Kafa Travmalı Hastaya
Yaklaşım
Doç. Dr. Murat ANIL
Epidemiyoloji
• ABD; yılda 1,2 milyon başvuru
• 1-14 yaş: 475 000 / YIL
1
Kafa
travması
1400
hastaneye yatış
• Çocuk travma hastalarında en önemli
MORTALİTE ve MORBİDİTE NEDENİ
ÇOCUKLARA ÖZGÜ FARKLILIKLAR
Kafa > Vücut Kitle
Boyun kemikleri az gelişmiş
Beyin su içeriği fazla
Miyelinizasyon tamamlanmamış
Kafanın genel dengesi kemik yapıdan çok ligamentlere
bağlı
• Kafa kemikleri daha yumuşak
• Fontanel varlığı
• Sistolik kan basıncı, ortalama arter basıncı, serebral
perfüzyon basınc daha düşük
•
•
•
•
•
Tanımlar
• < 2 yaş için minör kafa travması:
– Künt travma öyküsü veya bulgusu var fakat normal
nörolojik fizik bakı bulguları
• <2 yaş altında bazı zorluklar var:
– Klinik değerlendirme çok zor
– Kafa içi yaralanmalar genelde semptom vermiyor
– Minör travmaya rağmen kafatası kırıkları ve klinik
önemi olan beyin yaralanmaları görülebiliyor
Tanımlar
•
•
•
•
>2 yaş minör travma
GKS = 14-15
Nörolojik bulgusu yok
Kafatası kırığı bulgusu yok
– Palpe edilebilen kafatası kırığı
– Baziller kırık bulgusu: hemotimpanyum, rinore,
otore, perioküler hematom (rakun işareti),,
postaurikuler hematom (battle’s sign)
Klinik önemi olan kafa travması
• BT’de kafa içi yaralanma bulgusu var ve aşağıdakilerden
en az birisi var
• Beyin cerrahisi girişimi
• Entübasyon
• Hastanede en az 48 saat yatmak
• Ölüm
• Kafatası kırığı deprese
• Baziller kırık bulgusu: hemotimpanyum, rinore, otore,
perioküler hematom (rakun işareti),, postaurikuler
hematom (battle’s sign
NEDENLERİ
•
•
•
•
•
DÜŞME
TRAFİK KAZALARI
SPOR AKTİVİTELERİ
ÇOCUK İSTİSMARI
BİSİKLET KAZALARI
PATOFİZYOLOJİ
Birincil beyin yaralanması
İkincil beyin yaralanması
(geç dönemde uzak bölgelerde)
– Posttravmatik iskemi
– Enerji yetersizliği
– Mitokondrial yetmezlik
– Oxidatif stres
– Sekonder beyin ödemi
– Apoptozis
NÖRODEJENERASYON






Hipoksi
Hipotansiyon
KİBAS
Anemi
Hiper/hipoglisemi
Hipertermi
SEREBRAL
PERFÜZYON
BASINCI
ORTALAMA
ARTER BASINCI
KAFA İÇİ
BASINÇ
Monroe-Kellie Doktrini
Monroe-Kellie Doktrini
100-150 ml
10 mm Hg = Normal
>20 mm Hg = Anormal
> 40 mm Hg = Şiddetli
Ortalama
-arter basıncı
Kafa içi basınç Serebral
=
perfüzyon
basıncı
Normal
90
10
80
Cushing yanıtı
100
20
80
Hipotansiyon
50
20
30
HASTANE ÖNCESİ
ve
ACİL SERVİS
TIBBİ
GİRİŞİŞİMLERİN
HEDEFİ
SKALP YARALANMASI
KAFATASI KIRIĞI
KAFA İÇİ YARALANMA RİSKİ X 20
KAFATASI TABANI = BAZİLLER KIRIK
KAFATASI TABANI = BAZİLLER KIRIK
KLİNİK MUAYENE ÇOK ÖNEMLİ.
