SAĞLIKTA ADRES
BAŞKENT
SAYI 16 / YAZ 2014
Başkent Üniversitesi Hastanesi yayınıdır.
Ayın Konusu:
EYVAH! KARDEŞİM OLUYOR
TANI VE TEDAVİ BİRİMLERİ
Acil Tıp
Anestiziyoloji
Ağrı Kliniği
Aile Hekimliği
Beyin ve Sinir Cerrahisi
Çocuk Cerrahisi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Dermatoloji
Aşırı Terleme Tedavisi
Botox Uygulaması
Fototerapi
Diş Hekimliği
Endokrinoloji
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Ayaş Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Gastroenteroloji
Ülseratif Kolit & Crohn Hastalığı Merkezi
Genel Cerrahi
Yanık Polikliniği
Göğüs Hastalıkları
Sigara Bırakma Kliniği
Uyku Laboratuarı
Hematoloji
Kemik İliği Nakil Ünitesi
Kalp Damar Cerrahisi
Göz Hastalıkları
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Tüp Bebek
Kardiyoloji
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları
Nörotoloji Polikliniği
Nefroloji
Yapracık Geriatri ve Psikososyal Rehabilitasyon Merkezi
Yenikent Diyaliz
Nöroloji
Nükleer Tıp
Ortopedi ve Travmatoloji
Patoloji
Plastik ve Rekonsrüktif Cerrahisi
Psikiyatri
Romatoloji
Radyodiagnostik
Tıbbi Genetik
Tıbbi Onkoloji
Üroloji
Taş Kırma Kliniği
Ürodinami Laboratuarı
İÇİNDEKİLER
04
10
12
16
20
24
28
32
36
SAĞLIKTA ADRES
BAŞKENT
EDİTÖRDEN
Sağlık ve Magazin Dergisi
Sahibi
Prof. Dr. Ali HABERAL
Rektör
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Melek ALKAN ÇAKMAK
Tasarım Uygulama
Başkent Üniversitesi Ankara
Hastanesi
Bilgi İşlem Dairesi Başkanlığı
Sağlık Birimleri Bölümü
Baskı
Altan Özyurt Matbaacılık
İvedik Organize Sanayi Bölgesi
1354. Cadde
Fora İş Merkezi No: 138/3
Yenimahalle / ANKARA
Tel: (0312) 394 83 94
Yayın Türü
Yerel Süreli Yayın
Merhaba sevgili okurlarımız,
35 yıllık yaşantıdan sonra yeni bir dönemecin muhteşem etkisinden,
anne olmanın dayanılmaz güzelliğinden bahsederek giriş yapılması
düşünülen bir yazı, maalesef, kaybedilen 301 canın annelerinin
yaşadığı acıya dönüştü. Kömür bu sefer, annelerin, eşlerin,
çocukların yüreklerine kor oldu düştü. Soma acının adı oldu.
Somada kömürün karasına inat bir masumiyetle, sedyeleri
kirleteceğini düşünenleri gördük, yüreğimiz sızladı. Çocukların
yaşamlarını kendi hayatlarının üzerinde tutan babaları gördük,
babalar günü kutlayacak olmaktan utandık. Çalışma koşullarını
gördük, insanlığımızı sorguladık. Şimdi tek temennimiz, bu felaketin
“doğal” kabul edilmeyip sorumluların hak ettikleri
cezaları
almaları. Belki bu sayede yitirdiklerimizin ruhlarına bir nebze su
serpilir.
Daha insanı yarınlarda buluşmak üzere, iyi okumalar dileriz.
Baskı Tarihi
23.06.2014
İdare Adresi
Mareşal Fevzi Çakmak Caddesi
10. Sokak No: 45
Bahçelievler / ANKARA
Tel: (0312) 212 68 68
Faks: (0312) 223 73 33
www.baskent-ank.edu.tr
Melek ALKAN ÇAKMAK
EYVAH !
KARDEŞİM OLUYOR
4
Uzm. Dr. Burcu AKIN SARI
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Psikiyatri ABD
Çocuk için en değerli varlık onun annesidir. Onu başkalarıyla paylaşmak
düşüncesi kolay, dayanılır bir duygu
değildir. Küçük bir çocuk için, kendisi
varken, ikinci bir kardeşe neden gerek
duyulduğunu anlamak güçtür. Anne
sevgisini yitirmek korkusu, daha yeni
bir kardeş geleceğini öğrendiği anda
içini sızlatmaya başlar.
Annenin gebeliğin son aylarında ağırlaşmasıyla isteksiz ve yorgun oluşu, kucağına alamayışı, çocukta sevilmediği
duygusunu yaratmaya başlar. Tedirgin
bir şekilde annenin sevgisini sınamaya girişir. Çevresinde dolaşır, olmadık
isteklerde bulunur. Huysuzlaşır, ağlar,
tutturur. Anne sabırsız davrandıkça tedirginliği artar. Kafası sormaya korktuğu sorularla doludur. Ancak asıl fırtına,
kucağında hiç tanımadığı bir yaratıkla
anne eve dönünce kopacaktır: Evde
esen bayram havası, bebeği görmek
için eve doluşan insanlar çocuğun iyice
boynunu büker. Artık korkusu gerçekleşmiştir: Anneyi bütün gün uğraştıran,
bütün ilgiyi üzerine toplayan bu yaratık
onun gerçekten yerini almıştır! Kendisi
erkekse, gelen kardeş kız olduğu için
daha çok sevildiği sonucunu çıkarır.
Gelen erkek ise neden ikinci bir erkek
çocuğa ihtiyaç duyulduğunu anlayamaz. Bir süre duygularını içinde saklar.
Bebeği sever, getirdiği oyuncaklarla
oyalanır. Birkaç gün geçince “Bebeği
sevdik, artık geldiği yere gitsin” diye bir
yoklama yapar. Bebeğin geri gitmeyeceğini anladıktan sonra kıskançlık belirtileri su yüzüne çıkmaya başlar. Bebek
emzirilirken o da anne kucağına tırmanır. Bebeğin biberonundan emmek ister. Onun gibi kakasını, çişini kaçırmaya
başlar. Yemeğini kendi başına yerken,
annenin yedirmesinde direnir. Böylece
kendini tahtından indiren yumurcağa
benzeyerek annenin ilgisini üstünde
tutmaya çalışır. Hele de daha önce
kendisi “Paşam, kraliçem, aşkım, vb.”
şeklinde sevilmişse… Bebeksi konuşmaya özenir. İtmeler vurup kaçmalar
başlar. Bu davranışı karşısında çevreden gelen sert tepkiler, pabucunun
dama atıldığı kanısını iyice yerleştirir.
Bebekle doğrudan ilgili görünmeyen
huysuzluklar, hırçınlıklar, tutturmalar
baş gösterir. İstedikleri olmayınca uzun
uzun ağlar, tepinir.
Bazen çocuğun bakımında anneye yardım etmeye can
atar. “Ne cici, ne tatlı değil mi
anne?” der. Bu sözler annelere
çocuğunun kardeşini kıskanmadığını düşündürür. Aslında kıskançlık duygusundan kurtulmuş
değildir. İçine atmıştır. Kıskançlığını dışa vurursa, annenin kendisinden büsbütün uzaklaşacağı
korkusuyla onun yanında yer almayı yeğlemiştir. Gösterdiği sevginin yapmacıklığı ve aşırılığı, asıl
duygusunun, bunun tam tersi olduğunu kanıtlar. Bu gibi çocuklar
biraz daha incelenirse, altta yatan duygularını ele veren davranışları gözden kaçmaz: Bebeğin
yanağını okşarken biraz fazla
sıkmak, gizlice burmak, ağlatacak ölçüde kucaklamak, bebeği
sözde kaza ile düşürmek...…
Kardeş kıskançlığının çok doğal olduğunu bilen anne bu belirtilerin uzayıp
gitmesini önleyebilir. Anne sevgisini
tümden yitirmediğini gören çocuk, zamanla yatışır. Ama kardeşe karşı duyguları birden değişmez, dalgalanma
gösterir. Kimi çok sever görünür, kimi
de kardeşini gözü görmek istemez. Zamanla kardeşe karşı olumlu duygular
artacak, olumsuzlar ise azalacak ya da
içe atılacaktır. Bu ancak çocuğun duygularının anlayışla karşılandığı evlerde
gerçekleşebilir.
Çocuk kardeşini sevmek zorundaymış
gibi bir duyguya kapılmamalıdır. Olumsuz duygularını dışa vurunca suçlanmamalıdır. “
Kardeşimi hiç sevmiyorum” diyen bir çocuğa “Aman
o nasıl söz, o sana ne yaptı ki?”
demek çocuğun kardeşine karşı öfkesini bilemekten başka bir
işe yaramaz. Bunun yerine “Ona
kızmakta haklısın, bak beni de
çok uğraştırıyor, ara sıra ben de
kızıyorum” demek çocuğu hem
şaşırtır, hem de içine su serper.
Olumsuz duygularının anlayışla karşılandığını görmek onu rahatlatır. Anne
çocuğuna “Kardeşini kıskanıyorsun”
demeden bu duygusunu anladığını belirtebilir. “Kardeş geldi diye, beni böyle
uğraştırıyor diye seni eskisi gibi sevmediğimi düşünebilirsin, ama ben seni eskisi kadar seviyorum. Benim kardeşim
de doğduğu zaman öyle sanmıştım,
hem kardeşime hem anneme kızmış,
huysuzlanmıştım” gibi sözler anneyle
5
çocuğu yaklaştırır, çocuktaki kuşkuları
siler. Ama kıskançlığı toptan gidereceğini söyleyemeyiz. Önemli olan kıskançlık duygusunu yatıştırmaktır, ortadan kaldırmak değil.
Ayrıca sözler davranışlarla desteklenmelidir. Çocuğun ilgisini ve sevgisini
sürdüren bir anne, çocuk bebeğe yaklaştıkça “Aman kardeşine dokunma”
diye tepki gösterirse, hele kardeşe vurup kaçtığında “Ne yapıyorsun, kardeşini öldüreceksin” ya da “Kardeşin ölürse
ne yaparız?” derse, çocukta kardeşine
karşı olan öfke artar, onun el üstünde
tutulduğu duygusu köklenir. Çocuğun
duyguları anlayışla karşılanmalı, ancak
kardeşine vurmasına izin verilmeyeceği
de kesin bir dille anlatılmalıdır.
Anne ve evdeki herkes, bebeği, çocuğun önünde gösterişli bir şekilde
okşayıp sevmekten kaçınmalıdır. Annenin bebekle çok uğraştığı bir sırada,
babanın çocukla ilgilenmesi yararlı olur.
Anne, bebeği doyurup uyuttuktan sonra, çocuğuyla ayrıca ilgilenmeli, ayağına
dolaşıyorsa “Gel şu işleri bitirip seninle
oynayalım” demelidir. Çocuğun yatma
vakti gelince yatağının kıyısına oturup,
konuşarak ya da masal anlatarak uykuya dalışını kolaylaştırmak çok iyi olur.
6
Annenin sevgisini kanıtlamak için aşırı
bir çaba göstermesi gerekmez. Örneğin öteden beri kendi odasında yatan
bir çocuğu, anababa koynunda uyutmak gereksiz bir önlemdir. Ebeveyn
odasında yatan çocuğun, bebek geldikten sonra odasını ayırmak da o ölçüde sakıncalıdır. Oda ayırma işinin çok
önceden yapılması gereklidir.
Kardeşi görüp kıskanmasın diye, üçdört yaş çocuğunu kardeş geldikten
sonra anaokuluna göndermek de çok
yanlış bir tutumdur. Çocuk haklı olarak,
kendi iyiliği için okula verildiğini düşünmeyecektir. Bu davranışı evden atılmak
olarak yorumlayacaktır.
Çocukla kardeş arasındaki yaş ayrımı
ne kadar azsa kıskançlığın o denli büyük olacağı bilinmektedir. Kendisi üç
yaşından küçük olan, ananın bakım ve
desteğine gereksinimi azalmamış çocuğun yeni gelen kardeşe tepkisi büyük olur. Ama yaş farkı ne olursa olsun
kardeş kıskançlığı görülebilir.
Kimi anne, çocuğun hatırı için bir kardeş doğurur. Doğumdan sonra çocuğun kardeşe karşı ters tutumunu
görerek şaşırır. Kaç çocuk sahibi olacaklarını anne ve baba kendileri karar-
laştırmalıdır; böyle önemli bir kararın
sorumluluğu çocuğa bırakılmamalıdır.
