ACİL SERVİSTE
KARIN AĞRILI
HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Özge DUMAN
DUETF- ACİL TIP ABD
2001
OLGU-1
•56 yaşında, bayan hasta.
•Dün gece başlayan karın ağrısı (+)
•Bulantı, kusma (+)
•Depresyon (+)
•Anti depresan kullanımı (+)
AMI
Ex
OLGU-2
•76 yaşında, erkek , idrar yapamama
•BPH (+)
•Gaz-gaita deşarjı ?
•Vital bulgular stabil.
•FM: hafif distansiyon (+)
•Defans, rebound yok.
İleus
Operasyon
OLGU-3
•72 yaşında, bayan hasta
•3 gündür sağ alt kadran ağrısı (+)
•Gaz,gaita deşarjı (+)
•Vitaller stabil
•FM:
•sağ alt kadranda hassasiyet (+)
•rebound, defans yok.
Apendisit
Operasyon
SUNUM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Giriş
Epidemiyoloji, etyoloji, ayırıcı tanı
Acil servis değerlendirmesi
Tanısal testler
Görüntüleme metodları
Tanıda cost-effectivite
Medikolegal ipuçları
Taburculuk
Özet
GİRİŞ
• En sık başvuru nedenlerinden.
• Başvuruların % 4-8’ i
• Erişkin; yatış % 18-42
• Yaşlı; 2/3’ü yatar
• % 40’ında etyoloji ?
• >30% YANLIŞ tanı ?
ETYOLOJİ
İntraabdominal
• Peritoneal irritasyon (somatik)
• İçi boş organ obs.(visseral)
• Vaskuler hastalık
ETYOLOJİ
Ekstraabdominal
• Abdominal duvar kaynaklı
• İntratorasik hastalık (MI, Pnomoni,vs)
• Genitouriner (renal kolik, testis tors.)
• Toksik (metanol, örümcek ısırığı,vs)
• Sistemik (en sık DKA, üremi, porfiri)
• Enfeksiyöz (EMN, H.Zoster)
AMAÇ
• Yüksek riskli hastaları saptamak
• Uygun testlerin seçimi
• Neden mi önemli ?
ÖZEL DURUMLAR
• Yaşlı,
• İmmunsuprese,
• Doğurganlık çağı.
YANLIŞ TANI !!!!!
YAŞLILAR
• Akut batın tanısı ZOR !!!!
• >70 yaş, %10 vaskuler.
• >70 yaş doğru tanı oranı <30%.
• Mortalite yaşla artar.
• 80 yaş mortalite %7.
• En sık neden.........?
• Klinik izlem laboratuardan değerli.
DOĞURGANLIK ÇAĞI
• Tanı ? (%13 hamile)
• Hastaya güvenme !!!!!
• Ektopik gebelik mi???
• A. Apendisit 1/3inde tanı .......?
• CBC !!!!
ACİL SERVİS
DEĞERLENDİRMESİ
• Tanıda bir çok hata var.
• İlk ve son tanı ?
–Doğruluk %50 ve %65
• Önce ciddi hastalıkları düşün!
HİKAYE
• Anahtar !!
• Standart formların kullanımı ?
• Hasta “iyiyim” derse de sonuç?
• Yüksek kazançlı sorular ?????
HİKAYE
• Yaş ?
• Hangisi önce başladı?bulantı/kusma?
• Süre ?
• Önceki batın içi operasyon?
• Ağrı intermittant/sürekli?
• Benzer öykü?
• CA, divertikül, pankreatit, safra kesesi taşı?
HİKAYE
• Alkol alımı?
• Gebelik?
• HIV ?
• Antibiyotik/steroid kullanımı?
• HT, AF, vaskuler hst., kalp hst.?
• Santral başlangıç alt kadrana yerleşim?
VİTAL BULGULAR
ATEŞ:
• Sıklıkla ?
• Sensitivite ve spesifitesi ?
• Yaşlılar : AFEBRİL!
• Apendisit, kolesistit ve yaşlı: ateş?
VİTAL BULGULAR
Solunum sayısı:
• Takipne ?
• Sürekli takipne ?
FİZİK MUAYENE
• İnspeksiyon
• Oskultasyon
• Palpasyon
İNSPEKSİYON
• Konturlar,
• Skar,
• Peristaltizm,
• Distansiyon,
• Pulsasyon.
