Çoklu Travma
Hastasına Yaklaşım
Uzm. Dr. A. Tuğrul ZEYTİN
Eskişehir Devlet Hastanesi
Hedefler

Standart “İleri Travma Yaşam
Desteği” kurallarını hatırlamak


Hayatı tehdit eden yaralanmaları
doğru öncelik sırasına göre saptamak
ve derhal tedavi etmek
İhtiyaç duyulan tüm resusitatif önlemleri
uygulamak
Travmatik Ölümlerin Zaman
Dağılımı
•Subdural/Epidural hematom
•Hemo/pnömotoraks
•Solid organ yaralanması
•Pelvis kırığı
•Kan kaybı yaratan multipl
yaralanmalar
50%
Dakikalar
30%
Saatler
20%
Günler/Haftalar
İyi Travma Bakımı İçin
Gereksinimler

Hasta Öncesi Bakım organizasyonu




112
İyi organize olmuş Acil Servisler
Sonuçlandırıcı cerrahi girişimlerin
yapılabileceği bir hastane
İyi travma yoğun bakım hizmeti
Ekipman

Havayolu






Monitörizasyon









Airway
Oksijen
Entübasyon
Cerrahi havayolu
Aspiratör
Kardiyak ritm
Nabız/TA/SS/Ateş
Pulse Oxymeter
Damar yolu / Sıvılar / 0Rh(-)
Toraks tüpü
Bandajlar
Ultrasonografi
Portable X-ray
Defibrilatör
Ekip


Farklı hekimleriden
oluşabilir
Ortak nokta




Herkes ATLS eğitimli
1 Ekip başı hekim
2-3 hekim
3 hemşire
Uygun Laboratuar

Kan tahlilleri



Radyolojik tetkikler




Kan grubu / Crossmatch
CBC
USG
Direkt grafiler
CT
İdrar tahlili


Hematüri
B-HCG
Takım Çalışması
Travma resusitasyonu
yüksek riskleri olan bir
takım sporudur!
Uygun Travma Bakım Sırası

İlk değerlendirme (Hızlı ilk bakı)






Resüsitasyon işlemleri
Yatak başı radyolojik testler
Detaylı ikincil bakı
Tanısal çalışmalar
Sık aralıklarla hastanın
değerlendirilmesi
Hastanın kesin tedavisi veya transferi
İlk Bakının Temel Prensibi


Hayatı tehdit eden durumların
saptanması ve düzeltilmesi
Bu basamakta tedavi her zaman
tanının önünde yer alır
İlk Bakı Basamakları





A – Airway (havayolu) + C-collar
B – Breathing (solunum)
C – Circulation (dolaşım)
D – Disability (mini nörolojik
muayene)
E – Exposure (hastanın soyulması)
İlk Bakı
A (Airway) - Havayolu


Boyunluk + Oksijen
Havayolu tıkalı veya
yetersiz ise


YC varsa çıkar, aspire et
Havayolunu açma
manevraları


Çene kaldırma ve açma
Hasta bilinçsiz ise “oral
airway”

Bilinç durumu ileri
derecede baskılanmış
(GKS < 10)hastalara kalıcı
HY gerekiyor
Havayolu sorunları
İlk Bakı
B (Breathing) - Solunum


4 kadrandan AC sesleri dinlenir
Solunum yetersiz ise



Tansiyon pnömotoraks şüphesi







Tansiyon pnömotoraks
Massif hemotoraks
Flail chest (Yelken göğüs)
Pulmoner kontüzyon
Açık pnömotoraks

Flaster ile sabitleme
Açık pnömotoraks



Acil iğne torakostomi
Ardından tüp torakostomi
Yelken göğüs


Ambu-maske ile destek
Entübasyon
Defekti gazlı bez ile kapat
Ardından tüp torakostomi
Kardiyak tamponad

Perikardiyosentez
Tansiyon Pnömotoraks
Yelken Göğüs
Açık Pnömotoraks
Massif Hemotoraks
Kardiyak Tamponad
İlk Bakı
C (Circulation) - Dolaşım




Dıştan bası
2 büyük (14 – 16 G) IV yol
Hastanın şok durumu değerlendirilir
2 L RL veya SF ????