Sonradan çocuğu azarlamak “Sen kardeş istemiştin ya!” diye başına kakmak
yararsızdır.
Anne ve babanın, kıskançlığı en uygun
yollardan ele aldığı, ayrım gözetmediği evlerde bile, belli ölçüde yarışma ve
çekişme vardır. Kıskançlık gibi kaba ve
yıkıcı olabilen bir duygunun yarışmaya dönüşmesi, önemli bir gelişmedir.
Bunu sağlayabilen anne babalar başarılı sayılmalıdır. Bununla birlikte, kardeşler arasındaki çekişmenin ara sıra
alevlenmesi kaçınılmazdır.
Kardeş geçimsizliği olduğu zaman anne
ve babanın yapması gereken yangına
körükle gitmemektir. Kardeşler arasındaki çelişkili ilişkiyi akıldan çıkarmayan
anababa, yanlış tutumlardan kaçınabilir. İlk kural çocukların oyununa gelmemektir. Çocuklar anababayı kendi
anlaşmazlıklarına çekmekte ustadırlar.
Kavgayı kimin başlattığını aramaya girişen anababa, bu işin çok zor olduğunu görür: Biri ötekine vurmuştur. Niçin
vurmuştur? Çünkü önce o sövmüştür.
Bu suçlamalar uzar gider. Kimin gerçek
suçlu olduğunu bulmaya çalışmak hatta bulmak sorunu çözmeyecek aksine
Küçük bir çocuk için, kendisi varken, ikinci bir kardeşe neden gerek duyulduğunu
anlamak güçtür. Anne sevgisini yitirmek
korkusu, daha yeni bir kardeş geleceğini
öğrendiği anda içini sızlatmaya başlar.
7
daha karmaşık hale getirecektir. Bu
nedenle böyle durumlarda en doğrusu araya girmemek, anlaşmazlığı kendi aralarında çözümlemeleri gerektiğini
söz ve davranışlarla kardeşlere anlatmaktır. Küçük çekişmelerde, tartışmanın kavgaya dönüşmediği durumlarda,
anababayı yardıma çağırsalar da araya
girmemek en uygun çözümdür. Tartışma büyüyor ve kavgaya dönüşüyorsa
en iyisi kardeşleri ayırmak, ayrı odalara
göndermektir. Kavga anababanın gözü
önünde gerçekleşmemiş ise kural olarak cezaya ve dayağa başvurmamak
gerekir.
Kardeş kavgalarına sık karışan anababaların yanlışlığa ve haksızlığa düşmemeleri olanaksızdır. Sık karışma,
ortalığı yatıştıracağı yerde, yeni çekişmelere ortam hazırlar. Anababa sahneden çekilince yeni bir çatışma çıkar. Bu
durumda sıklıkla büyük kardeş haksız
çıkarılır. Başlatan küçükler de olsa “Sen
büyüksün, sen abisin, sen ablasın” diye
büyüğün hakkının yendiği çoktur. Küçük kardeşin sürekli kayırılması abi ve
ablada düşmanca duygular biriktirir.
Bazı durumlarda tam tersi de yaşanır;
“O senin ablan, ona karşı saygılı ol”
denmesi çocuğun dışlandığını hissetmesine neden olacaktır.
Çekişmeler yoluyla, anababanın dikkatini çeken çocuklar, bundan kolay
vazgeçemezler. “Ona hiçbir şey söylemiyorsunuz, neden ona her istediğini
alıyorsunuz da bana almıyorsunuz?”
türü davranışlarla çocuklar gerçek olan
ya da olmayan kayırmalara, ayrıcalıklara karşı tepkisini dile getirir. Bunlar karşısında suçlanan anababa, çocuklara
kılı kırk yararcasına, eşit davranma çabasına girer. Ama bununla çekişme ve
yakınmalar azalmaz.
Bu biçimde sürüp giden ve yıllar geçtikçe azalmayıp artan kardeş sorunları nereden kaynaklanır? İlk akla gelen soru,
gerçekten, kardeşler arasında ayırım
yapılıp yapılmadığı ile ilgilidir. Ne yazık
ki, birçok evde bilerek çoğu kez de bilmeyerek bu ayrım gözetilir. İlk ayrım büyük küçük ayrımıdır. Evde, sağlığı bo-
Kardeş kavgalarına sık karışan anababaların yanlışlığa ve haksızlığa düşmemeleri
olanaksızdır. Sık karışma, ortalığı yatıştıracağı yerde, yeni çekişmelere ortam hazırlar. Anababa sahneden çekilince yeni
bir çatışma çıkar. Bu durumda sıklıkla
büyük kardeş haksız çıkarılır.
8
zuk ya da sakatlığı olan çocuğa daha
çok ayrıcalık tanınmış olabilir. Kimi evde
süregen hastalığı olan çocuklar hastalığının gerektirdiği bakım nedeniyle ilgi
görüyorsa bu durum kardeşlerde acıma duyguları değil, kızgınlık uyandırır.
Birkaç kız kardeşten sonra gelen erkek
kardeşe karşı da özellikle yaşı yakın
olanların tutumları buruk olur. Bunda
haksız da değillerdir. Bir yandan baba
tek erkek çocuğuna özel davranırken,
öte yandan, babaya bir erkek çocuk
doğuran ana da oğluna, babanın tahtına oturacak prens gibi ayrıcalıklı davranır.
Uysal, anababa sözü dinleyen çocukların ailede özel bir yeri vardır. Ama bunlar
içinde saman altından su yürütenlere
de rastlanır. Anababa yanında göze
batan davranışta bulunmaz, öteki kardeşleri kışkırtıp öne iterler.
Kimi zaman da anababa ayrım göstermezken bir çocuk belki bir nedenle,
nine ve dedelerin sevgilisi olup çıkarlar.
Ona söz söyletilmez, anababaya karşı
korunur, kollanır ve kayrılır.
NASIL
DAVRANMALIYIZ?
■■Kardeşlerin birbirini kıskanması durumunda, asıl
kıskanılan ve paylaşılmayanın anababa olduğunu
bilerek işe başlayabiliriz.
■■Çocuğumuza, bir kardeşinin olacağını daha bebek
doğmadan anlatmamız
ve yeni gelecek misafirimize onu hazırlamamız,
doğru bir yaklaşımdır.
■■Yeni kardeşi doğduğunda, büyük çocuğun asla
inanmayacağı sözlerden
(Ör. Keşke bu bebek doğmasaydı/ Seni çok daha
fazla seviyorum) ya da
kardeşini onun yanında
sevmeme,
kucağımıza
almama gibi davranışlardan uzak durmalıyız.
■■Çocuğumuza kardeşinin
neden daha fazla bakıma
muhtaç olduğunu anlatmamız ve kardeşiyle ilgili
ona sorumluluk vermemiz (Ör. Kardeşinin altını
değiştirmemiz gerekiyor.
Rica etsem yeni bir bez
getirerek bana yardım
eder misin? ) çocuğumuzun kardeşini daha fazla
benimsemesini sağlayacaktır.
■■Çocuklarımızdan biriyle ilgilenirken, diğer çocuğumuzun bizlere olan
ihtiyacını tamamen yok
saymamız doğru değildir.
■■Her çocuğun anababayla
bire bir geçireceği zaman
dilimlerine ihtiyacı vardır.
■■Kardeşler arasında ufak
anlaşmazlık ve kavgalarda anababalar olarak
hakem ya da hakim konumuna
girmememiz
gerekir. Ancak çocuklar
birbirine zarar verecek
davranışlarda bulunuyorsa, araya girip olayı sonlandırmak bize düşer.
■■Küçük kardeşin her davranışını hoş görüp, olumsuz davranışların tüm
sorumluluğunu büyük
çocuğumuza yüklemekten kaçınmamız gerekir.
■■Kardeşlerin başarı düzeyleri, yetenekleri ve
davranışları kıyaslanmamalıdır. Çocuklarımızın
kendilerine özgü özellik
ve yeteneklerine saygı
göstermemiz, onların da
kardeşler olarak rekabete
girmelerini önemli ölçüde önleyebilir.
■■Kendisi bir yeteneği kazandığı halde yapmak
istemediği davranışlar olduğunda (Ör. Biberondan
süt içmek istemek, altının
bağlanmasını talep etmek) onun bu yetenekleri kazandığı, bu nedenle
bunların yapılamayacağı,
bununla birlikte bu yeteneklerin küçük kardeşten
de zamanı gelince bekleneceği belirtilebilir.
■■Oyuncak, tv, bilgisayar
gibi paylaşılamayan nesneler olduğunda kavga
kendine zarar verme aşamasına gelirse bu nesneleri sıra ile pay etmek
yerine ikisine de verilmemesi kavga sonlandıktan
sonra tekrar paylaşmaya
çalışmaları için yüreklendirilmeleri uygun olacaktır. Böylece pay edilmesini beklemek yerine
paylaşmayı öğrenecekler
ve problem çözme becerileri de gelişecektir.
Unutulmamalıdır ki, kardeşler sosyal ortamlara çocukları hazırlamak için biçilmiş kaftanlardır. Onlarla
kuracakları ilişkideki tavırları, aralarındaki sorunları
çözmek için kullanacakları
yöntemler, sosyal ortamlarda diğer insanlara karşı nasıl
davranmaları gerektiği konusunda onların deneyim
kazanmasına ve problemleri
çözmede başarılı olmasına
katkı sağlar.
9
YAZ SICAKLARI BEYİN
KANAMALARINI
TETİKLER Mİ?
‘’Ayağını sıcak, başını serin tut’’
Lokman Hekim Tavsiyeleri’nden
10
Yrd. Doç. Dr. Erkin SÖNMEZ
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD
Soğuk kış günlerinin ardından ısınan
havalar hemen hemen herkesi sevindirirken, hastalıkları da beraberinde getirebilmektedir. Orta yaş üzerindeki, kalp
ve tansiyon problemi olan kişiler başta
olmak üzere aşırı kilolular, ateşli hastalık
geçirenler, akıl hastaları ve küçük çocuklar sıcak havalardan olumsuz etkilenmektedirler.
Sıcak havalarda özellikle tansiyon
hastalarında görülen beyin kanamalarında bir artış yaşanmaktadır. Beyin
kanamaları çok çeşitli olmakla birlikte
basit olarak beyni besleyen damarların duvarlarının yırtılması sonucu kanın
beyin içine ve/veya çevresine sızarak
beyin dokusunu tahrip etmesi veya sıkıştırması olarak tarif edilebilinir. Beyin
kanamaları sanılanın aksine sadece
ileri yaştaki kişilerde değil, altta kanamayı kolaylaştıran sistemik ve/veya
anevrizma(damarda baloncuk), arteriovenöz malformasyon(damar yumağı)
gibi damarsal hastalıklara sahip gençlerde de görülebilmektedir.
Aşırı sıcaklarda, beyin kanamasına
yol açan en önemli faktörler vücudun
susuz kalması ve sıcaklık dengesinin
bozulmasıdır. Güneş altında özellikle
yüksek nemli ortamlarda vücut sıcaklığı artmakta, bu sıcaklık artışı beyin
damarlarını direkt olarak etkileyebildiği
gibi sıvı-tuz metabolizması üzerinden
dolaylı olarak da etkileyebilmektedir.
Sıcaklık artışına bağlı ciltten terleme ve
doğrudan buharlaşma yolu ile vücuttan
sıvı-tuz kaybı gerçekleşmektedir. Artan
sıvı ve tuz kaybına bağlı olarak, kan basıncında hızlı değişiklikler olabilmekte
ve kan pıhtılaşma sisteminde bozulmalar ortaya çıkabilmektedir. Bunların
sonucunda beyindeki kan dolaşımını
belirli bir dengede tutan mekanizmalar
bozulmakta, bu bozukluklarda beyin
fonksiyonlarında bozulma, inme(felç)
veya beyin kanaması gelişmesine neden olmaktadırlar. Vücut sıcaklığının
40 ºC (santigrat derecenin) üzerine çıktığı durumlarda şiddetli ve ciddi beyin
fonksiyon kayıplarının meydana geldiği
bilinmektedir.
Bulantı, kusma, baygınlık ve ani bilinç
kaybı, beyin kanamasının en tipik belirtileridir. Hastalık tıbbi takip ile kolayca kontrol altına alınabilecek küçük bir
kanama şeklinde ortaya çıkabileceği
gibi hayatı tehdit edebilen boyutlara
da ulaşabilmektedir. Bu nedenle, hasta zaman kaybedilmeden bir sağlık
kuruluşuna ulaştırıldığı takdirde, beyin
kanamasından göreceği zarar en aza
indirilebilmektedir.
