Atriyal Septal Defektlerin
Transkateter Kapatılması
Prof. Dr. Alpay Çeliker
Hacettepe Üniversitesi
Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi
Atrial Septal Defekt

Tüm doğumsal kalp hastalıklarının
% 7’sini oluşturur.

QP/QS>1.5 ise; 4-5 yaş civarında
kapatılmalıdır

İkinci on yıldan sonra PH gelişir

Cerrahi morbidite ve mortalite 
1976
King&Mills
2000 Helex
2001 Patch
1999
Starflex
1983
Rashkind
ASD
Kapatılması
1989
Clamshell
CardioSeal
1990
“buttoned”
cihaz
1997
Amplatzer
1994
ASDOS
1993
“angel-wings”
Cihazların Özellikleri

Uygulanabilirlik Oranı
–
–

Emniyet
–
–
–
–

Uygulanma oranının yüksek olması
Uygulamanın kolaylığı
Embolizasyon
Geri alınabilme
Yeniden yükleme
İmplant sonrası düşük komplikasyon
Etkinlik
–
–
Düşük residüel şant
Düşük cihaz migrasyonu
Rashkind Umbrella
Cardioseal/Starflex
Helex Septal Occluder





Başarılı implant % 87
(298/342).
Major komplikasyon %
5.8, çoğu cihaz
çıkarılması
Bir yılda residuel şant %
2.6
Telde kırılma % 8
<20 mm defektlerde
kullanılabilir.
Yama Yöntemi
Amplatzer Septal Oklüder



İki diski ortada 3-4 mm kalınlığında
küçük, silindirik bir bel birleştirir.
Sol atriyum içinde bulunan disk cihazın
bel kısmından 7 mm, sağ atriyum
içindeki disk ise bel kısmından 6 mm
daha geniştir.
Her iki disk ve orta kısımda tromboz
oluşumunu tetikleyen dakron bezler
vardır.
Amplatzer Septal Oklüder
Endikasyonlar





Sekundum ASD
Defekt çapı < 30 mm
Rimler > 5mm
İnme  ASD veya PFO varsa
Fenestre Fontan operasyonu
yapılan hastalarda fenestrasyonun
kapatılması
Kontrendikasyonlar





Sinus venosus tipi defektler
Primum ASD’ler
Pulmoner vasküler hastalıkla
birlikte ASD
Büyük defektler >30 mm
Yetersiz rimler <5 mm
Hasta Seçimi

Eko
–
–

Yeterince
büyük
Rimleri
uygun
Yaş
–
> 3-4 yaş
Subkostal Dört Boşluk
Görüntü
Subkostal Bikaval
Görüntü
Teknik


Genel anestezi
Ekokardiyografi
–
–
–



Transözefagal ekokardiyografi
İntrakardiyak ekokardiyografi
Transtorasik ekokardiyografi
Kardiyak kateterizasyon ve anjiyografi
Balon “sizing”
Uygun cihaz seçimi
Transözefagal Ekokardiyografi




ASD büyüklüğü, rimler değerlendirilir.
Hastaların % 45’inde anterior rim yetersizdir.
Aortik rimin küçük olması veya olmaması
kontrendikasyon oluşturmaz.
Diğer rimlerden birisinin 5 mm’den küçük
olması durumunda işlem yapılmamalıdır.
Çok büyük ASD, multipl ASD varlığında işleme
devam edilmemelidir
TÖE Dört BoşlukGörüntü
TÖE BikavalGörüntü
TÖE Aortik Görüntü
TÖE Aortik Görüntü
TÖE BikavalGörüntü
Balon “Sizing”

Transözefagal ekokardiyografi
–
–
–



< 17-18 mmm defekt  24 mm balon
> 18 mm defekt  34 mm balon
> 27-28 mm defekt  40 mm balon
Ekstra “stiff guide wire”
“Stop-flow” yöntemi
Ölçüm:
–
–
Ekokardiyografik
Floroskopik
“stop-flow”
Klasik Balon “sizing”
Cihaz Seçimi



Balon “sizing” ölçümü
Total septum uzunluğu
Rimlerin durumu
–
–



Rimlerin yapısı
Rimlerin uzunlukları
Hastanın yaşı
Multipl defektler
Fenestrasyon
Yeni Uygulamalar

Erozyon ve perforasyonu engellemek
için
–

“Stop-flow” yöntemi
Balon “sizing” yapılmadan cihaz
seçilmesi
–
Cihaz büyüklüğü= TTE ve TEE ASD çapı+
2-4 mm
Sol disk
açık
Her iki disk
açık
Bıraktıktan
sonra
Cihazı Bırakmadan Önce







Rimlerin pozisyonu
AV kapaklara bası
Pulmoner venlere
bası
Koroner sinüse bası
Residüel şant
Ritm bozuklukları
Minnesota
manevrası
Aortik Görüntü
Minnesota Manevrası
İtme
Çekme
Sol Disk
Prolapsusu
Komplikasyonlar

Cihaz embolizasyonu
–
–

Perforasyon
–



Uygun olmayan cihaz seçimi
Rimlerin zayıf yada eksik olması
Büyük cihaz seçimi ?
Trombüs formasyonu
Tromboemboliler
Migren atakları
Geniş ASD



Balon oklüzyon
yöntemi
Hausdorf kılıf
Sağ diskin sol
atriyumda
açılması
Hacettepe Pediatrik Kardiyoloji
Ünitesi Sonuçları






