ZAHTEV ZA IZMENU POLISE ŽIVOTNOG OSIGURANJA
BROJ POLISE
OSIGURANIK
JMBG
UGOVARAČ
JMBG
Molimo Vas da unesete zahtevane promene bazirane na podacima koji se nalaze na primerku Vaše polise, a koje će stupiti na snagu samo u slučaju da su odobrene od strane kompanije MetLife a.d.o.
1.1. Promena imena osiguranika
1.2. Promena podataka ugovarača
IME UGOVARAČA
SRODSTVO SA OSIGURANIKOM
ADRESA
ZANIMANJE
POSLODAVAC ADRESA POSLODAVCA
1.3. Promena korisnika polise /Novi korisnici
PREZIME I IME
DATUM ROĐENJA
SRODSTVO SA OSIGURANIKOM
PREZIME I IME
DATUM ROĐENJA
SRODSTVO SA OSIGURANIKOM
PREZIME I IME
DATUM ROĐENJA
SRODSTVO SA OSIGURANIKOM
PREZIME I IME
DATUM ROĐENJA
SRODSTVO SA OSIGURANIKOM
1.4. Povećanje osigurane sume*
1.5. Umanjenje osigurane sume
1.6. Uključenje dopunskog osiguranja*
1.7. Umanjenje /isključenje dopunskog osiguranja
1.8. Zahtev za izdavanje duplikata polise
NAVESTI RAZLOG
1.9. Promena načina plaćanja
1.10. Promena zanimanja
OPIS RADNOG MESTA
POSLODAVAC
ADRESA POSLODAVCA
1.11. Druge promene
*Napomena: Poleđina ovog formulara (medicinski izveštaj) mora biti popunjena u slučaju povećanja vrednosti polise ili dodatka dopunskog osiguranja.
POTPIS OSIGURANIKA
POTPIS ZASTUPNIKA /POSREDNIKA POTPIS UGOVARAČA
DATUM
APM 010/2011
ŠIFRA ZASTUPNIKA /POSREDNIKA
POTPIS DIREKTORA AGENCIJE
2. Opšte informacije
DA
NE
[
[
1. Da li se Osiguranik:
a.Bavi ili planira da se bavi bilo kakvim rizičnim aktivnostima ili sportom: pilotiranjem avionom ili bilo kojim letećim objektom, ronjenjem, padobranstvom ili sličnim
skokovima, auto-moto trkama, planinarenjem, alpinizmom, free climbing-om ili bilo kojim drugim rizičnim aktivnostima?
[
[
b.Da li Osiguranik vozi motocikl sa motorom zapremine preko 125 ccm?
[
[
c.Da li je Osiguranik član/ica nekog sportskog tima (molimo Vas precizirajte vrstu sporta i ime tima)? [
[
d.Da li je Osiguranik tokom protekle dve godine putovao/la van zemlje ili planira da putuje ili živi van Srbije?
(molimo Vas navedite ime zemlje/zemalja i učestalost Vaših putovanja)
[
[
2. Na osnovu onoga što znate, Osiguranik je u dobrom zdravstvenom stanju i nema nikakve fizičke nedostatke ili deformitete, mentalne poremećaje i ozbiljne hronične bolesti?
3. Visina Osiguranika:
cm
Težina Osiguranika:
kg
3. Medicinske informacije /OSIM ZA PROIZVOD „ŠTIT”
NE
1. Naziv zdravstvene ustanove ili ličnog lekara:
[
[
2. Da li ste pušač?
[
[
3. Da li ste ranije pušili?
[
4. Da li konzumirate alkohol?
[
Molim navedite prosečan broj popušenih cigareta dnevno
Kada ste prestali?
Nedeljna količina konzumiranog alkohola:
[
[
5. Da li je Osiguranik ikad imao/la neku od navedenih bolesti (molimo navedite bolesti i detalje):
a. Rak, tumor ili bilo koji oblik maligniteta?
[
[
b. Bolesti srca, visok krvni pritisak ili moždani udar (šlog)?
[
[
c. Psihijatrijski poremećaj, anksioznost, depresiju, zavisnost od alkohola ili neke vrste narkotika?
