3/31/2014
Doç. Dr. Onur POLAT
Travma
• Enfeksiyonların ardından en sık acil
servise gelme nedenidir
• 1 – 14 yaş grubunda birinci sırada
ölüm nedeni ( %52 )
• En çok mortalite ve morbidite kafa
travmasına bağlıdır.
1
3/31/2014
Travma
• Ülkemizde il ve ilçeleri içeren Devlet İstatistik
Enstitüsü 2000 raporunda 14 yaş altında çeşitli
kazalara bağlı 974 ölüm meydana gelmiştir
• Bunların %34.29'u motorlu taşıt kazalarına
bağlıdır
• Geri kalanını ise diğer taşıt kazaları,
zehirlenmeler, düşmeler, yangın, boğulma,
ateşli silahlar, intiharlar, öldürme gibi
nedenlerden oluşturmaktadır.
• Motorlu taşıt kazaları, travmaya bağlı ölümlerin en önemli
nedenidir
• Tüm ölümlerin % 40'nı oluşturur
• Araba kazalarında yaralanan çocukların büyük kısmı yayalardır
• Motorlu taşıt kazalarında sürücü ölümleri 13 yaşında başlamakta,
18 yaşında en yüksek düzeye ulaşmaktadır. 5-9 yaş arasındaki
çocuklar ise en fazla yaya travmalarına uğramaktadır
• Çocuk yaya travmaları, motorlu taşıt kazalarının % 46'sıdır. Kent
çocukları daha fazla risk altındadır
Çocuk Travmaları Ve Komplikasyonlarına Eğitim Ve Sağlık Politikasının Etkisi
Ulus Travma Acil Cerrahi Dergisi. 1996; 2(2): 145-150
Turan Kanmaz, İ Haluk Gökçora, Metin Kutay, Hüseyin Dindar, Meral Barlas, Selçuk Yücesan
2
3/31/2014
Yaralanmaların çoğunda künt travma
mekanizmalarının etkin olduğu saptanmıştır.
Waddell Triadı
• Yüksek enerjili travmalarda ( motorlu taşıt,
otomobil-yaya, bisiklet kazaları )
değerlendirlmesinde klinik pratikte kullanılır
• Waddell Triadı
- Kapalı kafa travması
- İntra-abdominal yaralanma
- Femur orta şaft kırığı
3
3/31/2014
Çocukların Anatomik Farklılıkları
Çocukların Anatomik Farklılıkları
• Çocuklarda bir etkiden kaynaklanan enerji
daha küçük bir alan üzerine dağılır, bunun
anlamı da etken kuvvetin daha büyük olması
demektir (Vücut kitle indeksi küçüktür,
politravma sıktır)
• Yüzey – ağırlık oranı yüksektir
• KC ve dalak anterior yerleşimli ve korunma
azdır
4
3/31/2014
Çocukların Anatomik Farklılıkları
•
•
•
•
•
•
•
Böbrekler daha mobildir
Kemikler tam ossifiye olmamıştır
Epifizlerde salter-haris tipi kırıklar sıktır
Baş/vücut oranı daha büyüktür
Kemik kırığı olmadan iç organ hasarı olabilir
Mesane dolu ise yaralanma sıktır
Hava yolu küçük ve anterior yerleşimlidir
Salter Harris sınıflaması (1963)
5
3/31/2014
Çocukların Fizyolojik Farklılıkları
•
•
•
•
•
•
•
Hipotermi olasılığı sıktır
Solunum yolu resistansı daha fazladır
Travmaya metabolik – endokrin cevap yetersizdir
Altı yaş altında travmaya renal cevap yetersizdir
Gastrik dilasyon ve ileus eğilimi daha fazla
Myelinizasyon az ve kafa kemikleri incedir
Çocuklar % 30 kadar kan kaybında bile kan basıncı
sürdürebilir
Pediatrik Özellikler
Anatomik/Fizyolojik
• Daha küçük hacim,
daha yoğun organlar
Yaralanma Yanıt
• Çoklu yaralanma, daha
sık
• Düz faset eklemler,
daha elastik servikal
ligamanlar
• Radyolojik anormal bulgu
olmadan spinal kord
yaralanma olasılığı fazla
(SCIWORA)
6
3/31/2014
Pediatrik Özellikler
Anatomik/Fizyolojik
• Daha ince göğüs
duvarı, daha esnek
kotlar
Yaralanma Yanıt
• Pulmoner yaralanma
sıklığı daha yüksek
• İntraabdominal
yaralanma ve kanama
• Abdominal organlar
riski daha yüksek
daha önde ve daha az
subkutan yağ dokusu
Pediatrik Özellikler
Anatomik/Fizyolojik
• Yumuşak kemikler
daha ince periost
Yaralanma Yanıt
• İnkomplet fraktür sıklığı
daha fazla
• Aktif kaynamamış
büyüme plağı
• Büyüme plağı fraktürleri
sonrası büyümenin
bozulması
• Vazokonstrüksiyon
kompanzasyonu
• Erken şok evrelerinde
normal kan basıncı
7
3/31/2014
Çocukların Psikolojik Farklılıkları
• Travmatik olay ve ağrı nedeniyle stres ve panikle
ilişkili olarak abartılı ve aşırı davranışlar fizik
muayene yapılmasında sıkıntılara yol açabildiği
gibi yanlış da yönlendirebilir
İlk Değerlendirme
8
3/31/2014
• Yaşamı tehdit eden durumlara odaklanılır
• Vital bulgular her 5 dk da bir tekrarlanmalı
Çocuklarda Vital Bulgular
9
3/31/2014
Hava Yolu Yönetimi
• Servikal vertebralar korunarak hava yolu
açılmalı
• Agız içi yabancı cisimler çıkartılmalı
• Tüm resüssitasyon, transport süresince
servikal vertebralar korunmalıdır
• Baş nötral pozisyonda tutulmalı traksiyondan
kaçınılmalıdır
10
3/31/2014
11
3/31/2014
Hava Yolu Yönetimi
• Takipne veya bradipne, hırıltı, başını sallama,
siyanoz ve belirgin hipoksemi solunum
yetmezliğinin göstergeleridir.