Hasta sağlık kuruluşuna ulaştırılıp,
görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı
tomografi, manyetik rezonans görüntüleme vb) ile beyin kanaması tanısı
konduktan sonra, kanamanın nedenine ve derecesine göre tedavi planı yapılmaktadır. Kanama bir anevrizma ve
arteriovenöz malformasyon gibi bir damar bozukluğundan kaynaklanıyorsa
cerrahi veya girişimsel radyolojik yöntemlerle müdahale edilmekte, hipertansiyona bağlı şiddetli olmayan beyin
kanamalarında ise genellikle ameliyata
gerek duyulmadan tıbbi tedavi yapılmaktadır. Tıbbi tedaviden sonuç alınamayan ve/veya beyinde hacim olarak
belirli sınırı aşmış kanamalarda ise beynin hasar görmemesi için hastanın zaman kaybedilmeden ameliyat edilmesi
gerekebilmektedir.
Aşırı sıcaklara bağlı ortaya çıkan beyin kanaması aslında önlenebilir bir
hastalıktır. Özellikle sıcaklığın 32 santigrat dereceyi ve nem oranının yüzde
65-70’i geçtiği havalarda daha dikkatli
olunmalıdır. Güneş ışınlarının yeryüzüne
dik olarak geldiği 11.00-15.00 saatleri arasında çok gerekli değilse dışarıya
çıkılmamalıdır. Bu mümkün değil ise
düzenli olarak sıvı alımına ve özellikle
yudum yudum su içmeye özen gösterilmeli, kahveden uzak durulmalıdır. Gereksiz derecede yorucu aktivitelerden
kaçınılmalıdır. İnce, açık renkte ve hafif
giysiler tercih edilmeli ve özellikle şapka
kullanımı teşvik edilmelidir. Sık sık ılık
duş alarak vücut sıcaklığının yükselmesine izin verilmemelidir. Önlem alınmadığı zaman sıcak çarpması denen
durum çok hızlı gelişmekte ve belirtiler
ortaya çıktığında kişi kendini korumak
için geç kalmaktadır.
Kalp damar ve şeker hastalığı gibi kronik hastalığı bulunanlar ile yaşlı kişilerin
sıcaktan diğer bireylerden daha fazla
ve çabuk etkilendikleri bilinmektedir. Bu
yüzden bu kişiler yukarıda bahsedilen
durumlara daha fazla dikkat etmelilerdir.
11
ŞAH DAMARI
DARLIKLARI
12
Doç. Dr. Tankut AKAY
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Kalp Damar Cerrahisi ABD
Şah damarı darlıkları veya tıbbi adıyla
Karotis stenozları boyundaki karotis
arterinin (Şah damarı) daralmasını veya
tıkanmasını tanımlar. Karotis arteri beyine kan sağlayan ana damardır. Bu
tıkanmanın nedeni aynı zamanda ateroskleroz da denilen birbiri üzerine birikerek plak oluşturan yağlardır. Bu yağlı
madde damarın iç duvarında birikerek
damarda daralmaya ve iç kısmında düzensizliklere neden olur. Aynı zamanda
koparak beyin damarlarında tıkanmalar
yapan kan pıhtılarının oluşmasına da
neden olur.
Beyine giden kan akımı kesildiğinde
beyinin besin ve oksijeni kesilmiş olur
ve bu durum hayatı tehdit eden önemli
şikayetlerin sebebidir. Bu şikayetler,
görme kaybı, konuşma bozukluğu,
söyleneni anlayamama, kol, bacak
veya her ikisini birden hareket ettirememe olarak özetlenebilir. Bunların bir
bölümü geçici olabilir aşağı yukarı bir
iki gün içinde geçer. Bu duruma geçici
iskemik atak denir, oluşan pıhtı kendiliğinden erir ya da tedaviyle erir ve damar
sistemi yeniden düzgün olarak çalışmaya başlar. Eğer bu geçmez de kalıcı
olursa inme, felç şeklinde ortaya çıkar.
İnme, sakatlıkların ve ölümün başta ge-
len sebeplerindendir. Şah damarı darlıkları veya Karotis stenozları inmenin
en önemli nedenlerinden birisidir. Aynı
zamanda kalp ve kanser hastalığından
sonra en sık rastlanan ölüm sebebidir
Şah damarı darlıkları ile ilgili bir çok risk
faktörü vardır. Bu risk faktörleri; ilerlemiş yaş, yüksek tansiyon (kan basıncı
13
140/90 altında tutulmalıdır.), sigara,
yüksek kan yağları ve kolesterol düzeyleri, (başta LDL olmak üzere kanda
yüksek kolesterol düzeyleri bu hastalığın gelişimini hızlandırır), kontrolsüz
Diyabet veya yüksek kan şekeri, alkol
,sedanter yaşam (hareketsiz yaşam) ve
şişmanlık (obezite) olarak özetlenebilir.
BELİRTİLERİ
NELERDİR?
Karotis hastalarının çoğunda bir şikayet
yada belirti olmayabilir. Ancak hastalık
ilerlediğinde günün birinde aniden inme
gelişebilir. İnme bazen daha hafif şikayetlerden sonra ortaya çıkabilir. Bu şikayetlere geçici iskemik atak (TIA, transient iskemik atak) ismi verilir. Genellikle
olay daralmış yada tıkanmış damardan
beyne zaman zaman pıhtı atması ve
pıhtı ile tıkanan beyin bölgesinin fonk-
14
siyonlarının kaybından kaynaklanır. Bu
şikayetle çoğu kez birkaç saat en fazla
24 saatte düzelir. Geçici şikayetler ise
■■ Geçici körlük (amarozis fugax):
Genellikle dar veya tıkalı şah damarı ile aynı taraftaki gözün tamamında yada bir kısmında körlük
oluşmasıdır. Hastalar olayı “perde
inmesi” şeklinde ifade ederler. Sorun çoğu kez 10-15 dakika içinde
kendiliğinden düzelir.
■■ Kol yada bacakta geçici felç:
Konuşmakta, kelimeleri düzgün
sıralamakta güçlük.
Bu şikayetler çoğunlukla hiçbir iz bırakmadan genelde bir saat, en geç
bir saat içinde kaybolur. Bu durum
genelde daha kalıcı ve ağır olan inmenin habercisidir. İnme aynı şikayetlerin
24 saatten uzun sürmesi durumudur.
Yani körlük, vücudun bir tarafında felç,
konuşma güçlüğü ve bazen şuur kaybının uzun süreli veya kalıcı olmasıdır.
Hastaların bir bölümü bu olay nedeni ile
ölebilir.
Hastaların dörtte birinden fazlasında bir
yıl içinde tekrar inme gelişir. Bu şikayetler eğer oluşmuş ise ilerleyen dönemde
tekrar inmeye neden olabileceği için bir
an önce bir kalp damar cerrahına muayene olmak gereklidir.
Kalp damar cerrahınız boynunuzda şah
damarınızın üzerine steteskobunu koyduğunda bazı sesleri duyabilir. Bu duyulan sese üfürüm adı verilir ve bu ses
basınç farkı olan iki yer arasında veya
dar bir yerden türbulansla geçen kanın
çıkarttığı sestir ve şah damarı darlıkları
için fikir verir.
Teşhisde kullanılan diğer testler arasında:
■■ Karotis renkli doppler ultrasonografi
■■ Manyetik rezonans anjiografi,
■■ Bilgisayarlı tomografik anjiografi,
■■ Konvansiyonel Anjiografi sayılabilir.
Eğer hastada bir beyin hasarı sözkonusu ise elbette hastaya beyin tomografisi
ve beyin MR tetkikleri uygulanmalıdır.
TEDAVİ
Tedavide 3 seçenek mevcuttur. Bunlar
sırası ile ilaç tedavisi, endovasküler tedavi (anjiografi ile stent konulması) ve
cerrahi tedavi (endarterektomi) olarak
sayılabilir.
Karotis arterindeki daralmanın %50
den daha az olması ve bu darlıkların
hastada şikayet yaratmaması durumunda hastalarda muhtemel bir inme
veya tromboembolik olayı (beyine pıhtı
gitmesi) önlemek için pıhtıönler ilaç verilmesi gerekir.
İlaç tedavisi dışında 2 yöntem mevcuttur. Cerrahi olarak plağın çıkarılması ve
şah damarına stent konulması. İki yöntemin de kullanılmasının uygun olduğu
ve olmadığı durumlar mevcuttur. İki
yöntemden sonra da pıhtıönler ilaç tedavisinin kullanıması ve risk faktörlerini
azaltmak son derece önemlidir.
Karotis arter darlığında altın standart
olarak kabul edilen cerrahide karotis
endarterektomi ameliyatı uygulanır.
Ameliyat lokal anestezi altında, hasta
uyanıkken yapılır. Ameliyatta uygulanan
işlem darlığa sebep olan plağın damar
içinden sıyrılarak çıkarılması ve damarın
çapına göre, gerekirse bir yama konularak daralmış damar genişletilmesidir.
Hastalar bu yöntemle ortalama 2 günde taburcu olmaktadır.
Ameliyatın uygun olmadığı bazı durumlar vardır. Bu durumlar ameliyat
edilecek olan damardaki darlığın kafa
kaidesine uzanması ve cerrahi sınırın
ideal olmaması, ameliyat için çok riskli
hasta grubu olması, boyun bölgesine
geçirilmiş ameliyat ve radyasyon tedavisi geçirmiş hasta grubu olması olarak
özetlenebilir. Bu durumda da hastalara
anjiografi yapılarak, karotis arter stentlemesi uygulanmalıdır.
15
ERKEK KISIRLIĞI
Erkek kısırlığı son yıllarda yaşanan olumlu
gelişmeler nedeniyle çok büyük oranda tedavi edilebilir ya da sperm elde edilerek gebelik sağlanabilir duruma gelmiştir. Kısırlık tedavisinin yapılabilmesi için öncelikli olarak kısırlığa yol
açan faktörler saptanmalıdır. Çünkü erkek kısırlığında tedavi planlaması nedene yönelik olarak düzenlenmektedir.
16
Doç. Dr. Ayhan DİRİM
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Üroloji ABD
Erkek kısırlığı (infertilitesi) bir erkeğin
doğal yoldan baba olamaması olarak
tanımlanır. Normal çiftler aylık % 20-25
şans ile 6.ayda % 75, 1 yıl sonunda da
% 90 oranında çocuk sahibi olabilmektedir. Dolayısıyla doğurganlığı normal
olan çiftlerin korunmasız düzenli cinsel
ilişki ile 1 yıl içinde gebe kalma olasılığı
yaklaşık %90’dır. Bu bilgiden hareketle
1 yıl boyunca korunmasız yapılan düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebe kalınamaması durumu kısırlık olarak adlandırılır. Genel olarak kısırlığın 1/3’ünden
erkekler, 1/3’ünden kadınlar ve 1/3’ünden de her iki partner birlikte sorumlu
tutulmuştur. Yani kısırlığın yaklaşık yarısı
erkekten kaynaklanan nedenlerden dolayı olmaktadır. Kısırlık tanısı alan çiftlerde, kolay, ucuz ve çabuk sonuçlanabilir
olması açısından erkeğin öncelikli olarak araştırılması avantajlıdır.
ERKEK ÜREME
FİZYOLOJİSİ
Testisler (Yumurtalıklar): Testisler
skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yerleşmiş bir çift bezdir. Testisler
erkek karakteristiklerinin gelişmesini
sağlayan testosteron hormonunun (erkeklik hormonu) salgılanmasından ve
sperm hücrelerinin üretiminden sorumludur.
Sperm üretimi ve hormonal kontrolü: Sperm üretimini hormonlar kontrol eder. Beynin alt kısmında yerleşmiş
olan hipofiz bezi FSH ve LH olarak adlandırılan hormonları üretir.
FSH: Sperm üretimini uyarır.
LH: Testosteron üretimini uyarır.
Testosteron: Sperm üretimi ve erkeksi
karakteristiklerin gelişimi için gereklidir.
Sperm hücresinin yapısı: Sperm
hücresi üç kısımdan meydana gelir.
