KRĠTĠK HASTAYA YAKLAġIM
Prof. Dr. Dinçer YıldızdaĢ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı
1
Kritik hasta; yaşamsal
bulguları, gerçek yada
olası, bir tehdit altında olan
ve genellikle bir veya daha
fazla organ yetersizliği olan
hastadır.
Kritik hastaya yaklaşımın
en önemli özelliği,
zamana karşı yapılması
ve önceliklerin
belirlenmesidir.
2
Oksijen ve glukoz Yoksunluğu
Yoksunluk
ArtıĢı
Cilt
Soluk ve
soğuk
Alacalı
görünüm
Nabız zayıflığı
Kapiller
dolum
süresinde
uzama
MSS
İrritabilite
Konfüzyon
Sesli ve ağrılı
uyarana
yanıtsızlık
Konvülziyon
Koma
Kardiyovasküler
sistem
Karın
organları
Taşikardi
Dismotilite
Sistematik damar
direncinde artış
İleus
Böbrek
İdrar
atılımında
azalma
Oligüri
Kalp yetersizliği
Bradikardi
Asistol
3. boşlukta sıvı
birikim
Anüri
Barsak
seslerinde
yavaşlama
3
Yaşam desteği gerekebilecek hastalar
1-Solunum tipi ve sayısındaki (taşipne, bradipne ) yaşa
uygun
olmayan bulgular
2- Ani gelişen siyanozu, hipoksisi olan hastalar
3- Taşikardi, bradikardi ve/veya düzensiz ritmi olan
hastalar
4- Nabızları zayıf olan, kutis marmoratusu olan ve/veya kapiller
dolum süresi 3 saniyeden uzun olan hastalar
5- Ani bilinç değişikliği olan, konvülziyon geçiren hastalar
6- Ateş ile birlikte peteşileri olan hastalar
7- Bilinç değişikliği olan travma hastaları
4
Kritik hastanın temel özellikleri
Olacakları önceden kestirmek mümkün
değildir.
Değerlendir
Uygula
Karar ver
5
Kritik hastanın temel özellikleri
• Farmakolojik özellikleri farklılık
gösterebilir .
– Farmakokinetik olarak emilim, dağılım,
metabolizma, atılımları değişmiştir.
– Farmakodinamik olarak elektrolit, asit-baz
ve hormonal değişiklikler
• Hedef-konsantrasyon stretejisi
(antikonvulzanlar),
• Hedef-etki stretejisi (sedatifler,
katekolaminler, antikoagülanlar,
vazodialatatörler, oksijen, diüretikler vb) .
6
Kritik Hastaya yaklaşım
• Zaman çok önemlidir. Sakin, hızlı
ve sistemli yaklaşım gerekir.
• Değerlendirme sistemlere göre değil,
yukarıdan aşağı yapılır.
• Tanıya yönelen bir sistemden çok,
fizyolojik dengeler ve bozukluklar önem
kazanır.
• Tedavinin başlangıç noktası bozulmuş
fizyolojinin düzeltilmesidir. Yoğun
olarak destek tedavileri uygulanır.
7
DO2 = Arter Oksijen Miktarı  Kalp Debisi
DO2 = (1.34  Hgb  SaO2 + 0.003  PaO2)  KD
Dokuya O2
sunumu
Oksijen
taĢıma
kapasitsi
Sat
O2
Hb
havayolu
Kalp Debisi
solunu
m
Atım
hacmi
KTA
Fi O2
Önyük
Ard
yük
Kasıla
bilirlik
8
ÇOCUK DEĞERLENDĠRME
ÜÇGENĠ
9
Birincil değerlendirme
• A- Havayolu:
Tıkanıklığın tanınması, giderilmesi
Uygun pozisyon verilmesi
Mide içeriğinin aspirasyonunun
önlenmesi
Yeterli gaz alıĢveriĢinin sağlanması
Gerekiyorsa ileri havayolu
yöntemleri
• B- Solunum
Hızı
Hava giriĢi (göğüste yükselme,
solunum sesleri, stridor, whezing)
Solunum iĢi (çekilmeler, hırıltı)
Renk
• C- DolaĢım
Periferik nabızlar
Kalp hızı
Kan basıncı
Deri (kapiller doluĢ zamanı, sıcaklık,
renk, beneklenme)
Bilinç değiĢikliği, idrar miktarında
azalma
• D- Disability / Kısa nörolojik muayene
Postürü
Etrafa ilgisi
Ağrıya yanıtı
Kas tonusu
Pupilla boyutları
Fokal bulgu
Fontanel
• E- Exposure / Isı kontrolu ve baĢtan
ayağa kadar muayene
Pasif ısı kaybı
Hipotermi-hipertermi
Döküntüler, ekimoz ve travma izleri
Ödem, ikter,kronik hastalık bulguları
10
Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin
nedeni ..........................’dir
A) Dolaşım yetmezliği
B) Ventriküler fibrilasyon
C) Solunum yetmezliği
Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin
nedeni ..........................’dir
A) Dolaşım yetmezliği
B) Ventriküler fibrilasyon
C) Solunum yetmezliği
 Solunum sistemi ile ilgili sorunlar bebek ve
çocuklarda yaygın olup hastanede ve hastane
öncesinde meydana gelen kardiyo-pulmoner
arrestin en önemli nedenidir
 Solunum problemlerinin erken tanısı ve etkili
tedavisi ileri yaşam desteğinin temelini oluşturur
Havayolu küçüktür
Normal
Havayolu
Ödem 1 mm
Ağlamak hava akımına direnci 32x kadar artırabilir
•
Atelektazi ve solunum yetmezliği daha hızlı gelişir
– Hava yollarında kıkırdak doku daha az
– Alveol sayısı az ve çapı erişkinin yarısı kadar
– Kollateral ventilasyon tam gelişmemiştir
– Alveola/kapiller membran diffüzyon kapasitesi erişkinin 1/3’ü
– Metabolik hız çocuklarda daha yüksek
• 3-4 ml/kg/dak & 7-8 ml/kg/dak oksijen tüketimi
Hızlı Solunumun Değerlendirilmesi:
Fizyolojik Durumun Tanımlanması
Solunum sıkıntısı:
Solunum işinin artması
Solunum yetmezliği:
Yetersiz oksijenizasyon veya
ventilasyon
17
Solunum
• Solunum çabası yeterli ise yüksek
konsantrasyonlu oksijen verilmelidir.
• Solunum çabası yetersiz ise manuel
resusitatör (ambu) ile %100 oksijen verilmeli,
nazo-orogastrik tüp konarak, entübasyon
düşünülmelidir.
18
Yeniden solumalı O2 maskesi
• 10 L/dk akımla % 50-60 O2
sağlar
• Gelen oksijen rezervuarda
birikir
• Ekshale edilen hava kısmen
rezervuara dönse de akım
yüksek olduğu için CO2
birikmez.
• Acil durumlarda kullanılması
önerilen maske…
Yeniden solumasız oksijen maskesi
• 10-15 L/dk akımla güvenli bir
şekilde % 95 O2 sağlar
• İnspirasyonda oda havasının
alınmasını engelleyen tek taraflı
sübap sistemi
• Ekshalasyonda havanın
rezervuara girmesini engelleyen
tek taraflı sübap sistemi
• Acil durumlarda kullanılması
önerilen maske…
İzlem
Pre-terminal belirtiler
• Tükenme
• Bradikardi
• Sessiz akciğer
• Belirgin apne
Dikkat
• Bilinç değişikliği
• Ajitasyon
• Oda havasında siyanoz
21
Erken Entübasyon ve Mekanik
Ventilasyon
– Oksijenizasyonu düzeltir
– Hava yolunun açık kalması
– Ventilasyonun kontrolü
– Solunum işi azaltır
– Sol ventrikül ardyükünü azaltır
22
Mekanik ventilasyon endikasyonları-1
Mutlak endikasyonlar
Yetersiz alveoler ventilasyon
Apne
PaCO2’nin akut olarak 60mmHg’nin
üzerine çıkması
Hipoventilasyon geliĢmesi
Vital kapasitenin < 15 ml/kg
Ölü boĢluk/tidal hacim > 0.6
Mekanik ventilasyon endikasyonları-2
Mutlak endikasyonlar
Arteryel oksijenizasyonun yetersizliği
FiO2 > 0.6 iken siyanoz varlığı
FiO2 > 0.6 iken PaO2 < 70 mmHg
FiO2 = 1 iken AaDO2’nin > 300 mmHg
PaO2/FiO2 < 200
Mekanik ventilasyon endikasyonları-3
Rölatif endikasyonlar
• Solunum Ģekli ve fonksiyonunu güven altına almak
Kafa içi basınç artıĢı
DolaĢım yetersizliğinde
• Solunum için harcanan enerjiden tasarruf etmek
Kronik solunum yetersizliği
DolaĢım yetersizliğinde
DO2 = Arter Oksijen Miktarı  Kalp Debisi
DO2 = (1.34  Hgb  SaO2 + 0.003  PaO2)  KD
Dokuya O2
sunumu
Oksijen
taĢıma
kapasitsi
Sat
O2
Hb
havayolu
Kalp Debisi
solunu
m
Atım
hacmi
KTA
Fi O2
Önyük
Ard
yük
Kasıla
bilirlik
26
Şok: DO2 < VO2
Dolaşım sistemindeki yetersizlik nedeniyle
hücrelerin gereksinimi olan oksijen ve besin
maddelerinin karşılanamaması.
