SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 35; Januar-Mart 2013; Broj 1-2
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 35; January-March 2013; Issue 1-2
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Zoran Slavković
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Branko Milaković
Milić Veljović
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Ivan Palibrk
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Ksenija Stevanović
Izvršni izdavač/Executive Publisher
“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovac
tel. 014/72069 e-mail: [email protected]
Tiraž 1000
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 35
I-III 2013.
CONTENTS
Broj: 1-2
Volume: 35
I-III 2013.
Issue: 1-2
Pismo glavnog urednika.............................................. 5
Letter from the chief editor..................................... 5
Pismo predsednika UAIS........................................ 7
Letter from the chairman of UAIS.......................... 7
Originalna klinička studija
Original Article
1. Efekat preoperativne primene omega-3 nezasićenih masnih
kiselina u prevenciji postoperativne atrijalne fibrilacije kod
operacija revaskularizacije miokarda
Milić Veljović, Aleksandra Ristanović, Ana Popadić, Ivo Udovičić,
Ivana Krstić Lečić, Miodrag Stevović................................................9
1. Efects of preoperative administration of omega-3 PUFAs in
the prevention of postoperative atrial fibrilation in
myocardial revascularization
Milić Veljović, Aleksandra Ristanović, Ana Popadić, Ivo Udovičić,
Ivana Krstić Lečić, Miodrag Stevović................................................9
Odabrane teme sa Međunarodnog simpozijuma
“Peti anglo srpski dani anestezije“, održanog 4-6
oktobra 2012 , u Beogradu.
Selected issues from International symposium “5th
Anglo-Serbian days of Anesthesia“, octobar, 4-6,
2012, Belgrade.
2. Infuziona terapija - pristup zasnovan na dokazima?
Neil Soni.......................................................................................... 17
2. Fluid therapy - an evidence based approach?
Neil Soni.......................................................................................... 17
3. Terapija bola pedijatrijskih bolesnika. Anesteziološki i
aspekti intenzivnog lečenja
Richard F. Howard.......................................................................... 23
3. Paediatric pain management for anaesthetists and
intensivists
Richard F. Howard.......................................................................... 23
4. Propisivanje opioida u terapiji hroničnog nekancerskog
bola: korist ili rizik?
Miroslava Pjević ............................................................................. 31
4. Prescription of opioids in chronic noncancer pain:
benefit or risk?
Miroslava Pjević ............................................................................. 31
5. Kombinovana spinalno-epiduralna analgezija u porođaju
Jelena Đukić..................................................................................... 35
5. Combined spinal-epidural for labor analgesia
Jelena Đukić..................................................................................... 35
6. Kontroverze u obezbeđivanju disajnog puta u JIL
Dušanka Janjević............................................................................... 41
6. Controversies in airway management in the ICU
Dušanka Janjević............................................................................... 41
7. Tim za avio-medicinsku evakuaciju. Naše iskustvo iz Konga
- MONUC
Goran Rondović, Milić Veljović...................................................... 47
7. Air medical evacuation team. Our experience from Congo
– MONUC
Goran Rondović, Milić Veljović......................................................47
Revijalni članak
Critical review
8. Primena novih preporuka za kardiopulmonalno cerebralnu
reanimaciju u svakodnevnoj anesteziološkoj praksi
Aleksandar Pavlović, Slađana Trpković, Nebojša Videnović........ 51
8. Enforcement of new guidelines for cardiopulmonary
resuscitation in day to day anesthesia practice
Aleksandar Pavlović, Slađana Trpković, Nebojša Videnović........ 51
9. Elektroencefalografija i njena primena u anesteziji
Filip Žunić, Jasna Jevđić.................................................................. 61
9. Electroencephalography and its usage in anesthesia
Filip Žunić, Jasna Jevđić..................................................................61
10. Terapija akutnog postoperativnog bola
Katarina Mladenović, Predrag Romić............................................ 69
10. Acute postoperative pain management
Katarina Mladenović, Predrag Romić............................................69
11. Delirijum kod kritično obolelih pacijenata
Ana Popadić, Milić Veljović, Ivo Udovičić,
Aleksandar Vranjanac, Miodrag Stevović...................................... 77
11. Delirium in critically ill patients
Ana Popadić, Milić Veljović, Ivo Udovičić,
Aleksandar Vranjanac, Miodrag Stevović......................................77
12. Anestezija i video-asistirana torakoskopska timektomija
kod bolesnika sa mijastenijom gravis
Dragan Đorđević, Nebojša Marić,
Snežana Kovačević, Živadin Dobrosavljević,
Goran Rondović, Nebojša Damjanović.......................................... 85
12. Anesthesia and video-assisted thoracoscopic thymectomy
for patients with myasthenia gravis
Dragan Đorđević, Nebojša Marić,
Snežana Kovačević, Živadin Dobrosavljević,
Goran Rondović, Nebojša Damjanović..........................................85
13. Novi biomarkeri akutnog oštećenja bubrega kod kritično
obolelih
Suzana Bojić, Sanja Simić-Ogrizović, Marina Stojanović,
Ivana Petrov-Bojičić, Ivan Palibrk, Radmilo Janković.................. 91
13. Novel biomarkers of acute kidney injury in critically ill
patients
Suzana Bojić, Sanja Simić-Ogrizović, Marina Stojanović,
Ivana Petrov-Bojičić, Ivan Palibrk, Radmilo Janković.................. 91
14. Specifičnosti preoperativne pripreme pacijenata sa
Grejvsovom bolešću
Katarina Taušanović, Vera Sabljak, Vladan Živaljević,
Ksenija Stevanović, Rastko Živić, Nevena Kalezić........................ 97
14. Specifics of preoperative preparation of patients with
Graves’ disease
Katarina Taušanović, Vera Sabljak, Vladan Živaljević,
Ksenija Stevanović, Rastko Živić, Nevena Kalezić........................97
Vodič za autore..................................................... 101
Guide to Authors.................................................. 107
PISMO GLAVNOG UREDNIKA
5
Pismo glavnog i odgovornog urednika
Poštovane kolegenice i kolege,
Na sednici predsedništva Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije (UAIS), koje je
osnivač i vlasnik našeg časopisa SJAIT (Serbian
Journal of Anesthesia and Intensive Therapy),
održanoj 15.12.2012. god. u Beogradu, analiziran
je rad ča-sopisa u protekle dve godine. Sa
zadovoljstvom vas obaveštavam da je zaključeno
da je doprinos časopisa SJAIT veoma značajan
u afirmaciji anesteziološke nauke i prakse, a
rezultati rada Uredništva vidljivi i merljivi.
Naime, pre dve godine, novi saziv Uređivakog
od-bora preuzeo je časopis koji nije redovno izlazio,
pa je bio izbrisan sa svih nacionalnih listi. Entuzijazmom Uredništva, časopis je revitalizovan
i nakon samo godinu dana redovnog izlaženja,
vraćen je na M53-listu, na kojoj se prethodno
nalazio. Već sledeće godine, časopis SJAIT je
rangiran jednu lestvicu više, i danas se nalazi na
M52-listi. Do ranga M51 (med-line), deli nas
samo jedan, mada veliki i težak korak. Jedna od
značajnih pretpostavki za više rangiranje, pored
kvaliteta radova, je veća periodičnost izlaženja.
Zbog toga je odlučeno da se duplira periodičnost.
Umesto dva puta godišnje (kao dvobroj), časopis će izlaziti četiri puta godišnje (takođe kao
dvobroj). Veća periodičnost podrazumeva ne
samo veću angažovanost Uredništva na prikupljanju, recenziranju i tehničkoj obradi radova,
distribuciji časopisa, već i veće troškove štampanja.
U prethodne dve godine časopis je finansiran
isključivo donatorskim sredstvima i deljen besplatno, i to u tiražu od 1000 primeraka. Ovo je
bila neophodna mera u cilju reafirmacije časopisa.
Međutim, obzirom na tešku ekonomsku situaciju svuda u zemlji, pa tako i u farmaceutskoj
industriji, to je bio veoma mukotrpan posao, a
ubudiće i nemoguć, imajući u vidu dupliranje
troškova zbog dupliranja periodičnosti. Zbog
toga je na sednici Predsedništva UAIS odlučeno,
da se ubuduće časopis ne deli besplatno, već da
se prodaje, kao što je to slučaj i sa svim ostalim
časopisima u zemlji i inostranstvu. Dogovoreno je
da cena pojedinačnog dvobroja bude 300 dinara,
a pretplate (za sva 4 dvobroja u toku godine) 1000
dinara. Na časopis se mogu pretlatiti ustanove i
pojednici iz Srbije i inostranstva (po istoj ceni).
U tu svrhu, UAIS je otvorio poseban pod-račun
kod Komercijalne banke, namenjen isključivo
finansiranju časopisa SJAIT.
Broj računa na koji se mogu vršiti uplate
(pretplate) za časopis je:
205-187081-87
Za bliže informacije možete se obratiti na
adresu Uredništva (videti u „Impresum“-u).
Takođe se možete obratiti lično (ili telefonom)
bilo kom članu Uređivačkog odbora, glavnom
uredniku, zameniku glavnog urednika ili sekretaru časopisa.
Srdačan pozdrav
Prof. dr Nevena Kalezić,
Glavni i odgovorni urednik SJAIT
6
SJAIT 2013/1-2
Primer pravilno popunjene uplatnice za pretplatu na časopis:
PISMO PREDSEDNIKA UAIS
7
Pismo predsednika udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije (UAIS)
Poštovane kolegenice i kolege,
Sledeće godine, u oktobru, održaće se 12.
Kongres anesteziologa i intenzivista Srbije sa
međunarodnim učešćem, u Beogradu. Organizator Kongresa je Udruženje anesteziologa i
intenzivista Srbije (UAIS). Podršku Kongresu
će pružiti Evropsko udruženje anesteziologa
(ESA) i Svetska federacija anestezioloških udruženja (WFSA). Predsedništvo UAIS je već otpočelo pripreme u vezi organizacije i realizacije
ovog, najznačajnijeg stručnog skupa u oblasti
anesteziologije, reanimatologije i intenzivne
terapije u našoj zemlji.
Na sednici Predsedništva, održanoj 15.12.2012.
god. u Beogradu, izabran je Organizacioni odbor,
na čijem je čelu, tradicionalno, predsednik
UAIS. Takođe je izabran i Naučni odbor, na čijem čelu je prof. dr Zoran Slavković, načelnik
Klinike za anesteziju i intenzivno lečenje VMA.
Dogovoreno je da će Kongers imati 15 sesija, sa po
6 tema i poster - sesije. Uskoro će biti napravljen
preliminarni program, o čemu će stručna javnost
biti blagovremeno obaveštena. Kao i prethodnih
godina, tri najbolja postera će biti nagrađena.
Predsedništvo je razmatralo i kandidate za
dodelu prestižnog priznanja Zlatna medalja
Sever Kovačev, koja se dodeljuje za životno delo
najzaslužnijim pojedincima. Doneta je jednoglasna odluka da Zlatna medalja bude dodeljena
prof. dr Draganu Vučoviću, doajenu srpske anestezije i intenzivne terapije. Srebrna medalja
Sever Kovačev dodeljuje se mladim kolegama, po
konkursu, koji raspisuje UAIS. Detalji konkursa
nalaze se na sajtu UAIS, a takođe i u prilogu ovog
pisma. Imenovana je Komisija za dodelu Srebrne
medalje Sever Kovačev, u sastavu:
1. Prof. dr Zoran Slavković, predsednik Naučnog odbora Kongresa, predsednik Komisije
2. Prof. dr Predrag Romić, predsednik Organizacionog odbora Kongresa i predsednik UAIS,
član Komisije
3. Prof. dr Nevena Kalezić, član Naučnog odbora Kongresa i član predsedništva UAIS, glavni
urednik časopisa SJAIT i predsednik Sekcije za
anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola
SLD, član Komisije
U nadi da će veliki broj anesteziologa uzeti
učešće u radu Kongresa i da će Kongres biti uspešan, srdačno vas pozdravljam.
Predsednik Udruženja
anesteziologa i intenzivista Srbije
pukovnik
Prof. dr Predrag Romić
8
SJAIT 2013/1-2
Konkurs za dodelu srebrne medelje Sever Kovačev
Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije raspisuje konkurs za dodelu srebrne medalje Sever
Kovačev za naučni rad mladim anesteziolozima. Medalja će biti dodeljena na predstojecem kongresu
2014. godine.
Pravo prijave na konkurs imaju specijalisti anestezije ili lekari na specijalizaciji iz anestezije do 40
godina starosti, a koji su državljani Republike Srbije. Konkurs je otvoren do 30. 06. 2013. godine.
Uz prijavu za konkurs potrebno je priložiti:
• biografiju
• spisak publikovanih radova na SCI- listi
• kopije radova
• doprinos razvoju anesteziolške sluzbe
• dokaz o učešću u naučno-istraživačkim projektima (ukoliko poseduje)
• preporuka mentora (ako je u pitanju specijalizant)
• pohvale i nagrade strukovnih udruženja (ukoliko poseduje)
Prijave za konkurs slati na adresu:
Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije,
Crnotravska 17, 11000 Beograd
Kontakt telefon: +381 11 3609 384
Mail: [email protected]
OMEGA-3 PUFA U PREVENCIJI POAF
UDK: 616.127-008-089.843
ID: 197161228
Rad je saopšten na stručnom sastanku Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju
bola SLD, održanom 15.12.2012. na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu.
Originalna klinička studija
Original Article
EFEKAT PREOPERATIVNE PRIMENE
OMEGA-3 NEZASIĆENIH MASNIH
KISELINA U PREVENCIJI POSTOPERATIVNE ATRIJALNE FIBRILACIJE KOD
OPERACIJA REVASKULARIZACIJE
MIOKARDA
EFECTS OF PREOPERATIVE
ADMINISTRATION OF OMEGA-3 PUFAs
IN THE PREVENTION OF POSTOPERATIVE ATRIAL FIBRILATION IN
MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
Milić Veljović, Aleksandra Ristanović,
Ana Popadić, Ivo Udovičić, Ivana Krstić Lečić,
Miodrag Stevović
Milić Veljović, Aleksandra Ristanović,
Ana Popadić, Ivo Udovičić, Ivana Krstić Lečić,
Miodrag Stevović
Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija
Military Medical Academy, Belgrade, Serbia
Sažetak. U brojnim istraživanjima dokazana je
kardioprotektivna uloga omega-3 nezasićenih masnih kiselina (PUFA). Cilj ovog istraživanja je da se
kod preoperativne primene omega-3 PUFA kod operacije revaskularizacije miokarda utvrdi efekat na
postoperativnu pojavu atrijalne fibrilacije.
Istraživanje je sprovedeno kao prospektivno, randomizovano, placebo kontrolisano istraživanje sa
paralelnim grupama. Ispitivanje na 40 pacijenta sa
operacijom revaskularizacije miokarda podeljenih
u dve grupe, od kojih je jedna (n=20) preoperativno
intravenski dobijala omega-3 PUFA, a druga (n=20)
placebo. U određenim vremenskim intervalima praćeni su poremećaji srčanog ritma koji su registrovani
EKG-om.
Atrijalna fibrilacija se u postoperativnom periodu
ispoljila kod četiri pacijenta u grupi koja je dobijala
omega-3 PUFA i kod osam pacijenata koji su dobijali
placebo uz statistički značajnu razliku (p<0.02). Pacijenti u grupi koja je primala omega-3 PUFAs imali
su statistički značajno kraće trajanje P talasa, QT i
QTc intervala u odnosu na placebo grupu.
Dobijeni rezultati pokazuju da se preoperativnom primenom omega-3 PUFA smanjuje incidenca
postoperativne AF.
Summary. Many studies have demonstrated the
cardioprotective role of omega-3 polyunsaturated
fatty acids (PUFAs). The goal of this research is to to
determine effect of preoperative applying of the omega-3 PUFAs in coronary artery bypass graft surgery
on the postoperative occurrence of atrial fibrillation.
The study was conducted as a prospective, randomized, placebo-controlled study with parallel groups. Group of 40 patients with coronary artery bypass graft surgery was divided into two groups, one of
which (n = 20) received preoperative intravenous
omega-3 PUFA, and other (n = 20) placebo. At certain intervals cardiac rhythm disturbances, registered
using ECG, were folowed.
Atrial fibrillation in the postoperative period was
diagnosed in four patients in the group that received
omega-3 PUFAs, and in eight patients who received
placebo with a statistically significant difference (p
<0.02). Patients in the group which received omega-3
PUFA had significantly shorter duration of P wave,
QT and QTc interval compared to placebo group.
The results showed that the preoperative administration of omega-3 PUFAs reduces the incidence of
postoperative AF.
Ključne reči: omega-3 PUFA, atrijalna fibrilacija, revaskularizacija miokarda
Key words: omega-3 PUFA, atrial fibrillation,
myocardial revascularization
Adresa autora: Milić Veljović, Crnotravska 17, Vojnomedicinska akademija, Beograd, tel: +381 63 802 3200,
e-mail: [email protected]
10
Uvod
Atrijalna fibrilacija (AF) je najčešći poremećaj
srčanog ritma nakon kardiohirurških operacija.
Ova komplikacija može kompromitovati hemodinamski oporavak1, dovesti do tromboembolija2
i produžiti boravak u Jedinicama intenzivnog
lečenja3. AF se obično pojavljuje drugog postoperativnog dana kod jedne trećine pacijenata sa
revaskularizacijom srčanog mišića (CABG) i kod
60% onih sa kombinovanim srčanim operacijama
(revaskularizacija i zamena valvula)4. Primenjene
su mnoge perioperativne strategije da redukuju
incidencu postoperativne AF (POAF), ali su
rezultati bili neubedljivi5, 6, 7.
Dokazano je da omega-3 nezasićene masne
kiseline (omega-3 PUFA) smanjuju membransku
električnu razdražljivost, povećavaju prag za akcioni potencijal i produžavaju trajanje refraktarnog
perioda u kardiomiocitima8. Ustanovljeno je da
je prevencija aritmija omega-3 PUFA rezultat
interakcije različitih mehanizama. Najvažniji
mehanizmi su: modifikacija eikosanoida i sastava
masnih kiselina fosfolipidnih membrana, dejstvo
neesterifikovanih masnih kiselina na kardiomiocite
i na kraju dejstvo omega-3 PUFA na lipide, enzime i
receptore9. Važnost ovih mehanizama u sprečavanju
generisanja aritmija potvrđena je u in vitro i in vivo
studijama10, 11, 12.
Cilj našeg istraživanja je, shodno dosadašnjim
saznanjima, da dokažemo da je preoperativnom
intravenskom primenom omega-3 PUFA kod
revaskularizacije miokarda manja incidenca AF u
postoperativnom periodu.
Metod
Istraživanje je obavljeno u Vojnomedicinskoj
akademiji kao prospektivno randomizovano i
kontrolisano kliničko istraživanje sa paralelnim
grupama. Istraživanje je odobreno odlukom
Etičkog komiteta Vojnomedicinske akademije. Svi
pacijenti koji su uključeni u ovo istraživanje dali su
pismenu saglasnost.
U istraživanje je uključeno 40 pacijenata kod
kojih je indikovana revaskularizacija miokarda sa
primenom vantelesnog krvotoka, starosne dobi od
30 godina i više, različitog pola, sinusnog srčanog
ritma i stabilnih hemodinamskih preoperativnih
karakteristika. Ispitanici su podeljeni u dve grupe:
SJAIT 2013/1-2
I grupa (20 pacijenata), koji su intravenski dobijali
100 ml rastvora nezasićenih masnih kiselina
(omega-3 PUFA grupa) i II grupa ( 20 pacijenata),
koji su dobijali intravenski 100 ml 0,9% NaCl
(kontrolna grupa).
Svi pacijenti su, dan pre operacije i četiri sata
pre vantelesnog krvotoka, intravenski dobijali, 100
ml rastvora brzinom od 25ml/h. Omega-3 PUFA
grupa je dobijala 100 ml rastvora nezasićenih
masnih kiselina u lipidnoj emulziji koja sadrži
veliki procenat omega-3 PUFA (Omegaven 10%,
Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germany). Pacijenti
u kontrolnoj grupi su dobijali jednake volumene i
brzine infuzije rastvora 0,9% NaCl.
Svi pacijenti su tretirani od strane istog
anesteziološkog i hirurškog tima. Anestezija za
sve pacijente je vođena prema protokolu Vojnomedicinske akademije za operacije revaskularizacije
miokarda.
Po prijemu u Jedinicu intenzivnog lečenja pacijenti su praćeni kontinuiranim EKG monitoringom.
Poremećaji srčanog ritma praćeni su 48 sati posle
operacije; na svakih šest sati, u prvih 24 sata,
postoperativno registrovan je EKG [(određivana je:
srčana frekvencija, atrioventrikularno provođenje
(PR interval), ventrikularna repolarizacija (QT
interval) i ventrikularno provodjenje (QRS
interval)]. Svaki poremećaj srčanog ritma po tipu
AF koji je trajao duže od pet minuta je registrovan.
Svi pacijenti sa razvijenom AF su tretirani
amiodaronom po protokolu.
Podaci su prezentovani kao srednje vrednosti
sa standardnom devijacijom. Značajnost razlike
između grupa je analizirana upotrebom t-testa.
Kod izraženog varijabiliteta nekih podataka,
koristili smo Wilcoxon i Mann-Whitney U test.
Za razliku između više od dve grupe koristili smo
Kruskal-Wallis test. Vrednosti p manji od 0.05 su
smatrane kao statistički značajne. Obrada podataka
je ostvarena upotrebom komercijalnog statističkog
softvera - Stat for WindoWs, R.4.5 Software
package.
Rezultati
Demografske i operativne karakteristike
pacijenata obe grupe ispitanika su prikazane u
Tabeli 1 i nije bilo statistički značajne razlike između
grupa. Preoperativne kliničke (ejekciona frakcija
leve komore) i operativne karakteristike (vreme
OMEGA-3 PUFA U PREVENCIJI POAF
11
Tabela 1. Demografske i operativne karakteristike
Parametar
Kontrolna grupa
ω-3 PUFA grupa
p
Starost (godine)
62.4 ± 7
65.3 ± 8
0.56
Težina (kg)
89.8 ± 6
92.1 ± 5
0.48
Visina (cm)
176.4 ± 4
178.5 ± 3
0.06
LVEF (%)
54 ± 6
53 ± 9
0.10
CPB (min)
101.4 ± 21
95.5±17
0.29
Vreme klemovanja aorte (min)
42.5±9
38.9±8
0.66
Bajpasevi (broj)
2.9± 0.8
2.8± 0.7
0.65
Rezultati su prikazani kao srednja vrednost±SD; PUFA-nezasićene masne kiseline; LVEF-ejekciona frakcija leve komore;
CPB-vantelesni krvotok; statistička značajnost razlike za p<0.05.
trajanja vantelesnog krvotoka, klemovanja aorte i
broj bajpaseva) su takođe bile slične bez statistički
značajne razlike između grupa.
Postoperativna AF se javila u postoperativnom
periodu kod 40% pacijenata (8 pacijenata) u
kontrolnoj grupi i 20% (4 pacijenta) pacijenta u
omega-3 PUFA grupi sa statistički značajnom
razlikom, p<0.02 (Slika 1). Vreme pojave AF
je u kontrolnoj grupi pacijenata bilo 16±4sati,
a u omega-3 PUFA grupi 17±5 sati, nije bilo
statistički značajne razlike između grupa, p<0.63.
Ventrikularni odgovor kod AF je u kontrolnoj
grupi bio 126±12, a u omega-3 PUFA grupi 119±11,
nije bilo statistički značajne razlike između grupa.
Primena omega-3 PUFA u ovoj studiji smanjila je
relativni rizik postoperativnu AF za 51%.
Elektrokardiografski (EKG) parametri 6, 12, 18
i 24 sata postoperativno, kod pacijenata kontrolne
grupe i grupe sa preoperativnom primenom
omega-3 PUFA prikazani su u Tabeli 2.
Trajanje P talasa (Tabela 2) u postoperativnom
periodu u kontrolnoj grupi pacijenata kretao
Slika 1. Incidenca postoperativne atrijalne fibrilacije u kontrolnoj i omega-3 PUFA grupi pacijenata; za p<0.05 statistički
značajna razlika
12
SJAIT 2013/1-2
Tabela 2. Uticaj omega-3 PUFA na elektrokardiografske parametre
Parametar
P talas (ms)
T1
T2
T3
T4
QT interval (ms)
T1
T2
T3
T4
QTc interval (ms)
T1
T2
T3
T4
Kontrolna grupa
Omega-3 PUFA grupa
p
162±24
169±26
169±28
155±25
163±19
149±20
147±17
142±17
0.853
0.01
0.006
0.806
381±35
349±43
343±42
361±44
345±31
348±37
345±22
349±25
0.001
0.922
0.863
0.274
405±19
403±24
421±35
422±38
405±20
397±24
395±11
393±13
1
0.418
0.004
0.003
Podaci su dati kao srednja vrednost±SD; T1-vreme 6h posle CPB; T2-vreme 12 h posle CPB; T3-18h posle CPB; T4-24h
posle CPB; statistička značajnost za p<0.05.
između 155 ms (u vremenu T4, 24 sata
postoperativno) i 169 ms (vremena T3 i T4, 12 i 18
sati postoperativno), a u PUFA grupi između 142
ms (u vremenu T4, 24 sata postoperativno) i 163
ms (u vremenu T1, 6 sati postoperativno). Ako se
pak uporede rezultati između dve grupe pacijenata,
onda se može uočiti da je P talas u vremenima T1 i
T4 bio podjednak. Međutim, u vremenima T2 i T3,
taj interval je u grupi pacijenata sa preoperativnom
primenom PUFA bio statistički značajno kraći, uz p
< 0, 01 i p < 0,006.
Što se tiče postoperativnog QT intervala, on je u
kontrolnoj grupi pacijenata vremenski bio relativno
neujednačen, krećući se od 381 ms u vremenu T1 do
343 ms u vremenu T3. Nasuprot tome, QT interval
je u grupi pacijenata sa preoperativnom primenom
PUFA bio veoma ujednačen, sa rasponom od 345
ms u vremenima T1 i T3 do 349 ms u vremenu T4.
Rezultati međusobnog odnosa QT intervala
kod kontrolne i PUFA grupe bili su statistički
značajni samo u vremenu T1 u smislu njegovog
skraćenja kod PUFA grupe (p < 0,001). U ostala tri
vremena (T2-T4), vremenski tok tog intervala bio
je podjednak.
Vreme repolarizacije (QTc) se u kontrolnoj grupi
pacijenata kretalo između 403 ms u vremenu T2,
do 422 ms u vremenu T4. Raspon tih vremena bio
je manji u grupi pacijenata koja je preoperativno
primala PUFA, i kretao se od 393 ms u vremenu T4
do 405 ms u vremenu T1.
Upoređivanjem podataka između dve grupe
pacijenata, može se uočiti da u vremenima T1 i T2
među njima nije bilo značajnih razlika. Međutim,
kasnija dva vremena, T3 i T4, vreme repolarizacije
bilo je statistički značajno kraće u grupi pacijenata
koji su preoperativno primali PUFA u poređenju sa
kontrolnom grupom pacijenata, uz p < 0,004 i p <
0,003.
Postoperativne komplikacije bile su slične u
obe grupe pacijenata. U kontrolnoj grupi, jedan
pacijent je umro zbog srčane insuficijencije drugog
postoperativnog dana, dva pacijenta su imala
postoperativni infarkt miokarda, tri pacijenta su
bila zavisna od inotropne podrške.
U omega-3 PUFA grupi, jedan pacijent je
podvrgnut reeksploraciji zbog krvarenja, jedan je
zahtevao produženu mehanički ventilaciju i dva
pacijenta su bila zavisna od inotropne podrške.
Zbog malog broja komplikacija u obe grupe
pacijenata, nije izvedeno statističko upoređivanje.
OMEGA-3 PUFA U PREVENCIJI POAF
Diskusija
Naše prospektivno istraživanje je pokazalo da je
kod preoperativne intravenske primene omega-3
PUFA incidenca postoperativne AF (POAF)
registrovana kod 20% pacijenata, dok je ista u
placebo grupi iznosila 40%, uz statistički značajnu
razliku (Slika 1). Primena omega-3 PUFA u ovoj
studiji su smanjile relativni rizik POAF za 51%.
Pored toga, u našem istraživanju smo analizom
EKG utvrdili da je kod pacijenata u omega-3
PUFA grupi statistički manje izraženo produženje
atrioventrikularnog provodjenja (PR interval),
ventrikularne repolarizacije (QT interval) i
ventrikularnog provodjenja (QRS interval) (Tabela
2), koji mogu biti jedan od znakova proaritmogenog
delovanja. Nisu uočena neželjena dejstva omega-3
PUFA.
AF se kao komplikacija često viđa posle
kardiohirurških operacija sa primenom vantelesnog krvotoka. Te komplikacije su praćene
produženjem
bolničkog
lečenja,
pojavom
srčane
slabosti,
povećanom
incidencom
cerebralnih insul-ta, povećanom cenom lečenja i
mortalitetom3,13. Uprkos napretku u anesteziološkoj
i kardio-hirurškoj tehnici, kao i postoperativnom
medicinskom tretmanu u Jedinicama intenzivnog
lečenja14 i preventivnoj upotrebi beta blokatora i
amiodarona3, 15, AF se postoperativno javlja kod 2040% pacijenata.
Patogeneza za razvoj POAF je multifaktorijalna
i zavisi od preoperativnog stanja pacijenta i
preoperativnih poremećaja u EKG-u.
Sličnost između vremena pojave AF nakon
kardiohirurške operacije i aktivacije sistema
komplementa sa oslobađanjem proinflamatornih
citokina sugeriše inflamatornu komponentu u
mehanizmu nastanka POAF16, 17, 18, 19. Međutim,
nekoliko studija nije pokazalo statističku povezanost u učestalosti POAF kod operacija sa i bez
vantelesnog krvotoka20, 21. Ovaj podatak sugeriše da
je hirurški stres kao takav važnija determinanta od
sistemske inflamacije u nastanku POAF.
U srcu, stimulacija simpatikusa je posredovana
aktivacijom β-receptora koji dovode do povećanja
srčane frekvencije i kontraktilnosti, ali takođe i do
povećanja ekscitacije i automatizma22. Nekoliko
pokazatelja podržava ulogu aktivnosti simpatikusa
u patogenezi AF posle kardiohirurških operacija.
Starost, koja je glavni rizični faktor za razvoj POAF,
13
je udružena sa povećanjem nivoa cirkulišućeg
noradrenalina23. Pacijenti sa nastalim POAF
imaju značajno povećan nivo noradrenalina u
postoperativnom periodu u odnosu na pacijente
bez POAF24.
Najnovije eksperimentalne i kliničke studije,
pokazale su da omega-3 PUFA mogu biti efikasne u
prevenciji srčanih aritmija iako mehanizmi njihovog
delovanja nisu u potpunosti rasvetljeni25, 26. Dodatak
omega-3 PUFA u postoperativnom periodu
smanjuje incidencu AF posle revaskularizacije
miokarda27. Tretman omega-3 PUFA može dovesti
do smanjenja efekta ubrzanog atrijumskog ritma
preko elektrofizioloskih osobina miokarda28.
Direktan efekat omega-3 PUFA menja
ekscitabilnost srčane membrane. Prevencijom stvaranja aberantnih akcionih potencijala29 prevenira se
asinhrona kontrakcija i aritmija miokarda. Direktna
aktivnost je potvrđena eksperimentalnim studijama
koje su pokazale električnu stabilnost ćelijske
membrane preko modulacije brzih voltažnozavisnih Na+ i Ca2+kanala. A kao posledica, srčana
ćelija postaje rezistentna na aritmije30. Osim toga,
treba naglasiti da omega-3 PUFA mogu imati
reverzibilni efekat na modulaciju elektrofiziološke
kinetike na nekoliko jonskih kanala vezivanjem
za specifična mesta u kanalu i inkorporacijom u
ćelijsku membranu12.
Unos omega-3 PUFA udružen je sa smanjenjem
osetljivosti ćelijske membrane na oštećenja indukovana slobodnim kiseoničkim radikalima
(ROS) što je u vezi sa inkorporacijom omega-3
PUFA u ćelijsku membranu. Ovim efektom se
povećava antioksidativna odbrana promenom
membranske fluidnosti i obezbeđuje prevencija
povećanja ćelijskog Ca2+ kao odgovor na ROS31, 32.
Ove komponente preveniraju akutno atrijumsko
elektrofiziološko remodeliranje tokom visoko
frekventne aktivnosti, čime se minimizuje mogućnost prelaza na perzistentnu AF28.
Drugi mogući antiaritmijski efekat omega-3
je preko autonomnog nervnog sistema koji je
takođe upleten u razvoj postoperativne AF33, 34, 35.
Operativna trauma dovodi do hiperadrenergičkog
stanja sa povećanim nivoom kateholamina, sa
smanjenim pragom za aktivnost i povećanim
automatizmom, faktorima koji su odgovorni za
razvoj postoperativne AF33, 34, 35. Smatra se da je
aktivnost simpatičkog nervnog sistema smanjena
upotrebom omega-3 PUFA, kao sugestija na efekat
14
smanjenja nivoa noradrenalina u plazmi nakon
povećanog unosa ribe ili ribljeg ulja36, 37.
U želji za prevencijom postoperativne AF
kod kardiohrurških pacijenata rađena su mnoga
istraživanja. Nekoliko agenasa uključujući digitalis,
anatagoniste kalcijuma, prokainamid, kinidin i
propafen nisu pokazali značajan efekat38, 39. Meta
analiza, koja je uključila 42 studije uporedila
je nekoliko agenasa (beta-blokatore, sotalol i
amiodaron) sa placebom5. β-blokatori (27 studija,
3840 pacijenata) smanjuju incidence AF sa 33%
na 19%, pri čemu je primenom sotalola (8 studija,
1294 pacijenta) smanjena incidenca aritmija
sa 37% na 17%. U četiri uporedna istraživanja
(900 pacijenata), efekat sotalola bio je bolji od
konvencionalnih β-blokatora (incidence AF 12%
prema 22%).
U pogledu postoperativne AF, Calo i sar.27 su
randomizirali 160 pacijenata sa revaskularizacijom
miokarda sa preoperativnom oralnom upoterbom
PUFA (2 g/d) ili placebom počevši 5 dana pre
operacije. Ustanovljeno je značajno smanjenje
postoperativne AF u omega-3 PUFA tretiranoj
grupi. Iako su ovi radovi pokazali obećavajuće
rezultate, u nekima pak nije ustanovljen koristan
antiaritmički efekat PUFA34, 40.
U našoj studiji incidenca AF u placebo grupi bila
je 40%, što je slično incidenci navedenoj u literaturi, dok je PUFA pokazala smanjenje relativnog
rizika POAF za 51% što je zadovoljavajuće poredeći se sa efektima β-blokatora od 43%, sotalola od 54% i amiodarona od 39%. Uz to treba
dodati i činjenicu da β-blokatori i satolol snižavaju krvni pritisak, a omega-3PUFA imaju
smanjenu incidencu neželjenih dejstava i mogu
se primenjivati i u pacijenata sa respiratornom i
srčanom insuficijencijom.
Pored toga, u našem istraživanju smo utvrdili da
je u analizi EKG-a kod pacijenata u omega-3PUFA
grupi je statistički manje izraženo produženje QT
i QTc intervala i P talasa (Tabela 2) koji mogu biti
jedan od znakova proaritmogenog delovanja.
Zaključak
Preoperativna primena omega-3 PUFA ispoljava preventivni učinak protiv rane POAF nakon
srčane operacije. Ovaj učinak je uglavnom vezan
za osobine omega-3 PUFA koje karakterišu antiinflamamacija, prevencija oksidativnog stresa
SJAIT 2013/1-2
i inhibicija simpatikusa. Svi ovi procesi deluju
neposredno posle operacije. Omega-3 PUFA kod
pacijenata sa revaskularizacijom miokarda smanjuje
incidencu POAF sa efektom sličnim β-blokatoru,
satololu i amiodaronu. Za potvrdu ovih rezultata
potrebna su dalja istraživanja.
Literatura
1. Lauer MS, Eagle KA, Buckley MJ, et al. Atrial
fibrillation following coronary artery bypass surgery. Prog
Cardiovasc Dis, 1989; 31:367–78.
2. Fuller JA, Adams GG, Buxton B. Atrial fibrillation
after coronary artery bypass grafting. Is it a disorder of the
elderly? J Thorac Cardiovasc Surg, 1989; 97:821–5.
3. Mathew JP, Fontes ML, Tudor JC, et al. A multicenter
risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am
Med Assoc, 2004; 291, 1720−1729.
4. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, et al. Predictors
of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current
trends and impact on hospital resources. Circulation, 1996;
94:390 –7.
5. Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, et al. Interventions
on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients
undergoing heart surgery. A meta-analysis. Circulation,
2002; 106:75– 80.
6. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, et al. Magnesium
prophylaxis for arrhythmias after cardiac surgery: a metaanalysis of randomized trials. Am J Med, 2004; 117:325–33.
7. Zimmer J, Pezzullo J, Choucair W, et al. Meta-analysis
of antiarrhythmic therapy in the prevention of postoperative
atrial fibrillation and the effect on hospital length of stay,
costs, cerebrovascular accidents, and mortality in patients
undergoing cardiac surgery. Am J Cardiol, 2003; 91:1137–
40.
8. Kang JX, Leaf A. Prevention and termination of
betaadrenergic agonist-induced arrhythmias by free
polyunsaturated fatty acids in neonatal rat cardiac
myocytes. Biochem Biophys Res Commun, 1995; 208:629636.
9. Nair SS, Leitch JW, Falconer J, et al. Prevention of
cardiac arrhythmia by dietary (n-3) polyunsaturated fatty
acids and their mechanism of action. J Nutr, 1997; 127:383393.
10. Adkins Y, Kelley DS. Mechanisms underlying the
cardioprotective effects of omega-3 polyunsaturated fatty
acids. J Nutr Biochem, 2010; 9.
11. Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and
inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids,
2003; 38: 343-352.
12. Xiao YF, Sigg, DC, Leaf A. The antiarrhythmic effect
of n-3 polyunsaturated fatty acids: modulation of cardiac
ion channels as a potential mechanism. J Membr Biol, 2005;
06:141−154.
13. Borzak S, Tisdale JE, Amin NB, et al. Atrial
fibrillation after artery bypass surgery: does the arrhythmia
OMEGA-3 PUFA U PREVENCIJI POAF
or the characteristics of the patients prolong hospital stay?
Chest, 1998; 113:1489−1491.
14. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial
fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med, 2001;
135:1061−1073.
15. Mitchell LB. Prophylactic therapy to prevent atrial
arrhythmia after cardiac surgery. Curr Opin Cardiol , 2007;
22:18−24.
16. Gaudino M, Andreotti F, Zamparelli R, et al.
The -174G/C interleukin-6 polymorphism influences
postoperative interleukin-6 levels and postoperative
atrial fibrillation. Is atrial fibrillation an inflammatory
complication? Circulation, 2003; 108(Suppl 1):II195–9.
17. Aviles RJ, Martin DO, Apperson-Hansen C, et
al. Inflammation as a Risk Factor for Atrial Fibrillation.
Circulation, 2003; 108:3006–10.
18. Abdelhadi RH, Gurm HS, Van Wagoner DR, et al.
Relation of an exaggerated rise in white blood cells after
coronary bypass or cardiac valve surgery to development
of atrial fibrillation postoperatively. Am J Cardiol, 2004;
93:1176-1178.
19. Anselmi A, Possati G, Gaudino M. Postoperative
inflammatory reaction and atrial fibrillation: simple
correlation or causation? Ann Thorac Surg, 2009; 88:326–
33.
20. Enc Y, Ketenci B, Ozsoy D, et al. Atrial fibrillation
after surgical revascularization: is there any difference
between on-pump and off-pump? Eur J Cardio-Thorac
Surg, 2004; 26:1129–33.
21. Legare J-F, Buth KJ, King S, et al. Coronary bypass
surgery performed off pump does not result in lower inhospital morbidity than coronary artery bypass grafting
performed on pump. Circulation, 2004; 109:887–92.
22. Workman A. Cardiac adrenergic control and atrial
fibrillation. Naunyn-Schmiedeberg’s Arch Pharmacol,
2010; 381:235–49.
23. Hoeldtke RD, Cilmi KM. Effects of aging on
catecholamine metabolism. J Clin Endocrinol Metab, 1985;
60:479–84.
24. Kalman JM, Munawar M, Howes LG, et al. Atrial
fibrillation after coronary artery bypass grafting is
associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg,
1995; 60:1709–15.
25. Christensen JH, Riahi S, Schmidt EB, et al. n-3
Fatty acids and ventricular arrhythmias in patients with
ischaemic heart disease and implantable cardioverter
defibrillators. Europace, 2005; 7:338−344.
26. Jahangiri A, Leifert WR, Kind KL, et al. Dietary fish
oil alters cardiomyocyte Ca(2+) dynamics and antioxidant
status. Free Radic Biol Med, 2006; 40:1592−1602.
27. Calo` L, Bianconi L, Colivicchi F, et al. N-3 Fatty
acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary
artery bypass surgery: a randomized, controlled trial. J Am
Coll Cardiol, 2005; 45(10):1723-1728.
28. da Cunha DN, Hamlin RL, Billman GE, et al. n-3
(omega-3) polyunsaturated fatty acids prevent acute atrial
electrophysiological remodeling. Br J Pharmacol, 2007;
150:281−285.
15
29. Leifert WR, Jahangiri A, McMurchie EJ.
Antiarrhythmic fatty acids and antioxidants in animal and
cell studies. J Nutr Biochem, 1999a; 10:252−267.
30. Leaf A, Albert CM, Josephson M, et al. Fatty Acid
Antiarrhythmia Trial Investigators Prevention of fatal
arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid
intake. Circulation, 2005; 112:2762-2768.
31. Leifert WR, Jahangiri A, McMurchie EJ. Membrane
fluidity changes are associated with the antiarrhythmic
effects of docosahexaenoic acid in adult rat cardiomyocytes.
J Nutr Biochem, 2000; 11: 38−44.
