TOKAT ĠMKB SOSYAL BĠLĠMLER LĠSESĠ PANSĠYONU ÖĞRENCĠ TANIMA FORMU
Öğrencinin
Adı-Soyadı:…………………………… TC Kimlik No:…………….. Pansiyon Oda Yatak Numarası: ……
Okulu:………………………………… Sınıfı: ……………………… Numarası:………………….
Öğrencinin pansiyonumuza ne zamandan beri kayıtlı olduğu:
.. /.. /….
Doğum Tarihi : / /
Doğum Yeri: ………………
Nüfusa kayıtlı olduğu İl/ilçe:…………………/………………
Kan Grubu:…………………
Boyu: ………………………… Kilosu:………………
Kendi Cep Telefonu:……………………………
Veli Bilgileri
Anne Adı:………………………………………………………. Anne sağ
Baba adı:………………………………………………………. Baba sağ
Anne-baba beraber mi ayrı mı?....................................
Annenin Eğitim düzeyi:………………………………
Anne Meslek:…………………………………………
Babanın Eğitim düzeyi:………………………………
Baba Meslek:…………………………………………
ölü
ölü
öz
öz
üvey
üvey
Adres-Telefon Bilgileri
Ev Adresi:………………………………………………………………………………………………………
Ev Telefonu:…………………………………………………….
Anne Cep Telefonu:…………………………………………
Baba Cep Telefonu:…………………………………………
Öğrenciye Ait Diğer Bilgiler
Daha önce geçirdiği rahatsızlık/ameliyat var mı? ………………………………
Devam eden bir rahatsızlığı var mı? .....................................................................
Kullandığı cihaz/protez var mı? ..........................................................................
Gözlük kullanıyor mu? …………………………………………………………
Kaç kardeşi var(Kendisi hariç): ………………
Alışkanlıkları neler? ...........................................
Sürekli kullandığı ilaçlar var mı?.........................
Aileye Ait Diğer Bilgiler
Ailenin aylık geliri:…………………………………
Oturduğunuz ev size mi ait kira mı?...........................
Ev ne ile ısınıyor?.......................................................
Evde oda sayısı:………………………………………………………
Evde anne-baba-çocuklar dışında kalan var mı?.......................................................................................
Anne –baba ve diğer çocukların sürekli rahatsızlığı var mı?. ...................................................................
Download

Öğrenci Tanıma Formu