Sperm hücresinin baş kısmı genetik
materyali içerir. Boyun sperm hareketi için gerekli enerjiyi, kuyruk kısmı ise
sperm hareketini sağlar.
yacak olan kanalların açık olması
■Sağlıklı
■
ve hedef yumurtaya ulaşabilen spermin olması
■Döllenmiş
■
olan yumurtanın rahimde tutunması
KISIRLIK NEDENLERİ
Kısırlığa neden olabilecek faktörler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:
■■ Doğuştan kaynaklanan anormallikler (inmemiş testis gibi)
■■ Testis (yumurtalık) tümörleri
■■ Testis yaralanması
Çocuk isteyen eşlerin yumurtlama
(ovulasyon) zamanını bilmesi önemlidir. Spermlerin kadın üreme sisteminde
canlı kalabilme süresi 48-72 (ortalama
48) saattir. Oysa yumurtlama sonrası
yumurtanın yaşam süresi 18-24 (ortalama 18) saattir. Bu nedenle kısırlık tedavisine başlamadan önce eşlerin yumurtlama sürecini kapsayan adetin ilk
gününden sonraki 11-16. günler arasında 2 günde bir cinsel ilişki yapması
önerilmelidir.
■■ Varikosel
Gebeliğin oluşması için gerekli faktörler
şu şekilde sıralanabilir:
■■ Sistemik hastalıklar
■Kadının
■
yumurta oluşturması
■Oluşan
■
bu yumurtayı rahime taşı-
■■ Cinsel fonksiyon bozuklukları
■■ İlaca bağlı sebepler
■■ Retrograd ejakülasyon (meninin
geriye mesaneye doğru boşalması)
■■ Çevresel ve kimyasal etkenler
■■ Kemoterapi ve radyoterapi
■■ Enfeksiyonlar
■■ Üreme kanallarında tıkanıklık
■■ Nörojenik (sinir sistemine ait) nedenler
17
■■ Hormonal bozukluklar
■■ Genetik ve aileden kaynaklanan
etkenler
■■ Daha önce geçirilmiş cerrahiler
■■ Ergenlik sonrası geçirilen kabakulak
Erkek üreme sağlığını hormonlar, sperm
üretimi, sperm kanallarında spermin taşınması ve cinsel fonksiyonlar etkiler.
Bunlardan herhangi birindeki bozukluk
kısırlığa neden olur. Testislerin doğuştan olmaması ya da torba dışında bir
yerde bulunması (kasık ya da karın iç
bölgesi gibi) durumunda erkeklerde
kısırlık görülebilmektedir. Varikosel infertil erkeklerde sıklıkla gözlenen, testis toplardamarlarındaki genişleme ile
seyreden bir tablodur. Bu hastalarda
sperm sayısı ve hareketliliğinde azalma, sperm şekil bozuklukları görülebilir.
Varikosel hastalığı cerrahi olarak tedavi
edilebilmektedir. Sertleşme sorunu yaşayan erkekler cinsel ilişkiye giremedikleri için kısırlık sorunu yaşanabilir ama
18
kısırlık problemi olan erkeklerde sertleşme probleminin olması her zaman
beklenen bir durum değildir. Bağımlılık
yapan uyuşturucu maddeler ve doping
amaçlı alınan maddeler sperm kalitesini
olumsuz yönde etkileyebilir. Aşırı derecede sıcak ortamlarda kalan erkekler
ile kimyasal maddelere maruz kalan
erkeklerde de benzer nedenlerle kısırlık
görülebilir. Aşırı alkol ve sigara tüketimi de sperm kalitesini olumsuz yönde
etkileyen ve kısırlığa yol açan faktörler
arasındadır. Yine bazı ilaçlar meninin
geriye, mesaneye doğru boşalmasına
neden olarak kısırlık nedeni olabilir. Kemoterapi ve radyoterapiye bağlı kısırlık
görülebilmektedir. Özellikle testis kanseri nedeniyle kemoterapi alması gereken hastalarda kemoterapi öncesinde
alınan spermler dondurulurak kişinin
gelecekte tüp bebek yöntemi ile çocuk
sahibi olabilmesi sağlanabilmektedir.
Zira spermlerin kemoterapiden sonra
normal haline dönebilmeleri için oldukça uzun bir süreye ihtiyaç duyulmaktadır. Tüm bu nedenler dışında nedeni
açıklanamayan kısırlık faktörü de mev-
cuttur. Detaylı incelemelere rağmen
erkeklerin bir kısmında bu sorun hiçbir
şekilde açıklanamamaktadır.
HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Çocuğu olmayan çiftler tedavi için başvurduklarında erkek her koşulda ve bir
ürolog/androlog tarafından muayene
edilmelidir. Muayenenin ilk aşaması
hastadan bilgi alınmasıdır. Erkeğin doktora anlattıkları çok önemlidir. Hastanın
çocukluk çağına kadar geri gidilip bilgi
alınması, hastalığın nedenlerine ait detaylarla hekimi uyarması açısından çok
önemlidir. Doktor hastaya yönelttiği sorularla birçok hastalığın ipucunu yakalayabilir. Örneğin ne kadar zamandır evli
olunduğu doktor açısından belirleyici
bir durumdur. Çünkü kısırlık tanısı koyabilmek için çiftlerin 1 yıllık düzenli ilişkiye
girmelerine karşın hamilelik durumunun
ortaya çıkmamış olması gereklidir. Bu
bir yıl içinde en az haftada 2 kez ilişkiye
girilip girilmediği de sorulmalıdır. Ailede
başka bir erkekte testislerin yukarıda
olması (torbalara inmemiş olması) durumu varsa veya erkek testisle ilgili bir
problem yaşadı ise tanıya gidilmesinde
yardımcı olabilir. Erkeğin ergenlikten
sonra kabakulak geçirmiş olup olmadığı da sorulmalıdır. Bu hastalık süreci
içinde erkeğin yumurtalıklarında şişme
de olduysa sperm oluşumunda sorunla karşılaşılabilir. Evli çiftin yaşları da
önemlidir. Kadın 35 yaşın üzerinde ise,
adetleri düzenli değilse önemli risk faktörü sayılır.
Daha sonra cinsel organlara ait yapılacak muayene yine çok önemlidir. Görülebilecek gelişme bozuklukları ya da
anomaliler yine nedene yönelik olarak
hekime fikir verecektir.
Hasta incelemesinin ikinci aşaması
yapılacak tetkiklerdir. Erkekten dolayı
kısırlığa neden olan en önemli faktör
spermin yapısı, sayısı ve hareketiyle ilgili olan bozukluklardır. Bu nedenle ilk
olarak semen analizi (meni tahlili) yapılır
ve bu sonuca göre gerekirse hormonlar, genetik testler gibi diğer tetkikler
sırasıyla istenebilir. Özetle kısırlığın nedeni araştırılırken erkekle ilgili nedenlerin araştırılmasında semen incelemesi
ilk yapılması gereken basit, kolay ve
ucuz bir yöntemdir. Semen analizi 3-5
günlük cinsel perhiz sonrası alınan semenin incelenmesine dayanır. Bu analiz
Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre
değerlendirilmekte ve sperm sayısı,
canlılık oranı, şekli ve hareketliliği gibi
parametreler incelenmektedir. Semen
analizi normal ise erkeğin genel olarak
kısır olmadığı kabul edilir. Vurgulanması
gereken en önemli nokta semen analizinde problem varsa test 3-4 hafta
arayla tekrarlanmalı ve anormalliğin devamlı olup olmadığına bakılmalıdır.
yol açan faktörler saptanmalıdır. Çünkü
erkek kısırlığında tedavi planlaması nedene yönelik olarak düzenlenmektedir.
Örneğin kısırlık nedeni olarak Varikosel
saptanmış ise ve semen analizindeki
sperm parametreleri bozuk ise bunları
düzeltmeye yönelik olarak genişlemiş
toplardamarların bağlanarak kesildiği
bir cerrahi uygulanmalıdır. Günümüzde
bu yöntem mikroskopik olarak yüksek
başarı ve daha düşük komplikasyon
oranları ile uygulanır hale gelmiştir. Kısırlık nedeninin hormon yetmezliği olduğu
olgularda hormon takviyesi yapılabilir
ya da semen analizinde enfeksiyon varsa antimikrobik tedavi verilebilir. Sigara
ve yoğun alkol alımının olumsuz etkileri
kanıtlanmış olduğundan kullanılmaları
engellenmelidir. Erkeklerde iktidarsızlık
ve geri boşalma problemleri kısırlığa yol
açan faktörler arasında yer alır ve teşhis
ve tedavisi ile doğurganlık oranlarında
artış sağlanabilir. Bu tür rahatsızlıklarda
özellikle ilaç tedavisi ve psikolojik destek ile iyi sonuçlar alınabilmektedir.
Aşılama olarak da bilinen intrauterin
inseminasyon tedavisi çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerden biridir. Aşılama tedavisi semen
analizinde sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara
uygulanmaktadır.
Semen analizinde hiç sperm yok ise
sperm hücreleri doğrudan kaynağından yani testislerden (yumurtalıklardan)
veya üreme kanallarından elde edilebilir. Eğer testisten biyopsi yöntemiyle
sperm aranacaksa, bugün artık kabul
edilen yöntem mikroskopik olarak uygulanan cerrahi yöntemdir. Klasik testis
biyopsilerine kıyasla mikroskopik testis biyopsisi ile daha fazla sperm bulma şansı sözkonusudur. Elde edilen
spermler bir daha bulunabilme güçlüğü
nedeniyle çok kıymetli olduğundan, bu
spermlerin dondurularak saklanabilecek olanakların olduğu kliniklerde uygulanması daha yararlı olacaktır. Testislerden alınan spermlerden tek bir sperm
hücresi mikropipetler yardımı ile bir yumurtanın içine enjekte edilerek “Mikroenjeksiyon” olarak adlandırılan yöntem
uygulanabilmektedir.
Çocuk sahibi olmak için uğraşanların
bilmesi gereken en önemli noktalardan
biri mikroenjeksiyonun ya da tüp bebek
yönteminin uygulanmasında jinekologla
üroloğun ortak çalışmasının önemidir.
Çünkü ürolojik tedavi gören hastaların
daha sonra uygulanan tüp bebek yönteminde başarı şanslarının arttığı saptanmıştır.
TEDAVİ
Erkek kısırlığı son yıllarda yaşanan
olumlu gelişmeler nedeniyle çok büyük
oranda tedavi edilebilir ya da sperm
elde edilerek gebelik sağlanabilir duruma gelmiştir. Kısırlık tedavisinin yapılabilmesi için öncelikli olarak kısırlığa
19
MENİSKÜS
YARALANMALARI
20
Doç. Dr. Rahmi Can AKGÜN
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji ABD
Esasında çok sık duyarız menisküs kelimesini. Doktorlar olarak çoğu zaman
kullanıldığı cümleler bizde bir tebessüm
oluşturur. ‘Menisküs olmuşum’, ‘Galiba
menisküsüm var benim’,’Yoksa ben
menisküs müyüm doktor bey? ‘. Aslında bunların hepsinde kastedilen şey
hepimizde olan menisküs dediğimiz
diz içerisindeki fibrokartilaj yapıdaki (ne
çok yumuşak ne de kıkırdak kadar sert)
oluşumların yırtılmasıdır.
Menisküsler dizimizde iç ve dış olmak
üzere iki adet bulunmaktadır. Şekil olarak yarımay, C harfi veya fasulye şekline benzerler. Ortalama genişlikleri 9-10
mm kalınlıkları ortalama 3-5 mm civarındadır. İleri yaşlarda yıpranarak bu kalınlıklarını kaybederler. Dizin hareketleri
esnasında dış menisküs içtekine göre
daha fazla hareket eder. Bunun sebebi
iç menisküsün dizin çevresindeki kapsül dediğimiz yapılara daha iyi bağlı olmasındandır.
İyi de bu menisküsler ne işe
yararlar?
Meniskülerin birincil görevi diz eklemi
içerisine gelen yükü dağıtmaktır. Ayakta
dik dururken dize gelen yüklerin %50 si
menisküsler üzerinden geçerken, dizimizi 90 derece büktüğümüzde yüklerin
%85’i menisküsler üzerinden aktarılır. Aynı zamanda şok emici özellikleri
vardır. Eklemin içindeki kayganlaştırıcı
özelliğe katkıda bulunur. İç menisküs
ön çapraz bağla beraber dizin öne
doğru kaymasını önleyen ikincil bir etkiye de sahiptir.
Menisküs yırtığı denilen şey
spor yapanlarda olmaz mı?
Bende de olabilir mi?
Evet, özellikle genç yaşlarda oluşan
menisküs yırtıkları spor yapılırken geçirilen travmalar sonrasında oluşmaktadır. Ancak ileri yaşlardaki menisküs yırtıklarında yıllar içinde yıpranıp incelmiş
menisküsler hafif bir yere ters basma
esnasında, çömelirken bile olabilmektedir.