[
[
d. Polip ili bilo koji dobroćudni tumor, bolesti krvi ili zarazne bolesti?
[
[
e. Bolove u grudima, šum na srcu, reumatičnu groznicu, povišen nivo holesterola u krvi ili bilo koju bolest krvnih sudova ili srca?
[
[
f. Vrtoglavicu, hroničan zamor, paralizu ili bilo koji poremećaj nervnog sistema?
[
[
g. Zapaljenje živaca, išijas, reumu, artritis (zapaljenje zglobova), mišićno-koštane bolesti, uključujući bolesti vezane za kičmu, karlicu ili zglobove?
[
[
h. Bolesti očiju ili poremećaj sluha?
[
[
i. Hepatitis ili bilo koje oboljenje jetre, pankreasa, želuca, creva ili debelog creva?
[
[
j. Bolest ili oboljenje pluća, respiratornog sistema ili urogenitalnog sistema?
[
[
k. Dijabetes, oboljenje bubrega, bolesti ždrela, oboljenje tiroidne žlezde ili poremećaj endokrinog sistema?
[
[
6. Da li je Osiguranik doživeo/la nesreću koja je za posledicu imala prelome kostiju, povrede mišića, zglobova ili bilo koju povredu mišićno-koštanog sistema?
[
[
7. Da li je Osiguranik:
a. Konsultovao/la ili nameravao/la da konsultuje doktora, imao/la rendgenske preglede (RTG), EKG ili neki drugi dijagnostički pregled?
[
[
b. Bio/la bolnički lečen/a ili imao/la neku operaciju?
[
[
c. Tokom poslednjih šest meseci imao/la nekog u svom okruženju ko je imao/la neku zaraznu bolest?
[
[
d. Imao/la ili ima člana porodice kome je dijagnostikovan: rak, tuberkuloza, dijabetes, bolesti krvi, srčane bolesti, mentalne bolesti, bolesti bubrega,
oboljenja jetre ili bilo koja druga nasledna oboljenja?
[
[
8. Pitanja vezana za SIDU (AIDS):
a. Da li je Osiguranik konsultovao/la doktora ili bio/la lečen/a od SIDE (AIDS-a) ili bilo kog simptoma ili zdravstvenog stanja vezanog za SIDU (AIDS) ili za seksualno
prenosive bolesti?
[
[
b. Da li je Osiguraniku rečeno da je HIV pozitivan/na?
[
[
c. Da li je Osiguranik imao/la neke od sledećih simptoma čiji se uzroci ne mogu objasniti: dijareja, uvećane limfne žlezde, neobične kožne rane, hroničnu zamorenost,
gubitak telesne težine?
[
[
9. Da li je Osiguranik:
a. Podneo/la ponudu za osiguranje ili bio/la životno osiguran/a, osiguran/a za slučaj nesreće, invaliditeta ili bolničkog lečenja, a da je ponuda bila odbijena, odložena,
poništena, promenjena visina premije ili polisa neobnovljena?
[
b. Podneo/la zahtev ili primio/la bilo kakvu isplatu na ime povrede, bolesti ili invaliditeta od MetLife a.d.o. ili od bilo koje druge osiguravajuće kompanije?
[
AKO JE ODGOVOR NA PITANJE POD REDNIM BROJEM 2.2. NE I/ILI JE BILO KOJI OD ODGOVORA NA PITANJE OD REDNOG BROJA 3.5. DO REDNOG BROJA 3.9. DA, MOLIMO VAS DA NAVEDETE DETALJE U PROSTORU ISPOD
I TO NA SLEDEĆI NAČIN: BROJ PITANJA, DATUM, OPIS ISTORIJE BOLESTI, IME LEKARA KOJI VAS JE LEČIO I PROPISANU TERAPIJU.
POTPIS OSIGURANIKA
POTPIS ZASTUPNIKA /POSREDNIKA
POTPIS UGOVARAČA
ŠIFRA ZASTUPNIKA /POSREDNIKA
DATUM
POTPIS DIREKTORA AGENCIJE
APM 010/2011
DA
Download

Formular za izmenu podataka na polisi