234 hasta
Yaş: 2-42 yaş (ortalama 9)
Ağırlık: 11-95 kg (ortalama 29 kg)
1 hastada geçici görme bozukluğu
2 hastada geçici tip II, 2. derece AV Blok
4 hastada tedavi gerektirmeyen SVE
Sonuç
 Sekundum
ASD’ler transkateter
yöntemlerle kapatılabilir.
 Kullanılan cihazlarla ilgili olarak
çok sayıda hasta deneyimi
oluşmuştur.
 Başarı şansı yüksek,
komplikasyon oranı düşüktür.
Patent Foramen Ovale
Kapatılması
Patent Foramen
Ovale

Normal popülasyonda
sıklığı % 25 (19-36)

Fetal hayatın bir
kalıntısıdır

Potansiyel olarak tehlike
yaratabilir

Dinamik bir yapıdır
(Valsalva manevrası)
PFO: Patolojik Sonuçlar





TİA, kritojenik stroke
Dalgıçlarda
dekompresyon
hastalığı
Ortodeksi-platipne
sendromu
Migren
Obstrüktif uyku
apnesi
Patofizyoloji

Paradoksik embolizm

Kimyasal mediatörler

Venöz kanın sol
kalbe geçişi

Gaz geçişi
PFO & Stroke

Kriptojenik inmeli hastalarda TEE ile PFO
ve ASA % 33 olarak bulunmuştur
Platipne- Ortodeksi
Migren & PFO


Migrenli hastalarda
PFO insidansı %
37.7’dir.Bu normal
popülasyonun 6 katıdır.
PFO kapatılması
hastaların % 7090’ında migrene bağlı
baş ağrılarının
azalmasına veya
MIST çalışması devam etmektedir.
kaybolmasına neden
olur.
PFO Kapatılması:
Endikasyonlar

Genç Yaşta (<55 yaş) risk taşıyan hastalar:
–
–
–
–
–
–
–

Hiperkoagulabilite
Medikal tedaviye karşın tekrarlayan stroke
Derin ven trombozu ile birlikte inme
PFO&atriyal septal anevrizma
Uzun tünel PFO
Hemodinamik olarak önemli PFO
Östakian valf ve PFO ?
Cevaplandırılamayan gurup: Tek nörolojik olay
geçiren PFO
Dünyada Uygulamalar



ABD: FDA onayı yok, araştırma fazında
Avrupa: Ülkelere göre değişik
uygulamalar
Cihazlar
–
–
–
Amplatzer: 35.000
Starflex: 20.000
İntracept: 6.000
Cihazlar
Cardioseal
Amplatzer PFO
Cihazı
Helex
Biostar
St Jude
Premere
Cardia
İntrasept
CIERRA PFX System
PFO Kapatılması

Uygun Hastaların bulunması
–
–
Nöroloji klinikleri ile yakın iletişim
Stroke geçiren hastalarda PFO taraması





Transkranial Doppler
TEE
Uygun Endikasyon
Girişimsel yöntemle kapatma
Hastaların İzlemi
Ekokardiyografi



Tanıda oldukça önemlidir
Transtorasik ekokardiyografi büyük
PFO’larda faydalıdır
Transözefagal ekokardiyografi
–
–
–
Tanıda altın standart
Fonksiyonel değerlendirme
Girişimsel yöntem sırasında
Kontrast Eko
Spontan veya provokasyonla sağ
atriyum opasifiye olduktan 4
siklus sonra en az 3 mikrobuble
sol atriyuma geçerse pozitif
olarak kabul edilir.
Transkranial Doppler

Stroke geçiren
hastalarda taramada
kullanılır.

Sensitivitesi oldukça
yüksektir (> % 95).

Noninvazifdir.

Uygulaması kolaydır.

Kontrast ajan
kullanılmasına gerek
yoktur.
PFO Kapatılması

Yöntemler
–
–
–

Genel anestezi, sedasyon
TEE veya İKE
Cihaz seçimi
İzlem
–
–
–
Erken dönemde başarı
Kapanma oranı
Rekürren stroke
İntrakardiyak Eko
• 8-10
F transduser
• Uzunluk 90 cm
• 5,5-10 mHz frekans
• 90 derece sektör görüntüleme
• 64
kristalli transduser
• 4 yönlü hareket
• Full Doppler özellikleri
İntrakardiyak Eko
İntrakardiyak Eko
Defekt ile Aort Kökü ve Venakava
Superior Mesafesi (mm)
Önerilen AMPLATZER
PFO Oklüder (mm)
17.5
35
12.5 – 17.4
25
9 – 12.4
18
<9
Uygun değil
PFO Kapatılması: Literatür

Sonuçlar
–
–
–
Komplikasyonlar
 Başarısızlık. % 5
 Atriyal fibrilasyon % 5
 Trombüs formasyonu % 2-3
 Enfeksiyon, cihaz migrasyonu
 Perforasyon-fistül oluşumu
Kapanma Oranları: % 95
Düşük stroke rekürrens oranı: < %1,5
Sonuç I



Tekrarlayan kriptojenik stroke ve PFO
olan tüm hastaların transkateter
yöntemle kapatılması endikedir.
Transkateter PFO kapatılması
komplikasyon olmaksızın
uygulanmalıdır.
İzlem sonuçları istenilen düzeyde
değildir. Uzun süreli izlem sonuçları
henüz bilinmemektedir.
Sonuç II



Girişim erken dönemde ve uzun süreli
izlem sonucunda başarılı olmalıdır.
Bu uygun tanı ve doğru endikasyonun
sağlanmasıyla yakından ilişkilidir.
Uygun hastaların bulunması için
Nöroloji klinikleri ile birlikte çalışma
gereklidir.
Download

Dokümanı İndirin - doğumsal