Lenfadenopatili ve Splenomegalili
Hastaya Yaklaşım
Hazırlayan: Int. Dr. Ezgi KAYA
Ocak 2014



Lenf nodları; lenf sıvısının, tehlikeli mikroorganizmalardan ve
anormal proteinlerden arındırılması için lenfatik yol boyunca
vücutta yaygın olarak yerleşmişlerdir.
Lenf sıvısı subkapsüler sinüse dökülen afferent lenfatik
damarlarla lenf nodlarına dökülür ve tek bir efferent damar ile
lenf nodunu terk eder. Böylelikle lenfatik sıvı ve bileşenleri
immunolojik olarak aktif hücrelerle karşılaşmış olurlar.
Lenf nodu makrofajlardan, dendritik hücrelerden, B ve T
lenfositlerden zengindir. B lenfositler folliküler ve perifolliküler
alanlarda, T lenfositler ise interfolliküler ve parakortikal
alanlarda yer alırlar. Bu hücreler antijen sunumu, tanımlanması
için beraber fonksiyon görürler.

Doğal immun yanıt ile hücresel komponentlerde
proliferasyon ve genişleme oluşur ve bu da sıklıkla
lenf nodunda büyüme ile sonuçlanır. Küçük
çocuklarda, devamlı yeni antijenlerle
karşılaştıklarından palpabl lenf nodu saptanması
doğaldır. Hatta palpabl olmayan lenfadenopati
anormal bir durumu düşündürmelidir. Yetişkinlerde
1-2 cm’den daha büyük çaplı lenf nodlarında
genellikle anormal bir durum göz önünde
bulundurulmalıdır. Fakat kasıkta bulunan 1-2 cm
çaplı lenf nodlarının genellikle normal olduğu
söylenebilir.

Büyümüş lenf nodlarının yerleşimi invazyon
hakkında çok değerli bilgiler verir. Örneğin;
servikal lenfadenopati faranjitli hastalarda
tipiktir. Yaygın lenfadenopati ise genellikle
immun sistemin generalize bozukluğu,
yaygın enfeksiyon veya yaygın neoplaziler
gibi durumlarda karşımıza çıkar.
Ayırıcı tanı


Lenfadenopatinin ayırıcı tanısı oldukça geniştir. Pratikte
retrospektif araştırmalara rağmen lenf nodlarının büyüme
nedeni sıklıkla bulunamamakta ve tanımlanamamış infeksiyöz
süreçlere bağlanmaktadır. Lenf nodlarının büyümesinin major
sebepleri: bakteriyel, mikobakteriyel, fungal, klamidyal,
paraziter ve viral infeksiyonlardır.
Otoimmun hastalıklara (Romatoid artrit, sistemik lupus
eritematosus vb.) sıklıkla lenfadenopati eşlik etmektedir ve bu
hastalıklarda lenfoma insidansı artmıştır. Lenfadenopati,
fenitoin gibi ilaçlara karşı oluşan reaksiyonlar sonucunda da
karşımıza çıkabilmekte ve biyopsi bulguları lenfoma ile
karışabilmektedir.




İmmun sistemdeki bütün hücreler malignleşme potansiyeline
sahiptirler. Bu malignitelerden bazıları tipik olarak lenfadenopati ile
karşımıza çıkarlar.
Lenfadenopati Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, Waldenström’s
makroglobulinemi, B hücreli kronik lenfositik lösemide başlangıç
belirtisi olarak sıklıkla karşımıza çıkarken Multipl Myelom’da nadir
olarak saptanmaktadır.
Bütün sistem maligniteleri lenf nodlarına metastaz yapıp
lenfadenopatiye neden olabilirler. Bu tip metastazlar genellikle primer
tümörün primer drenaj bölgelerinde görülmektedir.
Örneğin; meme kanseri aksiller lenf nodlarına, akciğer kanseri
mediastinal lenf nodlarına, baş ve boyun kanserleri servikal bölge lenf
nodlarına metastaz yaparlar. Gaucher hastalığı gibi depo
hastalıklarına başlangıç bulgusu olabildiği gibi, hipertiroidizm gibi
endokrin bozukluklarda, sarkoidozda, dermatopatik lenfadenitte de
saptanabilir.
Lenf Nodu değerlendirmesi



Lenfadenopatili hasta değerlendirmesi dikkatli öykü alma,
kusursuz bir fizik muayene, laboratuvar testleri ve ihtiyaç
duyulduğunda görüntüleme yöntemleri kullanılarak yapılmalıdır.
Hastanın yaşı ve eşlik eden sistemik semptomlar önemli
ipuçları verebilir. Bir çocukta saptanan servikal lenfadenopati,
60 yaşındaki bir erişkinde saptanmasından daha az endişe
vericidir. Beraberinde ateş, gece terlemesi veya kilo kaybı
olması immun sistemin malignitelerine işaret edebilir.
Lenfadenopatilerin nedenini saptarken geçirilen infeksiyonun
türü, kullanılan ilaçlar, seyahat öyküsü veya önceki maligniteler
yardımcı olabilir.