• Erken tanı ve tedavi önemlidir.
• Tanı klinik bulgularla konur.
• Hipotansiyon geç bulgudur.
Genel hipoksemi
Hücre hasarı
Ölüm
27
ŞOK’un sınıflaması
–
Hipovolemik (AGE, yanık, sepsis,travma,
kanama )
–
Distribütif (septik, nörojenik, anaflaktik vb)
–
Kardiyojenik (myokardit, KKH,sepsis,
aritmiler)
–
Obstriktif (tamponad, pnomotoraks)
–
Dissosiatif (CO zehirlenmesi,
methhemoglobinemi )
28
Fizik Muayene: Dolaşım
• Kardiyovasküler fonksiyon
— Kalp hızı
— Nabız, kapiller geri dolum zamanı
— Kan basıncı
• Organ Etkilenimi/Perfüzyon
— Beyin
— Deri
— Böbrekler
Nabız
30
Kapiller geri dolum zamanı
32
Şoka Hemodinamik Cevap
Vasküler
direnç
Kontrolün yüzdesi
140
100
60
Kalp
debisi
20
Kompanse
şok
Kan basıncı
Dekompanse şok
Kompanse ġok
•
•
•
•
Taşikardi
Soğuk deri veya sıcak deri
Kapiller geri dolum zamanının uzaması
Santral nabazanlarla karşilaştırıldığında zayıf
periferal nabazanlar
Şok = Hipotansiyon
Dekompanse Şok
•
•
•
•
•
•
Bilinç durumunda değişme: Huzursuzluk,
konfüzyon, stupor, koma
Taşipne
Santral nabazanlarda zayıflama
Metabolik asidoz
Oligoüri
Hipotansiyon
Sepsis
Enfeksiyon
Ağır
sepsis
SIRS
Travma
Yanık
Pankre
atit
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)
•Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36)
•Taşikardi, bradikardi
•Taşipne, solunum yetmezliği
•Artmış veya azalmış lökosit sayısı (>%10 çomak)
Sepsis
SIRS + infeksiyon
Ağır Sepsis
Sepsis + kardiyovasküler
disfonksiyon
yada +ARDS
yada +iki yada daha fazla organ
disfonksiyonu
KD , SDD 
KD , SDD 
Soğuk şok (% 60) Soğuk şok (% 20)
Çocuklarda sık
Myokard fonk.
A) İnotrop
Dobutamin, Adrenalin
B) İnotrop + Vazodilatör
KB: N
1. Adrenalin +
nitroprusid
2. Milrinon/Amrinon
En ağır prognoz
İnotrop + Vazopresör
Adrenalin
KD , SDD 
Sıcak şok (% 20)
Erişkinde sık
Vazopresör
1. Norepinefrin
2. Vazopresin
Ceneviva, Pediatrics 1998
38
American College of Critical Care Medicine, Crit Care Med
2002
Hangi durumlarda
hasta entübe
edilmelidir?
• Havayolu tıkanıklığı varsa
• MSS
depresyonu,
Havayolu
koruyucu
reflekslerinin
kaybı varsa
• Kısa
zaman
içerisinde
klinik
durumun
bozulması
bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa
• Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa
39
Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver
• Miyokardiyal yetersizlik yoksa 20cc/kg hızla,
• Miyokardiyal yetersizlik varsa 10-20 cc/kg 20
dakika içerisinde,
• Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir,
• Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir ,
• Mümkünse CVP takibi.
40
IO yol komplikasyonları
• Genel komplikasyon oranı < % 1
– Tibial fraktür
– Kompartman sendromu
– İlaç ekstravazasyonu
– Osteomiyelit
– Klinik yağ embolisi hiç bildirilmemiştir
Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver
• Miyokardiyal yetersizlik yoksa 20cc/kg hızla,
• Miyokardiyal yetersizlik varsa 10-20 cc/kg 20
dakika içerisinde,
• Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir,
• Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir ,
• Mümkünse CVP takibi.
