Gebelikte Adneksial
Kitleye Yaklaşım
Dr H Merih HANHAN
Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı
11.Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, Antalya
15 Mayıs 2013
Konuşma planı
Tanım ve giriş
 İnsidans
 Tanı
 Komplikasyonlar
 Yönetim (cerrahi, konservatif yaklaşım)
 Cerrahi yaklaşım tipi (L/S vs LP)
 Kanser varlığında yaklaşım ve kemoterapi

2
Giriş
17 Mayıs 2013 Cuma 11.00-12.20

Adneksiyal kitle ayırıcı tanısında görüntüleme
yöntemlerinin güncel kullanımı
Cem İyibozkurt

Adneksiyal kitlelerde tümör marker’ları: HE4, ROMA
skorlaması ve getirdikleri
Hüsnü Gökaslan

Şüpheli adneksiyal kitlelere yaklaşım: L/S, L/T
Murat Dede
3
Tanım
Kadın pelvisinde, adneks adı verilen
over, tuba ve ligamanlardan köken alan,
anormal olarak büyümüş
kistik, solid ya da bunların karışımı
şeklindeki patolojik yapılara adneksiyel kitle
adı verilmektedir.
4
Anatomi
ADNEX:
Ligamanlar
Over
Tuba
Damarlar
Embriyolojik
5
Giriş
Hem hasta, hem de hekim açısından sorun
yaratan bu durumlarda ;
- Anne ve bebeğin birlikte düşünülmesi
- Jinekolojik malignitelerde ek olarak üreme
kapasitenin de göz önünde bulundurulması
zorunluluğu vardır.
6
Giriş
Gebeliğin ilk 16-18. haftalarında tespit edilen 6 cm
altındaki kompleks olmayan adneksiyel kitlelerin %90’ı
fonksiyonel kistler olup genellikle spontan gerilerler.
Regresyon : Kist çapı < 6cm %94, >6cm %61
Ashkenazy M. 1988
Gebelikte tespit edilen, benign ya da malign ovaryal
kitlelerin çoğu tek taraflıdır.
16-18. haftadan sonra gerilemeyen kistlerin neoplastik
olma riski daha fazladır.
7
İnsidans

Ultrasonografinin rutin kullanıma girmesinden
sonra %2-10
Schwartz N. Clin Obstet Gynecol, 2009
16. gebelik haftasından sonra persistens
1/600-800
 Persiste edenlerde operasyon sonrası
malignite oranı %4-6

Giuntoli. Clin Obstetrics and Gynecology 2006
8
Gebede adneksiyel kitle (genital)
Benign ovarian
Korpus luteum kisti, hemorajik kist
Folliküler kist, büyük basit kistler
Gebelik luteoması
Matür kistik teratom (dermoid kist)
Torsiyone over
Polikistik over
Seröz ve müsinöz kistadenom
Teka-lutein kisti, hiperstimülasyon
Malign ovarian
Borderline tümörler
Epitelyal karsinom
Germ hücreli tümörler
Ovarian sarkom
Seks-kord hücreli tümörler
Benign over dışı
Ektopik gebelik
Endometrioma
Hidrosalpinks
Leiomyoma
Tubo-ovarian abse
Paraovarian lezyonlar
Malign over dışı
Endometrium kanseri
Fallop tüpü kanseri
9
Gebede adneksiyel kitle
(extragenital)
Benign
Appendiks absesi
Appendisit
Mesane divertikülü
Divertikül absesi
Sinir kılıfı tümörleri
Pelvik böbrek
Peritoneal kist
Üreter divertikülü
Malign
Gastrointestinal karsinom
Krukenberg tümörü
(Gastrointestinal traktustan
kaynaklanan ve overe metastaz
yapmış taşlı yüzük hücreli karsinom)
Meme, kolon vs. metastazları
Retroperitoneal sarkomlar
10
Gebelikte en sık görülen kitleler
En sık görülen;
kistler ; fonksiyonel kistler
benign tm ; dermoid kist
malign tm ; disgerminom
11
Gebelikte en sık görülen kitleler
Histoloji
Dermoid kist
Korpus luteum,
fonksiyonel kist
Seröz kistadenom
Müsinöz kistadenom
Endometrioma
Karsinom
Borderline
Myom
%
25
17
14
11
8
2.8
3
2
Hoover K, Am J Obstet Gynecol 2011
12
Gebelikte en sık görülen kitleler
Ege, Mersin, 19 Mayıs, Başkent, İstanbul ve Selçuk Tıp Fakülteleri
(1995-2010) 60.713 Gebe, 149 olgu opere edilmiş, insidans %0,24
