T.T.B. ANKARA TABĠP ODASI
ÜYELĠK BAġVURU FORMU
Oda No: ………………………………………………
Ad:
………………………………………………
Soyad: ………………………………………………
TTB Kart No: ……………………………………
Kayıt Tarihi:……/……./……….
Akademik Unvan: …………………………………
Önceki Oda Adı: ……………………………………
T.C. Kimlik No: …………………………………………
Doğum Yeri:
…………………………………………
Doğum Tarihi: ………/………/…………
Cinsiyet:
[ ] Erkek
[ ] Kadın
Medeni Durum: [ ] Evli
[ ] Bekar
Çocuk Sayısı: …………………………………………
Cep Tel:
………… ……………………………
E-Mail Adresi: [email protected]
BRANġ BĠLGĠLERĠ
Branş 1 ………………………………………………..
Branş 2 …………………………………………
YABANCI DĠL BĠLGĠLERĠ
Yabancı Dil 1 ………………………………………..
Yabancı Dil 2 ………………………………….
SERTĠFĠKA BĠLGĠLERĠ
Sertifika Adı: ……………………………..
Sertifika Adı: ……………………………..
Türü: ……………………………..
Türü: ……………………………..
Alındığı Tarih: ……../……/………
Alındığı Tarih: ……../……/………
MEZUNĠYET BĠLGĠLERĠ
Üniversite/ Fakülte:…………………….
Üniversite/ Fakülte: …………………….
Yıl: ………..
Yıl: ………..
Lisans:………………….
İhtisas: ………………..
Diploma No:…………….
Diploma No:…………….
ADRES BĠLGĠLERĠ
EV
ADRESĠ
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Posta Kodu: ………………
İlçe:……………………….. İl:……………………………
Telefon 1:………………….
MUAYENEHANE
ÖZEL HASTANE
POLĠKLĠNĠK
TIP MERKEZĠ
ADRESĠ
KAMU GÖREVĠ
ADRESĠ
(Hastane, Sağlık
Ocağı, Fakülte
vb.)
Telefon 2:……………….. Faks:……………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Posta Kodu: ………………
İlçe:……………………….. İl:……………………………
Telefon 1:………………….
Telefon 2:……………….. Faks:……………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Posta Kodu: ………………
İlçe:……………………….. İl:……………………………
Telefon 1:………………….
Telefon 2:……………….. Faks:……………………….
YazıĢma Adresi Olarak Hangi Adresi Kullanmak Ġstiyorsunuz?
[ ] Ev Adresi
[ ] Özel Muayenehane Adresi
[ ] ĠĢ Adresi
ĠġYERĠ HEKĠMLĠĞĠ BĠLGĠLERĠ
[ ] İşyeri Hekimliği Yapmıyorum
[ ] İşyeri Hekimliği Yapıyorum
İşyeri Adı: ………………………………………………………………………………………………..
İşyeri Adresi:…………………………………………………………………………………………….
Posta Kodu: ………………
İlçe:……………………….. İl:……………………………
Telefon 1:………………….
Telefon 2:……………….. Faks:……………………….
ANKARA TABĠP ODASI’NA ÜYE OLMAK ĠÇĠN GEREKLĠ BELGELER
Tıp doktoru olduğunuzu gösterir belge (Diploma, çıkıĢ belgesi, kurum kimliği gibi
Ankara’da Ġkamet ettiğinizi gösterir belge(ikametgah veya adınıza düzenlenmiĢ resmi bir
fatura.)
Nüfus cüzdanı fotokopisi,
2016 YILI ÜYELĠK ÖDENTĠLERĠ
Üye Kayıt Ücreti
50,00-TL
Mesleğini Serbest Olarak Ġcra Etmeyenler Ġçin Yıllık Aidat
170,00-TL
Mesleğini Serbest Olarak Ġcra Edenler Ġçin Yıllık Aidat
265,00- TL
Kimlik Ücreti ( 2 adet vesikalık fotoğraf gerekmektedir)
40,00-TL
Protokol Defteri
60,00- TL
Formu Eksiksiz Doldurduğunuz Ġçin TeĢekkür Ederiz.
Adınız ve Soyadınız
Dr. ………………………………………………………..
Ġmza
………………………………………………………..
ANKARA TABĠP ODASI
MithatpaĢa Cadesi No: 62/18 Kızılay/Ankara
Telefon: 0 312 418 87 00
E-posta:
Faks:
Web Adresi: www.ato.org.tr
0 312 418 77 94
[email protected]
Download

TTB ANKARA TABĠP ODASI ÜYELĠK BAġVURU FORMU Oda No