Dr. Metin ÖZKAN
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Onkoloji BD
Kayseri
5. TTOK-2014
Antalya
Neoadjuvan Kemoterapi (KT)’nin Rasyoneli
 Adjuvan tedavi olarak KT (5-FU veya Gemsitabin) veya
KRT hastalıksız sağkalımı uzatıyor (CONKO 001,
RTOG 9704, ESPAC-3)
 Hastaların yaklaşık %75-80’ de nüks gözleniyor;
- Adjuvan tedaviler genellikle yara iyileşmesi
sorunlarından gecikiyor (planlanan neoadjuvan
tedaviyi hastaların %90-100’ü, adjuvan tedaviyi ise
%62’ si alabilmiş-CONKO 001)
LIM KH et al. The Oncologist 2012;17:192-200
Neoadjuvan Tedavinin Rasyoneli
- Küratif cerrahiden fayda göremeyecek neoadjuvan
tedavi süresinde progresyon görülen hastalar ayrılmış
oluyor,
- Borderline tümörü olan hastalar küratif tedavi şansı
elde edebiliyor (Genellikle operasyon sırasında tablo
radyolojik görüntüden daha kötü oluyor).
KEMORADYOTERAPİ PROTOKOLLLERİ NİN RASYONELLERİ
- Pankreas kanseri sistemik bir hastalık, sistemik tedavi
KT+KRT
önce verilmeli
- Radyoduyarlılaştırıcı olarak tedaviye KT eklenmesi lokal
kontrolü artırıyor
- KT ve RT’nin tam doz verildiğinde görülen toksisiteden
kaçınmak
- Pankreas kanseri sistemik bir hastalık tedavide KT yer
KRT
almalı
- Sistemik ve lokal kontrol birlikte yapılıyor
- Preoperatif daha kısa tedavi seçeneği
- Toksisite tolerable, perioperatif toksisite kabul edilebilir
düzeyde
- Pankreas kanseri sistemik hastalık sistemik kontrol
KT
önemli
- RT’nin neoadjuvan tedavide yeri tartışmalı
- Etkin ajanları kombine etme avantajı var
Çalışmalarda sonuçlar arası farklılıklar
 Çalışmalarda kullanılan kemoterapi protokolllerindeki
farklılıklar,
 Çalışmalarda rezektabilite tanımlamalarındaki farklılıklar,
dönemsel olarak evrelemedeki farklı yaklaşımlar tedavinin
sonuçlarını ve başarısını önemli oranda etkileyebiliyor,
 Hastaların 1/3’ünden fazlasında görüntüleme ile
farkedilemeyen metastazlar olduğu belirtilmekte, bunu net
olarak ortaya koymak için evreleme amaçlı laporoskopi bazı
durumlarda gerekli görülmüştür (3 cm üzeri, korpus ve
kuyruk tm vb.)
BT ile sınıflama
 Preoperatif BT;
- Unrezektabilite için yüksek prediktif değer (%90-100)
- Rezektabilite için daha düşük prediktif değere sahip
(%76-90)
BT değerlendirmesine göre pankreas kanserler;
- REZEKE EDİLEBİLEN
- SINIRDA REZEKE EDİLEBİLEN
- REZEKE EDİLEMEYEN (LOKAL İLERİ, METASTATİK)
Rezeksiyon durumuna göre sınıflama
MDACC sonuçları
 Retrospektif sonuçlarına göre (1999-2006 arası, 2454
hastanın %7’si-160 hasta);
 KRT protokolünde kullanılan KT ajanları 5FU, gemsitabin,
kapesitabin veya paklitaksel
 Hastaların %78’inde tedavi sonrası yeniden evreleme
yapılabiliyor
 Hastaların %63’ü cerrahiye alınıyor, %53’e
panreatikoduedenektomi yapılabiliyor
Breslin TM, et al. Ann Surg Oncol 2001;8:123–132.
MDACC sonuçları
 160 hasta için ortanca sağkalım 18 ay, 5 yıllık sağkalım %18,
 Tedavilerini tam olarak alan ve cerrahi yapılabilen 66 hasta
için ortanca sağkalım 40 ay, 5 yıllık sağkalım %36,
 Rezeke edilemeyen 94 hasta için sağkalım süresi ise 13 ay
bulunmuş,
 Patolojik tam yanıt ve CA 19.9 düzeyi düşenler en iyi
sonuca sahip,
 Rezeksiyon yapılan hastaların %59’da nüks gözlenirken
bunların %49’u uzak nüks, %11’i pankreas yatağı, %9
periton ve bölgesel LN
Hangi hastaya neoadjuvan tedavi?
 Bugün için neoadjuvan tedavi sonrası rezeksiyon veya
baştan rezeksiyon, neoadjuvan tedavi ile adjuvan tedavi
sonuçlarını karşılaştıran iyi dizayn edilmiş randomize bir
çalışma mevcut değil,
 Yakın zamandaki bir meta-analizde rezeke edilebilen
hastalarda neoadjuvan ve ajuvan tedavinin rezektabilite
ve sağkalıma katkısı gösterilememiştir.
 Bu meta-analizdeki rezeke edilemeyen 1/3 hasta özellikle
kombinasyon tedavisi ile rezeke edilebilir olmuş ve
sağkalımları da baştan rezeke edilenlerle benzer
bulunmuştur,
 Bu sonuçlar diğer küçük meta-analizlerin sonuçları ile
benzerdir.
Andriulli A, et al. Ann Surg Oncol 2012;19(5):1644e62.
Neoadjuvan tedavide kemoterapi
 Pankreas kanserinde neoadjuvan etkin kemoterapi
rejimleri ile tedavi verildiğinde;
- Başlangıçta rezeke edilebilir hastalarda uzak nüksleri
azaltarak sağkalım üzerine olumlu katkılar sağlanabilir,
- Sınırda rezeksiyon şansı olan (Boderline) veya rezeke
edilemeyen (lokal ileri evre) hastalarda RT ile kombine
ve ardışık kullanımda sistemik kontrol ve rezektabilite
üzerine tedavi etkinliğini artırarak katkı sağlanabilir,
- Cerrahi sonrası hastaların PS yetersizliği veya tedavi
gecikmesi gibi olumsuz sorunlar ortadan kalkacaktır.
Kang CM et al. Surgical Oncology 22 (2013) 123-131.
Tek başına kemoterapi yeterli mi?
Lee JL, Surgery 2012;152(5);851-862.
Hastaların %68,3’de SUVmax azalması, 2 hastada tam metabolik
yanıt, başlangıç CA19.9 yüksekliği olan 28 hastanın %82.1’de
marker yanıt gözlenmiş.
Rezektabilite
Yan Etki Profili
Cerrahi yapılan hastaların durumu
Sağkalım Eğrileri
Bir Olgu
Çalışmadan çıkan sonuç
 Kemoterapi ile hastaların 1/3’ünde R0 rezeksiyon
yapılabilmiştir, bu oran birçok KRT çalışmasına benzer
veya daha iyidir,
 Kemoterapi, cerrahi sonrası dahi uygulandığında iyi
tolere edilmiştir, KRT çalışmalarından daha düşük yan
etki ve komorbidite gözlenmiştir,
 İyi bir sağlkalım süresi sağlamıştır, başlangıçta rezeke
edilebilir hastalarla benzer sağkalım elde edilmiştir,
 Tedavi sonrası cerrahiye uygun olmayan hastaların
sağkalım süreleri KRT çalışmaları ile benzerdir, bu
hastalara sonrasında KRT uygulanabilir,
FOLFIRINOX uygun bir yaklaşım mı?
Diğer KT Çalışmaları
Çalışma
Sahora K, et al.
(18 BL, 15 LA)
Todd KE, et al.
(LA) (38 hasta)
Isacoff WH, et
al.
(LA)
(50 hasta)
Protokol
Yanıt
oranı
NeoGemOx:
gemcitabine and PR %27
oxaliplatin (
SH %64
Rezektablite
Sağkalım
R0 %69
OS; 22 ay & 12
ay
PFS;10 ay
5-fluorouracil,
mitomycin-C,
leucovorin, and
dipyridamole.
PR+CR
%39
R0 %18
OS 28 ay &
15.5 ay (genel)
5-fluorouracil,
mitomycin-C,
leucovorin, and
dipyridamole.
PR+CR
%26
R0 %12
PFS 7.3 ay
Sahora K, et al. Surgery 2011;149(3):311e20.
Todd KE, et al. J Gastrointest Surg 1998;2(2):159e66.
Isacoff WH, et al. J Clin Oncol 2007;25(13):1665e9.
SONUÇ
 Eski ajanlar ile tek başına neoadjuvan KT yeterli etkiye




sahip değildir,
Gemsitabinli kombinasyonların etkisini değerlendirmede
veri yetersizdir,
Uzak nükslerin az olmadığı bu hastalıkta KT tedavinin bir
parçası olmalıdır çünkü adjuvan tedavide ardışık
uygulamalarda KT’nin katkısı azımsanmayacak
düzeydedir,
Neoadjuvan KT, adjuvan tedaviye göre daha fazla
uygulanabilirlik oranı göstermektedir,
Başlangıçta rezektable, sınırda rezektable ve unrezektable
hastaların ve cerrahiyi uygulayan merkezlere göre tedavi
sonuçları farklılık göstermektedir,
 FOLFIRINOX gibi çoklu kombinasyonların kullanımı için




prospektif çalışma sonuçları beklenmelidir,
Retrospektif verilerde FOLFIRINOX etkin ve tolere
edilebilir görünmektedir,
Neodjuvan kemoterapi sırasında progresyon gösteren
hastalar KRT için de iyi birer aday değildir,
Neoadjuvan KT sonrası yeterli etki görülmeyen (Stabil
yada yetersiz yanıt) hastalarda KRT ile iyi sonuçlar
alınabilir,
Biyolojik ajanlar veya yeni kuşak KT ajanları (örn. Nabpaklitaksel) ile kombinasyonlarla daha etkin tedavi
seçenekleri oluşturulabilir.
Download

pankreas kanserinde neoadjuvan kemoterapi