IZJAVA O ŠTETI
Br. predmeta u tužilaštvu:
Okrivljeni:
Beleška za oštećeno lice: U skladu sa članom 218 Zakonika o krivičnom postupku, u toku istrage ili u roku od 60
dana od dana podnošenja optužnice, vi imate pravo da podnese Izjavu o šteti od krivičnog dela. Ova Izjava vam
pomaže da iznesete uticaj koji je imao krivično delo kod vas, i pomaže vam da se smatrate kao stranka u krivičnom
postupku. Izjava takođe može služiti kao imovinsko pravni zahtev, i tom prilikom vi imate pravo da angažujete
privatnu odbranu da podnese imovinsko pravni zahtev u parničnom postupku. Branioc žrtava, ili u njegovom
odsustvu, policajac može da vam pomogne u popunjavanju ovog obrasca
Molimo vas da imate na umu da je popunjavanje Izjave dobrovoljno. Ako odlučite da ne popunite izjavu o šteti,
smatra se da ste se saglasili da ste se odrekli prava da se smatrate strankom u krivičnom postupku. Ova Izjava
predstavlja samo sažetak uticaja krivičnog dela na vas i ne isključuje mogućnost da tokom suđenja date potpunije
objašnjenje.
Nakon čitanja gore navednog uputstva, dajem svoj pristanak za popunjavanje ovog obrasca.
Potpis oštećene stranke/žrtve ____________________________ Datum: __________________
Popunite odeljke koji važe za Vašu situaciju. Po potrebi upotrebite i priložite dodatna dokumenta:
Ime oštećene stranke : _________________________________________
Ime osobe koja popunjuje obrazac: ______________________________________
(Ako niste oštećeno lice, molimo vas navedite vaš odnos sa oštećenim licem):_______________________
Advokat žrtava / Policajac koji pomade u popunjavanju obrazca: ________________________
U: _________________________
Datum: _____/_____/________
I.
Uticaj krivičnog dela u fizičkom aspektu:
1. Da li ste pretrpeli fizičke povrede kao rezultat krivičnog dela? Da ☐ Ne ☐ (Ako jeste, opišite povredu).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Da li su ostali članovi porodice pretrpeli neku fiziku povredu? Da ☐ Ne ☐ (Ako jeste, opišite povredu).
II. Uticaj krivičnog dela u finansijskom aspektu:
olimo as da unesete iznos troškova lečenja ili oštećenja imovine, kao rezultat krivičnog dela.
( olimo priložite fakture ili neki drugi dolumenat)
3. Da li ste i ili članovi porodice prihvatili neki medicinski tretman?
Da ☐
Ne ☐
4. Koliko su bili troškovi medicinskog tretmana ? ______________.
5. Da li imate zdravtsveno osiguranje ?
Da ☐
Ne ☐
Ako da, koliko je od troškova pokriveno osiguranjem? __________ (Molimo vas priložite fakture ako ih imate).
1 | Molimo Vas, stavite vaše inicijale na svakoj stranici______
6.
Da li su vas oštetili ili vam je ukradena bilo koja stvar kao posledica krivičnog dela? Da ☐
Ne ☐
7. Ukoliko je odgovor nagore navedeno pitanje Da, molimo priložite listu svih stvari koje su oštećene ili
ukradene i njihovu vrednost
8. Kako je došlo do povrede, oštećenja ili gubitka imovine? _________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9. Da i ste izgubili lične dohotke kao posledica krivičnog dela ?
Da ☐
Ne ☐
Ako je odgovor na gore navedeno pitanje Da, molimo vas navedite:
Br. radnih dana kolik oste bili odsutni u radnom mestu ____________ i izgubljeni novac (ako je
da)______________
10. Da li ste već nadoknađeni za povrede/pretprene štete prouzrokovane zbig krivičnog dela? Da☐
Ne☐
11. Ako je odgovor na gore navedeno pitanje Da, molimo vas navedite:
Ime osobe/Kompanije _______________________ Iznos plačenog novca? _________________
12. Da li ste pretrpeli neku drugu štetu kao posledica krivičnog dela Da ☐
Ne ☐ (Ako je Da opišite)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
III. Uticaj krivičnog dela u emocionlnom aspektu:
8. Kakav je psihološki uticaj krivičnog dela na vas i vašu porodicu?
(Primer, a li ste doživljavali ose anja kao što su stra anksioznost nesanica teško e u koncentrisanju
stalno ponavljanje događaja itd.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Da li ste prihvatili neki psihološki tretman?