Kistadenom (seröz / müsinöz)
35
%23,4
Fonksiyonel kistler
34
%22,8
Dermoid kist
46
%30,8
Tekoma
8
%8,3
Endometrioma
10
%6,7
Para Ovarian / paratubal kist
7
%4,6
Myoma
2
%1,2
Epitelyal karsinom
5
%3,3
Disgerminom
1
%0,6
BOT
1
%0,6
149
%0,24
60.713 Gebe
%95,4
%4,6
13
Fonksiyonel lezyonlar
Follikül kistleri
Nadiren >2,5 cm büyük
basit kistik kitleler
Büyük basit kistler
8-10 haftada >3 cm basit kist
insidansı %5
14.haftada persiste kist
insidansı %1
Glanc P. 2007
14
Fonksiyonel lezyonlar
Hiperreaksiyo lüteinalis
HCG’ nin normal veya yüksek düzeylerine anormal cevap
Ovulasyon indüksiyonu yok
Hiperandrojenizme bağlı virilizasyon (%14-25)
15
Gebelik luteoması





Adneksial kitleler içinde yaklaşık %0.7
Boyutu mikroskobikten 20 cm’ e kadar ulaşabilen
solid nodüller şeklinde,
Bilateralite %50,
Gebeliğin son yarısında maternal hirsutismus veya
fetomaternal virilizm (%25 olguda) meydana
gelebilir
Doğum sonrası gerilediğinden komplike olmadığı
sürece cerrahi uygulanmaz.
16
Teka lutein kistleri
Molar gebelik, fetal hidrops, çoğul gebelik gibi
hCG düzeyinin aşırı yükseldiği durumlarda
ortaya çıkar,
 Multiple, ince duvar yapısına sahip, bazen
masif, bilateral kistler (>15 cm ±)
 Postpartum spontan kaybolur.

17
Teka-Lutein Kistleri
18
Korpus luteum kisti
Normal şartlarda
8.haftada kaybolur
 Basit kistik görünümlü
 ≥10 cm ±

19
Hemorajik kist
İnce çizgilenmelerin gözlendiği retiküler patern
 Solid komponentte konkav marjin

20
Hiperstimüle over
hCG’ ye normal cevap,
PCO, anovulasyon,
Ovulasyon indüksiyonu
– Stroma ekojen ve
santralde
– Torsiyon ve kanamaya
eğilim fazla (%5-15)
21
Matür kistik teratom
Gebelikte en sık saptanan benign over neoplasmı
- Rokitanski nodülü (dermoid plak)
- Buz dağı fenomeni
- Multipl yüzen ekojeniteler
22
Endometrioma
– Multiloküle düşük seviyede homojen ekolar içeren
lezyonlar (hiperekoik punktuasyonlar içerebilir)
– Gebelikte progesteron etkisiyle endometrioma duvarları
vaskülarize olursa neoplazi ile karışabilir.
23
Paraovaryan lezyonlar
Mezo ve paramezonefrik kanal kökenli,
 Tuba kanseri dışında tüm ekstraovaryan lezyonlar
benigndir.

24
Gebelikte en sık görülen kitleler
MALİGN PATOLOJİLER
- Epitelyal over tümörü
%35-50*
*Gebede epitelyal over tümörlerinin %65’i
düşük malignite potansiyeline (BOT) sahip
- Germ hücreli tümörler
- Sex kord stromal tümörler
%30-35
%17-20
25
Gebelikte nadir görülen kitleler
Adneks Torsiyonunu Taklit Eden Retrovezikal Yerleşimli Pelvik Kist
Hidatik
Y ŞİMŞEK ve ark. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
Türkiye Klinikleri, J Gynecol Obst 2010;20(5):344-7
Gebelikte adnexial kitleyi taklit eden unilateral hematokolpos
H YÜKSEL ve ark. Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aydın
Türkiye Klinikleri, J Gynecol Obst 2004;14:41-43
Tubal Ektopik Gebelikte Koryokarsinom
H ÇELİK ve ark. Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Elazığ
Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2004;7(2):80-82
Gebelikte primer retroperitoneal müsinöz kistadenokarsinom
M HANHAN ve ark. SB Ege Doğumevi ve Kadın Hast. Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
13.Ulusal Jinekolojik Onkoloji Kongresi,2012; poster PB:001
26
Tanı yöntemleri
Fizik muayene
Ultrasonografi
Renkli doppler USG
MRI (BT kontrendike, iyonizan radyasyon !)