OSKULTASYON
• Barsak sesleri var mı?
• Karakteri ?
PALPASYON
• Duyarlılık Ø ciddi durum nadir.
• Carnett bulgusu ?
• Duyarlı alan = anatomik lokalizasyon
YANILTICI!
Apendisit %80? %20?
- retroçekal apendisit
- yansıyan ağrı
PALPASYON
Defans:
• İstemli
 reaksiyon
• İstemsiz
 cerrahi
• Rijidite (+) apendisit oranı ?
PERİTONEAL BULGULAR
• Cerrahi hastalık bulgusu.
• Rebound, öksürük ve topuk testi.
• Rebound patognomonikdir ?!!!!
• Rebound: sens.%63-82, spes. %69-90
• Öksürük testi: sensitivite %80-95
• Topuk testi: sensitivite %93
EPONİMLER
• Murphy bulgusu:
• Yaşlılarda sensitivitesi düşük.
• Obturator testi
EPONİMLER
• Psoas testi
•Rovsing testi
•Spesifite %95, sensitivitesi YOK
PELVİK MUAYENE
• Genç kadınlarda değerli ve zorunlu.
• Apendisit- PID ayrımında önemli.
• PID’de %95....................vardır.
• ..................yoksa apendisit tanısı !!!!
REKTAL MUAYENE
• Tüm hastalarda gerekli mi?
• Apendisitte ek bilgi sağlamaz.
• Terkedilsin!!!
– Prostatit
– Perirektal hastalık
– Rektal yabancı cisim
– GİS kanama
– Fekal impaction
TANISAL ÇALIŞMALAR
• Dikkatli FM ve hikayenin yerini
tutmaz.
• Hikaye ve FM’e uygun tetkik.
HEMOGRAM
• En sık, en yanıltıcı !!
• A. Apendisit %10-60 ilk WBC ?
• Ciddi patoloji: lökositoz %53
• Yanlış tanı!!!
• Çocuklarda ???
HEMOGRAM
• GE’de tedaviyi değiştirmez.
• Doğurganlık çağında %2 tedaviyi
değiştirir.
• Normal lökosit = yalancı rahatlık
ELEKTROLİTLER
• Pek çok hastada.....
• Maliyet ? Kalış süresi ?
• GE’li adult %1’inde......
- Mental değişiklik,
- Altta yatan ciddi hastalık,
- DÜ kullanımı,
- Kc ve böbrek hastalığı.
CRP
• Apendisitte sensitivite %62, spesifite %66.
• 12 saatte 2 N CRP  apendisit nadir.
• <12 saat semptom  insensitif.
AMİLAZ-LİPAZ
• Pankreatit en iyi test: lipaz
• Amilaz: sensitif ve spesifik değil.
• Amilaz, lipaz N  pankreatit ?
• Epigastrik duyarlılık ve kusma >>>>
TİT
• Yanıltıcı
• Apendisit, idrarda %20-30 kan, .....
• Yan ağrısı, hematüri :
•Renal kolik????
• Rüptüre ............. hematüri %30-87
• Tanı gecikir!!!!
- HCG
Doğurganlık
çağındaki tüm
kadınlarda
DIŞKI KÜLTÜRÜ
• Acil yönetimi nadiren değiştirir.
• Kimi tedavi edelim ?
- seyahat öyküsü,
- yüksek ateş,
- dışkıda kan ve mukus,
- fekal lökosit.
RADYOLOJİ
• Düz grafiler,
• USG,
• BT,
DÜZ GRAFİLER
• Cerrahi hastalığı dışlamada GÜVENME !
• Bir kaç ciddi abdominal durum spesifik
bulguya sahiptir.
• Tanısı konamayan çoğu hastada normal
veya yanıltıcı.
• A. Apendisit, kolesistit için gerekli mi?
DÜZ GRAFİLER
• >65 yaş, %43’ünde major cerrahi patoloji...
• DÜS + USG = IVP
• Tek bir grafi tanıda yeterli mi?
• Perforasyonda serbest hava görünmeyebilir!
DÜZ GRAFİLER
En önemli endikasyonlar :
- Perfore viscus
- Barsak obstruksiyonu
- Yabancı cisim
Şüphesinde!
