Fontan Dolaşımı
Ritm Problemleri
Dr. Alpay Çeliker
Hacettepe Üniversitesi
Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi
Fontan Operasyonu
Erken ve geç atriyal disritmi % 15-50
oranındadır. Kavopulmoner anastomozda
bu oran yarıdan azdır.
Disritmi Tipleri
Bradidisritmi
Ventriküler Aritmi
Atriyal Taşidisritmi
VT&VF
Hasta Sinüs
Sendromu
AV Blok
Atriyal
Fibrilasyon
IART
Atriyal Flutter
Bradidisritmi
– Hasta sinüs sendromu
– Atriyoventriküler blok
Hasta Sinüs Sendromu
• Hastaların % 15-45’inde
oluşur.
• Sinüs düğümü arterinin
cerrahi sırasında
zedelenmesi
• Sağ atriyal
hipertansiyon
• VKS-Sağ atriyum
bileşkesinde kanülasyon
sırasında zedelenme
AV senkroni
kaybı
Hasta sinüs
sendromu
Atriyal aritmi
Sıklığı 
Semptomlar
Fontan Modifikasyonları & HSS
Lateral
Tünel
Ekstrakardiyak
Tünel
Kalp Hızı
84±22
91±24
HSS
10/35
3/33
Kalıcı Kalp 1/35
pili
-
Fontan ve HSS’da Kalıcı
Kalp Pili
• “Junctional”
kaçış ritmi
• Ciddi bradikardi
• Kronotropik
yetmezlik
• Duraklamalar
• AA ilaçlara bağlı
bradikardi
Halsizlik
Baş dönmesi
Senkop
Sinüs bradikardisi
Sinüs ritmi Kaybı
Ani Ölüm
IART
gelişimi
Kalıcı Kalp Pili Tedavisi I
• AV senkronizasyonun devam
ettirilmesi önemlidir.
– HSS, normal AV iletim  AAIR
– HSS, AV iletim bozuk  DDD
– AV Blok  DDD
• Hasta sinüs sendromu ve atriyal
taşikardi birlikte ise “tercihsel
atriyal uyarım” yararlı olabilir.
Kalıcı Kalp Pili Tedavisi II
• Epikardiyal, çift odacıklı kalıcı
kalp pili implante edilmelidir.
• Epikardiyal problemi olan
hastalarda koroner sinüs yoluyla
ventriküler uyarım yapılabilir
• Seçilmiş vakalarda antitaşikardik
kalıcı kalp pili uygulanabilir.
Epikardiyal Kalıcı Kalp
Pili İmplantasyonu
• Avantajları
– Venler kullanılmaz
– Trombüs ve emboli riski oluşturmaz
• Dezavantajları
– Cerrahi skarlar nedeniyle odak
bölgelere ulaşım güçtür
– Daha uzun hastanede yatma gerekir
– Yüksek eşik ve uygun olmayan
algılama nedeniyle sık problemler
Profilaktik Epikardiyal
Elektrod Yerleştirilmesi
• Operasyon sırasında elektrodlar
atriyuma ve ventriküle
yerleştirilir.
• Kalıcı kalp pili tedavisi gerektiği
zaman bu elektrodlar kullanılır.
• Yeni sternotomi, torakotomi veya
ksifoid insizyonu gereksinimini
ortadan kaldırır.
Cohen, Rhodes, Spray, Gaynor.
Ann Thorac Surg 2004.
Atriyal Taşidisritmi
İntraatriyal reentry, AF
•Risk faktörleri
• Fontan tipi operasyon
• Perioperatif aritmiler
• Kötü hemodinami
• Uzun izlem
• Reoperasyon ve intervention
Fontan & IART
• Atriyal taşikardi sıklığı % 40
civarındadır ( 5yılda % 25, 10
yılda % 50).
• Bu hastalarda sağ atriyal
dilatasyon ve trombüs
formasyonu sık olarak izlenir
İART SIKLIĞI
Weipert J et al.
J Thorac Cardiovasc Surg
2004
Fontan & IART
Çalışma
Hasta
Sayısı
Konduit
Gelatt 1994
269
% 11
Cecchin
1995
Klasik
Fontan
Kavopulmoner
Anastomoz
% 30
% 17
132
% 42
% 26
Durongpisitkul 499
1996
% 17
% 22
% 28
%5
Fishberger
1997
278
% 38
İART Tedavisi
• Antiaritmikler:
– Digoksin, flekainid, prokainamid, sotalol,
amiodaron ► % 60 rekürrens
• Kardiyoversiyon
• Antitaşikardik kalıcı kalp pilleri
• RF Ablasyon
• Cerrahi tedavi
İART’de RF Ablasyon I
• Tedaviye yanıtsız vakalarda endikedir.
• Haritalama oldukça zordur, birden
fazla reentry olabilir.
• Üç boyutlu ya da elektroanatomik
haritalama ablasyon yapılacak
bölgelerin belirlenmesinde ve
etkinliğini kontrol etmede oldukça
yararlıdır.
Noncontact & Elektroanatomik
Haritalama
İART’de RF Ablasyon II
• Atriyal dokuda oluşan hipertrofi ve
yavaş kan akımı nedeniyle klasik RF
kateterleri etkisizdir.
• SF irrige RF ablasyon kateterleri
kullanılarak daha derin ve geniş
lezyonlar oluşturulabilir (“cool” tip).
• Başarı şansı %70 dolaylarındadır
• % 50 vakada rekürrens izlenmesine
karşın, AAİ’larla kontrol daha iyidir.
İART ABLASYONU
UZUN DÖNEM
SONUÇLAR
Cerrahi Tedavi
• Konduit değişimi
• Kavopulmoner
anastomoza dönüşüm
• Cerrahi kriyoablasyon
• Maze işlemi
• Maze veya
kriyoablasyon +
atriyal cerrahi
• Kardiyak
transplantasyon
Aritmi Cerrahisi
Mavrouidis and Deal
Profilaktik Cerrahi
İART Sonuç I
• Önlemler
– Total kavopulmoner anastomoz disritmi
açısından daha iyi bir prognoza sahiptir.
– Profilaktik elektrod yerleştirilmesi !
– Profilaktik cerrahi yöntemler !
– Belirgin sinus bradikardisi durumunda
atriyal kalıcı kalp pili düşünülmelidir.
– Altta yatan hemodinamik problemler
giderilmelidir.
İART Sonuç II
• Tedavi
– AA ilaçlar ve kardiyoversiyon İART’de
genellikle etkisizdir.
– RF ablasyon elektroanatomik veya
“noncontact” haritalama ile yapılmalıdır.
– RF ablasyonda “cool tip” kateterler
kullanılmalıdır.
– Bu tedavilerin başarısız olduğu hastalarda
Fontan konversiyonu & aritmi cerrahisi
gerekebilir.
Ani Kardiyak Ölüm
Ventriküler Taşikardi
Ventriküler Fibrilasyon
Ani Kardiyak Ölüm
• Sol ventrikül sistolik ve
diyastolik
disfonksiyonu
• Kötü hemodinami
• Klas III-IV kalp
yetmezliği
• Tedaviye cevapsız
taşidisritmiler
• Tekrarlayan operasyon
ve girişim
VT & VF
Defibrilatör
İmplantasyonu
TEŞEKKÜRLER
Download

Dokümanı İndirin - doğumsal