32. Jahangiri A, Leifert WR, Kind KL, et al. Dietary fish
oil alters cardiomyocyte Ca(2+) dynamics and antioxidant
status. Free Radic Biol Med, 2006; 40:1592−1602.
33. Mariscalco G, Engstrom KG. Are current smokers
paradoxically protected against atrial fibrillation after
cardiac surgery? Nicotine Tob Res, 2009; 11(1):58-63.
34. Saravan P, Bridgewater B, West AL, et al. Omega-3
fatty acid supplementation does not reduce risk of
atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a
randomized, double-blind, placebo-controlled clinical
trial. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2010; 3(1):46-53.
35. Salaria V, Mehta NJ, Abdul-Aziz S, et al. Role of
postoperative vasopressor use in occurrence of atrial
fibrillation after coronary artery bypass grafting. Am J
Cardiol, 2005; 95(2):247-249.
36. Singer P, Wirth M. Can n-3 PUFA reduce cardiac
arrhythmias? Results of a clinical trial. Prostaglandins
Leukot Essent Fatty Acids, 2004; 71:153-159.
37. Hashimoto M, Shinozuka K, Gamoh S, et al. The
hypotensive effect of docosahexaenoic acid is associated
with the enhanced release of ATP from the caudal artery of
aged rats. J Nutr, 1999; 129(1):70-76.
38. Kowey PR, Yannicelli D, Amsterdam E, for the
COPPA-II Investigators. Effectiveness of oral propafenone
for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery
bypass grafting. Am J Cardiol, 2004; 94:663–5.
39. Auer J, Weber T, Berent R, et al. A comparison
between oral antiarrhythmic drugs in the prevention of
atrial fibrillation after cardiac surgery: the Pilot Study of
Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation (SPPAF), a
randomized, placebo-controlled trial. Am Heart J, 2004;
147:636–43.
40. Heidarsdottir R, Arnar DO, Skuladottir GV, et al.
Does treatment with n-3 polyunsatured fatty acid prevent
atrial fibrillation after open heart surgery? Europace. 2010;
12(3):356-366.
16
SJAIT 2013/1-2
FLUID THERAPY - AN EVIDENCE BASED APPROACH?
UDK: 615.451.1
ID: 197161484
Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom 4-6
oktobra 2012, u Beogradu.
FLUID THERAPY AN EVIDENCE BASED APPROACH?
INFUZIONA TERAPIJA PRISTUP ZASNOVAN NA DOKAZIMA?
Neil Soni
Neil Soni
Department of anestethesia, Chelsea and Westminster hospital,
London, United Kingdom
Odeljenje anestezije, Chelsea and Westminster bolnica, London,
Velika Britanija
Summary. The use of fluids in the critically ill is
fundamental and there are several key questions: How
much? How do you know how much? How much of
what? The purpose of fluid therapy is optimising the
cardiovascular system. The dilemma between choosing colloides over crystalloides, and viceversa, is still
present, so it remains the object of the debates and
opponed opinions.
This study shows caracteristics, benefits and deficiencies of balanced solutions and colloides.
Sažetak. Primena infuzione terapije u kritično
obolelih je fundamentalna. Ključna pitanja su: koliko?, kako znati koliko? i koliko čega treba primeniti?
Svrha primene infuzione terapije jeste optimizacija
funkcije kardiovaskularnog sistema. Još uvek postoji dilema da li su prvi izbor koloidni ili kristaloidni
rastvori, pa je to predmet debata i suprostavljenih
stavova.
U radu su prikazane karakteristike, prednosti i
nedostaci primene balansiranih solucija i koloida.
Key words: fluid therapy, critically ill, balances
solutions, colloides
Ključne reči: infuziona terapija, kritično oboljenje, balansirane solucije, koloidi
Introduction
circulation is a hydraulic system and we are far
more concerned with maintenance of the hydraulic
competence of the system than on what is in the
system. It would not work in Formula 1.
The situation can be considered in terms of driving forces and fluids Table 1.
T
he use of fluids in the critically ill is fundamental and there are several key questions.
How much?
How do you know how much?
How much of what?
These questions are asked daily. The evidence
base is surprisingly small and the answers to these
simple questions are determined by convictions
and beliefs rather than science. That outcomes are
often favourable are a testimony to the robustness
of human physiology rather than to the wit of man,
except when it goes wrong.
The emphasis is entirely on how much fluid to
give not what fluid and while there has been interest in ‘which’ fluid for some time it is always secondary to ‘how much’ The reasoning is clear. The
Filling the space and optimising
the cardiovascular system
There is universal agreement that inadequate
filling resulting in hypoperfusion is potentially
damaging especially if sustained. Colloids are more
effective and longer lasting than crystalloids in
normal physiological circumstances.1 With illness
there may be alterations in endothelial integrity
and leakage of larger molecules. This whole area is
being reviewed currently as there is increasing evi-
Adresa autora: Neil Soni, Chelsea and Westminster hospital, London, SW10 9HN, United Kingdom, tel: +44 020 8746 8000,
e-maiil: [email protected]
18
SJAIT 2013/1-2
Table 1. Driving forces in fluid management
Force
Fill the space
Optimisation
Cost
Blood loss Restrictive fluid regimens
Efficiency of fluid
Value added
Value subtracted Implication
Able to fill the intravascular space
A full cardiovascular system
Financial / side effects easy in / easy out.
Avoiding blood transfusion
Adequate fluid rather than generous
Crystalloid versus colloid
Albumin as a colloid
Secondary effects of unbalanced solutions.
dence that there is a barrier, the glycocalyx, that is
crucial to fluid movement and that many different
factors including illness but also fluid loading that
can alter the integrity if this lining.2-4 The net result is increased fluid and molecular flux. In overall terms it is still a leaky system that develops. The
work of Shoemaker and others has emphasised the
importance of maintaining a functional cardiovascular system for organ perfusion and well being and linked it to outcome. He also introduced
the idea of protocols for resuscitation. More recent
work by Rivers confirmed in the resuscitative setting the importance of diagnosing inadequacy of
the circulation.5
There is still considerable discussion about how
to optimise the circulation. In the operating theatre Doppler is popular and is associated with more
fluid and better outcomes.6-8 Paradoxically restrictive goal directed fluid therapy in similar populations is associated with better outcomes but with less
fluid.9-14
Too much is not good as was probably indicated
in the study of children with malaria who received
up to 40 ml/kg of albumin or saline.15
In ICU the situation is confounded by an increasing array of devices for measuring cardiac output
and flow with varying degrees of invasiveness.16
Cost
Crystalloids are very cheap while colloids are
more expensive. No evidence required. Which
crystalloid is now a moot point with wealth of inconsequential evidence building against normal
saline in favour of balanced solutions.17, 18,19 There
is definite trend towards balanced solutions and
a fear of the renal and hyperchloraemic effects of
saline.20,21 Colloids have more material related side
effects - no evidence required.
Blood
The thresholds for transfusion have now fallen
through the floor. To date there appears little hazard
until below 7 g/dl except if there is ischaemic heart
disease. The patient should be stable, have good
cardiac function and intravascularly replete so that
flow can compensate for content. The combination
of a low haemoglobin and low cardiac output is potentially very poor. Less is known about well being
and recovery times with low haemoglobins but essentially it means that blood should only be used
when necessary because the haemoglobin is so low
that oxygen transport is realistically threatened.22-27
Restrictive fluid regimens
Fast track studies in major surgery use less fluid
and seem to indicate better bowel function earlier and short postoperative hospital stay. There are
similar findings in many other branches of surgery
such as kidney transplantation Many of the protocols in place may need to be redressed.28-32 This was
clearly shown in the FACTT study albeit in critically ill patients where a change in the protocols’
target was helpful.(FACTT). Not all are positive 10
We have come through an era of glorious overfilling in response to identifying the fact that we
were under resuscitating previously and we now are
entering an era of more conservative fluid management which will require protocol revision first and
foremost. How much is enough?9
The colloid crystalloid debate
If the volume administered is an issue then colloids are beneficial. For intravascular repletion
smaller volumes of colloids would achieve the same
FLUID THERAPY - AN EVIDENCE BASED APPROACH?
endpoints as larger volume of crystalloids. The
crystalloid colloid debate and the albumin debate
derived from Cochrane publications added nothing to the issue except further confusion while the
SAFE study returned the argument to the position
it was in 10 years ago. The albumin issue will run
and run. It is the gold standard colloid although to
date no specific benefits have been shown which
doe not prevent enthusiastic advocacy of a range of
benefits that might be present.33-35 Starch is a potential candidate although high molecular weight
starches are under a cloud with the potential for renal failure and the newer starches have yet to have
the studies performed.36
Balanced solutions
It is easy to demonstrate a hyperchloraemic acidosis using saline and applying the Stewart hypothesis but much harder to show detriment. Brueger
and colleagues clearly showed an acidosis developing intraoperatively but it cleared spontaneously
within 24 hours.37, 38
There is some suggestion that hyperchloraemia
may have an effect on the kidney in terms of less
natiuresis. It may alter the renal vasculature but this
has not been confirmed.39 Gut effects have been reported.
19
That hyperchloraemia causes acidosis seems irrefutable but evidence for its importance remains
elusive.38, 40
Colloids
The available colloids are albumin, gelatins and
starches. The latest Cochrane collaboration publication is non contributory in so much as it finds
no difference between thee tested colloids and
hence by inference no indication.41 Albumin had
bad press from the Cochrane collaboration but
was vindicated by the SAFE study.35, 42The starches
are under a cloud as the larger starches (200) have
fallen from favour and use with suspicion of renal
detriment. More recently the smaller starches (130)
are also considered as potentially having problems
although this requires confirmation.36, 43-45 Gelatins
remain but are also under threat.46-48
Where does this leave us?
Give enough fluid but not too much.
Be wary of protocols that define filing pressures prospectively.
Avoid blood.
Colloids use less fluid.
Saline gives an acidosis but clear detriment
hard to find.
Table 2. Driving forces in fluid management. The new evidence scale ; Evidence is good E, iffy e, none n.
(little n in the hope some information will materialise soon)
Force
Implication
Conclusion and evidence
Fill the space
Efficiency of filling the intravascular space
Use colloid E
Optimisation
Cost
Blood loss Restrictive fluid regimens
A full cardiovascular system
Financial / side effects easy in / easy out.
Avoiding blood transfusion
Adequate fluid rather than generous
Optimise /resuscitate E
Crystalloid wins E
Don’t use blood E
Increasing evidence e
Efficiency of fluid for
restrictive
Crystalloid versus colloid
Colloid makes sense n
Value added
Albumin as a colloid
Wishful thinking n
Value subtracted Secondary effects of unbalanced solutions.
Balanced better
Common sense
Ideal fluid
Efficient low volume and balanced
Prefer balanced colloid n
n
20
Conclusion
Fluid management is a combination of predicting losses, measuring losses and measuring the
effects and consequences of fluid depletion using physiological responses and monitoring techniques. These are usually surrogates of actual volume status and inform as to whether extra fluid is
needed.
Weighing all the evidence, circumstantial and
hard and applying it to a question that is tangential
to the evidence the answer is clearly................
Reference List
1. Shoemaker WC, Schluchter M, Hopkins JA, Appel
PL, Schwartz S, Chang PC. Comparison of the relative effectiveness of colloids and crystalloids in emergency resuscitation. Am J Surg. 1981 Jul;142(1):73-84.
2. Jacob M, Bruegger D, Rehm M, Stoeckelhuber M,
Welsch U, Conzen P, et al. The endothelial glycocalyx affords compatibility of Starling’s principle and high cardiac interstitial albumin levels. Cardiovasc Res.. 2007 Feb
1;73(3):575-86.
3. Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange
and the revised Starling principle. Cardiovasc Res. 2010 Jul
15;87(2):198-210.
4. De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D, Vincent JL. Microcirculatory alterations:
potential mechanisms and implications for therapy. Ann
Intensive Care. 2011;1(1):27.
5. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A,
Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001
Nov 8;345(19):1368-77.
6. Morris C, Rogerson D. What is the optimal type of
fluid to be used for peri-operative fluid optimisation directed by oesophageal Doppler monitoring? Anaesthesia.. 2011
Sep;66(9):819-27.
7. Singer M. Oesophageal Doppler monitoring: should
it be routine for high-risk surgical patients? Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Apr;24(2):171-6.
8. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after
repair of proximal femoral fracture: randomised controlled
trial. Bmj 1997 Oct 11;315(7113):909-12.
9. Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: how
much is too much? Br J Anaesth. 2012 Jul;109(1):69-79.
10. Futier E, Constantin JM, Petit A, Chanques G, Kwiatkowski F, Flamein R, et al. Conservative vs restrictive
individualized goal-directed fluid replacement strategy in
major abdominal surgery: A prospective randomized trial.
Arch Surg. 2010 Dec;145(12):1193-200.
11. Holte K. Pathophysiology and clinical implications
of peroperative fluid management in elective surgery. Dan
SJAIT 2013/1-2
Med Bull. 2010 Jul;57(7):B4156.
12. Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. ‘Liberal’ vs. ‘restrictive’ perioperative fluid therapy--a critical
assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand. 2009
Aug;53(7):843-51.
13. Holte K, Foss NB, Andersen J, Valentiner L, Lund
C, Bie P, et al. Liberal or restrictive fluid administration
in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind
study. Br J Anaesth. 2007 Oct;99(4):500-8.
14. Corcoran T, Rhodes JE, Clarke S, Myles PS, Ho
KM. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesth Analg.2012
Mar;114(3):640-51.
15. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al. Mortality after fluid bolus in
African children with severe infection. The New England
journal of medicine.2011 Jun 30;364(26):2483-95.
16. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. Resuscitation with balanced electrolyte solution prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients with diabetic
ketoacidosis. Am J Emerg Med. 2011 Jul;29(6):670-4.
17. Guidet B, Soni N, Della Rocca G, Kozek S, Vallet
B, Annane D, et al. A balanced view of balanced solutions.
Crit Care. 2010;14(5):325.
18. Senagore AJ, Emery T, Luchtefeld M, Kim D, Dujovny N, Hoedema R. Fluid management for laparoscopic colectomy: a prospective, randomized assessment of
goal-directed administration of balanced salt solution or
hetastarch coupled with an enhanced recovery program.
Dis Colon Rectum. 2009 Dec;52(12):1935-40.
19. Soni N. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP): Cassandra’s view. Anaesthesia. 2009 Mar;64(3):235-8.
20. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth. 2008 Aug;101(2):141-50.
21. Lobo DN. Fluid, electrolytes and nutrition:
physiological and clinical aspects. Proc Nutr Soc. 2004
Aug;63(3):453-66.
22. Carlson AP, Schermer CR, Lu SW. Retrospective
evaluation of anemia and transfusion in traumatic brain
injury. J Trauma. 2006 Sep;61(3):567-71.
23. Grover M, Talwalkar S, Casbard A, Boralessa H,
Contreras M, Boralessa H, et al. Silent myocardial ischaemia and haemoglobin concentration: a randomized controlled trial of transfusion strategy in lower limb arthroplasty. Vox Sang. 2006 Feb;90(2):105-12.
24. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW,
Chaitman BR, Rhoads GG, et al. Liberal or restrictive
transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J
Med. 2011 Dec 29;365(26):2453-62.
25. Ranucci M, La Rovere MT, Castelvecchio S, Maestri
R, Menicanti L, Frigiola A, et al. Postoperative anemia and
exercise tolerance after cardiac operations in patients without transfusion: what hemoglobin level is acceptable? Ann
Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):25-31.
26. Netzer G, Liu X, Harris AD, Edelman BB, Hess JR,
Shanholtz C, et al. Transfusion practice in the intensive care
unit: a 10-year analysis. Transfusion. 2010 Oct;50(10):2125-
FLUID THERAPY - AN EVIDENCE BASED APPROACH?
34.
27. Vlaar AP, in der Maur AL, Binnekade JM, Schultz
MJ, Juffermans NP. A survey of physicians’ reasons to
transfuse plasma and platelets in the critically ill: a prospective single-centre cohort study. Transfus Med. 2009
Aug;19(4):207-12.
28. Joshi GP. Intraoperative fluid restriction improves
outcome after major elective gastrointestinal surgery. Anesth Analg. 2005 Aug;101(2):601-5.
29. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissman
C, Einav S, Matot I. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):25-32.
30. De Gasperi A, Narcisi S, Mazza E, Bettinelli L, Pavani M, Perrone L, et al. Perioperative fluid management in
kidney transplantation: is volume overload still mandatory
for graft function? Transplant Proc. 2006 Apr;38(3):807-9.
31. Kehlet H. Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery. Langenbecks Arch Surg. 2006
Sep;391(5):495-8.
32. Lobo DN, Macafee DA, Allison SP. How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes. Best
Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006 Sep;20(3):439-55.
33. Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev.
2001(2):CD001319.
34. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with
colloid or crystalloid solutions in critically ill patients:
a systematic review of randomised trials. Bmj. 1998 Mar
28;316(7136):961-4.
35. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh
J, Norton R. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004
May 27;350(22):2247-56.
36. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann
A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis. The New England journal of medicine. 2008 Jan 10;358(2):125-39.
37. Bruegger D, Bauer A, Rehm M, Niklas M, Jacob M,
Irlbeck M, et al. Effect of hypertonic saline dextran on acidbase balance in patients undergoing surgery of abdominal
aortic aneurysm. Crit Care Med. 2005 Mar;33(3):556-63.
38. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth. 2008 Aug;101(2):141-50.
39. Perez G. Renal failure and hyperchloraemic acidosis. Lancet. 1972 Jun 24;1(7765):1392.
40. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, Popovich
MJ, Sprung J, Nelson DR. Normal saline versus lactated
Ringer’s solution for intraoperative fluid management in
patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an
outcome study. Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):817-22.
41. Bunn F, Trivedi D. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD001319.
42. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Bmj. 1998
Jul 25;317(7153):235-40.
43. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, Billot L, Lo S, Finfer S.
21
Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4)
in acutely ill patients: an updated systematic review and
meta-analysis. Anesth Analg. 2012 Jan;114(1):159-69.
44. Hartog CS, Bauer M, Reinhart K. The efficacy and
safety of colloid resuscitation in the critically ill. Anesth
Analg. 2011 Jan;112(1):156-64.
45. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J,
Klemenzson G, Aneman A, et al. Hydroxyethyl starch
130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. The New
England journal of medicine. 2012 Jul 12;367(2):124-34.
46. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011(3):CD000567.
47. Thomas-Rueddel DO, Vlasakov V, Reinhart K, Jaeschke R, Rueddel H, Hutagalung R, et al. Safety of gelatin
for volume resuscitation-a systematic review and metaanalysis. Intensive Care Med. 2012 Jul;38(7):1134-42.
48. Saw MM, Chandler B, Ho KM. Benefits and risks
of using gelatin solution as a plasma expander for perioperative and critically ill patients: a meta-analysis. Anaesth
Intensive Care. 2012 Jan;40(1):17-32.
22
SJAIT 2013/1-2
UDK: 616-009.7-085-053.2
ID: 197161996
PAEDIATRIC PAIN MANAGEMENT FOR ANAESTHETISTS AND INTENSIVISTS
Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom 4-6
oktobra 2012, u Beogradu.
PAEDIATRIC PAIN MANAGEMENT FOR
ANAESTHETISTS AND INTENSIVISTS
TERAPIJA BOLA PEDIJATRIJSKIH
BOLESNIKA.
ANESTEZIOLOŠKI I ASPEKTI
INTENZIVNOG LEČENJA
Richard F. Howard
Richard F. Howard
Department of anesthesia and pain management, Great Ormond
Street Hospital for Children, London, United Kingdom
Odeljenje anestezije i terpaije bola, Great Ormond Street dečja
bolnica, London, Velika Britanija
Summary. Pediatric patients are specific in every
way, especialy regarding pain thresholds. This lecture
provides an update for anaesthetists and intensivists.
Effective pain assessment is central to the prevention and relief of pain. For precise and adequate pediatric patient management, level of pain they are expiriencing must be measured frequently, its intensity
documented, and appropriate remedial action taken
when needed.
There are different types for describing pain level.
Older children are able to use self-report scales such
as the visual analogue scale (VAS) or numerical rating scale (NRS). These methods are not accurate in
children who are too young to understand such concepts and cannot be used in infants, pre-verbal or
non-verbal children.
A number of detailed and helpful guidelines on
the management of acute pain in children are available. Healthcare professionals should receive adequate training in the principles of postoperative pain
management, institutional protocols and, also these
guidelines must be available.
Sažetak. Pedijatrijski bolesnici su specifični u svakom pogledu, a posebno po pitanju kupiranja bola.
Ovaj rad pokazuje najnovije stavove, potrebne anesteziolozima i intenzivistima.
Efektiva procena nivoa bola ključna je u prevenciji i otklanjanju bola. Za preciznu i adekvatnu terapiju bola pedijatrijskog bolesnika, neophodna je
česta procena jačine bola. Dobijene rezultate treba
dokumentovati i, kada je potrebno, preduzeti određene mere.
Postoje različiti načini za izražavanje jačine bola.
Starija deca mogu da koriste subjektivne skale, kao
što su vizuelna analogna skala (VAS) ili numerička
sbodovna skala (NRS). Ove metode ne mogu se koristiti kod dece koja ne mogu da razumeju koncepte
ovih skala. Takođe, one ne mogu biti korišćene kod
odojčadi i dece koja nisu progovorila.
Dostupan je veliki broj vodiča za terapiju akutnog
bola u dece. Lekari, koji se bave ovom tematikom,
treba konstantno da se usavršavaju i da im terapijski
vodiči budu dostupni.
Key words: management, pediatric, pain, measurement, acute
Ključne reči: terapija, pedijatrijski, bol, merenje,
akutno
Introduction
provide an update for anaesthetists and intensivists
on the following:
1. Developmental neurobiology of pain in children
2. Measurement of pain
3. Management of acute pain:
a) Procedural pain and pain in ICU
b) Postoperative pain.
R
ecently there have been significant advances
in our understanding of pain mechanisms
and evidence-based management of acute pain in
infants and children. The aim of this lecture is to
Adresa autora: Richard F. Howard, Great Ormond Street Hospital for Children, Great Ormond Street, London, WC1N 3JH United
Kingdom, tel: +44 20 7405 9200, e-mail: ich.ucl.ac.uk
24
1. Neurobiology of pain in children
Neonates are known to be relatively more
sensitive than older children and adults to
nociceptive pain. Pain thresholds are lower at birth
and they increase as a function of developmental
age throughout infancy and childhood. Studies of
thresholds to mechanical stimuli (touch, pressure)
in infants from pre-term to 3 months of age show
a clear linear relationship between the mechanical
force needed to trigger a reflex withdrawal response
and chronological age. This increased sensitivity
is important; the physiological consequences of
unmodified painful tissue damaging inputs at
this age were first clearly demonstrated in human
studies that measured the ‘stress’ response to
major surgery in neonates. A massive, robust and
potentially harmful neuroendocrine stress response
to pain, prevented by anaesthesia and analgesia,
was found to occur, even at the youngest ages. In
addition, it was shown that pain relief during and
after surgery also improved important associated
postoperative physiological outcomes such as
respiratory function in these infants, highlighting
the importance of analgesia in overall management
strategies. Many aspects of maturation are subject
to activity dependant developmental control and it
has therefore been a concern that abnormal events
such as severe pain in the neonatal period may alter
normal development and lead to adverse long-term
consequences to sensory processing mechanisms.
In fact, surgery or injury such as repeated painful
procedures in ICU in the neonatal period has
been shown to change the response to subsequent
pain months or even years later. In order to fully
appreciate the actual and potential consequences
of pain in the neonate it is necessary to understand
how the infant processes nociceptive information
and how these inputs are capable of altering CNS
development1.
Pain Processing Mechanisms
Nociceptors and sensory pathways are present
from embryonic stages of development but they
undergo considerable postnatal re-organization
and functional change. Refinement of sensorymotor co-ordination and the development of
complex integrative central processing functions,
particularly in the brain, are known to take place
SJAIT 2013/1-2
throughout infancy, childhood and adolescence but
some of the most important, rapid and profound
changes occur during the neonatal period. CNS
plasticity, or capacity for change and adaptation
is probably never greater than during this period.
In fact, such plasticity is essential for neural
development and ‘normal’ levels of activity in
nociceptive pathways is one mechanism by which
this process is controlled. Conversely, unmodified
abnormally high levels of activity such as during
surgery without anesthesia or severe pain without
analgesia may be contributors to some of the longterm changes in pain perception. Newborn infants
have lower response thresholds for touch, heat, and
pain that gradually increase as the nervous system
matures. These changes are mediated by alterations
in the central connexions and function of
nociceptors, and activity in modulatory pathways.
Painful mechanical, thermal and chemical
stimuli are normally detected by polymodal slow
conducting C and fast A-delta fiber nociceptors
whose cell bodies are located in the dorsal root
ganglion (DRG) and whose central terminals are
mostly found in nociceptive specific areas of the
superficial dorsal horn of the spinal cord. A-delta
fibers terminate directly on ascending ‘projection’
neurons in lamina I, whereas C fibers generally
terminate on interneurons located in lamina II.
Fast conducting A-beta fibers mostly detecting
innocuous touch and pressure terminate in deeper
laminae of the cord.
In early development these central terminals
are relatively less well localised, and those of low
threshold A-fibers overlap with C-fiber terminals in
lamina ll thereby potentially activating nociceptive
projection neurons when stimulated. A reduction
in specificity due to this structural difference is
augmented by lack of myelination and immature
ion channel kinetics that alter neuronal conduction
times and synaptic strength, leading to a more
diffuse central response to peripheral stimuli.
Intrinsic spinal cord and descending inhibitory
controls are also less well organised and reduced in
strength, and in contrast to the adult contralateral
cutaneous inhibitory receptive fields are not
matched to their corresponding excitatory fields.
Cutaneous receptive fields, the area of skin
that excites an individual sensory neuron
when stimulated, are relatively larger and more
overlapping at birth such that each stimulus is cable
PAEDIATRIC PAIN MANAGEMENT FOR ANAESTHETISTS AND INTENSIVISTS
of inducing a response in many more neurons at
this time.
This lack of specificity, organisation and control
is mirrored in motor circuits such that output
responses are also more diffuse and less well
integrated spatially and temporally. Although little
is currently known about nociceptive processing in
higher centres of the brain, physiological studies in
premature newborn infants have clearly shown that
painful inputs are capable of producing measurable
responses from at least 24 weeks post conception.
Sensitisation, inflammatory and
neuropathic pain
Pain after surgery or significant tissue damaging
trauma is the result of complex peripheral and
central mechanisms of sensitisation. The fall
in sensory thresholds that develop at the site
of an injury is known as primary hyperalgesia,
it is accompanied by a temporary reduction in
thresholds in both the surrounding non-injured
tissue and at distant sites known as secondary
hyperalgesia.
These post injury changes in
sensitivity are characteristic of inflammatory pain,
they usually resolve spontaneously in days or weeks
as a normal part of the healing process; it responds
fairly well to ‘conventional’ analgesics, see below.
If damage occurs to nerves or nervous tissue
a state of more prolonged pain that is known as
neuropathic pain may follow. Although neuropathic
pain also involves sensitisation, unlike inflammatory
pain it often does not resolve spontaneously and can
be difficult to treat. Neuropathic pain is a component
of many chronically painful conditions such as
phantom limb pain, diabetic neuropathy, trigeminal
neuralgia, complex regional pain syndrome
(CRPS) and many others. Both sensitisation and
the mechanisms underlying neuropathic pain are
under intense research scrutiny with the aim of
finding more effective analgesics.
Many of these responses are different in
children2. Primary hyperalgesia at the site of an
injury has been shown to occur from birth and
although recovery seems to be more rapid, although
a more prolonged inflammatory hyperalgesia has
been demonstrated in neonates after repetitive
injury. Secondary hyperalgesia appears to be less
prominent at younger ages and is slower to develop.
Neuropathic pain has not been reported in neonates
25
or infants, even following severe nerve injuries,
such as brachial plexus damage, that are know to
be a potent cause in adults. Epidemiological studies
Laboratory investigations have confirmed that nerve
damage does not produce signs of neuropathic pain
in early, recent studies have indicated that this may
be due to immaturity of immune responses in the
spinal cord involving microglia and peripheral
cellular immunity known to maintain neuropathic
pain in adults.
Long-term effects of pain and analgesia
There is also evidence that pain in the neonatal
period can lead to augmented responses to pain
some time later: Boys who underwent neonatal
circumcision without analgesia showed an
enhanced response to pain at 3 months during
immunisation in comparison with those who did
receive analgesia or were not circumcised. Infants
who had abdominal surgery repeated in the same
dermatome as a previous operation before 3
months of age showed increased pain responses and
analgesic requirements. Even more ‘minor’ events
such as heelstick blood sampling are a significant
cause of pain in the neonate. They too can lead to
augmentation of the response to subsequent pain or
may even be associated with more serious morbidity
and poorer outcomes especially when repeated
frequently in ICU. More complex and subtle effects
have also been shown in cohorts of children who
had neonatal surgery and ICU. A relative increase
in temperature and touch thresholds near the site of
surgery has been observed, but some children also
have a more generalised decrease in temperature
threshold. Although the precise mechanisms
behind these observations are not known, it is clear
that sensory development depends on a normal
balance of sensory activity and if this is disrupted
then abnormal patterns or even failure of normal
maturation can occur. NMDA receptor activity has
been shown to be important for normal sensory
development in rat pups as chronic NMDA receptor
blockade prevents the normal withdrawal of A-fibres
from lamina II, and a consequent persistence of
lower sensory thresholds. A number of drugs and
chemical compounds may also cause long-term
adverse effects when administered in the neonatal
period over and above the altered pharmocokinetic
or pharmacodynamic responses that are due to
26
immaturity. Neuroapoptosis, or programmed cell
death, is a component of normal maturation in
which cells that do not form functional connexions
are eliminated. Drugs that are NMDA antagonists
and/or GABA agonists in particular have the
potential to markedly increase apoptosis to such an
extent that neural development is damaged leading
to deficits in e.g. memory and learning. Although
these effects have only been demonstrated in animal
models to date, many general anaesthetics have
been implicated including ketamine a potent nonspecific NMDA anatagonist that is also used as an
analgesic. Clearly, these many factors impact on the
assessment, measurement and management of pain
such that considerable specialist knowledge and
skills are needed in order to deliver developmentally
appropriate care.
2. Measurement of pain
Effective pain assessment is central to the
prevention and relief of pain; pain should be
assessed frequently, its intensity documented,
and appropriate remedial action taken when
needed. The outcome and effectiveness of pain
management strategies should then be confirmed
by re-assessment; thereby establishing a cycle of
evaluation and treatment that should continue
throughout the postoperative period. This requires
training of health care professionals in the principles
of acute pain assessment, including the selection
and use of structured pain measurement tools that
are suitable for the developmental age of the child
and the context in which they are to be used.
Basic principles of measurement
Standardised pain measurement tools use various
different methods of self-report or observations to
quantify pain intensity. Older children are able to
use self-report scales such as the visual analogue
scale (VAS) or numerical rating scale (NRS) but
these methods are not accurate in children who are
too young to understand such concepts and cannot
be used in infants and pre-verbal or non-verbal
children. In order to overcome these obstacles a
variety of scales have been devised using 3 basic
methods of measurement:
1. Self-report (e.g. using diagrams or pictures)
2. Observations of behaviour
SJAIT 2013/1-2
3. Observations of physiological parameters
as some of these methods are relatively indirect,
and not appropriate for all ages and all settings, a
pain measurement tool should be scientifically
‘validated’ prior to its adoption for clinical use.
Children’s self-report of pain is the preferred
approach whenever possible, this is usually feasible
in children older than 5 years. An observational
measure should be used in conjunction with selfreport with 3-5 year olds because the evidence for
the reliability and validity of self-report measures of
pain intensity alone in this age group is quite limited
and a number of potential problems and biases
have been identified when children do not fully
understand the scale or the concepts underpinning
it. Physiological measures, such as changes in
cardio-vascular or respiratory parameters are
unreliable indicators of pain as they are very nonspecific and therefore prone to error. Their use in
clinical practice is unproven and therefore they
are not recommended as a sole modality, however
physiological measures are sometimes used in
combination with observations of behaviour in
some ‘composite’ pain assessment tools.
Selection of appropriate measurement tools
An evidence-based guideline ‘The Recognition
and Assessment of Acute Pain in Children’ from the
UK Royal College of Nursing is available as a free
online resource, it provides an evaluation of many
currently available tools and advice on selecting
appropriate tools3.
3. Management of Acute Pain
A number of professional and regulatory bodies
have produced detailed and helpful guidelines on the
management of acute pain in children. They include
‘Practice Guidelines for Acute Pain Management
in the Perioperative Setting’ from the American
Society of Anesthesiologists 2012, that includes
advice on the management of postoperative pain
in children4. ‘Acute Pain Management: Scientific
Evidence’ from the Australian and New Zealand
College of Anaesthetists 20105, and ‘Good Practice
in Postoperative and Procedural Pain’ from the
Association of Paediatric Anaesthestists 20126,
are comprehensive, systematically developed,
evidence-based guidelines on specific analgesic
PAEDIATRIC PAIN MANAGEMENT FOR ANAESTHETISTS AND INTENSIVISTS
27
Table 1. Measures for postoperative and procedure pain by age
Child’s age*
Measure**
Newborn-3 years old
COMFORT or FLACC
4 years old
FPS-R + COMFORT or FLACC
5-7 years old
FPS-R
7 years old +
VAS or NRS or FPS-R
* assuming normal cognitive development
**see 3 for explanation of tools and abbreviations
strategies for postoperative pain and procedure
pain in many different settings.
Multi-modal analgesia, including two or more
drugs combined with non-pharmacological
strategies, is most likely to be effective for acute
pain. Most frequently, a combination of opioids,
NSAIDS, paracetamol and local analgesia are
used to achieve comfort; these drugs act on
different components of nociceptive pathways
and therefore canprovide synergistic and
complimentary effects. Since this approach was
first suggested, the efficacy of combinations of
analgesics and analgesic strategies have been
shown in numerous studies of postoperative and
procedural pain in children, although there have
been few with sufficient sensitivity to demonstrate
the individual contribution of a single analgesic5,6.
Non-pharmacological psychological and physical
techniques such as reassurance, distraction
and hypnosis, have proven effectiveness for
brief procedural pain and also have a place as a
supplement to analgesic drugs in the perioperative
period by helping to allay fear and anxiety during
potentially painful care such as blood sampling,
placing, changing or removing naso-gastic tubes,
bladder catheters, chest drains or sutures and
during postoperative mobilisation.
a. Pain in ICU
Providing appropriate analgesia and sedation
in children in ICU is often challenging. Multiple
noxious stimuli including medical procedures
and nursing care coupled with the presence of
endotracheal tubes and need for mechanical
ventilation, catheters, NG tubes, chest drains,
surgical wounds are often present simultaneously. In
spite of widespread recognition of the importance of
managing pain, 44% of children who remembered
their PICU admission, reported memories of
painful experiences in a recent survey. Analgesic
strategies should be tailored to the need of each
individual, as inappropriate use of medication may
have adverse consequences. Inadequate analgesia
may have important short or long-term effects: Pain
and consequent suffering can have an immediate
detrimental effect on cardio-respiratory physiology
and other body systems. Tissue injured in infancy
and untreated pain are known to produce centrally
mediated alterations in nociceptive pathways and
changes in responses to mechanical and thermal
stimuli that may alter the child’s response to
subsequent pain and surgery. However, higher
doses of opioids and many analgesic drugs promote
the development of tolerance and subsequent
withdrawal phenomena.
Opioids form the mainstay of analgesia in ICU
due to their high efficacy, but the overall approach
should be multimodal using both pharmacological
and non-pharmacological means to reduce pain
and pain responses. Acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs),
infiltration of local anaesthetic (LA), or use
of topical LA preparations can reduce opioid
requirements. Morphine and fentanyl are the most
commonly used opioids for both maintenance and
breakthrough analgesia. Their analgesic effects are
mediated mainly through μ and κ receptors located
both peripherally and centrally while interaction at
other receptors may contribute to adverse effects
such as respiratory depression and nausea and
vomiting. Potent lipid-soluble synthetic opioids
such as fentanyl, remifentanil and sufentanil have
additional benefits in that they modify the stress
response.
Children are also exposed to repeated procedural
pain during their intensive care stay, including that
associated with tracheal suctioning, blood sampling
28
SJAIT 2013/1-2
and placement of vascular cannulae, chest drain
insertion and removal, and wound manipulation
and dressing. Such invasive procedures are often
performed without supplemental analgesia,
particularly in neonates and young infants. Simply
increasing background infusions will promote drug
accumulation and tolerance, but may not provide
the short-lived but intense analgesia required
during such brief, highly noxious and damaging
nociceptive inputs.
The use of topical anaesthetic agents such as
Ametop (4% w/w amethocaine base preparation) or
EMLA (eutectic mixture of local anaesthetic agents
lidocaine and prilocaine) is well established in
pediatric practice. LAT gel (lidocaine–adrenaline–
tetracaine gel) is a newer agent with a rapid onset
of around 10 minutes. Subcutaneous infiltration
of local anaesthetic (LA) prior to procedures such
as chest drain, arterial or central line insertion can
eliminate afferent pain conduction and should not
be omitted, even in well sedated patients. Buffering
LA solutions, for example lidocaine + bicarbonate
(10:1), and using fine 30G needles also reduces the
pain associated with infiltration.
Non-pharmacological approaches such as nonnutritive sucking, tactile stimulation, swaddling
and heel massage should be used in addition to
pharmacological techniques whenever possible. In
older children, psychological preparation by nursing
staff, play therapists and families is important. In
all circumstances, clinicians should ensure that the
procedure is necessary and consider whether an
alternative would be less painful e.g. venepuncture
is less painful than heel lances. Personnel with the
necessary skills and experience should perform
procedures in an optimal environment and after
sufficient time has elapsed for analgesic measures to
be effective. There should be a clear plan of action
should the analgesic strategy prove insufficient or
the procedure fails.
In neonates, the administration of oral sucrose
solution has been shown to reduce pain scores
following a variety of noxious events such as
venepuncture, heel lance and nasogastric tube
insertion. It is safe and easy to use and should be
employed along with other non-pharmacological
techniques, although the optimal dose remains
unclear and its effectiveness in unstable or ventilated
neonates may require further investigation. In
children over 6 years, nitrous oxide (50-70% mix
with oxygen) may be used to provide analgesia
and sedation. The technique may be used as part
of a strategy for procedures including chest drain
removal, dressing changes and venepuncture,
although it requires co-operation on the part of the
child. Intranasal administration of highly potent
opioids such as remifentanil or diamorphine can be
given easily and quickly, following which it provides
profound analgesia for around 15 minutes.
b. Postoperative pain
Healthcare professionals should receive
adequate training in the principles of postoperative
pain management, institutional protocols and
guidelines must be available. Written information
should be available for families describing options,
risks and benefits of available techniques. Analgesia
should be planned prior to surgery in conjunction
with children, their families, and members of
the peri-operative team. Pain assessment and
analgesia should be appropriate to developmental
age, surgical procedure and clinical setting: there
is a wealth of evidence-based guidance to support
postoperative pain care 4,5,6.
In the initial period following surgery analgesia
Figure 1. The ‘reverse pain ladder’
PAEDIATRIC PAIN MANAGEMENT FOR ANAESTHETISTS AND INTENSIVISTS
should be given regularly ‘by the clock’. Pain after
minor surgical procedures can usually be treated by
combinations of analgesics given orally. If analgesia
must be given at home following surgery parents
should receive instruction on what analgesia to
give and when. Pain after major or complex surgery
is likely to require specialised pain management
techniques such as PCA, NCA or continuous
epidural analgesia. Evidence for the indications and
efficacy of specific techniques are available in detail
in recent guidelines6.
Conclusion
This article showes basic principles of acute
pain management in pediatric patients. In order to
treat these patients properly, one must undrestand
developmental neurobiology of pain in children.
Effective pain assessment is central to the
prevention and relief of pain. Pain can be measured
by using diferent types of metods, and all of them
should be ajusted depending on child’s age.
Management of acute pain can be slightly
different, depending on the fact are we treating patient
in the ICU, or are we dealing with postoperative
pain. Anyways, Healthcare professionals should
receive adequate training in the principles of acute
pain management, institutional protocols and, also
updated guidelines must be available.
Reference list
1. Fitzgerald M, Walker SM (2009) Infant pain
management: a developmental neurobiological approach.
Nat Clin Pract Neurol 5: 35-50.
2. Fitzgerald M (2005) The development of nociceptive
circuits. Nat Rev Neurosci 6: 507-520.
3. Royal College of Nursing (2009) Clinical Guidelines
for the Recognition and Assessment of Acute Pain
in Children.
Available at: http://www.rcn.org.uk/
development/practice/clinicalguidelines/pain
4. Practice Guidelines for Acute Pain Management
in the Perioperative Setting: An Updated Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute
Pain Management (2012). Anesthesiology 116: 248-273
5. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker
SM (2010) Acute Pain Management: Scientific Evidence
(3rd edition). 3rd edition ed. Melbourne: Working Group of
the Australian and New Zealand College of Anaesthetists
and Faculty of Pain Medicine. Available at: www.anzca.edu.
au/resources/books-and-publications/acutepain.pdf
6. Howard R, Carter B, Curry J, Jain A, Liossi C, et al.
(2012) Good practice in postoperative and procedural pain
29
management: Guidelines from the Association of Paediatric
Anaesthetists. Paediatr Anaesth Vol 22, Suppl 1: 1-79.
Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/
pan.2012.22.issue-s1/issuetoc
30
SJAIT 2013/1-2
PRESCRIPTION OF OPIOIDS IN CHRONIC NONCANCER PAIN
UDK: 615.212.7; 616-006.04-009.7-085.212.7
ID: 197162252
Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom 4-6
oktobra 2012, u Beogradu.
PRESCRIPTION OF OPIOIDS IN
CHRONIC NONCANCER PAIN:
BENEFIT OR RISK?
PROPISIVANJE OPIOIDA U TERAPIJI
HRONIČNOG NEKANCERSKOG BOLA:
KORIST ILI RIZIK?
Miroslava Pjević
Miroslava Pjević
Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad
Medical Faculty, University of Novi Sad
Klinički centar Vojvodine, Novi Sad
Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu
Summary. Despite significant progress during
past two decades and recognized place of opioids
in the management of chronic noncancer pain
(CNCP), opioids are appropriate for a small proportion of individuals who experience chronic
pain.