USG
• Operatöre bağlı teknik.
• FM bulgularının önüne geçmemelidir!
• Nedenlerin çoğunda değerli tanısal tetkik.
• RUQ ağrısında üstün görüntüleme.
• Doğurganlık çağı kadınlarda....
USG
Endikasyonlar :
- Kolelithiazis
- Gebelik (IU/ektopik)
- Koledokolitiazis
- ovarian-tubal patoloji
- Kolesistit
- AAA
- Batın içi serbest sıvı
BT
• Spiral BT :
– Renal kolik, apendisit, divertikülit,
intraabdominal abse, pankreatit, AAA
• Apendisit : %98 sensitif, spesifik.
EKG
• Epigastrik ağrı !!!!!
• Antasitle hafifleyen ağrı nonkardiak ????
• >40 yaş, nonspesifik ağrı mutlaka!
• AMI’da EKG !!!
GENEL TEDAVİ İLKELERİ
• NG
• IV sıvı
• Foley
• IV antibiyotik
• Cerrahi
AKUT KARIN AĞRISINDA
ANALJEZİ
• Geleneksel olarak.....
• Konvansiyonel bilgiler........
• Tersini savunanlar........
• Küçük doz ıv narkotikler ???
• Narkotik alan hastalar.........
MEDİKOLEGAL İPUÇLARI
Mahkemede işe yaramayan
10 mazeret
• “Konstipasyondu. “
- yaşlılarda ölümcül tanı!
• “Düşünmeliydim.”
- yaşlılarda mesenter iskemi düşün!
• “Nefrolitiazis gibiydi.”
- yaşlılarda AAA düşün!
- 30% hematüri (+)
• “Cerrahi konsultasyonu
istemeliydim.”
- başvuruların %40’ı cerrahi.
- N CBC, silik bulgular =katastrofik ?
• “Gebe olmadığını söylemişti.”
- ne zaman -HCG bakma ?
• “ Diğer bir PID vakası gibiydi.”
- apendisiti mutlaka düşün
• “Gastroenterit olduğunu
düşünmüştüm.”
- neden bulunamadı?
- “wastebasket” tanı.
• “Ama CBC normaldi.”
- apendisitte %20 normal.
• “Ağrı yanlış yerdeymiş !”
- retroçekal apendisit.
• “Keşke karın ağrılı hastaya yaklaşım
dersini dinlemiş olsaydım”
KARAR
• Acil cerrahi konsultasyon,
• Acil serviste gözlem,
• Taburculuk.
KONSULTASYON
• Sert, hassas, sessiz karın.
• Peritoneal bulguları olan abdominal
hassasiyet.
• Ateş ve hassasiyet.
• Kitle ve hassasiyet.
• Pulsatil kitle ve ağrı/hassasiyet.
KONSULTASYON
• Durdurulamayan kusma ve hassasiyet.
• GİS kanama.
• Barsak obstruksiyonu şüphesi.
• Pankreatit şüphesi.
• Mesenter iskemi şüphesi.
• Ekstrem yaşlar (<2 ve >65 yaş).
GÖZLEM
• FM bulguları orta dereceli,
• Lab destekleyici değil,
• Cerrahi şüphe mevcut
Acil serviste 6 saat kadar gözlem.
Sık muayene tekrarı.
TABURCULUK
• 732 hasta, 11’i geri geldi, tanı ?
• Mükerrer başvuru;
- Sebepler ?
- Direk grafiler ?
TABURCULUK
• Kötüleşiyor, lokalize oluyor...
• Öksürük, hapşırma ile artıyor....
• Oral alamıyor....
• Yakında oturuyorsa 10 saat sonra
kontrol muayene....
TABURCULUK
• Dışkı veya kusmukta kan....
• Karında şişlik...
• Yeni ortaya çıkan şikayet...
• Yüksek ateş, titreme...
ÖZET
• Benign görünen karın....
• Yaşlı, immunsuprese, genç kadın yanlış
tanı!
• İyi hikaye ve muayene...
• Nonspesifik karın ağrısı tanısı...
• İzlem veya tekrar muayene.
ÖZET
İLEUS
İLEUS
İLEUS
DİAFRAM ALTI
SERBEST HAVA
REKTAL
YABANCI CİSİM
Download

karın ağrılı hastaya yaklaşım