• Tüm pediatrik majör travmalara belirgin hava yolu
ve solunum zorluğu olmasa bile ek 100% oksijen
verilmeli
• Airway
• BVM ile solutma
• Endotrakeal tüp uygulama
Endotrekeal Entübasyon Endikasyonları
• Balon-maske ventilasyonu ile çocuğun
ventilasyonunun sağlanamaması
• Komatöz bir çocukta aspirasyonu önlemek
• Ciddi kafa travmalı hastalarda kontrollü
ventilasyon ihtiyacının olması
• Sıvı tedavisine yanıtsız şok durumu
• GKS ≤ 8
12
3/31/2014
13
3/31/2014
• 8 yaşın altında balonsuz tüpler ve Miller bleyti
tercih edilir
• Tüp Ölçüleri
Prematür:2.0,2.5 - Yenidoğan:3.0,3.5 1yaş:4
1yaş üstü: (yaş/4)+4
• Pratik: Çocuğun serçe parmağının çapı ile
tüpün iç çapı kıyaslanır, eşitse takılabilir
• Uzunluğu (cm) :Tüpün iç çapı x 3 / 12 + (yaş/2)
14
3/31/2014
15
3/31/2014
Dolaşım
• Sistemik perfüzyonun hızlı ve tekrarlayan
değerlendirilmesi
( cilt rengi, periferal nabızların dolgunluğu/varlığı,
kan basıncı, kapiller dolum )
• Hemorajik şokun erken tanı ve tedavisi
• Eksternal kanama kontrolü
• Kan volümünün yerine konması ve idamesi
•
•
•
-
En sık hipovolemik şok
Kardiyojenik ve Nörojenik şok nadir,
Hipovolemik Şok Bulguları
taşikardi, taşipne, nabız dolgunlugunda azalma,
kapiller geri dolumda uzama ( > 2SN )
soguk extremite, mental durum değişikliği
daralmış nabız basıncı
hipotansiyon
16
3/31/2014
Sıvı ressüsitasyonu
• En az iki bölgeden damar yolu sağlanmalı
(antekubital bölge tercih edilir)
• Kristaloid izotonik solusyon
– RL veya N/S 20 ml/kg
• 3 :1 kuralı
– Kaybedilen her 100 cc kan için 300 ml N/S
• İdrar output monitorizasyonu
– Hedef 1-2 ml/kg/saat
• Hızlı sıvı replasmanı (ısıtılmış !!!)
– 3 x 20 ml/kg kristaloid (%25 kan kaybı)
• Kendi kan grubu / 0 Rh(-) kan replasmanı
– 10 ml/kg
17
3/31/2014
• Taşikardik, hipotansif, kötü perfüzyonlu her
çocuk normal kan miktarının en az %25’ini
kaybetmiş kabul edilir
• En az iki geniş ıv yol sağlanmalıdır
• İv yol için ilk tercih perifer, periferik damar yolu
açılamıyorsa intraosseus yol kullanılır
•
•
•
•
İntraosseus yol için kemik iliği iğnesi kullanılır
Proksimal tibia
Maksimum 25 ml/dk sıvı verilebilir.
Uygulanan bölgede kırık ve enfeksiyon varsa
kontrendike
18
3/31/2014
19
3/31/2014
20
3/31/2014
Nörolojik Değerlendirme
• Hızlı nörolojik değerlendirme yapılır
• GKS ve AVPU sistemleri kullanılır
• Hipoglisemiye dikkat edilmeli
21
3/31/2014
Pediatrik Travma Skoru
• Skor -6 ile 12 arasında değişir.