Tümör belirteçleri
Perkütan aspirasyon
27
Tanı yöntemleri
En sık kullanılan primer tanı aracı
ultrasonografi
Kitlenin kökeni ve morfolojik yapısı
konusunda TVUSG önemli bilgi verebilir
Ultrason yaparken gebeliğe yoğunlaşıp
adneksiyel bölgeler ihmal edilmemelidir.
Wheeler-Fleisher, 1996
28
Tanı yöntemleri
Ultrasonografi
Kitle kökeni, lokalizasyon, büyüklük, iç yapı
(içerik, septa, vejetasyon) bilgilenmesi sonucu;
1. Uniloküler
2. Uniloküler - solid
3. Multiloküler
4. Multiloküler - solid
5. Solid (≥%80 solid komponent)
29
Tanı yöntemleri
Sonografik Kriterlere göre malignite riski :
Düşük Risk
<5cm, kistik, uniloküle
Orta Risk
Kistik, multiloküle, kompleks
ince septasyonlar (<3 mm)
Yüksek Risk
>5 cm, solid, kalın septasyonlar (>3 mm)
intratümöral solid papiller yapılar (>3 mm)
peritoneal tutulum ve kalınlaşma
solid organ metastazı, ascites
CME REVİEW ARTİCLE, Volume 61,2006
30
Tanı yöntemleri
Doppler USG
Kompleks yapılar varlığında lezyonun kan akımı,
kitlenin malignite taramasında önemli bir faktördür.
Ancak gebelikte düşük pulsatilite indeksi yalancı
pozitiflik oranını arttırır.
31
Tanı yöntemleri
Manyetik Rezonans (MR)
Gebelikte kullanımı güvenli ancak rutin değil,
Fonksiyonel ve kanamalı kistleri rahatlıkla tanır,
Dermoid kist ve endometriomaların malignitelerden
ayırımında yardımcı olabilir,
Pedinküle solid uterin kitlelerin, fallop tüpü ve
ovaryen kistik kitlelerden ayrımında anlamlıdır,
İyonize radyasyon yok ancak çekim süresi uzun
32
Tanı yöntemleri
Gebelikde CA 125 değerleri özellikle I.trimesterde
200-300 IU/ml (max.550 IU/mL) düzeylerine
çıkabilir.
Halila H. Cancer 1986
CA-125, II ve III.trimesterde normal düzeylere
geriler, doğum sonrası tekrar geniş dalgalanmalar
göstererek yükselir, bazal değerlere inmesi
postpartum 2-10 hafta sonra gerçekleşir.
Spitzer M. J Reprod Med 1998
CA 125 ölçümleri ancak II ve III. trimesterde yararlı
± (izlem..)
33
Tanı yöntemleri
LDH
Gebelikte çok az yükselir.
Disgerminom tanısında yararlı
Şiddetli preeklampsi ve HELLP de
AFP
hCG
İnhibin
(endodermal sinüs tm.)
(embryoner Ca)
(granüloza hücreli tm)
düzeylerine gebelikde tümör belirteci
olarak güvenilemez.
34
Tanı yöntemleri
HE4 (Human Epididymis Protein) 2003
Over kanserlerinde ekspresyonu artar
Normal over dokusunda üretimi minimal
Moore RG. Gynecol Oncol.2008
Gebe Median HE4 düzeyi : 30.5 pmol/L
Moore RG, Am J Obstet Gynecol, April 2012
35
Tanı yöntemleri
Gebelikte Ca 125 ve HE4 düzeylerinin karşılaştırılması
T Güçer ve ark. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi
13.Ulusal Jin Onk Kongresi, Kasım 2012, PB:094
26 Gebe (adneksiyel kitlesi olmayan), 27 gebe olmayan kontrol
I ve II. trimester Ca 125 ve HE4 ölçümleri,
Sonuç;
HE4 düzeyi gebelikten etkilenmeyen bir belirteç olup
gebelerdeki adneksiyel kitlelerin ayırıcı tanısında kullanım
potansiyeli taşımaktadır.
Literatürden farklı olarak CA 125 in ilk trimesterdeki
düzeylerinin II.trimesterde azalmadığı görülmüştür.