Menisküsümün yırtıldığını
nasıl anlarım?
Menisküs yırtıklarında hastalar genellikle travma veya özellikle vücudumuzu döndürme hareketi esnasında dizin
çoğunlukla iç kısmında zaman zaman
dış kısmında ani batıcı bir ağrı duyarlar.
Büyük bir kısmı dizinden o esnada bir
ses geldiğinden şikayet ederler. Olayın
ardından basarken ve özellikle dönüş
hareketlerinde ağrıdan yakınırlar. Hatta
bazı hastalar yatakta dizlerini birbirine
acıdan değdiremediklerini söylerler. Bu
bulguların hiç biri aslında menisküs yırtıklarına özgü değildir. Başka dokuların
yaralanmalarında da görülebilmektedir.
Böyle bir ağrı sonrası en doğru şey bir
ortopedi doktoruna muayene olmaktır.
Bir arkadaşımın menisküsü
yırtıldığında dizini hiç
oynatamamıştı? Bu neden
oluyor?
Menisküsler birçok şekilde yırtılabilir.
Yırtığın büyüklüğü, yeri ve şekli çeşitli
mekanik problemlere yol açabilir. Kova
sapı yırtığı ve fleb şeklinde (büyük bir
menisküs parçasının hareketli olması) olan yırtıklarda menisküs parçaları
eklem aralığına girerek diz hareketlerini kısıtlayıp dizin bükülü bir vaziyette
durmasına ve ağrıya yol açabilir. Bu
durumda cerrahi kaçınılmaz bir hal alacaktır. İç menisküs yırtığı olan kişiler iç
menisküsün dizin öne doğru gitmesini
engelleyici ikincil etkisi ortadan kalktığı
için boşluğa basma hissi, güvensizlik
hissi yaşayabilirler.
Menisküsüm yırtıldığında
ilaçla tedavi edilebilir mi?
Her menisküs yırtığına cerrahi olarak
müdahale etmiyoruz. Özellikle ileri yaşlarda dejeneratif yırtık denilen menisküsün yaşlanıp yıpranmasına bağlı olarak
herhangibir yaralanma geçirmeden oluşan yırtıklarda ilk olarak ödem ve ağrıyı
giderici ilaçlarla şikayetleri yok etmeye
çalışıyoruz. Eğer hastanın şikayetleri
ilaçlar ve sonrasında verilen diz çevresi
kaslarını güçlendirici egzersizlerle geçiyorsa cerrahi tedavi gerektirmez.
21
Menisküsler kendi kendine
iyileşebilirler mi?
Menisküslerin kötü yanlarından biri sadece kenarlardaki %10-%25 lik bir alan
damarlardan zengindir ve bu bölgeler
iyi beslenebilir. Ortaya doğru yaklaştıkça beslenmesi sadece eklem sıvısından olmakta bu yüzden kenardaki
iyi beslenen %10-25 lik bölge dışında
iyileşme kapasitesi çok ama çok düşük
olmaktadır.
İyileşmesini artırmak için
ek gıdalar, kalsiyum desteği
hatta kelle paça gibi çorbalar
içmek gerekli midir?
Düzenli ve yeterli beslenen kişilerde ek
protein ve kalsiyum alma ihtiyacı yoktur. İçilecek veya yenilecek herhangi
bir yiyeceğin iyileştirmeye pozitif yönde
etkisini gösteren herhangibir yayın yoktur. Bunun tam tersi olarak yendiğinde
iyileşmeyi azaltacak bir yiyeceğin varlığı
da bilimsel olarak kanıtlanmamıştır.
netik rezonans görüntüleme(MRG)
isteyip istemeyeceğimizi sorar. Bizim
için tanıyı koymamıza en yararlı olan
şeyler ise hastamızın bize anlattığı şikayetlerinin hikayesi ve muayene esnasında saptadığımız bulgulardır. Bundan
sonra ilk istediğimiz tetkik hastamızın
direk grafileri olmaktadır. Bu hemen
elde edip değerlendirebileceğimiz bir
tetkiktir. İleri yaştaki hastalarda halkın
kireçlenme dediği osteoartritte eklem
kıkırdağı da meniskülerle beraber hasar
gördüğünden bunlarda tedavi şekli sadece menisküs yırtığı olan bireylerden
farklılık göstermektedir. Şüphede kalınan durumlarda veya cerrahi planlanan
hastalarda çekilir. Yapılan çalışmalarda
magnetik rezonans görüntülemenin
menisküs yırtığını göstermedeki başarı
oranları %75-80 civarındadır. Görüldüğü gibi %20 gibi bir hasta grubunu
atlama şansı vardır. O yüzden muayene
bulguları tedavi planlaması açısından
çok önemlidir. Toplumda kapalı alana
girme korkusu olan bir çok kişi olduğundan MR görüntüleme olmadan bazen tedavi planlamasını yapmak gerekmektedir.
Menisküs yırtığı olup
olmadığımı anlamak için
nasıl bir tetkik yaptırmam
gerekli?
Ne zaman cerrahi tedavi
gerekir?
Aslında bize dizde ağrı şikayetiyle başvuran bir çok hasta bize hemen mag-
Özellikle travma sonrası dizde kilitlenme
ile gelen menisküs yırtıklarına artrosko-
22
pik cerrahi işlem yapılmalıdır. Çünkü
burda artık mekanik bir problem vardır
ve ortadan kaldırılması gerekmektedir.
Sık sık dizde takılma hisseden, dizde
tekrarlayan şişlikleri olan ve menisküs
yırtığı tanısı alan hastalarda artroskopik
cerrahi gerektiren hasta grubundandır.
Belirgin bir mekanik bulgusu olmadan
(takılma, kilitlenme, boşluğa basma hissi) ağrısı olan hastalarda 3 ay ödem ve
ağrıyı giderici ilaçlar yanında, egzersiz,
soğuk uygulama sonrası ağrıları geçmiyorsa, menisküs problemi yaşadıkları
bölgede de hassasiyetleri varsa artroskopik girişim yapılabilir.
Artroskopi dediğiniz işlem
nasıl bir uygulama?
Artroskopi küçük deliklerden girilerek
eklemin özel bir kamera sistemi ile canlı
olarak gözlenmesi ve bu esnada tedavi için gereken işlemlerin yine küçük
deliklerden özel ortopedik aletlerle yapılmasıdır. Genellikle 1 cm’lik 2 küçük
delikten işlemler yapılmaktadır. İşlem
esnasında genellikle spinal anestezi (belden uyuşturma) kullanılır. Genel
anestezi genellikle spinal anestezinin
yapılamayacağı durumlarda veya hastanın genel anestezi almak yönünde
isteği olduğunda uygulanır. Ameliyatını
izlemek isteyen hastalarımıza artros-
kopi esnasında durumlarını ekrandan
anlatarak yaptıklarımızı izlemelerini
sağlıyoruz. Bu tabi spinal anestezi alan
hastalarda mümkün. Böylelikle hastalar
dizleri içerisindeki problemli alanları görüp bunlar için neler yaptığımızı izleyebiliyorlar.
Menisküs yırtığı için
artroskopi esnasında nasıl
bir işlem yapılıyor?
Daha önce de belirttiğimiz gibi menisküsler faydalı yapılardır. Bir menisküsün
tamamı alındığında o taraftaki eklem
yüzeyine binen güçler 2-3 kat artmakta ve bunun sonucunda daha erken
zamanlarda kıkırdak hasarı ve halkın
kireçlenme dediği osteoartrit oluşmaktadır. Bu nedenle özellikle iyileşme
kapasitesinin fazla olduğu menisküs
kenar kısımlarına yakın yırtıklarda tamir
etmeyi başta düşünmek gerekmektedir. Son yıllarda artroskopik özel dikiş
materyalleri ile bu yırtıkları tamir etmek
daha kolay bir şekilde mümkün olmaktadır. Tamir edilemeyecek kadar kötü
yırtıklarda yırtık bölgenin alınması tedaviyi oluşturmaktadır.
ğiyle 1 hafta basmak yeterli olmaktadır.
Eğer tamir yapılmışsa tamirin şekline
göre cerrahın ön gördüğü birkaç haftalık sürede tam yük vermeye ve bazı hareketlere kısıtlama getirilebilir. Hastalara
fizyoterapistimiz eşliğinde egzersizler
yaptırılıp, evde yapacakları anlatılır. Genellikle düşük olasılıkta da olsa oluşabilecek emboli riskine karşı kan sulandırıcı ilaçlar 2-3 hafta boyunca verilir.
Benim hem menisküsüm
hem de ön çapraz bağımda
yırtık varmış. Sadece
menisküs ameliyatı olsam
olur mu?
Bir çok ön çapraz bağ yaralanması
menisküs yırtıklarıyla beraber olmaktadır. Doğru olan özellikle 50 yaş altı
hastalarda hem menisküse hem de
ön çapraz bağ yırtığına aynı anda müdahale temektir. Sonuçların bu şekilde
yapıldığı takdirde çok daha iyi olduğu
binmektedir.
Menisküs ameliyatından
sonra tekra menisküsüm
yırtılır mı?
Eğer sadece menisküsün bir miktarı
alınmış veya menisküs tamiri yapılmışsa aynı şekilde bir yaralanma geçirilirse
menisküs yırtığı oluşabilir. Ama bu yapı-
lan artroskopik girişime bağlı oluşmaz,
travma nedeniyle olur.
Menisküs nakli yapılabilir mi?
Son yıllarda menisküsün tamamının
travma nedeniyle zarar gördüğü genç
hastalarda kadavradan menisküs nakilleri yapılabilmektedir. Başarı oranları şu
an için 10 yıllık periyotta %75-85 civarındadır.
Benim de dizlerimde hem
kireçlenme varmış hem de
menisküslerim yırtıkmış. Artroskopi ameliyatından fayda
görür müyüm?
Osteoartrit (kireçlenme) zemininde oluşan menisküs yırtıkları ayrı olarak değerlendirilmelidir. Eğer ileri derece bir
osteoartrit varsa hastalar sadece artroskopi ile menisküse yapılacak işlemden fayda görmezler. Şikayetler devam
eder. Böyle hastalarda daha farklı ameliyatlar gerekmektedir.
Sonuç olarak menisküs yırtıkları kişiden
kişiye değişiklik gösteren iyi bir ortopedik muayene gerektiren bir durumdur.
Tedavilerden hastalar oldukça fayda
görmektedir. Dizde bu tip şikayetleri
olan hastalar derhal bir ortopedi doktoruna başvurmalıdır.
Artroskopi sonrası
hastanede kaç gün
kalacağım ve ameliyat
sonrası ne zaman
yürüyebilirim?
Artroskopi işlemi hiç hastaneye yatmadan günübirlik yapılabildiği gibi genellikle 1 gün hastanede kalarak da
yapılmaktadır. Diz içerisine sıvı birikmesini önleyici bir diren konulur ve 1 gün
sonra bu pansuman yapılırken çekilir.
Eğer sadece menisküsün bir kısmı alınmış tamir yapılmamışsa hastanın yürümesinde herhangibir sakınca yoktur.
Genellikle tek bir koltuk değneği deste-
23
25
PASİF
SİGARA İÇİCİLİĞİ
26
Uzm. Dr. Mustafa Ilgaz DOĞRUL
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Göğüs Hastalıkları ABD
Önlenebilir ölüm nedenleri içinde en
tindir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda
dumanı dünya genelinde ki en önemli
önemlisi kabul edilen tütün, kullanıcıla-
nikotinin en güçlü bağımlılık yapıcı ajan-
ev içi hava kirliliği nedenidir. Tütünün
rın yaklaşık yarısını öldürmektedir. Dün-
lardan biri olduğu görülmüştür. Nikotin
yanması ile yanma bölgesinden çev-
ya genelinde bir milyardan fazla insan
yasal kullanımı olan ve kolay buluna-
reye yayılan yan akım ve sigara içen
halen tütün ürünleri kullanmaktadır.
bilen bir madde olması nedeniyle ba-
kişi tarafından solunan ana akım olmak
Tütün, en sık görülen sekiz ölüm nede-
ğımlılığı, özellikle çocuklarda, çevreden
üzere iki tip duman oluşur. Çevresel si-
ninden altısı için başlıca risk faktörüdür.
kolayca etkilenir.
