Číslo spisu:
RODINNÁ A OSOBNÍ ANAMNÉZA KLIENTA
Jméno klienta:
Datum narození:
RODINNÁ ANAMNÉZA
Matka (jméno, datum narození, bydliště, dosažené vzdělání, zaměstnání):
Zdravotní stav matky (onemocnění, operace, úrazy, dědičné poruchy):
Otec (jméno, datum narození, bydliště, dosažené vzdělání, zaměstnání):
Zdravotní stav otce (onemocnění, operace, úrazy, dědičné poruchy):
Nevlastní rodič (jméno, datum narození, bydliště, dosažené vzdělání,zaměstnání):
Sourozenci (jméno, datum narození, školní zařazení):
Aktuální rodinné soužití (osoby žijící ve společné domácnosti, bytové podmínky):
Historie rodiny (rozvod, příchody, odchody partnerů, úmrtí a další významné události, které by mohly
mít vliv na vývoj dítěte):
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Průběh těhotenství (kolikáté, plánované, obtíže, psychická zátěž, užívání léků, hospitalizace, kouření,
návykové látky):
Porod (v termínu, opožděný, předčasný, provokovaný, spontánní, císařský řez, kříšení, žloutenka):
Psychomotorický vývoj (sed, lezení, chůze, motorika, řeč, hygienické návyky, sluch, zrak,opoždění
vývoje):
Zdraví a životospráva (prodělané závažnější nemoci, úrazy, operace, speciální vyšetření, alergie, léky,
jídlo – dietní opatření, potíže s vyměšováním, spánek):
Průběh péče o dítě v předškolním věku (jesle, školka, stacionář, péče prarodičů, odborná lékařská
pracoviště – neurologie, psychiatrie, logopedie; diagnostické a rehabilitační pobyty apod.):
Škola (odklad školní docházky, opakování ročníku, případné problémové chování ve škole, vzdělávací
problémy, jak probíhá příprava do školy, prospěch, poslední vysvědčení):
Chování (rizikové chování, kolik času tráví u počítače, jaké hry hraje, podivínské zvyky, autoagrese,
agresivní chování vůči okolí…):
Budoucnost, plány (představa o dalším životě dítěte po ukončení vzdělávání, zařazení do pracovního
procesu, bydlení, samostatnost):
V…………………………………….. dne………………………………………….
..……………………………………………………….
Podpis zástupce /zletilého klienta
……………………………………………………….
Pracovník SPC Příbram
Download

RODINNÁ A OSOBNÍ ANAMNÉZA KLIENTA