Kontrollü hipotansiyon






Penetran yaralanmalarda
250 cc boluslar
Sistolik 80-90 mmHg
ORh(-)
Kan örneklerini gönder
FAST




Batın içi serbest sıvı varsa
Organ laserasyonu
Büyük damar yaralanması
Tamponad
Dolaşım ve Kanama Kontrolü




Yaralanmayı takip eden
hipotansiyon aksi kanıtlanana dek
hipovolemik olarak kabul edilmelidir
Bilinç Durumu
Deri rengi
Nabız
Dolaşım ve Kanama Kontrolü

Bilinç Durumu



Deri rengi



Kan volümü azalınca serebral perfüzyon azalır ve bilinç
durumu değişir
Bilinç normal olan hastalarda da ciddi kan kaybı olabilir
Yüz ve ekstremiteler pembe ise nadiren hipovolemiktir
Soluk, gri cilt rengi, soğuk ve soluk ekstremiteler ciddi
hipovolemi göstergesidir
Nabız




Femoral ve karotis’ten bakılır
Zayıf ve hızlı nabız hipovolemi göstergesidir
Düzensiz ise kardiyak patoloji araştırılır
Alınamıyorsa kan resüsitasyonu kaçınılmazdır
Hipovolemik Şok’un
Değerlendirilmesi
Evre
Kan Kaybı
Cc
TKV
Kaybı
%
SSS
Sempto
mu
SKB
DKB
SS
Nb
İdrar
mL/s
Tedavi
1
<750
0-15
Hafif
anksiyö
z
N
N
14-20
<100
>30
Kristaloid
15-30
Orta
anksiyö
z
N

20-30
>100
20-30
Kristaloid
Kan gerekebilir


30-40
>120
5-15
Kristaloid ve Kan


>40
>140
çokaz
Kristaloid, Kan
Cerrahi
2
750-1000
3
1500-2000
30-40
Konfüze
Anksiyö
z
4
>2000
>40
Letarjik
Bilinçsiz
İlk Bakı
D (Disability) - ND

Glasgow Koma Skalası




Pupil




E4
V5
M6
Boyutu
Işık reaksiyonu
Lateralizan Nörolojik
Defisit
Spinal kord yaralanma
seviyesi
Glasgow Koma Skalası
Göz
Konuşma
Motor
4
Spontan açık
5
Doğru, koopere, oryante
6
Emirlere uyar
3
Sözlü uyaranla açar
4
Doğru, konfüze
5
Ağrıyı lokalize eder
2
Ağrılı uyaranla açar
3
Yanlış yanıtlar
4
Ağrıyla çeker
1
Açmaz
2
Anlamsız sesler
3
Anormal fleksiyon
1
Ses yok
2
Anormal ekstansiyon
1
Hareket yok
Pupil Boyutu ve Işık Reaksiyonu


>2 mm’lik fark
anormal
Işık
reaksiyonundaki
gecikme anormal
Lateralizan Nörolojik Defisit



Bilinçli hastaya 4 ekstremitesi için
verdiğiniz komutları yapmasını isteyin
Bilinçsiz hastada ise ağrılı verdiğiniz
uyarılar ile 4 ekstremitesindeki hareketleri
gözlemleyin
Az hareket ettiğini düşündüğünüz
tarafından karşı tarafında SSS yaralanması
muhtemel
Spinal kord yaralanma düzeyinin
belirlenmesi
İlk Bakı
E (Exposure) - HS



Hastanın tüm elbiselerini
çıkartın
Hipotermiden korumak
için bir örtü ile örtün
Vital bulguları tekrar
kontrol edin
Hastanın Soyulması
İkincil Bakıya Geçmeden Önce

Hikayenin netleştirilmesi








S – Sign&Symptoms / Bulgu
ve semptomlar
A – Allergies / Allerjileri
M – Medications / Kullandığı
ilaçlar
P – Past medical history / Eski
tıbbi hikayesi
L – Last meal (time) / En son
yemek saati
E – Events / Neden olan
olay...
Mekanizmanın netleştirilmesi
Diğer durumların araştırılması

Hipoglisemi, toksine
maruziyet, duman
inhalasyonu vs...
Yardımcı Parametreler

Vital bulgu monitörizsyonu





TA, NB, SS, A, PulseOx
EKG Monitörizasyonu
İdrar sondası
Gastrik sonda
Yatak başı X-ray’ler
İlk Bakı Sonu
X-Ray

Servikal

NEXUS
Lateral

Akciğer

Pelvis
CCR
NEXUS “düşük risk kriterleri”





Spinöz proçes
hassasiyeti yoksa
İntoksikasyon
bulgusu yoksa
Hasta alert ise
Fokal nörolojik
defisit yoksa
Ağrılı başka
yaralanması yoksa
İkincil Bakı












Bilinci değerlendirin – GKS
Baş - boyun
Göğüs – Akciğerler
Kalp
Abdominal muayene
Pelvis’in değerlendirilmesi
Genital muayene
Kemik ve eklemleri değerlendirin
Tam nörolojik muayene
Hastanın çevrilmesi
Sırt ve bel bölgesinin değerlendirilmesi
Rektal muayene
Baş - Boyun