45
Pediatrik Septik Şok Mortalitesi 1963-2005
Crit Care Med 2006; 34(9 Suppl): S183-90
Sıvı tedavisi ile azalan mortalite
Pediatrik septik şokta mortalite:
ilk bir saatte verilen sıvı miktarıyla ilişkili
Ġlk 1 saat:
11 ml/kg
32 ml/kg
69 ml/kg
100%
90%
Mortalite
80%
70%
60%
58%
64%
50%
40%
30%
Mortalite
Mortalite
20%
12%
Mortalite
10%
0%
İlk 6 saat:
< 20 ml/kg (11 ml/kg)
20-40 ml/kg (32 ml/kg)
71 ml
Sıvı miktarı
108 ml
> 40 ml/kg (69 ml/kg)
117 ml
Carcillo JA, ve ark. JAMA 1991; 266:1242-5
Mortalite toplam değil, ilk bir saatte verilen sıvı miktarıyla
iliĢkili
Agresif Sıvı Resüsitasyonu
Ġlk 1. saat
verilen sıvı
6. saat itibariyle
toplam sıvı
Mortalite
A
11 ml/kg
71 ml/kg
% 58
B
32 ml/kg
108 ml/kg
% 64
C
69 ml/kg
117 ml/kg
% 12
ARDS ve pulmoner ödem insidansında sıvıya bağlı artış: yok
Carcillo JA, et al. JAMA 1991; 266:1242-5
Hasta refere eden merkezlerin en sık hatası:
yetersiz sıvı vermek!
• Pediatrik Septik Şok: A.B.D.’de retrospektif
transport kayıtları incelemesi:
– Yeterli sıvı verilmesi ve şok tablosunun erken sona
ermesi mortaliteyi azaltan en önemli faktörler
– DolaĢım yetmezliği-Ģok tablosunda geçen her saat
için mortalite olasılığı 2 kat artıyor
– Neden: Şok tanınmıyor ve/veya yetersiz tedavi ediliyor
(Genellikle 20 ml/kg sonrası duruluyor)
Han YY, ve ark. Pediatrics 2003; 112:793-99
52
KIBAS
 Her bilinci kapalı hastada KIBAS’ı düşün.
 KİBAS şüphesi varsa, BT’ ye göndermeden
hemen tedaviye başla
53
PATOFİZYOLOJİ
• Beyin parankimi (%80)
• Beyin omurilik sıvısı (%10)
• Kan (%10)
Monro-Kelly Doktrini
• Kafa içi hacim görece
sabittir
• Sıvı ve katı elemanlarla
doludur
• Elemanlardan birinin
hacim artışı diğerlerinin
azalması ve KİBAS ile
sonuçlanır
PATOFİZYOLOJİ
İntrakraniyal Basınç Artışı
Beyin Kan Akımının Azalması
Yaygın İskemi
Beyin Ölümü
KİBAS Nedenleri
• Travmatik beyin hasarı (en sık neden!)
KİBAS Nedenleri
• Kafa içi yer kaplayan normal elemanların
hacim artışı
– Beyin: Beyin ödemi
– BOS: Hidrosefali
– Kan hacminde artış
• Yer kaplayan lezyonlar
– Tümör
– Abse
• İdiyopatik
- Hematom
- Kist
– Benign intrakraniyal hipertansiyon
“Beyin ödemi (BÖ)”
• Sitotoksik BÖ
–
–
–
–
travmatik beyin hasarı
diffüz aksonal hasar
hipoksik-iskemik hasar
su entoksikasyonu
Vazojenik BÖ
–
–
–
–
tümör
kanama; enfarkt
abse
MSS enfeksiyonu
İnterstisyel BÖ
– hidrosefali
“Kafaiçi hipertansiyon (KİH) - klinik yakınmalar”
– Baş ağrısı
•Gece uykudan uyandırma
•Öksürük, miksiyon ve defekasyonla şiddetlenme
•Yineleyen ve lokalize
•Sıklık ve şiddetinde giderek artma
–
–
–
–
–
–
Bilinç değişikliği
Kişilik değişikliği
Kusma
Büyüme bozuklukları
Ense sertliği
Fokal nörolojik defisit
“KİH - klinik bulgular”
- papilödem
- retinal kanama
- makrosefali, sütürlerde açılma, fontanel bombeliği
- kraniyal sinir felçleri
en sık 3. kraniyal sinir (anizokori)
- bilinç değişikliği
irritabilite
koma
- Cushing triadı (geç dönem bulgusu):
- sistemik hipertansiyon + bradikardi + düzensiz solunum
Glasgow koma skoru
Eye opening
Spontaneous
4
Response to verbal command
3
Response to pain
2
No eye opening
1
Best verbal response
Oriented
5
Confused
4
Inappropriate words
3
Incomprehensible sounds
2
No verbal response
1
Best motor response
Obeys commands
6
Localizing response to pain
5
Withdrawal response to pain
4
Flexion to pain
3
Extension to pain
2
No motor response
1
Pediatrik Glasgow Koma Skoru
Eye opening
Spontaneous
4
Response to verbal command
3
Response to pain
2
None
1
Best motor response
Spontaneous (obeys verbal command)
6
Withdraws in response to touch (Localizes pain)
5
Withdraws in response to pain
4
Abnormal flexion in response to pain (Decorticate posture)
3
Abnormal extension in response to pain (Decerebrate
posture)
2
None
1
Best verbal response
Smiles, oriented to sound, follows objects, interacts (Coos,
babbles)
5
Cries, irritable
4
Cries in response to pain
3
Moans in response to pain
2
None
1
Pediatric GCS Total
3 to 15
Papil Ödemi
GKS ≤ 8
Serebral BT: Diffüz lezyon veya ödem
İKB Monitorizasyonu yap
BPB > 40-60 mmHg (yaşa uyumlu)
İKB ↑
İKB ↑ ?
Düşük veya Normal İKB
İlk Basamağı Uygula
1.
2.
3.
4.
5.
Düşük/N İKB
Dikkatli olarak İKB
tedavisini azalt
Bir tedavi ile devam et
BOS drenajı
Sedasyon (± paralizi)
Başı yükselt
PaCO2 35-38 mmHg
O2 sat. ≥ 92
İKB ↑
BBT tekrarla
Düşük/N İKB
İKB ↑
BBT tekrarla
Düşük/N İKB
İkincil tedaviye geç
1. Mannitol (0.25-1 g/kg/İV 4-6,
osmolarite 320-325’e kadar ver
2. HS (6-10 cc/kg bolus veya 0.1-1.0
cc/kg infüzyon) osmolarite 360-365’e
kadar
3. Hafif hiperventilasyon (32-35 mmHg)
4. Barbitürat koma
Artmış İKB
Üçüncül Tedavi
1. Dekompresif kraniyektomi
veya temporal lobektomi
2. Hiperventilasyon PaCO2
< 30 mmHg (geçici kullan)
BBT tekrarla
Düşük/N İKB
TEŞEKKÜRLER
Bilinç değiĢikliğinin derecelendirilmesi
• Oryantasyon bozukluğu
(konfüzyon)
• A: Alert: Uyanık
• Letarji (=somnolans)
• P: Pain : Ağrılı
• Deliryum
• U: Unresponsive:
• Obduntasyon
• V: Verbal: Sözlü
Cevapsız
• Stupor
• Koma
68
Tepeden-tırnağa muayene
• Başlangıçta değerlendirilemeyen bölgelerin ve ısının
kontrolü için gereklidir. Baştan ayağa muayene için
çocuk soyulmalıdır. Özellikle sırt ve ilk etapta göze
çarpmayacak yerlere bakılmalıdır.
• Foley sonda yerleştirilerek idrar çıkartma durumu
değerlendirildiği gibi idrar örneği de alınabilir.
• Hastalar muayene için soyulduklarında; vücut yüzeyi /
ağırlık oranı büyük olduğundan hızla soğurlar.
Özellikle hastalık durumlarında homeostatik
mekanizmalar da bozulabildiğinden, ısı azalması daha
belirgin olarak ortaya çıkabilir.
69
Tepeden-tırnağa muayene
• Hastalar muayene için soyulduklarında; vücut yüzeyi /
ağırlık oranı büyük olduğundan hızla soğurlar.
Özellikle hastalık durumlarında homeostatik
mekanizmalar da bozulabildiğinden, ısı azalması daha
belirgin olarak ortaya çıkabilir.
70
Download

Dr.Dinçer YILDIZDAŞ - 2. bahar pediatri günleri