Fizik muayene lokalize veya yaygın lenfadenopatinin
saptanmasında oldukça önemlidir. Lenfadenopatinin yerleşimi
tanıda ipuçları verebilir. Örneğin karsinomlar ve infeksiyonlar
lenfatik drenaj alanlarında lenfadenopatiye neden olurlar.
Genellikle hassas lenf nodları infeksiyöz süreçlerde karşımıza
çıkarken ağrısız lenfadenopati malign durumlarla ilişkili olabilir.
Lenf nodlarının sertlik derecesi de tanıda önemlidir. Örneğin;
metastatik karsinomda taş kadar sertken, lenfomada lastik
kıvamında, infeksiyöz durumlarda ise yumuşaktır.
Çapı 3-4 cm’den daha büyük olan lenf nodları yetişkinlerde
oldukça endişe vericidir.
Görüntüleme





Görüntüleme yöntemleri: Rutin radyografiler, CT, MRI, PET, USG
toraks ve abdomendeki lenfadenopatilerin boyutlarının saptanmasında
yararlıdır.
Toraks grafileri mediastinal ve hiler lenfadenopatilerin
değerlendirilmesinde en kolay ve en ekonomik yöntemdir fakat CT
kadar doğru bilgiler veremez.
CT ve USG abdominal ve retroperitoneal lenfadenpatilerin
saptanmasında en yararlı yöntemlerdir.
MRI ve PET, lenfadenopati değerlendirmesinde ilk tercih olarak
kullanılmazlar.
PET sıklıkla Hodgkin Lenfomalı hastalarda ve agresif seyirli non
Hodgkin Lenfomalı hastalarda kesin tanı için özellikle de tedavi sonrası
yeniden değerlendirmede kullanılırlar çünkü malignensi temizlense
dahi mediasten ve retroperitonda lenf nodları normal boyutlara
gerilememiş olabilir.
Girişimsel Yöntemler




Lenf nodu aspirasyonu veya biyopsisi lenfadenopati
açısından kesin tanı yöntemleridir.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi lenf nodundaki
karsinomun tanısında oldukça popüler bir yöntemdir.
Lenfoma tanısında bazen bu yöntem kullanılmasına
rağmen başlangıç yaklaşımında uygun değidir.
Kalın iğne biyopsisi subtipleme için gerekli materyal
sağlanmasında kullanılmaktadır.
Fakat eksizyonel biyopsi patolojistlerin histolojik,
immunolojik, ve genetik araştırmalarda
bulunabilmesi için uygun materyal sağlarken, tanının
konulmasında da daha etkili bir yöntemdir.
Lenfadenopatili hastaya yaklaşım



Lenfadenopatili hastalar doktora farklı şikayetlerle
başvurabilirler. En sık başvuru sebebi boyunda, aksillada veya
kasıkta lenf nodunun hissedilmesi ve bir uzman görüşüne
ihtiyaç duyulmasıdır.
Bazen de fizik muayene esnasında beklenmeyen bir bulgu
olarak veya başka bir şikayetin değerlendirilmesi sırasında
saptanabilir.
Son olarak ise görüntüleme yöntemleri ile abdomen veya
toraksta beklenmeyen lenfadenopatiler ile karşılaşılabilir.
Nodlar multipl ve 2-3 cm’den büyükse mediastinoskopi,
paramediastinal insizyon, laparoskopi veya laparatomi
yöntemleriyle biyopsi alınması tanı için sıklıkla gerekmektedir.



Yeni saptanmış lenfadenopatisi olan hastaya
yaklaşım lokalizasyonuna (aksilla, boyun, kasık),
boyutuna, süresine, büyümüş lenf nodu sayısına ve
hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır.
Daha önceden tanı konulmuş malignitesinin drenaj
alanında saptanan lenf noduna (örneğin;baş boyun
kanseri olan bir hastanın boynunda lenf nodu
saptanması) en iyi yaklaşım lenf nodu aspirasyonu
olacaktır.
Lenfoid malignensilerin tanısı için yeterli olmasa da
karsinomlar bu yöntemle sıklıkla saptanabilir.