En yaygın şekilde kullanılan tütün ürünü
Çevresel tütün dumanı, aktif olarak si-
dumanından oluşur. Ana akım sigara
sigaradır. Sigara, kullanım oranlarının
gara içilmesi sırasında ortama yayılan
dumanında bulunan partiküler madde-
bu şekilde devam etmesi durumunda
dumandır. Pasif içicilik ise kendi sigara
ler (katran,nikotin vs.) filtre tarafından
2030 yılında 8 milyondan fazla kişinin
içmediği halde çevresel tütün dumanı-
süzüldüğü için yan akım sigara duma-
ölümüne yol açacaktır.
na maruz kalınmasıdır. Çevresel tütün
nında ki partiküler madde konsantras-
dumanı sigara içmeyenler için önem-
yonu daha yüksektir. Bu nedenle daha
li bir sağlık tehlikesidir ve güvenli bir
toksik olan yan akım dumanının kanse-
Tütünü diğer bitkilerden ayıran en
maruziyet seviyesi yoktur. Çalışmalar-
önemli özelliği yapraklarında bulunan
dan elde edilen kanıtlar pasif içiciliğin
nikotindir. Sigara dumanındaki hoşa
ölümle sonuçlanabilen hastalıklara yol
giden fizyolojik etkilerden ve bağımlılık
açtığını ve var olan sağlık problemlerini
oluşumundan sorumlu temel ajan niko-
kötüleştirdiğini göstermektedir. Sigara
gara dumanının %85’i yan akım sigara
rojenik etkisi 2-6 kat, inflamasyona neden olma etkisi ise 4 kat daha fazladır.
Sigara dumanına maruziyetin çocuklar
27
ve anne karnındaki bebekler üzerine
etkilenmektedir. Doğum sonrası olan
nik hastalıklar ile ilişkilendirilmektedir.
olan zararlı etkileri çok iyi bilinmekle
çevresel tütün dumanı maruziyeti ise
Yapılan çalışmalarda sigara dumanına
beraber ülkemizde çocukların %75’inin
daha akut sağlık problemlerine neden
maruziyet ile ortaya çıktığı kesin olarak
bulunduğu ortamda sigara içilmektedir.
olarak ani bebek ölümü sendromu ris-
kanıtlanmış durumlar; akciğer kanseri,
Çocukların sürekli sigara içilen ortam-
kini iki katına çıkarmakta, alt solunum
koroner kalp hastalığı, astım atakları,
da yaşamak zorunda kalmaları, sağlık
yolu enfeksiyonlarının sıklığı ve şiddetini
kalp hastalığı semptomlarının başla-
durumlarını ve gelecekteki yaşamlarını
ise artırmaktadır. Ayrıca bu çocuklarda
ması, mevcut bronşit semptomlarının
olumsuz yönde etkiler. Özellikle yaşam-
ileri yaşlarda astım,orta kulak iltihabı ve
kötüleşmesi, nefes darlığı, hava yolu
larının ilk birkaç yılı, ev gibi kapalı ortam-
meningokok hastalıkları daha sık sap-
irritasyonu, öksürük, mide bulantısı,
larda geçen çocuklar istemsiz olarak ev
tanmaktadır.
baş ağrısı ve göz irritasyonu olarak sı-
ortamı kirliliğinin etkisinde kalırlar.
Erişkinlerde de durum farklı değildir. Pa-
ralanabilir.
Sigara içme alışkanlığı olan veya du-
sif içiciliğin kısa süreli etkileri göz, burun
Kullananlara ve dumanına maruz ka-
mana maruz kalan anne adaylarında
ve boğazda irritasyon, akut bronşit ve
lanlara zarar verdiği kesin olarak bilinen
plesanta ve fetüsün gelişimi etkilenerek
pnömoni ile ilişkilendirilirken, uzun süreli
sigaranın hala yasal olarak satılabilen
yaşam boyu sürecek bozukluklar orta-
etkileri ise kanser, kalp damar hastalık-
tek ürün olması, sorunun temelini oluş-
ya çıkmakta, akciğer ve beyin gelişimi
ları, kronik bronşit ve amfizem gibi kro-
turmaktadır.
28
İVERSİTESİ H
ÜN
A
EV
D
E
Rİ
LE
ESİ
BAŞ
K
T
AN
ST
EN
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ
ĞLIK HİZME
SA
T
BAŞKENT'le Evinize Sağlık
Hastanemizdeki Profesyonel Hizmeti Evinize
Getiriyoruz.
Başkent Üniversitesi Hastanesi, Evde Sağlık Hizmetleri kapsamında doktor, hemşire,
diyetisyen, fizyoterapist ve psikologdan oluşan profesyonel ekibiyle hastane
hizmetlerini evinize getiriyor.
Uygulama kapsamında sunulan hizmetler;
İlk Muayene ve Tedavi Planı Oluşturma
Rutin Muayene ve Kontrol
Psikolog Viziti
Fizyoterapist Viziti
Diyetisyen Viziti
Doppler Ultrasonografi ve Ultrasonagrafi
Yara Pansumanı
Nazogastrik Sonda Bakımı ve Değişimi
Üriner Sonda Bakımı ve Değişimi
Kan Alma
Serum Takma / Çıkarma
Serum Saatlik İzlem
İlaç Uygulamaları( IM,SC,IV,Aşı)
Kan Şekeri Ölçümü -Takibi
Trakeostomi Bakımı - Aspirasyon Eğitimi
EKG Çekilmesi
Holter Takılması
Ambulatuvar Takılması
Solunum Fonksiyon Testi (SFT)
Dikiş Alma
Bize Ulaşın
0 (312) 212 82 82
Adres
: Fevzi Çakmak Cd. 10. Sk. No:45
Bahçelievler/ANKARA
29
YENİDOĞAN
SARILIĞI
30
Uzm. Dr. Aslıhan ABBASOĞLU
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Yenidoğan BD
Sarılık bilirubin adı verilen, cilde sarı
tisidir. Sarı renk hastalığın ilerlemesi ile
yüksek seviyesine ulaşır, daha sonra
rengi veren bir maddenin kandaki se-
tüm gövdede görülür. Parmakla hafif-
giderek azalır.
viyesinin yükselmesi ve deride birik-
çe burun ya da karın cildine bastırılıp
mesi sonucu oluşur. Zamanında do-
Yenidoğanda sarılık oluşturabilecek ve
kaldırıldığında sarı renk daha bariz bir
ğan yenidoğan bebeklerin %60’ında;
yakın takip gerektiren diğer nedenler
şekilde tespit edilebilir.
arasında en önemli sebeplerden birisi
erken doğan bebeklerin ise %80’inde
yenidoğan sarılığı görülür.
Yenidoğan bebeklerde sarılığın erken
tespiti ve takibi oldukça önemlidir
çünkü, sarılık çoğunlukla kendiliğinden geçse de, bazı durumlarda bilirubin yüksek seviyelere ulaşıp beyin
hasarına neden olabilir. Bu yüzden
sarılığı olan yenidoğanların özellikle ilk
bir hafta-on gün içindeki doktor takipleri son derece önemlidir. On günden
kan grubu uygunsuzluğudur. Annenin
Bilirubin
yükseldikçe
bebekte ne gibi belirtiler
oluşur?
Kanda yükselen bilirubin bebekte
uyku yapar. Sarılığı olan bebek emmek istemez, uyumak ister. Bu durumda beslenmenin azalmasına bağlı
olarak atılım azaldığı için bilirubin daha
da yükselir ve kısır döngü başlar. Eğer
sonra kan beyin bariyeri kapanarak
bilirubin çok yükselip beyni etkilemişse
bilirubinin kandan beyne geçmesinin
(kernikterus), o zaman bebek tiz sesle
engellendiği kabul edilir.
ağlamaya başlar, başını geriye atar ve
tablo havale geçirmeye kadar kötüle-
Yeni Doğan Bebeğin
Sarılık Olduğu Nasıl
Anlaşılır?
şebilir. Bu durumdaki bir bebekte ileri
dönemde çoğunlukla zeka ve motor
kan grubu Rh (-), bebeğin kan grubu
Rh (+) olduğunda Rh uygunsuzluğu;
annenin kan grubu O, bebeğin kan
grubu A, B veya AB grubu olduğunda ise ABO uygunsuzluğu olmaktadır.
Anne ve bebek arasında kan grubu
uygunsuzluğu
olduğunda
annede
bebeğin kan grubuna karşı antikorlar
gelişir. Anne kanında oluşan bu antikorlar plasenta yoluyla bebeğe geçer
ve bebeğin alyuvar hücrelerinin parçalanmasına yol açar. Bunun sonucunda
açığa çıkan fazlaca bilirubin, bebekte
sarılık ortaya çıkmasına neden olur.
bebeğin vücudundaki belirtilerden an-
Sarılık Sebepleri
Hangi Bebekler Sarılık
Açısından Daha Dikkatli
Takip Edilmelidir?
laşılabilir. Yeni doğan bebeklerin göz
Yenidoğan bebeklerde fizyolojik sarı-
Erken doğmuş bebekler,
aklarında, burun çevrelerinde ve yüz-
lık genellikle hayatın ikinci günü baş-
■■Doğum esnasında kafa derisi al-
lerinde görülen sarı renk sarılığın belir-
lar, üçüncü ve dördüncü günlerde en
tında kanama meydana gelmiş
Yeni doğan bebekte sarılık olduğu
gelişim geriliği, işitme, görme sorunları
oluşur.
31
şil spektrumda ışık kaynağı kullanılır. Bu ışık bilirubinin idrar ve dışkı
yoluyla vücuttan atılmasını sağlar.
Fototerapi bebeğe herhangi bir
şekilde zarar vermez. Bebeğin
gözleri ışıktan zarar görmemesi için kapatılır. Bazen yan etki
olarak ciltte kırmızı döküntüler,
bronzlaşma veya sık ve sulu dışkılamaya neden olabilir. Aralıklarla
bebeğin kanı alınarak bilirubin düzeyinin güvenli sınıra düşüp düşmediği kontrol edilir. Işık tedavisi
sonlandırıldıktan bir iki gün sonra
bilirubin seviyesi genellikle tekrar
yükselir. Bu dönemde de doktor
kontrolü tavsiye edilir.
2.İntravenöz
immunoglobulinler:
Eğer sarılık anne ve bebek arasındaki kan grubu farklılıklarına bağlı
ise bu durumda anneden geçen
antikorlar kırmızı kan hücrelerinin
yıkılmasına neden olabilir. İntravenöz immuno globulin uygulaması
ile antikor düzeyi azaltılabilir ve
kan değişimi riskini azaltabilir.
3.Kan değişimi: Ciddi sarılık vakalarında, diğer tedavilere yanıt alınamadığında bebeğin kanının değiştirilmesi gerekebilir.
olanlar,
■■İlk 24 saatte sarılığı tespit edilenler,
Anne Sütü Sarılığı
■■Emme sorunu olup buna bağlı
1.Fototerapi(Işık terapisi): Bebeğin
Anne sütüne bağlı sarılık uzun yıllardan
olarak iyi beslenemeyen bebekler,
doğum yaşına, kilosuna ve pre-
beri bilinmektedir. Anne sütü sarılığı
■■Sarılığı iki haftadan uzun süren
metüre olup olmamasına göre
erken ve geç olmak üzere iki dönem
belli çizelgeler oluşturulmuştur.
halinde incelenirse de ikisi arasında
Bu çizelgelere göre bilirubin belli
net bir ayrım yapmak güçtür ve aynı
bir seviyeyi bulduğunda tedaviye
olayın devamı gibi de düşünülebilir.
başlanır. Bebeğiniz özel bir ışık
Erken anne sütü sarılığı ilk birkaç gün
kaynağı altına yerleştirilir. Mavi-ye-
içinde görülür ve anne sütünün özel-
bebekler,
Büyük kardeşlerinin bebeklik dönemlerinde ışık tedavisi gerektirecek kadar
sarılık tespit edilmiş olanlar.
32
Yenidoğan Sarılığı Nasıl
Tedavi Edilir?
liklerinden ziyade, emzirmedeki tek-
dar uzayabilir.
nik yanlışlıklar nedeniyle yetersiz anne
sütü alımı nedeniyle görülür.
Geç anne sütü sarılığı ise 3,5 günden
sonra yavaş yavaş artan hiperbilirubinemi ile karakterizedir ve anne sütü
içindeki bazı maddeler ile ilişkilidir.
Bilirubin yüksekliği 2. haftaya kadar
devam eder ve daha sonra yavaş yavaş azalarak birkaç ay içinde normale
döner. Bebeklerde hemoliz bulgusuna veya herhangi bir hastalık belirtisine rastlanmaz. Tartı alımı ve bağırsak
fonksiyonları normaldir. Tanı ancak diğer patolojik nedenleri ekarte ederek
konur. Bu sarılık şekli 3-12 haftaya ka-
Bebeğinizde sarılık varsa doktor takibi yanında onu sık ve iyi beslemeniz
Unutmayalım ki;
Bebeğinizin karın, kol
ve bacaklarında sarılık
varsa, bunun yanısıra
çok uyuyorsa emmesi
de zayıflamışsa kaçıncı
gününde olursa olsun
hemen doktorunuza
başvurmalısınız.