• ≤8 önemli travmayı gösterir
22
3/31/2014
Exposure
• Tüm giysileri çıkarılması
• Kitap/Kütük çevirme
• Vücut ısısını kontrol etmeli
– Çocuklar hipotermiye çok hassastır
• Aktif kanama
• Penetran yaralanma
• Deforme ekstremite
23
3/31/2014
• Çocuklarda Yüzey/Ağırlık oranının yüksek
olması, cilt altı yağ dokusunun azlığı ve ısı
regülasyonundaki yetersizlikler hipotermiye
eğilimi artırmaktadır.
• Bu nedenle bebek ve çocukların muayene ve
müdahaleleri sırasında ortam ısısına dikkat
edilmesi ve damar içine verilen sıvıların ılık
olması sağlanmalıdır
24
3/31/2014
TRAVMA F / G / G
•
•
•
•
Tam travma muayenesi
Foley katater yerleştir
NG veya orogastrik tüp yerleştir
Aileyi hastanın durumu hakkında bilgilendir
• Çocuklara invaziv işlem yapılırken ailesinin de
fikri alınarak aile bireylerinin aynı ortamda
bulundurulmasının olumlu sonuçlar verdiğini
gösteren yayınlar bulunmaktadır
Family presence during resuscitation and invasive procedures.
Hodge AN1, Marshall AP.Author information:
1Emergency Services, Blacktown and Mt Druitt Hospital, 19 Flora Street, Arncliffe 2205, Australia
[email protected]
J Pediatr Health Care. 2008 Mar-Apr;22(2):120-7. doi: 10.1016/j.pedhc.2007.04.008
.Parental presence during pediatric invasive procedures.
Pruitt LM1, Johnson A, Elliott JC, Polley K.
[Parental presence during treatment of injured and acutely ill children].
[Article in Danish]Bredahl P1, Lomholt M, Larsen CF, Gätke MR.Author information:
1Anæstesiologisk Afdeling, Hillerød Hospital, Denmark. [email protected]
25
3/31/2014
İkincil Bakı
• Baştan ayağa tüm vücut bölgelerinin
incelenmesi.
• Tetanoz immünizasyonu
• Gerekli ise antibiyotik uygulaması
• Vital bulguların sürekli monitörizasyonu
• İdrar çıkışının takibi (>1 mg/kg/sa)
• Ayrıntılı öykü
• Travma hastalarında antibiyotik genellikle
profilaksi amaçlı kullanılır
• Sadece geç müracaat ya da müdahale sonucu
infeksiyon bulguları gelişen ya da
komplikasyon meydana gelen travma
hastalarında tedavi amaçlı antibiyotik verilir
26
3/31/2014
• Profilaksi uygulamalarında genellikle
gereğinden geniş spektrumlu antibiyotiklerin
verildiğini ortaya koyulmuştur.
• Dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta tüm
yaralanmalarda tetanoz proflaksisine gereken
özenin gösterilmesidir
Antibiyotik Uygulama
• Penetran karın travmaları:
- 2.kuşak sefalosporinler (sefoksitin, sefotetan,
sefuroksim) ya da ampisilin-sulbaktam
• Künt karın travmaları:
- 1.kuşak sefalosporinler
• Penetran toraks travmaları:
- 1.kuşak sefalosporin (sefazolin)
27
3/31/2014
Antibiyotik Uygulama
• Künt toraks travması:
• Künt toraks travmasına bağlı tüp torakostomi
endikasyonu olan hastalara tüp öncesi tek doz
1.kuşak sefalosporin (sefazolin) ile profilaksi
• Periferik damar yaralanmaları:
• Her türlü damar yaralanmalarında antibiyotik
proflaksisi gerekir. 1. kuşak sefalosporinler
tercih edilmeli ve 24 saat süreyle devam
edilmelidir
• Ekstremite fraktürleri ve yumuak doku
yaralanmaları:
• Açık kırıklarda ve geni yumuşak doku hasarı
olan hastalarda 5 gün süre ile 1.kuşak
sefalosporinler ile profilaksi uygulanır
28
3/31/2014
SONUÇ
• 1-14 yaş çosuklarda yaralanmalar ölümlerin en
sık sebebidir ( en sık künt travma )
• Çocuklarda travmatik beyin hasarı mortalite ve
morbiditenin en önemli nedenidir
• Herhangi bir radyolojik anomali saptanmadan
omurilik yaralanması olabileceği akılda
tutulmalıdır SCIWORA
• A+C B C D E F G
29
3/31/2014
SONUÇ
• Çocukluk çağı travmaları önlenebilir bir sağlık
sorunudur
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM
30
Download

Hemodinamik olarak stabil olmayan travma hastasına yaklaşım