En sık lenf nodunun yumuşak ve 2-3 cm’den büyük
olmadığı durumlarla karşılaşılır ve hastanın
genellikle sistemik semptomları yoktur. Bu tip
durumlarda en uygun yaklaşım kısa aralıklarla
izlemdir. Tam kan sayımı ve periferik yaymanın
incelenmesi de hastalığın tanımlanmasında yardımcı
olabilir.( Ör: İnfeksiyöz Mononükleoz) Bu gibi
durumlarda hastaya genellikle antibiyotik tedavisi
verilir.
Eğer lenf nodunun boyutunda birkaç hafta içinde
küçülme olmazsa veya büyürse biyopsi
kaçınılmazdır.
Splenomegali

Dalak insan vücudundaki en büyük lenfoid organdır.
Mikroorganizmaları ve yabancı proteinleri etkisiz hale
getirmekte büyük payı olsa da bunun dışında birçok görevi
vardır.
Dalak boyutunun ve fonksiyonun
değerlendirilmesi

Büyümüş bir dalağı fizik muayene ile saptamak
oldukça önemli ve zor bir beceridir. Dalağın fizik
muayenesi hasta supin pozisyonda yatarken veya
sağ lateral dekübit pozisyonundayken yapılır.
İnspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyon
temel yaklaşımlardır. Büyümüş bir dalağın gözle
görülmesi veya solunumla hareketi nadir görülen
durumlardır. Bu boyuttaki dalakta alt sınır
muayenesine düşük seviyelerde başlanmazsa
gözden kaçabilir.


Dalağın büyüklüğü inspirasyon sırasında
midklavikular çizgide subkostal hattı ne kadar
geçtiği hesaplanarak belirlenir. Oskültasyon
muayenenin önemli bir parçasını oluşturmaz
fakat inspirasyon sırasında üfürüm
duyulması splenik infarkta işaret edebilir.
Çoğu zaman böbrek ve dalak muayene
esnasında karışsa da dalağın solunum ile
hareketli olması ayrımda yardımcı olabilir.
Laboratuar değerlendirmesi

Dalağı olmayan ve fonksiyonsuz bir dalağa
sahip olanların dolaşımında Howell-Jolly
cisimcikleri gözlenir. Splenik hiperfonksiyonu
(hipersplenizm) olanlarda sitopeniler
gözlenir. Otoimmün hemolitik anemili
hastaların dalağı sıklıkla palpe edilebilirken,
ITP için bu geçerli değildir.

Dalak USG, CT, radyonüklid görüntüleme yöntemleri
ve PET ile görüntülenebilir. USG dalak boyutunu
göstermede oldukça başarılıdır ve tekrarlanabilir. CT
özellikle dalak boyutunu, abse veya tümör varlığının
değerlendirmesi açısından daha değerli bilgiler
vermektedir. PET dalaktaki fokal lezyonların
değerlendirilmesi, Teknesyum işaretli karaciğer ve
dalak görüntülemesinde ise splenomegaliye neden
olan karaciğer hastalıklarının belirlenmesi için
kullanılır.


Dalağın yerleşimi ve kanamaya eğilimi nedeniyle
ince veya kalın iğne biyopsileri tercih
edilmemektedir. Rutin uygulamada dalak biyopsisi
laparotomi veya laparoskopi esnasında yapılan
splenektomi ile olmaktadır.
Splenik travma veya rüptür nedeniyle splenektomi
yapılan hastalarda operasyon sırasında dalak
hücrelerinin abdomende değişik yerleşimlerde ekimi
olabilmekte ve aksesuar dalak oluşabilmektedir.
Splenektomi sonrası trombositopeninin devam
etmesi veya Howell-Jolly cisimciklerinin görülmesi
aksesuar dalağı düşündürmelidir.
Splenomegalisi olan hastaya yaklaşım

Hastalar genellikle sol üst kadran ağrısı veya erken
doyma şikayetleriyle doktora başvurmaktadırlar.
Splenik infarkt ise sol üst kadran ve sol omuza vuran
bir ağrıya sebep olmaktadır. Bazı hastalarda
açıklanamayan sitopeni araştırılırken splenomegali
saptanabilmektedir. Günümüzde genellikle dalak
büyüklüğü başka nedenlerle yapılan abdomen
görüntüleme yöntemleriyle ortaya çıkmaktadır.


Fizik muayene esnasnda palpabl dalağın
saptanması ince yapılı bayanlar dışında her zaman
anormal kabul edilmelidir ve nedeni araştırılmalıdır.
Öncelikle varsa sistemik infeksiyonlar gözden
geçirilmeli, tedavi sonrası dalak boyutları yeniden
değerlendirilmelidir.
Hiçbir özellik saptanamayan hastalarda altta yatan
bir karaciğer hastalığı veya otoimmün bir sürecin
olabileceği unutulmamalıdır.
TEŞEKKÜR EDERİM
Download

Lenfadenopatili ve Splenomegalili Hastaya Yaklaşım