JAVNA USTANOVA
ZAVOD ZA SPORTSKU MEDICINU
KANTONA SARAJEVO
Broj kartona:________
Ime i Prezime : ______________________________ Datum rođenja :____/____/_____god.
Vrsta sportske aktivnosti :__________________________ Klub:____________________________
Broj telefona(fixni ili mob.):________________________________
Adresa ,Grad i Opština stanovanja :__________________________________________________________
1. Da li uzimate neke lijekove ?(navedi)
2. Da li uzimate vitamine ili neke dodatke ishrane ?(navedi)
3. Da li imate neke alergije (na lijekove,ujede insekata,itd.) ?(navedi)
4. Da li nosite naočale ,kontaktna sočiva,zaštitne naočale ili slušna pomagala ?
5. Da li ste imali povrede zuba ili vilice ?
6. Da li vam je dijagnosticirana astma,gubitak svijesti,dijabetes ili druge hronične
bolesti ?
7. Da li vam je skoro dijagnosticirana infektivna mononukleoza,
hepatitis B ili C, HIV / AIDS,ili neku drugu infektivnu bolest / virusnu infekciju ?
8. Da li ste bili podvrgnuti nekom hirurškom zahvatu ?
9. Da li ste imali neku težu mišično-koštanu povredu koja je zahtijevala interevciju
doktora,rengenskog snimanja ili MRI ?
10. Da li ste imali neku sportsku povredu ?
11. Da li ste bili u bolnici / zbog operacije ili nekog drugog razloga ?
12. Da li znaš za neke deformitete (kao što je iskrivljenje leđa) ?
13. Da li znaš za neke ozbiljne bolesti u tvojoj porodici
(diabetes,poremećaj krvarenja,itd.) ?
14. Da li si ikad osjećao teškoće u disanju ,vrtoglavice,slabost tokom ili poslije
treninga ?
15. Da li imaš parne funkcionalne organe (oći,bubrege,testise / jajnike) ?
16. Da li si ikad imao toplotni udar ?
17. Da li si imao povredu glave ili gubitak svijesti ?
18. Ima li članova u vašoj porodici koji su umrli a da su mladji od 50 godina
(ne nesretnim slučajem) ?
19. Da li neko u vašoj porodici boluje od Marfan Sindroma ?
20. Da li ima neko u vašoj porodici da boluje od Tuberkuloze ?
21. Da li ste ikada imali bol u grudima, neko srčano oboljenje / simptome
ili šum na srcu (Test:EKG,stres test) ?
22. Imate li nekih zdrvastvenih problema o kojim bi ste željeli razgovarati sa
doktorom danas ?
23. Da li vam je doktor ikada zabranio sportsku aktivnost ili učestvovanje u nekim
sportskim aktivnostima ?(navedi razlog)
24. Da li imate trenutno nekih zdravstvenih problema koji mogu oslabiti vašu
fizičku spremu ?
25. Koliko dugo trenirate ?
DA / NE
DA / NE
DA / NE
DA / NE
DA / NE
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
DA / NE
______________________
DA / NE
DA / NE
______________________
______________________
DA / NE
DA / NE
DA / NE
DA / NE
______________________
______________________
______________________
______________________
DA / NE
______________________
DA / NE
DA / NE
DA / NE
DA / NE
______________________
______________________
______________________
______________________
DA / NE
DA / NE
DA / NE
______________________
______________________
______________________
DA / NE
______________________
DA / NE
______________________
DA / NE
______________________
DA / NE
______________________
________________________________________
Ja ovim potvrđujem da su svi moji odgovori istiniti i tačni !
Potpis:________________________________
Maloljetnicima popunjavaju roditelji !
Datum: ____/____/2012.god.
Download

preuzmi ovdje - ju zavod za sportsku medicinu