36
Tanı yöntemleri
İğne Aspirasyonu
Persisten, basit, uniloküle, solid elemanlar içermeyen
ve >10 cm kistlerde;
- Ağrı varlığı
- Fetal malprezentasyon
- Doğum obstrüksiyonu olası olgularda
Korpus luteum fonksiyonunun etkilenmemesi amacıyla
aspirasyon 14. gebelik haftasından sonra önerilmektedir.
Platek DN. Am J Obstet Gynecol 1995
Caspi B. Gynecol Obstet Invest 2000
37
Tanı yöntemleri
İğne Aspirasyonu
Kistin tipine göre % 2’yi geçmeyen majör komplikasyon ±,
Seröz kistlerde komplikasyon oluşmazken, dermoidlerde majör
komplikasyonlar olabilir.
Rekürrens % 30 – 50
Diagnostik amaçla kullanımı sınırlı. Elde edilen hücrelerden
malignite tanısında isabet % 25-82
Martinez-Onsurbe. Acta Cytol 2001
Malign hücrelerin yayılımı olursa, over kanseri evresinin artma
riski mevcut !!!
38
Semptomatoloji
AĞRI en sık semptom,
Hafiften ciddiye kadar değişkenlik gösterir,
Genellikle torsiyon ve rüptürde karşımıza
çıkar.
39
Komplikasyonlar
Torsiyon
Rüptür (kanama)
Doğumun obstrüksiyonu
Malignite
%11-50
%9-17
%2-17
%4-6
40
Torsiyon
Gebe olmayanlarda %2 olan torsiyon oranı
gebelerde % 11-50’ ye yükselir,
Genellikle ilk 8 - 16. haftalar arasında olur.
(Sağ tarafta daha sık !)
Yen CF. Fertil Steril. May 2009
41
Rüptür
Persiste kistlerin rüptürü nadir (%0-9)
Ko Ma-Lee. Fertil Steril 2009
Korpus luteum gibi fonksiyonel kistler ile
disgerminom gibi agresif kanserlerde daha sık
42
Doğumun obstrüksiyonu
İnsidens %2-17
Ueda M. Int J Gynaecol Obstet 1996
Kitle, prezente olan kısımla doğum kanalı
arasına yerleşmişse olabilir.
Disgerminomda daha sık.
43
Malignite
Gebelik + Kanser birlikteliği
% 0,02-0,1
ASGO 2008
Gebelik + Genital Kanser:
1. Serviks Ca
2. Meme
3. Over Ca
1/2.000-10.000
1/3.000-10.000
4-8/100.000
E. Voulgaris, Surgical Oncology, 2011
Doğurganlık yaşı arttıkça sıklık artar.
Andersson TM, Obstet Gynecol 442009
Malignite
Gerilemeyen kompleks kitlelerde
erken evre ve borderline malignite olasılığı
%0-10 arasında değişmektedir.
Platek DN. Am J Obstet Gynecol 1995
Zanetta G. J Clin Oncol 2001
Schmeler K. Obstet Gynecol 2005
Kumari I. Aust N Z J Obstet Gynecol 2006
45
Malignite
Fertil Steril. 2009 May;91(5):1895-902
Malignite %3.4
Kitle; 10 cm üstünde ise risk OR 11.2
Haftalık büyüme; ≥3.5 cm ise OR 10.2
46
Takip vs Cerrahi
(fayda zarar hesabı)
Gebelikte görülen persiste adneksiyel
kitlelerde malignite oranı ?
Bu kitlelerin gebelik boyunca akut
komplikasyon çıkarma olasılığı ?
Acil ve elektif müdahale edilen olgularda
abortus/erken doğum oranı ?
47
Takip
Gebeler torsiyon, rüptür gibi komplikasyonların tehdidi
altında olup her an acil cerrahi riski taşırlar.
II. trimesterde hala gerilemeyen kitleler muhtemelen
gerilemeyecek, S/C esnası veya postpartum
dönemde cerrahi gerektirecektir.
Nadirde olsa malignite varlığında tanıda gecikmeye
neden olunacaktır.
