemesinde IgG <200 mg/dl, total immunglobulin (IgG+IgM+IgA) <400 mg/dl veya IgA ve IgM tamamen yokluğu antikor bozuklukları açısından değerlidir. IgE yükselmesi (>100 IU/ml) allerji, egzama,
Omenn sendromu, hiper IgE sendromu (>2000 IU/ml), fagositer hastalıklarda olabilir.
24
3
Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
Düz toraks grafisinde timus olup olmaması, akciğer problemleri değerlendirilebilir.
Tedavi
Öncelikli olarak çocuğun tanısının konularak, immün yetmezlik tablosunun ayırt edilmesi gerekir. Daha çok immün yetmezliği olan çocukta aşağıdaki önlem ve tedaviler uygulanabilir.
Koruyucu
Antibiyotik kemoprofilaksisi, aşılama bunlardan bazılarıdır. Ancak immün yetmezlikli
çocuklarda canlı aşılar (oral polio, oral rota virüs, suçiçeği, kızamık kızamıkçık kabakulak (MMR), intranazal influenza, BCG aşısı uygulanmamalıdır. Aile üyeleri suçiçeği,
MMR olabilir, ancak oral polio aşısı olmamalı veya primer immün yetmezlikli çocuk
ile temas etmemelidir. Primer immün yetmezlikli çocuk suçiçeği teması sonrası profilaksi almalıdır. Kan transfüzyonlarında ışınlanmış, filtreli olarak çocuğa verilmelidir.
Destekleyici
İntravenöz immünglobulin (IVIG) gibi replasman tedavileri, enfeksiyon ve komplikasyonların tedavisi seçeneklerdendir.
Tedavi edici
Hematopoetik kök hücre transplantasyonu
Çıkarımlar ve öneriler
Sık enfeksiyon geçiren çocukların çoğunda enfeksiyon lokalize olup çoğunluğunu viral enfeksiyonlar oluşturur. İmmün yetmezlikten ziyade kreş ve bakım evlerinde enfeksiyonlara maruziyet, allerji, anatomik ve fonksiyonel problemler immün yetmezliklerden önce akla gelmeli ve ekarte edilmelidir. Primer immün yetmezlik düşündürecek durumlar sorgulanmalıdır. Dikkatli hikaye, fizik muayene tanıda çok önemli bilgi
ve bulguların saptanmasında yardımcı olacaktır. Öncelikli olarak tam kan, biyokimya,
periferik yayma, eritrosit çökme hızı, C-reaktif protein, kültürler, enfeksiyon bölgesinin radyolojisi, immünglobulin seviyeleri, aşılara karşı immünglobulin titreleri, kompleman aktiviteleri incelendikten sonra ileri araştırmalara geçilmelidir.
Kaynaklar
1. Campbell H. Acute respiratory infection: A global challenge. Archives of disease in childhood 1995:73:281-283.
2. Gruber C, Keil T, Kulig M, et al. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology 2008:19:505-512.
3. Monto AS. Viral respiratory infections in the community: Epidemiology, agents, and interventions. The American journal of medicine 1995:99:24S-27S.
4. Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatric clinics of North America 2009:56:67-100, x.
5. Sewell WA, Khan SDore PC. Early indicators of immunodeficiency in adults and children: Protocols for screening for
primary immunological defects. Clinical and experimental immunology 2006:145:201-203.
6. Carneiro-Sampaio M, Jacob CMLeone CR. A proposal of warning signs for primary immunodeficiencies in the first
year of life. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology 2011:22:345-346.
7. de Vries EClinical Working Party of the European Society for I. Patient-centred screening for primary immunodeficiency: A multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Clinical and experimental immunology
2006:145:204-214.
8. de Vries EEuropean Society for Immunodeficiencies m. Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a
multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update. Clinical and experimental immunology
2012:167:108-119.
9. Arkwright PDGennery AR. Ten warning signs of primary immunodeficiency: A new paradigm is needed for the 21st
century. Annals of the New York Academy of Sciences 2011:1238:7-14.
10. James KM, Peebles RS, Jr.Hartert TV. Response to infections in patients with asthma and atopic disease: An epiphenomenon or reflection of host susceptibility? The Journal of allergy and clinical immunology 2012:130:343-351.
11. Couriel J. Assessment of the child with recurrent chest infections. British medical bulletin 2002:61:115-132.
25
4
Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım
12. Kavehmanesh Z, Matinzadeh ZK, Amirsalari S, et al. Leukocyte adhesion deficiency: Report of two family related newborn infants. Acta medica Iranica 2010:48:273-276.
13. Cuneo BF. 22q11.2 deletion syndrome: Digeorge, velocardiofacial, and conotruncal anomaly face syndromes. Current
opinion in pediatrics 2001:13:465-472.
14. Sukumaran S, Marzan K, Shaham B, et al. A child with x-linked agammaglobulinemia and enthesitis-related arthritis.
International journal of rheumatology 2011:2011:175973.
15. Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA. Immunodeficiency disorders: General considerations. In: 5th. Immunologic disorders in infants and children. Philadelphia Pennsylvania: Elsevier-Saunders; 2004. p 289-355.
16. Stiehm ER. Approach to the child with recurrent infections. Wolter Kluwers Health, Up To Date; 2013.
17. Elnour IB, Ahmed S, Halim K, et al. Omenn’s syndrome: A rare primary immunodeficiency disorder. Sultan Qaboos University medical journal 2007:7:133-138.
18. Joshi AY, Iyer VN, Boyce TG, et al. Elevated serum immunoglobulin e (ige): When to suspect hyper-ige syndrome-a
10-year pediatric tertiary care center experience. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and
state allergy societies 2009:30:23-27.
26
5
Download

Sık Enfeksiyon Geçiren Çocuğa Yaklaşım