BEYİN SARSINTISI = KONKÜZYON
•
•
•
•
•
•
•
En sık görülen beyin travması
Travma sonrası bilinç değişikliği
Kısa süreli amnezi
GKS normal / hafif düşük
Kusma
BT normal / soluk
1-2 saatte kendiliğinden düzelir
SEREBRAL KONTÜZYON
•
•
•
•
Travmaya bağlı kapiller kanama
Ödem
Peteşiyal hemoraji
BT: tuz-biber manzarası
SEREBRAL KONTÜZYON
• Darbe tarafında (Coup) veya karşı tarafta
(countercoup) olabilir
• GKS düşük
• Nöbet
• Fokal bulgu
• Baş ağrısı
Epidural hematom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kafatası ve dura arasında kanama
%60-80 kırık
Orta meningeal arter yaralanması
Sıklıkla temporal epidural hematom
Letharji (uyuşukluk, uyuklama)
Fokal nörolojik bulgu
Fokal olmayan nörolojik bulgu
Başağrısı
KİBAS
Kusma
Hızla kötüleşme görülebilir
Kimi hastalar minör travma ile de gelebilir
Epidural hematom
Epidural hematom
Subdural hematom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dura ile araknoid arasında kanama
Kanama beyin parankimini kaplar
Direk travmaya veya sarsılmış bebek sendromu
Kortikal köprü venlerinde veya korteks damarlarında yırtılma
Bilateral olabilir
Kafatası kırığı nadiren eşlik eder
Nöbet
KİBAS
Kusma
Huzursuzluk / uyuşukluk
Ateş görülür
Ön fontanel bombe
Nörolojik bulgu
Subdural hematom
İntraserebral kanama
• Çocuklarda nadir
• Çok şiddetli fokal travma veya delici yaralanma
Çok ağır nörolojik
• Prognozu kötü
Subaraknoid kanama
•
•
•
•
Kafa travması veya sarsılmış bebek sendromu
Ense sertliği
Uyuşukluk
Başağrısı
Diffüz aksonal yaralanma
• Beynin beyaz cevherinde hasar
• Posttravmatik uzamış komanın en sık sebebi İlk BT
normal olabilir
• İlk BT'de parankimde beyaz cevherde peteşial
kanama olabilir
• Yaralanmanın gerçek boyutu BT'de görülenden
çok daha fazla
• Klinik durum BT bulgusuna göre çok daha ağır
olabilir.
Diffüz aksonal yaralanma
Diffüz Beyin Şişmesi = ÖDEM
• KİBAS
• GKS düşük
• Herniasyon bulguları
KİBAS
Semptomlar
- Bilinç düzeyinde bozulma
(ajitasyon,letarji,disoryantasyon)
✍ Kusma
Bulgular
✍ Papilödem, retinal hemoraji
✍
Kranial sinir paralizisi
✍
Baş ağrısı
✍
Dekortike, deserebre postür
✍
Çift görme
✍
Koma
✍
Geçici görme kaybı
✍
Düzensiz solunum, apne
✍
Yürüme güçlüğü
✍
Asimetrik, fiks dilate pupil
✍
Cushing’s triadı: HT, bradikardi,
hipoventilasyon
✍
Şok bulguları
Transtentoriyal herniasyon
• Başağrısı
• GKS düşük
• Bir gözde pupiller dilatasyon (kraniyal 3. sinir
felci), karşı tarafta hemiparezi.