The problems of long term opioid management
of chronic pain are significant and independent on
the route of administration. Multiple reviews have
shown a lack of consistent effectiveness of opioids
in reducing pain and improving functional status.
Risk, such as opioid addiction is rare but difficult
to predict and hard to treat.
A decision to start opioids has to be made by
physician in partnership with a fully informed patient.
Assessing and reassessing should be based on
pain intensity, psychosocial and physical aspects
and incidence and severity of side-effects.
Accurate data on long-term efficacy and safety
of opioids are not yet available. To weigh the potential benefits and risks of opioid use in patients
with CNCP will be possible when such information
is available.
Sažetak. Uprkos značajnom napretku tokom poslednje dve decenije i prepoznavanju tačne uloge opioida u terapiji hroničnog, nekancerskog bola, lečenje
opioidima se ipak smatra odgovarajućim samo kod
malog broja osoba koje osećaju hronični bol.
Problemi dugoročne terapije hroničnog bola opioidima su značajni i nezavisni od puta primene ovih
lekova. Više studija pokazalo je manjak efikasnosti
opioida u smanjenju bola i u poboljšanju opšteg stanja. Rizik od nastanka opioidne zavisnosti retko se
javlja, ali ga je teško predvideti.
Odluku o započinjanju terapije opioidima morada donese lekar uz saglasnost bolesnika, koji je prethodno potpuno informisan.
Procenjivanje se vrši na osnovu intenziteta bola,
psihosocijalnih i psihičkih aspekata, incidence i težine neželjenih dejstava.
Precizni podaci o efikasnosti i bezbednosti primene dugoročne terapije opioidima za sada nisu poznati. Kada takve informacije budu dostupne, biće
moguća procena potencijalne koristi i rizika upotrebe opioida u terapiji bolsenika sa hroničnim nekancerskim bolom.
Key words: pain, chronic, noncancer, opioid
Introduction
O
ver the past several decades, opioid prescribing for the treatment of acute pain
and cancer-related pain have increased significantly. Opioids are the cornerstone of cancer pain
treatment, and now are used in the treatment of a
Ključne reči: bol, hronično, nekancerski, opioidi
wide range of chronic noncancer pain conditions.
Although, chronic noncancer pain (CNCP) is one
of the most common problems that bring patients
to the physician, the patients with CNCP (rheumatoid arthritis, osteoarthritis, low back pain and
other) too often are undertreated. Chronic pain is
a multidimensional experience that includes bi-
Adresa autora: Miroslava Pjević, Klinički centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 1-9, Novi Sad, tel: + 381 21 425-509,
e-mail: [email protected]
32
opsychosocial and functional dimensions responding best to interdisciplinary management. When
possible, pharmacotherapy should always be combined with physical and psychological methods of
chronic pain treatment. Opioids are not the first
line treatment for most chronic pain conditions,
but sometimes, the only option for treating severe
pain. Guidelines regarding the role of opioids in
the treatment of various chronic painful conditions
have been written and published.
In a view of a patient right to pain relief and
receiving opioids as indispensable medicines for
CNCP, physicians are obligated to prescribe opioids. To improve the clinical safety and efficacy of
opioids, it is important to identify those for whom
opioid therapy may not be appropriate, introduce
strategies to reduce risk and optimize outcome,
leading to more benefit than harm.
Evidence based opioid prescription in
chronic noncancer pain
Multiple reviews evaluated the effectiveness of
opioid therapy in CNCP. In a meta-analysis, Martell et al1 concluded that opioids do not provide effective pain relief and do not improve function in
patients with chronic low back pain. Comparing
the efficacy of different opioids, Ballantyne2, concluded a non-significant reduction in pain. Chou
et al3 concluded there was insufficient and poor
evidence to prove the safety or effectiveness of
any opioids. Kalso et al4 found that the mean decrease in pain intensity in most studies was only
30%, whereas only 44% of the patients continued
treatment for 7 to 24 months. Strong opioids were
more effective with pain relief and functional outcomes, even though drop-out rates averaged 33%,
concluded Furlan et al5. Two reviews of Cochrane
showed unsatisfactory long-term results in managing neuropathic6 and nociceptive pain7. A systematic review and meta-analysis8 of efficacy and safety
of long-term opioid therapy for chronic noncancer
pain revealed that many patients discontinue longterm opioid therapy due to adverse events or insufficient pain relief. In a systematic review, Sandoval
et al9 found no randomized trials for long-term use
of methadone and showed only limited evidence
with observational reports. Tramadol is more effective than placebo for the treatment of osteoarthritis
SJAIT 2013/1-2
when the pain is moderate10.
Overall, the benefit of opioids in CNCP has very
limited evidence. Chronic opioid therapy (COT)
provides variable short-term efficacy for some patients with chronic pain in both osteoarthritis-related and neuropathic pain. Long-term benefits of
COT for chronic pain, have not been established.
Epidemiological studies in chronic pain patients,
while positive with pain, are less positive with regards to function and quality of life11. Chronic therapeutic use of opioids comes with some potential
side effects and risk of serious medical and behavioral (misuse, abuse, addiction) complications, particularly at higher opioid doses and in higher risk
patients. There is strong evidence that risk outweigh
the benefit when prescribing high opioid dose.
Assessing patients and prevention of risks in
opioid prescription for chronic noncancer
pain
The first step is to assess the goal of treatment.
There is no way to eliminate the risk of opioids completely, but in order to improve the clinical efficacy
and safety of prescribed opioids, it is important for
clinicians to be able to identify patients at risk and
apply management strategies that reduce risk. The
concept of „universal precautions“12 for pain management suggests screening and risk assessment
as an integral part of pain assessment. COT should
only be considered for carefully selected, evaluated
and closely monitored patients. As a good clinical
practice, Gourlay et al.12 recommended next 10 basic steps:
• Make diagnosis and appropriate differential
diagnosis
• Perform psychological assessment (several
Risk assessment tools have been developed for
opioid misuse by chronic pain patients)
• Provide informed consent to use of opioids
(verbal/written/signed)
• Document a treatment agreement (verbal/
written/signed)
• Assess and document pain level and function before treatment
• Provide appropriate trial of opioid treatment
• Regularly reassess pain level and function
• Regularly assess ”Four A’s” (Analgesia; Ac-
PRESCRIPTION OF OPIOIDS IN CHRONIC NONCANCER PAIN
tivities; Adverse effects; Aberrant drug-related
behaviors)
• Periodically review pain diagnosis and comorbidity
• Document and monitor opioid prescription.
When the decision to prescribe an opioid is
made, long acting opioid medications are recommended in round the clock scheme. An opioid trial
is recommended in order to select the most appropriate opioid, starting with a low dose and increasing gradually until the optimal dose is attained.
Short acting opioids are best for a breakthrough
pain. In most patients, CNCP can be managed
effectively with dosage at or below 200 mg/day of
morphine or equivalent (“watchful dose”).
For patients at higher risk for misuse, prescribe
opioids only for well-defined nociceptive or neuropathic pain condition when nonopioids have
failed; start with lower doses and titrate; monitor
closely (aberrant drug related behaviors). For patients experiencing unacceptable adverse effects or
insufficient effectiveness, try prescribing a different
opioid or discontinuing therapy. Opioid therapy for
elderly can be safe and effective with appropriate
precautions: lower starting dose, slower titration,
longer dosing interval (“start low, go slow”), careful
monitoring. For managing opioid misuse and addiction, consider methadone or buprenorphine or
abstinence-based treatment.
Summary and Conclusion
Despite significant progress during past two
decades and recognized place of opioids in the
management of CNCP, opioids are appropriate for
a small proportion of individuals who experience
chronic pain.
The problems of long term opioid management
of chronic pain are significant and independent on
the route of administration. Multiple reviews have
shown a lack of consistent effectiveness of opioids
in reducing pain and improving functional status.
Risk, such as opioid addiction is rare but difficult to
predict and hard to treat.
A decision to start opioids has to be made by
physician in partnership with a fully informed patient.
Assessing and reassessing should be based on
pain intensity, psychosocial and physical aspects
33
and incidence and severity of side-effects.
Accurate data on long-term efficacy and safety
of opioids are not yet available. To weigh the potential benefits and risks of opioid use in patients
with CNCP will be possible when such information
is available.
Reference List
1. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, Beck WC, Morales KH, Kosten TR, Fiellen DA. Systematic review: Opioid treatment for chronic back pain: Prevalence, efficacy,
and association with addiction. Ann Intern Med 2007;
146:116-127.
2. Ballantyne JC. Opioid analgesia: Perspectives on
right use and utility. Pain Physician 2007; 10:479-491.
3. Chou R, Clark E, Helfand M. Comparative efficacy
and safety of long-acting oral opioids for chronic noncancerpain: A systematic review. J Pain Symptom Manage
2003; 26:1026-1048.
4. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opioids in chronic non-cancer pain:Systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112:372-380.
5. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks
E. Opioids for chronic noncancer pain: A meta-analysis
of effectiveness and side effects. Can Med Assoc J 2006;
174:1589-1594.
6. Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews
2006, Issue 3. Art. No.: CD006146. DOI:10.1002/14651858.
CD006146.
7. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas
S, Turk D. Opioids for chronic low-back pain. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.:
CD004959. DOI: 10.1002/14651858.CD004959.pub3.
8. Noble M, Tregear SJ, Treadwell JR, Schoelles K. Longterm opioid therapy for chronic noncancer pain: A systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. J Pain
Symptom Manage 2008; 35:214-228.
9. Sandoval JA, Furlan AD, Mailis-Gagnon AM. Oral
methadone for chronic noncancer pain: A systemic literature review of reasons for administration, prescription
patterns, effectiveness, and side effects. Clin J Pain 2005;
21:503-512.
10. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: A systematic review and metaanalysis.
J Rheumatol 2007; 34:543-555.
11. Manchikanti L, Abdi S, Lucas LF. Evidence synthesis
and development of guidelines in interventional pain management. Pain Physician 2005; 8: 73-86.
12. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal precautions in pain medicine: a rational approach to the treatment of chronic pain. Pain Med 2005;6:107-12.
34
SJAIT 2013/1-2
COMBINED SPINAL-EPIDURAL FOR LABOR ANALGESIA
UDK: 618.4-089.5
ID: 197163020
Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom 4-6
oktobra 2012, u Beogradu.
COMBINED SPINAL-EPIDURAL FOR
LABOR ANALGESIA
Jelena Đukić
KOMBINOVANA SPINALNOEPIDURALNA ANALGEZIJA U
POROĐAJU
Jelena Đukić
Gyn/Obstetric Clinic “Narodni Front”, Belgrade, Serbia
Ginekološko-akušerska klinika “Narodni Front”, Beograd, Srbija
Summary. Pain management is an essential part
of good obstetrical care. Epidural as labor pain relief
is spreading as an every day obstetrical practice. Continuous epidural in labor pain relief helped achieving
better pain control during labor. Epidural (ED) in labor involves injection of local anesthetic agent and an
opioid analgetic into the lumbar epidural space. Inadequate epidural analgesia may be prevented with
subarachnoid injection of small amount of low concentration of local anesthetic/opioid combination.
Increasingly popular combined spinal epidural
(CSE) in labor analgesia some consider as the method of choice, while others reserve it for certain conditions.
This study adressed some of the most important
questions regarding labor analgesia, such as its initiation and maintaining. Results showed that epidural analgesia was not associated with increase of the
incidence of vacuum or forceps use nor with the caesarean section rate. Regarding CSE, it appeared that
the use of instrumentation in delivery is higher in
CSE, ad as the time of action of subarachniod local
anesthetic is relatively short comparing to the time
of whole delivery. This conclusion resulted due to the
small data samle. What we can say for certain is that
combined analgesia does not consume more time
than traditional epidural insertion and that onset of
analgesia and maternal releif are miraculously fast,
so task that awaits is popularisation of neuraxial
analgesia and anesthesia in obstetric practice.
Sažetak. Terapija bola je ključna u ginkologiji
i akušerstvu. Epiduralna analgezija postaje sve zastupljenija u svakodnevnoj akušerskoj praksi. Kontinuiranom epiduralnom anestezijom postižu se bolji
rezultati u smanjenju bola tokom porođaja. Neadrekvatna epiduralna analgezija može se sprečiti subarahnoidalnom primenom male koncentracije kombinacije lokalnog anestetika i opioida.
Kombinovanu spinalno-epiduralnu analgeziju
(CSE) u toku porođaja neki autori smatraju metodom izbora, a drugi autori su mišljenja da je ipak
treba primenjivati samo u određenim uslovima.
Tema ovog rada bila su neka od najvažnijih pitanja koja se tiču anestezije u porođaju, kao što su uvod
u anesteziju i njeno vođenje. Rezultati istraživanja
pokazali su da epiduralna analgezija nije povezana
sa povećanjem incidence upotebe vakuum forcepsa,
niti sa povećanjem incidence carskog reza. Kada je
predmet posmatranja bila CSE analgezija, stiče se
utisak da je incidenca porođaja uz pomoć instrumenata bila povećana i da je dužina trajanja ovakvog
tipa anestezije bila kraća u odnosu na ukupnu dužinu trajanja porođaja. Ovakvi rezultati posledica su
činjenice da je ispitivanje vršeno na malom uzorku.
Ono što sa sigurnošću možemo da konstatujemo, je
da kombinovana analgezija ne oduzima više vremena za primenu u odnosu na uobičajene načine izvođenja analgezije, kao i da početak delovanja i smanjenje nivoa bola jako brzo nastupaju. Iz tih razloga
potrebna je popularizacija neuroaksijalne anestezije
i analgezije u ginekološko-akušerskoj praksi.
Adresa autora: Jelena Đukić, Ginekološko-akušerska klinika,“Narodni Front”, Narodnog fronta 62, Beograd, tel: +381 65 225 75 54
e-mail: [email protected]
36
SJAIT 2013/1-2
Key words: combined, spinal, epidural, labour,
analgesia
Ključne reči: kombinovana, spinalna, epiduralna, porođaj, analgezija
Introduction
with poor tolerance for pain and discomfort, inadequate epidural analgesia may be prevented with
subarachnoid injection of “low-dose spinal” – small
amount of low concentration of local anesthetic/
opioid combination. This rapid onset of analgesia
results in sympathetic and sensor nerve block and
in decrease of endogenous catecholamines, and
moreover it results in resolving the agitation and
restlessness of patient, providing conditions for safe
epidural catheter insertion.
Increasingly popular combined spinal epidural
(CSE) in labor analgesia some consider as the method of choice, while others reserve it for certain conditions. A prospective review of over 1500 parturients who received either CSE or ED for labor pain
revealed that those receiving CSE had decreased
need for supplemental analgesics and better patient
satisfaction, and there was no increase in adverse
maternal or fetal effects.1 Another, retrospective
study of over 6000 cases show that CSE and conventional epidural in labor are comparable in terms
of safety, and have similar effect on delivery type.2
Effective labor analgesia is accomplished in 4-6
minutes after intrathecal injection, while analgesia
following conventional epidural is achieved in 1525 minutes.3 Rapid and spectacular onset of pain
relief is the most obvious advantage of CSE. Especially during the late labor, analgesia following
epidural injection is often delayed and successful
if large doses are used. Local anesthetic consumption is significantly reduced with CSE.4 Duration
of spinal analgesia is usually similar to the duration of initial epidural bolus, up to 90-150 minutes,
depending on anesthetic concentration and drug
combinations. Motor block is reduced with lowering concentration of local anesthetic, nevertheless
ambulation can be advised after performing motor
function testing.
Bupivacaine is still mostly used for intrathecal and epidural labor analgesia. In comparison to
levobupivacaine and ropivacaine there is a motor
blocking hierarchy in labor analgesia, bupivacaine
being most potent, followed by levobupivacaine,
and finally ropivacaine.5 The three pipecoloxydines
were investigated in several studies regarding effectiveness in labor analgesia. In evaluation of fetal responses to epidural analgesia evidenced by
P
ain management is an essential part of
good obstetrical care, and obstetrical provider should discuss the options with the patient,
and encourage patients to address anesthesiologists. On our behalf, every department of anesthesia should have resources to organize quality time
with patients in preanesthetic evaluation. Dealing
with pain in labor is a routine job for anesthetists
in large specialized hospitals, but can be quite challenging in smaller obstetric wards. Never the less,
epidural as labor pain relief is spreading as an every day practice, and becomes the important issue
to address, in means of comparing and exchange
of different experiences. Nowadays, in absence of
medical contraindication, maternal request is a
sufficient medical indication for pain relief in labor. So, how do we cope with increasing number
of epidurals and all the variety of individual pain
tolerance. Introducing the continuous epidural in
labor pain relief helped mainly to reduce anesthetists work overload, together with decrease of overall consumption of local anesthetics and better pain
control. Technical development brings progress in
to our work, but so does good clinical practice and
use of our skills. And example of that statement is
use of combined spinal and epidural analgesia in
labour.
Initiating labor analgesia
Epidural (ED) in labor today involves the well
known injection of local anesthetic agent and an
opioid analgetic into the lumbar epidural space. Injected agents gradually diffuse across the dura into
the subarachnoid space, where they act primarily
on the spinal nerve roots, and to a lesser degree on
the spinal cord and paravertebral nerves.
The pain in labor, caused by uterine contractions
and cervical dilatation, is transmitted through visceral afferent nerves entering spinal cord in level of
Th10 through L1. Later in labor perineal stretching transmits painful stimuli through the pudendal
nerve and sacral nerves from S2 through S4. In cases of wider cervical dilatation and accelerated perineal stretching, as well as in highly anxious woman
COMBINED SPINAL-EPIDURAL FOR LABOR ANALGESIA
Doppler indices, although all three local anesthetics produced excellent analgesia and improved fetal blood flow, best results were in levobupivacaine
group.6 A study of inhibitory effects of bupivacaine
and levobupivacaine on isolated human pregnant
myometrium contractility both decreased contractions in concentration-related manner, but in much
higher concentrations than the clinically relevant
plasma concentrations after epidural administration.7 Similar studies and evaluations were more
affirmative of the safeness and effectiveness of epidural in labor, than they pointed out preference for
one of local anesthetics. Choice of anesthetic is left
to the experience and preference of anesthetists, but
majority modify concentration rather than type of
anesthetic solution. Practice changes towards low
dose epidural regimens in labor analgesia. It provides at least as effective as traditional epidural pain
relief, but significantly increases the incidence of
normal delivery.8
Adjuvant drugs to local anesthetics are used to
facilitate and prolong labor analgesia. Plain intrathecal opioids are successful in producing labor analgesia, and it was established twenty years ago that
25mcg of fentanyl is optimal intrathecal dose, and
increasing the dose does not improve the duration
or quality of anesthesia.9 Most anaesthesiologists
prefer the intrathecal combination of opioid and
low concentration of local anesthetic for initiation
of CSE, both in intrathecal and in epidural solutions. Combination of bupivacaine and fentanyl is
typical worldwide.
Other adjuvant drugs did not find place in attempt to improve initial analgesia in labor. Clonidine maybe improves duration of initial spinal
analgesia, but produces significant and prolonged
hypotension. Epinephrine induces an increased
incidence of maternal motor deficit, and may prolong labor duration when higher doses are injected
in epidural space. Neostigmine when investigated
as part of multi-drug combination gave high incidence of severe nausea and vomiting.6
Maintaining labour analgesia –
mode of epidural drug delivery
Effective pain relief through labor means parturients with low pain scores, without need for supplemental analgesics, and the absence of recurrent
“break-through” pain. The mode of delivering epi-
37
dural drugs progressed with advances of medical
equipment. The variations of drugs administrated,
patient population characteristics and obstetric
practice make the ideal recommendations impossible. Epidural boluses are effective, but labor intense.
Nevertheless, some centres lack human or technical resources, and increase anesthetists workload
in order to provide epidural analgesia in labor. The
rationale is use of automated pumps and delivering continuous or bolused epidural infusion, with
trend toward patient controlled epidural analgesia
(PCAE).
In comparison of continuous epidural infusion
(CEI) with PCEA, meta-analysis show that patients
who receive PCEA are less likely to require anesthetic interventions, required lower doses of local
anesthetic and had less motor block than dose receiving CEI.10 None of the studies demonstrated
advantages of CEI over PCEA. The use of basal infusion in conjunction of PCEA seems preferable, as
PCEA without background infusion demonstrates
increased incidence of breakthrough pain, resulting
in higher intrapartum pain scores and decreased
maternal satisfaction.11 However, background infusion during labor may lead to increased consumption of anesthetic solution and prolonged second
stage of labor,12 in spite of decreased demand of
PCEA dosing.13
Spread of an infusate from the multiorificed
catheter is more extensive if regular boluses are
used instead of continuous infusion. Availability of
reliable automated intermittent bolus pumps that
can deliver fix bolus of epidural solution at regular
intervals under high pressure can lead to decrease
of breakthrough pain and improving maternal satisfaction without increasing side effects. In busy obstetric wards this alternative to CEI currently used
by many, may serve to decrease workload. The future in maintaining labor epidural is computer integrated PCEA, which is responsive to the parturients
needs, but either regimen used, individualization of
treatment according to a woman’s pain level and
stage of labor can improve obstetrical outcome and
maternal satisfaction.
Inadequate pain relief in labor epidurals ranges
from 0,9% to 24%. Statistically significant associated factors are multiparity, previous failed epidural,
and cervical dilatation over 7 cm14, but relevant factors are as well opioid tolerance, obesity of parturient, use of air for loss of resistance technique, and
38
less experienced anesthetist. Patient characteristics
are seldom evaluated regarding the maternal satisfaction with labor pain relief. Interestingly parturients with labor onset and epidural request in the
evening and night experience higher pain scores15,
indicating that patient anxiety influences quality
of analgesia. Socio-economic characteristics of patient population influence medical knowledge, and
therefore pain relief in labor often does not match
expectations of parturients with lack of information
regarding analgesia in labor and delivery. Availability of patient information in obstetric units, whether through flyer information or direct communication with anesthetists is as important as availability
of human and technical resources for initiating and
maintaining adequate epidural analgesia in labor.
In summary, every mode of maintaining epidural analgesia, whether after epidural or subarachnoid initiation have its advantages or disadvantages, and to increase effectiveness of labor analgesia
we should be able to customize a suitable analgesic
regimen for each parturient. Based on collected
data from meta-analyses in recent literature benefits of different epidural analgesia maintaining techniques are summed in table 1.3, 13-16, 16
Our expirience in CSE
As national data base is in progress, clinical data
from few tertian centres are only available. At
the Gynaecology and Obstetrics Clinic “Narodni
Front” in Belgrade epidural analgesia in labour was
introduced into the practice in late nineties, and
has increased tenfold in ten years, from 2,9% in
1998 (159 epidurals in 5335 deliveries) to 29,9% in
2008 (2221 epidural in 7420 deliveries). The similar
SJAIT 2013/1-2
rate of labor epidural was persisting in few recent
years, till today, when it increased further (45,8% in
the first half of 2012 – 1433 epidural analgesia for
3123 deliveries). Our retrospective study of six year
data of labor epidural analgesia indicate that even
traditional epidural used until the introduction of
low-dose epidural in our settings few years ago, was
not associated with increase of the incidence of vacuum or forceps use nor with the caesarean section
rate (Figure 1). Permanent yearly increase of use
of epidural labor analgesia did not correlate with
constant incidence of instrumentation in labour
(2,4%-3,2%) or the incidence of caesarean section
(9,2%-10,1%).
Similar conclusion was established as we compared mode of delivery with the use of sole epidural and combined spinal-epidural analgesia. In
an detaled analysys of the first half od 2011, due to
small samle of CSE it appeared that the use of instrumentation in delivery is higher in CSE, ad as
the time of action of subarachniod local anesthetic
is relatively short comparing to the time of whole
delivery, those numbers have to be tested in larger
sample of data. (Figure 2)
Bupivacaine is local anesthetic of choice in
75%, levobupivacaine in 25%, and ropivacaine is
not used. For maintaining of analgesia in majority
cases it was intermittent epidural bolus technique,
and for past few years CEI took over. We are not yet
equipped for wide use of PCEA. Regarding LA concentrations, one third of anesthetists prefer traditional epidural dosing, and the low-dose epidural is
performed with 0,125%-0,0625% bupivacaine, supplemented with fentanyl 2-2,5 mcg/ml. CSE analgesia is rather reserved for some indications, and the
use of intrathecal drugs in labor is anesthetists pref-
Table 1. Summary of outcomes of four regimens of maintaining epidural analgesia in labor. EDB = epidural boluses, CEI
= continuous epidural infusion, PCEA = patient controlled epidural analgesia, LA = local anesthetic
EDB
increased anesthetic consumption
breakthrough pain
higher incidence of vacuum or forceps
extractions
higher incidence of caesarean section
better distribution of LA
less motor block
maternal satisfaction
decrease of anesthetists workload
CEI
PCEA
●
●
PCEA + CEI
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●●
●●
COMBINED SPINAL-EPIDURAL FOR LABOR ANALGESIA
39
Figure 1. Correlation of epidural analgesia in labor with obstetric interventions for delivery and caesarean section rate at
the Gyn/Obstetr Clinic “Narodni Front”, Belgrade
erence. In spite of the benefit of combined spinal
epidural in labor, CSE is represented in our settings
in approximately 3% labor epidurals. Collected data
from 1500 parturients in 2009 reviewed significant
maternal satisfaction with labor analgesia, with
0,6% rate of repeated catheter insertion (11/1951
parturients), 0,25% of post epidural headache (5
patients), 0,1% (2/1951 pts) reported hypotensive
episode after initiation of epidural analgesia, and
there were no problems in ambulation after labor.
No neurologic complications or other adverse effects were reported.
As CSE is rather matter of choice of anesthesiologist, in our hospital only one anesthesiologist performes routinelly combined iniciation of labor analgesia, in about half of parturients. As I can speak
only for myself, I can state that combined analgesia
does not consume more time than traditional epidaral insertion, that onset of analgesia and maternal releif are miraculously fast, that no gynecologist
opposed my choice of CSE, on contrary, as there
awere no complications satisfaction of our team
work was mutual.
Current clinical options for labor epidural analgesia in Serbia are conventional pain relief induction with epidural or intrathecal analgetic solutions,
followed by maintaining of analgesia with intermittent epidural boluses or continuous epidural infusion regimen. Tasks that await us are popularisation
of neuraxial analgesia and anesthesia in obstetric
practice, improving technical recourses and changing preferences toward novel techniques and drugs
Figure 2. Representation of mode of delivery according the mode of labor analgesia
40
in anesthesia. For providing adequate labor analgesia, decrease of anesthetists workload is important
as well.
Conclusion
Every mode of maintaining analgesia during labor, whether after epidural or subarachnoid initiation, or combining these two, has its advantages or
disadvantages. This paper has showed that no significant negative corellation between epidural analgesia and labour difficulties. Also, we have showed
that use of instrumentation in delivery is higher in
CSE, ad as the time of action of subarachniod local
anesthetic is relatively short comparing to the time
of whole delivery. Given the fact that in our hospital only one anesthesiologist performes routinelly
combined iniciation of labor analgesia, in about
half of parturients, we can say that preface conclusion resulted that way due to the small data samle.
Combined analgesia does not consume more
time than traditional epidural insertion. Onset of
analgesia and maternal releif are miraculously fast.
Between CSE and rease effectiveness of labor analgesia we should be able to customize a suitable analgesic regimen for each parturient.
Reference List
1. Sia At, Camann WR, Ocampo CE et al. Neuraxial
block for labor analgesia – is the combined spinal epidural
(CSE) modality a good alternative to conventional epidural
analgesia? Singapore Med J 22003;44464-470
2. Miro M, Guasch E, Gilsanz F. Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia
for labor: a prospective study of 6497 cases. Int J Obstetr
Anesth 2008;17:15-19
3. Van de Velde M. Combined spinal epidural analgesia
for labor: a review. Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55(1):1727.
4. Van de Velde M. Combined spinal epidural analgesia
for labor and delivery: balanced view based on experience
and literature. Acta Anaesthesiol Belg. 2009;60(2):109-22
5. Lacassie HJ, Ashraf SH, Lacassie HP, Malachy OC.
Motor blocking minimum local anesthetic concentrations
of bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine in labor.
Reg Anesth Pain Med 2007;32(4):323-329
6. Manaa FM, Romeih MS. Fetal responses to epidural
analgesia as evidenced by Doppler indices. Middle East
Anesthesiol 2008;19(6):1321-1336
7. Fanning RA, Campion DP, Collins CG, Keely S,
Briggs LP, O Connor JJ, Carey MF. The comparision of the
SJAIT 2013/1-2
inhibitory effects of bupivacaine and levobupivacaine on
isolated human pregnant myometrium contractility. Anesth
Analg 2008;107(4):1303-7
8. de la Chapelle A, Carles M, Gleize V, Dellamonica
J, Lallia A, et al. Impact of walking epidural analgesia on
obstetric outcome of nulliparous women in spontaneous
labour. Int J Obtetr Anesth. 2006;15(2):104-8
9. Palmer Cm, Cork RC, Hays R, et al. The dose response relation of intrathecal fantanyl for labor analgesia.
Anesthesiology 1998;88:355-361
10. Van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for
labor analgesia. Br J Anaesth 2002;89459-465
11. Sia AT, Lim I. Maintaining labor epidural analgesia.
Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):p31
12. Lim Y, Ocampo CE, Supanji M, et al. A randomised
controlled trial of three patient-controlled epidural analgesia regimens for labor. Anesth Analg 2008;107(60:1968-72
13. Okutomi T, Saito M, Mothizuki J, et al. A doubleblind randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia with or without background infusion following initial spinal analgesia for labor pain. Int J Obstetric
Anesth2009;18:28-32
14. Agaram R, Douglas MJ, McTaggart A, Gunka V.
Inadequate pain relief with labor epidurals: a multivariate analysis of associated factors. Int J Obstetr Anesth
2009;18:10-14
15. Deai S, Leond L, Sia Y. Chronobiology of parturients receiving neuraxial labor analgesia with ropivacaine
and fentanyl: a prospective cohort study. Int J Obstetr Anesth 2009;18:43-47
16. Leo S, Sia AT. Maintaining labour epidural analgesia: what is the best option? Curr Opin Anaesthesiol.
2008;21(3):263-9.
CONTROVERSIES IN AIRWAY MANAGEMENT IN THE ICU
UDK: 616.231-089.85
ID: 197163276
Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom 4-6
oktobra 2012, u Beogradu.
CONTROVERSIES IN AIRWAY
MANAGEMENT IN THE ICU
KONTROVERZE U OBEZBEĐIVANJU
DISAJNOG PUTA U JIL
Dušanka Janjević
Dušanka Janjević
ENT Clinic, Department of Anaestesiology, Clinical Centre of
Vojvodina, Novi Sad, Serbia
Odeljenje anestezije, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad, Srbija
Summary. Airway management is of paramount
importance in the intensive care unit (ICU). Airway
incidents are among the most common reported in
ICUs. Airway control is often very challenging task
for the critically ill patients. The failure to establish
and maintain adequate gas exchange can be catastrophic and may have important medicolegal implications.
Tracheostomy is one of the most common procedures performed in the intensive care unit. Indications, risks, benefits, timing and technique of the procedure remain controversial.
Recent reports suggest that it might be possible
to identify factors that allow physicians to determine which patients will be most likely to benefit from
tracheostomy. However the appropriate timing still
remains controversial. The optimal timing of conversion from translaryngeal intubation to tracheostomy
in patients with prolonged ventilatory support is controversial.
Sažetak. Obezbeđivanje disajnog puta je od
ključne važnosti u Jedinicama intenzivnog lečenja
(JIL). Povrede koje se dešavaju pri obezbeđivanju disajnog puta su među najčešćima u JIL-u. Obezbeđivanje disajnog puta je često veoma zahtevan zadatak
u kritičnih bolesnika. Nemogućnost uspostavljanja i
održavanja adekvatne gasne razmene može rezultirati katastrofalnim posledicama, a samim tim povući
sa sobom važna mediko-legalna pitanja.
Traheostomija je jedna od najčešćih procedura
koja se izvodi u JIL-u. Indikacije, rizici, koristi, pravo
vreme i tehnike izvođenja ostaju predmeti suprostavljenih mišljenja.
Poslednja istraživanja pokazuju da je moguće
odrediti faktore koji omogućavaju identifikaciju onih
bolesnika kojima bi traheostomija pomogla. Ipak,
najpogodnije vreme izvođenja ove procedure, kao i
optimalno vreme prelaska sa intubacije na izvođenje traheostomije u bolesnika koji su duži vremenski
period na arteficijalnoj ventilaciji, i dalje ostaju pod
znakom pitanja.
Key words: airway, management, ICU, controversies
Ključne reči: disajni put, obezbeđivanje, JIL, kontroverze
Introduction
necessary tracheostomy. The decision of when and
how to perform a tracheostomy is often subjective,
but must be individualized to the patient. Percutaneous dilatation tracheostomy has become an established treatment modality for long–term airway
access in the ICU during past two decades. No clear
consensus exists for when a tracheostomy should
replace an endotracheal tube.1
T
he approach to the airway in the ICU is
translaryngeal intubation (orotracheal vs.
nasotracheal) or tracheostomy (surgical vs. percutaneous). There is general agreement that translaryngeal endotracheal intubation (EI) should be the first
approach and only subsequently is evaluation for
Adresa autora: Dušanka Janjević, Klinički centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 1-9, Novi Sad, tel: + 381 63 778 92 20,
e-mail: [email protected]
42
Airway management of the critical ill patient,
whether in the ICU the emergency department is
characterized by following:
The physical environment often presents patient
access and positioning challenges.
The airways of critical ill patients are frequently
characterized as “difficult”.
The patients have limited “physiological reserve”; they poorly tolerate airway manipulation
and the medications employed to facilitate airway
management.
Knowing when and how to extubate is challenging.
An array of routine and rescue airway management equipment is often unavailable.
All these circumstances make ICU airway management a challenging environment and an art, a
blend of excellent technique and scientific knowledge. The team approach is very important.2
Endotracheal intubation in the ICU
Endotracheal intubation (EI), which is one of
the most commonly performed procedures in the
ICU is associated with a high incidence of complications because of the precarious hemodynamic
and respiratory status of critical ill patients. The
incidence of life-threatening complications associated with endotracheal intubation (severe hypoxemia, cardivascular collapse, cardiac arrest, death)
in ICU patients ranges from 25 to 39 %. Severe but
non life-threatening complications, including cardiac arrhythmia, difficult endotracheal intubation,
oesophageal and/or traumatic endotracheal intubation, aspiration, and patient agitation generally occur in 10 to 30 % of endotracheal intubations.
In the majority of cases, in preoperative period
the ICU team has a few minutes to prepare the procedure in order to improve safety. Each time the
clinicians are confronted with a patient needing
EI, they must assess for signs predictive of difficult
intubation. Several predictive scores have been reported and are of great value for clinicians. Indeed,
mouth opening to accommodate less than two fingers, invisible uvula, thyromental distance less than
6,5 mm, interincisor gap < 5cm with mandibular
luxation <0°, head and neck movement < 90 and
Mallampati score>2 are all signs that must alert the
clinician in charge of the EI. Other clinical situations, such as facial trauma or burns, X- ray therapy
SJAIT 2013/1-2
of the upper body must also alert the clinician. Furthermore, the presence of at least two of the following signs - age above 55 years, body mass index >
26 kg/m², beard, lack of teeth, history of snoring
- is associated with manual ventilation difficulties.
When a clinician suspects difficulties with manual
ventilation and EI, he/she call for assistance in order to manage the airway of the patient using alternative techniques. The main difference between airway management in the ICU and in the operating
room is that intensivist cannot wake the critically
ill patient to propose an alternative awake intubation, such as fiberoptic intubation; the patient must
be oxygenated and ventilated quickly. Hence, in
this situation, difficult airway management is much
more restricted than in anaesthesia care. Furthermore, it is important to remember that the ultimate
objective of airway management is to ventilate and
oxygenate the patient, not to intubate them.
Recent reports showed that noninvasive mechanical ventilation (NIMV) without an artificial
airway is more effective in the management of respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or congestive
heart failure (CHF).
They proposed that all hypoxemic ICU patients
should be systematically pre-oxygenated with NIV
using a face mask present at the head of each ICU
bed, with an FiO2 equal to 1, low to moderate pressure support levels (PSV 5 to 15 cmH2O) and 5
cmH2O of positive end-expiratory pressure (PEEP)
to obtain an expiratory tidal volume (VT) between
6-10 ml/kg of ideal body weight. Pre-oxygenation
NIV is administered during the time required to
prepare induction drugs and the intubation devices.3,4,5
Tracheostomy in critically ill patients
Expected prolonged mechanical ventilation is
one of the major indications for tracheostomy. In
the ICU, tracheostomy is used in 10-24% of patients
who require prolonged weaning.
Indications for tracheostomy:
• failed trials of extubation/failed weaning attempts from assisted ventilation
• prolonged mechanical ventilation
• tracheal access to remove thick pulmonary
secretions (easier suction than with trans-laryngeal intubation)
CONTROVERSIES IN AIRWAY MANAGEMENT IN THE ICU
• airway protection and prevention of pulmonary aspiration (e.g. patients with laryngeal
incompetence and bulbar dysfunction from
cerebrovascular accidents, severe brain injury
or high spinal cord injury)
• bypass of upper airway obstruction (e.g.
patients with trauma, infection, malignancy, laryngeal and subglottic stenosis, bilateral recurrent laryngeal nerve palsy, severe sleep apnoea)
• trauma or surgery in the face/neck region.
Contraindications for tracheostomy:
• Absolute contraindications for tracheostomy, such as soft tissue infections of the neck or
anatomic aberrations, are rare.
• Severe respiratory distress with refractory
hypoxemia and hypercapnia may be considered
as relative contraindications.
• Hematologic and coagulation disorders are
often considered as contraindications for tracheostomy (previous studies have shown that
this procedure can be safely performed in patients with severe neutropenia or thrombocytopenia).
The experience and skills of the surgery and the
anaesthetist who is able to protect and reinsert the
translaryngeal tube in case of an emergency may be
crucial in deciding whether or not to do a tracheostomy in patients with a relative contraindication for
the prosedure.6,7,8
Timing of tracheostomy in the
critically ill patients
The study from 1981 concluded that tracheostomy should not be recommended during the first
3 weeks of tracheal intubation. Since then no other
study has found such a high complication rate, suggesting an improvement in standards of care, but
further studies have not been able to show benefits.
In 1989 the American College of Chest Physicians
(ACCP) Consensus Conference on Artificial Airways in Patients Receiving Mechanical Ventilation
issued the statement that tracheostomy is preferred
(over transtracheal intubation) if the need for an
artificial airway is anticipated to be greater than
21 days. A similar recommendation followed the
European consensus in 1998. Recent ACCP guidelines suggest that tracheostomy should be considered within 3-7 days when it becomes apparent
that patient will require prolonged ventilator assist-
43
ence.9,10,11
The timing of tracheostomy in critical patients
is difficult and subjective. This has recently become
an area of significant investigations. The decision
to perform a tracheostomy remains one of professional judgements and physicians use their clinical experience to determine who has potential to
benefit from a tracheostomy and when it should be
performed. It is important to define objective criteria to identify patients most likely to benefit from
this procedure. However, the current trend seems
to be ‘early’ tracheostomy-within the first week of
tracheal intubation.9
Recently, several studies have supported the use
of ‘early’ tracheostomy in ICU patients. The definition of ‘early’ remains unclear, with no consensus
in the literature; definitions vary between 2 and
10 days. Tracheostomy performed 10 days before
were claimed to be associated with lower costs of
hospitalization and shorter duration of mechanical ventilation, and when performed within 48 h of
tracheal intubation, were associated with a reduced
length of ICU stay, fewer ventilator days and lower
mortality. Reduced sedation requirements and increased patient mobility were potential explanations for these improved outcomes. However, these
studies are underpowered and have design weakness. A systematic review compared ‘early’ vs ‘late’
tracheostomy and failed to show any significant
difference in either mortality or risk of developing
nosocomial pneumonia. A barrier to ‘early’ tracheostomy appears to be the inability of clinicians to
predict accurately the need for prolonged mechanical ventilation. There is necessity for developing a
reliable scoring system that would predict the duration of mechanical ventilation.
In certain patient populations, early tracheostomy appears to be particularly beneficial - including
those with severe trauma, burns to the face, neck
and airway, those with neurological injury who are
unable to protect their airway because of bulbar
dysfunction and reduced level of consciousness,
and those with neuromuscular weakness. 12,13,14,15
Techniques of tracheostomy
in the critically ill
Tracheostomy can be performed as an open surgical procedure, or by percutaneous placement of
the tracheostomy at the bedside.
44
Percutaneous dilational tracheostomy (PDT)
presents an important concept for establishing a
large bore tracheal airway with minimal surgical
intervention.
Contraindications to percutaneous tracheostomy
Relative contraidications incude:
significant coagulopathy
• active infection over the anterior neck
• unstable cervical spine fracture
• morbid obesity (BMI>35kg/m2)
• gross anatomical distortion of the neck
• previous radiotherapy to the neck
• previous neck surgery or tracheostomy
• extensive burns to the neck
• requirement of high PEEP(>15 cmH2O) or FiO2 >0.6
• hemodynamic instability
• raised intracranial pressure
• patient unlikely to survive for more than 48 h.
Absolute contraindications include the need for
an emergency airway in the presence of a tracheal tumour and children less than 12 year old. The
number of relative contra-indications to PDT reduces with increasing experience of the operator,
the use of fibreoptic bronchoscopy and ultrasound
imaging of the neck.7
Complications
Tracheostomy is not without risk. Complications can be classified into immediate, early and
late. Bleeding, hypoxia, pneumothorax, trauma to
the trachea and surrounding structures and technical failure are common immediate complications.