48
Takip
Takip kararı verilen olgularda;
- S/C olanlarda adnekslerin peroperatif kontrolü
- Vaginal doğum ise 6-8 hafta sonra USG tekrarı
49
TAKİP
CERRAHİ
%2-3
Malignite
Akut komplikasyon
Elektif
%3-4
Erken doğum
Acil
%20-25
(Rüptür, torsiyon, hemoraji)
%525
Denge iyi kurulmalı
Gordon B AmJ ObstatGynecol 1997
Yeng CF, Fertil Steril 2009
50
Gebede cerrahi yönetim
Kitle eksizyonunun avantajları ;
-
Patolojik tanı konulması
Oluşabilecek torsiyon, rüptür gibi
komplikasyonlardan korunma
Olası karsinom olgularında erken tanı
51
Cerrahi girişimin zamanlanması
Akut semptomlar varlığı veya ciddi malignite
şüphesi haricinde;
cerrahi girişim
II. trimesterin ortasına (16-18.hafta)
ertelenmeli.
Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006
52
Cerrahi girişimin zamanlanması
Erken cerrahinin dezavantajları:
Korpus luteum erken kaybıyla sonuçlanabilir.
Progesteronla desteklenmediği takdirde korpus
luteumun alınması 12 haftanın altındaki gebede
kayıp riskini arttırır (~%40),
Fetal anomali taraması henüz yapılamadığından
konjenital anomali ile cerrahi arasında asılsız
bağlantılar kurulabilir,
Çoğu II. trimesterde gerileyecek fonksiyonel kistlere
gereksiz girişim yapılmış olur.
53
Cerrahi girişimin zamanlanması
Cerrahinin ertelenmesi dezavantajı (1):
Torsiyon, rüptür ve hemoraji gibi komplikasyonlar
için gebenin risk hali sürer.
Bu komplikasyonlar acil cerrahi gerektirebilir.
Hem acil girişim, hem de komplikasyonun kendisi
gebelik kaybı, preterm eylem gibi ters fetal sonuçlar
yaratabilir.
54
Cerrahi girişimin zamanlanması
Cerrahinin ertelenmesi dezavantajı (2):
Nadiren malignite olgularında tanıda gecikmeye
neden olunur.
Tanıdaki bu gecikme adjuvan tedavide ertelemeye
neden olsa da gebelikte saptanan çoğu over
kanserleri, overlere sınırlı (evre 1) olduğu için
sonuçlarda kötü etkilenim olmaz.
55
Cerrahi endikasyonlar
Semptomatik kitle
Torsiyon
Rüptür
Akut batın
Solid kitle
Yaygın asit varlığı
Hızlı büyüme paterni
I.trimesterde persiste
eden >6 cm kompleks
kitle
II.trimesterde persiste
eden >8 cm basit kist
Doğumu engelleyecek
kitle
56
Yönetim
Over kisti
Complex cyst any size or simple cyst >5 cm
Severe
Pain/torsion/pressure
Rescan in 4 weeks
Consider MRI if difficulty
With USG
Rapid increase in size
Surgery – L/T or L/S
Fine needle drainage under USG, if simple cyst only
Simple cyst <5 cm
Resolution
No further action
No increase in growth
Rescan 6 weeks postnatal
57
16 hafta - Term
LAPARATOMİ
Donuk Kesit
Luteoma, teka lutein
Rx yok
Kistektomi
Malign
Benign
Ooferektomi
BOT
Germ
Sex kord
Yıkama
USO+PPLND
Omentektomi
İnvaziv Tm
Yıkama
TAH±BSO (<24 GH)
PPLND
Omentektomi 58
Gebede cerrahi yönetim
Gebeliğin 16 ve 20. haftaları arasında
vertikal orta hat kesisi ile alt abdomenin üst
yarısından başlanarak gerekli görüldüğü halde
kesi umblikus üzerine uzatılmalıdır.
Preterm eyleme neden olmamak için uterin
manupilasyonlardan kaçınılmalıdır.
59
Gebede cerrahi yönetim
Cerrahi yöntemden bağımsız olarak peritoneal
kaviteye girilince :
- Sitoloji alınmalı
- Tüm visseral yüzeyler değerlendirilmeli
- Overler direkt visüalize edilmelidir.
Peritoneal kavite değerlendirilmesinden sonra
adneksiyel kitlenin eksizyonu için uygun
prosedüre karar verilir.
60
Gebede cerrahi yönetim
Konservatif yaklaşım ile mümkün olabildiğince over
dokusu korunmalıdır.
Malignite riskine karşı kitle peritoneal kaviteyi
kontamine etmeden intakt olarak eksize edilmelidir.
