Vulvovagina Kandidozunda
Güncel Gelişmeler
Dr. Ümran Küçükgöz Güleç
ÇÜTF. Kadın Hastalıkları ve Doğum
A.D
Sunum planı






RVVK
Epidemiyolojik verilerde değişikliklik var mı?
Genetik katkının rolü konusunda bilgiler
artıyor.
Yeni tanı testleri ??
Yeni antifungal ilaçlar ???
İdame tedavisinin etkinliği
TANISINI
BAZEN EKSİK
BAZEN FAZLA
KOYDUĞUMUZ
SIK
GÖRÜLEN
BİR
PROBLEM
Ampirik değerlendirme
hasta
hekim
tanı
Öykü ile
tanı konulan
%77 olguda
VVK
olmadığı
mikolojik
verilerle
kanıtlandı
Epidemiyoloji





Vaginadan izole edilen % 70-90 C.albicans
Diğerleri: C. glabrata, C. tropicalis (Klasik
tedaviye direnç görülebilir!!)
Vaginitin en sık ikinci etkeni
Kadınların %75’i en az bir kez, %40-50’si
ikinci bir atağı geçirirler
Toplumda RVVK oranı, %4-8
Rekürren vulvovajina kandidozu
(RVVK)
Patogenez




C. albicans, nonpatojen (kommensal) bir
mantar. Enfeksiyonun oluşabilmesi için:
Mikrofloranın bozulması neticesinde bariyer
immünitenin çökmesi
Herediter veya akkiz immünite bozuklukları
Malignansi veya inflamatuar durumları
baskılamak için kullanılan ilaçlar
Genetik
faktörler
Kişisel
faktörler
Davranışsal
faktörler
idiyopatik
RVVK
Asemptomatik vaginal kolonizasyon için
predispoze nedenler









Genetik faktörler
Gebelik
Kontrol edilememiş diyabet
Yüksek östrojen içeren KOK, Düşük doz
içerenlerde de artığını gösteren çalışmalar var
Kortikosteroid tedavisi
Sıkı, sentetik iç çamaşırları (muhtemelen)
Antimikrobiyal tedavi (oral, parenteral veya lokal)
IUA kullanımı
HIV enfeksiyonu
İntestinal
rezervuar
teori
Seksüel
geçiş
Vaginal
relaps
RVVK
Polifungal kolonizasyon





Birden çok kandida türünün üretimesi nadir
değildir.
Polifungal popülasyon bildirim oranı %1.3-14.1
Polifungal kolonizasyonda C. albicans’ın olması
mutlak
C. albicans ve C. glabrata birlikteliği sık (%86.2
Güzel ve ark.)
Sadece Sabouraud agar kullanıldığında
polyfungal populasyonun yakalanma ihtimali
olmayabilir bu nedenle kromojenik agar
kullanmak önemli olabilir.
Genetik faktörler

Mannose- binding lectin ve dectin reseptör
polimorfizmi

Ferwerda et al.Human dectin-1 deficiency and mucocutaneous fungal infections. N
Engl J Med. 2009
Milanase et al. MBL2 genetic screening in patients with recurrent vaginal infections.
Am J Reprod Immunol. 2008
Giraldo et al. Mannose-binding lectin gene polymorphism, vulvovaginal candidiasis,
and bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2007
Liu F et al. Mannose-binding lectin and vulvovaginal candidiasis. Int J Gynaecol
Obstet. 2006



MBL

Candida mannan’ı bağlayan epitelial hücre
yüzey proteinidir.
MBL, kompleman sistemini aktive eder
Candida’ların çoğalmasını inhibe eder.
RVVK olan kadınlarda azalmış MBL düzeyleri
ve MBL gen polimorfizmi (MBL2 kodon 54
gen polimorfizmi) saptanmış
Babula O, et. al. (2003). Clin Infect Dis, 37, 733–7.

Giraldo PC et al. (2007). Obstet Gynecol,109, 1123–8.




Semptomatik vajinit
Pelvik muayene
Direkt mikroskopi, lam-lamel prep., KOH, pH
Pozitif direkt mikroskopi
Kültür gerekmez
pH<4.5
Antifungal öner
Negatif direkt mikroskopi
Ph<4,5, lökosit sayısı
normal,clue hücreler ve
Trichomonas yok
pH>4.5,
artmışlökosit
Mikst enfeksiyon
Kültür almayı düşün
Tanı






Mikroskopinin lam-lamel arası; prep sensitivitesi
%40-60, %10’luk KOH sensitivitesi daha
yüksek(%65-85).
Normal pH (4-4.5) >4.5 ise bakteriyel, trikomonas
veya miks enf.
Rutin kültür önerilmez ancak semptomatik olup,
mikroskopisi negatif olgularda kültür önerilmekte.
Gerçek bir serolojik tetkik yoktur.
Lateks aglütinasyon slide testi, ticari kit ucuz, ancak
mikroskopiden üstün değil
PCR, rutin önerilmez!!
Hangi hastada kültür alınmalıdır?