Çünkü bunlar
bilirubin düzeyinin
yükselmiş olduğunun
göstergeleridir.
sarılığın çabuk atlatılması açısından
önemlidir.
Yenidoğan sarılığı sık olarak görülmesine ve birçok bebekte de kendiliğinden geçmesine rağmen bu durum her
bebek için geçerli değildir. Hangi yenidoğanda bilirubin düzeyinin tehlikeli
seviyeye ulaşacağı her zaman tahmin
edilemeyeceği için bebeğinizin ilk üçbeş gün içerisinde bir doktor tarafından görülmesi çok önemlidir. Böylece,
tedavi edilmediğinde kalıcı problemlere neden olabilecek bir hastalığı kolaylıkla önlemiş olursunuz.
33
KADERİ DEĞİŞTİRİLEBİLEN ESKİ BİR DÜŞMAN :
MULTİPL MİYELOM
34
Uzm. Dr. Deniz ARICA
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Hematoloji BD
susuzluk hissi gibi ek belirtiler
Multipl miyelom adlı hastalık kemik ili-
dikleri için organlarda giderek çoğa-
ğindeki plazma hücresi adı verilen hüc-
lıp tümör denilen yapıları oluştururlar.
relerin kontrolsüz çoğaldığı bir kemik
Multipl miyelomda ise kemik iliği içinde
iliği kanseridir. Kontrolsüz çoğalmaya
çoğalmaya uygun bir yapı olduğundan
başlayan bu anormal plazma hücreleri
hücreler serbestçe çoğalmaya devam
kemik iliğinde çoğalmaya devam ettik-
ederler. Kemik iliği içinde çok fazla plaz-
çe özellikle omurlar, kalça kemikleri, ka-
ma hücresi biriktiğinde kemiğin sert
fatası, kaburgalar gibi iliğin aktif çalıştığı
kısımlarına zarar vermeye başlar. Bu
Teşhis
kemiklerde ağrılara yol açar. Bu kont-
noktadan sonra artık kemik grafilerinde
Hastalık daha çok 65 yaş üstünde gö-
rolsüz çoğalmanın sonucunda plazma
ya da bilgisayarlı tomografi (BT) – man-
rülür, ancak daha erken yaşta da orta-
hücrelerinden bağışıklık sistemimize
yetik rezonans görüntüleme (MR) gibi
ya çıkabilmektedir. Özellikle inatçı bel
hizmet edecek değişik antikorlar yerine
tetkiklerde görebileceğimiz türde kemik
ve sırt ağrıları olan hastaların bu açıdan
tek bir tip antikor üretilir, üretilen bu tek
lezyonları ortaya çıkmaya başlar.
tetkik edilmeleri gerekebilir. Bazı rutin
tip antikor paraprotein olarak adlandırılır
ve vücuda herhangi bir faydası yoktur.
Dolayısıyla bu hastalıktaki semptom ve
bulguların bir kısmı ilikte çoğalan hücrelerden, bir kısmı da kan veya idrarda
mevcut olan paraproteinden kaynaklı-
Bu semptomlar başka hastalıklarda
da ortaya çıkabileceğinden teşhis için
mutlaka ayrıntılı bir değerlendirme gerekir.
kan testleri hastalıktan şüphelenmeyi
Belirtiler
■■ Halsizlik, çabuk yorulma gibi kansızlık belirtileri
■■ Sırt, bel ya da kaburgalarda uzun
süreli ve süreklilik gösteren ağrılar
sağlar, ayrıca bir kırık ya da ağrı nedeniyle çekilen kemik grafisi de tamamen
şüphelerin başlangıç noktası olabilir.
Sonrasında yapılacak diğer testler şöyle sıralanabilir;
dır.
■■ Kemiklerde kolay ortaya çıkan kırılmalar
Kanserlerde kontrolsüz çoğalan hüc-
■■ Kilo kaybı
bulinler) ve M proteini ölçümleri ile ilgili
reler ölmeleri gereken zamanda ölme-
■■ Bulantı, kusma, sık idrara çıkma,
testler, kansızlık ya da beyaz kan hüc-
Kan testleri:
Antikorlar (immünglo-
35
releri ve trombositlerde bir azalma olup
talık risk seviyesini belirlemeye yönelik
çoğu zaman sonrasında yapılacak kök
olmadığı ile ilgili tam kan sayımı, kalsi-
kromozom analizleri için de sitogenetik
hücre nakli için hastayı hazırlayıcı bir
yum, kreatinin ölçümleri
incelemeler gönderilir.
indüksiyon tedavisi olarak düşünülmelidir. Eğer hastanın genel sağlık durumu
İdrar testleri: Özellikle 24 saatlik idrarda anormal proteinin belirlenmesine
ilişkin testler
Tedavi
Eğer semptomsuz multipl miyelom
Kemik grafileri veya bilgisayar-
(asemptomatik miyelom) varsa hemen
lı tomografi (BT)-manyetik rezo-
kemoterapi gerekmeyebilir, yaş ve has-
nans görüntüleme (MR) : Hastalığın
talık durumu gözönüne alınarak yakın
kemiklere zarar verip vermediği ya da
takip altında en uygun tedavi zamanını
kaç tane kemiğe zarar verdiğini görmek
beklemek bir seçenek olabilir, bu seçe-
amaçlı yapılır, bazen plazma hücreleri
nek bekle-gör politikası olarak adlandı-
özellikle kemik yapıların komşuluğunda
rılır.
dokuda da yerleşebileceğinden hastalığın yayılım alanlarını belirler.
Eğer hastalık semptomatik hale gelmişse kemoterapi uygulamak gerekir, eğer
müsait ise kök hücre nakli için yaş sınırı
daha ileriye de çekilebilir.
İndüksiyon Tedavisi:
■■Kemoterapi: Hızlı büyüyen hücreleri hedef aldığı için miyelom hücrelerini öldürür ama normal hücrelere de belli oranda zarar verebilir.
■■Hedefe yönelik tedavi:
Direkt
miyelom hücrelerinin büyümesini
durdurmayı amaçlayan tedavilerdir,
normal hücrelere daha az oranda
zarar verir.
Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi:
hasta 65 yaşın altında ve ek başka cid-
Kemik iliğinde miyelom hücrelerinin
di sağlık sorunları olmayan bir hasta ise
varolup olmadığının tek kesin kanıtıdır.
kök hücre nakli mutlaka düşünülmelidir,
alanında yeni kan damarlarının ge-
Aynı zamanda alınan örneklerden has-
hatta bu hasta grubunda kemoterapi
lişimini engelleyerek kanser hücre-
36
■■Antianjiojenik ilaçlar:
Tümör
lerinin beslenmesine engel olmayı
ya da başka bir vericiden toplanmış-
belli aralıklarla takibe devam etmek ge-
hedefleyen bir tedavidir.
sa allojeneik kök hücre nakli adı verilir.
rekir.
■■Kortikosteroid: Miyelom tedavi
rejimlerinin hemen hepsinde yer
alır.
Kök Hücre Nakli
Miyelom hastalarında ön planda tercih
edilen tedavi otolog kök hücre naklidir.
Hücre toplama işlemi genelde kandan
yapılır, hücrelerin geri verilmesi işlemi de
kan verilmesi gibidir. Tedavinin yok ettiği sağlıklı ilik hücrelerinin yerini zamanla
Amacı hastanın yüksek dozda ilaç ile
nakledilen yeni kan hücreleri alır ve bu
tedavi edilmesini sağlayabilmektir, yük-
hücrelerden sağlıklı yeni hücreler üretil-
sek dozda kemoterapi hem miyelom
meye başlar.
hastaya kemoterapiyi takiben daha
önceden toplanmış sağlıklı hücreler
verilir. Bu hücreler yüksek doz tedavi
verilmeden önce hastanın kendisinden
toplanıp saklanmışsa buna otolog kök
hücre nakli; aile bireylerinden birinden
başlangıcından sonra bazen uzun süre
semptom vermeyebilir. Ancak hastalığın adının erken konulması, tedavisiz izlenecek bile olsa hastanın takibe
alınmasını ve organ hasarlarının erken
teşhis edilip tedavinin optimal zamanda başlanmasını mümkün kılar. Tedavi
süreci son 10 yıl içinde farklılaşmış, kul-
hücrelerine hem de kemik iliğindeki
normal hücrelere zarar verdiğinden
Multipl miyelom sinsi bir hastalıktır,
Hastalığın Takibi
lanılabilecek farklı ilaç seçenekleri ortaya çıkmıştır. Kök hücre naklinin yaygın-
Tedavi süresince hastalığın tedaviye
laşması ise bu hastalığın makus talihini
verdiği yanıtı izlemek için belli aralıklarla
değiştirerek kür olabilme şansını doğur-
belli tetkikler tekrarlanır. Ayrıca tedaviler
muş, birçok hastada da nükse kadar
bittikten sonra da, hiçbir belirti verme-
geçen süreyi uzatarak yaşam kalitesini
den hastalık nüksedebileceğinden yine
belirgin olarak artırmıştır.
37
TANSİYON HASTALARI
YAZIN NASIL BESLENMELİ
38
Dr. Dyt. İrem OLCAY EMİNSOY
Başkent Üniversitesi Hastanesi
Beslenme ve Diyet Ünitesi
Yaz aylarının başlaması ile bir yaşanan
sağlık sorunlarında da farklılaşmalar olmaktadır. Sıcaklık ve nem artışına bağlı
olarak vücut ısısı artmakta ve metabolizma bu yeni duruma uyum sağlamaya
çalışmaktadır. Kalp debisinde düşme,
doku ve organlarda oksijenlenmede
azalma, kalp atım sayısı ve kan basıncındaki artış nedeniyle yaz aylarında
özellikle yüksek tansiyon, kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalıklarında artış
gözlenmektedir.
1.Hipertansiyon yıllar boyu hiç belirti
vermeden seyredebilir.
2.Yüksek miktarda sodyum alımı ve
vücut yağı ile ilişkilidir.
3.Sağlıklı bir beslenme programı ile
hipertansiyon kontrol altına alınabilinir.
4.Yeterli ve sağlıklı potasyum, magnezyum ve kalsiyum alımın hipertansiyondan koruyucu etkisi vardır.
5.Hipertansiyonu önlemek ve kontrol
edebilmek için DASH diyeti (hipertansiyonu önlemek için diyet yaklaşımları) önerilmektedir.
Yaz aylarında, kış aylarına göre tansiyon hava sıcaklığına bağlı olarak daha
düşük seyredebilir. Kişilerin tansiyonlarının düşük olduğunu düşünerek, kendi
başlarına ilaç dozlarında değişiklik yapması hatalıdır. İlaçlar ilgili her tür değişiklik doktor tarafından yapılmalıdır.
Beslenme açısından dikkat edilmesi
gereken bazı ayrıntılar vardır. Yeterli ve
dengeli beslenmek her dönem ve her
yaş grubu için önemlidir. Ağırlık artışı
tansiyonunda artmasına neden olur. Bu
nedenle ağırlık artışı engellenmesi gereklidir.
Hipertansiyon hastaları mutlaka sodyumu kısıtlamalıdır. Sodyum ağırlıklı olarak
tuzda bulunmaktadır. Tuz, NaCl’den
(sodyum klorür) oluşmaktadır. Özellikle son araştırmalar günlük ihtiyacımızın
yaklaşık 3-4 katı kadar tuz tükettiğimizi
göstermiştir. Peki, acaba biz bu tuzu
nerede, nasıl tüketmekteyiz? Hazır gıdalar, konserveler, şarküteri ürünleri,
krakerler, peynir, zeytin, konserveler,
bazı dondurulmuş gıdalar, tütsülenmiş
ve salamura yapılmış gıdalar, tuzlama
balıklar, hazır çorbalar, hazır salata sosları, soya sosu oldukça yoğun tuz içeren yiyeceklerdendir. Yemek pişirirken,
yemek yerken eklenen tuz miktarlarına
dikkat edilmelidir. Yemeklere hiç tuz eklemeden bile, sadece besinlerin içerdiği
sodyum miktarı günlük ihtiyacımız olan
sodyumu karşılamaktadır. Sodyum yetersizliği az görülmekle birlikte, uzamış
diyare, kusma ve terleme ile sodyum
kaybı olmaktadır. Bu durumlarda kişilere göre değişmekle birlikte bir miktar
tuz tüketilmesi tavsiye edilebilir. Tuz
tüketimini azaltmak için, mümkün oluyorsa tuz ilave edilmemiş yiyecekleri
tercih edilmelidir. Dışarıdan hazır ve hızlı
yemek tüketiyorsanız meşrubat yerine
ayran, patates kızartması yerine salata
tercih edilmesi daha sağlıklı olacaktır.