Torsiyon varlığında, detorsiyon sonrası viabilite
gözlenmeli, viable ise kistektomi yapılıp rekürren
torsiyondan korunmak için over fikse edilmelidir.
61
Gebede cerrahi yönetim
Laparoskopik yaklaşım (tecrübeli ellerde) :
Gebelerde laparoskopi ile ilgili bazı kaygılar
mevcut;
1- Penetran yaralanma riski
2- Gebe hastanın respiratuar ve kardiak
fonksiyonlarının kötü etkilenebilmesi
3- Fetal hiperkarbi ve asidoz (P<15 mmHg)
4- Operasyon süresi (≤ 25-90 dk)
62
Gebede cerrahi yönetim
Trokar girerken uterusu zedeler mi?
Açık laparoskopi bu sorunu çözer
(Verres kontrendike değil)
Göbek üstü veya sol üst kadran kullanılabilir
Malignite olasılığı düşük olanlarda uygun
18. haftadan sonra laparoskopi yapılmamalı ?
(sınır ; 26-28. Gebelik haftaları)
Mathevet P, 2003
63
Gebede cerrahi yönetim
Laparoskopide Operatif Basamaklar
- Sitoloji için peritoneal yıkama
- Üst abdomen ve pelvisin inspeksiyonu
- Adneksiyel kitlenin bulaşma olmadan çıkartılması
(endobag) veya biyopsi (çıkartılamazsa)
- Donuk kesit çalışması (frozen section)
- Malignite durumunda laparatomiye geçiş
64
Gebede cerrahi yönetim
Laparoskopik cerrahinin avantajları;
- Küçük kesi skarları, erken mobilizasyon
- Postoperatif GİS aktivitesinin erken geri dönmesi
- Postoperatif ağrının daha az olması sonucu düşük
doz analjezik kullanımı nedeniyle fetal kalp
depresyonuna daha az rastlanması,
- Kısa hospitalizasyon süresi ve günlük hayata erken
dönüş (tromboembolide azalma)
65
Gebede cerrahi girişim güvenli mi?
Günümüzde kullanılan inhalasyon ajanlarıyla
genel anestezi teratojenik gibi görünmemektedir.
Cerrahinin II. trimestere ertelenmesi, organogenezin
tamamlanması nedeniyle fetal malformasyon riskini
azaltmaktadır.
66
Gebede cerrahi girişim güvenli mi?
Fetal İyilik Hali !
İlk amaç kitlenin eksizyonu olsa da,
kaygılardan biride fetal iyilik halidir.
I. ve II. trimesterde fetal kalp atımı, işlem
öncesi ve sonrasında tespit edilmeli,
Fetüs viabiliteye ulaşmışsa işlem sırasında
sürekli fetal kalp atımı monitorize edilmelidir.
67
Gebede cerrahi girişim güvenli mi?
12.000’ den fazla gebenin opere edildiği bir
seride gebelik kaybı ve konjenital anomali
riskinin artmadığı ancak peritonitis gelişimi
halinde fetal kayıp oranında artış olduğu
bildirilmiştir.
Cohen-Kerem R. Pregnancy outcome following non-obstetric
surgical intervention. Am J Surg.2005
Tromboemboli riski 5-6 kat fazla
68
Gebede cerrahi girişim güvenli mi?
Elektif operasyon sonrası spontan abortus oranı %4,6 iken,
Sherard GB Am J Obstet Gynecol 2003
Torsiyon ve kanama nedeniyle acil cerrahi uygulanan
15 hastadan 6’ sın da (%40) spontan abortus
2’ sinde (%13) preterm doğum
Hess LW, Am J Obstet Gynecol 1988
23. gebelik haftasından sonra yapılan operasyonlarda,
daha önce yapılanlara göre obstetrik komplikasyon oranı
4 kat daha fazla
Whitecar MP, Am J Obstet Gynecol 1999
İlk trimester operasyonlarında progesteron desteği yapılması
önerilmektedir.
Yalçın ÖT, Özalp S, Perinatoloji Dergisi 1996
69
Gebede cerrahi girişim güvenli mi?
Gebelikde cerrahi işlem sırasında proflaktik
tokolitik kullanımını destekleyen literatür yok,
Ancak; <32 gebelik haftasında preterm
eylem gelişmesi durumunda tokolitik ajan
kullanımı düşünülmeli
Giles W. Clin Obstet Gynaecol. 2007
70
Gebelik ve Over Kanseri
İnsidans: 4-8/100.000 gebelik
E. Voulgaris, Surgical Oncology, 2011
Gebelik, over kanser prognozunu değiştirmez
ancak torsiyon, rüptür gibi komplikasyonlar
abortus veya erken doğuma yol açabilir.