_________________________________
10. Da li vam je potreban psihološki tretman??
_________________________________
Da ☐
Ne☐
Da ☐
Ne☐
IV. Druge životne promene kao posledica krivičnog dela
13. olimo vas, opišite bilo kakvu promenu u vašem životu koja je došla kao posledica ovog krivičnog dela i
bilo koju drugu informaciju koje želite da sud da uzme u obzir u vezi uticaja krivičnog dela na vaš
život._________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
V. Da li želite da date vaše mišljenje/preporuku u vezi kazne okrivljenog? Da ☐ Ne ☐
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________
Izjavljujem da su podaci istiniti i tačni .
Datum: ___/____/_____
________________________
Potpis oštećenog lica
2 | Molimo Vas, stavite vaše inicijale na svakoj stranici______
________________________
Poptis zastupnika oštećenog lica (ako ima)
IZJAVA O ŠTETI
Dodatni list
Br. Predmeta u Tužilaštvu us në Prokurori:
Okrivljeni:
Ime oštećene stranke: _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
1 | Molimo Vas, stavite vaše inicijale na svakoj stranici ______
ZAHTEV
Za izricanje
Nalog za hitnu zaštitu ☐
Nalog za zaštitu ☐
Napišite naziv suda
OSNOVNI SUD ____________________________; OGRANAK ______________________
Br. predmeta:____________________
Ovaj broj se beleži od službenika Suda
nakon uručivanja popunjenog obrazca
Ime lica koji traži Zaštitu :
1
_______________________________________ Datum rođenja: ___/____/_____.
Pol: __________ Zanimanje : __________________; Zaposlen/a: Da ☐ Ne ☐
Podaci o ovlašćenom zastupniku žrtve (Ukoliko žrtva ima zastupnika):
Ime: ___________________
Zanimanje:________________
Institucija/Kancelarija: ___________________.
Adresa za kontakt: (Ako žrtva ima branioca, ne mora navesti svoju adresu, ali treba navesti kontakt informacije
kancelarije zastupnika, ili obezbediti jednu alternativnu adresu):
Adresa: _______________________________________________________________________
Grad/Selo: ________________________ Opština: ________________Poštanski kod:________
Telefon: _________________________; Email adresa: _________________________________
2
Ime osobe od kojeg tražite da vas štite (Počinioc nasilja u porodici, dalje: Počinioc):
_______________________________________ Starosno doba/DR: _________________.
Pol: __________Zanimanje: __________________; Zaposlen/a: Da ☐ Ne ☐
3
Da li tražite zaštitini nalog za članove porodice: DA☐ NE☐
Ako je DA, navedite u nastavku:
Puno ime
Pol
Starosno doba
Stanuje sa vama
Odnos sa vama
_______________________
_________
________
Da☐ Ne ☐ ____________________
_______________________
_________
________
Da☐ Ne ☐ ____________________
_______________________
_________
________
Da☐ Ne ☐ ____________________
_______________________
_________
________
Da☐ Ne ☐ ____________________
Stranica 1 od 4
4
Koji je vaš odnos sa osobom protiv koga tražite izricanje Naloga:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Vereni smo;
☐ Bili smo vereni;
☐U braku smo/ živimo u vanbračnoj zajednici;
Bili smo u braku / Živeli smo u vanbračnoj zajednici;
☐Živimo van braka u zajedničkom domaćinstvu;
☐Živeli smo u zajedničkom domaćinstvu ;
☐ Koristimo zajedničku kuću i u krvnom smo srodstvu; (Specifikujte vezu) ___________________;
☐ Mi smo postupačne stranke u porodičnom sporu (Specifikujte) __________________;
☐ Mi smo roditelji jednog zajedničkog deteta.