Patates kızartmasını değiştirme şansınız yoksa, tuz atılmamasını talep edilebilinir. Taze sebze ve meyve tercih edin,
konserve ve dondurulmuş gıdalar da
tuz ilave edilmemişleri almak, salamura, zeytin tuzlu peynir, tuzlamalardan
uzak durmak gerekmektedir.
Potasyum, sodyum ile birlikte vücutta
sıvı dengesinin korunmasını sağlamaktadır. Potasyum alımın sodyum alımına
göre daha yüksek olması tansiyonun
normal sınırlarda olması için önemlidir.
Farklı bir rahatsızlık söz konusu değilse, alınması gereken potasyum miktarı
sebze ve meyve tüketimi ile karşılanmaktadır. Yeşil yapraklı sebzeler, kök
sebzeler ve meyveler her gün tüketilebilinir. Sebze, meyve günlük 4-5 porsiyon kadar tüketilmelidir. Bunun 2 porsiyon kadarı sebze, 3 porsiyon kadarı da
meyve olabilir.
Süt ve yoğurt kalsiyum için önemli kaynaklardandır. Süt, yoğurt ve ayran tüketimi günde 2-3 bardak kadar olmalıdır.
Bu sayede vücudumuz için gerekli kalsiyumun bir kısmını almış oluruz. Ayrıca
kalsiyumun tansiyonu düşürücü etkisi
de söz konusudur. Yapılan bir çalışmada kalsiyum tüketiminin yetersizliğinin,
hipertansiyon riskini artırdığı bulunmuştur. Kalsiyumun en iyi kaynakları olarak
da, süt, yoğurt, çökelek, beyaz peynir
söylenebilir. Ayrıca yeşil sebzelerin,
kuru baklagillerin, kuru meyvelerin kalsiyum içerikleri yüksektir. Bu besinlerdeki kalsiyumun emilimi içerdikleri farklı
besin öğeleri nedeniyle süt ve türevlerinden daha düşüktür.
Yağ tüketimi önemli konulardan bir tanesidir. Vücudumuzun belli miktarda
yağa ihtiyacı vardır. Yağ çeşitliğinin sağlanması ile beslenmemizde gerekli olan
yağ asitlerini almış oluruz. Özellikle yaz
aylarında daha sık yenen sebze kızartmalarından kaçınmak, sebze, pilav gibi
yemekleri kavurmadan pişirmek gerekmektedir. Böylece alınan yağ miktarını
azaltmak söz konusudur. Hayvansal
yağlardan iç yağ, kuyruk yağı gibi uzak
durmak gerekmektedir. Dışarıda yenen
kebap türü yemeklerde zaman zaman
39
bu yağ türleri de kullanılmaktadır. Bu
nedenle ev dışından yemek yendiğinde tuzlu yemeklerin haricinde, az yağlı
yemeklerin seçimi de önem kazanmaktadır.
Et grubundaki yiyeceklerden özellikle
şarküteri ürünlerinde tuz fazla miktarda
bulunmaktadır. Ayrıca bu besinler oldukça yağlıdır. Bu nedenle bu yiyeceklerin tüketiminden kaçınılması gereklidir.
Yağlı etlerin tüketimi kısıtlanmalı, kırmızı
etlerdeki görünür yağlar temizlenmelidir. Tavuk tüketirken, derisinden uzak
durulmalıdır. Balık kızartma yapılmamalıdır.
Terleme ile artan sıvı ve mineral kaybının
önlenmesi için yeterli sıvı alımı önemlidir. Ayrıca, yaşamın her döneminde yeterli sıvı alımı vücutta oluşan toksinlerin
(zararlı öğeler) atılması, vücut fonksiyonlarının düzenli çalışmasında, metabolizma dengesinin sağlanmasında ve
vücutta pek çok biyokimyasal reaksiyonun gerçekleşmesinde son derece
önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle,
her gün en az 2-2.5 litre (12-14 su bardağı) su içilmeli, sıvı alımının karşılanmasında kahve, çay ve gazlı içecekler
yerine süt, ayran ve taze meyve suyu
gibi içecekler tercih edilmelidir. Hipertansiyon hastalığına eşlik eden farklı
rahatsızlıklar söz konusu ise bu hastalığın gereğine göre alınması gereken sıvı
miktarı farklılaşabilir. Hemodiyalize giren
hastaların sıvı gereksinimleri, kişilerin idrarı olup olmamasına göre değişmektedir. Bu grup hastaların alması gereken
sıvı miktarının kişiye özel olarak hesaplanması gerekmektedir.
Fındık, ceviz, badem gibi yağlı tohumların tüketimi, haftada 3-4 defa 4-5 adet
olacak şeklide önerilmektedir. Yağlı tohumlar tüketilirken, tuzlu olmamalarına
dikkat edilmelidir.
Şekerli gıdaların azaltılması ağırlık denetimine yardımcı olmaktadır. Özellikle
şerbetli tatlılar, pastalar ve çikolata (hem
yağ, hem de şeker içiriği yüksektir) kaçınılmalı, yerine sütlü tatlılar, dondurma
tercih edilebilir. Fakat bunlar tüketilirken
de haftalık 1-2 porsiyonla sınırlamak
yararlı olacaktır.
Alkol tüketiminde tansiyon üzerine et-
40
kisi vardır. Bu nedenle özellikle yaz aylarında alkol tüketimine dikkat edilmesi
gerekmektedir. Deniz kenarında ve sıcaklarla birlikte tansiyon daha düşük
düzeylerde seyredebilir. Alkol alını ile
tansiyon bir miktar daha düşebilir. Bu
da kişide istenmeyen yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Eğer alkol
tüketiliyorsa bunun miktarının kısıtlanması gerekmektedir. Ayrıca sürekli ve
yüksek miktarda alkol ise tansiyonun
yükselmesine neden olabilir. Hipertansiyon hastalarının aşırı miktarda ve
düzenli alkol tüketme alışkanlığı varsa,
tansiyondan korunmak için bu alışkanlıktan vazgeçmek gerekmektedir.
Yenilen yemeklerin türü kadar, öğün
sayısı ve yoğunluğu da önemlidir. Okulların kapanması, yaz tatili gibi nedenlerle, öğün düzeninde de değişiklikler
meydana gelmektedir. Sabah kahvaltısı
en önemli öğündür. Kahvaltıda az yağlı
peynir, bir miktar tam buğday ekmeği,
yeşillik, domates, salatalık, meyve tüketilebilir. Öğle ve akşam yemeklerinin
ara öğünlerle desteklenmesi ile 3 ara, 3
ana öğün sağlıklı bir öğün planı oluşturmada yardımcı olacaktır.
Besin hijyeni yaz aylarında daha da
önem kazanmaktadır. Sıcakların artması ile uygun koşullarda bekletilmeyen yiyeceklerde mikroorganizmalar üremekte, bu yiyeceklerin bozulması ve bozuk
yiyeceğin tüketilmesi ise besin zehirlenmelerine neden olmaktadır. Evde pişen
yemekleri hızlıca soğutulmalı, yenilecek
miktar kadar yemek ısıtmalıdır. Süt,
yoğurt, köfte ve yumurta gibi gıdaları
mutfak masası veya tezgâhın üzerinde
bırakılmamalıdır. Çünkü bu tür protein
içeriği yüksek besinler oda sıcaklığında
çok çabuk bozulurlar. Çiğ ve pişmiş
veya pişirilmeye gerek duyulmadan yenecek gıdaları birbirinden ayrı yerlerde
hazırlanmalıdır. Böylece çiğ gıdalarda
bulunan bakterilerin pişmiş gıdalara geçişini önlemiş olur. Sebze ve meyveleri
bol suda iyice yıkanmalıdır. Herhangi
bir nedenle yaşanan besin zehirlenmesi söz konusu olduğunda kusma ve/
veya ishal söz konusu ise vücuttan tuz,
potasyum, su kaybı söz konusu olabilir. Bu durumda su tüketimi artırmaya çalışmak, haşlanmış patates, pirinç
lapası, ayran, yoğurt tüketimi barsak
hareketlerinin yavaşlamasını sağlayabilir. Tüketilen besinlere az miktarda tuz
katılabilir. Ama bu durumun uzaması
söz konusu ise mutlaka bir doktora danışılması gereklidir.
Yaz aylarında da düzenli öğün alışkanlığını sürdürmeye çalışıp, aşırı tuzlu
gıdalardan uzak durarak, sebze meyve günde en az 5 porsiyon, süt veya
yoğurt 2-3 bardak tüketerek, şerbetli
tatlılardan uzak durarak, kızartma, kavurma, yağlı et tüketmemek önemlidir.
SİGORTA ŞİRKETLERİ
BANKALAR
ADAC ÖZEL SAĞLIK SİGORTA (ALMANYA)
FORTİS BANK A.Ş. MENSP. EMEKLİ SAND. VAKFI
AK SİGORTA A.Ş.
GARANTİ BANKASI A.Ş.EMEKLİ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI
ALLİANZ SİGORTA A.Ş.
İŞ BANKASI
ANADOLU ANONİM TÜRK SİGORTA A.Ş.
ŞEKERBANK VAKFI
ANKARA ANONİM TÜRK SİGORTA ŞİRKETİ
TC MERKEZ BANKASI
AXA SİGORTA A.Ş.
TC MERKEZ BANKASI SOS.GÜV.VAKFI
AXA SİGORTA A.Ş. SAĞLIĞIM TAMAM POLİÇESİ
TÜRKİYE VAKIFLAR BANKASI
ACIBADEM SİGORTA A.Ş.
ESBANK MENSUPLARI EMEKLİ SANDIĞI VAKFI
BUPA INSURANCE LTD. İNGİLTERE
CGM COMPUGROUP A.Ş.
DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş.
DUBAİ SİGORTA A.Ş.
ERGO SİGORTA A.Ş.
ERGO SİGORTA ŞİRKETİ TAMAMLAYICI
EUREKO SİGORTA A.Ş.
EURO-CENTER
EUROP ASSISTANCE
GENERALİ SİGORTA A.Ş.
GMC SERVICES INTERNATİONAL FRANSA
GROUPAMA SİGORTA A.Ş.
GÜNEŞ SİGORTA A.Ş.
GÜVEN SİGORTA A.Ş.
HALK SİGORTA (BİRLİK SİGORTA) A.Ş.
HDI SİGORTA A.Ş.
RESMİ KURUMLAR
ANAYASA MAHKEMESİ BAŞKANLIĞI
ANKARA SANAYİ ODASI
ANKARA TİCARET ODASI
MİLLİ REASÜRANS T.A.Ş. MENSP. EMEKL. VE SAĞLIK SAND. VAKFI
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
TCDD VAKFI
TÜRKİYE ODALAR VE BORSALAR BİRLİĞİ
YEŞİLKART
TÜRKİYE BAROLAR BİRLİĞİ
INTER PARTNER ASSISTANCE
MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş.
MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. FARK YOK POLİÇESİ
MARM A.Ş.
METLIFE EMEKLİLİK VE HAYAT SİGORTA A.Ş.
MONDIAL ASSISTANCE
RAY SİGORTA A.Ş.
REMED ASSISTANCE
PİLOTAJ
BORAJET HAVACILIK TAŞIMACILIIK
S.O.S. INTERNATIONAL AMBULANS SERVİSİ A.Ş.
GÜNEŞ EKSPRES (SUN EXPRES) HAVACILIK AŞ.
SOMPO JAPAN SİGORTA A.Ş. (Fiba Sigorta A.Ş.)
HAN HAVACILIK
TUR ASSIST
HELİPORTUGAL
VANBREDA
MNG HAVA YOLLARI TAŞIMACILIK A.Ş.
YAPI KREDİ SİGORTA A.Ş.
SKYLİNE ULAŞIM TİCARET A.Ş.
ZİRAAT SİGORTA A.Ş.
TÜRK HAVA KURUMU
ZÜRİCH SİGORTA A.Ş.
YÜZÜAK HAVACILIK
41
Download

sağlıkta adres - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi