TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2013: 3■2
Dr. Günhan Gürman
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
e-posta:[email protected]
Anahtar Sözcükler
Prolenfositik lösemi, T-hücreli maliniteler
T-hücrelİ Prolenfosİtİk Lösemİ
Tanım
T-hücreli Prolenfositik Lösemi (T-PLL), olgun T hücreli, nadir görülen
bir malinitedir. Nadir görülmesi, agresifliği ve tedavisinin diğer T hücreli
hastalıklara göre farklılık göstermesi, tanı koyarken çok dikkatli olunmasını
gerektirir.
Sıklık
Lösemik prezentasyonlu olgun T hücreli malinitelerin yaklaşık üçte birini
oluşturur (1). Medyan görülme yaşı 61’dir. Erkeklerde iki misli sıklıkla ortaya
çıkar.
Morfolojİk ve İmmÜnofenotİpİk Özellİkler
Periferik kanda %90’ını prolenfositlerin oluşturduğu, genellikle 100x109/L
üzerinde lökositoz görülür. Periferik kan yaymasının mikroskopik özellikleri
tanı için çok önemlidir. Düzgün nükleer sınırlı, tek nukleoluslu, orta
büyüklükteki lenfoid hücreler bazofilik agranüler sitoplazma içerirler. Bazı
hücrelerde sitoplazmik çıkıntılar görülebilir. Hastaların %20’sinde “küçük
hücre” ve “serebriform” varyantları görülebilir. Lenf nodları ve kemik iliği gibi
diğer dokuların morfolojik incelemesi diğer periferal T hücreli malinitelerden
ayırım sağlamayabilir. Kemik iliği prolenfositlerce difüz ve intertisyel olmak
üzere karışık yapıda infiltrasyon gösterir, retikülin fibrozu genellikle
mevcuttur. Lenf nodlarında infiltrasyon difüz olup bazı vakalarda parakortikal
genişleme görülebilir. Dalakta kırmızı ve beyaz pulpada genişlemeyle
429
430
HematoLog
2013:3•2
foliküler merkezlerin atrofisiyle karşılaşılır. Derinin histopatolojik incelemesi
tipik olup, öncelikle deri ekleri çevresinde ve epidermisden kaçınacak şekilde
infiltrasyon görülür.
İmmünofenotipik incelemede prolenfositlerde posttimik T hücre özellikleri
olarak TdT-, CD1a-, CD5+, CD2+, CD3+ (yüzey veya sitoplazma), TCRβ+,
CD7+(kuvvetli) olarak tespit edilir. Yüzelli hastalık bir seride, hastaların
%60’ında CD4+/CD8- olarak, %25’inde CD4+/CD8+ olarak ve çok az hastada
da sadece CD8+ olarak bulunmuştur (1). Sitotoksik T hücreleri belirleyen
TIA-1 gibi işaretler, CD8+ vakalarda bile görülmemiştir. CD52 pozitifliği
yoğun bir şekilde belirlenmiştir.
T-PLL’li hastaların çoğu, özellikle kromozom 14,8 ve 11’i ilgilendiren
kompleks karyotipe sahip olup (inv(14)(q11;q32), t(14;14)(q11;q32),
t(X;14)(q28;q11), trizomi 8), bu değişiklikler TCL-1, MTCP-1 ve ATM gibi
onkogenlerin aktivasyonu ile sonuçlanır (2).
Klİnİk Özellİkler
Genellikle ortaya çıkışından itibaren agresif bir seyir izler. Çok az sayıdaki
hasta (<%15) tanı sırasında asemptomatik olup, süresi çok değişken ve
progresyon kaçınılmazdır. Hastaların üçte ikisinde splenomegali görülürken,
yarısında lenfadenopati (genellikle büyük değildir) ve hepatomegali olur.
Deride nodüller, makülopapüler döküntü ve daha az olarak eritroderma ortaya
çıkar. Deri bulguları hastaların yaklaşık beşte birinde görülür. Özellikle göz
çevresinde olmak üzere periferik ödem sıkça görülür. Effüzyonlar ve santral
sinir sistemi tutulumu da ortaya çıkabilir.
Anemi ve trombositopeni hastaların yarısında mevcuttur. Laktat dehidrogenaz
yüksektir. HTLV-I ile ilişkili yetişkin T hücreli lösemi/lenfomada sık olan
hiperkalsemi görülmez.
Tedavİ
Progresyon zamanı çok uzun olabileceğinden (bazen birkaç sene),
asemptomatik hastaların tedavi verilmeden izlenmesi önerilir. Ancak
semptomların ortaya çıkışı ile ilerlemesi çok hızlı olacağından takip KLL’de
olduğundan çok daha sık aralıklarla yapılmalıdır.
Hastalık konvansiyonel kemoterapiye genellikle dirençli olup hızla ölüme
götürür (7 ay) (3). Güncel olarak önerilen en iyi tedavi olan alemtuzumab ve
sonrasında mümkünse kök hücre nakli ile konsolidasyon tedavisi, bu süreyi
oldukça uzamıştır (4 yıl) (1). Bu yüzden, asemptomatik safhadaki takibin
uygun verici arayışı ve transplant hazırlıkları açısından değerlendirilmesi
önerilir.