Po potrebi navedite zajedničku decu, ako ih imate (navedite ime, starosno doba osobe sa kojim živi dete):
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
5
Drugi slučaji pred Sudom
a. Da li ste bili/ da li ste uključeni u bilo kom drugom slučaju u sudu sa počiniocem?
Da ☐ Ne ☐ Ako Da navedite svaki slučaj:
Vrsta slučaja
Sud u vezi predmeta
Godina pokretanja predmeta
☐Razvod braka/Raskid
____________________
__________________
Br.predmeta (ako se za)
_________________
☐Pitanje starateljstva
____________________
__________________ _________________
☐Nasilje u porodici
____________________
__________________ _________________
☐Drugo delo (Specifikujte):
____________________
__________________ _________________
______________________ ____________________
__________________ _________________
______________________ ____________________
__________________ _________________
b. Da li postoji neki izričeni Nalog za zaštitu koji je još validan? Da ☐ Ne ☐ (ako je Da, molimo priložite
kopiju).
6
Opis činjeničnog stanja i obrazloženje traženja Naloga:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Stranica 2 od 4
7
Ostale okolnosti u vezi slučaja
Da li je počinioc upotrebio, ili pretio da će upotrebiti oružje? Da ☐ Ne ☐
(Ako ste odgovorili sa Da, opišite): _______________________________________________
________________________________________________________________________
Da ste vi ili neki član porodice povređeni ? Da ☐ ne ☐
(Ako ste odgovorili sa Da, opišite stepen i način povrede):_______________________________
________________________________________________________________________
Da li je obaveštena policija u vezi slučaja? Da ☐ Ne ☐
Da li je policija izdala privremeni hitni Nalog? Da ☐ Ne ☐
8
Zahtevu prilažem i sledeće dokaze:
Vrsta dokaza
Uzet datuma
_____________________
_____________________
_____________________
9
________________
________________
________________
Od
_______________________
_______________________
_______________________
Određivanje starateljstva za decu:
Tražim od suda da mi odredi privremeno starateljstvo nad decom i da počinioca liši roditeljskog prava.
Obrazloženje: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10
Vrsta zaštitne mere koju vi tražite:
☐ Zaštitna mera zabrane pristupa
a. Tražim od suda da naloži počiniocu da stoji najmanje ______ m/km dalje od (navedite):
☐ Mene;
☐ Svakog lica pod br 3;
☐Moje kuće ;
☐ Škole ili dnevnog boravka dece ;
☐ Mog radnog mesta;
☐ Ostalo (specifikujte): _______________________________________.
b. Ako se protiv počinioca izriče ova mera da li će moći isti da ide kući, u radnom mestu, u školi,
aumotobilu itd.? Da ☐ Ne ☐: (Ako Ne objasnite Zašto?): __________________________________.
☐ Zaštitna mera zabrane uznemiravanja lica izložena nasilju
Tražim od suda da naloži počiniocu da ne preduzme sledeće radnje protiv mene ili protiv bilo kog lica
navedenog pod 3.
a. ☐Uznemirava, vređa, ponižava, udara, preti, napada (fizički ili seksualno), ganja, prati, uništava ili preti
da uništava ličnu imovinu, drži pod nadzorom, blokira kretanje.
b. ☐Kontaktira, posredno ili neposredno u bilo kom obliku putem telefona, e-maila, pošte ili drugim
oblicima kontakta.
☐ Zaštitna mera medicinskog tretmana počinioca (Molimo obrazložite zahtev za ovu meru):
☐psihosocijalni tretman: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
☐ tretman alkoholičara i psihotrop substanci ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Stranica 3 od 4
Zaštitna mera udaljavanja sa stana, kuće ili drugih stambenih prostorija
(Ako počinioc stanuje sa vama, možete tražiti od Suda da naloži počiniocu da se udalji od stana, kuće ili
drugih stambenih prostorija )
Tražim od suda da naloži udaljavanje,
☐počinioca,
☐ ostalih lica koji stanuju u istom/j stanu/kući.
sa stana na adresi: ___________________________________________,
Tražim od suda da naloži da mi odobri korišćenje:
☐istog/te stana/kuće
Razlog za traženje ove mere jeste zato što (objasnite): __________________________________________
______________________________________________________________________________________.
☐ Zaštitna mera naloga počiniocu da vam odobri korišćenje:
☐ Celog stana/cele kuće;
☐ Jednog dela stana/kuće.
Ako
se
traži
korišćenje
jednog
dela
stana/kuće,
objasnite
koji
deo:
___________________________________________________________.
Stan/kuća se nalazi na adresi: _______________________________________________________.
☐Zaštitna mera naloga počiniocu da ne vrši prenos ili bilo koju transkaciju imovine (izuzev imovine
u vezi radne delatnosti ili životnih potreba) u roku od: ______________________________.
☐Zaštitna mera naloga počiniocu da plati:
Kiriju mog privremenog stana u iznosu od _______________;
Alimentaciju za mene u iznosu od _____________ mesećno;
Alimentaciju za zajedničku decu u iznosu od _____________ za svako dete čije starateljstvo mi je
povereno.
11
12
Zahtev za druge Zaštitne mere po proceni Suda:
Zatražiti od suda da odredi bilo koju drugu meru koju smatra neophodnom za zaštitu bezbednosti,
zdravlja i dobrobiti moje i moje porodice.
Broj stranica priloženih ovom obrazcu (ako ih je bilo): _______________
Izjavljujem da gore iznešeni podaci su istiniti i tačni
Datum: _________________
________________________
Potpis podnosioca zahteva
________________________
Potpis zastupnika stranke (ako ima)
Stranica 4 od 4
ZAHTEV
☐Izmenu
☐Produženje
Nalog za hitnu zaštitu
☐Prestanak
Nalog za zaštitu ☐
☐
Napišite naziv suda
OSNOVNI SUD ____________________________; OGRANAK ________________________
1 Ime zaštićenog lica:
Br. predmeta:
_____________________
Ovaj broj se beleži od službenika Suda
nakon uručivanja ovog obrazca.
_______________________________________ Datum rođenja: ___/____/_____.
Pol: __________Zanimanje: __________________; Zaposlen/a: Da ☐ Ne ☐
Podaci o ovlašćenom zastupniku žrtve (Ukoliko žrtva ima zastupnika):
Ime: ___________________ Zanimanje:________________Institucija/Kancelarija: ___________________.
Adresa za kontakt: (Ako žrtva ima branioca, ne mora zabeležiti svoju adresu, ali treba zabeležiti kontakt
informacije kancelarije zastupnika, ili obezbediti jednu alternativnu adresu):
Adresa: _______________________________________________________________________
Grad/Selo: ________________________ Opština: ________________Poštanski kod:________
Telefon: _________________________; Email adresa: _________________________________
2 Ime lica protiv koga je dat nalog (izvršilac):
_______________________________________ Starosno doba/DL: _________________.
Pol: __________Zanimanje: __________________; Zaposlen/a: Da ☐ Ne ☐
3
Vrsta zaštitnog naloga /izrečene mere i dalje validno? ( Molimo priložite kopiju).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4
Institucija (Sud ili Policija) koja je izdala nalog: ________________________
5
Period validnosti Naloga: ____________________ - ___________________
Faqe 1 nga 2
6
Opis postojećeg stanja (opišite da li su izmenjene okolnosti ako jeste kako):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7
Obrazloženje zahteva (Navedite zašto ste podneli zahtev):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8
Koji je vaš specifični zahtev o aktuelnom nalogu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9
Broj stranica koji su priloženi ovom obrazcu (ukoliko je bilo): _______________
Izjavljujem da gore navedeni podaci su istiniti i tačni.
Datum: _________________
_____________________
Potpis podnosioca zahteva
___________________
Potpis zastupnika stranke (ako ima)
Faqe 2 nga 2
Download

Izvaja o Šteti