There is always a risk of tracheal damage including rupture and displacement of the tracheal rings,
tear of the posterior tracheal wall and formation of
a tracheo-oesophageal fistula. All of these may be
associated with bleeding and the formation of false
passages as well as major air leaks. Modifications
in the equipment and improvements in the technique of insertion (routine use of endoscopic guidance) appear to reduce the incidence of immediate
perioperative complications. The use of ultrasound
scanning to examine the vasculature of the neck in
relation to the stoma site may further reduce the incidence of complications. A correct choice in size
and length of a tracheostomy tube is essential to
SJAIT 2013/1-2
prevent early tube-related complications. Tracheoinnominate artery fistula is an uncommon but lifethreatening complication. Posttracheostomy bleeding occurring from 3 days to 6 weeks after insertion
should be considered to be from a tracheo-innominate artery fistula unless proven otherwise. Considering the tracheal stenosis after percutaneous tracheostomy; the main cause of the stenosis appears
to be mucosal ischaemia. Most stenosis tends to be
asymptomatic unless they reduced the tracheal lumen by more than 50%. The incidence of clinically
significant stenosis has been variably reported in
studies, ranging from 2.5 to 10% .10,11,16,17,18
Decannulation
Trachestomy tubes should be removed as soon
as possible to regain the normal physiological functions of active coughing, upper airway warming,
humidification and filtering air. Following decannulation, most tracheostomy stomas are allowed to
granulate without suturing. They achieve a functional seal within 2-3 days. At long-term follow-up,
clinicians should be aware of the rare but significant
complication of tracheal stenosis giving rice to respiratory symptoms of stridor, persistent cough and
voice changes.19
Conclusion
Tracheostomy apparently offers a number of
practical and theoretical advantages compared with
conventional translaryngeal orotracheal or nasotracheal intubation.
As the optimal timing of tracheostomy remains
unclear, physicians at the bedside should consider
on a daily basis which patients are likely to benefit
from a tracheostomy rather than routinely performing it ‘early’ or ‘late’.
Reference List
1. Griffits J. Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic
review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult undergoing artificial ventilation. BMJ
2005;330:1243-46.
2. Murhy F, Beed S, Walls RM. The Critically Ill Patient. In: Walls RM, Murphy FM, editors. Manual of
Emergency Airway Management. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins;2008:368-78.
3. Oliwas N, Mort T. National ICU difficult airway sur-
CONTROVERSIES IN AIRWAY MANAGEMENT IN THE ICU
vey: preliminary results. Anesthesiology 2003;99:A403.
4. Byhahn C, Meininger D, Zwissler B. Current concepts of airway management in the ICU and the emergency
department. In: Vincent JL, editor. 2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2006:377-91.
5. Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, Arich C, Cohendy
R, Landreau L, et al. Clinical practice and risk factors for
immediate complications for endotracheal intubation in
the ICU: a prospective, multiple-center study. Crit Care
2006;34:1355-61.
6. Leibowitz AB. Tracheal intubation in the intensive
care unit: extremely hazardous even in the best hands. Crit
Care 2006;34:2497-8.
7. Heffner JE. The role tracheostomy in weaning. Chest
2001;120(Suppl):477S-481S.
8. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and
consequences of endotracheal intubation and tracheotomy:
a prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J
Med 1981;70:65-76.
9. Mallick A, Bodenham RA. Tracheostomy in critical
ill patients. Eur J of Anaesthesiol 2010;27:676-82.
10. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia
C, Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed
in the ICU: an international utilization review. Am J Respir
Crit Care 2000;161:1450-58.
11. Krishnan K, Elliot SC, Mallick A. The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a postal survey. Anaesthesia 2005;60:360-64.
12. Pena J, Cicero R, Marin J, Ramirez M, Cruz S, Navarro F. Laryngotracheal reconstruction in subglottic stenosis: an ancient problem still present. Otolaryngol Head
Neck Surg 2001;125:397-400.
13. Arabi Y, Haddad S, Shirawi N, Al Shimemeri A. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves
resource utilization: a cohort study and literature review.
Crit Care 2004;8:R347-R52.
14. Bouderka MA, Fakhir B, Bouaggad A, Hmamouchi
B, Hamoudi D, Harti A. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury. J
Trauma 2004;57:251-54.
15. Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasonic scanning of the anterior neck before percutaneous dilatational
tracheostomy. Anaesthesia 1999;54:660-63.
16. Mallick A, Bodenham A, Elliot S, Oram J. An investigation into lenth of standard tracheostomy tube in critically ill patients. Anaesthesia 2008;63:302-6.
17. Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG, McLarty JW. Incidence of tracheal stenosis and
other complications after percutaneous tracheostomy. Ann
Surg 2000;232:233-41.
18. Grant CA, Dempsey G, Harrison J, Jones T. Tracheoinnominata artery fistula after percutaneous tracheostomy: three case reports and a clinical review. Br J Anaesth
2006;96:127-31.
19. Tobin AE, Santamaria JD. An intensivist-led tracheostomy review team is associated with shorter decannulation time and length of stay: a prospective cohort study.
Crit Care 2008;12:R48.
45
46
SJAIT 2013/1-2
AIR MEDICAL EVACUATION TEAM
UDK: 614.253.8:656.7.027
ID: 197163788
Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom 4-6
oktobra 2012, u Beogradu.
AIR MEDICAL EVACUATION TEAM.
OUR EXPERIENCE FROM
CONGO – MONUC
TIM ZA AVIO-MEDICINSKU
EVAKUACIJU. NAŠE ISKUSTVO IZ
KONGA - MONUC
Goran Rondović, Milić Veljović
Goran Rondović, Milić Veljović
Military Medical Academy, Belgrade, Serbia
Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija
Summary. Aeromedical evacuation is defined
as the movement of casualties by air transportation
under medical supervision to and between medical
treatment facilities. When the needs of injured or ill
patients exceed what local clinics and hospitals can
provide, urgent evacuation by air to the nearest wellequipped medical facility becomes the key to saving
lives and preserving function. Our intention was that
through this paper we make short retrospective of
the sum of physiological concerns important for air
transport of critical ill patients, and to represent our
experiences from one demanding mission.
Sažetak. Avio-medicinska evakuacija se odnosi
na transport pacijenata vazdušnim putem pod neposrednim nadzorom osposobljenog medicinskog
tima. Kada intezitet povreda ili same bolesti prisutne
u pacijenta nadmaši kapacitete lokalne zdravstvene
ustanove, hitna vazdušna evakuacija do najbližeg
zdravstvenog centra opremljenog za prihvat ovakvih pacijenta postaje ključ za spašavanje života ili
očuvanje vitalnih funkcija. Ovim radom smo želeli
da napravimo kratko podsećanje na neke od osobenosti aviomedicinske evakuacije, neke od fizioloških
posebnosti transporta kritično ugroženih pacijenata
putem vazdušnog transporta, kao i da prezentujemo
naša iskustva iz jedne zahtevne mirnodopske misije.
Key words: aeromedical, evacuation, air transportation
Ključne reči: avio-medicinski, evakuacija, vazdušni transport
Introduction
Reserve medical officer modified a Curtiss JN-4D
“Jenny” to carry a patient on a litter in the rear
cockpit area3 (Ghosts from the past <http://members.aol.com/pacevac/aeplanes. html>.Access-ed
15 June 2001.
This idea had been further developed and more
planes were modified to be stationed on flying
fields. It should be noted that the main thrust of
AME during this period was the rescue and treatment of small number of patients by physician attended.
The period between the two World Wars was the
time of a rapid acceptance of the aircraft as a safe
and effective means of moving patients over long
distances. In 1920, under the guidance of the Medical Research Laboratory and the School of Flight
T
he history of AME is beginning with French
balloons, which were used to evacuate
wounded soldiers during Franco-Prussian war
(1870-1871)1. In 1910, only seven years after that
first flight, two American Army officers were the
first to modify a biplane to carry a litter patient2.
World War I saw an extremely rapid development in the design of aircraft and broadening of the
missions for which they could be effective. In 1915,
the French evacuated wounded Serbian soldier by
aircraft during the WWI and that was the first AME
by plane2. The first aircraft specifically designed for
AME was constructed 1917 and that was a French
Durand ARII. During 1918 US Army pilot and
Adresa autora: Milić Veljović, Crnotravska 17, Vojnomedicinska akademija, Beograd, tel: +381 63 80 23 200,
e-mail: [email protected]
48
Surgeons at McCook Field, Curtiss Eagle aircraft
were converted to carry four litter and two seated
patients (or six seating patients) in an enclosed cabin whit the flight surgeon sitting next to pilot. This
was the first American air ambulance4. 1922 French
Army has formed a squadron of six aircrafts and
evacuated over 2200 wounded soldiers during Riffian (1921-1927) war in Morocco.4
The Germans has successfully conducted large
scale AME using unpressurised Junkers transport
aircraft during Spanish Civil War (1936-1939), and
had further refined their capability. In 1940, the
US Army authorized the formation of medical Air
Ambulance Squadron using C-47 and C-54 aircraft.
While WWII had clearly shown that AME had a
role in war, the Korean campaign radically changed
the face of AME. Combat Cargo transport aircraft
had begun a routine service to return injured and
sick personnel to Japan or airfields in South Korea5.
Another important step forward was the introduction of the helicopter as a means of rapidly
transferring a patient directly from the battlefield
to a treatment facility that could offer resuscitative
surgery. The prolonged conflict in Vietnam saw
the further development of the AME doctrine developed in Korea. The helicopter had come of age
as a medical rescue platform and the term “dustoff ” entered the military lexicon. So successful was
the helicopter retrieval system that most casualties
could be moved from the battlefield to a facility capable of offering definitive surgery within 20 minutes of wounding. These helicopters were manned
by medics with limited resuscitative skills, but travel times were short and in-flight deaths were few6.
The Gulf War saw the largest mobilization of
AME assets since the Vietnam War. In, all 1950
AME personnel were deployed in support of both
Operations, giving a capability to move up to 3600
casualties per day intratheatre and 2500 intertheatre. It has become accepted within the military forces of most countries that the preferred method of
patient transport is by air7.
Specifically concerns
Evacuation of injured personnel using aircraft,
fixed or rotary wing, has revolutionized the rapid
transport of casualties from areas where is either inadequate or no care available to medical treatment
facilities where essential and definitive care can be
SJAIT 2013/1-2
rendered. Air medical transport is performed using
rotary-wing aircraft or fixed-wing aircraft. Rotarywing aircraft are used for emergency transport over
short distances, whereas fixed-wing aircraft are
used for transport over longer distances. While an
aircraft can decrease transport time, the aero-medical environment creates unique stresses on the injured patient. The following are terms that describe
evacuation of patients using aircraft8.
CASEVAC –casualty evacuation: the movement
of a casualty from the point of injury to medical
treatment by nonmedical personnel.
MEDEVAC- medical evacuation: the timely,
efficient movement an en route care provided by
medical personnel to the wounded being evacuated
from the battlefield to medical treatment facilities,
using medically equipped vehicles or aircraft.
ENROUTE CARE: Maintenance of treatment
initiated prior to evacuation and sustainment of the
patient’s medical condition during evacuation.
Areas of concern regarding air medical transport
include the effects of altitude and flight stresses on
the performance of the aircrew and influence that
this factors have on the care and outcome of critically ill patients moved within an AE system. This
include the effects of hypoxia at altitude, the effects
of gas expansion at altitude, the effects of anxiety
about flying, the potential complications related to
movement of patients and equipment malfunction
at altitude. Concerns regarding the effects of altitude are generally limited to fixed-wing aircraft as
opposed to rotary-wing aircraft that fly at altitudes
(< 300 m.) where barometric pressure changes are
minimal8.
Effects of hypoxia at altitude
Fixed-wing aircraft fly at altitude >4500 m. to
13000 m. Barometric pressure progressively decreases with altitude from 760 mmHg at sea level
to 140 mmHg at 12000 m. The partial pressure of
inspired oxygen (PIO2) decreases proportionally to
the decrease in barometric pressure at increasing
altitude (PIO2=0.21X (barometric pressure-water
vapor pressure))9, 10
The PIO2 at 12000 m is approximately 20 mmHg,
which is incompatible with human life.
In order to make it possible to humans to fly,
aircraft are pressurized to achieve cabin pressures
equivalent to barometric pressures at 1500 m to
AIR MEDICAL EVACUATION TEAM
2500 m of altitude. At cabin pressure of 2500 m.
PIO2 decreases from 150 mmHg at sea level to 107
mmHg. In normal patients this will decrease PaO2
from 98 to 55 mmHg. But if the patient already has
a reduced PaO2 on the ground, decrease in PaO2
at altitude will be more significant. This can easily
corrected with the administration of low-flow oxygen, and is concerns regarding patients who are dependent on FIO29, 10.
Effects of expansion of gases at altitude
In accordance with Boyle’s law (V2=V1P1/P2),
the volume to which a given quantity of gas is compressed is inversely proportional to the surrounding pressure. Any gas trapped in a closed space will
expand by approximately 35% when going from
sea level to 2500 m of altitude. This is of particular
concern in a patient with a pneumothorax, which
should have a chest tube placed and left unclamped.
Gas trapped in an obstructed hollow viscus may expand and cause the viscus to rupture11.
Intracranial air is one of the rare areas of gas
expansion that can be potentially devastating.
Whether it is from a penetrating injury, surgery, or
diagnostic study, the presence of intracranial air requires close monitoring of the patient. Air can also
be enclosed in medical equipment. Air in endotracheal tube cuffs will expand, and the cuff pressure
should be adjusted to avoid trauma of trachea.
Other equipment considerations include distension of balloon bladder catheters, intravenous
solution bags, and aortic balloon pump function.
Special attention should be paid to the delivered
tidal volume of transport ventilators used during
AE when the cabin pressure is decreased. Some
ventilators have automatic compensation, others do
not and the delivered tidal volume and /or rate may
change with alterations in cabin altitude.12
To reduce problems with hypoxia and gas expansion, most aircraft have a system to produce
cabin pressurization using engine bleed air. Most
fixed-wing aircraft normally used for AE must fly
at altitudes much lower than their normal cruise to
maintain sea level pressurization in the cabin. Flying at lower altitudes increases their fuel consumption, decrease their range, and increases the probability of turbulence.
There are also considerations about influence
of temperature, noise, vibration, acceleration, de-
49
creased humidity, and positioning of the patient on
the critical ill patient.
The care and monitoring of patients in the aeromedical environment requires the use of modern
biomedical equipment. This equipment should be
portable and capable to work safely at all altitudes
and in conjunction with the radiofrequency transmitting equipment found on the airframe. Transport equipment must have long-lasting battery
support or be able to convert aircraft power to conventional 110 VAC at 60Hz13.
Space limitations that dictate need for compact,
efficient hardware also limit the amount of medications available during a transport mission. It is important to carry a range of medications that provide
adequate coverage for emergent efforts to stabilize
circulation, improve respiratory function, abolish
seizures, reduce pain or stress and treat toxicities.
Our experience from mission
The Democratic Republic of the Congo (DRC) is
a country located in central Africa. It is the second
largest country in Africa by area and eleventh largest in the world. Have a population of over 71 million people. Kinshasa is the capital and the largest
city, located on the west of the country on the river
Congo, with population of 9 million inhabitants.
Last conflicts in this country have started during 90’s, with two civil wars formally ended in 2002.
These clashes had 3.8 million people killed or died
from starvation or illness. UN mission in Congo
was established in 1999 with Security Council resolution 1279. Mission got name MONUC, which
was changed on 01.july 2010 in MONUSCO. This is
one of the largest UN mission till now with 19.229
uniformed personnel. Serbia took a place in this
mission from the year 2003.
According with Security Council resolution
from March 2003, Ministry of Defense Republic of
Serbia had deployed one medical team for air medical evacuation. This team is consisted from two
physicians and four medical technicians, and can
operate as a two independent teams (one physician
and two technicians). Team is posted in Kinshasa,
in INCAL base which is on the “Route des Poids
Lourds” connecting airport and the center. Team
for aeromedical evacuation is located 15 km from
airport and 7 km from one and 18 km from other
hospital. Both of them are level II hospitals.
50
Team assignments were:
- Air medical evacuation of the UN personnel
from any place in Congo to level II hospital located
in Kinshasa,
- From level II hospital to level III hospital located in Pretoria South Africa,
- Ground transfer of the patient from airport
to the level II hospital and
- Evacuation to the home country.
For these assignments we had available two
planes and helicopter. Most of our flights were to
the level III hospital in Pretoria, and evacuation
from the east of the country to the level II hospital
in Kinshasa.
-Kinshasa DRC – Pretoria SA= 2753 km
-Kinshasa DRC-Lubumbashi DRC=1570 km
-Lubumbashi DRC – Pretoria SA = 1568 km
-Kinshasa DRC – Goma DRC = 1576 km.
We had two evacuations to the home country of
the UN personnel, one to the India and one to the
Uruguay.
And 25 ground evacuations from the airport to
the level II hospital in Kinshasa. Most of evacuated
patients had internist diseases; such are myocardial
infarct, pulmonary diseases, cerebrovascualr accidents, or an infectious diseases complication (malaria). Although, there were traffic accidents injuries and gun wounds.
Beside concerns about patient’s safety during
air evacuation, mentioned above, we had to be prepared for long flights, to be ready for landing and
refueling during flights because of the distance and
flight attitude. For example MEDEVAC to the level
III hospital in Pretoria. There is a lack of infrastructure, or existing infrastructure is damaged. Traffic
rules do not exist, almost, and traffic jam is dangerous for our staff and for our patients. We had few
incidents during ground evacuation through the
traffic jam.
Conclusion
The air-medical evacuations represent a complex, demanding and responsible working place for
aircrews and specialized medical personnel. Experienced and well trained personnel and the optimized preparation of the patient before take-off ensure effective medical care in flight even over long
distances.
SJAIT 2013/1-2
Reference List
1. Teichman PG, Donchin Y, Kot RJ. International Aeromedical Evacuation, N Engl J Med 2007; 356:262-70.
2. Austyn TK. Aeromedical evacuation – the first 100
years, ADF Helath 2002; 3:43-46.
3. Essebag V, Halabi AR, Churchill-Smith M, Lutchmedial S. Air medical transport of cardiac patients, Chest
2003; 124:1937–1945.
4. Lam DM. To pop a balloon; Aeromedical evacuation
in the 1870 siege of Paris. Aviat Space Environ Med 1988;
59: 988-991.
5. Mebane R, Makovec JH. Timeline events in the history of air evac <http:// www.icehouse.net/jmakovec/makovec/ae_tmlne.htm>. Accessed 15 June 2001.
6. Ghosts from the past <http://members.aol.com/
pacevac/aeplanes. html>. Accessed 15 June 2001.
7. Murphy CM. Air evacuation World War II: birth of
the 801st & 802nd and modern air evac. 1998 <http://www.
icehouse.net/jmakovec/makovec/ murphy. htm>. Accessed
15 June 2001.
8. Addison M. Aeromedical evacuation. In: Crowley JS,
editor. United States Army aviation medicine handbook. 3rd
ed. Fort Rucker: Society of United States Army Flight Surgeons, 1993: 453-467.
9. Howell FJ. Aeromedical evacuation: remembering
the past, bridging to the future. Mil Med 2000; 165: 429433.
10. Joshi MC, Sharma RM. Aero-medical consideration
in Casualty Air Evacuation MJAFI 2010; 66 : 63-65.
11. Kashani KB, Farmer JC. The support of severe respiratory failure beyond the hospital and during transportation.Curr Opin Crit Care 2006; 12: 43-9.
12. Parsons CJ, Bobechko WP. Aero medical transport:
its hidden problems. Can Med Assoc J 1982; 126: 237- 43.
13. Mc Gough E, Banner M, Melker R. Variations in
tidal volume with portable transport ventilators. Respire
Care 1992; 37: 233-9.
NOVE PREPORUKE ZA KPCR U ANESTEZIOLOŠKOJ PRAKSI
UDK: 615.816/.817 ; 616-083.98
ID: 197164812
Revijalni članak
Critical review
PRIMENA NOVIH PREPORUKA ZA
KARDIOPULMONALNO CEREBRALNU REANIMACIJU U SVAKODNEVNOJ
ANESTEZIOLOŠKOJ PRAKSI
ENFORCEMENT OF NEW GUIDELINES
FOR CARDIOPULMONARY RESUSCITATION IN DAY TO DAY ANESTHESIA
PRACTICE
Aleksandar Pavlović1,2, Slađana Trpković1,2,
Nebojša Videnović1,2
Aleksandar Pavlović1,2, Slađana Trpković1,2,
Nebojša Videnović1,2
Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica, Srbija
Kliničko bolnički centar Priština
School of Medicine, University of Priština, Kosovska Mitrovica,
Serbia
2
Cllinical center Priština
Sažetak. Svrhа objаvljivаnjа ovog člаnkа je
dа upoznа anesteziologe sа novim preporukаmа
kаrdiopulmonаlno cerebrаlne reаnimаcije - KPCR
koje su objavljene od strane Evropskog Saveta za reanimaciju krajem 2010. god. sa posebnim osvrtom
na njihovu primenu u svakodnevnoj anesteziološkoj praksi. Specifičnost posla i morbiditet pacijenata
kojima su okruženi daju za pravo anesteziolozima
- reanimatorima da budu lideri u organizaciji, edukaciji, dobrom poznavanju savremenih mera KPCRa i njihovom svakodnevnom pravilnom izvođenju.
Rаno prepoznаvаnje i prаvilno primenjene mere
KPCR-а u velikoj meri doprinose smаnjenju smrtnosti i uspešnom oporаvku ovаkvih pаcijenаtа. U
ovom rаdu su opisаne nove preporuke zа KPCR koje
se odnose nа održаvаnje prolаznosti disаjnog putа,
veštаčko disаnje i аrteficijаlnu cirkulаciju kаo i primenu lekovа. Tаkođe su objаšnjene novine u primeni defibrilаcije posebno u korišćenju аutomаtskih
spoljаšnjih defibrilаtorа čijа upotrebа kod nаs još
nije omаsovljenа. Nа krаju, opisаli smo postreanimacioni tretman pacijenata i primenu umerene
terаpijske hipotermije u skladu sa novim preporukama za KPCR. Zahvaljujući stalnom praćenju savremenih trendova i relativno dobroj tehničkoj opremljenosti teorijska znanja iz oblasti KPCR i njihova
praktična primena u Srbiji uglavnom ne zaostaju za
savremenim evropskim i svetskim preporukama.
Summary. The aim of this article is to help anesthesiologists in utilization of European Resuscitation Council recommendations, published in 2010.
Considering specificity of their work and patients
morbidity, anaesthesiologists should be the leaders in
good knowledge of modern cardiopulmonary resuscitation (CPR) techniques, their organization, training and proper application in daily practice. Early
recognition of cardiac arrest symptoms and properly
applied CPR measures are of essential importance
in reducing mortality and successful recovery of these patients. This paper deals with new CPR guidelines, particulary those related to airway maintaining,
artificial ventilation and circulation as well as drug
use. There are also innovations in defibrillation, with
the special emphasis on automated external defibrillators (AED), still not widely used in our practice.
Finally, according to new CPR guidelines, there is a
description of post-resuscitation care and application of mild therapeutical hypothermia. Thanks to
permanently followed modern trends, relatively good
technical equipment, theoretical CPR knowledge and
its practical implementation, we could say that our
country does not lag behind actual European and
global standards.
1
2
1
Adresa autora: Aleksandar Pavlović, Ustanička 180a 11000 Beograd, tel: +381 63 866 15 15, e-mail: [email protected]
52
SJAIT 2013/1-2
Ključne reči: akutni zastoj srca, kardiopulmonalna reanimacija, defibrilacija, umerena hipotermija
Key words: cardiac arrest, cardiopulmonal resuscitation, electric defibrillation, mild hypotermia
Uvod
nimatori imaju veliku ulogu u njihovom osavremenjavanju - a što će biti navedeno u daljem tekstu.
Najnovije evropske preporuke za kardiopulmonalno cerebralnu reanimaciju - KPCR 2010. god.
nastale su na osnovu ispitivanja u kome je učestvovalo 313 eksperata iz 30 zemalja i “2010 International Consensus Conference on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations (CoSTR)” održane u Dalasu 2010. god. Evropski savet
za reanimaciju (ERC) i Američko udruženje kardiologa (AHA) su na tom dokumentu konsenzusom
bazirali svoje preporuke i algoritme za reanimaciju1 .
Sedam svetskih udruženja koja se bave KPCRom objedinjena su u ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation – formiran
1993.), čiji je zadatak da indentifikuje i evaulira internacionalna znanja i iskustva iz ove oblasti i da preporuke za njihovu primenu2. Od 2000.
godine članovi ILCOR-a (International Liaison
Committee on Resuscitation) procenjuju znanja iz reanimatologije u petogodišnjim ciklusima.
S
pecijalisti anesteziologije - reanimatologije i intenzivne terapije nesumnjivo imaju
najveću ulogu u poznavanju, sprovođenju mera i
edukaciji ostalog medicinskog kadra u oblasti kardiopulmonalno cerebralne reanimacije (KPCR).
Specifičnost posla kojim se bave, neophodna oprema i aparati na kojima rade, morbiditet pacijenata kojima su okruženi čine da anesteziolozi moraju neprestano da prate nova dostignuća iz oblasti
KPCR-a. Ne postoji univerzalni algoritam sprovođenja mera KPCR već se on prilagođava na lokalnom, regionalnom i nacionalnom nivou u zavisnosti od znanja, obučenosti i raspoloživosti opreme i
tehnike. Zahvaljujući stalnom praćenju savremenih
trendova i relativno dobroj tehničkoj opremljenosti teorijska znanja iz oblasti KPCR i njihova praktična primena u Srbiji uglavnom ne zaostaju za
savremenim evropskim i svetskim preporukama.
Međutim, postoje neke oblasti KPCR u kojima
delom zaostajemo, gde upravo anesteziolozi –rea-
Slika 1. Lanac preživljavanja
Osnovno održavanje života –
BLS (Basic life support)
Sem van radnog mesta, anesteziolozi zahvaljući
sofisticiranoj opremi kojom su okruženi u bolničkim
uslovima nemaju razloga da sprovode mere osnovnog održavanja života bez ikakve opreme. Primena mera KPCR od strane anesteziološkog tima
delom ima svoje specifičnosti u zavisnosti od toga
u kom delu radnog prostora se izvodi – na terenu,
ambulantnom vozilu, prijemnoj reanimacionoj
ambulanti bolnice, bolesnilčkoj sobi, Jedinici intenzivne terapije, operacionoj sali, sobi za buđenje.
Svaka od ovih "radnih jedinica" zahteva poseban
pristup, organizaciju kadra i raspoloživost opreme
za KPCR.
U fazi "osnovnog održavanja života", u odnosu
na prethodne petogodišnje preporuke za izvođenje
KPCR, nema posebnih novina.
A. (airway) – Obezbeđenje prolaznosti
disajnog puta
Do skoro se opstrukcija disajnog puta kod osobe
bez svesti objašnjavala zapadanjem jezika uz zadnji zid ždrela zbog relaksacije mišića vilice i jezika
NOVE PREPORUKE ZA KPCR U ANESTEZIOLOŠKOJ PRAKSI
(hipofaringealna opstrukcija). Nove preporuke za
KPCR donose novine u objašnjavanju mehanizma
zatvaranja disajnog puta. Pravi uzrok zatvaranja
disajnog puta kod osobe bez svesti utvrđen je na
osnovu studija sprovedenih na anesteziranim bolesnicima. Ove studije su pokazale da je uzrok opstrukcije disajnog puta kod osoba bez svesti meko
nepce i epiglotis, a ne jezik. Naravno, opstrukcija
može biti uzrokovana povraćenim masama, krvlju
ili stranim telom, a uzrok može biti i trauma3,4.
Ako je prisutno strano telo u disajnim putevima
kod osobe bez svesti, ono se može izvaditi prstom,
pokretom u vidu udice, i to jedino ako se vidi u usnoj duplji5,6. Korišćenje aspiracionih katetera uz lagano okretanje glave na stranu se preporučuju kod
prisutnog tečnog sadržaja u usnoj duplji.
Izvaditi slomljenu ili delimično izvađenu
veštačku vilicu, dok vilicu koja je na pravom mestu
ne treba dirati, jer održava oblik usne duplje i predstavlja dobar oslonac pri ventilaciji na masku7.
Endotrahealna intubacija:
Po novim preporukama za KPCR 2010. značaj
rane ET intubacije je smanjen sem u situacijama
kada je izvodi iskusan reanimator sa minimalnim
prekidima u izvođenju kompresije grudnog koša.
Nove preporuke za KPCR 2010. ukazuju da bi ide-
53
alna ET intubacija trebalo da se izvede od strane
iskusnog reanimatora bez prekida u kompresiji
grudnog koša u toku izvođenja laringoskopije.
Kratka pauza u kompresiji je opravdana samo kada
ET tubus prolazi između glasnih žica i ta pauza ne
sme biti duža od 10 s. Čak postoje mišljenja da je
opravdano odlaganje ET intubacije do povratka
spontane cirkulacije kako se ne bi remetio ritam
kompresije grudnog koša6,8.
U KPCR se može koristiti nekoliko alternativnih
načina za obezbeđivanje disajnog puta u zavisnosti
od iskustva i znanja reanimatora i dostupne opreme:
Laringealna maska, laringealni tubus, kombi tubus
i I-gel laringealna maska9.
I-gel laringealna maska (Slika 2) je relativno
novo sredstvo za uspostavljanje disajnog puta koje
se pokazalo praktičnim za primenu u KPCR-u.
Iskusan reanimator može da postavi I-gel masku za
manje od 5 sec4.
B. (breathing) – Arteficijalna ventilacija
Kod neasfiktičnog cardiac arrest-a najnovije
preporuke predlažu započinjanje KPCR kompresijom grudnog koša, a ne veštačkim disanjem.
Kod asfiktičnog akutnog zastoja srca (kao što je
slučaj kod davljenja ili gušenja), epizoda hipoksije
prisutna je pre prestanka cirkulacije. Zbog toga je
Slika 2. I-gel laringealna maska
u ovakvim stanjima neophodno u inicijalnoj fazi
obezbediti ventilaciju kojom bi se eliminisao nakupljeni alveolarni CO2 koji se nakupio za vreme asfiksije, kako bi došlo do povećanja alveolarne koncentracije kiseonika6.
U toku izvođenja mera KPCR ne preporučuje
se primena hiperventilacije. Nove preporuke, kao
i prethodne predlažu izvođenje ventilacije respiratornim volumenom od 500 do 600 ml (6-7 ml/kg
tt), frekvencijom ventilacije od 10/min. i trajanjem
udisaja od 1s7,8.
Međutim, činjenica je da se jednostavan zadatak ventilacije AMBU balonom često poverava najmlađem članu reanimacionog tima, koji
se dokazuje hiperventilacijom, dok se iskusniji
članovi angažuju oko obezbeđivanja disajnog puta,
plasiranja venskih kanila, davanja lekova i provera
znakova života. Istraživanja su pokazala da se u
54
toku reanimacije retko ko pridržava pravila od 10
ventilacija u minuti, već se taj broj u proseku kreće
oko 30/min. Čak i posle opomene vođe reanimacionog tima da se smanji broj ventilacija, u proseku
se smanjuju na svega 22 ventilacije u min8.
Izvođenje arteficijalne ventilacije od strane
anesteziološkog tima u zavisnosti od dostupne
opreme i mesta izvođenja KPCR se može izvoditi AMBU balonom, uz dodatak 100% O2, kao i
izvođenjem ventilacije preko aparata za anesteziju
ili ventilatora.
SJAIT 2013/1-2
manevara, a kompresija grudnog koša se izvodi
kontinuirano zadatom frekvencijom i dubinom
kompresije što obezbeđuje mnogo bolji cerebralni
i koronarni protok krvi. Neke studije pokazuju tri
puta veće inicijalno preživljavanje pacijenata sa
prehospitalnim akutnim zastojem srca kada se koristi auto pulse aparat u odnosu na manuelnu kompresiju grudnog koša11.
Slika 3. „AUTO PULSE“ - Aparat za mehaničku KPCR
C. (circulation) Uspostavljanje cirkulacije
Najnovije preporuke KPCR u izvođenju kompresije grudnog koša donose novine u dubini kompresije grudnog koša kod odraslih10. Pritisak se vrši
tolikom snagom da se grudna kost potisne za najmanje 5 cm kod odrasle osobe4. Često strah da ne
dođe do povrede, umor ili limitirana mišićna snaga
dovode do kompresije grudnog koša koja je mnogo
manja od preporučene. Utvrđeno je da kompresiona dubina od 5 cm dovodi do većeg procenta
inicijalnog preživljavanja u odnosu na kompresiju
manje dubine (ranije preporuke su savetovale dubinu kompresije od 3 – 5 cm). Kompresija grudnog
koša ne bi trebalo da bude veća od 6 cm.
Sa svakom kompresijom grudnog koša obezbeđuje se cerebralna perfuzija, a svakom relaksacijom dolazi do koronarne perfuzije11.
Preporuke za KPCR predlažu da odnos između
kompresije toraksa i veštačkog disanja iznosi 30 :
2, bez obzira da li reanimaciju izvodi jedna ili dve
osobe12. Kada reanimaciju sprovode dve osobe,
postiže se bolji minutni volumen i bolja oksigenacija. Ako je unesrećeni endotrahealno intubiran (ET
tubusom ili Kombi tubom), veštačko disanje ne
mora biti koordinirano sa kompresijom toraksa.
Tada kompresiju grudnog koša ne treba prekidati, a
disanje treba sprovoditi frekvencijom od 10 udisaja/ min. U slučaju da je plasirana laringealna maska
odnos kompresije i ventilacije je isti kao i kod neintubiranog pacijenta11.
Preporuka je da zbog zamora, spasioci zamene
mesta na svakih 2 min. i pri tome ne prave veću
pauzu u kompresiji grudnog koša12.
Auto pulse je mehanički uređaj koji izvodi kompresiju grudnog koša žrtve mnogo efikasnije od
ruku spasioca. Njegovom primenom u toku KPCRa, ruke spasioca su slobodne za izvođenje drugih
Faza II. Napredno održavanje života
odraslih (ALS – advanced life support)
Medikamentozni tretman
akutnog zastoja srca
Vazopresori: Najnovije preporuke za KPCR
2010. predlažu da se 1 mg adrenalina ordinira intravenski/intraosealno kod asistolije i PEA, dok se
kod VF i VT bez pulsa daje posle treće neuspešne
defibrilacije, a zatim se ponavljaju iste doze na 3-5
min. Prethodne preporuke su savetovale ordiniranje adrenalina posle druge neuspešne defibrilacije1.
U novim preporukama se pominje vazopresin
kao buduća moguća alternativa adrenalinu. U visokim dozama (40 IJ) vazopresin je snažan vazokonstriktor koji svoje efekte ispoljava stimulacijom V1 receptora glatkih mišića krvnih sudova pri
čemu acidoza ne utiče na njegovo delovanje. Ipak,
dosadašnja istraživanja nisu dovoljna da opravdaju
korišćenje vazopresina kao alternative adrenalinu
ili u kombinaciji sa njim13.
Antiaritmici: U pogledu korišćenja antiaritmika,
nove preporuke za KPCR 2010. ne donose u suštini
ništa novo. Amiodaron u dozi od 300 mg se ordinira posle 3 neuspešne defibrilacije pod VF/VT bez
pulsa – što je potvrđeno novim preporukama. Posle
NOVE PREPORUKE ZA KPCR U ANESTEZIOLOŠKOJ PRAKSI
davanja amiodarona ne treba davati lidokain.
Indikacije za ordiniranje MgSO4 kod pacijenata
u KPCR su ostale iste kao kod prethodnih preporuka11.
Atropin se više ne preporučuje za rutinsku primenu kod asistolije i električne aktivnosti bez pulsa
(PEA)14.
Kalcijum se za vreme KPCR daje jedino u strogo
ograničenim slučajevima: hiperkalijemije, hipokalcemije i predoziranja blokatorima kalcijumskog
kanala. Inicijalna doza od 10 ml 10%. CaCl2 se
može ponoviti ako je neophodno. Kalcijum ne treba davati zajedno sa bikarbonatima, na istu venu,
jer stvara precipitate.
Trombolitička terapija: Kao i prethodne, najnovije preporuke za KPCR preporučuju davanje trombolitičkih lekova u strogo indikovanim
slučajevima netraumatskog cardiac arrest-a – postojanje ili sumnja na masivnu plućnu tromboemboliju ili akutni infarkt miokarda kod pacijenata koji
ne reaguju na standardne mere i lekove u KPCR.
Posle primene trombolitičke terapije, mere KPR
treba izvoditi dovoljno dugo – i do 90 min od momenta uključivanja trombolitičke terapije11,14.
Primena bikarbonata: Acidoza koja nastaje u
prvih nekoliko minuta srčanog zastoja je posledica nagomilavanja CO2 zbog prestanaka ventilacije
i eliminacije CO2 preko pluća (respiratorna acidoza). Nastanak metaboličke acidoze, kao posledica ishemije i anaerobnog metabolizma, mnogo je
sporiji – razvija se tek posle 15 – 20 min. od srčanog
zastoja i započinjanja mera KPR. Zbog toga korekciju respiratorne acidoze u prvim minutima srčanog
zastoja treba sprovoditi adekvatnom ventilacijom i
kompresijom grudnog koša, radi eliminacije CO2 iz
pluća i tkiva6.
Utvrđeno je da umerena acidoza ima i koristan
efekat – uzrokuje vazodilataciju kojom dovodi do
povećanja cerebralnog krvnog protoka. Zbog toga,
potpuna korekcija pH krvi teorijski može da dovede do smanjenja cerebralnog krvnog protoka u
kritičnom periodu cardiac arrest-a i postreanimacionoj fazi. Takođe davanje bikarbonata dovodi do
produkcije CO2 koji se mora eliminisati hiperventilacijom koja nije poželjna. Zbog svega toga nove
preporuke za KPCR i dalje se drže sledećih principa:
bikarbonate u KPCR davati samo ako reanimacija
traje duže od 15 -20 min, najbolje na osnovu gasnih
analiza (pH ≤ 7.1 i BE veći od -10 mmol/L), kao
i stanjima kada je srčani zastoj u vezi sa hiperka-
55
lijemijom, praćenom ozbiljnom metaboličkom
acidozom, kao i kod predoziranja tricikličnim antidepresivima, kao i fenobarbitonom. Prva primenjena doza ne treba da bude veća od 50 ml 8.4% rastvora, a sve ostale davati na osnovu gasnih analiza i
acido-baznog statusa arterijske krvi11.
Za vreme srčanog zastoja vrednosti gasnih analiza arterijske krvi ne odražavaju realno acido-bazno
stanje tkiva. Zbog toga je bolje krv za gasne analize
uzeti iz centralnog venskog katetera – naravno ako
je postavljen u postaerstnom periodu - jer je bolji
pokazatelj tkivnog pH11,14.
Nadoknada volumena infuzionim rastvorima:
Hipovolemija je potencijalno reverzibilan uzrok
cardiac arrest-a. U tom slučaju treba izvršiti brzu
nadoknadu izgubljenog volumena. Normalni cirkulišući volumen krvi treba nadoknaditi nakon cardiac arrest-a za oko 10 % od procenjenog volumena
krvi, kako bi se nadoknadio gubitak volumena krvi
nastao vazodilatacijom, venskim nakupljanjem i
kapilarnim oštećenjima.
U inicijalnoj nadoknadi nije utvrđena prednost
u davanju koloida. Najbolje je nadoknadu izvršiti
slanim rastvorima: fiziološkim ili Hartmanovim
rastvorom. Intravenski put se održava otvorenim
za davanje lekova i istovremeno osigurava osnovna
hidracija, protok krvi kroz bubrege i diureza, kao
i normalizacija koncentracije elektrolita, osmolalnosti, koloidno osmotskog pritiska, serumskih
albumina, hematokrita i glikemije. Izbegavati glukozu koja se brzo redistribuira i uzrokuje hiperglikemiju koja može pogoršati neurološki odgovor
posle srčanog zastoja 11.
U slučaju da uzrok srčanog zastoja nije hipovolemija, sa nadoknadom volumena treba biti obazriv.
Putevi administriranja lekova u KPCR
Optimalni put za administriranje lekova za
vreme cardiac arrest-a jeste centralni venski put.
Iako su anesteziolozi - reanimatori eksperti u plasiranju centralnih venskih katetera, ne preporučuje
se njihovo postavljanje za vreme izvođenja mera
KPCR-a, jer zahteva prekidanje mera kompresije
grudnog koša a time i neophodne perfuzije mozga,
a povezane su i sa češćim komplikacijama11.
Administriranje lekova preko perifernih vena je
najčešći put davanja lekova u KPCR. Najbolje je koristiti velike vene u koje je plasirana intravenska ka-
56
nila velikog promera. Najčešće se koriste periferne
vene na rukama ili v. jugularis externa. Posle bolus
injekcije treba pustiti 20-30 ml infuzionog rastvora
radi bržeg dospevanja leka u centralnu cirkulaciju.
Korišćenje perifernih vena donjih ekstremiteta se
ne preporučuje zbog usporene cirkulacije u delovima tela ispod dijafragme u toku KPCR-a14.
Zbog nemogućnosti predviđanja plazma koncentracije lekova datih preko ET tubusa kao i njihovih optimalnih ET doza, administriranje lekova
ovim putem u KPCR se nije pokazalo praktičnim.
Eksperimentalne studije su pokazale da niže koncentracije adrenalina u plazmi postignute posle ET
administriranja dovode do tranzitornih neželjenih
β adrenergičkih efekata koji dovode do hipotenzije i
nižeg koronarnog arterijskog perfuzionog pritiska.
Takođe, zbog loše perfuzije za vreme KPCR dolazi
do stvaranja depoa adrenalina u plućima. Nakon
obnavljanja spontane cirkulacije, produžena resporpcija adrenalina iz pomenutih depoa i dospevanje u cirkulaciju mogu izazvati: arterijsku hipertenziju, maligne aritmije, pa čak i ventrikularnu
fibrilaciju15,16.
Po novim preporukama za KPCR 2010. endotrahealno administriranje lekova se ne preporučuje
u tretmanu akutnog zastoja srca i onda kada nije
dostupan intravenski put savetuje se korišćenje
intraosealnog puta17. Tradicionalno korišćen kod
male dece, intraosealni način administriranja lekova se po novim preporukama preporučuje i kod
odraslih gde je podjednako efikasan. Može se koristiti za ordiniranje lekova, infuzionih rastvora ili
uzimanje uzoraka za laboratorijska ispitivanja. Intraosealni put administriranje lekova podrazumeva
korišćenje specijalnih igala i tehnika gde se igla plasira u spongiozno tkivo kosti, u predeo kalkaneusa
ili kroz prednji plato tibije. Intraosealno dat adrenalin brzo se transportuje u centralnu cirkulaciju, ali
se zahteva administriranje u 2 – 3 puta većoj dozi
od standardne intravenske18.