Alemtuzumab (Campath-1H) normal ve malin T (yüksek yoğunlukta) ve B
lenfositleri ile monositlerde eksprese olup, hematopietik kök hücrelerde
olmayan CD52 antijenini hedefler. Hastaların çoğunda başlangıç tedavisi ile
remisyon sağladığı gösterilmiştir. Kitlesel hastalığa da etkili olup, önceden
steroid veya klasik kemoterapi kombinasyonları ile müdahaleye gerek yoktur,
zaten çoğu zaman da etkisi olmaz. Tedavi haftada 3 gün, 30 mg/gün olmak
üzere yanıt alınmasına göre (16 haftaya kadar) intravenöz olarak uygulanır.
Subkutan uygulamanın etkinliği KLL’de intravenöz ile aynı iken, T-PLL’de çok
düşüktür (4). Bununla birlikte, başta daha az infeksiyon komplikasyonu ile
T-hücrelİ Prolenfosİtİk Lösemİ
Prognoz
Kuvvetli kanıtlarla öne çıkan prognostik bir özellik yoktur. En önemli
belirleyicilerden birisinin alemtuzumaba verilen yanıt olduğu düşünülmektedir.
Ekstramedüller hastalıkta bu oran düşüktür.
Kaynaklar
1. Dearden C. How I treat prolymphocytic leukemia. Blood 2012;120:538-551.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Guidelines for Treatment of Cancer
by Site. Version 2.2013. T-Cell Prolymphocytic Leukemia.
3. Dearden C. B- and T- cell prolymphocytic leukemia: antibody approaches. American
Society of Hematology Education Program. Hematology 2012. 2012:645-651.
4. Dearden CE, Khot A, Else M, Hamblin M, Grand E, Roy A, Hewamana S, Matutes E,
Catovsky D. Alemtuzumab therapy in T-cell prolymphocytic leukemia: comparing
efficacy in a series treated intravenously and a study piloting the subcutaneous
route. Blood 2011;118:5799-5802.
5. Wiktor-Jedrzejczak W, Dearden C, de Wreede L, van Biezen A, Brinch L, Leblond V,
Brune M, Volin L, Kazmi M, Nagler A, Schetelig J, de Witte T, Dreger P. Hematopietic
stem cell transplantation in T-prolymphocytic leukemia: a retrospective study from
the European Group for Blood and Marrow Transplantation and the Royal Marsden
Consortium. Leukemia 2012;26:972-976.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
karşılaşmak olmak üzere T-PLL’li hastaların alemtuzumabı iyi tolere ettikleri
gözlenmiştir. CMV reaktivasyonunun düzenli takibi ile pnömosistis ve herpes
proflaksileri gereklidir.
Üç haftayı geçtiği halde tümör kitlesinde azalmanın görülmediği hastalarda
öncelikle uygulamanın her gün yapılması ile yanıta bakılır. Alternatif
olarak veya yanıtsızlık durumlarında pürin analoğu ile kombinasyon
(genellikle pentostatin) yararlı olabilir (1,3). Fludarabin, mitoksantron,
siklofosfamid (FMC) kombinasyonunun 4 haftada bir 4 kez verilmesi ve
ardından alemtuzumab ile konsolidasyon primer tedavide denenebilse de
alemtuzumaba üstünlüğü şüpheli olduğundan ve toksisite riski sebebiyle tek
başına monoklonal antikor tedavisi sonrası yanıtsızlık halinde kullanılması
daha mantıklıdır.
Alemtuzumab sonrası uzun süreli tam remisyon yanıtları görülse de,
nüks genellikle tüm hastalarda ortaya çıkar. Bu sebeple allojeneik nakil
son derecede önemlidir. EBMT (European Society for Blood and Marrow
Transplantation) bünyesindeki bir retrospektif analizde, allojeneik nakil
yapılan T-PLL’li hastalarda 3 yıllık nüks dışı mortalite ile nüks sıklığı aynı
oranda (%41) bulunmuş ve hazırlama rejiminde total beden ışınlaması
kullanılması ile teşhisle nakil arası sürenin kısalığının transplant başarısını
artırdığı gösterilmiştir (5). Verici bulunmayan hastalarda, kür şansı vermese
de otolog nakil yararlı olabilir.
Alemtuzumabla remisyon sonrası ortaya çıkan nükslerde alemtuzumabın
yeniden kullanılması daha kısa süreli remisyon sağlansa da etkili olmuştur.
Ancak nükslerde alemtuzumab kullanımı öncesi, azalmış olabilecek CD52
ekspresyonunun test edilmesi yararlı olabilir. Nelarabin potansiyel alternatif
ajanlardan birisidir. T-PLL gelişiminden sorumlu tutulan bozuk yolaklar ile
aktivasyon-proliferasyon ile ilgili mekanizmaları (ATM, AKT-TCL-1, telomeraz,
JAK-STAT, IRF) hedef alan tedaviler araştırılmakta ve denenmektedir.
431
Download

HematoLog - Türk Hematoloji Derneği