RVVK
VVK şüphe edilen HIV(+) hasta
Akademik amaçlı
Yeni patojenleri tanımlamak ve değişiklikleri
saptamak amaçlı
Tedavi

•
•
•
•
Tedavide öncelikle olgunun komplike olup
olmadığına karar vermek gerekir.
Hafif-orta şiddette
Yılda 4 ataktan az
Sağlıklı kadın
Gebe olmayan kadın
• Ağır vakalar
• RVVK
• DM, İmmünsüpresif hastalar,
debilite
• Gebe
Komplike
olmayan olgular
Komplike
olgular
RVVK Tedavi
ilk adım tür düzeyinde tanı
C.albicans
• Azol grubu antifungal
• Azol direnci nadir
C.glabrata
• Flukanozol ve İtrakanazole doza
bağlı duyarlı
• Direnç sözkonusu
C.krusei
• Flukanazole dirençli
• İtrakanazole doza bağlı
dirençli/duyarlı
Tedavi (komplike olmayan olgular)




Nistatin- %75-80 kür,
Topikal azoller, akut, komplike olmayan
olgularda nistatine göre daha etkindirler
Azol grubunun birinin diğerine üstünlüğü
gösterilememiştir.
Daha kısa süreli, daha yüksek doz tedaviye
bir eğilim sözkonusudur (tek doz
uygulamalar)
Tedavi (komplike olmayan olgular)

Topikal prep, reçetesiz satılmakta olguların % 50 kadarı
SVVK olmamasına rağmen bu ilaçları kullanmaktadırlar.

İtrakonazol 200 mg/gün, üç gün veya flukonazol 150 mg
tek doz uygulama akut komplike olmayan olgularda klinik
ve mikolojik kür sağlar.

Ketokanazol iyi bilinen toksisiteden dolayı diğer azollere
göre daha az tercih edilmektedir.
Oral veya vajinal uygulamalar


17 çalışmanın meta-analizi, komplike
olmayan olgularda
Fark yok
Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oralversus intra
vaginal imidazole and triazole anti-fungal agents for the treatment of
uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush): a systematic review. BJOG
2002; 109: 85–95.
RVVK - Tedavi

Lokal veya oral azol tedavisi, semptomlar
veya kültür negatif sürecine kadar (7-14 gün)

Supresyon

500 mg/hafta klotrimazol (vaginal)
150 mg/hafta flukanozol
100 mg/gün ketokonazol

İlk 3 ayda %50 relaps




Öncelikle tetikleyici faktörlerin taranması
 Antibiyotik kullanımı
 KOK, IUD kullanımı
 Glikoz metabolizması
 Diyet kontrolü
 Lokal immunite, mikrobial ekosistem
 Kişisel hijyenik ürünlerin kullanımı
 Tayt veya naylon çamaşır vs kullanımı
Non-C. albicans türlerinin ekarte edilmesi
 Borik asit, amphoterisin B, flucytosin, gentian violet,
caspofungin vs.

Bu çalışmada, gebe AVVK, RVVK’ li olgularda virulans
faktörlerinin ve antifungal duyarlılıklarının tespiti amaçlı
planlanmış

AVVK, RVVK’ li olgularda, kontrol grubuna göre daha
yüksek fosfolipaz ve proteinaz aktivitesi saptandı.

Etkin antifungal tedavi için özellikle komplike olgu ve
gebelerde antifungal duyarlılık testleri düşünülmelidir.

Amaç kür sağlamak değil, enfeksiyonu kontrol etmektir.

Flukonazol, 6 ay boyunca haftada 150 mg po- plasebo=
%9-64 relaps

Etkin ancak uzun dönem kür biraz zor görülmekte
RVVK - Tedavi
Başka bir çalışma bu olguların (süpresyon tedavisi alan ) ikinci 6 ayda %57 relaps*
500 mg topikal haftada bir klotrimazolde etkin bulunmuş
C. glabrata, C. tropicalis gibi enfeksiyonlarda oral imidazoller, topikal %17 flositozin,
topikal borik asit (600mg/gün) etkin bulunmuş(haftada iki kez-idame tedavisi için)
Topikal flusitozin sadece izole olgulara verilmeli çünkü rezistans gelişimine eğilim var.
Partner tedavisinin etkinliği şimdiye kadar gösterilemedi
Asemptomatik HIV TEDAVİ EDİLMELİMİ? Semptomatik ve asemptomatik kolonizasyon,
bulaşmayı arttırabilir.
•
*Donders G et al. ındividualized decreaseing dose maintenance fluconazole regimen for RVVC
(ReCiDif trial). AJOG 2008; 108:613-9




216 gebe ve gebe olmayan C. Albikans izolatında,
mikrosatellit marker analiz yöntemi ile genotipleme
(CEF3 lokus) yapıldı.
20 farklı genotip tespit edildi.
Genotip farklılığı ile hastağın şiddeti ve antifungal
direnç arasında herhengi bir ilişki ortaya
konulamadı.
Tün izolatlar, Amfoterisin –B ve Flucitosine hassas
iken flukanozol ve ketakanozol direnci sırası ile
%0.9 ve 53.7 oranında tespit edildi.
Önleme stratejileri

Rekombinant MBL*

Probiyotikler

Uzun etkili triazoller (albanokonazol)**

*Petersen KA, Matthiesen F, Agger T, et al. Phase I safety, tolerability,and pharmacokinetic study
of recombinant human mannan-binding lectin. J Clin Immunol 2006; 26: 465–75.

**Aperis G, Mylonakis E. Newer triazole antifungal agents:pharmacology, spectrum, clinical effi
cacy and limitations. Expert Opin Investig Drugs 2006; 15: 579–602.
Önleme stratejileri

Anti-Candida aşı* veya sistemik verilen
antikorlar**

Genetik yatkınlık, savunma yollarının daha
iyi ortaya konması

*Spellberg BJ, Ibrahim AS, Avanesian V, et al. Effi cacy of the anti-candida rAls3p-N or rAls1p-N
vaccines against disseminated and mucosal candidiasis. J Infect Dis 2006; 194: 256–60.

** De Bernardis F, Liu H, O’Mahony R, et al. Human domain antibodies against virulence traits of
Candida albicans inhibit fungus adherence to vaginal epithelium and protect against experimental
vaginal candidiasis. J Infect Dis 2007; 195: 149–57.
Download

Ümran Küçükgöz Güleç