• Olay ilerlerse, diğer pupilde de dilatasyon
• Solunum değişikliği
• Bradikardi ve arrest
İntrakraniyal yaralanma açısından yüksek risk taşıyan hastalar
- Bilinç
kaybı
- Anizokori
- Lateralizasyon bulgusu
- BOS sızıntısı (rinore, otore)
- Kafatası kaide kırığı bulguları (Battle’s sign, hemotimpanium,
rakun gözü bulgusu)
- Kafatasında çökme kırığı
- İlk muayeneye göre GKS’da 2 veya daha fazla azalma olması
- İki yaşından küçük çocuklar
- Lucid interval- Epidural kanama, çocuklarda nadir
Nörolojik Değerlendirme
AVPU Pediatrik Yanıt Ölçeği
A Alert
Uyanıklık hali
V Verbal
Sözel uyaranlara yanıt
P Painful
Ağrılı uyaranlara yanıt
U Unresponsive
Yanıtsızlık
GLASKOW KOMA SKORU
Cevap
Göz açma
İnfant
Yok
Ağrılı uyarana
Sesli uyarana
Spontan
Çocuk ve yetişkin
Yok
Ağrılı uyarana
Sesli uyarana
Spontan
Puan
1
2
3
4
Yok
Ağrı ile inleme
Yok
Anlamsız sözler
1
2
Ağrı ile ağlama
Yetersiz kelimeler
3
İrritabl, ağlıyor
Uygunsuz konuşma
4
Anlamsız sözler
Oriyante ve yeterli
5
Yok
Desebre postür
Yok
Desebre postür
1
2
Dekortike postür
Ağrı ile çekme
Dokunma ile çekme
Dekortike postür
Ağrı ile çekme
Dokunma ile çekme
3
4
5
Sözel cevap
Motor cevap
Normal spontan hareket İstekleri yapma
6
Travmalı Çocukta Değerlendirme ve Yaklaşım İlkeleri
Birincil Değerlendirme
A- Hava Yolu
Uygun Ventilasyon,
oksijenasyon
 Servikal vertebranın Asıl metin stillerini düzenlemek için t
İkinci düzey
sabitlenmesi
Üçüncü düzey
 “Çene itme” manevrası Dördüncü düzey
Beşinci düzey
 “Çene itme” başarısızsa “Baş
geri- Çene yukarı”
 Nötral pozisyon
Endotrakeal Entübasyon
1. Solunum arresti ve yetmezliği ( hipoventilasyon, oksijen, tedavisine
rağmen hipoksemi, ağır respiratuvar asidoz)
2. PO2 < 50 mmHg, PCO2 > 50 mmHg
3.
Havayolu tıkanıklığı var olması veya riski
4.
Koma veya bilinç durumunda anlamlı değişiklik (GKS < 8)
5.
Akut hiperventilasyon gerekliliği (tentoriyal herniasyon)
6.
Uzamış ventilasyon desteği gerekliliği (toraks, pulmoner
yaralanma,
hastane içi veya dışı transport)
13. Dekompanse şok
Travmalı Hastada Servikal Spinal İmmobilizasyonla Birlikte Entübasyon
Servikal Spinal Kord Yaralanması (SKY)
• Spinal immobilizasyon
• SKY(+): %3-25’inde resüsitasyon ve transport
sırasında nörolojik defisit
• İmmobilizasyon: hastane öncesi
kadar
tanı dışlanana
Servikal Spinal Kord Yaralanması
Anatomik ve fizyolojik farklılıklar

Erişkin özellikleri: 8-10 yaş
 Daha büyük baş / vucut oranı
 <8 yaş: C1-4 yaralanmaları
 Çocuklarda spinal kolon daha elastik (Spinal kolon 5 cm iken spinal
kord 5-6 mm esneyebilir)
 SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality)
Spinal Kord Yaralanması Düşünülecek Durumlar
Servikal Spinal Kord Yaralanması
SCIWORA
 <8 yaş SSK yaralanması % 25 (+)
 Akselerasyon-deselerasyon ve rotasyon
 Kısa süreli geçici nörolojik bulgular (en sık parestezi)
 Mekanizma ? (kan akımında geçici azalma)
 Akut paralizi (+) : %50 geç nörolojik bozulma (+)
 Radyografi, BT normaldir.
 MRI incelemesi gereklidir
Spinal İmmobilizasyon
 Önce elle sonra servikal boyunluk (colar)
•
Nötral pozisyon
•
Sırt tahtası
 Tahta ile çocuk arasında kalan boşlukları doldur
 3 anatomik noktadan sabitle (bacaklar, kalça, omuz)
 Sabitleme işlemine bacaklardan başla
 Oksijenizasyon ve ventilasyondan emin ol
metin stillerini düzenlemek için tıklatın
inci düzey
Üçüncü düzey
– Dördüncü düzey
» Beşinci düzey
Canadian C-Spine Rule, N Eng J Med, 2003
Yaş≥65 yaş
Tehlikeli mekanizma
Pareztezi (+)
1.
2.
3.
4.
5.
Basit tipte arkadan araç
çarpması**
Hasta acilde rahat bir şekilde
oturuyor
Ayaktan polikliniğe başvuru
Geç dönemde başvuru
Servikal spinal hassasiyet yok
• Aktif olarak boynunu çevirebiliyor
Tehlikeli Mekanizma:
1. ≥1 m düşme
2. ≥5 basamak
3. Aksiyel kuvvet (suya dalma)
4. Yüksek hızda trafik kazası
5. Trafik kazası: Yuvarlanma, fırlama
6. Bisiklet kazası
**: bunlar olmayacak
1. Trafikte seyir halindeyken arkadan
çarpma
2. Otobüs/kamyon çarpması
3. Takla atma
4. Yüksek hızda bir aracın çarpması
Laboratuvar
• Kronik hastalığı yoksa, hafif kafa travmasında
laboratuvara gerek yok.
• Kan şekeri = Vital bulgu ?
Orta ve ağır travma
• EKG
• Hemogram
• Koagülasyon
• Serum elektrolitleri
• Hastanın kliniğine göre arter kan gazı
Künt Kafa Travması
Cerrahi Müdahele:
• İlk 2 saat, GKS < 15
• Şüpheli açık fraktür
• Kötüleşen baş ağrısı
• Huzursuzluk
Kafa içi yaralanma (+)
• Geniş skalp hematomu
• Kafa kaide kırığı ?
• Travma şiddetli
• 3 x boy
PECARN
<2 yaş:
1. GKS < 15
2. Skalp hematomu
3. Bilinç kaybı > 5 saniye
4. Şiddetli travma
5. Şüpheli kafatası kırığı
6. Ebeveyn: “normal değil”
>2 yaş:
1. GKS < 15
2. Geçici bilinç kaybı
3. Kusma
4. Şiddetli travma
5. Kafa kaide kırığı ?
6. Şiddetli baş ağrısı
CHALICE
Öykü:
1. Bilinç kaybı > 5 dak.
2. Amnezi > 5 dak.
3. Uyuşukluk, sersemlik
4. Kusma >2
5. Kaza dışı yaralanma
6. Nöbet
F.M.
1. GKS <14, <1 yaş
GKS<15
2. Penetran, deprese
3. Fontanel bombe
4. Kafa kaide kırığı
5. Fokal nörolojik bulgu
6. Sıyrık, ödem, kesi > 5
cm
Mekanizma:
>40 km/saat
>3 metre
>Yüksek hızlı cisim
çarpması
<2 yaş
Kesinlikle Kranial BT çekilmeli
• Çocuk istismarı şüphesi var
• Fokal nörolojik bulgu
• Kafatası kırığı bulgusu (deprese kırık, baziller kafatası kırığı
bulgusu)
• GKS<15
• Letarji, huzursuzluk
• Fontanel bombeliği
• Persistan kusma
• Nöbet geçirme (travma sonrası)
• Bayılma öyküsü > 5 saniye (yüksek enerjili travmaya bağlı)
• Penetran travma
Gözle (4-6 saat) veya BT çektir
•
•
•
•
•
•
•
•
Kusma
Süresi çok kısa (<5 saniye) veya belirsiz bilinç kaybı öyküsü
Öyküde letarji veya huzursuzluk olması (acilde bunlar yok)
Yüksek enerjili travma
Skalp hematomu (özellikle frontal değil)
>24 saat önce kafatası kırığı (+)
Travmayı gören yok
<3 ay ve önemsiz travma değil
Skalp hematomu için skorlama
Puan
Yaş (ay)
Hematomun boyutu
Hematomun yeri
0
≥12
yok
Frontal
1
6-11
Küçük (zorlukla palpe ediliyor)
Oksipital
2
3-5
Orta (kolaylıkla palpe ediliyor)
Temporal veya parietal
3
0-2
Büyük (çok kolay palpe
ediliyor)
Puan 3 veya daha fazla ise kafa içi yaralanma riski artıyor
Bin SS, etc. Pediatr Emerg Care 2010
BT çektirme
(kafa içi yaralanma riski <%0,02)
(aşağıdakilerin hepsi olmalı)
• Normal GKS
• Parietal, oksipital, temporal hematom yok
• Beş saniyeden daha uzun süren bayılma
öyküsü yok
• Kafatası kırığı bulgusu yok
• Ebeveyn çocuğunun normal olduğunu
söylüyor
• Yüksek enejili travma değil
Yüksek enerjili travma
• Düşme mesafesi < 2 yaş için ≥1 m;
≥2 yaş için >1,5 m
• Kafaya sert cismin çarpması
• Trafik kazasına bağlı hastanın araçtan fırlaması
• Bir başka yolcunun ölümü
• Aracın takla atması
• Araç dışı trafik kazası
• Kaskı olmayan bir bisiklet sürücüsüne araç çarpması
≥2 yaş
kesinlikle BT çektir
• Fokal nörolojik bulgu
• Kafatası kırığı bulgusu (deprese kırık, baziller kafatası kırığı
bulgusu)
• GKS<15
• Letarji, ajitasyon, normal dışı davranış, sorulara yavaş
cevap verme vb.
• Nöbet geçirme (travma sonrası)
• Bayılma öyküsü > 5 saniye (yüksek enerjili travmaya bağlı)
• Penetran travma
≥2 yaş
Gözle (4-6 saat) veya BT çektir
• Kusma
• Başağrısı
• Bayılma şüphesi var veya bayılma süresi < 5
saniye
• Yüksek enerjili travma
≥2 yaş
BT çektirme
(risk <%0,05)
•
•
•
•
•
•
GKS normal
Bayılma yok
Kusma yok
Kafatası kırığı bulgusu yok
Başağrısı yok
Travma yüksek enerjili değil
Direk kafa grafisi
• Çocuk istismarı şüphesi varsa iskelet taraması yapılırken
• Radyoopak yabancı cismin lokalizasyonunu hızlı
saptamak için (kafa içine girmiş mi ? ..vb.)
• Çok nadiren, 3-24 ay arasında skalp hematomu ile
başvuran çocuklarda
• Direk grafide kırık varsa BT çekilmelidir
• Direk grafide kırık yoksa kafaiçi yaralanma varlığı daha
düşük ihtimalde fakat ekarte ettirmez
Beyin cerrrahisi konsültasyonu
•
•
•
•
•
Penetran travma
Anormal mental durum
Nörolojik bulgu (+)
Kemikte kırık (+)
BT patoloji (+)
İlaçlar
• Oksijen desteği
• Sıvı desteği
• Hipertonik Salin (%3NaCl): 3-5 ml/kg
10 ml/kg ?
• Mannitol: 0,25-1 gr/kg
• Pozisyon: 15-30 derece
HS, Mannitolden daha
iyi.
Damar içi sıvıyı
koruyor
Pediatr Emerg Care, 2012
Hipertonik Salin En Etkili Ozmotik Ajan
Profilaktik antikonvülzan ?
•
•
•
•
•
•
GKS<10
İlk 24 saat içinde nöbet
Deprese kırık
Penetran kırık
Subdural /epidural/serebral hematom
Kortikal kontüzyon
FENİTOİN
Acilde İzlem
• Acilde gözleme alınan ancak BT çekilmeyen hastalarda gözlem
minimum 4-6 saat izlenmelidir.
Hastayı acilden taburcu etme kriterleri:
• Travma yüksek enerjili değil.
• GKS=15
• fokal nörolojik bulgu yok.
• Belirgin bir bulgu yok
• Bilinç kaybı yok / <1 dak. / BT normal
• BT çekilmiş ve normal.
• Aile çocuğu kontrole getirebilmeli
• istismar veya ihmal bulgusu yok.
Download

Slayt Gösterisi Başlat