Primena intraosealnog puta u administriranju
lekova onda kada nije moguće obezbediti IV put u
KPCR u našim uslovima još uvek nije postala rutinska zbog nedostatka opreme – specijalnih igala kao
i neobučenosti kadra za njenu primenu pa u tom
pravcu treba usmeriti dalju edukaciju medicinskog
kadra. Na sreću, anesteziolozi uglavnom nemaju
potrebu za traženjem alternativnog puta u davanju
lekova u KPCR.
SJAIT 2013/1-2
Defibrilacija
Postoje dokazi da je efikasnost prvog defibrilacijskog šoka kod VF/VT bez pulsa veća kod primene
bifaznog nego monofaznog oblika defibrilacijskog
talasa i zato se preporučuju defibrilatori novije
tehnologije – sa bifaznom tehnologijom. Optimalan, idealan nivo energije (kojom se postiže defibrilacija i sprečava miokardno oštećenje) za monofazni i bifazni oblik talasa nije poznat, a preporuke
za nivo energije utvrđene su konsenzusom19,20 .
Kod monofaznog oblika defibrilacijskog talasa,
pri isporuci prvog električnog šoka, preporučena
energija je 360 J. Druga i i svaka sledeća defibrilacija
izvode se sa 360 J21. Kod isporuke prvog bifaznog
defibrilacijskog talasa, preporučena energija je 150200 J (120 J za pravolinijski bifazni oblik talasa;
150 J za odsečeno eksponencijalni oblik talasa).
Proizvođač mora na prednjoj strani bifaznog defibrilatora navesti podatke o rasponu energije za taj
oblik talasa. Ukoliko je inicijalni električni šok bio
neuspešan, druga i sledeće defibrilacije izvode se
sa višim nivoima energije. Konsenzusom utvrđen
nivo energije za drugu i sledeće bifazne defibrilacijske šokove je u rasponu 150 – 360 J.
Defibrilaciju treba izvesti što je pre moguće
bez rutinskog izvođenja mera KPCR u odnosu od
30 kompresija prema 2 udaha tokom dva minuta
(pet ciklusa 30:2), sem u situacijama kada je to neophodno (npr. kod davljenika, u uslovima hipoksije
i kada defibrilator nije odmah na raspolaganju)11.
Za izvođenje jednog defibrilacijskog šoka ne
treba utrošiti više od 5 sec. Tzv. „pre šok pauza“
treba da se svede na najmanju moguću meru, što
se obezbeđuje dobrom uvežbanošću timova i punjenjem defibrilatora u toku izvođenja kompresije
grudnog koša.
KPCR smernice podržavaju strategiju jednog šoka, jer postoje dokazi da sekvenca od tri
šoka predstavlja značajno gubljenje vremena do
ponovnog započinjanja kompresije grudnog koša.
Odmah nakon prve defibrilacije, bez provere ritma
i palpacije karotidnog pulsa, nastavlja se KPR 30:2
tokom dva minuta, pre nego što se defibrilira drugi
put, ako je indikovano. Čak iako je prva defibrilacija bila uspešna, retko će puls odmah posle defibrilacije biti palpabilan i zato palpacija pulsa predstavlja gubitak vremena. Kompresija grudnog koša
neće pogoršati eventualno uspostavljen perfuzioni
NOVE PREPORUKE ZA KPCR U ANESTEZIOLOŠKOJ PRAKSI
srčani ritam. U slučaju da je uspostavljen perfuzioni ritam, kompresija grudnog koša neće povećati
mogućnost ponovnog nastanka VF11.
Po najnovijim smernicama od oktobra 2010.
strategija tri šoka (tri defibrilacije jedna za drugom,
bez umetnutih mera KPCR) se preporučuje:
• kod VF/VT koje nastaju za vreme srčane
kateterizacije, kod pacijenata u ranom postoperativnom periodu posle kardiohiruških operacija, kao i kada dođe do nastanka VF/VT
• kod pacijenata kod kojih su već postavljene
samolepljive elektrode14 .
Po novim preporukama za KPCR od 2010.
god. izvođenje prekordijanog udarca je izgubilo na
značaju 14,17.
Automatski spoljašnji defibrilatori – ASD predstavljaju najveći tehnološki napredak u reanimacionoj medicini. Rana defibrilacija je postala ključna
karika u “lancu preživljavanja”18. Uvođenjem automatskih spoljašnjih defibrilatora, defibrilacija je
postala integralna komponenata osnovnih mera
održavanja života (BLS) i mogu je koristiti laici i
nemedicinsko osoblje. U tom smislu, svuda u Evropi razvija se program masovne primene defibrilacije (PAD program - Public Access Defibrilation)11.
U praksi se često dešava da posle inicijalne defibrilacije na terenu ASD-om, dolaskom ekipe HMP
defibrilaciju treba nastaviti manuelnim defibrilatorom. U tim situacijama treba pratiti ritam ASD-a
kako ne bismo, zamenom defibrilatora odložili
eventualno izvođenje defibrilacije od strane ASD-a
u tom momentu i time sprečili mogućnost uspešne
defibrilacije. U takvim situacijama ostaviti ASD u
funkciji za vreme ET intubacije i plasiranja vaskularnog puta za davanje lekova. Problem predstavljaju i različiti konektori za samolepljive elektrode
ASD-a i manuelnih defibrilatora (koji se razlikuju
u zavisnosti od proizvođača). To često sa promenom defibrilatora zahteva i promenu zalepljenih
elektroda što predstavlja nepotrebno gubljenje vremena i prekid kompresije grudnog koša. Ideja je da
u budućnosti svi defibrilatori (i ASD i manuelni)
imaju indentični konektor za elektrode, čime će
jednom postavljene elektrode moći da se koriste
bez obzira na zamenu defibrilatora14,11.
Po novim preporukama, savetuje se korišćenje
ASD-a i u bolničkim uslovima, posebnom u onim
delovima bolnice gde manuelni defibrilatori nisu na
dohvat ruke i gde inicijalnu reanimaciju započinje
srednji medicinski kadar11. Primena ASD-a u
57
takvim uslovima uz mere osnovnog održavanja
života može biti spasonosno do dolaska tima za reanimaciju.
Nove preporuke za KPCR 2010. ukazuju na
potrebu za rutinskim korišćenjem kapnografije za
potvrdu i kontinuirano praćenje položaja endotrahealnog tubusa, kvaliteta izvođenja kompresije
grudnog koša (odražava plućnu perfuziju) i ranog
pokazatelja povratka spontane cirkulacije11,14.
Po novim preporukama prepoznata je moguća
uloga ultrazvučnog pregleda (UZ) tokom reanimacije14. Ehokardiografijom moguće detektovati
reverzibilne uzroke akutnog zastoja srca (tamponada srca, plućna tromboembolija, ishemija – abnormalna regionalna pokretljivost srčanog mišića, disekcija aorte, hipovolemija, pneumotoraks). Kada
je na raspolaganju iskusnom kliničaru, UZ može
biti od koristi u postavljanju dijagnoze potencijano reverzibilnih uzroka cardiac arrest-a. Naravno,
izvođenje UZ pregleda ne sme da znači prekid u
kompresiji grudnog koša22,23.
Prevencija nastanka akutnog zastoja srca u
bolničkim uslovima
Prevencija intrahospitalnog cardiac arrest-a
zahteva edukaciju osoblja, monitoring pacijenata,
blagovremeno prepoznavanje pogoršanja stanja
pacijenta, razvijen sistem pozivanja i obaveštavanja
i efikasan tretman od strane uvežbanog medicinskog osoblja.
Svi medicinski radnici koji rade u bolnici bi
trebali da budu sposobni da prepoznaju akutni
zastoj srca, pozovu pomoć i započnu reanimaciju.
U slučaju da se medicinski radnik sam zatekao na
mestu nastanka akutnog zastoja srca, mora pozvati
dodatnu pomoć. Međutim, u bolničkim uslovima
obično je prisustvo više medicinskih radnika na
mestu akcidenta, što omogućava njihovu simultanu
akciju.
Osoblje u svim delovima bolnice mora imati
odmah dostupnu opremu za reanimaciju i lekove,
što omogućava brzo započinjanje KPCR-a. Idealno
bi bilo kada bi oprema za KPCR (uključujući defibrilator), raspored opreme, kao i lekovi bili standardizovani za celu bolnicu. Svi zdravstveni radnici
u bolnici bi trebali da su upoznati sa opremom za
reanimaciju koja se nalazi u tom delu bolnice11.
U cilju prevencije nastanka cardiac arrest-a u
bolnici treba se pridržavati sledećih principa:
58
1. Lečiti bolesnika koji su kritično oboleli ili s
rizikom kliničkog pogoršanja na odgovarajućem odeljenju bolnice (JIL, poluintenzivna nega, bolesnička soba).
2. Kritično oboleli zahtevaju kontinuirani monitoring primeren težini bolesti ili verovatnoći
kliničkog pogoršanja ili nastanka cardiac arrest-a. Često je potrebno pratiti samo osnovne
vitalne znake (puls, tenzija, frekvencija disanja).
3. Upotrebljavati bodove ranog upozorenja (EWS
– early warning scores) sistem u kombinaciji sa
primerenim kliničkim odgovorom kako bi se
izdvojili bolesnici koji su kritično oboleli ili sa
rizikom kliničkog pogoršanja i kardiopulmonalnog aresta.
4. Edukacija kliničkog osoblja u prepoznavanju,
praćenju i inicijalnom lečenju kritično obolelih
pacijenata.
5. Indentifikovati:
•bolesnike za koje je zastoj srca očekivani
terminalni događaj kod koga ne treba izvoditi
KPCR;
•bolesnike koji ne žele KPCR (postoji pisani
dokument o tome).
Akutni zastoj srca nastao u nemonitorovanim
jedinicama bolnice često se kvalifikuje kao nepredvidivi događaj. Međutim najčešće ovakvi
pacijenti imaju sporo i progresivno pogoršanje
koje je praćeno hipoksemijom i hipotenzijom
neprimećenom od strane medicinskog osoblja ili
neadekvatno tretirano. Zbog toga najveći broj ovih
pacijenata ima nemonitorovani cardiac arrest po
tipu asistolije ili PEA19.
Kontinuirana i sistematična edukacija medicinskog osoblja u prevenciji, prepoznavanju i tretmanu akutnog zastoja srca je od velikog značaja u
povećanju uspeha reanimacije. Dobra organizacija
medicinskog osoblja takođe je od velike važnosti.
Primećeno je da je bolničko osoblje najmanje organizovano u toku noći i vikenda. To može uticati
na praćenje, tretman i preživljavanje pacijenata.
Studije su pokazale da pogoršanje stanja češće
nastaje kod pacijenata koji su prebačeni iz JIT-a
u nemonitorovane bolesničke sobe u toku noći ili
preko vikenda.
Oprema i lekovi za reanimaciju moraju biti
dostupni u svim delovima bolnice kako bi se
omogućila brza reanimacija bolesnika u cardiac
arrest-u. Idealna oprema (uključujući defibrilatore)
i lekovi za KPCR trebalo bi da se standardizuju i
pravilno rasporede u celoj bolnici19.
SJAIT 2013/1-2
Postreanimaciono lečenje
Uspešan ROSC (oporavak spontane cirkulacije
– return of spontaneous circulation) je samo prvi
korak koji vodi ka cilju potpunog oporavka od
akutnog zastoja srca. Kompleksni patofiziološki mehanizmi koji nastaju kao posledica generalizovane
ishemije za vreme cardiac arrest-a i posledičnog
reperfuzionog odgovora koji nastaje posle uspešne
reanimacije se naziva jednim imenom POST CARDIAC ARREST SINDROM. Ovakvim pacijentima
je neophodna multipla organska podrška i tretman
u postreanimacionom periodu ima značajan uticaj
na njihov neurološki ishod6,11 .
Pacijenti u postarestnom periodu, posle obnavljanja spontane cirkulacije često su respiratorno
insuficijentni. Većina njih je zavisna od mehaničke
ventilacije (MV) i ima potrebu za većom inspiratornom koncentracijom O2. Neophodno je uraditi Rtg
snimak pluća kako bi se proverila pozicija endotrahealnog tubusa koji se mogao pomeriti za vreme
KPCR-e, pozicije vrha CVK-a, postojanja plućnog
edema, kao i proveriti da nije došlo do komplikacija KPCR-a u smislu preloma rebara ili rebarnih hrskavica, sa pneumo ili hematotoraksom.
Nema dileme o korisnosti 100% O2 u toku KPCR-a. Kratkotrajna terapija 100% O2 je korisna i
nije toksična. Međutim, nakon povratka spontane
cirkulacije, često je prisutna rutinska klinička praksa da se nastavi sa primenom 100% O2 u narednih
nekoliko sati, iako to gasne analize arterijske krvi i
pulsna oksimetrija ne zahtevaju.
Nova klinička studija sa 6000 pacijenata pokazuje da je postreanimaciona hiperoksemija udružena
sa lošim neurološkim odgovorom u poređenju i
sa normoksemijom i hipoksemijom. U kliničkoj
praksi, što je pre moguće treba pratiti O2 saturaciju
(preko gasnih analiza ili pulsne oksimetrije) kako bi
se FIO2 titrirao da se postigne arterijska saturacija
O2 od 94-98%11, 14.
Do skoro je bilo pravilo da se pacijent u postarestnom periodu mehanički ventilira u narednih
24-48 h, uz sedaciju i čestu mišićnu relaksaciju.
Hipokarbija dovodi do cerebralne vazokonstrikcije
i pada cerebralnog krvnog protoka. Posle akutnog
zastoja srca hipokapnija izazvana hiperventilacijom
dovodi do cerebralne ishemije. Ne postoje pouzdani podaci koji ukazuju na optimalni arterijski PCO2
koji treba postići u postreanimacionom periodu,
ali je realno postići ventilaciju da se postigne normokarbija. U tom cilju treba koristiti monitoring
NOVE PREPORUKE ZA KPCR U ANESTEZIOLOŠKOJ PRAKSI
kapnografije i arterijskih gasnih analiza. Parametre
na respiratoru podešavati na osnovu gasnih analiza
i kliničkih respiratornih i hemodinamskih promena. Rutinska hiperventilacija je štetna kako u toku
KPCR tako i u postrearestnom periodu.
Novim preporukama za KPCR 2010. u postarestnom periodu revidirana je preporuka za kontrolu glikemije: kod odraslih nakon akutnog zastoja
srca, hiperglikemija ≥ 10 mmol/L se mora lečiti, ali
se mora izbegavati hipoglikemija23.
Takođe, u novim smernicama je prepoznato da
su mnogi pokazatelji lošeg ishoda kod komatoznih
posle akutnog zastoja srca nepouzdani, posebno
ako je bolesnik podvrgnut terapijskoj hipotermiji 20.
Nekoliko ozbiljnih studija pokazalo je usku vezu
između dužine sedacije i nastanka pneumonije
intubiranih pacijenata u prvih 48 h. Korišćenje
mišićnih relaksanata ne daje mogućnost neurološke
procene ovakvih pacijenata u prvih 24-72 h. Sedacija, pa čak i mišićna relaksacija neophodni su
kod pojave drhtavice u toku terapijski kontrolisane
hipotermije. Ne postoje definitivne preporuke o
dužini sedacije pacijenata u postarestnom periodu.
To zavisi od puno faktora (potreba za mehaničkom
ventilacijom, hemodinamska nestabilnost, drhtavica). Preporuka je da se koriste lekovi kraćeg delovanja zbog mogućnosti brze neurološke procene.
Koristiti Richmond ili Ramsay skalu procene sedacije u toku tretmana ovakvih pacijenata14,24.
Sprečiti kašalj i eventualno „sudaranje“ sa respiratorom koje može dovesti do porasta intrakranijalnog pritiska i izazvati tranzitornu hipoksemiju11.
5-15% pacijenata u postaretnom periodu ima epi
napade ili konvulzije koje povećavaju metabolizam
mozga za 25% i dovode do daljeg oštećenja mozga.
Zbog toga ih treba intenzivno kupirati benzodijazepinima, fenitoinom, propofolom ili barbituratima.
Primena ovih lekova može dovesti do hipotenzije, o
čemu treba voditi računa.
Neposredno posle oporavka spontane cirkulacije nastupa period cerebralne hiperemije.
Međutim, 15 – 30 min posle reperfuzije, globalni
cerebralni krvni protok opada i nastupa generalizovana hipoperfuzija. Gubi se normalna cerebralna
autoregulacija, pa cerebralna perfuzija postaje zavisna od srednjeg arterijskog pritiska. Eventualna
hipotenzija može kompromitovati cerebralni krvni
protok i pogoršati neurološko oštećenje. U odsustvu konačnih zaključaka, obezbediti MAP da se
postigne adekvatna diureza 1 ml/kg/h i normalan
59
ili pad vrednosti laktata u plazmi imajuću u obzir i
vrednosti krvnog pritiska pacijenata u prearetsnom
periodu, uzrok cardiac arrest-a i stepen miokardne
disfunkcije. Treba znati da hipotermija povećava
diurezu i remeti klirens laktata25.
Neposredno posle akutnog zastoja srca postoji
tipičan period hiperkalijemije. Oslobađanje endogenih kateholamina dovodi do intracelularnog
transporta K što dovodi do hipokalijemije. Hipokalijemija može dovesti do ventrikularnih aritmija.
Dati K da se obezbedi koncentracija K između
4-4.5 mmol/L26.
Umerena kontrolisana
terapijska hipotermija
Na osnovu ILCOR preporuka, novi ERC vodiči
za KPCR savetuju korišćenje umerene kontrolisane
hipotermije u cerebralnoj reanimaciji pacijenata u postarestnom periodu. Terapijska hipotermija predstavlja veliki korak napred u KPCR jer
omogućava preživljavanje posle cardiac arrest-a sa
boljim neurološkim ishodom27,28
Dve kontrolisane kliničke studije, izvedene na
odraslim osobama koje su doživele cardiac arrest po
tipu VF u vanbolničkim uslovima, pokazale su bolji
neurološki odgovor i veći procenat preživljavanja u
postarestnom periodu posle korišćenja terapijske
hipotermije.
Sve dosadašnje studije su proučavale i preporučuju primenu umerene kontrolisane hipotermije na komatoznim pacijentima koji su doživeli
akutni zastoj srca po tipu VF u vanbolničkim uslovima.
Tretman treba započeti što pre nakon inicijalne reanimacije. Mogu se koristiti eksterne ili interne tehnike hlađenja, mada se intravaskualrnim
hlađenjem postiže preciznija kontrola telesne temeperature. Infuzija 30 mg/kg tt slanog rastvora
rashlađenog na 4o C dovodi do pada telesne temperature za 1.5o C. U uslovima hipotermije pacijenta
treba držati 12 – 24 h. Nakon toga postepeno zagrevati pacijenta. 0.25-0.5 o C/ h i ne dozvoliti hipertermiju. Dalja istraživanja treba da daju odgovore koja
je idealna temperatura potrebna, vreme trajanja hipotermije, brzina hlađenja i zagrevanja29-31.
U našim uslovima, ova karika je najslabija u
sprovođenju mera KPCR-e. Nedostatak opreme,
znanja i iskustva u oblasti primene umerene kontrolisane hipotermije kod pacijenata u postar-
60
estnom periodu u našim uslovima zahteva dodatno angažovanje pre svega anesteziologa u
prevazilaženju ovog problema. Lečenje ovakvih
pacijenata i primena ove metode zahteva kontinuirani monitoring u Jedinicama Intenzivne terapije i upravo su anesteziolozi – reanimatori ti koji
treba da budu edukovani iz ove oblasti. Idealno bi
bilo organizovanje posebnih jedinica pri velikim
bolničkim centrima koje bi kadrovski i tehnički
mogle da isprate zahtevnu primenu umerene kontrolisane hipotermije. Iako se ova metoda pominje
već desetak godina, u našoj zemlji sem pionirskih
pokušaja nema organizovanog sistematičnom
pristupu ovom problemu na nacionalnom nivou.
Zaključak
Specijalisti anesteziologije - reanimatologije i intenzivne terapije nesumnjivo imaju najveću ulogu
u poznavanju, sprovođenju mera i edukaciji ostalog medicinskog kadra u oblasti KPCR Promene
u evropskim preporukama objavljenim novembra
2010. god zahvaljujuči dobroj edukaciji i organizaciji na terenu postaju deo prihvaćene i uvežbane
prakse i medicinskog znanja u našoj zemlji. Najslabija karika u kojoj još uvek zaostajemo jeste primena umerene kontrolisane hipotermije u postarestnom periodu što zahteva dodatnu edukaciju kadra
i organizaciju na nacionalnom nivou.
Literatura
1. Jerry N, Jasmeet S, David A. Ziderman P, et al: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation, October 2010, 81(10):1219-1276.
2. Nolan J.: European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitaion 2005 Section 1. Introduction. Resuscitation (2005) 67S1: S3-S6.
3. Pavlović A, Pjević M,: Novine u kardiopulmonalnoj
reanimaciji kod odraslih – preporuke Evropskog saveta za
reanimaciju 2005., Anestezija i Intenzivna terapija, Vol 29,
(1), 39 -51; 2006.
4. Koster J, Baubin M, Bossaert L, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section
2. Adult basic life support and use of automated external
defibrilators. Resuscitation, October 2010, 81 (10):12771293.
5. Kloeck W. New recommendations for basic life support in adult, children and infants. Trauma Emerg Med
1993; 10: 738-749.
6. Pavlović A. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Obeležja, Beograd, 2007.
SJAIT 2013/1-2
17. Handley J, Koster R, Monsieurs K, at al. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitaion 2005
Section 2. Adult basic life support and use of automated
external defibrillators. Resuscitation (2005) 67S1: S7-S23.
18. Pavlović A. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Beoprint – Petrović, Beograd, 2004.
19. Trpković S, A. Pavlović A, Videnović N, at al.:
Značaj uspostavljanja disajnog puta i rane defibrilacije na
preživljavanje pacijenata koji su doživeli vanbolnički akutni zastoj srca. Praxis medica 2010; 38: 33-38.
20. Pavlović A. Prva pomoć, Obeležja, Beograd, 2007
21. Pavlović A. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, treće,izmenjeno i dopunjeno izdanje, Obeležja,
Beograd, 2011.
22. Krischer J, Fine E, Davis J, Nagel E. Complications
of cardiac resuscitation. Chest 1987; 92: 287-291.
23. Pavlović A, Jovanovic B., Trajkovic G, Trpkovic S.:
Uticaj agonalnog disanja na uspeh kardiopulmonalno cerebralne reanimacije., Anestezija i Intenzivna terapija, Vol
30, (2), 93 -99; 2007.
24. Deakin C, Nolan J, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4.
Adult advanced life support. October 2010, 81 (10), 13051353.
25. Pavlović A, Popović N, Bumbaširević V, Trpković
S, Kojić Z.: Endotracheal administration of adrenaline in
cardiopulmonary resuscitation of anaesthetized dogs; Acta
Veterinaria (Beograd), Vol. 56, No. 1, 63 -79, 2006Stephen
P, Arthur K.
26. Pavlović A, :Endotrahealno davanje lekova u kardiopulmonalnoj reanimaciji, doktorska disertacija, Priština
1993.
27. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing Resuscitation
(2005) 67S1: S25-S37.
28. Guidelines for the use of Automated External Defibrillators. Resuscitation Guidelines 2000.
29. Trpković S, Pavlović A, Videnović N, at al: Uticaj
kontinuiranog monitoringa pacijenata na ishod kardiopulmonalne reanimacije u bolničkim uslovima. Zdravstvena
zaštita 2009. 2: 1-10.
30. Gwinnutt L, Columb M, Harris R. Outcome after
cardiac arrest in adults in UK hospitals: effects of the 1997
guidelines. resuscitation 2000; 47: 125-36.
31. Pjević M. Terapijska hipotermija posle srčanog zastoja, Zbornik uvodnih predavanja, X kongres anesteziologa
i intenzivista Srbije 2006: 249-253.
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA I NJENA PRIMENA U ANESTEZIJI
UDK: 616.831-073:616-089.5
ID: 197165580
Revijalni članak
Critical review
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA I
NJENA PRIMENA U ANESTEZIJI
ELECTROENCEPHALOGRAPHY AND
ITS USAGE IN ANESTHESIA
Filip Žunić1,2, Jasna Jevđić1,2
Filip Žunić1,2, Jasna Jevđić1,2
1
2
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Kragujevac
Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu
Center for anesthesia and reanimation, Clinical Center
Kragujevac
2
School of Medicine, University of Kragujevac
1
Sažetak. Adekvatna procena dubine anestezije
i rana detekcija cerebralne ishemije kod anesteziranog pacijenta često predstavljaju pravi izazov. Savremena kardiološka terapija otežava određivanje
dubine anestezije interpretacijom promena u vitalnim parametrima, a suzbijanje motornog odgovora
upotrebom miorelaksanata hirurgu olakšava rad, ali
anesteziologu onemogućava praćenje motornog odgovora na bolnu draž. Od dragocene pomoći u rešavanju ovih problema su neurofiziološke metode zasnovane na direktnom praćenju električne aktivnosti
mozga. Elektroencefalografija je najstarija među njima i prva je implementirana u kliničkoj praksi, jako
je komplikovana i za sprovođenje i za interpretaciju, ali je superiorna u otkrivanju ishemije. Sa druge
strane, bispektralni indeks i entropija, metode izvedene iz klasične elektroencefalografije statističkim
proračunom, olakšavaju procenu dubine anestezije,
ali praktično su beskorisne u situacijama u kojima
možemo očekivati prekid ili smanjenje moždanog krvotoka. Anesteziologu, dakle, stoje na raspolaganju
moćni instrumenti koji mogu pomoći u pravilnom
doziranju lekova i povećanju bezbednosti pacijenta,
ali svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke.
Summary. Adequate assessmentof depth of anesthesia and early detection of cerebral ischemia in
anesthetised patients often present a real challenge.
Modern cardiovascular therapies make it difficult
to determine the depth of anesthesia through interpretation of changes in vital parameters. The motor
response supressed by muscle relaxants facilitates
surgical work, but prevents monitoring of response
to painful stimuli. Neurophysiological methods based on direct monitoring of brain electrical activity
offer valuable assistance in solving these problems.
Electroencephalography, as the oldest among them,
is the first implemented in anesthesiological clinical
practice. It is complicated to implement and to interpret, but it’s superior in detecting cerebral ischemia.
On the other hand, the bispectral index and entropy,
derived from the classical electroencephalography by
means of statistical calculations make it easy to assess
the depth of anesthesia, giving us only one number,
but they are practically useless in situations where
we can expect interruption or reduction of cerebral
blood flow. Anesthesiologist has therefore powerful
tools at disposal, that can help in the correct dosage
of drugs and that can increase patient safety, but each
of them has its own advantages and disadvantages.
Ključne reči: elektroencefalografija, anestezija,
bispektralni indeks, entropija
Key words: electroencephalography, anesthesia,
bispectral index, entropy
Adresa autora: Filip Žunić, Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Kragujevac, Zmaj Jovina 30, tel: 062/61-85-84
e-mail: [email protected]
62
SJAIT 2013/1-2
Uvod
T
okom anestezije dolazi do promena u elektrohemijskoj aktivnosti neurona što posmatrano u celini, dovodi do merljivih promena
električne aktivnosti mozga u odnosu na budno
stanje. Značaj praćenja ovih promena tokom anestezije je veliki jer omogućava:
• objektivnu procenu dubine anestezije
Adekvatna dubina anestezije se procenjuje praćenjem motornog i autonomnog odgovora na
hiruršku stimulaciju. Međutim, ovo se odnosi samo
na pacijente koji nisu paralisani primenom blokatora neuromišićne spojnice (miorelaksanti). Najveći
broj hirurških intervencija, sa druge strane, zahteva
primenu miorelaksanata, tako da se kod ovih pacijenata ne možemo osloniti na motorni odgovor na
bolnu draž u cilju procene adekvatnosti anestezije.
Takođe, kod velikog broja pacijenata ne možemo se
osloniti ni na reakcije autonomnog nevnog sistema
(puls, pritisak, znojenje) jer je danas rasprostranjeno davanje beta-blokatora u cilju lečenja velikog
broja oboljenja kardiovaskularnog sistema, tako
da ni kod kardiovaskularno-stabilnih pacijenata
ne znamo da li je u pitanju adekvatna anestezija, tj.
arefleksija autonomnog nervnog sistema, ili samo
jedan od efekata terapije koju moraju redovno da
uzimaju. U svim ovim slučajevima, indirektna procena kortikalnih funkcija, poput svesti i pamćenja
je nepouzdana.
• rano otkrivanje neuroloških lezija
Razni hemodinamski poremećaji tokom hirurške
intervencije, usled masivnih krvarenja, npr. mogu
dovesti do hipoksije i posledično oštećenja mozga.
Takođe, pojedine vrste hirurgije, kao što je karotidna endarterektomija ili operacije na aneurizmama
krvnih sudova mozga, zahtevaju prekid krvotoka
na mestu intervencije i moždano tkivo tad zavisi od
kolateralne cirkulacije. Ishemija mozga manifestuje
se karakterističnim promenama koje mogu da iniciraju terapijske postupke i pre kraja operativnog
zahvata, kada bi tek bilo moguće uraditi klasičnu
neurološku procenu.
Kada se sagleda značaj procene moždane aktivnosti tokom anestezije, ne čudi veliki broj razvijenih metoda i njihova učestala primena u kontinuiranom praćenju pacijenta na operacionom
stolu. Prvi i osnovni postupak, iz kojeg su se za
potrebe praktične primene razvili drugi, jednostavniji, jeste elektroencefalogram, odnosno
EEG. Osim EEG-a u anesteziji je moguće upotre-
bljavati i evocirane potencijale i elektromioneurogram. Međutim, oni su u manjoj upotrebi jer daju
daleko manje informacija.
Početak primene EEG-a u anesteziji
Prvi zabeleženi EEG potiče iz 1875. godine kada je
eksperimentalno Ričard Katon zabeležio električne
potencijale na površini mozga eksperimentalnih
životinja. Hans Berger je počeo eru primene EEGa na ljudima, i to prvim merenjem 1929. godine, a
nakon četiri godine, ispitivao je primenu anestetika
i njihov uticaj na EEG1,2. Tek nakon drugog svetskog
rata polako počinje primena u kliničkoj praksi, koja
je bila ograničena samo na retke i bogate bolnice
zbog glomaznosti i skupe opreme.
Neurološka osnova EEG-a
Polovinom prošlog veka utvrđeno je da najveći
deo EEG signala potiče od postsinaptičkih potencijala piramidnih ćelija moždane kore3. Dodatnim
istraživanjima utvrđeno je da nastanku EEG-a doprinose i inhibitroni i ekscitatorni postsinaptički
potencijali4. Na taj način, nastanak električne aktivnosti, koju mi beležimo kao EEG, objašnjava
se kao suma svih inhibitornih i ekscitatornih potencijala koji na taj način stvaraju tok struje van
ćelija. Zahvaljujući geometrijskom rasporedu piramidalnih ćelija korteksa, čije su uzdužne osovine praktično paralelne, omogućeno je sumiranje
postsinaptičkih potencijala u dovoljnoj meri da
rezultujuća struja, uprkos električnom otporu lobanjskih kostiju može da bude dovoljnog intenziteta da bude merljiva.
Ovakav mehanizam nastanka EEG-a nudi
objašnjenje za dva osnovna oblika moždane aktivnosti u EEG zapisu: sinhronizovani i desinhronizovani. Desinhronizovani EEG nastaje u aktivnim
kortikalnim zonama, milioni postsinaptičkih potencijala se dešavaju asinhrono i stvaraju kompleksan kompozitni signal, brze frekvence i nižih
amplituda jer asinhrone polarizacije piramidnih
ćelija nisu aditivne. S druge strane, u neaktivnim
oblastima korteksa, piramidni neuroni, pod dejstvom aferentnih nervnih puteva iz talamusa okidaju
sinhrono, u frekvenci tzv. „talamičkog pejsmejkera“. To je spora aktivnost, ali sa velikim amplitudama koje nastaju sumiranjem sinhronizovanih
postsinaptičkih potencijala.
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA I NJENA PRIMENA U ANESTEZIJI
63
Slika 1. Paralelna orijentacija piramidalnih ćelija i polaritet apikalnih dendrita
EEG zapis
Klasičan EEG prikaz pokazuje kako se amplituda talasa menja u vremenu (time-domain EEG). In-
tenzitet moždanih talasa, tj. amplituda, na površini
lobanje iznosi od 0-200 µV, a njihove frekvencije
kreću se između 1 do preko 50 Hz. Na osnovu toga
razlikujemo 4 osnovne vrste EEG zapisa5:
Tabela 1. Moždani talasi
Alfa talasi
(8-13 Hz)
Srednja frekvenca, visoka amplituda, vide se u budnom stanju, ali sa zatvorenim
očima.
Beta talasi
(14-30 Hz)
Visoka frekvenca, niska amplituda, budno stanje sa otvorenim očima, intenzivna
mentalna aktivnost.
Teta talasi
(4-7 Hz)
Vide se u anesteziji, i u nekim difuznim poremećajima mozga.
Delta aktivnost
(0-4 Hz)
Ima najvišu amplitudu i najsporiju frekvencu od svih moždanih talasa, vidi se kod
beba, u tzv. sporotalasnom spavanju i kod difuznih lezija mozga.
64
SJAIT 2013/1-2
Osim ove 4 osnovne vrste moždanih talasa, pojedini autori opisuju i gama i mu moždane talase,
poreklom iz somatomotornog, odnosno somatosenzornog korteksa.
Slika 2. Moždani talasi kako se obično vide na EEG-u
EEG talas dobija se postavljanjem elektroda po standardnoj šemi6.
Slika 3. Raspored EEG elektroda sa njihovim standardnim oznakama
EEG promene u anesteziji
EEG promene su slične za većinu inhalacionih
i intravenskih anestetika. Niže doze povećavaju
amplitudu beta talasa, posebno u frontalnim regionima, i gube se artefakti zbog očnih pokreta.
Povećavanjem doze do hirurškog nivoa anestezije,
frekvence se snižavaju ka teta i delta opsegu, sa
istovremenim povećanjem amplitude. Pojedini
anestetici (izofluran, sevofluran, propofol, tiopental) dovode do pojave posebnog obrasca „burstsuppression“ u kojem se periodi visoke amplitude
smenjuju sa periodima niske voltaže, manje od 5
µV. Dalja povećanja preko ovih doza dovode do
električne tišine.
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA I NJENA PRIMENA U ANESTEZIJI
Najčešće indikacije za
intaroperativni EEG monitoring
U sledećim situacijama preporučuje se upotreba
EEG monitoringa7:
1. Kraniotomije za opereacije cerebralnih aneurizmi kada se koristi privremeni klips
2. Karotidna endarterektomija u opštoj anesteziji
3. Kardiopulmonalni by-pass
4. Ekstrakranijalni-intrakranijalni by-pass
5. Farmakološka depresija CNS-a za zaštitu mozga.
Interpretacija EEG-a u anesteziji
Najznačajnija primena u navedenim indikacijama jeste otkrivanje ishemije i, kako je prethodno
navedeno, praćenje dubine anestezije.
65
Ono što anesteziologa treba da zabrine jeste
iznenadna pojava delta talasa, burst-suppression
obrasca ili električne tišine. Međutim, iste ove
promene mogu da naprave i sami anestetici i hipotermija, s tim što su onda promene u EEG-u
reverzibilne8. Pri pojavi navedenih EEG obrazaca,
potrebno je odmah u saradnji sa hirurgom korigovati faktore rizika, na primer, u slučaju operacija
karotidne endarterektomije hirurg može privremeno da premosti karotidnu arteriju umesto da je
jednostavno podveže dok radi.
Kako bi se eliminisao uticaj predozranja anestetika i hipotermije, bitno je da anesteziološka
tehnika bude ujednačena, odnosno treba težiti konstantnom nivou anestetika kako bi se izbegle greške
u interpretaciji. Uticaj hipotermije se jednostavno
eliminiše zagrevanjem pacijenta.
Slika 4. Pokazuje anesteziju izofluranom, od budnog stanja (A), do burst suppression obrasca u EEGu (S)
66
SJAIT 2013/1-2
Dobar pokazatelj adekvatne dubine anestezije je
sinhronizovan EEG.
Kompjuterska obrada EEG-a
EEG sam po sebi daje obilje informacija,
međutim, u pojedinim situacijama je teško proceniti šta je sinhronizovano, a šta nije, posebno u
situacijama u operacionoj sali gde se na sve strane
nalaze razni parametri i gde je opasno isuviše vremena posvetiti samo jednom modalitetu monitoringa.
Kako bi se olakšala interpretacija EEG-a, primenom različitih statističkih metoda kompletan
EEG zapis može se svesti na jedan jedini broj. U
kliničkoj primeni danas se nalaze:
• bispektralni indeks
• entropija.
Bispektralni ideks (BIS)
Bispektralni indeks je prosek subparametara
EEGa izračunatih iz amplitudnog i frekventnog
spektra EEG-a. Parametri za proračun BIS-a dobijeni su iz baze podataka koja je sadržala EEG zapise
1500 pojedinaca, zajedno sa evidencijom ponašanja
u anesteziji. Način proračuna BIS-a je vrlo komplikovan, ali zahvaljujući napretku računarskih
tehnologija, sva elektronika neophodna za to nalazi
se u relativno malom BIS modulu. Druga prednost
u odnosu na EEG je to što je dovoljno koristiti jednu elektrodu koja se postavlja na čelo.
Ako balansiranu anesteziju posmatramo kao
kombinaciju dve komponente: odsustva motornog
odgovora i odsustva svesti, onda za BIS možemo
reći da je monitor komponente odsustva svesti.
Vrednost bispektralnog indeksa kreće se od 0 –
100, pri čemu je 100 potpuno budno stanje, a vrednost 0 električna tišina. Zadovoljavajuća dubina
Slika 5. BIS elektroda postavljena na čelo
anestezije postignuta je kad se BIS nalazi između
40-659.
BIS je koristan vodič za titraciju anestetika i ima
korisne ekonomske efekte u smislu smanjenja nepotrebne upotrebe lekove i kraćeg boravka pacijenta
u bolnici, sve zahvaljujući bržem oporavku od anestezije.
Entropija
Entropija se zasniva na razdvajanju izvornog
EEG-a na čist EEG i komponentu koja potiče od
elektromišićnog potencijala frontalnog mišića (elektromiografska komponenta). Od ove dve komponente kompleksnim statističkim proračunom
dobijaju se dva indeksa u rasponu od 0-100: SE
(SE – State Entropy, entropija stanja) i RE (RE – Response Entropy, entropija odgovora)10. Da bi anestezija bila adekvatna potrebno je da se obe vrednosti
nalaze između 40-60 i da entropija stanja bude
jednaka entropiji odgovora. Entropija je adekvatna
procena dubine anestezije i bez obzira na drugačiji
matematički model, korelira sa BISom. Takođe za
prikupljanje podataka za entropiju koristi se samo
jedna čeona elektroda.
Zaključak
Primena EEG u svojoj sirovoj (raw), neobrađenoj
varijanti, ili u kompjuterski obrađenom obliku, tzv.
statistički izvedenih indeksa (bispektralni indeks
i entropija) duži niz godina predstavlja značajno
oružje anesteziologa u zaštiti pacijenta od cerebralne ishemije ili budnosti u toku anestezije.
Međutim, ni jedna od ovih metoda nije apsolutno
pouzdana za sve pacijente i sve anestetike, te kao i
sve u medicini, nije zamena za kliničku procenu i
kritičko razmišljanje.
Ono što je neminovno jesu nove tehnologije koje
sa sve manjim, a bržim računarima omogućavaju
veći uvid u moždanu aktivnost tokom anestezije
razvojem manjih, ekonomičnijih, aparata i elektroda. Nije daleko dan kada će monitoring EEGa
ili parametara izvedenih iz njega biti jednostavno,
praktično (ali i obavezno) poput pulsne oksimetrije
danas.
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA I NJENA PRIMENA U ANESTEZIJI
67
Slika 6. Gornji zapis prikazuje EEG za vrednost BIS=65, ima dosta artefakata usled mišićne aktivnosti. Po dodavanju
mišićnog relaksanta, BIS vrednost se preciznije računa i sad je 34, a na EEG-u bez artefakata vide se vretena spavanja i
delta aktivnost, znaci duboke anestezije.
Slika 7. Kretanje entropije tokom operativnog zahvata u anesteziji vođenoj propofolom i remifentanilom11
Literatura
1. Berger H. Uber das Elektroenkephalogramm des
Menschen. Arch Psychiat Nervenkr 1929;
87: 527 -570
2. Berger H. Uber das Elektroenkephalogramm des
Menschen. Arch Psychiat Nervenkr1933;
101: 452-469.
3. Eccles J. Interpretation of action potentials evoked in
tfre cerebral cortex.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1951; 3: 449-464
4. Purpura D, Grundfest H. Nature of dendritic potentials and synaptic mechanism in
cerebral cortex of cat. J Neurophysiol 1956; 19: 573-595
5. John CK, Cecil OB. Intraoperative neurologic monitoring. In: Longnecker ED. editor.Anesthesiology. 1st ed.
New York: McGrawHill; 2008. p. 599-602
6. Electroencephalography. In: Ropper AH, Brown RH,
editors. Adam's and Victor's principles of Neurology. 8th
ed. New York: McGrawHill; 2005. p. 23-29
7. Stanja moždanih aktivnosti. In: Guyton AC, editor.
Medicinska fiziologija. 8th ed. Beograd: Savremena administracija; 1996. p. 674-684
8. Anesthesia for Neurosurgery – monitoring. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting KF, editors. Clinical Anesthesiology. 6th ed. Baltimore: Lippincot William and Wilkins,
2009. p. 1009-1011.
9. Bispektralna analiza. In: Jukic M, Majerić-Kogler M,
editors. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2005. p. 461-462
10. Bein B. Entropy. Best practice&research clinical anesthesiology 2006; 20:101-109
11. Lequeux P., Bejjani G.,and Flament R. Influence
68
of Cisatracurium on Entropy Values During PropofolRemifentanil Anesthesia. Anesth Analg January 2007;
104:228-229
SJAIT 2013/1-2
UDK: 616.8-009.7-085 ; 616-089.168
ID: 197166092
TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
Rad je saopšten na stručnom sastanku Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i
terapiju bola SLD, održanom 15.12.2012. na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu.
Revijalni članak
Critical review
TERAPIJA AKUTNOG
POSTOPERATIVNOG BOLA
ACUTE POSTOPERATIVE PAIN
MANAGEMENT
Katarina Mladenović1, Predrag Romić2
Katarina Mladenović1, Predrag Romić2
1
Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju,
Vojnomedicinska akademija, Beograd
2
Sektor za školovanje i naučno istraživački rad,
Vojnomedicinska akademija, Beograd
Clinic for anesthesiology and intensive therapy,
Military medical academy, Belgrade
2
Sector for education and scientific-reasearch work,
Military medical academy, Belgrade
Sažetak. Ne tako davno, pitanje akutnog postoperativnog bola bilo je gotovo potpuno zanemareno.
Naime, putevi bola nisu bili dovoljno poznati. Danas
znamo da je jedan od najvažnijih uzroka postoperativnog morbiditeta i mortaliteta, upravo neadekvatno lečen akutni postoperativni bol. Zbog toga nastaju
problemi poput smanjenja vitalnog kapaciteta pluća
i alveolarne ventilacije, pneumonija, tahikardija,
hipertenzija, miokardna ishemija i infarkt, razvoj
hroničnog bola, odloženo zarastanje rana i produženi boravak u bolnici. Terapijski režimi ne bi trebalo
da budu standardizovani; naime, oni se prave prema individualnim potrebama bolesnika, uzimajući
u obzir njegovo psihičko i fizičko stanje; uzrast; stepen straha ili anksioznosti; vrstu intervencije; odgovor na dati lek. Jedan od osnovnih ciljeva terapije je
minimiziranje datih doza lekova u cilju smanjenja
njihovih neželjenih efekata, sa još uvek adekvatnim
analgetskim odgovorom. Ovaj cilj se najbolje postiže multimodalnom i preemptivnom analgezijom.
Važan je multidisciplinarni pristup problemu, da bi
se lakše formulisao plan lečenja, naročito kod teških
bolesnika, poput onih koji se podvrgavaju ektenzivnoj hirurgiji, hroničnih uživaoca narkotika, ili onih
sa izraženim komorbiditetom, koji povećava rizik od
neželjenih efekata koji prate dejstvo analgetika. Analgetici se mogu primenjivati sistemski, regionalno, kao
i u kombinaciji ove dve vrste. Takođe, primenjuju se
i neke nove tehnike, sve u cilju postizanja maksimalnog analgetskog i minimalnih neželjenih efekata.
Summary. Not so long ago, the issue of acute postoperative pain was almost completely neglected.
There was not enough knowledge of the pain paths.
We know now that one of the most important causes
of postoperative morbidity and mortality is insufficiently treated pain. Acute postoperative pain that could not be treated sufficiently, leads to problems like
reduction in vital capacity and alveolar ventilation,
pneumonia, tachycardia, hypertension, myocardial
ischemia and infarction, conversion to chronic pain,
delay and prolonged hospital stay. Pain control regimens should not be standardized; rather, they are
tailored to the needs of the individual patient, taking
into account medical, physiological and physical condition; age; level of fear or anxiety; surgical procedure, personal preference; response to agents given. The
major goal in the management of acute postoperative
pain is minimizing the doze of medications to lessen
side effects, while still providing adequate analgesia. This goal is best accomplished with multimodal
and preemptive analgesia. A multidisciplinary team
approach is useful for formulating a plan for pain relief, particularly in complicated patients, such as those who have undergone extensive surgery, chronically
use narcotics, or have such medical condition that
could increase their risk of analgesia related complications or side effects. Analgesia can be provided
systemically or regionally, or by combination of these
two, as well as with some new techniques in order to
achieve the best possible pain relief with minimum
side effects.
1
Adresa autora: Katarina Mladenović, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel: +381 64 126 78 38,
e-mail: [email protected]
70
SJAIT 2013/1-2
Ključne reči: postoperativni bol, preemptivna
analgezija, multimodalna analgezija, opioidi
Key words: postoperative pain, preemptive analgesia, multimodal analgesia, opioids
Uvod
se tiču trbušne šupljine, velikih zglobnih površina i
dubokih tkiva treba da se smatraju bolnim.
Ne smemo zanemariti i lokalne faktore. Nisu
nam svi modaliteti lečenja i lekovi jednako dostupni.
Dalje, postoji i individualni afinitet terapeuta prema
određenoj vrsti analgezije, tj. intervencije, kao i
pravo pacijenta da izabere terapijski modalitet koji
mu najviše odgovara.
B
ol je neprijatno senzorno i emocionalno
iskustvo izazvano aktuelnim ili potencijalnim
oštećenjem tkiva.
Nažalost, postoperativni bol je još uvek loše
tretiran. Postoji, naime, nerazumevanje puteva bola
iz čega proizilazi zabluda da je postoperativni bol
kratak i samoograničavajući entitet.
Često se ne postavljaju jasni ciljevi, tačnije, koji
je to stepen analgezije koji želimo da postignemo.
Dalje, napredak u znanju ne vodi nužno do istog
stepena napretka u lečenju.
Neadekvatno lečen i perzistirajući postoperativni bol stvara anksioznost, poremećaj sna, demoralisanje, poremećaj u socijalnim kontaktima.
Osim toga, postoperativni bol ima i značajne
fiziološke posledice: povećanje srčane frekvencije
i krvnog pritiska, supresiju imunološkog sistema,
smanjenje plućne funkcije, povećanje verovatnoće
ozbiljnih komplikacija (ishemija miokarda, duboka
venska tromboza, plućna embolija, hipokalemija,
pneumonija). Remeti se i gastrointestinalna funkcija u smislu mučnina, povraćanja i ileusa.
Loše kontrolisan postoperativni bol produžava
vreme hospitalizacije. Ako se akutni bol prolongira,
mogu se razviti centralna i periferna senzitizacija
nervnog sistema, što opet vodi razvoju hroničnog
bola, čije je lečenje dugotrajno i skupo.
Ciljevi terapije
Postizanjem adekvatne analgezije znatno se
povećava komfor pacijenta. Postiže se rana mobilizacija, povratak kognitivnih sposobnosti, jednom
rečju, ubrzava se oporavak. Samim tim, ranijim
izlaskom iz bolnice, znatno se smanjuju njeni
troškovi tj. čitav terapijski postupak od prijema do
otpusta biva ekonomičniji.
Klinički faktori
Vrsta hirurške intervencije ima ogroman uticaj
na stepen postoperativnog bola. Operacije grudnog
koša i gornjeg abdomena su bolnije nego operacije
donjeg abdomena, dok su ove, opet, bolnije od
operacija ekstremiteta. Međutim, sve operacije koje
Procena bola
Vrši se pomoću različitih skala. One prevashodno mogu biti jednodimenzionalne i multidimenzionalne.1 Jednodimenzionalne se zasnivaju
samo na rangiranju intenziteta bola, dok multidimenzionalne u obzir uzimaju i druge stvari, npr.
socijalne faktore.
Najčešče jednodimenzionalne su: verbalna
(VRS), vizuelna (VAS), numerička (NRS), skala sa
izrazima lica (faces).
Preemptivna analgezija
Kao posledica hirurške incizije, dešava se
centralna senzitizacija nervnog sistema, tj.
pojačavanje intenziteta bolnog signala na nivou
kičmene moždine.
Preemptivna analgezija predstavlja farmakološku strategiju koja se zasniva na primeni analgetika
pre hirurške stimulacije, jer bi se prevenirao
postoperativni bol.2 Antinociceptivna svojstva
analgetika blokiraju aferentni signal od periferije
ka mozgu. Na taj način se prevenira ili smanjuje
sećanje na bol pa se prema tome i postoperativno
smanjuje potreba za analgeticima.
Multimodalna analgezija
Gotovo da je nemoguće obezbediti punu
postoperativnu analgeziju primenom samo jedne
vrste lekova. Zato je u poslednjih 15 godina, široku
primenu našao tzv. multimodalni pristup.3, 4 Budući
da se primenom više različitih vrsta analgetika,
aferentni putevi bola blokiraju ili modifikuju na
različitim mestima, njihovim kombinovanjem
se ostvaruje bolja analgezija, kao i minimiziranje
neželjenih efekata. Oni deluju aditivno ili
TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
sinergistički, tako da je dovoljno smanjenje njihovih
pojedinačnih doza.
Analgetska lestvica
Analgetska lestvica Svetske Zdravstvene Organizacije (WHO) prvenstveno se koristi za poboljšanje kontrole bola kod pacijenta sa kancerskim bolom. Međutim uspešno se koristi i u
kontroli postoperativnog bola.2, 5
Najpre se daju aspirin, paracetamol ili NSAID.
Ukoliko se ne uspostavi kontrola bola na drugoj
lestvici se uvode slabi opioidi kao što su kodein ili
tramadol, zajedno sa odgovarajućim sredstvima
koja minimiziraju njihova neželjena dejstva.
Ukoliko ni to nije efikasno prelazi se na sledeću
lestvicu sa korišćenjem jakih opioida kao što je
71
morfin (Tabela 1).
Neopioidni analgetici
Koriste se za terapiju umerenog bola, najviše
muskulo-skeletnog porekla. Imaju antiinflamatorni,
analgetski i antipiretički efekat.
Najčešće upotrebljavani u ovoj grupi su aspirin,
paracetamol i nesteroidni antireumatici (NSAID)
Aspirin je efektan analgetik i u širokoj je
upotrebi širom sveta. Oralno je aktivan posle vrlo
malo vremena i brzo se metaboliše u salicilate, koji
imaju analgetsko i antiinflamatorno dejstvo.
Aspirin izaziva ireverzibilnu blokadu enzima
ciklooksigenaze, što ga čini nepovoljnim za
pacijente sa mogućim epizodama krvavljenja iz
gastrointenstinalnog trakta. Osim toga, udružen
Tabela 1. Tri stepena analgetske lestvice3
je i sa Reye-ovim sindromom, pa se ne daje deci
mlađoj od 12 godina.
Acetaminofen (Paracetamol) ima analgetsko i
antipiretičko dejstvo, ali slabo antiinflamatorno.
Tačni mehanizam dejstva nije poznat. Pretpostavlja se da izaziva slabu inhibiciju enzima
ciklooksigenaze. Ima minimalna neželjena dejstva i
u širokoj je upotrebi u terapiji blagog do umerenog
bola.
NSAID
Deluju inhibitorno na enzim ciklooksigenazu-1,
(COX-1) u trombocitima, želucu, kao i na COX-2
u mozgu, bubrezima itd. Blokadom ovih enzima,
prestaje i sinteza prostaglandina koji učestvuju u
procesu inflamacije.
Zbog njihovog dejstva na ciklooksigenazu – 1
mogu izazvati produženje vremena krvavljenja,
kao i krvarenje iz GIT-a. Osim toga, mogu remetiti
i bubrežnu funkciju, izazivaju bronhospazam,
pogoršanje astme, inhibiciju koštanog zarastanja i
osteogeneze.
Pošto deluju na sličan način, nijedan od njih se
ne može smatrati lekom izbora. Osim toga postoje i
individualne varijacije u odgovoru na lek. Doziranje
NSAID navedeno je u Tabeli 2.
72
SJAIT 2013/1-2
Tabela 2. Doziranje NSAID
NSAID
Doza po danu
Način primene
KONVENCIONALNI NSAID (neselektivni COX inhibitori)
KETOROLAC
10 – 30 mg 4 x dnevno
oralno ili IV
IBUPROFEN
400 mg 3 x dnevno
oralno
KETOPROFEN
50 mg 4 x dnevno
oralno ili IV
DIKLOFENAC
75 mg 2 x dnevno
oralno ili IV
50 mg 3 x dnevno
oralno ili IV
100 mg 2 x dnevno
rektalno
15mg 1 x dnevno
oralno
LORNOXICAM
4 – 8 mg 2 x dnevno
oralno ili IV
CELECOXIB
200 mg 1 x dnevno
oralno
PARECOXIB
40 mg 1 – 2 x dnevno
IV
COX – 2 selektivni inhibitori
MELOXICAM
Opioidi
Deluju na različite receptore ( µ1, µ2, κ, δ, ð) i to
na različitim nivoima: kičmena moždina, moždano
stablo, moždani korteks, periferna tkiva.
To su svi lekovi sa dejstvom sličnim morfinu,
tako da se on uzima kao zlatni standard i svi se
porede u odnosu na njega.
Slabi opioidi, kao što su kodein i tramadol,
ispoljavaju efekat tavanice. To znači da sa dostizanjem određene analgetske doze, njenim daljim
povećanjem, nema povećanja analgetskog efekta,
jaki neželjeni efekti perzistiraju. Koriste se u terapiji
blagog do umerenog bola, sami, ili kombinaciji sa
drugim analgeticima.
Jaki opioidi se koriste u terapiji umerenog do
jakog bola, iz dubokih ili visceralnih struktura.
Adekvatna terapija zahteva dobro poznavanje
lekova, načina primene i delovanje. Rana administracija postiže efektivnu analgetsku koncentraciju i olakšava održavanje terapijskog nivoa
leka u krvi. Kada se jednom postigne odgovarajući
stepen analgezije, on se održava regularnom primenom opioida, bez obzira da li je u pitanju intramuskularni, subkutani, sublingvalni, epiduralni
ili rektalni put primene. Međutim, analgetski
efekat je praćen neželjenim efektima, kao što
su: respiratorna depresija, mučnina, povraćanje,
smanjen motilitet creva, opstipacija, svrab, sedacija,
mioklonus, retencija urina, razvitak tolerancije.
Tada pribegavamo zameni opioida, tj. ukidamo
stari, a uvodimo novi sa istim analgetskim efektom,
a sa manje neželjenih dejstava.
Oralni put primene obično nije moguć neposredno posle intervencije. Adekvatna analgezija
se postiže i intramuskularnim davanjem, bez
obzira na njegova loše strane. Dostupan je i
jednostavan za primenu. Postepeno postizanje
analgezije omogućava ranu procenu potencijalnog
predoziranja. Nedostatak ove metode se sastoji
u tome da doza može biti suviše velika (neželjeni
efekti) ili suviše mala (bez analgezije). Osim toga,
injekcije su bolne i početak analgetskog dejstva je
odložen dok se lek ne absorbuje. Doziranje različitih
vrsta opioida navedeno je u Tabeli 3.
PCA je metoda isporučivanja opioida. Sistem
je tako osmišljen da pacijent sam titrira dozu, do
postizanja analgezije pomoću pumpe kontrolisane
mikroprocesorom.
TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
73
Tabela 3. Doziranje opioida
OPIOID
Doza
Način primene
MORFIN
5 – 10 mg , 6 – 8 puta
oralno
MORFIN
10 – 15 mg , 6 – 12 puta
s.c. ili i.m
PETIDIN
50 – 100 mg, 6 – 8 puta
IV, s.c. ili i.m.
OXYCODON
5 – 10 mg , 4 – 6 puta
oralno, IV ili s.c.
TRAMADOL
50 – 100 mg, 4 – 6 puta
oralno, IV ili i.m.
CODEIN
30 – 60 mg, (u kombinaciji
sa paracetamolom, 4 puta
oralno ili rektalno
Jaki opioidi
Slabi opioidi
Kada oseti bol, pacijent sam ubrizgava dozu
opioida i odmah oseća olakšanje. Na taj način se
nivo analgezije jednostavno podešava prema jačini
bola.
Neophodno je da se pacijent predhodno dobro
obavesti o načinu primanja PCA. Gotovo se svi
opioidi mogu koristiti u svrhu PCA. Teoretski,
idealan lek bi trebalo da ima brz početak dejstva,
srednje vreme trajanja i visoku granicu sigurnosti
između analgetskog dejstva i neželjenih dejstava.
Kada se napravi izbor leka, zadaje se bolus doza,
minimalan period između dve doze (period
zaključavanja) i maksimalna dozvoljena doza. Neki
sistemi imaju i kontinuiranu infuziju kao osnovu,
ali onda postoji mogućnost predoziranja. Doziranje
putem PCA, prikazano je u Tabeli 4.3, 6
Intratekalna i epiduralna primena opioida su
široko raspostranjene, naročito u kombinaciji sa
lokalnim anesteticima, koji ispoljavaju minimalna
neželjena dejstva.
Intratekalna analgezija se teško sprovodi kontinuirano, pre svega zbog težine plasiranja katetera,
velike mogućnosti infekcije, moguće migracije katetera kao i verovatnoće postpunkcione glavobolje.7
Neželjeni efekti opioida su i ovde rasprostranjeni. Naročito je prisutna respiratorna depresija i
to rana kod primene lipofilnih opioida (fentanil
i sufentanil) i kasna kod primene hidrofilnih
(morfin). Ova poslednja nastaje kao posledica
rostralnog širenja leka do moždanog stabla.
Epiduralno se opioidi mogu koristiti po istom
principu kao i kod PCA, preko epiduralnog katetera
(PCEA).
Tabela 4. Doziranje opioida putem PCA
OPIOID
Bolus
Lockout interval
Kontinuirana infuzija
0.5 – 2.5 mg
5 - 10
0.01 – 0.03 mg/kg/h
FENTANYL (0.01 mg/ml)
10 – 20 μg
5 - 10
0.5 – 0.1 μg/kg/h
PETIDIN (10 mg/ml)
50 – 25 mg
5 - 10
/
MORFIN (1 mg/ml)
74
SJAIT 2013/1-2
Tabela 5. Doziranje analgetika putem PCEA
OPIOID
Zahtevana doza
MORFIN
Lockout interval
(min)
Kontinuirana brzina
100 – 200 μg
10 - 15
300 – 600 μg/h
10 – 15 μg
6
80 – 120 μg/h
30 mg
30
/
BUPIVACAIN 0.125% +
FENTANYL 4 μg/ml
2 ml
10
4 ml/h
ROPIVACAIN 0.2% +
FENTANYL 5 μg/ml
2 ml
20
5 ml/h
FENTANYL
PETIDIN
Regionalne analgetske metode
Lokalni anestetici, naročito novih generacija, kao
L-bupivakain, imaju minimum neželjenih efekata i
uspešno se kombinuju sa opioidima. Deluju tako
što difundujući u akson, reverzibilno blokiraju
propagaciju impulsa preko voltažno zavisnih Na+
kanala.
Od regionalnih tehnika, najčešće se u terapiji
bola koristi epiduralna analgezija jer omogućava
odlično oslobađanje od bola kroz duži vremenski
period, smanjujući postoperativno komplikacije i
potrošnju opioida.
Još se primenjuju i infiltracija operativnog
reza dugodelujućim lokalnim anesteticima, kakav
je bupivakain, što stvara adekvatnu analgeziju
nekoliko sati. Blokada pojedinačnih nerava ili
pleksusa izaziva selektivnu analgeziju onih delova
koji su njima inervisani. Ove su tehnike naročito
korisne tamo gde je neuroaksijalna blokada
kontraindikovana ili gde je potrebna simpatička
blokada da poboljša postoperativni dotok krvi.8
Neki od najčešće korišćenih regionalnih tehnika u
analgetske svrhe, prikazani su u Tabeli 6.
Tabela 6. Najčešće korišćene nervne blokade
PROCEDURA
LEK / DOZIRANJE
INFILTRACIJA
ILIOHIPOGASTRIKUSA ILI
ILIOINGVINALISA POSLE
HERNIOPLASTIKE
10 – 20 ml bupivacaine ili ropivacaine 0.25 – 0.5%
INFILTRACIJA
INTERKOSTALNOG NERVA
5 – 10 ml bupivacaine ili ropivacaine 0.25 – 0.5%
KONTINUIRANA
INTRAPLEURALNA INFUZIJA
10 ml/h bupivacaine ili ropivacaine 0.1 – 0.2%
Budućnost
Konačno, u novije vreme se koriste i neke nove
metode kao što je jontoforentična transdermalna
isporuka fentanila. Nova formulacija ovog transder-
malnog sistema koristi jednosmernu struju niskog
intenziteta (jontoforeza), da omogući brži transfer
fentanila sa transdermalnog diska u kožu i lokalnu
cirkulaciju.
TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
Zaključak
Iako postoperativni bol ostaje u dobroj meri neadekvatno kontrolisan iz razloga koji nisu potpuno jasni, smatramo da će bolje razumevanje
mehanizama bola i razvoj nekoliko terapeutskih
pristupa, znatno doprineti boljoj kontroli bola.
Upotreba efektnijih analgetskih tehnika (npr.
regionalna analgezija), može biti korisna ne
samo za pružanje superiorne analgezije, već i za
poboljšanje čitavog ishoda lečenja, naročito kod
kritičnih pacijenata, koji se podvrgavaju velikim
intervencijama. Takođe, nove studije o prediktorima
postoperativnog bola i perzistentnom hirurškom
bolu o efikasnosti multimodalne analgezije, kao
i razvoj novih tehnologija koje obećavaju, sasvim
izvesno doprinose napretku u terapiji akutnog
postoperativnog bola i smanjuju incidencu
nastanka perzistentnih bolnih sindroma.
Literatura
1. Breivik H. Postoperative pain management: why
is it difficult to show that it improves outcome? Eur J
Anaesthesiol 1998;15:748-751
2. Dahl V, Reader JC.Non opioid postoperative
analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:1191-1203.
3. Mattia C, Coluzzi F. Acute postoperative pain
management:focus on iontophoretic transdermal fentanyl.
Ther Clin Risk Manag 2007;3:19-27.
4. Mayes S, Ferrone M. Fentanyl HCl patient-controled
iontophoretic transdermal system for the management of
acute postoperative pain. Ann Pharmacother 2006; 40:
2178-2186.
5. McQuay HJ. Pre-emptive Analgesia. Br J Anaesth
1992;69:1-3.
6. Power I. Fentanyl HCl iontophoretic transdermal
system (ITS): clinical application of iontophoretic
technology in the management of acute postoperative pain.
Br J Anaesth 2007; 98: 4-11.
7. Sherwood GD, McNeill JA, Starck PL, Disnard G.
Changing acute pain management outcomes in surgical
patients. AORN J77:374, 377-480.
8. Sinatra R. Causes and consequences of inadequate
management of acute pain. Pain Med 2010;11:1859-1871.
75
76
SJAIT 2013/1-2
DELIRIJUM KOD KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA
UDK: 616.89-008.452
ID: 197167628
Revijalni članak
Critical review
DELIRIJUM KOD KRITIČNO OBOLELIH
PACIJENATA
DELIRIUM IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Ana Popadić, Milić Veljović, Ivo Udovičić,
Aleksandar Vranjanac, Miodrag Stevović
Ana Popadić, Milić Veljović, Ivo Udovičić,
Aleksandar Vranjanac, Miodrag Stevović
Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju,
Vojnomedicinska akademija Beograd,
Clinic for Anesthesiology and Critical Care,
Military medical academy, Belgrade
Sažetak. Delirijum predstavlja akutnu moždanu disfunkciju koja se često javlja kod kritično
obolelih pacijenata i ima negativan uticaj na
dužinu, troškove i ishod lečenja. Delirijum u velikom procentu ostaje neprepoznat u odeljenjima
intenzivne nege. Patofiziologija još uvek nije u potpunosti razjašnjena, iako postoji više teorija koje
ukazuju na moguće mehanizme nastanka. Najvažniji faktori rizika su starosna dob i postojanje
ranijih kognitivnih poremećaja, pored karakteristika osnovnog oboljenja i jatrogenih faktora. Dijagnoza se postavlja izvođenjem testova, od kojih
je najzastupljeniji Metod za procenu konfuznosti
prilagođen za odeljenja za intenzivno lečenje. Prevencija delirijuma podrazumeva racionalnu primenu sedativa i analgetika, uz niz mera za smanjenje faktora rizika vezanih za okruženje u kome
pacijent boravi. Specifična terapija još uvek ne
postoji. Haloperidol je i dalje lek izbora za akutni
hiperaktivni tip delirijuma iako je primena nekih
atipičnih antipsihotika dala zadovoljavajuće rezultate.
Summary. Delirium is an acute brain dysfunction
which often occurs in critically ill patients and has a
negative impact on the length of stay, treatment costs
and outcome. Delirium frequently remains unrecognized in the intensive care units. The pathophysiology
is not yet fully understood, although there are several
theories that suggest possible mechanisms which lead
to development of delirium. The most important risk
factors are age and prehospital cognitive disorders,
in addition to the characteristics of the underlying
disease and iatrogenic factors. Confusion assessment
method adapted for intensive care units is most frequently used tool for detection of delirium. Prevention involves rational use of sedatives and analgesics,
along with a series of measures which minimize risk
factors related to the patient environment. There is
no specific treatment of delirium. Haloperidol is still
the drug of choice for acute hyperactive type of delirium, although the use of some atypical antipsychotics
showed satisfactory results.
Ključne reči: kritično oboljenje, delirijum, tretman, intenzivno lečenje.
Key words: critical illness, delirium, management of, intensive care.
Uvod
mehaničkoj ventilaciji2,3. Ukoliko se ne koriste
dijagnostički testovi delirijum u gotovo 75%
slučajeva ostaje neprepoznat u odeljenjima za
intenzivno lečenje (OIL)4. U značajnom procentu
se javlja tokom lečenja pacijenata starije životne
dobi u OIL, što treba imati na umu obzirom
na produženje životnog veka i povećan broj
gerijatrijskih pacijenata među kritično obolelim.
D
elirijum predstavlja akutnu moždanu
disfunkciju koja se karakteriše promenom
mentalnog statusa i kognitivnih funkcija pacijenta
i koja ima promenljiv tok tokom dana. Ovaj
poremećaj se javlja kod više od 50% kritično
obolelih pacijenata1 i kod 60 - 80% pacijenata na
Adresa autora: Ana Popadić, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel: +381 64 12 23 855,
e-mail: [email protected]
78
Kod ove populacije pacijenata delirijum često
perzistira i nakon njihovog napuštanja intenzivne
nege5. Ova komplikacija lečenja kritično obolelih se
najčešće javlja između prvog i petog dana boravka
u OIL i prosečno traje 3 dana, mada ova vrednost
može da varira6, 7. Delirijum ima negativan uticaj
na tok, dužinu, troškove i ishod lečenja8. Posebno
je značajan uticaj njegove dužine trajanja na ishod
lečenja. Svaki dodatni dan delirijuma udružen je sa
povećanjem rizika od smrtnog ishoda u narednih 6
meseci do godinu dana9, 10.
Tipovi delirijuma
Kada govorimo o psihomotornim tipovima
delirijuma, opisane su tri kliničke prezentacije:
hiperaktivni tip, hipoaktivni tip i mešoviti hiper/
hipoaktivni tip. Hiperaktivni tip karakteriše
psihomotorna uznemirenost i agitacija. Ovaj tip je
najlakše dijagnostikovati ali se on najređe sreće u
kliničkoj praksi, u svega 0 - 2 % slučajeva11.
Hipoaktivni tip karakterišu apatija i usporeno
reagovanje. On se javlja u 45 - 64% slučajeva i po
nekim autorima ima lošiju prognozu u odnosu na
druge tipove12. Mešoviti tip je prisutan u 36 - 55%
slučajeva11 i odlikuju ga pojava simptoma hiper- i
hipoaktivnog delirijuma, koji se smenjuju. Neki
autori sugerišu da postoji povezanost između
etiološkog faktora i motornog tipa delirijuma, pa se
intoksikacija alkoholom povezuje sa hiperaktivnim
tipom, dok se hipoaktivni delirijum češće javlja pri
postojanju metaboličkih poremećaja13.
Patofiziologija
Patofiziologija delirijuma do danas nije potpuno
razjašnjena. Postoji nekoliko teorija koje ukazuju
na moguće patofiziološke mehanizme njegovog
nastanka.
Anatomske promene
Neuropatološke studije ukazuju na postojanje
patoloških anatomskih promena na različitim
delovima mozga, udruženih sa postojanjem
delirijuma. Ove promene su najčešće viđene na
prefrontalnom korteksu, hipokampusu, bazalnim
ganglijama, lingvalnom girusu i hipotalamusu14.
Kompjuterizovanom tomografijom je pokazano
da 61% kritično obolelih pacijenata sa produženim
delirijumom imaju značajno veću atrofiju sive i bele
moždane mase, subkortikalne i kortikalne lezije,
SJAIT 2013/1-2
kao i uvećanje moždanih komora15.
Smanjenje cerebralnog krvnog protoka se smatra
jednim od mehanizama nastanka anatomskih
promena u mozgu. Osnovno oboljenje, kao i
različiti farmakološki agensi koji se koriste tokom
lečenja kritično obolelih pacijenata mogu dovesti
do smanjenja cerebralnog krvnog protoka, što se
klinički manifestuje kao akutno konfuzno stanje
ili delirijum. Stanje hipoperfuzije koje traje duži
vremenski period može biti okidač za mehanizme
autofagocitoze16, koji će dovesti do oštećenja
moždanog parenhima i dugoročnih kognitivnih
poremećaja.
Neurotransmiteri
Jedna od postojećih teorija govori u prilog
tome da delirijum nastaje kao posledica disbalansa
u sintezi, oslobađanju i degradaciji acetilholina,
gama aminobuterne kiseline (GABA) i glutamata,
kao i monoamina (dopamina, serotonina i noradrenalina).
Studije ukazuju na povezanost acetilholina
i njegovog prekursora holina sa nastankom
delirijuma jer postoji povećan rizik nastanka ove
komplikacije kod pacijenata sa povećanom antiholinergičkom aktivnošću, kao posledicom tretiranja lekovima sa antiholinergičkim dejstvom17.
GABA je primarni inhibitorni neurotransmiter
centralnog nervnog sistema. Benzodiazepini, koji
su u širokoj upotrebi u Jedinicama intenzivnog
lečenja, imaju veliki potencijal vezivanja za GABA
receptore. Smanjivanje globalne ekcitabilnosti
centralnog nervnog sistema može dovesti do
nepredvidive neurotransmisije i neuronalne
atrofije, što za posledicu može imati dugoročne
promene u kognitivnim funkcijama pacijenta18.
Monoamini utiču na procese neurotransmisije i
na taj način deluju na ponašanje, kognitivne funkcije
i raspoloženje19. Snižena koncentracija dopamina
dovodi do simptoma sličnih parkinsonizmu, dok
su ekscesivne vrednosti povezane sa simptomima
sličnim psihozi.
Inflamacija
Infekcija, praćena sistemskim inflamatornim
odgovorom i sepsom, često je kod kritično obolelih
pacijenata udružena sa kliničkom slikom delirijuma. Infekcija i sistemski inflamatorni odgovor
narušavaju integritet krvno moždane barijere.
Inflamatorni medijatori, usled prolaska kroz
DELIRIJUM KOD KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA
krvno moždanu barijeru, dovode do ekstenzivne
neuroinflamacije i kliničke prezentacije delirijuma u
sepsi20, 21. Ispitivanja su pokazala korelaciju između
povećane koncentracije interleukina 6, interleukina
8, C reaktivnog proteina i prokalcitonina sa
postojanjem delirijuma22, 23.
Inflamatorna kaskada remeti kapilarni krvni
protok u moždanom tkivu i na taj način smanjuje
priliv kiseonika i nutritijenata do moždanih ćelija,
što dovodi do ćelijskog oštećenja.
Biomarkeri
Istraživanja su ukazala na postojanje oštećenja
moždanog parenhima pacijenata, pogotovo nakon
produženog delirijuma14, 15. Uzimajući ovo u obzir,
moglo bi se očekivati da će serumski markeri koji
su u korelaciji sa glijalnom i neuronskom ćelijskom
smrću mogli biti i markeri koji ukazuju na postojanje
delirijuma. Neuron specifična enolaza, neuronalni
tau protein i S-100 beta su neki od markera koji bi
mogli da ukažu na oštećenje moždanog parenhima
tokom delirijuma. S-100 beta bi pogotovo mogao
biti koristan, uzimajući u obzir njegovu povezanost
sa postoperativnim kognitivnim poremećajima24.
Metaboliti vezani za moždanu funkciju
mogu biti potencijalni biomarkeri delirijuma.
Visok nivo fenilalanina i nizak nivo triptofana u
serumu udruženi su sa postojanjem delirijuma,
dok precizna veza između postojanja delirijuma i
nivoa serotonina u serumu za sada nije utvrđena i
predmet je istraživanja25. Koncetracija melatonina u
serumu povezana je sa poremećajem sna, što je čest
simptom u delirijumu. Kortizol i drugi hormoni
stresa, koji se oslobađaju aktivacijom simpatičkog
nervnog sistema kao odgovor na stresnu okolinu
i procedure vezane za boravak u OIL, mogu
biti potencijalni biomarkeri delirijuma. Njihova
precizna povezanost zahteva dalja istraživanja26.
Faktori rizika
Faktori rizika mogu se podeliti u tri grupe:
faktori vezani za prehospitalno stanje pacijenta,
faktori vezani za osnovnu bolest i jatrogeni faktori.
Prehospitalni faktori
Vodeći prehospitalni faktori rizika za nastanak
delirijuma su starosna dob i raniji kognitivni
poremećaji. Pacijenti stariji od 65 godina su u
značajno većem riziku od razvoja delirijuma tokom
79
hospitalnog lečenja5, kao i oni sa već postojećom
demencijom.Učestalost pojave delirijuma direktno
je proporcionalna težini kliničke slike već postojeće
demencije27. Hipertenzija, raniji cerebrovaskularni
insulti, oštećenje čula vida i sluha, kao i hronična
konzumacija alkohola i pušenje takođe spadaju u
prehospitalne faktore rizika.
Faktori vezani za oboljenje
Inflamatorni procesi su značajan precipitirajući
faktor nastanka delirijuma. Delovanje proinflamatornih citokina na moždanu funkciju
već je opisano, dok teška sepsa pogoršava i ovaj
segment kliničke slike. Akutni respiratorni
distres sindrom, praćen globalnom hipoksijom
i mehanička ventilacija, kao modus njegovog
lečenja, značajno povećavaju rizik pojave simptoma
delirijuma kod kritično obolelih pacijenata.
Metabolički poremećaji, naročito hipokalcemija,
hiponatrijemija i hiperbilirubinemija takođe su
opisani kao faktori rizika.
Jatrogeni faktori
Neracionalna primena sedativa i analgetika u
Jedinicama intenzivne nege vodeći je jatrogeni
faktor koji doprinosi pojavi delirijuma kritično
obolelih28. Smatra se da je njihova primena, kao i
primena drugih psihoaktivnih lekova udružena sa
3 do 11 puta većim rizikom od razvoja delirijuma29,
dok su benzodizaepini označeni kao nezavistan
faktor kod hirurških i traumatizovanih pacijenata30.
U OIL pacijenti su često duži vremenski period
tretirani visokim dozama sedativa i opioidnih
analgetika, što se posebno odnosi na pacijenate
koji su na mehaničkoj ventilaciji. Gotovo 90% ovih
pacijenata dobija visoke doze benzodiazepina i
opioidnih analgetika u cilju poboljšanja ventilacije
i oksigenacije31. Nedostatak protokola i oslanjanje
na kliničko iskustvo u pogledu doziranja i dužine
trajanja primene sedativa i analgetika dovodi do
čestog predoziranja i medikamentozne kome kod
starijih pacijenata sa smanjenim ili poremećenim
metabolizmom32, 33.
Veštačko osvetljenje, nedostatak dnevnog svetla,
prisustvo tubusa, sondi, drenova, intravenskih
linija i imobilizacionih sredstava takođe spadaju
u jatrogene faktore rizika34. Danas postoji skor
sistem kojim se procenjuje rizik od nastanka
delirijuma u OIL. On se bazira na deset faktora
rizika, koji su dostupni za evaluaciju tokom prvih
80
SJAIT 2013/1-2
24 sata nakon prijema u OIL. Ti faktori su: starosna
dob, skor akutne fiziološke i hronične evaluacije
zdravstvenog stanja (APACHE II skor), prijemna
dijagnoza, koma, infekcija, metabolička acidoza,
primena sedativa i opioida, koncentracija uree u
serumu i hitnost prijema35.
Klinička slika
Klinička slika deliriuma odlikuje se postojanjem
mnoštva simptoma, koji se razvijaju tokom nekoliko
sati ili dana, dok im je intenzitet oscilirajući
tokom dana. Prisutni su: poremećaj vigilnosti i
tenaciteta pažnje, nepovezan govor, poremećaj
pamćenja i govora, dezorijentisanost, halucinacije,
hiper- ili hipoaktivnost, poremećaj ciklusa
spavanja i budnosti, strah, paranoja, euforija, bes
i nervoza. Simptomatologija zavisi od motornog
tipa delirijuma. Simptomi hiperaktivnog tipa se
relativno lako prepoznaju, dok u hipoaktivnom
tipu često bivaju previđeni i za njima se mora tragati
kada postavimo sumnju u postojanje delirijuma.
Dijagnoza
Postoji veći broj testova kojima se može evaluirati
postojanje delirijuma, ali je još uvek mali broj onih
koji su adaptirani za kritično obolele pacijente u OIL,
sa kojima se nekada ne može uspostaviti verbalna
komunikacija. Metoda za procenu konfuznosti,
prilagođena odeljenjima za intenzivno lečenje
(Confusion Assessment Method for Intensive Care
Unit CAM - ICU) je široko prihvaćena metoda
za procenu postojanja delirijuma2 i preporučena
je kao validan test za svakodnevnu evaluaciju u
američkim, nemačkim i britanskim vodičima36, 37,
38
. Iako je test jednostavan potrebna je uvežbanost
ispitivača jer je validnost CAM - ICU testa usko
povezana sa kvalitetom njegovog izvođenja2.
Pre izvođenja CAM - ICU testa neophodno je
proceniti nivo svesti pacijenta, što se najčešće čini
uz pomoć Ričmondove skale agitacije i sedacije
(Richmond Agitation Sedation Scale - RASS),
koja je u široko prihvaćena kao validan metod za
procenu nivoa sedacije pacijenata. Samo pacijenti
sa RASS skorom ≥ - 3 mogu biti podvrgnuti CAM
-ICU testu.
Iako postoji više simptoma delirijuma, CAM
- ICU test se bazira na proceni postojanja četiri
osnovna:
1) Postojanja akutne promene ili fluktuirajućeg mentalnog statusa
2) Nepažnje
3) Neorganizovanog razmišljanja i
4) Izmenjenog stanja svesti.
Test se smatra pozitivnim ukoliko su prisutni
elemenati 1 i 2 uz element 3 ili 4. Internacionalni
vodiči preporučuju uvođenje testova za procenu
postojanja delirijuma u svakodnevnu rutinsku
upotrebu u OIL, u cilju ranog postavljanja dijagnoze
i lečenja36, 37, 38.
Tabela 1. Ričmondova skala agitacije i sedacije
SKALA
NIVO SVESTI
OPIS
+4
Agresivan
+3
Vrlo agitiran
+2
Agitiran
Besciljno pomeranje, bori se sa respiratorom
+1
Nemiran
Nervozan, razuman, nije agresivan
0
Budan i miran
-1
Pospan
-2
Blago sediran
-3
Umereno sediran
Pokret ili otvaranje očiju na poziv, bez kontakta očima
-4
Duboko sediran
Ne reaguje na glas, pokreće se i otvara oči na fizičku stimulaciju
Borben, nasilan, opasan za osoblje
Agresivan, kida katetere, tubuse
Spontano prati dešavanja oko sebe, razuman
Na poziv otvara oči i zadržava kontakt očima duže od 10 sekundi
Kratko se budi na poziv, održava kontakt očima kraće od 10 sekundi
DELIRIJUM KOD KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA
Diferencijalna dijagnoza
Klinička slika predoziranja nekim lekovima,
hipoksije, akutnog bola, sepse i nekih
metaboličkih poremećaja mogu imati simptome
slične delirijumu, pa ih uvek treba isključiti
pre postavljanja definitivne dijagnoze. Najčešći
diferencijalno dijagnostički problem u praksi
je razlikovanje delirijuma i demencije. U praksi
se vrlo često, tokom hospitalnog lečenja starijih
pacijenata, na već postojeću demenciju nadovezuje
delirijum. Osnovna razlika je u tome što demencija
predstavlja stanje generalizovanog smanjenja
kognitivnih funkcija koje ima hroničan tok i gde
postoji progresivno smanjenje ranije postojećih
intelektualnih funkcija. Demencija se razvija tokom
više nedelja, meseci pa i godina. Sa druge strane,
delirijum nastaje naglo, razvija se tokom nekoliko
sati ili dana, ima fluktuirajući tok, obično traje
nekoliko dana i u većini slučajeva je reverzibilan,
što sa demencijom nije slučaj27.
Prevencija
Lečenje osnovnog oboljenja kritično obolelih
pacijenata obuhvata i mere koje se sprovode u cilju
sprečavanja i lečenja infekcija, postizanja adekvatne
perfuzije i oksigenacije svih organa, adekvatne
analgezije i korekcije metaboličkih poremećaja.
Ove terapijske mere su istovremeno i mere koje
smanjuju rizik pojave delirijuma u OIL.
Prevencija nastanka delirijuma istovremeno
se vrši i postupcima kojima se intrahospitalni
faktori rizika svode na minimalni mogući nivo.
Nefarmakološki postupci sastoje se u svakodnevnoj
reevaluaciji pacijenta, kao i u nizu aktivnosti
kojima se podstiču kognitivne funkcije i olakšava
boravak pacijenta u OIL. Ove mere smanjuju
rizik od nastanka delirijuma za 40%39 i sastoje se
u svakodnevnoj, čestoj reorijentaciji pacijenta,
obezbeđenju mirne okoline, sa što manje buke
koju proizvode aparatura i osoblje, postojanju
dnevnog svetla, obezbeđenju pomagala za vid i
sluh, obezbeđenju redovnog ciklusa budnosti i sna,
ranoj mobilizaciji i čestom kontaktu sa rodbinom.
Farmakološka prevencija nastanka delirijuma
kod kritično obolelih pacijenata prevashodno se
odnosi na racionalnu primenu sedativa i analgetika,
kao i pažljivu primenu lekova koji imaju delirogeno
dejstvo40. Danas na tržištu postoji preko 600 lekova
koji imaju antiholinergičko dejstvo . Smatra se da je
akumulacija antiholinergičkih efekata više različitih
81
lekova odgovorna za nastanak delirijuma41, pa
bi u tom smislu trebalo racionalizovati njihovu
primenu. Novije studije su ukazale na prednost
primene dexmedetomidina u cilju kontinuirane
sedacije u odnosu na benzodiazepine jer je njegova
primena udružena sa kraćim trajanjem delirijuma36,
42
. Svi dostupni intravenski opioidi, ukoliko su
racionalno titrirani prema stepenu bola, mogu
se koristiti36, iako su neke studije pokazale veću
delirogenost tramadola i meperidina u odnosu na
druge opioidne analgetike43.
Pacijenti koji su kontinuirano sedirani trebali
bi svakodnevno imati barem jedan period prekida
sedacije, tokom koga se vrši test spontanog buđenja
i procena stanja svesti. Pacijentima na mehaničkoj
ventilaciji trebalo bi tokom dana obezbediti barem
jedan test spontanog disanja. Ove mere su danas
deo protokola za sedaciju i analgeziju kritično
obolelih pacijenata44.
Tretman pacijenata u OIL koji se zasniva na
svakodnevnom koordinisanom sprovođenju testova buđenja i spontanog disanja, monitoringu
i tretmanu delirijuma, kao i ranoj mobilizaciji
pacijenta poznat je kao ABCDE pristup (Awakening
and Breathing Coordination, Delirium monitoring
and management and Early mobility). On se smatra
pristupom koji poboljšava interdisciplinarni pristup
lečenju kritično obolelih pacijenata, smanjuje
mortalitet i poboljšava dugoročni ishod u pogledu
kognitivnih funkcija pacijenata lečenih u OIL45.
Preventivna primena haloperidola, risperidona
i rivastigmina ispitivana je u postoperativnom
toku, dok njihova profilaktička primena kod
kritično obolelih pacijenata zahteva dalja klinička
ispitivanja46, 47, 48.
Lečenje
Farmakološki pristup lečenju delirijuma je
predmet ispitivanja i za sada za njega ne postoji
specifična terapija. Haloperodol je još uvek lek
izbora u lečenju akutnog hiperaktivnog tipa delirijuma i preporučen je u nekim nacionalnim
vodičima36, 37, 38. Postoje dva najčešća režima primene
haloperidola. Prvi se sastoji u primeni 2 mg ili manje
u redovnim intervalima, dok drugi podrazumeva
doze veće od 2 mg, koje se primenjuju po potrebi
u odnosu na kliničku sliku. Za sada se nijedan
od ovih režima nije pokazao kao superioran49.
Prednost haloperidola je u različitim putevima
primene (intravenski, intramuskularno i oralno) i
manjem broju neželjenih efekata u odnosu na druge
82
antipsihotike. Iako može da dovede do produženja
QT intervala, ovaj sporedni efekat je ređi nego kod
drugih antipsihotika. Ekstrapiramidno dejstvo, kao
neželjeni efekat primene haloperidola, ređe se javlja
nakon intravenske, nego nakon intramuskularne i
oralne primene. Ispitivanja na malim grupama
kritično obolelih pacijenata pokazala su pozitivan
efekat primene atipičnih antipsihotika (olanzapina,
ris­
peridona i quetiapina) u delirijumu raznih
motornih tipova50-52, dok je dexmedetomidin
pokazao pozitivan efekat u tretmanu agitiranosti
tokom oslobađanja od mehaničke ventilacije53. Za
sada nema preporuka za upotrebu antipsihotika
kod postojanja hipoaktivnog tipa delirijuma.
Njihov sedativni efekat nije poželjan kod ovog
motornog tipa delirijuma, pa će biti nephodna
dalja istraživanja u cilju pronalaženja specifične
terapije, koja će biti usmerena na svaki motorni tip
ponaosob.
Literatura
1. Salluh JI, Soares M, Teles JM, et al. Delirium
Epidemiology in Critical Care Study Group: Delirium
epidemiology in critical care (DECCA): An international
study. Crit Care 2010; 14:R210.
2. van Eijk MM, van Marum RJ, Klijn IA, et al.
Comparison of delirium assessment tools in a mixed
intensive care unit. Crit Care Med 2009 Jun; 37 (6): 1881-5.
3. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation
of delirium in critically ill patients:validation of the
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
(CAMICU).Crit Care Med 2001;29(7):1370–9.
4. Micek ST, Anand NJ, Laible BR, et al. Delirium as
detected by the CAM-ICU predicts restraint use among
mechanically ventilated medical patients. Crit Care Med
2005; 33(6): 1260–5.
5. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al. Delirium in
the intensive care unit: occurrence and clinical course in
older patients. J Am Geriatr Soc 2003 May; 51 (5): 591-8.
6. Ely EW, Gautam S, Margolin R, et al. The impact of
delirium in the intensive care unit on hospital length of
stay. Intensive Care Med 2001 Dec; 27 (12): 1892-900.
7. Pisani MA, Murphy TE, Araujo KL, et al.
Benzodiazepine and opioid use and the duration of
intensive care unit delirium in an older population. Crit
Care Med 2009 Jan;37(1): 177-83.
8. S. Ouimet, B. Kavanagh, S. Gottfried, et al. Incidence,
risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive
Care Med (2007) 33:66–73.
9. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a
predictor of mortality in mechanically ventilated patients
in the intensive care unit. JAMA 2004; 291 (14); 1753-62.
10. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, et al. Days of delirium
are associated with 1-year mortality in an older intensive
SJAIT 2013/1-2
care unit population. Am J Respir Crit Care Med 2009 Dec
1; 180(11); 1092-7.
11. Meagher D. Motor subtypes of delirium: past,
present and future. Int Rev Psychiatry 2009 Feb; 21(1): 5973.
12. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and
its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J
Am Geriatr Soc 2006 Mar; 54 (3): 479-84.
13. Steiner LA. Postoperative delirium. Part 1:
pathophysiology and risk factors. Eur J Anaesthesiol 2011
Sep; 28 (9): 628-36.
14. Janz DR, Abel TW, Jackson JC, et al. Brain autopsy
findings in intensive care unit patients previously suffering
from delirium: a pilot study. J Crit Care 2010 Sep; 25 (3):
538-12.
15. Hopkins RO, Gale SD, Weaver LK. Brain atrophy
and cognitive impairment in survivors of acute respiratory
distress syndrome. Brain Inj 2006;20(3):263–71.
16. Yorimitsu T, Klionsky DJ. Autophagy:
molecular machinery for self-eating. Cell Death Differ
2005;12(S2):1542–52.
17. Han L, McCusker J, Cole M, et al. Use of medications
with anticholinergic effect predicts clinical severity of
delirium symptoms in older medical inpatients. Arch
Intern Med 2001;161(8):1099–105.
18. Steiner LA. Postoperative delirium. Part 1:
pathophysiology and risk factors. Eur J Anaesthesiol 2011
Sep; 28 (9): 628-36.
19. Meyer-Lindenberg A, Kohn PD, Kolachana B, et al.
Midbrain dopamine and prefrontal function in humans:
interaction and modulation by COMT genotype. Nat
Neurosci 2005;8(5):594–6.
20. Steiner LA. Postoperative delirium. Part 1:
pathophysiology and risk factors. Eur J Anaesthesiol 2011
Sep;28 (9): 628-36.
21. de Rooij SE, van Munster BC, Korevaar JC, et
al. Cytokines and acute phase response in delirium. J
Psychosom Res 2007 May; 62 (5): 521-5.
22. van den Boogaard M, Kox M, Quinn KL, et al.
Biomarkers associated with delirium in critically ill patients
and their relation with long-term subjective cognitive
dysfunction; indications for different pathways governing
delirium in inflamed and non-inflamed patients. Crit Care
2011 Dec 29; 15 (6): R297.
23. McGrane S, Girard TD, Thompson JL, et al.
Procalcitonin and C-reactive protein levels at admission
as predictors of duration of acute brain dysfunction in
critically ill patients. Crit Care 2011; 15 (2): R78.
24. Shaaban A, Harmer M, Vaughan R. Serum S100
protein as a marker of cerebral damage during cardiac
surgery. Br J Anaesth 2000;85:287–98.
25. van der Mast RC, Fekkes D. Serotonin and amino
acids: partners in delirium pathophysiology? Semin Clin
Neuropsychiatry 2000;5:125–31.
26. McIntosh TK, Bush HL, Yetson NS. Beta-endorphin,
cortisol, and postoperative delirium: a preliminary report.
Psychoneuroendocrinology 1985;10:303–13.
27. Robertsson B, Blennow K, Gottfries C. G. et al.
DELIRIJUM KOD KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA
Delirium in dementia. Int. J. Geriat. Psychiatry 1998; 13:
49-56.
28. Pisani MA, Murphy TE, Araujo KL, et al.
Benzodiazepine and opioid use and the duration of
intensive care unit delirium in an older population. Crit
Care Med 2009; 37:177–183.
29. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a
symptom of how hospital care is failing older persons and
a window to improve quality of hospital care. Am J Med
1999;106(5): 565–73.
30. Pandharipande PP, Shintani A, Peterson J, et al.
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning
to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology
2006; 104:21–6.
31. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics
and outcomes in adult patients receiving mechanical
ventilation: a 28-day international study. JAMA
2002;287(3):345–55.
32. Greenblatt DJ, Harmatz JS, Shader RI. Clinical
pharmacokinetics of anxiolytics and hypnotics in
the elderly: therapeutic considerations (Part II). Clin
Pharmacokinet 1991;21: 262–73.
33. Greenblatt DJ, Harmatz JS, Shader RI. Clinical
pharmacokinetics of anxiolytics and hypnotics in
the elderly: therapeutic considerations (Part I). Clin
Pharmacokinet 1991;21: 165–77.
34. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, et al.
Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium.
Intensive Care Med 2007 Jan; 33 (1): 66-73.
35. Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, et al.
Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction
of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model
for intensive care patients: observational multicentre study.
BMJ 2012; 344: e420.
36. Barr J, Fraser G,Puntillo K. Clinical Practice
Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Crit
Care Med 2013; 41:263–306.
37. Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis,
prevention,and management of delirium: summary of
NICE guidance. BMJ 2010; 341: c3704.
38. Martin J, Heymann A, Basell K, et al. Evidence and
consensus-based German guidelines for the management
of analgesia, sedation and delirium in intensive care-short
version. Ger Med Sei 2010; 8: Doc02.
39. Inouye SK, Bogardus Jr ST, Charpentier PA, et al.
A multicomponent intervention to prevent delirium in
hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340 (9);
669-76.
40. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in
people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing
2011 Jan; 40(1); 23-9.
41. Tune LE. Anticholinergic effects of medication in
elderly patients. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl. 21; 11-4.
42. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM
(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With
Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam
for sedation of critically ill patients: A randomized trial.
83
JAMA 2009; 301:489–499.
43. Brouquet A, Cudennec T, Benoist S, et al. Impaired
mobility, ASA status and adminis­tration of tramadol are
risk factors for post­operative delirium in patients aged 75
years or more after major abdominal surgery. Ann Surg
2010; 251:759–765.
44. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, et al. Protocolized
intensive care unit management of analgesia, sedation, and
delirium improves analgesia and subsyndromal delirium
rates. Anesth Analg 2010 Aug; 111 (2): 451-63.
45. Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Sedation, delirium
and mechanical ventilation: the ‘ABCDE’ approach. Curr
Opin Crit Care 2011 Feb; 17 (1): 43-9.
46. Wang W, Li HL, Wang DX, et al. Haloperidol
prophylaxis decreases delirium incidence in elderly
patients after noncardiac surgery; a randomized controlled
trial. Crit Care Med 2012 Mar; 40 (3); 731-9.
47. Prakanrattana U, Prapaitrakool S. Efficacy of
risperidone for prevention of postoperative delirium in
cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 2007 Oct; 35 (5);
714-9.
48. Gamberini M, Bolliger D, Lurati Buse GA, et al.
Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium
in elderly patients undergoing elective cardiac surgery; a
randomized controlled trial. Crit Care Med 2009 May; 37
(5); 1762-8.
49. Cadiz M, Forsyth L, Natavio A. Conservative versus
traditional delirium management in surgical intensive care
unit (SICU) patients. Crit. Care Med. 2012; 40 (12)(Suppl.
1):1-328.
50. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, et al:
Olanzapine vs haloperidol: Treating delirium in a critical
care setting. Intensive Care Med 2004; 30:444–449.
51. Han CS, Kim YK: A double-blind trial of ris­
peridone and haloperidol for the treatment of delirium.
Psychosomatics 2004; 45:297–301.
52. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al: Effi­cacy and
safety of quetiapine in critically ill patients with delirium:
A prospective, mul­
ticenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2010;
38:419–427.
53. Shehabi Y, Nakae H, Hammond N, et al: The effect
of dexmedetomidine on agitation dur­
ing weaning of
mechanical ventilation in critically ill patients. Anaesth
Intensive Care 2010; 38:82–90.
84
SJAIT 2013/1-2
ANESTEZIJA I VATS TIMEKTOMIJA KOD BOLESNIKA SA MG
UDK: 616.831.8-009.17-089.5 ; 616.438-089.85
ID: 197168652
Revijalni članak
Critical review
ANESTEZIJA I VIDEO-ASISTIRANA
TORAKOSKOPSKA TIMEKTOMIJA
KOD BOLESNIKA SA MIJASTENIJOM
GRAVIS
ANESTHESIA AND VIDEO-ASSISTED
THORACOSCOPIC THYMECTOMY
FOR PATIENTS WITH MYASTHENIA
GRAVIS
Dragan Đorđević1, Nebojša Marić2,
Snežana Kovačević1, Živadin Dobrosavljević1,
Goran Rondović1, Nebojša Damjanović1
Dragan Đorđević1, Nebojša Marić2,
Snežana Kovačević1, Živadin Dobrosavljević1,
Goran Rondović1, Nebojša Damjanović1
1
Vojnomedicinska akademija Beograd, Klinika za anesteziologiju
i intenzivnu terapiju
2
Vojnomedicinska akademija Beograd, Klinika za grudnu
hirurgiju
Military medical academy, Clinic for Anesthesiology and
Critical Care, Belgrade
2
Military medical academy, Clinic for Chest Surgery, Belgrade
Sažetak. Miastenia gravis (MG) je hronična,
progresivna, autoimunska bolest koja zahvata acetilholinske receptore na neuromišićnoj spojnici.
Ova bolest se karakteriše slabošću i mamorljivošću
poprečno-prugaste muskulature koja se poboljšava
nakon odmora. MG nastaje zbog prisustva antitela
na acetilholinske receptore. Smatra se da timus ima
centralnu ulogu u kliničkopatološkom procesu MG.
Timektomija je efikasni metod u lečenju MG, a opisani su različiti hirurški pristupi za ovu operaciju.
Transsternalni prošireni pristup je klasični hirurški
pristup, dok je timektomija preko videoasistiranog
torakalnog hirurškog pristupa (VATS) vrlo popularna i široko prihvatljiva zbog minimalne invazije, velike sigurnosti i efikasnosti.
Summary. Myasthenia gravis (MG) is a chronic,
progressive autoimmune disease affecting the acetylcholine receptors in the neuro-muscular junction. It
is characterized by weakness and fatigability with
improvement following rest. MG is mediated by acetylcholine receptor antibodies. The thymus has been
considered to play an important role in the clinicopathologic process of MG. Thymectomy is regarded
as an effective treatment via different kinds of surgical approaches. Trans-sternal extended thymectomy is the classic method, while thymectomy through
video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) is now
more popular and acceptable because of its minimal
invasion, comparable safety and efficacy.
Ključne reči: Myashtenia gravis, anestezija, videoasistirana torakoskopska hirurgija, timektomija
Key words: Myasthenia gravis, anesthesia, video-assisted thoracoscopic surgery, thymectomy
Uvod
starijih muškaraca (50-60 god.) sa predominacijom
ženskog pola u mlađem uzrastu (3:1 do 4:1), dok u
kasnijem uzrastu nema veze sa polom.1,2
Danas se zna da timus ima centralnu ulogu u
nastanku MG. Timektomija je jedna od metoda u
lečenju MG, a opisani su različiti hirurški pristupi
za ovu operaciju.3 Transsternalni pristup je klasični
hirurški pristup, dok je timektomija preko videoasistiranog torakalnog hirurškog pristupa (VATS)
vrlo popularna i široko prihvatljiva zbog minimalne invazije, velike sigurnosti i efikasnosti.4
Mijastenia gravis (lat. Myasthenia gravis) je
hronična, progresivna bolest koja se karakteriše
slabošću i umorom voljne, poprečno prugaste
muskulature, koja se poboljšava sa odmorom.
Početak bolesti je spor i nespecifičan i obično mu
prethodi neki inicijalni poremećaj kao što je infekcija, trudnoća, stres ili hirurška intervencija. Ovu
bolest karakterišu periodi egzacerbacije i spontane
remisije. MG je bolest mladih žena (20-30 god.) i
1
Adresa autora: Dragan Đorđević, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel: +381 63 639 426,
e-mail: [email protected]
86
SJAIT 2013/1-2
Znaci i simptomi MG
Iako može biti zahvaćen bilo koji mišić ili
mišićna grupa, početak bolesti se najčešće ispoljava
na očnim mišićima (kod 75% bolesnika) kao ptoza
i diplopija. Bolest može ostati lokalizovana samo na
očima – OKULARNA FORMA, ako zahvata samo
očne mišiće duže od 2 godine. Češće, ona zahvata
i druge grupe mišića – GENERALIZOVANA
FORMA i može se klasifikovati kao laka, srednje
teška, akutna fulminantna i teška forma bolesti.
Bolest se generalizuje kod 80% bolesnika u toku
prve godine i kod 90% bolesnika u toku druge
godine trajanja bolesti. Tako, mogu biti zahvaćeni
skeletni mišići inervisani kranijalnim nervimabulbarni mišići (okularni, faringealni i laringealni
mišići) što dovodi do disfagije, disartrije i otežane
eliminacije pljuvačke. Bolest može zahvatiti i mišiće
vrata, proksimalne mišiće ekstremiteta i mišiće
disanja (dijafragma i interkostalni mišići) kod
najtežih formi bolesti. Simptomi i znaci bolesti su
vezani samo za motorne aktivnosti, nema promene
senzibiliteta, koordinacije ili refleksa.
Kod bolesnika sa MG, u toku lečenja se mogu
javiti dve vrste kriza – holinergička kriza, koja
nastaje zbog predoziranja lekova i mijastenična
kriza, zbog nedovoljne doze lekova. Ove krize se
mogu razlikovati na osnovu veličine zenica (mioza
kod holinergične i midrijaza kod mijastenične
krize) i primenom leka edrofonijuma-Tensilon
(poboljšanje kod mijastenične krize).5 Prema
savremenim shvatanjima u neurologiji, podela
na dva tipa krize je prevaziđena i uvek se radi o
mijasteničkoj krizi sa manje ili više izraženim
neželjenim muskarinskim znacima prekomerne
antiholinesterazne terapije.
Tabela 1. Klinička klasifikacija MG (Osserman, Genkins 1971.)
Tip
Naziv
Osobine
Odgovor na th
Mortalitet
I
OKULARNA MG
Zahvatanje samo očnih mišića. Blaga, sa
ptozom i diplopijom
-
-
I-B
Okularna MG sa zahvatanjem
perifernih mišića
Bez kliničkih simptoma, pozitivni
elektrifiziol. test
-
-
II
GENERALIZOVANA MG
II-A
Blaga
Spor početak, obično okularna, širenje
na skeletne i bulbarne mišiće
dobar
-
II-B
Umerena
Kao II-A, ali sa težim zahvatanjem
skeletnih i bulbarnih mišića, ograničena
aktivnost bolesnika
zadovoljava
-
III
Akutna fulminantna
Brz početak sa teškom bulbarnom i
mišićnom slabošću, progresija tokom 6
meseci
loš
nizak
IV
Kasna teška
Razvija se nakon dve godine, teška
mišićna slabost sa zahvatanjem disajnih
mišića, brza ili spora progresija
loš
visok
Tabela 2. Klasifikacija MG prema uzrastu
Etiologija
Početak
Pol
Timus
Tok
Pasivno At majke
rođenje
oba
normalan
prolazna
Autozomnorecesivno
0–2 god.
žen>muš
normalan
dugo preživ.
Juvenilna MG
Autoimun.
2-20 god.
žen-muš.(4:1)
hiperplazija
sporo progr.
Odrasli MG
Autoimun.
20-40 god.
žen>muš
hiperplazija
Kasna MG
Autoimun.
50-60 god.
muš>žen
timom
lakši oblik
brzo progr.
visok mort.
Neonatalna MG
Kongenitalna MG
ANESTEZIJA I VATS TIMEKTOMIJA KOD BOLESNIKA SA MG
Patofiziologija MG
Miastenia gravis je autoimunska bolest kod koje
postoji smanjenje broja postsinaptičkih nikotinskih
acetilholinskih receptora u neuromišićnoj spojnici.
Većina ovih bolesnika sa generalizovanom formom
bolesti (85-90%) ima specifična cirkulišuća antitela
tipa IgG na ove receptore. Kod okularne forme oko
50% bolesnika je seropozitivno. Ostali bolesnici
mogu imati antistrijatna antitela kao i antitela na
tirozin-kinazu. Do smanjenja aktivnosti dolazi
zbog funkcionalne blokade ovih receptora, a u
daljem toku bolesti dešava se razgradnja receptora
aktivacijom sistema antigen-antitelo-komplement.
Prisutna je i spontana razgradnja receptora bez
učešća sistema komplementa. U završnoj fazi
menja se i arhitektonika neuromišićne spojnice, te
dolazi do smanjenja visine postsinaptičkih nabora i
proširenja sinaptičke pukotine.
Danas se smatra da timusna žlezda ima centralnu
ulogu u nastavku MG. Timus je patološki izmenjen
kod 80-90% bolesnika sa MG, većina njih ima
folikularnu hiperplaziju (65-75%).6,7 Ovaj patološki
nalaz se pretežno sreće kod mlađih žena sa ranim
početkom bolesti i udružen je sa HLA-B8 i DR3
haplotipom. Timom ima oko 10% bolesnika i ovaj
nalaz se sreće kod starijih bolesnika, nije vezan za
pol i nema udruženost sa HLA tipom.
Kao i kod drugih autoimunskih bolesti, MG
je često udružena sa sličnim bolestima kao što
su reaumatoidni artritis, anomalije štitne žlezde,
perniciozna anemija i sistemski lupus.
Slika 1. Normalna i mijastenična neuromišićna spojnica
Dijagnoza MG
Za dijagnozu MG nekad su dovoljni anamnestički
podaci i tipična klinička slika. Za potvrdu dijagnoze
mogu se koristiti elektrofiziološki, farmakološki i
imunološki testovi. Električni zapis mišićnog akcionog potencijala izazvan ponovljenom stimulacijom
87
motornog nerva (supramaksimalni stimulusi
od 2 Hz za 4 kontrakcije u toku 2 sekunde),
pokazuje smanjenje amplitude od najmanje 10%.
Senzitivnost ovog testa je oko 50%-70%, dok
nešto veću senzitivnost ima test elektromiografije
pojedinačnog mišićnog vlakna. Kontrakcija se
poboljšava primenom antiholinesteraznog leka sa
kratkim dejstvom – edrofonijumom u dozi 2-10 mg
IV ( Tensilonski test).
Antitela na acetilholinske receptore se mogu
dokazati imunološkim testovima i ona su prisutna
kod 85-90% pacijenata sa generalizovanom formom
MG i kod 50% pacijenata sa okularnom formom.8
Mada nivo cirkulišućih antitela ne korelira sa
težinom bolesti, ovaj test ima najveću specifičnost
za potvrdu dijagnoze MG.
Kod sumnje na tumor timusne žlezde, mora se
uraditi CT snimak grudnog koša.
Terapija MG
Antiholinesterazni lekovi su prva linija terapije
u lečenju bolesnika sa MG. Ovi lekovi dovode do
produženja dejstva acetilholina na postsinaptičkoj
membrani inhibicijom njegove enzimske hidrolize.
Najčešći lek koji se primenjuje je piridostigmin
(Mestinon). Početak dejstva ovog leka je za 3060 min, maksimalni efekat oko 2 sata, a ukupno
trajanje dejstva 4 sata. Početna doza leka je 60
mg i to 3 do 4 puta dnevno, sa povećanjem doze
za 30-60 mg. Potrebno je individualno doziranje i
režim uzimanja leka za svakog bolesnika posebno.
Nažalost, poboljšanje koje ti lekovi izazivaju je
nekompletno i prolazno posle kraćeg vremenskog
perioda. Lakši neprogresivni oblici bolesti se mogu
kontrolisati primenom samo ovih lekova.
Druga linija u lečenju bolesnika sa MG
su kortikosteroidi. Oni se primenju ako
antiholinesterazni lekovi i hirurška timektomija
nisu doveli do kliničkog poboljšanja. Mogu se
koristiti u preoperativnom periodu kao priprema
za timektomiju, ali ne bi trebalo da budu zamena
za hirurški tip lečenja. Početak primene ovih lekova
može dovesti do kliničkog pogoršanja bolesti kod
nekih bolesnika. Uobičajena početna doza ovih
lekova je > 1 mg/kg prednisona per os. Doza se
smanjuje sa kliničkim poboljšanjem toka bolesti
(smanjenje ukupne dnevne doze za 5 mg mesečno).
Lečenje kortikosteroidima je efikasno kod 60-90%
pacijenata, ali je terapija praktično doživotna.
Plazmafereza se se primenjuje kod teških
oblika bolesti sa zahvatanjem disajne muskulature
88
ili kod mijastenične krize uprkos terapiji sa
antiholenesteraznim lekovima i kortikosteroidima.
Takođe, ona se primenjuje u cilju preoperativne
pripeme ovih pacijenata. Poboljšanje se postiže posle
nekoliko dana, ali je efekat kratkotrajan i prolazan.
Plazmafereza snižava nivo plazma holinesteraze,
te je moguće duže dejstvo lekova koji se koriste
tokom operativnog zahvata (sukcinilholin, lokalni
anestetici estar tipa, remifentanil).
Najteži oblici bolesti zahtevaju primenu jakih
imunosupesivnih lekova, kao što su azatioprin,
ciklofosfamid i ciklosporin.
Imunoglobulini su relativno novi lekovi koji
se primenjuju u lečenju bolesnika sa MG. Mogu
se primeniti u dozi od 2 g/kg tokom 2-4 dana, i
pokazali su brz ali prolazan efekat poboljšanja toka
bolesti kod nekih bolesnika. Taj period može trajati
i do nekoliko nedelja ili meseci, što omogućava
delovanje drugih oblika terapije.
Hirurško lečenje MG
Hirurško uklanjanje timusne žlezde – timektomija je metod lečenja koji se primenjuje
kod mladih bolesnika sa generalizovanom MG
i hiperplazijom timusa (poboljšanje kod 40%
bolesnika i kompletna remisija kod 25% bolesnika)
i kod bolesnika sa timomom bez obzira na godine
(skromniji rezultati poboljšanja bolesti).
Tradicionalni hirurški pristupi su transternalni
pristup i trancervikalni pristup (ređe se primenjuje
u hirurškoj praksi). Transternalni pristup je klasični
hirurški pristup koji omogućava dobar pregled
hirurgu, ali je udružen sa velikom hirurškom
traumom, nestabilnošću grudnog koša, povećanim
morbiditetom, te zahteva dug oporavak i duže
bolničko lečenje ovih bolesnika.
Poslednjih godina za timektomije se primenjuje
video-asistirani torakoskopski pristup (VATS) kao
deo minimalno invazivne hirurgije. Ovaj pristup je
udružen sa znatno manjom hirurškom traumom,
ima manji broj komplikacija, postoperativni bol
je manji i na kraju, oporavak bolesnika je brži i
bolničko lečenje je kraće. 3, 9
U toku operativnog zahvata, primenjuje se opšta
anestezija sa ventilacijom jednog plućnog krila uz
upotrebu Karlensovog tubusa. Položaj pacijenta
je polubočni sa odručenom rukom sa strane
pristupnih incizija. Zbog anatomskih struktura
i lakše demarkacije timusne regije u odnosu na
gornju šuplju venu češći je pristup sa desne strane.
Prave se tri pristupne incizije na koži kroz koje se
SJAIT 2013/1-2
plasiraju portovi ( 10 mm ili 5 mm lumen porta).
Port za kameru nalazi se obično u 5. međurebarnom
prostoru u srednjoj aksilarnoj liniji, a dva radna
porta plasiraju se za po dva međurebarna prostora
proksimalno i distalno u odnosu na port za
kameru (3. i 7. međurebarni prostor u prednjoj
aksilarnoj liniji). Procedura započinje otvaranjem
medijastinalne pleure duž prednje ivice freničnog
nerva sa donjeg pola plućnog hilusa. Disekcija
ide put proksimalno i dolazi se do suprotne
medijastinalne pleure i spoja perikarda i dijafragme
pri čemu se kompletno masno tkivo odvaja od
perikarda. Spoj brahiocefalične i gornje šuplje
vene se identifikuje pažljivom disekcijom pri čemu
se traže timične vene (obično dve) koje izlaze iz
brahiocefalične vene i koje se ligiraju metalnim
klipsevima. Nakon toga se učini ekstirpacija timusne žlezde i masnog tkiva u bloku uz prezervaciju
venskog ugla i aortnog luka. Tkivo se izvuče kroz
srednji port pod kontrolom kamere. Kontrola
hemo- i aerostaze, reekspanzija pluća, jedan dren u
pleuralnu šupljinu ( kroz najdistalniji otvor za port
7. međurebarni prostor). Incizije ostala dva porta se
primarno suturiraju.
Vođenje opšte anestezije
Bolesnike sa MG treba planirati za elektivnu
hiruršku proceduru, uz optimalizaciju fizičkog i
mentalnog statusa. Ovi bolesnici treba da budu prvi
na operativnom programu za taj dan. Obavezan je
preoperativni razgovor, sa posebnim naglaskom
na moguću primenu mehaničke ventilacije nakon
hirurške intervencije.
Kod težih formi bolesti, naročito sa zahvatanjem
bulbarne i disajne muskulature, treba proceniti
disajnu funkciju. Zbog veće učestalosti limfocitnog
miokarditisa, treba uraditi i rutinsko ispitivanje
srčane funkcije.
Većina protokola danas predviđa primenu
antiholinesteraznih lekova ujutru na dan operacije,
da bi se izbegao diskomfort ovih bolesnika.8, 10, 11 U
tom slučaju, treba voditi računa o primeni drugih
lekova sa mogućom interakcijom zbog inhibicije
plazma-holinesteraze (sukcinilholin, mivakurijum,
lokalni anestetici estar tipa). Kortikosteroidnu
terapiju treba nastaviti u perioperativnom periodu.
Monitorig se mora prilagoditi stanju bolesnika
i planiranoj hirurškoj proceduri, uz obavezan
monitoring neuromišićne transmisije. Kod težih
formi bolesti, treba plasirati nazogastričnu sondu i
urinarni kateter.
ANESTEZIJA I VATS TIMEKTOMIJA KOD BOLESNIKA SA MG
Za premedikaciju se koriste benzodiazepini i
barbiturati u smanjenoj dozi. Opioide treba izbeći
zbog moguće respiratorne depresije. Atropin i
glikopirolat se mogu bezbedno upotrebiti. Mogu
se koristiti H-2 blokatori u cilju prevencije plućnog
oštećenja zbog aspiracije želudačnog sadržaja.
Uvod u anesteziju treba da bude brz sa
kratkodelujućim barbituratima ili propofolom
uz održavanje anestezije totalnom intravenskom
anestezijom (TIVA).11, 12 Sa druge strane, intubacija,
održavanje anestezije i relaksacija su mogući uz
upotrebu potentnih inhalacionih anestetika (bez
upotrebe mišićnih relaksanata). Treba imati na umu,
da su ovi bolesnici osetljivi na neuromuskularna
depresivna svojstva inhalacionih anestetika.
Lekovi koji mogu potencirati neuromišićnu
blokadu moraju se pažljivo koristiti kod bolesnika
sa MG. Ovi lekovi su antiaritmici (kinidin,
prokainamid, blokatori kalcijumskih kanala,
propranolol), antiepileptici (fenitoin), diuretici,
magnezijum, aminoglikozidni antibiotici, eritromicin i ciprofloksacin.
Upotreba mišićnih relaksanata
Bolesnici sa MG su rezistentni na dejstvo
depolarizirajućih mišićnih relaksanata, odnosno
sukcinilholina (ED95 je produžena 2,6 puta nego
normalno). Preporučuje se upotreba veće doze leka,
ali je u kliničkoj praksi odgovor nepredvidiv, te je
moguće i kraće i duže trajanje dejstva leka (blok
faze II). U savremenoj anesteziji, kod očekivane
otežane intubacije, preporučuje se izbegavanje
sukcinilholina i upotreba tehnika „svesne intubacije“.
Bolesnici sa MG su osetljivi na dejstvo
nedepolarizirajućih mišićnih relaksanata.13 Od
njih se mogu koristiti kratko- i srednje-delujući
relaksanti kao što su mivakurijum, atrakurijum,
cis-atracurijum, rokuronijum ili vekuronijum.
Uobičajeno se koristi manja doza (10-20%
preporučene doze) i ona je najčešće dovoljna
za izvođenje celokupne hirurške procedure
(uz dodatak inhalacionih anestetika). Mišićne
relaksante sa dugim dejstvom treba izbeći. Moguća
je primena sugamadeksa kod pacijenata sa MG
ako su korišćeni rokuronijum ili vekuronijum
kao mišićni relaksanti. Seronegativni bolesnici
su takođe osetljivi na dejstvo nedepolarizujućih
relaksanata kao i seropozitivni bolesnici.
Primena prostigmina je bezbedna za reviziju
89
neuromišićnog bloka ako je neophodna, uz titraciju
doze i upotrebu neuromišićnog monitoringa.
Postoperativni period
Buđenje i oporavak iz anestezije mora biti pažljiv
kod ovih bolesnika. Ekstubaciju treba izvesti kada
je pacijent budan i u stanju da zadovoljavajuće diše.
Klinički znak dobrog opravka bolesnika je podizanje
glave duže od 5 sekundi. U kliničkoj praksi, ovo se
najčešće dešava u operacionoj sali. U slučaju da
pacijent neadekvatno diše, mehaničku potporu
ventilaciji treba nastaviti u ranom postoperativnom
periodu. Faktori koji mogu ukazati na potrebu
za produženu mehaničku ventilaciju su: trajanje
bolesti duže od 6 godina, prateća hronična plućna
bolest, dnevna doza piridostigmina > 750 mg i
preoperativni vitalni kapacitet > 2.9 litara.
U ovom periodu, bolesnici sa MG moraju
biti smešteni u Jedinicu intenzivne terapije. Za
kupiranje bola mogu se koristiti nesteroidni
antiinflamatorni lekovi ili opoidni analgetici kao
meperidin (smanjena doza). Regionalne tehnike
u kupiranju bola (epiduralna analgezija) se mogu
koristiti kod ovih bolesnika, mogu se dati lokalni
anestetici amido tipa (lidokain, bupivakain) uz
oprez zbog moguće depresije disajnih mišića.
Antiholinesteraznu terapiju treba nastaviti
u ranom postoperativnom periodu. Obično je
potrebno postepeno smanjivanje doze ovog leka,
ali nekada do kliničkog poboljšanja toka bolesti
potrebno je da prođe i po nekoliko meseci. U
slučaju da bolesnik nije u mogućnosti da uzima
lek per os, moguća je privremena primena
prostigmina i.m., IV ili s.c. u odnosu 30:1 prema
per os dozi piridostigmina (60 mg piridostigmina
je ekvivalentno dozi od 2 mg prostigmina).
Zaključak
Miastenia gravis je hronična, progresivna
autoimunska bolest koja se danas efikasno leči i
dobro kontroliše. Hirurška timektomija je jedna
od metoda lečenja ove bolesti i preporučuje se kod
svih mlađih bolesnika sa hiperplazijom timusne
žlezde. Video-asistirani torakoskopksi pristup za
timektomiju je atraktivan i siguran hirurški zahvat,
a potrebne su veće kliničke studije koje će uporediti
njegovu efikasnost sa tradicionalnim hirurškim
pristupima. Anesteziološki rizik je gotovo jednak u
svim hirurškim pristupima kod timektomije.
90
SJAIT 2013/1-2
Literatura
1. Advances in neurobiology of the neuromuscular
junction: implicationes of the anesthesiologist. Anesthesiology 2002; 96(1): 202-231
2. Alley CT, Dierdorf SF. Myasthenia gravis and
muscular dystrophies. Current Opionin in Anesthesiology
1997; 10:248-253
3. Đukić P. Hiruško lečenje stečene autoimune
miastenije gravis, u knjizi Myasthenia gravis, urednika
Apostolski S, Lavrinić D, Đukić P. Univerzitet u Beogradu,
Medicinski fakultet Beograd 1998: 161-174
4. Liu CW, Luo M, Mei JD, Zhu YK, Pu Q, Ma L, Che
GW, Lin YD, Wu Z, Wang Y, Kou YL, Liu LX. Perioperative
and long-term outcome of thymectomy for myasthenia
gravis: comparison of surgical approaches and prognostic
analysis. Chin Med J (Engl). 2013; 126(1): 34-40
5. Hirish NP. Neuromuscular junction in health and
disease. Br J Anest 2007; 99:132
6. Lavrinić D. Klinički aspekti stečene autoimune
miastenije gravis, u knjizi Myasthenia gravis, urednika
Apostolski S, Lavrinić D, Đukić P. Univerzitet u Beogradu,
Medicinski fakultet Beograd 1998: 55-75
7. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med
1994; 330(25) :1797-1810
8. Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of
anaesthesia, 3rd edition. Oxford university press,2012.
9. Zahid I, Sharif S, Routledget T, Scarci M. Videoassisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy
in the treatment of myasthenia gravis? Interact CardioVasc
Thorac Surg 2011; 12(1): 40-46
10. Eisenkraft JB, Neusten SM. Anesthesia for
esophageal and mediastinal surgery. In: Caplan JA editor.
Thoracic Anesthesia, 3rd edition. New York, ChurchilLingvistone 2003. p.269
11. Dillon FX. Anesthesia issues in the perioperative
management of myasthenia gravis. J Postgrad Med 2003;
49: 311
12. Basarangolu G, Erden V, Delatioglu H. Anesthesia
of a patient with cured myasthenia gravis. A&A 2003; 96:
1842
13. Iton N, Shibata K, Shuncichi N. Sensitivity to
vecuronium in seropositive and seronegative patients with
myasthenia gravis. A&A 2002; 95 (1): 109-113.
NOVI BIOMARKERI AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA
Revijalni članak
UDK: 616.61-074:577.1
ID: 197169420
Critical review
NOVI BIOMARKERI AKUTNOG
OŠTEĆENJA BUBREGA
KOD KRITIČNO OBOLELIH
NOVEL BIOMARKERS OF ACUTE
KIDNEY INJURY
IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Suzana Bojić1, Sanja Simić-Ogrizović2,3,
Marina Stojanović4, Ivana Petrov-Bojičić5,
Ivan Palibrk2,6, Radmilo Janković7, 8
Suzana Bojić1, Sanja Simić-Ogrizović2,3,
Marina Stojanović4, Ivana Petrov-Bojičić5,
Ivan Palibrk2,6, Radmilo Janković7, 8
Kliničko bolnički centar ”Bežanijska kosa”, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd
3
Klinika za nefrologiju, Klinički centar Srbije, Beograd
4
Centar za anesteziju, Klinički centar Srbije, Beograd
5
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
6
Odeljenje anestezije, Klinika za digestivnu hirurgiju,
Klinicki centar Srbije, Beograd
7
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
8
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Niš
Clinical center ”Bežanijska kosa”, Belgrade
School of Medicine, University of Belgrade
3
Clinic for nefrology, Clinical center Serbia, Belgrade
4
Center for anesthesia, Clinical center Serbia, Belgrade
5
University children’s hospital, Belgrade
6
Department for anesthesia, Clinic for digestive surgery,
Clinical center Serbia, Belgrade
7
School of Medicine, University of Niš
8
Department for anesthesia and resuscitation, Clinical center Niš
Sažetak. U populaciji kritično obolelih bolesnika dijagnoza akutnog oštećenja bubrega (AOB) se
može postaviti kod 36%-67% bolesnika i, ukoliko
se javi, značajno utiče na povećanje morbiditeta i
mortaliteta u Jedinicama intenzivnog lečenja. Zato
je pravovremeno otkrivanje obolelih sa rizikom za
nastanak AOB od velike važnosti. Novi markeri bubrežne funkcije omogućavaju ne samo ranije otkrivanje AOB u odnosu na do sada korišćene markere već
omogućavaju i razlikovanje između različitih anatomskih mesta oštećenja kao i mehanizama nastanka AOB. Dosadašnje studije govore u prilog istovremenog korišćenja nekoliko markera radi povećanja
senzitivnosti i specifičnosti. Potrebna su dalja istraživanja da bi se korišćenje ovih markera potvrdilo kao
tačna klinička metoda za rano otkrivanje pacijenata
sa AOB. Neophodno je utvrditi konkretne smernice
za tretman obolelih sa povišenim vrednostima novih
biomarkera kao i naći jednostavnije i pristupačnije
metode za njihovo određivanje.
Summary. Acute kidney injury (AKI) can be diagnosed in 36% -67% of critically ill patients and
significantly increases morbidity and mortality in intensive care units (ICU) . Therefore, timely detection
of patients at risk for developing AKI is of great importance. Novel markers of renal function promise
earlier detection of AKI compared to previously used
criteria. They also discriminate between different
anatomical sites and mechanisms of AKI. Previous
studies recommend simultaneous use of several biomarkers to increase their sensitivity and specificity.
Further research is needed to validate these markers
as a method for early detection of AKI. It is necessary
to establish specific guidelines for treatment of patients with elevated values of new biomarkers and to
find simpler and more accessible methods for their
measurement.
Ključne reči: akutno oštećenje bubrega, biomarkeri, kritično oboleli bolesnici
Key words: acute kidney injury, biomarker, critically ill patients
1
2
1
2
Adresa autora: Suzana Bojić, Kliničko bolnički centar ”Bežanijska kosa”, Bežanijska kosa bb, Beograd, tel: +381 66 9287435,
e-mail: [email protected]
92
SJAIT 2013/1-2
Uvod
A
kutno oštećenje bubrega (AOB) je relativno nov termin koji se definiše kao naglo
opadanje bubrežne funkcije.1 AOB je dosta širi termin od termina „akutna bubrežna insuficijencija“ i
obuhvata čitav spektar stanja od subkliničkih promena bubrežne funkcije do akutne bubrežne insufucijencije koja zahteva lečenje dijalizama.2 U Jedinicama intenzivnog lečenja (JIL) dijagnoza AOB se
može postaviti kod 36%-67% bolesnika zavisno od
definicije AOB koja se koristi.2 Najčešći uzrok AOB
u ovoj populaciji je sepsa (oko 50% svih AOB kod
kritično obolelih), zatim velike hiruške procedure,
stanja sa niskom minutnim volumenom, hipovolemija i upotreba nefrotoksičnih lekova.2
KDIGO smernice iz 2012. god. 1, slično kao prethodni AKIN3 i RIFLE4 kriterijumi, daju preciznu
definicija i klasifikaciju AOB zasnovanu na relativnom porastu vrednosti serumskog kreatinina i/
ili satnoj diurezi. Međutim, promena ovih kriterijuma u populaciji kritično obolelih povezana je sa
mnogim ograničenjima.
Serumski kreatinin se kao marker bubrežne
funkcije koristi više od 60 godina bilo samostalno ili
za izračunavanje jačine glomerulske filtracije (JGF).
Faktori koji utiču na vrednosti serumskog kreatinina (brzina produkcije i eliminacije, volumen distribucije) jako variraju u uslovima JIL.5 Produkcija
kreatinina značajno se menja u zavisnosti od nutritivnog statusa obolelog i posledično mišične mase.
Neki lekovi npr. trimetoprim smanjuju sekreciju
kreatinina i mogu povećati vrednost serumskog
kreatinina iako nema objektivnog smanjenja JGF.6
Preopterćenje tečnošću menja volumen distribucije kreatinina i tako utiče na njegovu koncentraciju.7
Pored toga, često nije moguće izračunati relativni
porast serumskog kreatinina jer vrednosti serumskog kreatinina koje je pacijent imao pre početka
bolesti nisu poznate.
Diureza se smatra relativno pouzdanim markerom bubrežne funkcije, pre svega markerom
oštećenja tubula. Međutim, zbog složenosti veze
sa JGF i funkcijom tubula interpretacija diureze
bez istovremene biohemijske analize urina može
nas često dovesti do pogrešnih zaključaka.1 Npr,
validnost satne diureze kao pokazatelja AOB pri
korišćenju diuretika je diskutabilna. Teška oligurija
i anurija najčešće ukazuju na postojeće oštećenje
tubula ali mogu biti i posledica opstrukcije urinarnog trakta npr. zapušenim urinarnim kateterom ili
tromboze vaskularne peteljke bubrega.
Imajući u vidu ograničenja u interpretaciji
vrednosti serumskog kreatinina i satne diureze
kod kritično obolelih, jasna je potreba za novim,
senzitivnijim i specifičnijim markerima bubrežne
funkcije. Tokom prethodne dve decenije došlo
je do identifikacije velikog broja serumskih i urinarnih biomarkera koji bi mogli da omoguće raniju
dijagnozu i predvide tok AOB, a među najčešće
istraživanim su Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL), Kidney Injury Molecule-1
(KIM-1), cistatin C, L-type fatty acid-binding protein (L-FABP) kao i interleukin 18.
Neutrophil Gelatinase-Associated
Lipocalin (NGAL)
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin
(NGAL) je protein mase 21 kDa koji sintetišu ćelije
imunog sistema, hepatociti i bubrežni tubulociti.8
In vitro studije na kulturama humanih proksimalnih tubulocita su pokazale značajno povećanu ushodnu regulaciju NGAL kao posledicu ishemijskog
oštećenja ćelija.9 NGAL se može odrediti enzyme
linked immunosorbent assay (ELISA) metodom iz
uzoraka urina i plazme. Veći broj studija sa kritično
obolelim pacijentima potvrdio je da povišeni nivoi
NGAL mogu da predvide nastajanje AOB.10-14 Kod
kardiohiruških pacijenta vrednosti NGAL nakon
kardiopulmonalnog bajpasa mogu da predvide
mortalitet i nastajanje AOB u ranom postoperativnom periodu kako kod odraslih15,16 tako i kod
dece17. Šta više, porast vrednosti NGAL prethodio
je porastu vrednosti serumskog kreatinina za 1-3
dana. Skorašnja studija je pokazala da NGAL može
da predvidi nastajanje kardiorenalnog sindroma
kod pacijenata sa akutnom srčanom insuficijencijom.18 NGAL se pokazao i kao prediktor teškog
postoperativnog AOB nastalog nakon ortotopske transplantacije jetre.19 Značajan broj studija
potvrđuje značaj NGAL u predviđanju nastanka
AOB kod kritično obolele dece.20 Studije sa većim
serijama pacijenata hitno primljenih u bolnicu pokazale su da samo jedno merenje NGAL može da
predvidi nastajanje AOB, prijem u JIL, motralitet
kao i potrebu za zamenom bubrežne funkcije.21,22
NOVI BIOMARKERI AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA
Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1)
Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) je transmembranski protein proksimalnih tubulocita mase
104 kDa.23 Jedinstven je po tome što se ne može naći
u normalnim bubrezima dok se značajan porast ekspresije i izlučivanja KIM-1 vidi tek nakon izlaganja
bubrega ishemiji ili dejstvu toksina ali i u brojnim
drugim patološkim stanjima.24 Izlučivanje KIM1 se može određivati ELISA metodom iz uzoraka
urina. U studijama Han WK i sar.25 kao i Liang XL
i sar.26 KIM-1 određivan u urinu bolesnika posle
završetka kardiopulmonalnog bajpasa se pokazao
kao dobar prediktor nastanka AOB. U jednoj studiji
iz 2007.god, vrednosti KIM- 1 su značajno korelirale sa vrednostima Acute Physiologic and Chronic
Health Evaluation (APACHE II) skora a predvidele
su i potrebu za dijalizom i mortalitet pacijenata.27
Pojedinačno merenje urinarnog KIM-1 se pokazao
i kao dobar prediktor nastanka AOB u hitno hospitalizovanih kako adultnih bolesnika28 tako i dece29.
Više studija je pokazalo da određivanje KIM-1 ima
značajno mesto u praćenju funkcije transplatiranih
bubrega.30
Cystatin C
Cystatin C je inhibitor proteaza, mase 13 kD
koji sintetišu sve ćelije sa jedrom. Izlučuje se putem
bubrega glomerularnom filtracijom da bi se skoro
potpuno reapsorbovao u proksimalnim tubulima.31
Zato koncentracija cistatina C u serumu korelira
sa JGF i kao biomarker je superiorna u odnosu na
serumski kreatinin jer njegova produkcija ne zavisi
od mišične mase, godina i pola. Serumski cistatin
C se ipak ne moze smatrati pravim markerom AOB
jer njegove vrednosti nisu direktni marker oštećenja
bubrega već promene u JGF.7 S druge strane, bilo
koji proces koji ošteti proksimalne tubule može da
poremeti reapsorpciju cistatina C i tako poveća njegovu koncentraciju u urinu čineći urinarni cistatina
C na taj način pravim markerom AOB.7 Određuje
se ELISA metodom iz seruma i urina. U uslovima
AOB, vrednosti cistatina C u serumu su povišene
i 1-2 dana pre nego što se uoči porast serumskog
kreatinina.32 Koyner JL i sar.33 su pokazali da su
vrednosti cistatina C u prvim satima nakon kardiopulmonalnog bajpasa značajno veće kod pacijenata
koji će razviti AOB nego kod onih koji će imati normalnu bubrežnu funkciju u prvim danima nakon
93
operacije. U studiji Nejat M. i sar 34 koja je obuhvatila ispitivanje 444 pacijenata u JIL je nađeno da urinarni cistatin C može da predvidi nastajanje AOB i
da korelira sa nastajanjem sepse, AOB i smrtnim
ishodom. Takođe, vrednosti serumskog cistatina
C mogu da predvide funkciju transplantiranog bubrega u ranom postoperativnom periodu.35
L-type fatty acid-binding protein
L-type fatty acid-binding protein (L-FABP) se
eksprimira u ćelijama proksimalnih tubula bubrega. Pod dejstvom hipoksije uzrokovane smanjenjem peritubularnog protoka krvi dolazi do povećanog izlučivanja L-FABP urinom.36 Određuje se
iz uzoraka urina ili krvi ELISA metodom. Značaj
ovog markera kao prediktora AOB je demonstriran
kod više različitih grupa kritično obolelih bolesnika.19,37-39
Interleukin-18 (IL-18)
Interleukin-18 (IL-18) je proinflamatorni citokin mase 18 kDa čiji je značaj pri predikciji nastanka
AOB nakon operacija sa kardiopulmonalnim bajpasom uočen u više različitih studija.40,41 Siew ED i
sar.42 su pokazali da su u kohorti od 451 bolesnika u
JIL vrednosti IL-18 mogle da predvide smrtni ishod
i potrebu za dijalizom a najviše vrednosti su uočene
u grupi pacijenata obolelih od sepse. Određuje se
ELISA tehnikom iz uzoraka urina.
Danas je opšte poznato da AOB značajno utiče
na povećanje morbiditeta i mortaliteta obolelih u
JIL43 kao i da je mortalitet obolelih od AOB u okviru multiorganske disfunkcije i dalje veoma visok i
iznosi oko 50%.44 Zato je rana identifikacija pacijenata sa rizikom za nastajanje AOB ključna za smanjenje morbiditeta i mortaliteta kritično obolelih.
Veliki broj studija pokao je da porast vrednosti
navedenih novih biomarkera bubrežne funkcije
može da predhodi satima ili čak danima porastu
serumskog kreatinina što može da omogući raniju
dijagnozu AOB.17,25,41 Međutim, još uvek nedostaju
velika klinička ispitivanja koja bi odredila definitivne referentne vrednosti novih biomarkera i time
olakšala njihovu interpretaciju. Za sada nema ni jasnih preporuka o tretmanu pacijenta sa povišenim
vrednostima biomarkera. Šira i rutinska primena
novih markera ograničena je i njihovim cenom kao
i kompleksnošću postupka određivanja. Sa druge
94
strane, novi markeri bubrežnog oštećenja su ili proteini koji se sintetišu u određenim delovima nefrona ili imaju naročit način izlučivanja putem bubrega što može dati informaciju ne samo o tome da li je
AOB prerenalnog ili renalnog tipa već i koji je deo
nefrona, u stvari, oštećen. Sve više autora predlaže
istovremeno korišćenje više različitih markera tj.
panela biomarkera sa ciljem povećanja njihove senzitivnosti i specifičnosti u otkrivanju AOB.45
Zaključak
Novi markeri bubrežne funkcije omogućavaju
ranije otkrivanje AOB u odnosu na do sada korišćene i potencijalno omogućavaju određivanje
različitih anatomskih mesta oštećenja i razlikovanje
mehanizama nastanka AOB. Danas se u literaturi
pominje širok spektar novih markera bubrežne
funkcije a dosadašnja istraživanja govore u prilog
istovremenog korišćenja nekoliko markera tzv.
panela biomarkera radi povećanja senzitivnosti i
specifičnosti predviđanja razvijanja AOB. U skorijoj budućnost će biti potrebna nova istraživanja
da bi se upotreba pomenutih markera potvrdila
kao precizna klinička metoda za rano otkrivanje
pacijenata sa AOB. Takođe će biti potrebno utvrditi konkretne smernice za tretman obolelih sa
povišenim vrednostima novih biomarkera kao i
naći jednostavnije i, pre svega, pristupačnije metode za njihovo određivanje.
Literatura
1. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney
injury. Kidney Int Suppl. 2012 (2):19-36.
2. Dennen P, Douglas IS, Anderson R. Acute kidney injury in the intensive care unit: an update and primer for the
intensivist. Crit Care Med. 2010 Jan;38(1):261-75.
3. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco
C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney
injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.
4. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, Bates S, Ronco C. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med. 2006
Jul;34(7):1913-7.
5. Bagshaw SM, Gibney RT. Conventional markers of kidney function. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4
Suppl):S152-8.
6. Delanaye P, Mariat C, Cavalier E, Maillard N, Krzesinski JM, White CA. Trimethoprim, creatinine and creatininebased equations. Nephron Clin Pract. 2011;119(3):c187-93.
SJAIT 2013/1-2
7. Sirota JC, Klawitter J, Edelstein CL. Biomarkers of
acute kidney injury. J Toxicol. 2011;2011:328120.
8. Schmidt-Ott KM, Mori K, Li JY, Kalandadze A,
Cohen DJ, Devarajan P, et al. Dual action of neutrophil
gelatinase-associated lipocalin. J Am Soc Nephrol. 2007
Feb;18(2):407-13.
9. Mishra J, Ma Q, Prada A, Mitsnefes M, Zahedi K, Yang
J, et al. Identification of neutrophil gelatinase-associated
lipocalin as a novel early urinary biomarker for ischemic
renal injury. J Am Soc Nephrol. 2003 Oct;14(10):2534-43.
10. Endre ZH, Pickering JW, Walker RJ, Devarajan P,
Edelstein CL, Bonventre JV, et al. Improved performance of
urinary biomarkers of acute kidney injury in the critically
ill by stratification for injury duration and baseline renal
function. Kidney Int. 2011 May;79(10):1119-30.
11. de Geus HR, Bakker J, Lesaffre EM, le Noble JL.
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin at ICU admission predicts for acute kidney injury in adult patients. Am J
Respir Crit Care Med. 2011 Apr 1;183(7):907-14.
12. Kumpers P, Hafer C, Lukasz A, Lichtinghagen R,
Brand K, Fliser D, et al. Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin at inception of renal replacement therapy
predicts survival in critically ill patients with acute kidney
injury. Crit Care. 2010;14(1):R9.
13. Mellor AJ, Woods D. Serum neutrophil gelatinaseassociated lipocalin in ballistic injuries: A comparison between blast injuries and gunshot wounds. J Crit Care. 2012
Jan 4.
14. Makris K, Markou N, Evodia E, Dimopoulou E,
Drakopoulos I, Ntetsika K, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as an early marker
of acute kidney injury in critically ill multiple trauma patients. Clin Chem Lab Med. 2009;47(1):79-82.
15. Bignami E, Frati E, Ceriotti F, Daverio R, Silvetti S,
Landoni G, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated
lipocalin as an early predictor of prolonged intensive care
unit stay after cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2012
Jan-Mar;15(1):13-7.
16. Perry TE, Muehlschlegel JD, Liu KY, Fox AA, Collard CD, Shernan SK, et al. Plasma neutrophil gelatinaseassociated lipocalin and acute postoperative kidney injury
in adult cardiac surgical patients. Anesth Analg. 2010 Jun
1;110(6):1541-7.
17. Krawczeski CD, Goldstein SL, Woo JG, Wang Y, Piyaphanee N, Ma Q, et al. Temporal relationship and predictive value of urinary acute kidney injury biomarkers after
pediatric cardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol. 2011
Nov 22;58(22):2301-9.
18. Alvelos M, Lourenco P, Dias C, Amorim M, Rema
J, Leite AB, et al. Prognostic value of neutrophil gelatinaseassociated lipocalin in acute heart failure. Int J Cardiol.
2011 Aug 26.
19. Li Y, Zhu M, Xia Q, Wang S, Qian J, Lu R, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and L-type
fatty acid binding protein as diagnostic markers of early
acute kidney injury after liver transplantation. Biomarkers.
2012 Mar 29.
20. Wheeler DS, Devarajan P, Ma Q, Harmon K, Mo-
NOVI BIOMARKERI AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA
naco M, Cvijanovich N, et al. Serum neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL) as a marker of acute kidney
injury in critically ill children with septic shock. Crit Care
Med. 2008 Apr;36(4):1297-303.
21. Nickolas TL, O’Rourke MJ, Yang J, Sise ME, Canetta
PA, Barasch N, et al. Sensitivity and specificity of a single
emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute
kidney injury. Ann Intern Med. 2008 Jun 3;148(11):810-9.
22. Schinstock CA, Semret MH, Wagner SJ, Borland
TM, Bryant SC, Kashani KB, et al. Urinalysis is more specific and urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin
is more sensitive for early detection of acute kidney injury.
Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr 23.
23. Ichimura T, Bonventre JV, Bailly V, Wei H, Hession
CA, Cate RL, et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1), a
putative epithelial cell adhesion molecule containing a novel immunoglobulin domain, is up-regulated in renal cells
after injury. J Biol Chem. 1998 Feb 13;273(7):4135-42.
24. Waanders F, van Timmeren MM, Stegeman CA,
Bakker SJ, van Goor H. Kidney injury molecule-1 in renal
disease. J Pathol. 2010 Jan;220(1):7-16.
25. Han WK, Wagener G, Zhu Y, Wang S, Lee HT. Urinary biomarkers in the early detection of acute kidney
injury after cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol. 2009
May;4(5):873-82.
26. Liang XL, Liu SX, Chen YH, Yan LJ, Li H, Xuan HJ,
et al. Combination of urinary kidney injury molecule-1
and interleukin-18 as early biomarker for the diagnosis
and progressive assessment of acute kidney injury following cardiopulmonary bypass surgery: a prospective nested
case-control study. Biomarkers. 2010 Jun;15(4):332-9.
27. Liangos O, Perianayagam MC, Vaidya VS, Han WK,
Wald R, Tighiouart H, et al. Urinary N-acetyl-beta-(D)glucosaminidase activity and kidney injury molecule-1
level are associated with adverse outcomes in acute renal
failure. J Am Soc Nephrol. 2007 Mar;18(3):904-12.
28. Nickolas TL, Schmidt-Ott KM, Canetta P, Forster C,
Singer E, Sise M, et al. Diagnostic and prognostic stratification in the emergency department using urinary biomarkers of nephron damage: a multicenter prospective cohort
study. J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 17;59(3):246-55.
29. Du Y, Zappitelli M, Mian A, Bennett M, Ma Q, Devarajan P, et al. Urinary biomarkers to detect acute kidney
injury in the pediatric emergency center. Pediatr Nephrol.
2011 Feb;26(2):267-74.
30. Szeto CC, Kwan BC, Lai KB, Lai FM, Chow KM,
Wang G, et al. Urinary expression of kidney injury markers
in renal transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol. 2010
Dec;5(12):2329-37.
31. Westhuyzen J. Cystatin C: a promising marker and
predictor of impaired renal function. Ann Clin Lab Sci.
2006 Autumn;36(4):387-94.
32. Herget-Rosenthal S, van Wijk JA, Brocker-Preuss
M, Bokenkamp A. Increased urinary cystatin C reflects
95
structural and functional renal tubular impairment independent of glomerular filtration rate. Clin Biochem. 2007
Sep;40(13-14):946-51.
33. Koyner JL, Bennett MR, Worcester EM, Ma Q, Raman J, Jeevanandam V, et al. Urinary cystatin C as an early
biomarker of acute kidney injury following adult cardiothoracic surgery. Kidney Int. 2008 Oct;74(8):1059-69.
34. Nejat M, Pickering JW, Walker RJ, Westhuyzen J,
Shaw GM, Frampton CM, et al. Urinary cystatin C is diagnostic of acute kidney injury and sepsis, and predicts mortality in the intensive care unit. Crit Care. 2010;14(3):R85.
35. Hall IE, Koyner JL, Doshi MD, Marcus RJ, Parikh
CR. Urine cystatin C as a biomarker of proximal tubular
function immediately after kidney transplantation. Am J
Nephrol. 2011;33(5):407-13.
36. Kamijo A, Kimura K, Sugaya T. [Urinary excretion
of liver type fatty acid binding protein (L-FABP)]. Nihon
Rinsho. 2004 Nov;62 Suppl 11:123-5.
37. Ferguson MA, Vaidya VS, Waikar SS, Collings FB,
Sunderland KE, Gioules CJ, et al. Urinary liver-type fatty
acid-binding protein predicts adverse outcomes in acute
kidney injury. Kidney Int. 2010 Apr;77(8):708-14.
38. Evennett NJ, Hall NJ, Pierro A, Eaton S. Urinary intestinal fatty acid-binding protein concentration predicts
extent of disease in necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg.
2010 Apr;45(4):735-40.
39. Doi K, Noiri E, Maeda-Mamiya R, Ishii T, Negishi
K, Hamasaki Y, et al. Urinary L-type fatty acid-binding protein as a new biomarker of sepsis complicated with acute
kidney injury. Crit Care Med. 2010 Oct;38(10):2037-42.
40. Parikh CR, Devarajan P, Zappitelli M, Sint K, Thiessen-Philbrook H, Li S, et al. Postoperative biomarkers predict acute kidney injury and poor outcomes after pediatric
cardiac surgery. J Am Soc Nephrol. 2011 Sep;22(9):173747.
41. Koyner JL, Garg AX, Coca SG, Sint K, ThiessenPhilbrook H, Patel UD, et al. Biomarkers Predict Progression of Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery. J Am
Soc Nephrol. 2012 May;23(5):905-14.
42. Siew ED, Ikizler TA, Gebretsadik T, Shintani A,
Wichersham N, Bossert F, et al. Elevated urinary IL-18 levels at the time of ICU admission predict adverse clinical
outcomes. Clin J AM Soc Nephrol. 2010 Aug;5(8):1497505.
43. Mehta RL, Pascual MT, Gruta CG, Zhuang S,
Chertow GM. Refining predictive models in critically ill
patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2002
May;13(5):1350-7.
44. Yap SC, Lee HT. Acute kidney injury and extrarenal
organ dysfunction: new concepts and experimental evidence. Anesthesiology. 2012 May;116(5):1139-48.
45. Barrera-Chimal J, Bobadilla NA. Are recently reported biomarkers helpful for early and accurate diagnosis
of acute kidney injury? Biomarkers. 2012 Apr 19. [Epub
ahead of print]
96
SJAIT 2013/1-2
PREOPERATIVNA PRIPREMA PACIJENATA SA Mb. GRAVES
UDK: 616-089.163:616.441-008.61-056.24
ID: 197170444
Revijalni članak
Critical review
SPECIFIČNOSTI PREOPERATIVNE
PRIPREME PACIJENATA SA
GREJVSOVOM BOLEŠĆU
SPECIFICS OF PREOPERATIVE
PREPARATION OF PATIENTS WITH
GRAVES’ DISEASE
Katarina Taušanović1, Vera Sabljak1,
Vladan Živaljević1, 2, Ksenija Stevanović,
Rastko Živić3, Nevena Kalezić1, 2
Katarina Taušanović1, Vera Sabljak1,
Vladan Živaljević1, 2, Ksenija Stevanović,
Rastko Živić, Nevena Kalezić1, 2
1
Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd,
Srbija
2
Medicinski faklutet, Univerzitet u Beogradu
3
Odeljenje opšte hirurgije, Kliničko bolnički centar
„Dr Dragiša Mišović“, Dedinje
Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia,
Belgrade, Serbia
2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Department for general surgery, Clinical center
„Dr Dragiša Mišović“, Dedinje
Sažetak. Bolesnici sa Gravesov-om bolešću
spadaju u rizičnu grupu bolesnika kod kojih je
povećana mogućnost razvoja intra- i postoperativnih komplikacija. Međutim, u dobro kontrolisanoj hipertireozi mogućnost nastanka komplikacija
je mala. U cilju prevencije nastanka komplikacija
neophodno je sprovesti adekvatnu preoperativnu
pripremu bolesnika sa Grejvsovom bolešću kako sa
anesteziološkog tako i sa hirurškog aspekta. Poseban problem predstavlja priprema bolesnika sa
Grejvsovom bolešću za intervencije u netiroidnoj
hirurgiji, a posebno za hitne hiruške intervencije.
Summary. Patients suffering from Graves’ disease are considered to be a part of the risk group,
considering the increased possibility for developing
intra- and postoperative complications. However,
in a well-regulated hyperthyroidism, the incidence
of complications is low. In order to prevent complications, it is mandatory to conduct an adequate preoperative preparation of these patients, both
anesthesiology and surgicaly. Preoperative preparation of patients with Graves’ disease for nonthyroid surgery - especially emergency surgical interventions, represents a particular problem.
Ključne reči: Greves-ova bolest, preopeartivna
priprema, komplikacije
Key words: Graves’ disease, preoperative preparation, complications
Uvod
postoji pojačana funkcija štitaste žlezde. Najčešći
uzroci hipertireoze su Gravesov-a bolest, toksični
adenom, toksična polinodozna struma (Mb. Plummer) i TSH-zavisna hipertireoza.1
Gravesova bolest ili autoimunska difuzna struma
je najčešći uzrok tireotoksikoze. To je oboljenje
nepoznate etiologije sa snažnom porodičnom
predispozicijom, koje se češće javlja kod žena (5:1),
sa vrhuncem incidence između 20 i 40 godina.2
Tireotoksikoza kod Grejvsove bolesti je posledica
produkcije antitela koja se vezuju za TSH receptor
H
ipertireoza i tireotoksikoza su termini
koji se najčešće koriste kao sinonimi,
ali suštinski postoji razlika između ta dva
entiteta. Tireotoksikoza predstavlja svako stanje
okarakterisano posto-janjem viška tireoidnih
hormona u cirkulaciji i tkivima (obuhvata hipertireozu, ali i tireoiditise i ostale uzroke viška tireoidnih hormona u tkivima). Hipertireoza u užem
smislu predstavlja slučajeve tireotoksikoze, gde
1
Adresa autora: Katarina Taušanović, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, tel: +381 64 168 2082,
e-mail: [email protected]
98
i tako ostvaruju trajnu stimulaciju rasta tireoidnih
ćelija i prekomernu sekreciju tireoidnih hormona.1
Kod pacijenata je prisutna jedna ili više kliničkih manifestacija od kojih su najčešče struma,
hipertireoza, oboljenje očiju i tiroidna dermopatija.
Tipične manifestacije hipertireoze (struma, slabost,
tremor, očne smetnje, preosetljivost na toplotu,
gubitak telesne težine) karekteristično se sreću kod
mlađih bolesnika sa Grejvsovom bolešću. Stariji
bolesnici često ne ispoljavaju floridne kliničke manifestacije tireotoksikoze. Takvo stanje se naziva
atipična tireotoksikoza i ispoljava se emocionalnom
labilnošću, gubitkom težine, mišićnom slabošću,
kongestivnom srčanom insuficijencijom i fibrilacijom pretkomora, koje su rezistentne na standardno lečenje.3
Lečenje bolesnika sa Graves-ovom bolešću
Grejvsova bolest se može lečiti na jedan od
tri načina: antitireoidnim lekovima, ablacijom
radioaktivnim jodom i hirurški. Izbor načina
lečenja zavisi od nekoliko faktora koji uključuju:
starost bolesnika, težinu oboljenja, veličinu strume,
postojanje drugih pratećih oboljenja, udružene
oftalmopatije, kao i želje bolesnika za određenim
načinom lečenja.2 Nema idealnog načina lečenja.
Medikamentozno lečenje je dugotrajno, često nema efekta, a ponekad je praćeno i komplikacijama.
Radioaktivni jod ponekad zahteva ponavljanje
terapije, ne može da se primenjuje kod trudnica i
najčešće je potrebna trajna supstitucija. Hirurško
lečenje najbrže kontroliše hipertireozu, ali je ponekad praćeno komlikacijama.4
Antitiroidni lekovi se najčeše koriste za pripremu
bolesnika za definitivno lečenje, koje podrzumeva
ablaciju tiroidnog tkiva radiojodom ili hirurško
lečenje. Propiltiouracil, metimazol i karbimazol
su tiokarbamidni lekovi koji blokiraju sintezu
tireoidnih hormona tako što inhibiraju tireoidnu
peroksidazu. Propiltiouracil delimično inhibira
i perifernu konverziju T4 u T3. Medikamentozno
lečenje se mora sprovoditi u dužem vremenskom
periodu (12 do 18 meseci) sve dok bolest ne uđe u
dugotrajnu remisiju. Po prekidu uzimanja lekova,
samo manji procenat bolesnika ostaje u remisiji,
dok se kod bolesnika sa recidivom mora sprovesti
definitivno hirurško lečenje ili lečenje radiojodom.2
Radioaktivni jod poseduje prednosti u odnosu na
hirurško i medikamentozno lečenje po pitanju cene,
SJAIT 2013/1-2
efikasnosti, jednostavnosti lečenja i kratkotrajnih
neželjenih efekata. Ne primenjuje se kod dece,
trudnica i mlađih osoba. Najefikasniji način je
primena velikih doza koje uništavaju tireoidno
tkivo, uz kasniju punu supstituciju tireoidnim
hormonima. Česta su pogoršanja oftalmopatije, pa
se izbegava primena kod bolesnika sa izraženim
egzoftalmusom.
Hirurško lečenje je lečenje izbora kod pacijenata sa velikim strumama i opstruktivnim smetnjama,
kod netolerancije medikamentne terapije, kod izražene oftalmopatije, kod trudnica i u slučaju sumnje
na karcinom. Izbor lečenja predstavlja totalna ili
near-totalna tiroidektomija.
Preoperativna priprema bolesnika sa
Graves -ovom bolešću
Preoperativno dijagnostikovana hipertireoza je
stanje koje zahteva adekvatno medikamentozno
lečenje pre bilo kakve hirurške intervencije u opštoj
anesteziji, jer potencijalno može ugroziti bolesnika
ukoliko nastane tireoidna oluja.5 Ako je moguće,
hiruršku intervenciju treba planirati tek po
medikamentnom uvođenju bolesnika u eutiroidno
stanje. Međutim, ponekad se hipertireoza ne
prepozna preoperativno ili je hiruršku intervenciju
neophodno hitno sprovesti, tako da je vreme
pripreme hipertireoidnog bolesnika ograničeno na
nekoliko časova ili dana.
Kod većine bolesnika sa Graves-ovom bolešću
planirano je radikalno operativno lečenje već
dijagnostikovane hipertireoze. Ređe, pacijente je
potrebno hitno podvrgnuti netireoidnim hirurškim
intervencijama, a koje ne dozvoljavaju sprovođenje
adekvatne pripreme u odgovarajućem vremenskom
periodu da se bolesnik uvede u eutiroidno stanje.
To automatski povećeva rizik od perioperativnih
komplikacija i nastanka tireoidne oluje.
Izbor načina lečenja zavisi od raspoloživog vremena za preoperativnu pripremu, težine hipertireoze i uticaja bilo kakve trenutne ili prethodne
terapije. Lečenje predstavlja kombinaciju različitih
dejstava na sintezu tireoidnih hormona, njihovu
sekreciju kao i korekciju perifernih efekata ekscesivnih količina tireoidnih hormona. Cilj lečenja
je da se bolesnik pre operacije dovede u stanje što
je moguće bliže kliničkoj i biohemijskoj remisiji
hipertireoze. U tom slučaju morbiditet i mortalitet
su vema niski. To nije uvek moguće i često hitnost
PREOPERATIVNA PRIPREMA PACIJENATA SA Mb. GRAVES
operacije kao i timska procena endokrinologa i
anesteziologa uslovljava dužinu preoperativne
pripreme.6
Najpre je neophodno je zaustaviti hormonsku
sintezu primenom tionamidnih tireosupresivnih
lekova, sem ako nisu kontraindikovani, ali za puni
efekat oni zahtevaju lečenje u trajanju od nekoliko
nedelja. Obično se daje propiltiouracil (PTU) četiri
puta dnevno po 150 mg, kao početna doza (može
se povećati i do 6 puta dnevno), oralnim, rektalnim
putem ili putem nazogastrične sonde. PTU ima
prednost u odnosu na metimazol i karbimazol jer
istovremeno blokira i perifernu konverziju T4 u
T3. Na našem tržištu se ne mogu naći karbimazol,
niti njegov derivat-metimazol, već samo tiamazol.
Tiamazol ima 10 puta snažnije dejstvo od propiltiouracila, te su početne doze 40 do 60 mg
dnevno, podeljeno u 2-3 dnevne doze, a potom
se doza svake 3-4 nedelje postepeno smanjuje do
doze održavanja, koja je obično 5-10 mg dnevno.
Antitiroidni lekovi imaju niz neželjenih efekata kao
što su osip (4-6%), artralgije (1-5%), mučnina (15%) i poliartritis (1-2%). Teške alergijske reakcije
kao što su agranulocitoza, hepatitis i pankreatitis
javljaju se znatno ređe (0.1-0.2%), ali mogu biti
životno-ugrožavajuće. Ove neželjene reakcije su
dozno-zavisne i uglavnom se javljaju u prvim
mesecima lečenja.7
Zatim je potrebno redukovati simptome hipermetabolizma tj. smanjiti tireotoksične simptome
naročito od strane kardiovaskularnog sistema, što
se postiže primenom beta-blokatora. Propranolol
je lek izbora, jer je jedini pozati beta blokator koji
inhibira perifernu konverziju T4 u T3. Može se
primeniti intravenski 2-5 mg svaka 4 h, ili oralnim
putem 320-480 mg dnevno, sve dok se bolesnik ne
uvede u eutiroidno stanje, kada se mogu postepeno
smanjivati do prekida primene.6
I najzad, potrebno je smanjiti depo rezervoar
aktivnih hormona, što se postiže inhibicijom sekrecije tiroksina od strane štitaste žlezde i to primenom joda u obliku Lugolovog rastvora, zasićenog
rastvora kalijum jodida, u dozi od 10 kapi (ili
alternativno 3x3 kapi dnevno), svakodnevno, dve
do tri nedelje pre operacije. Lugolov rastvor, takođe,
smanjuje i vaskularizaciju štitaste žlezde, čime se
smanjuje gubitak krvi tokom operacije. Takođe,
mogu se primeniti ili holecistografska sredstva
ioponat ili natrijum – ipodat (1g dnevno oralnim
putem). Kontrastna sredstva inhibiraju perifernu
99
konverziju T4 u T3, a jod oslobođen degradacijom
iz ovih sredstava ispoljava antitireoidno dejstvo, tj.
smanjuje oslobađanje hormona iz štitaste žlezde.
6,8,9
Efekti hipertireoze na srce su značajni, kompleksni i multipli, naročito u slučaju Gravesovebolesti koja dugo traje. Poremećaji srčane funkcije
se jednim imenom nazivaju „tireotoksično srce“ i
zahtevaju adekvatnu preoperativnu kardiološku
evaluaciju. To najčešće podrazumeva ehokardiografiju, kao i primenu kardiološke terapije zajedno
sa tireosupresivnom u sklopu preoperativne pripreme. U slučaju hitnih hirurških intervencija, moguća je hemodinamska nestabilnost.10
Konvencionalna preoperativna priprema zahteva lečenje u trajanju od najmanje nekoliko nedelja
do nekoliko meseci i rezervisana je za elektivne
hirurške intervencije.
Brza kontrola hipertireoze
Brza kontrola hipertireoze kod Graves-ove bolesti se može postići oralnom primenom radiografskih kontrastnih sredstava sa jodom (IOP), kao
što su jopanoična kiselina ili ipodat u kombinaciji
sa kortikosteroidima, antitireoidnim lekovima,
kao i beta blokatorima. Studija američkih autora
pokazala je da je brza preoperativna priprema kod
17 bolesnika sa hipertireozom teškog stepena, u
trajanju od 7 dana, dovela do brze normalizacije
serumskog T3 i učinila tiroidektomiju bezbednom.11
Tri bolesnika nisu primala antitireoidna lekove,
već samo IOP i deksametazon, 14 pacijenata je
primalo ili metimazol ili PTU, a svi pacijenti su
primali beta-blokator. Kod većine bolesnika totalni
T3 je normalizovan samo nakon 4 dana lečenja,
a samo dva bolesnika su imala lako povišen T3 u
vreme hirurške intervencije, dok je ostalih 15 bilo
u eutiroidnom stanju. Nije bilo komplikacija niti
kod jednog bolesnika nakon subtotalne ili skoro
totalne tiroidektomije. Ovakav način pripreme je
idealan za elektivne i manje hitne operacije, kada
na raspolaganju imamo nekoliko dana.
Brza kontrola hipertireoze moguća je i primenom triple terapije, koja se sastoji od primene
kalijum perhlorata, metimazola ili propiltiouracila
i litijum karbonata. Kalijum perhlorat inhibira
preuzimanje joda od strane tireocita, antitiroidni
lekovi inhibiraju sintezu hormona a litijum karbonat sprečava ekskreciju tiroidnih hormona.7,12
100
U slučaju hitnih hirurških intervencija, zbog
oboljenja ili povreda koje ugrožavaju život
bolesnika, kada imamo na raspolaganju 2-3 sata,
potrebno je potvrditi dijagnozu merenjem FT4,
FT3, kao i TSH. Budući da ne postoje parenteralni
preparati tireosupresivnih lekova potrebno je
primeniti PTU odgovarajućim načinom, koji zavisi
od tipa operacije (kod abdominalnih operacija
rektalnim putem, a kod drugih operacija oralnim
ili putem nazogastrične sonde). PTU ispoljava
dejstvo unutar prvog sata, bez obzira na put
administriranja, ali to nema klinički značaj i ne
može kratkoročno značajno smanjiti koncentracije hormona, obzirom na poluživot tireoidnih
hormona u cirkulaciji i tkivima. Istovremeno se
primenjuju IOP kao i deksametazon i propranolol
parenteralnim putem, a doze zavise od kliničke slike
i podnošljivosti ovih lekova od strane bolesnika.6
Zaključak
Adekvatno sprovedena preoperativna priprema
bolesnika sa Graves-ovom bolešću ima za cilj minimiziranje mogućnosti nastanka perioperativnih
komplikacija kod elektivnih hirurških procedura.
U hitnim stanjima nekada nije moguće preduzeti
sve mere prevencije zbog vremenskog ograničenja
za preoperativnu pripremu. Tada se anestezija i
hururška procedura izvode pod povećanim rizikom
za nastanak perioperativnih komlikacija.
Literatura
1. Jameson JL, Weetman PA. Disorders of the thyroid
gland. In: Harrisons principles of internal medicine. Ed
Kasper LD et al. 16th ed.2005.2104-27.
2. Clarc OH, Lal G. Thyroid, parathyroid and adrenal.
In:Schwartz’s Principles of Surgery. Ed Brunicardi FC et al.
8th ed.2004, 37:3085-92.
3. Petakov M. Poremećaji funkcije tireoidnih hormonahipertireoza i hipotireoza, u knjizi: Anesteziološki aspekti
endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda,
paraštitate I nadbubrežne žlezde), urednik N.Kalezić,
Medicinski fakultet, Beograd 2009, 2:39-51.
4. Diklić A. Hirurško lečenje oboljenja štitaste žlezde,
u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitate i nadbubrežne
žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd
2009,4:77-79.
5. Sabljak V, Kalezić N, Ivanović B, Živaljević V,
Diklić A, Paunović I. Modern concepts of preoperative
preparation of patients with thyroid gland disease. Acta
Chir Iugosl. 2011;58(2):103-8.
SJAIT 2013/1-2
6. Kalezić N, Živaljević V, Diklić A, Krgović K,
Dimitrijević I, Paunović I. Preoperativna evaluacija
bolesnika sa oboljenjen štitaste žlezde – u endokrinoj I
neendokrinoj hirurgiji, u knjizi Anesteziološki aspekti
endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda,
paraštitate I nadbubrežne žlezde), urednika N.Kalezić,
Medicinski fakultet, Beograd 2009, 5: 91-97.
7. Goretzki P, Lammers B. Surgery for hyperparathyroidism. In Surgery of the thyroid and parathyroid
glands. Ed Oertli D, Udelsman R. 2007,15: 191-206.
8. Tomaski SM, Mahoney EM, Burgess LP, Raines
KB, Bornemann M. Sodium ipodate (oragrafin) in the
preoperative preparation of Graves’ hyperthyroidism.
Laryngoscope. 1997 Aug;107(8):1066-70.
9. Fontanilla JC, Schneider AB, Sarne DH. The use
of oral radiographic contrast agents in the management
of hyperthyroidism. Thyroid. 2001 Jun;11(6):561-7.
10. Merce J, Ferra S, Oltra C et al. Cardiovascular
abnormalities in hyperthyroidism: A prospective Doppler
echocardiographic study. Am J Med 2005; 118:126-131.
11. Panzer C, Beazley R, Lewis Braverman L. Rapid
preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves’
disease. J Clin Endocrinol Metab 2004, 89(5):2142-44.
12. Akin F, Yaylali GF, Bastemir M. The use of lithium
carbonate in the preparation for definitive therapy in
hyperthyroid patients. Med Princ Pract 2008;17(2):167-70.
VODIČ ZA AUTORE
101
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
102
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
SJAIT 2013/1-2
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu
VODIČ ZA AUTORE
ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo
na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst,
niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih
između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u
posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov
će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih
strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-
103
pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni
naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na
gornjoj margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva
Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra
Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni
pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete,
metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka.
Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate
istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj
104
značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
SJAIT 2013/1-2
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada:
VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati
redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama
ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati
shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-
VODIČ ZA AUTORE
tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta
spominje u tekstu rada, označava se istim brojem.
Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu,
reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji.
Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak
referentne literature mogu se uključiti i radovi koji
nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza
takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
105
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
106
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
SJAIT 2013/1-2
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
GUIDE TO AUTHORS
107
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
108
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2013/1-2
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Ta-
GUIDE TO AUTHORS
bles should not be submitted as photographs. Place
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
109
be sent to this author.
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence. The headings should be printed on following way:
110
Title: CAPITALS typed across the centre of thepage;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
SJAIT 2013/1-2
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Chall-
GUIDE TO AUTHORS
enges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach theannoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it,
111
that we agree with all facts, that there was no
conflict of interest, that we are familiar with
the publishconditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616(497.11)
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy : official Journal of
Serbian Association of Anesthesiologists and
Intensivists = Srpski časopis Anestezija i
intenzivna terapija : časopis Udruženja
anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni
i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God.
33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd
(Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i
intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac :
La-pressing). - 30 cm
Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i
intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

Ceo SJAIT 5