Saçlı deri


Kafatası



Hematom, hemoraji, BOS
Ağız içi
Tüm kemik yapılar palpe edilir


Görme keskinliği, pupil boyutu,
rxn, konjonktiva kanamsı,
penetran yaralanma, kontak
lens, oküler entrapment
Burun / Kulaklar


Fraktür bulgusu
Gözler


Kesi, hematom
LeFort
NG takılır
Baş - Boyun

Boyun bölgesinde





Krepitasyon
Hematom
JVD
Ekimoz
Ensede


Hassasiyet/Ağrı
Basamaklanma
Toraks

Toraks

İnspeksiyon




Oskultasyon




Yelken göğüs
Kontüzyon
Abrazyon
Hemotoraks
Pnömotoraks
Tamponad
Palpasyon



Kot fraktürü
Krepitasyon
Yelken göğüs
Abdomen

Vitalleri kontrol edin


TA / NB / SS/ POx / Ateş
Abdomen

Palpasyon


Perküsyon


Hassasiyet
Oskultasyon



Rebond, defans, hassasiyet
Barsak sesleri
Aortta üfürüm
Böğür (Yan)

Ekimoz
Pelvis ve Genitaller

Pelvis muayenesi





Aşırı baskı uygulamadan kaçının
Ağrı
İnstabilite
Pubo-patellar test
Genital bölge muayenesi

Hasar bulguları




Vaginal muayene


Kan, kemik
Rektal muayene


Ürethra ağzı kan
Perineal ekimoz
RT’de yumuşak, yüksekte veya palpe
edilemeyen prostat
Kan, kemik
Foley kateter takılır
Ekstremite ve
Eklemler

Tüm ekstremiteler



Ağrı
Deformite
Eklemler

Hareket sınırları
Tüm NM

Nörolojik bakı
komponentleri
tamamlanır






CN muayeneleri
Cerebellar testler
Mini mental test
DTR
Patolojik refleksler
Göz dibi
İkincil Bakı Sonu





Kütük çevirme
Saçlı derinin arkası
Sırt ve bel omurları
palpasyonu
Akciğerlerin
oskultasyonu
Rektal muayene
İkincil Bakıda Önemli Noktalar







Saptanan deformitelerin hızla atellenmesi
Kirli yaraların temizlenmesi
NG ve Foley yerleştirilmesi
Batmış olan kesici-delici aletlerin yerinde
bırakılması
EKG - AKG
Ek X-ray’lerin çekilmesi
Özel tanısal testlere gereksinim var mı?




CT
USG
Peritoneal Lavaj
Anjiografi
İkincil Bakı Bitiminden Sonra


Hastanın diğer bir merkeze gönderilme
gereksinimi var mı?
Hastanın yakınlarına saptanan bulgu ve
sorunlar konusunda bilgi verilmesi




Eğer hasta stabil değil ise yanlız bırakmayın
Muayene bittiğinde ağrı kesicilerin
kullanımını düşünün
Sizinle birlikte kaldığı dönemde sık sık vital
ve muayene bulgularını gözden geçirin
İdrar çıkışının takip edin
Adli Olay





Adli personeli haberdar edin
Tüm sonuçları ve eşyaları muhafaza edin
Kurşun ve bıçak delikleri olan eşyaları bu
deliklerin etrafından olacak şekilde kesin
Suçlularla, kurbanları birbirinden
uzaklaştırın
Travma notlarınızı düzgün ve eksiksiz tutun
Bazı Özel Durumlar

Çocuk hastalar



Erişkin travma bakım sırası ile aynıdır,
fakat uygulanan sıvı, ilaç, kan miktarı
değişiklik gösterir
Çocuklar daha çabuk hipotermiye
girerler
SCIWORA
Bazı Özel Durumlar

Gebeler



Gebeliğin erken tanımlanması ve
fetus’un yaşamsal fonksiyonlarının
değerlendirilmesi gerekir
24 h üzeri gebelere 30-40 derece sol
yana çevrilerek (KE yoksa) müdahale
edilir
Yaşlılar

Kompansatuar rezervleri azalmıştır
Önemli Noktalar




Birşeyler ters gidiyorsa ABCDE’yi tekrarla
Travma mekanizmasına göre olası
yaralanmayı tahmin etmeye çalış
İlk saat çok önemli “altın saat” garip
şeylerle oyalanma hastanın muayene ve
resüsitasyonuna odaklan
Hastayı sıcak tut ve verdiğin sıvıları ısıt
“
Soru? Katkı?
Burası Neresi????
Download

çoklu travma hastasına yaklaşım