En sık görülen germ hücreli over tümörleri
Daha az borderline tümörler,
Epitelyal tümörler ve seks kord tümörler
AgarwalN, 2003
71
Gebelik ve Over Kanseri
Tüm vakaların ortak yanı:
Genellikle; erken evre (Evre I)
düşük grade
unilateralite
Genel popülasyonda over kanserlerinin yaklaşık
% 65-70 kadarı epitelyal kökenli (%25’i BOT) iken;
gebelerin genç yaşı, invaziv epitelyal over kanseri
sıklığını azaltıp, BOT sıklığını (%65) arttırmaktadır.
72
Gebelik ve Over Kanseri
Cerrahi Yaklaşım:
Orta hat kesisi
Yıkantı sıvısının alınması (varsa asit örneklenmesi)
USO
Donuk kesit
İpsilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi
Omentektomi
Müsinöz tümörlerde appendektomi
Diğer overden biopsi?
73
Gebelik ve Over Kanseri
BOT
En ideal sonuçlar,
tümörün tek overde olduğu olgulardır.
Unilateral tm
USO
Kistektomi (riskli)
>10 cm evreleme
Bilateral tm
USO + Kistektomi
Kistektomi + Kistektomi (riskli)
Uterusu koruyarak BSO
Evreleme
74
Gebelik ve Over Kanseri
Disgerminom
Germ hücreli tümörlerden en sık görüleni,
>%90 olgu evre 1A,
Solid kitleler (torsiyon ve doğum obstrüksiyonu)
Adjuvan tedavi gerekliliğini belirlemede evreleme şart
Cerrahi tedavinin ana hatları:
Cerrahi evreleme + USO
75
Gebelik ve Over Kanseri
Seröz Papiller Over Kanserleri
Agresif seyreder, gebelikte nadir,
- Evre I de konservatif cerrahi
- Diğer evrelerde
<24 hafta terminasyon ve evreleme
>24 hafta viabiliteye kadar KT
76
Gebelerde kemoterapi
FDA risk kategorisinde kemoterapötik
ajanların çoğu C-D risk grubu,
I. trimesterde de kullanımları kesin
kontrendike (%83 malforme fetüs)
DNA / RNA sentezini inhibe eden
antimetabolitler (5-FU,MTX,Gemsitabin)
tüm gebelik süresince kontrendikedir.
Ebert U, 1997
77
Gebelerde kemoterapi
II ve III. trimesterde kullanılan KT ajanlar,
konjenital malformasyonu arttırmazlar ancak:
Düşük doğum kilosu
Erken doğum
Fetal ve neonatal myelosupresyon
…..nedeniyle kemoterapi doğumdan 3-4 hafta
kadar önce kesilmelidir.
Cardonick E, Lancet Oncol 2004
78
Sonuçlar
Gebelikteki adneksiyel kitlelerin çoğu fonksiyonel
kistler olup %80-90’ı II.trimesterde kaybolur,
Gebelikteki adneksiyel kitlelerin torsiyon, rüptür gibi
komplikasyon olasılığı %5-25 civarıdır,
Opere edilenlerde malignite olasılığı ise %2-3
arasındadır,
Gebelikte ısrar eden ve biyolojik özelliğinden emin
olunamayan adneksiyel kitlelerde cerrahi müdahale
gereklidir,
Cerrahi girişim için en uygun zaman 16-18. gebelik
haftalarıdır.
79
Sonuçlar
Erken cerrahi riskler (abortus ve luteal fonksiyon
kaybı) ile geç cerrahi riskler (benign kitle
komplikasyonları, ileri evre over kanseri, erken
doğum) arasındaki denge iyi kurulmalıdır.
Laparoskopi usta ellerde, uygun bir yöntemdir.
Malignite şüphesi yüksek olgularda laparatomi tercih
edilmelidir.
Gebelikte görülen over kanserlerinin çoğu germ hücreli
tümörler ve düşük malign potansiyelli epitelyal
tümörlerdir. Çoğu kez tek taraflı ooferektomi ve
cerrahi evreleme yeterli olmaktadır.
80
Download

Merih Hanhan - Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği